Стресс. Теории, исследования, мифы

Будучи простым в использовании и широко доступным, СОРЕ-опросник является ныне одной из наиболее широко применяемых методик; в настоящее время имеется и его сокращенная версия (Carver, 1997). Существует, однако, и большое число других опросников; некоторые из них предназначены для исследования отдельных возрастных групп (обзор альтернативных методик см. в: Schwarzer and Schwarzer, 1996). Постоянное использование опросников, таких как СОРЕ и WOC, все чаще подвергается критике. Койн и Готлиб (Coyne and Gottlieb, 1996), например, считают, что: «В том виде, как они используются в настоящее время, обычные опросники дают неполное и искаженное представление о том, что такое преодоление стресса». Конкретно, эти опросники основываются на слишком узком понимании совладания со стрессом, что побуждает респондентов использовать систему отсчета, которая может не быть для них подходящей. Например, они (опросники) могут основываться на той предпосылке, что сталкиваясь с трудными ситуациями, люди делают оценки и выбирают стратегии совладания. В действительности же люди суетливо ищут выход из положения без каких-либо точных оценок угроз или ресурсов, до тех пор, пока им не приходится заполнять опросник, который может побудить их применять определенные схемы к тем или иным событиям. Койн и Готлиб сообщают, что они выявили расхождения между тем, что люди сообщают в свободном рассказе, и тем, что обнаруживается при заполнении опросников. Например, оказывается, что люди могут соглашаться с утверждениями типа: «Я стараюсь видеть светлую сторону событий», поскольку чувствуют, что, в общем, это действительно так с ними и бывает, даже если такой подход не является их сознательной стратегией, используемой для совладания со стрессом в тех или иных конкретных ситуациях. Отсюда следует, что даже ситуационные опросники совладания со стрессом могут измерять не столько действительное совладание, сколько предпочитаемые теории преодоления стресса.

Весомость этой критики была усилена работой Смит, Леффингер и Птачек (1999), чье исследование ставит под вопрос обычную практику ретроспективного измерения ситуационного совладания со стрессом (например, см. главу 8, врезка 8.3). Авторы обнаружили большое расхождение между оценками совладания во время сдачи экзаменов и ретроспектив-ными оценками той же самой ситуации через семь дней после экзаменов. Они пришли к заключению, что люди могут быть не способны дать точные оценки после того, как прошло какое-то время после оцениваемых событий или явлений. Так же, как Коин и Готлиб, они считают: эта ситуация может иметь следствием то, что люди реагируют в соответствии с их собственными теориями относительно того, как они справляются со стрессами.

Как результат подобной критики, стали раздаваться призывы не только к совершенствованию и разработке более точных методов измерения (см, например, Smith, Leffingwell and Ptacek, 1999), но и к использованию более разнообразных подходов в измерении, включая и качественные методы (см., например, Coyne and Gottlieb, 1996; Newton, 1989).

Качественные подходы к измерению совладания со стрессом

Качественные подходы имеют то преимущество, что они позволяют исследовать широкий диапазон используемых стратегий. Четыре утверждения СОРЕ-опросника, относящиеся к активному совладанию, или ментальное отключение, например, немного могут прояснить то, что касается различных способов, какими люди могут решать проблемы или отвлекаться от неприятностей. Если только не будут разработаны более сложные опросники, качественный подход, по-видимому, будет подходящей альтернативой в этой области Некоторые ранние исследования (см, например, Pearlm and Schooler, 1978; Menaghan and Merves, 1984) продемонстрировали преимущества комбинирования обоих подходов; авторы сначала использовали метод интервью, а затем на основе полученных данных сконструировали количественную методику, релевантную изучаемой выборке (см врезку 7.4)

Качественные подходы к изучению совладания со стрессом, иногда в сочетании с количественными методами, также находят все более широкое применение в исследованиях стресса, связанного с профессиональной деятельностью Это, возможно, проистекает из потребности работающих в данной сфере исследователей в получении более детальной и конкретной информации, сравнительно с той, которая может быть извлечена с помощью имеющихся опросников (см , например, Oakland and Ostell, 1996, Bunce and West, 1994). В подобных исследованиях респондентам предлагаются открытые вопросы, дающие возможность свободно пояснять свои собственные способы совладания со стрессом, которые обычно затем категоризируются независимыми экспертами.

Например, Oakland и Ostell интервьюировали 80 старших учителей английских школ, используя как качественный, так и количественный подходы. Они задавали вопросы не только по поводу стрессовых ситуаций и стратегий совладания, но и о том, насколько эффективными, по мнению учителей, были эти стратегии, и почему они были неэффективными, в тех случаях, когда это представлялось таковым При оценке отдельных утверждений авторы обнаружили, что ответы респондентов соответствовали традиционным категориям стратегий, сфокусированных на проблеме, и стратегий, сфокусированных на эмоциях.

