Стресс. Теории, исследования, мифы

Вторая гипотеза состоит в том, что упражнения несут психологическую выгоду, так как улучшают психологическое состояние, влияют на настроение и эмоции. Исследователи анализируют, какую именно психологическую пользу приносят упражнения, проверяя воздействие как разовых упражнений на настроение (в главе 2 мы описывали шкалу POMS, по которой фиксируются изменения), так и регулярных физических занятий -- на тревогу и депрессию у пациентов клиники.

Этой теме посвящены многие исследования и ряд обзоров (см., например, Tuson and Sinyor, 1993). В недавней работе Биддля (Biddle, 2000) делается вывод о том, что средние значения уровня физической активности устойчиво связаны с улучшением настроения. Снижается напряжение, уходят подавленное настроение, усталость и чувство смятения, человек реже чувствует гнев и ощущает прилив сил. Однако Биддль указывает, что многие исследования не заслуживают полного доверия. Мы не можем быть уверены в том, что эта связь причинно-обусловлена, и мы не знаем ее механизмов. Подобные данные в отношении тревожности и самооценки представлены, соответственно, в обзорах А. Тейлора (Taylor, 2000) и Фокса (Fox, 2000).

О депрессии несколько больше данных (см., например, Craft, Landers, 1999; Mutrie, 2000). В обзоре Мэтри приводятся данные о том, что физические упражнения снижают депрессию, и эффект этих упражнений сопоставим с результатами психотерапевтических воздействий.

Популярно объяснение, что позитивные психологические эффекты упражнений вызваны действием эндорфинов. Эти вещества, химически сходные с опиатами, повышают настроение. Физические упражнения увеличивают уровень эндорфинов в крови. Итак, становится понятным, почему у человека повышается настроение после физических упражнений. Улучшение настроения объясняется выполнением «привычного упражнения». Однако Кремер и Скалли (Kremer & Skully, 1994) отмечают, что этого аргумента недостаточно. Они считают, что хотя есть данные о том, что уровень эндорфинов в крови повышается после упражнения, это наблюдается в общем кровотоке, а не собственно в мозге. Так как эндорфины не могут проникнуть через гематоэнцефалический барьер, то маловероятно, что они могут повлиять на психологическое состояние.

Имеется также ряд альтернативных объяснений. Физиологические объяснения описывают, как упражнения влияют на температуру тела и нейротрансмиттеры (см., например, Murphy, 1994). Психологические объяснения рассматривают упражнения как отвлекающий фактор, который укрепляет уверенность в себе, способствует повышению самооценки и улучшает социальную поддержку. Впрочем, для точных выводов потребуются более детальные исследования.

Однако стоит отметить, что исследования в этой области проводить трудно, хотя бы потому, что людей нельзя заста-вить делать упражнения. Трудно выработать у людей привычку, и, как правило, более 50% участников организованных вмешательств бросают выполнять упражнения (Dishman, 1982). Поэтому нельзя проверить, не обусловлено ли предпо-лагаемое влияние упражнений на самом деле индивидуальными различиями, например, между людьми, выполняющи-ми или не выполняющими упражнения? В связи с этим зачастую трудно делать выводы из исследований. Это показал Джеке (Jex, 1991), когда оценивал, как упражнения помогают справляться со стрессом. Он обнаружил, что исследова-ния, как правило, дают позитивные результаты. Тем не менее есть альтернативные объяснения получаемым данным. Джеке полагает, что отчасти трудность в установлении взаимосвязи между упражнениями и психологической пользой вызвана тем, что не учитывалась роль индивидуальных различий. В частности, люди с внутренними источниками мотивации, оптимистичные, интернальные по локусу контроля и с низкой негативной эффективностью (см. главу 6) чаще выполняют упражнения, и от них же чаще, исходят сообщения о позитивном отношении к работе.