Раннее исследование преодоления стресса Пирлин и Шулер (1978) является классическим и великолепным примером преимуществ комбинирования качественного и количественного подходов. Исследование было масштабным по своим целям определить и конкретизировать обстоятельства, которые люди находят стрессогенными, выявить механизмы совладания со стрессом и оценить их эффективность. Кроме того, ставилась цель определить влияние индивидуальных различий, особенно таких личностных факторов, как самооценивание, превознесение себя (self-mastery) и самопринижение (self-denigration). Более 100 участников исследования были проинтервьюированы на предмет определения того, с какими проблемами или стрессорами они сталкиваются, и какие стратегии используют для преодоления стресса. На основе полученных результатов авторы разработали опросник для измерения стрессоров и стратегий совладания, который был применен в следующем исследовании. В нем приняли участие 2300 человек -- жителей окрестностей Чикаго. Посредством факторного анализа полученных данных выделено 17 различных типов копинга, каждый из которых относился к одной или нескольким из следующих областей супружеские отношения, воспитание детей, домашнее хозяйство, финансы, профессиональная деятельность. Например, сюда были включены ведение переговоров в сфере супружеских отношений и дисциплинарно-обвинительный подход в воспитании детей. Авторы полагают, что эти способы совладания со стрессом «составляют лишь часть всех возможных способов реагирования, направленных на преодоление жизненных трудностей» (с. 5). Авторы стремились определить, насколько эффективными были механизмы совладания с дистрессом (называемым в данном исследовании термином «стресс»). Исследование показало, что различны типы, совладания со стрессом были эффективными в различных областях. В профессио-нальной сфере копинг-механизмы были othocительно неэффективными в редуцировании дистресса. В финансовой сфере мани-пулирование целями (например, убеждение самого себя в том, что деньги -- не самое главное) оказывается наиболее эффективной стратегией. Этот же способ является уже менее эффективным в сфере супружеских отношений; здесь одной из наи-более эффективных стратегий совладания со стрессом, как выяснилось, было рефлексивное зондирование {reflective probing). Также в сфере супружеских отношений и в сфере воспитания детей способность и стремление полагаться на самого себя были более эффективной стратегией, нежели поиск совета у других людей.

Определив связи между преодолением стресса и индивидуальными различиями в используемых стратегиях, авторы обнаружили, что дистресс, переживаемый во всех сферах, больше зависит от самопринижения, чем от других переменных. Во всех областях, кроме профессиональной деятельности, более эффективным было использование совместно как личностных ресурсов, так и репертуара реакций совладания со стрессом, а не только того или другого. Результаты свидетельствуют, что личностные ресурсы могут быть более важны в ситуациях, когда индивид располагает лишь незначительными возможностями контроля (например в финансовой сфере), а реакции совладания более значимы там, где человек имеет возможность контролирования ситуации (например в сфере супружеских отношений). Хотя данное исследование страдает определенными ограничениями, поскольку авторы стремились определить лишь то, как люди, в общем, справляются со стрессом, и игнорировали ряд различных типов возможных проблем и стратегий, тем не мене, оно явилось большим шагом вперед и открыло новые перспективы для будущих исследований, которые еще не были осуществлены.

Однако когда учитывался контекст, научно и рационально категоризировать реакции оказалось делом далеко не легким. Например, реакции совладания со стрессом часто включают поиск совета или информации у других людей. Однако исследователи считают, что было бы бесполезно категоризировать подобные реакции с точки зрения того, как респонденты ищут совета, когда решающим фактором с точки зрения результатов было не то, ищет ли человек совета, а полезен ли полученный им совет. Аналогичным образом, что касается разрешения проблем и прямого действия, авторы полагают, что главным в определении последствий является не столько разработка и реализация планов, сколько то, работают ли эти планы. Они ставят под вопрос полезность опросников совладания со стрессом, которые сосредоточены на стратегиях совладания, и стремятся определить связи между использованием этих стратегий и здоровьем и ситуационными последствиями. Авторы считают, что качественные методы более полезны для иссле-дования таких аспектов, как адекватность личностных ресурсов и эффективность совладания, которые могут иметь решающее влияние на оценку, психологический дистресс и другие последствия. Они также доказывают, что использо-вание таких методов может предполагать необходимость комбинирования, чтобы обеспечить «адекватную оценку динамической, постоянно изменяющейся природы процесса преодоления стресса» (Oakland and Ostell, 1996, с. 152).

Каковы последствия преодоления стресса?

Из предыдущего раздела понятно, что результаты копинга не просто зависят от стратегии совладания, но и, по всей вероятности, решающим образом определяются ее эффективностью (Oakland and Ostell, 1996). Однако это положение редко проверялось с использованием современных методов исследования. Этим частично можно объяснить отсутствие точных данных, связанных с последствиями преодоления стресса. Если говорить о наличии устойчивой тенденции, то преодоление стресса, по-видимому, имеет либо нейтральные, либо негативные последствия. Таким образом, похоже, мы мало что знаем об эффективном преодолении стресса, которое могло бы вести к позитивным результатам. Как мы уже видели, стили совладания, такие как мониторинговый и блантерный, связаны с болезнями. Аналогичным образом, когда ситуационные измерения проводились в разных обстоятельствах, Фолкман и соавторы (1986) обнаружили низкий уровень корреляции между совладанием со стрессом и здоровьем, а там, где корреляции были значимыми, то они были отрицательными, свидетельствуя о том, что совладание со стрессом связано с худшим здоровьем. Однако что касается психологических симптомов, авторы нашли, что планомерное решение проблем было связано с редуцированными симптомами, в то время как конфронтационный стиль совладания со стрессом был связан с усилением симптомов.

Анализируя наиболее исследованную область экзаменационного стресса, Болджер (1990) обнаружил, что выдавание желаемого за действительное (wishful thinking), самообвинение и даже стратегии, направленные на разрешение проблемы, усиливали тревогу. В то время ; как Карвер и Шеир (1994) утверждают, что имеются некоторые данные, свидетельствующие о положительных результатах концентрирования на задаче и рефрейминга, существует значительно больше данных, говорящих о том, что стратегии избегания увеличивают дистресс. Исследования экзаменационного стресса также подтверждают наличие лишь слабо выраженной связи между совладанием со стрессом и эффективностью деятельности (Bolger, 1990), за исключением, возможно, не вызывающих большого удивления данных Карвер и соавторов о том, что ментальное отключение перед экзаменом оказывает некоторое негативное влияние на успешность прохождения испытания.

Преодоление стресса: путь вперед

В настоящее время существует немало работ, подвергающих критическому анализу и оценке исследования в области преодоления стресса; большая часть из них сосредоточена на факте, что большое количество проведенных исследований не обеспечило нас такой информацией, которая могла бы служить основой для терапевтической помощи (см., например, Costa, Somerfield and McCrae, 1996; Coyne, 1997; Somerfield, 1997). Критическое обсуждение существующих исследований выявило множество вопросов, ответы на которые мы еще и не начинали искать. Вот некоторые из них: Как работает антиципирующее совладание со стрессом? (Coyne and Gottlieb, 1996; Newton, 1989); Что происходит, когда мы не в состоянии использовать диспозиционные стили совладания, которые предпочитаем, или когда они оказываются неадекватными? (Carver, Scheier and Weintraub, 1989).

Ряд теоретических и методологических проблем был рассмотрен в этой главе. Большая часть критики была направлена против чрезмерного использования опросников в качестве инструмента для измерения стратегий совладания со стресс-сом (например, Coyne and Gottlieb, 1996; Coyne, 1997; Somerfield, 1997). Coyne утверждает, что опросники, такие как, например. WOC и его модифицированные версии, следует оценивать как «первые шаги» в измерении совладания со стрессом. В действительности же «бездумно повторяемое» использование этих опросников привело к «сотням иссле-дований, из которых мы мало что можем узнать такого, что не было бы тривиальным или вводящим в заблуждение» (Coyne, 1997, с. 153).

Исследователи полагают, что это отсутствие прогресса и развития может также быть обусловлено разрывом между теорией и методологией в исследовании проблемы преодоления стресса (Somerfield, 1997).

Сомерфилд считает, что концептуальные модели, такие как, например, модель Лазаруса (1990), описывающие совладание со стрессом как интерактивный динамический процесс, настолько сложны, что их трудно проверить с достаточной степенью доказательности. Таким образом, в большинстве случаев исследования фокусируются на ограниченных аспектах подобных моделей, таких как, скажем, личностные или ситуационные факторы совладания со стрессом, и лишь в немногих работах делались попытки исследовать сложные взаимозависимости в широком диапазоне влияний (см., например, Aspinwall and Taylor, 1992).

Эти критические оценки сопровождаются призывами к изысканию новых подходов. Доказывается: проблемы в этой области исследований имеют такой характер, что необходима смена парадигмы (т. е. по существу радикально новый способ трактовки вопросов), а не какие-то незначительные изменения. Был предложен ряд новых подходов, одни из которых более радикальны, другие менее. Автором одного из новых подходов является Сомерфилд (Somerfield, 1997), который предлагает использовать более холистические модели, которые принимают в расчет «множество личностных и ситуационных факторов в динамической и интеракционной системе отсчета». Однако чтобы подобные модели были практически применяемыми, исследования должны проверяться на микроаналитическом уровне, т. е. исследователи должны сконцентрироваться на совладании со специфическими стрессорами (например экзаменационный стресс). Автор приводит пример исследования совладания со стрессом у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.

Сомерфилд утверждает, что микроаналитический подход позволяет получить информацию, имеющую непосредствен-ную практическую ценность. Однако подобный подход имеет существенный недостаток, который состоит в том, что он может препятствовать разработке широкой теоретической концепции (Smith and Wallston, 1997). Исходя из этого Смит и Уолстон предлагают использовать метаанализ в исследовании целого ряда разнообразных стрессоров для построения общих теорий.

Фолкман (Folkman, 1997), однако, полагает, что все еще сохраняется необходимость более «базового исследования», сформулированного в контексте теоретических моделей и предназначенного для разрешения таких вопросов, как разработка принципов в определении эффективности преодоления стресса.

В поисках путей для такого базового исследования Лазарус выступил с предложением к исследователям сконцентри-роваться на изучении специфических эмоций. Например, он предположил, что вычленение реакций гнева, страха или вины и отдельное изучение каждой из них может быть более информативным, чем простое выявление «реакций на стресс» (Lazarus, 1993). Отсюда явно следует вывод о том, что совладание со стрессом, по всей вероятности, зависит от типа переживаемого эмоционального состояния. Например, в контексте межсупружеских отношений, как полагает исследователь, во время спора он (или она) может совладать со своим гневом, атакуя противоположную сторону, в то время как в ситуациях, вызывающих страх, человек может искать социальной поддержки. Автор считает, что нам очень мало известно о том, как совладание со стрессом формируется эмоциональным состоянием, но, по всей вероятности, каждая из эмоций и каждая ситуация, провоцирующая эмоциональное состояние, обусловливает определенный специфический паттерн совладания со стрессом. Из всего этого, однако, напрашивается неутешительный вывод о том, что существует столь много комбинаций различных реакций совладания со стрессом, что мы еще более далеки от разработки полезной теории преодоления стресса, которой можно было бы руководствоваться при осуществлении терапевтического воздействия, чем даже мы думали.

Коста, Сомерфилд и Макрай (1996) предлагают, пожалуй, наиболее радикальный подход. Они утверждают, что:

Принятое всеми допущение, гласящее, что стресс и совладание с ним являются специфическими процессами, управляемыми своими собственными законами и выходящими за рамки нормальной адаптации человека, препятствовало прогрессу в этой области и питало нереалистические ожидания (с. 44).