Несмотря ни на что, результаты исследований в этой области ободряют. Они свидетельствуют, что физические упражнения можно включать в арсенал вмешательств в целях преодоления стресса. Лонг и Флад (Long & Flood, 1993) считают, что упражнения можно использовать в качестве стратегии копинга, как ее понимал Лазарус. Эта стратегия позволяет бороться со стрессовыми эмоциями, так как упражнения отвлекают и расслабляют человека. Кроме того, они создают возможность копинга, так как человек одобряет стрессоры из-за их позитивного влияния на самооценку и чувство уверенности. Пока неясно, как упражнение сопоставимо с другими стратегиями по преодолению стресса. Во врезке 11.2, как мы видели, анализируется исследование на эту тему.

Альтернативные стратегии. В области борьбы со стрессом было разработано много альтернативных методов. Из-за широты самого понятия, вероятно, довольно многие виды деятельности, направленные на снижение стресса, помогают решить различные проблемы, с которыми сталкиваются люди. От стресса отвлекает такое занятие как жонглирование, а альтернативная терапия, например тераш-смеха, создает социальную поддержку. Однако многие стратегии, предло-женные в прессе, еще не оценены по достоинству. Мы обсудим две такие стратегии -- нейролингвистическое программирование и технику Sunlight (солнечный свет)

В широком понимании, нейролингвистическое программирование (НЛП) -- это система представлений относительно взаимосвязи между процессами мышления и коммуникацией. Согласно этой системе, делается ряд предположений о психических способностях человека и утверждается, что следуя техникам НЛП, можно ускорить и облегчить обучение. Многие техники, связанные с быстрым научениемукак правило, используют тот или иной вид релаксации (см. Depamo and Job, 1990). Если учесть, что техника релаксации играет ведущую роль, вероятно, что эти методы в какой-то мере полезны. Конефал и Данкен (Konefal, Dunkan, 1998) провели оценку 21-дневного обучающего курса с использованием НЛП. Целью этого курса было снижение тревожности. Авторы обнаружили, что показатели тревоги в социальных ситуациях снижались после тренинга, и через шесть месяцев эти результаты сохранялись. Правда, в этом исследовании не принимала участия контрольная группа. К настоящему времени еще не проводилось тщательно контролируемых исследований по рассматриваемой тематике.

Техника Sunlight направлена на работу с расстройствами настроения. В частности, эта техника помогает при сезонном аффективном расстройстве (seasonally affective disorder -- SAD). Это состояние чаще всего возникает в странах север-ного полушария, где в определенное время года уменьшается количество солнечного света. Расстройство характерно для жителей таких стран, как Великобритания и скандинавские государства. Есть данные, подтверждающие взаимо-связь количества солнечного света и депрессии (например данные Wehr and Rosenthal, 1989). Однако эта связь не доказана. Так, например, не установлено четкой взаимосвязи с географической широтой и предполагается, что большое значение имеют социальный и культурный контекст, генетическая предрасположенность и климат (Mersch et al., 1999). Очевидно, что у светотерапии есть свои преимущества (Terman et al., 1989), однако ее скрытые физиологические механизмы неясны. Также возможно, что результаты многих исследований искажены, во-первых, использованием ретроспективных оценок, которые видоизменяются вследствие человеческих установок, и, во-вторых, тем, что число людей, поистине подверженных сезонному аффективному расстройству, на самом деле может быть незначительно (Hardt and Gerbershagen, 1999).

Солнечный свет приносит пользу и улучшает настроение, независимо от того, подвержен или нет человек сезонным аффективным расстройствам. Солнечный свет всегда приносит удовольствие и дает человеку возможность расслабиться. Человек греется на солнечном свете и перестает думать о проблемах. Так что это вполне вероятно: солнечный свет повышает настроение и создает ощущение благополучия.

Книги по самопомощи. Самый популярный подход в деле преодоления стресса -- это освоение книг по самопомощи. Психологами и непрофессионалами написано множество подобных книг за последние годы. Иногда такое использова-ние печатньГх материалов для терапевтических целей называется библиотерапией. Снятие стресса -- это только одна из многочисленных тем в литературе по самопомощи. В основном информация и руководящие указания в популярной литературе по самопомощи не основаны на данных научных исследований. Роузен (Rosen, 1987) особенно критически относит ся к таким разработкам. Он указывает, что психологи «публикуют непроверенный материал, выдвигают повышенные требования и за счет заманчивых названий вызывают у людей нереалистические ожидания». Тем не менее литература по самопомощи очень популярна как у непрофессионалов, так и у специалистов (Fried, 1994). По данным Старкера (Staiv ker, 1986), почти 90% психологов и 60% психиатров в США рекомендуют клиентам читать подобные книги.