Авторы считают, что стресс и его преодоление определялись как некий специфический аспект адаптации человека, который отличается как от рутинных процессов научения и социального взаимодействия, так и от психопатологических реакций. Полагают, что в действительности не существует четкой границы между совладанием со стрессом и обычными психическими процессами. Например, хотя поиск информации рассматривается как реакция совладания, но ясно, что этот психический процесс является частью повседневной жизни. Авторы утверждают далее, что подход, согласно которому совладание со стрессом следует рассматривать как часть более широкой сферы нормальной адаптации, совместим с предложенным тезисом Лазаруса (1990) о том, что было бы более полезно заменить концепцию стресса изучением эмоций. В свете изложенного, возможно, будет понятно, почему исследования совладания со стрессом столь слабо прогрессировали. Как отмечают Коста, Сомерфилд и Макрай (1996),

Регулирование связанных с дистрессом эмоций является единственным наиболее важным средоточием внимания для клинической психологии и психиатрии, которые десятилетиями бились с этой проблемой и достигли лишь скромных успехов. Ожидать, что исследователи стресса и способов его преодоления смогут решить эту проблему в ближайшие годы, можно было бы лишь исходя из ошибочного допущения четкого разделения между нормальными и отклоняющимися психическими процессами (с. 47).

Еще более нереалистичным является допущение, согласно которому все процессы совладания со стрессом можно изучить и понять, используя один и тот же метод, а именно, метод опросников.

Понятно, что новый подход создает значительные трудности, поскольку при этом, по-видимому, расширяется область исследования, охватывая большую часть психологии. Однако Коста, Сомерфилд и Макрай (1996) полагают также, что некоторые решения уже намечаются благодаря накоплению весомых знаний о нормальных эмоциональных и поведенческих процессах. Так, например, имеющиеся знания в области психологии личности, эмоций и решения проблем могут обеспечить выдвижение новых полезных идей. Авторы считают, что вместо того чтобы выяснять многие способы реагирования в узких границах адаптивных проблем, полезнее и продуктивнее было бы сконцентрироваться на глубинных и специфических механизмах совладания со стрессом. Общий вывод из этих суждений, по-видимому, следующий. В то время как базовые исследования должны сделать своим предметом индивидуальные процессы (например глубоко проникнуть в процессы ментального отключения или поиска социальной поддержки), прикладные исследования могут фокусироваться на очень конкретных проблемах, таких, например, как совладание со специфическими медицинскими вмешательствами (аналогично предложениям, высказанным Сомерфилдом ((Somerfield, 1997) и обсуждавшимся выше).

ГЛАВА 8. СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

В этой главе обсуждается ряд подходов к проблеме социальной поддержки, от исследований степени развития социальных связей индивида и до изучения более конкретных поддерживающих интеракций человека с другими людьми. Здесь рассмотрены работы, посвященные исследованию вопроса о том, полезна ли социальная поддержка для здоровья и смягчает ли она воздействие стрессоров. Далее рассматриваются возможные механизмы этих влияний. И, наконец, обсуждается сложность вопросов социальной поддержки в реальном мире, и более конкретно -- социальной поддержки пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.

Социальные отношения играют весьма важную роль в жизни людей, и не приходится удивляться тому, что их влияние на психологическое благополучие человека на протяжении многих лет привлекало внимание ученых. Например, Дюркгейм в своей классической работе, впервые опубликованной в 1897 году, выдвинул гипотезу о том, что недостаточ-ность социальных связей и низкий уровень интеграции в группах связан с повышенной частотой самоубийств (Durkheim, 1952). Выделение «социальной поддержки» как отдельной области исследований, однако, произошло сравнительно недавно и связано с двумя работами: Кассел (1976) и Кобб (1976). Кассел подчеркивал роль социальной поддержки в повышении сопротивляемости болезням. Кобб разработал первую классификацию типов поддержки. Оба исследователя продемонстрировали роль социальной поддержки как буфера, или модератора, стрессорных воздействий (см. главу 6), что имело существенное значение для дальнейших работ.

В главе 6 мы видели, что в исследованиях стратегий совладания со стрессом часто используются опросники, такие как, например, опросник СОРЕ. Подобные опросники включают оценку того, в какой степени люди используют социальную поддержку, либо в конкретных ситуациях, либо как общую диспозиционную тенденцию. Подходы к социальной поддержке, обсуждаемые в данной главе, несколько другие и связаны с тем, в какой степени ресурсы социальной поддержки доступны или предлагаются другими людьми. Ниже рассматриваются представления ряда авторов о социальной поддержке и гипотетические механизмы ее влияния.

Что имеется в виду под социальной поддержкой?

В широкую категорию, обозначаемую термином «социальная поддержка», включается множество вопросов; исследования касаются множества проблем, начиная от того, связаны ли социальная изоляция и смертность, и завершая изучением природы специфических форм поддерживающего поведения, которые могут быть полезными для лиц, страдающих расстройствами кишечника. Методы исследования отражают это разнообразие вопросов, начиная от измерения очень общих показателей, таких как семейные отношения или число членов семьи, и завершая такими, которые оценивают очень конкретные формы поддерживающего поведения (например высказывание советов). В то время как в некоторых работах исследовались виды поддержки, которые не являются четко социальными (например измерение доступности или количества финансовой поддержки), в основном эта глава посвящена поддерживающим аспектам именно социальных отношений.

Ряд авторов пытались классифицировать существующие подходы к социальной поддержке. Некоторые из них проводят разграничение между структурными и функциональными измерениями (Cohen and Wills, 1985: Uchino, Cacioppo and Kiecok-Glaser, 1996). В то время как структ} рные измерения направлены на изучение сущности социальных отношений, которые, как предгютагается, обеспечивают поддержку, функциональные измерения исследуют поддерживающие функции этих отношений. Некоторые авторы идентифицировали еще несколько типов социальной поддержки. Ниже детально обсуждаются четыре категории, основанные на классификациях Баррера (1986) и Виннабст, Банк и Марселизен (1988). Это следующие категории: включенность (embeddedness), качество отношения, воспринимаемая поддержка и предоставляемая (enacted) поддержка.