Как показывают научные работы ряда психологов, у книг по самопомощи есть преимущества, и они могут принести человеку пользу(см. Fried, 1994). Но очень незначительная часть подобных работ посвящена непосредственно стрессу. Как показали исследования Ред-жистер и коллег (Register et al, 1991), пособия по борьбе со стрессом эффективно воздействовали на студентов колледжа. Благодаря таким книгам у студентов существенно снижалась тревога перед процедурами выполнения тестов. Двум группам студентов, нуждавшихся в терапии, выдали книги о релаксации, стратегиях копинга и «позитивном разговоре с собой». Студенты должны были на протяжении четырех недель выпол-нять задания, предложенные в книгах по самопомощи, и давали ответы на вопросы о содержании книг. С одной из групп терапии на протяжении недели связывался по телефону терапевт, дополнительно побуждая студентов изучать книги. В итоге студенты из терапевтических групп показали меньше симптомов тревоги и беспокойства по сравнению с контрольными группами, и эти улучшения сохранились и через месяц. Однако звонки терапевта не имели большого значения.

Издано множество книг по самопомощи, но мы мало знаем о том, помогают они в действительности или нет, и если помогают, то в каких обстоятельствах их стоит применить. С развитием Интернета увеличивается количество антистрессовых web-сайтов и различных техник.

Резюме. В целом известно, что некоторые вмешательства (особенно тренинговые курсы по преодолению стресса, релаксация, медитация и упражнения) приносят пользу на протяжении некоторого короткого промежутка времени. Гораздо меньше мы знаем о длительных эффектах. Также неясно, как эти методы действуют, и какие из них наиболее эффективны.

Когда нет точных данных, то виды вмешательства зависят в основном от того, какие из них покажутся наиболее эффективными специалисту. Беллароза и Чен (Bellarosa & Chen, 1997) провели опрос среди 96 экспертов по снятию стресса и попросили их дать комментарии относительно каждого из шести видов наиболее широко применяющихся в этой области вмешательств (релаксация, поддержание физической формы, когнитивная реструктуризация, медитация, тренинг настойчивости и «прививки от стресса») с точки зрения практичности и эффективности. Релаксация была оценена как наиболее практичная техника, а упражнения эксперты сочли наиболее эффективными. Медитацию же эксперты оценили как наименее практичный и наименее эффективный метод снятия стресса.

Профилактика третьего порядка -- консультирование

За прошедшие несколько лет возросло количество организаций, которые предоставляют своим работникам консуль-тацию. В консультации входят и конфиденциальные консультационные услуги на дому. Эти услуги могут предостав-ляться службами при отделах персонала и охраны здоровья в крупных организациях, таких как, например, Почтовая Служба (Cooper and Sadri, 1995). Существует еще ряд независимых компаний, предлагающих программы консультиро-вания для работников, например программу ЕАР -- Employee Advice Programmes. Как правило, в альтернативных службах проводится консультирование по широкому ряду проблем. В процессе такой психотерапии клиент может разрешить не только незначительные бытовые или юридические проблемы, но и справиться с более серьезными трудностями.

Программы по консультированию оказываются наиболее эффективными, когда руководство принимает их цели и поддерживают их. Работники должны знать о таких программах, о возможностях и ограничениях, описанных в полисах. Такие программы должны предполагать конфиденциальность участия, что может обеспечиваться требованиями профсоюзов. Эффективность ЕАР возрастет, если руководители будут направлять служащих на тренинги при первых признаках стресса. Чтобы такая программа дала результат, она должна предоставлять клиентам с серьезными проблемами соответствующие услуги и рекомендации.