Социальная интеграция и включенность

Этот подход направлен на изучение структуры поддержки и «связей индивидуума с другими людьми из его социального окружения» (Ваггега, 1986). Баррера полагает, что в литературе можно выделить два главных подхода к оценке этих связей. Один из них основывается на использовании таких индикаторов, как семейное положение, членство в организа-ции или число друзей. Второй подход использует более сложные измерения социальных связей, которые принимают в расчет такие факторы, как стабильность и сложность социальных отношений. Подобные измерения довольно несовер-шенны и ничего не говорят нам о качестве этих взаимоотношений. Тем не менее, они, согласно общему мнению, служат косвенным индикатором полезности поддержки.

Классическое исследование, подтверждающее важность социальных связей для психологического благополучия, было проведено в США Беркман и Сайм (1979). Авторами были получены убедительные свидетельства того, что недостаточность социальных связей является фактором риска в отношении здоровья. В этом исследовании изучалась случайная выборка, состоящая из почти 5 000 взрослых респондентов (в возрасте 30-69 лет), на протяжении девяти лет, начиная с 1965 года. В начале исследования определялось наличие и степень выраженности четырех типов социальных связей -- семья, контакты с близкими родственниками и друзьями, членство в церковных общинах и другие формальные и неформальные связи. Оценивалась прогностичность каждой связи в отношении смертности в течение следующих девяти лет, а также определялась степень прогностичности комбинированного индекса «сети социальных связей». Выяснилось, что люди с низким индексом умирали почти в два раза чаще, чем люди с высоким индексом, даже с учетом таких факторов, как социальный класс, курение, полнота и состояние здоровья, каким оно было на исходный момент исследования Повышенный риск был связан не просто с какой-то одной причиной, а со многими причинами смерти. Недостатком этого исследования было использование самоотчетов о здоровье при начальных измерениях. Однако повторные исследования, проведенные с использованием физиологических измерений, подтвердили эти данные, хотя выявленные связи оказались менее выраженными у женщин (см., например, House, Robbins and Metzner, 1982; Schoenbach et al., 1986). На основе проведенного ими обзора ряда исследований Хаус, Ландис и Умберсон (1988) сделали вывод: имеющиеся данные убедительно доказывают, что слабые социальные связи связаны с повышенным риском даже при учете других факторов риска. Они также пришли к заключению, что состояние в браке более полезно для здоровья мужчин, чем для здоровья женщин, а потеря супруги более вредна. Однако связи с друзьями или родственниками могут для женщин быть столь же или даже более благоприятно целительными, чем для мужчин.

Беркман (1995), основываясь на недавнем обзоре данных о зависимости здоровья и социальных связей, утверждает: доказательства важности социальной интеграции в настоящее время столь убедительны, что пора сделать следующий шаг в направлении разработки методов усовершенствования социальных связей. Хотя создание групп поддержки для пациентов теперь уже дело вполне обычное, Беркман полагает, что вмешательства, направленные на «реструктури-рование естественным путем возникающих сетей социальных связей и ресурсов поддержки будут более эффективными по сравнению с теми, которые основываются на кратковременных группах поддержки» (Berk-man, 1995, с. 251). Понятно, что для усиления сетей социальных связей потребуется целый ряд специальных мероприятий. Они могут включать экономические и политические инициативы, а также широкомасштабные вмешательства, концентрирующиеся на организации общин или рабочих мест.

Однако улучшение сетей социальных связей не гарантирует того, что индивид действительно получит большую помощь в случае необходимости. Коэн и Вилле (1985) утверждают, что корреляция между количеством социальных связей, имеющихся у людей, и действительной функциональной поддержкой, которую они получают, оказывается обычно довольно низкой. Авторы предполагают в качестве возможной причины то, что одна хорошая социальная связь может обеспечить иногда человеку более эффективную поддержку, нежели многие поверхностные связи в других случаях.

Качественный аспект социальной поддержки

В отличие от вышеописанного подхода, который основывается на количестве людей, с которыми возможны социальные связи, данный подход «рассматривает социальную поддержку с точки зрения субъективно переживаемого качества социальных связей индивида» (Win-nubst, Buunk and Marcelissen, 1988, с. 513). Этот подход соответствует идее о том, что одна глубокая связь может быть важнее, чем широкая сеть социальных связей.

В исследовании, которое может служить примером такого подхода, Хобфалл и Либерман (1987) изучали качественный аспект влияния супружеских взаимоотношений на реакции на стрессоры, связанные с родами. Авторы обследовали группу женщин, имевших нормальные роды, и группу с разного рода стрессогенными родами, как, например, преждев-ременные роды, кесарево сечение и выкидыш. Определялось, в какой степени близость отношений с супругом, а также уровень самоуважения служили модераторами связи между стрессором и депрессией. Авторы нашли, что как близкие отношения, так и высокий уровень самоуважения, снижают депрессию во время стрессогенного события, хотя их допол-нительное благотворное влияние и невелико. Однако три месяца спустя высокая сила «я» (self-efficacy) смягчала депрессию, в то время как высокая степень близости с супругом подобного влияния не оказывала. Авторы полагают, что высокое самоуважение позволяет человеку противостоять чувствам неудачи и подавленности. Поддерживающие связи могут оказывать подобное влияние на начальном этапе. Однако после прохождения через начальный кризис и снижения социальной поддержки женщины, которые зависели от своих близких отношений, должны были снова полагаться на собственные психологические ресурсы.

Еще один пример реализации этого подхода -- классическое социологическое исследование, проведенное в Лондоне Брауном и Харри-сом (Brown and Harris, 1978). Более 400 женщин были проинтервьюированы на предмет важных событий их жизни, имевших место за прошедший год. Их просили также назвать людей, которым они могли бы рассказать о своих проблемах или горестях. Затем исследователи классифицировали респондентов в соответствии с тем, имелись ли у них «близкие, интимные, доверительные» связи с кем-либо из окружающих. В зависимости от характера отношений участницы исследования были разделены на четыре группы: а) женщины, у которых имелись близкие, интимные и доверительные отношения с мужем или другом, или иногда с какой-либо женщиной из числа близких родственниц; б) женщины, не имеющие отношений с кем-либо, таких как у женщин из первой группы, но сообщившие о том, что у них есть человек, которому они могут довериться (например: родственник или друг) и с которым они встречаются, по крайней мере, раз в неделю; в) женщины, имеющие человека, которому они могли бы довериться, и с которым встречаются реже одного раза в неделю; г) женщины, у которых отсутствуют все выше-описанные возможности отношений с окружающими.

Полученные данные подтвердили, что наличие доверительных отношений является главным защитным фактором. В тех случаях, когда женщины сообщали о негативных жизненных событиях или серьезных проблемах, на каждые десять женщин из первой группы приходилась одна, у которой развивалась депрессия; во второй группе депрессия развива-лась у одной из каждых четырех женщин, а в третьей и четвертой группах депрессия развивалась у двух женщин из каждых пяти.

Одним из недостатков данного исследования является то, что его участницы описывали события и возможности поддержки ретроспективно. Этот недостаток был устранен в следующем исследовании, в котором приняли участие 303 женщины (все -- имеющие детей, проживающих вместе с ними), у которых на момент начала исследования не было депрессивного состояния (Brown et al., 1986). В течение 12 месяцев после первоначальной диагностики более чем у половины из них произошли тяжелые негативные события или возникли серьезные проблемы. У большинства из тех, у кого развилась депрессия (у 91 % женщин), негативные события произошли за шесть месяцев до начала депрессии. Результаты в связи с социальной поддержкой оказались сложными. У замужних женщин фактически не было обнаружено никакой связи между близким, доверительным отношением с их мужьями в начале исследования и развитием депрессии после негативного события. Однако поддержка со стороны мужа во время кризиса (по ретроспективным оценкам) была связана с понижением риска депрессии. Что касается одиноких женщин, то само наличие доверительных отношений связано с менее выраженной депрессией. Причина, по-видимому, заключается в том, что женщины, которые имели возможность кому-то довериться, но в дальнейшем не могли получить поддержку во время кризиса, т. е. были «покинуты в беде» партнером или другом, оказываются подверженными депрессии в той же мере, что и те, кто никогда не имел указанной выше возможности. Как ни печально, но 40% матерей из числа состоящих в браке были «оставлен-ными в беде» своими партнерами в том смысле; что они не получали от них поддержки во время кризиса. Разумеется, в некоторых случаях, например в случае супружеской неверности со стороны мужа, муж оказывается вовлеченным в стрессогенные события. В других случаях женщина, рассчитывая на поддержку, могла все же ее не получить. Браун (Brown et al., 1986) приводит пример женщины с внематочной беременностью. Узнав об этом, ее муж заявил, что «это его не касается». Интересно отметить, что для одиноких женщин наличие доверительных отношений в исходный момент было существенно более прогностичным в отношении получения поддержки в критический момент, когда в ней возникла необходимость, т. е. вероятность того, что они будут оставлены в беде, была значительно ниже. Эти женщины, по-видимому, вложили в развитие таких отношений больше времени, и эти отношения прошли проверку во время других кризисов (Brown et al). В общем, полученные данные подтверждают важность близких, доверительных отношений, но также и демонстрируют их сложность и трудности их изучения. Аналогично исследованию Хобфалл и Либерман, в данной работе также было уделено внимание роли самоуважения. Авторы выявили взаимосвязь этого показателя с показателями социальной поддержки и его прогностичность в отношении возникновения последующей депрессии.

Воспринимаемая социальная поддержка

Этот подход характеризуется тем, что исследуется восприятие индивидом социальной поддержки, получаемой им от сети социальных связей; респондентов, например, просят оценить не столько само наличие социальных контактов, сколько удовлетворенность ими, их адекватность и полезность поддерживающих связей. Число участвующих людей и количество предлагаемых ими контактов обычно при этом не измеряется. Например, в одном лонгитюдном исследо-вании изучались поддерживающие отношения участников как в семье, так и на работе. Измерение отношений проводи-лось дважды с интервалом в один год. Исследователи просили респондентов оценить свои семейные отношения, используя утверждения, такие как, например: «Члены моей семьи действительно поддерживают друг друга». Аналогичным образом оценивались отношения на работе с использованием таких утверждений, как, например: «Работники часто разговаривают друг с другом о своих личных проблемах» или «Работники обсуждают свои личные проблемы с начальством». В этом исследовании оценивались как социальная интеграция (методом, описанным выше), так и уровни домашней и семейной поддержки. Полученные данные в определенной степени подтвердили гипотезу о том, что уменьшение воспринимаемой поддержки в семье и на работе на протяжении интервала между двумя измерениями было связано с усилением депрессии и психосоматическими симптомами.

Такой подход часто используется при исследовании воспринимаемой поддержки, имеющейся со стороны начальства и сотрудников. (Действительно, в настоящее время одна из наиболее известных моделей стресса на рабочем месте -- модель «требования -- контроль» Карасека (Karasek's demand -- control model) -- часто используется в расширенном варианте, когда включается оценка восприятия связанных с работой поддерживающих отношений (Johnson and Hall, 1988). Имеется большое число исследований, использующих этот вид переменных в контексте производственных отношений. Например, в исследовании Флетчер и Джонс (1993) было показано, что социальная поддержка на произво-дстве объясняет больше различий показателя тревожности, чем все другие связанные с работой переменные (требо-вания и контроль), взятые вместе.

Хотя выяснение того, как люди воспринимают поддерживающие отношения, является довольно простым и интуитивно понятным методом изучения социальной поддержки, дело не обходится без методологических проблем, особенно если затем полученные показатели соотносить с показателями психологического благополучия, измеренного с помощью самоотчетов. Вполне вероятно, что при этом будет выявлена позитивная корреляция (см., например, Holahan and Moos, 1981; Fletcher and Jones, 1993), но направление причинной обусловленности может быть неясным. Возможно, что недостаток социальной поддержки ведет к депрессии, но дело может состоять и в том, что депрессия или тревожность обуславливают негативное оценивание людьми их отношений с другими и той поддержки, которую те предлагают. Не исключены и другие проблемы, связанные с обычными методами (которые обсуждались в главе 2). Хотя другие осно-ванные на самоотчетах методы, такие как, например, измерения предоставляемой социальной поддержки, обсуждае-мые в следующем разделе, не устраняют эти проблемы полностью, их преимуществом является более специфическая и иногда более объективная природа утверждений, которые включены в опросники.

Предоставляемая социальная поддержка

Этим понятием обозначается социальная поддержка в терминах того, что «люди действительно делают, когда они оказывают поддержку другому человеку» (Barrera, 1986). Многие авторы разрабатывали таксономии предоставляемой поддержки, и эти таксономии часто включают такие факторы, как эмоциональная /оценочная поддержка, инструмента-льная (или реальная) поддержка и информационная поддержка (см., например, Cohen and Wills, 1985). Оценочная, или эмоциональная, поддержка означает признание и принятие чувств. Информационная поддержка включает советы и руководство, а инструментальная -- реальную практическую помощь. Коэн и Вилле включают также дополнительную категорию -- совместное проведение досуга.

Исследователи обычно используют данный подход к социальной поддержке в тех случаях, когда они стремятся точно определить, какой вид поддержки будет полезен применительно к специфическому типу стрессора. Например, Дакоф и Тейлор (1990) интервьюировали больных раком на предмет того, как они воспринимают оказываемую им поддержку -- что они считают наиболее полезным, а что бесполезным из того, что им говорят или для них делают. Ответы пациентов были классифицированы соответственно типам поддержки на три категории: а) оценочная или эмоциональная поддерж-ка, б) информационная поддержка, в) реальная поддержка. Исследование показало, что оценочная/эмоциональная поддержка была наиболее полезным видом поддержки, получаемой от семьи и друзей, а информационная и реальная -- наименее ценными. Низкие уровни эмоциональной поддержки или неподходящие формы поддержки от близких родственников также расценивались как особенно бесполезные, например, когда супруги слишком интенсивно выража-ли свои чувства. Что касается поддержки, исходящей от других больных и от врачей, то многими людьми признается полезность информационной поддержки.

Следующее исследование, выполненное Мартин и соавторами (1994), расширило подход Дакоф и Тейлор, применив его к изучению хронических заболеваний, не несущих угрозы жизни. Авторы использовали такой же метод структурирован-ного интервью, как и описанный выше, но участниками их исследования были пациенты, страдающие синдромом раздражения кишечника (irritable bowel syndrome -- IBS), и лица, страдающие постоянными головными болями. Результаты, полученные на этих двух группах, были сопоставлены с результатами выше описанного исследования, участни-ками которого были больные раком. Предполагалось, что лица, страдающие IBS и головными болями, будут отличаться от больных раком в том, как они воспринимают полезную и бесполезную поддержку. В частности, ожидалось, что вслед-ствие обусловленного раком страха оценочная/эмоциональная поддержка может расцениваться раковыми больными как более важная. С другой стороны, дискомфорт, создаваемый головными болями и синдромом IBS, как ожидалось, может вести к тому, что реальная поддержка будет рассматриваться больными, страдающими такими расстройствами, как более важная. Однако исследователи также предполагали, что в отличие от пациентов, страдающих головными болями, пациенты с IBS, вследствие того, что это расстройство связано с чувством стыда, будут расценивать реальную поддержку как менее полезную.

Главный результат этого исследования состоял в том, что, как и предсказывалось, пациенты, страдающие головными болями и синдромом раздражения кишечника, в отличие от больных раком, большее значение придавали реальной помощи и меньшее -- оценочной/ эмоциональной поддержке. Однако наблюдалось меньше различий между пациен-тами из групп «головная боль» и «синдром раздражения кишечника»; они одинаково часто расценивали все три типа поддержки как полезные. Пациенты, страдающие головными болями и IBS, как и раковые больные, вспоминали больше случаев полезной поддержки, чем бесполезной, хотя сообщения о попытках бесполезной поддержки не были чем-то необычным. Эти два исследования демонстрируют способы, посредством которых могут быть реализованы конкретные подходы к социальной поддержке, открывающие новые возможности оказания более эффективной помощи людям, страдающим изматывающими заболеваниями.

Измерения и связи между различными показа телями

Соответственно разнообразию подходов, разработано множество показателей социальной поддержки, определяемых посредством интервью либо опросников. Опубликованные результаты исследований основаны на измерении большого разнообразия показателей, которые не могут быть четко отнесены к какой-либо из указанных выше категорий (напри-мер, см. исследование, описанное далее во врезке 8.2). Это обстоятельство создает большие трудности в плане сравнения данных, полученных в разных исследованиях. Хейтсман и Каплан (1988) проанализировали 23 методики, и утверждают, что во многих случаях отсутствуют данные о валидности и надежности, а выбор той или иной из них, вероятно, зависит от конкретного понимания поддержки, предпочитаемого исследователем. Например, исследователь, интересующийся воспринимаемой поддержкой, может использовать Опросник социальной поддержки (SSQ -- Social Support Questionnaire; Sarason et al.,1983), состоящей из 27 утверждений, каждое из которых содержит две части. Респондентов просят сначала назвать людей, которым они могли бы довериться и на поддержку которых они могли бы рассчитывать в данных обстоятельствах, и затем оценить свою общую удовлетворенность такой поддержкой.

Исследователь, интересующийся реальной поддержкой, может использовать Опросник предоставляемых поддержива-ющих действий Баррера (1981). Опросник состоит из 40 утверждений, и респонденты оценивают, как часто другие люди выполняли для них определенные поддерживающие действия в течение прошедшего месяца. Вот два примера таких действий: «одолжили Вам более $25» или «поддержали Вас, выразив нежную привязанность и теплые чувства».

Другой подход был разработан Тюрнер и Нойч (1983). Авторы использовали «виньетки» (краткие описания) людей, а респонденты должны были сказать, на кого из описанных персон они сами больше всего похожи. С помощью этой методики определяется как количественный показатель поддержки, так и потребность в ней, желание ее получить. Во врезке 8.1 приводится пример подобной «виньетки», использованной Джиммотт и Мэджлори (1988).

Подобные «виньетки» используются при изучении предпочитаемой социальной поддержки, например: «Кевин все время испытывает потребность в том, чтобы люди посвящали себя ему и любили его. Он постоянно чувствует потребность в том, чтобы люди выражали ему свои симпатии и заботились о нем». Два утверждения затем могут комбинироваться с тем, чтобы получить оценку воспринимаемой поддержки относительно той, потребность в которой человек испытывает.

Опросники, позволяющие провести полную оценку социальной поддержки, неизбежно включают слишком много вопро-сов, что может препятствовать их использованию в изучении стрессовых ситуаций (например в условиях производствен-ных отношений), где необходимо оценить также большое число других параметров. Поэтому исследователи стресса часто прибегают к использованию других, более удобных методик, например, основанных на кратких оценках восприни-маемой поддержки со стороны коллег, начальства и т. д. (см., например, Parkes, Mendham and von Rabenau, 1994; Fletcher and Jones, 1993). Однако возможности таких методик, по-видимому, более ограничены.

Вследствие разнообразия имеющихся подходов и отсутствия их эквивалентности невозможно непосредственно интерпретировать данные, полученные в разных исследованиях. Действительно, результаты измерения социальной включенности, воспринимаемой социальной поддержки и предоставляемой социальной поддержки часто обнаруживают лишь слабые корреляции (Barrera, 1986). Число друзей и членов семьи из нашего списка может мало отражать наше общее восприятие того, как много поддержки мы получаем, что, в свою очередь, может лишь в слабой степени соотноситься с реальной предоставляемой поддержкой, которую мы ощущаем.

Две категории поддержки, а именно, воспринимаемая поддержка и воспринимаемое качество отношений, как представляется, более тесно связаны между собой. Однако Пирс, Сарасон и Сарасон (1991) сравнили результаты измерения общего восприятия социальной поддержки (в том числе по опроснику SSG) с результатами измерения поддержки, получаемой от конкретных людей. Они обнаружили, что уровень воспринимаемой поддержки от матерей и друзей позволяет прогнозировать возникновение в дальнейшем чувства одиночества (обратный характер связи) с существенно большей достоверностью, чем общий уровень воспринимаемой социальной поддержки. Авторы пришли к выводу, что суждения людей о конкретных отношениях разнятся с их общим восприятием социальной поддержки, и что последнее может отражать их личностные особенности. В частности, по утверждению авторов, оно отражает «чувство поддержки», которое

...включает убеждения человека в том, что его любят, ценят и заботятся о нем, и что другие люди всегда рады сделать все, что могут, чтобы ему помочь, независимо -от своих личных обстоятельств (Pierce, Sarason and Sarason, 1991, с. 1037).

Таким образом, как представляется, различные типы поддержки необходимо рассматривать отдельно, и они могут влиять на психологическое благополучие посредством различных психологических механизмов. Некоторые из этих механизмов рассматриваются ниже.

Как социальная поддержка влияет на здоровье?

Существует множество вопросов относительно механизмов, посредством которых социальная поддержка влияет на здоровье и психологическое благополучие, и ответы еще предстоит найти исследователям. Например, действует ли социальная поддержка только в условиях стресса (буферный эффект) или же она оказывает полезное действие при любых условиях? Оказывают ли разные виды поддержки различные влияния? На какие физиологические системы влияет социальная поддержка? Улучшает ли она здоровье косвенным путем, через формирование таких способов поведе-ния, которые способствуют сохранению здоровья? Существуют ли индивидуальные различия в эффектах, вызываемых социальной поддержкой? Всегда ли социальная поддержка полезна? Эти вопросы рассматриваются ниже.

Модерирующие или прямые эффекты?

Коэн и Вилле (1985) выделяют два различных процесса, посредством которых социальная поддержка благотворно влияет на психологическое благополучие. Одна из предлагаемых ими моделей рассматривает прямой эффект социальной поддержки, независимо от того, находятся люди в условиях стресса или нет. Вторая модель основывается на том, что поддержка связана с психологическим благополучием только людей, находящихся в стрессовых ситуациях, т. е. социальная поддержка функционирует в качестве модератора или буфера (обсуждение этих терминов см. в главе 6). Коэн и Вилле называют эту модель «буферной гипотезой».

Что касается модели прямых эффектов, авторы полагают, что позитивное воздействие социальной поддержки может иметь место независимо от наличия стрессора, потому что ...широкие сети социальных связей обеспечивают инди-- вида регулярным позитивным опытом и целым рядом стабильных, социально вознаграждаемых социальных ролей. Этот вид поддержки может быть связан с общим психологическим благополучием, поскольку он обеспечивает позитивные эмоции, чувство предсказуемости в жизненной ситуации индивида и признание ценности его Я (с. 311).