Несмотря на то что в обществе проявляют большой интерес к таким программам, нет доказательств -- в форме тщательно контролируемых исследований, -- которые бы подтвердили их эффективность. Ряд исследований в нескольких штатах показал, что работодателям стоит вкладывать средства в ЕАР. Так, например, широкомасштабная работа Макдоннел-Дугласа (McDonnel-Douglas, 1989) посвящена анализу затрат на охрану здоровья и количества невыходов на работу рабочих и служащих за четырехлетний период до и после вмешательства с программой консультаций и тренингов. Каждый человек, посещающий консультацию, по демографическим показателям соответствовал работникам, составлявшим контрольную группу. Как показали исследования, в целом экономия средств составила до 5,1 миллиона долларов в отношении групп, участвовавших в ЕАР, сравнительно с контрольной группой.

Все же требуются более тщательные и обширные исследования по этой теме. Однако, как считают Хайли-Марчингтон и Купер (Highley-Marchmgton and Cooper, 1997 а), недопустимой является практика на- -правления работников на консультирование в случайном порядке, только по их требованию. Исследователи провели оценку эффективности программ по психологической помощи в Великобритании (Hlgh-ley-Marchington and Cooper; 1997b). Анализировались данные по работе с клиентами 9 консультирующих служб. Оценивалось состояние клиентов до консультирования, после консультирования и через три месяца после него. В исследовании изучалась также контрольная группа (соответствие характеристик экспериментальной и контрольной выборок соблюдено не было), участники которой не считали необходи-мым обращаться в консультацию. Такая контрольная группа, как указывают авторы, далека от идеала, потому что те, кто не ищет помощи, по всей вероятности, имеют более высокий исходный уровень психологического здоровья и, соответственно, им реже требуется улучшить свое состояние. Ученые обнаружили, что психическое и физическое благополучие у получавших консультации улучшались, по результатам сравнения данных, характеризующих состояние этих людей до и после участия в программе. Также они реже отсутствовали на рабочем месте, хотя показатели удовлетворенности работой и уровня воспринимаемого стресса не изменились. В контрольной группе не произошло никаких изменений по тем же переменным за тот же промежуток времени. Опрос консультантов, оказывающих помощь людям на их рабочих местах, был выполнен Хайли и Купером (Highley, Cooper, 1996). Оказалось, что качество консуль-тационных услуг очень разное, а 11 % консультантов не обладают необходимой квалификацией.

Схожие методологические проблемы встречаются и в исследованиях, посвященных консультированию на дому. Например, как показала оценка эффективности программы такого консультирования в Почтовой Службе Великобри-тании, психологическое здоровье служащих улучшилось, они реже пропускали работу, хотя не было значимых изменений по показателям удовлетворенности работой или отношения к организации в целом (Cooper and Sadri, 1995). Хотя в этом исследовании и принимала участие контрольная группа, но, к сожалению, нельзя провести точных сравнений, поскольку в контрольной группе исходно уровни благополучия были выше, а количество прогулов -- меньше. Более тщательное и контролируемое исследование Ферта и Шапиро (Firth, Shapiro, 1986) показало, что после 16-тичасовой терапии существенно снизились симптомы связанного с работой дистресса. В этой работе сравнивались два различных вида терапии: инструктивная (использующая когнитивно-поведенческие подходы, подобные тем, которые характерны для тренинга преодоления стресса) и исследовательская (направленная на улучшение отношений). Оба метода привели к ослаблению дистресса, при этом инструктивный подход привел к более выраженному уменьшению симптоматики в целом. Ферт и Шапиро предполагают, что людям в состоянии дистресса лучше пройти 16-часовую терапию, а не тренинг профилактического характера. Такая терапия будет для них полезнее и экономичнее.

В последние годы развитие мировой web-сети привело к созданию новых возможностей и новых проблем. Уже можно находить программы по оказанию консультативной помощи в Интернете. Это означает возможность обсудить свои проблемы с консультантом по электронной почте или в чате. Клиент может оплачивать в таких программах, например, каждые 15 минут компьютерной консультации.

Несомненно, что качество работы таких служб неодинаково. Очень мало пока известно о том, может ли Интернет обеспечить достойную замену консультированию «лицом к лицу». Однако высокая доступность и гарантия анонимности компьютерной формы терапевтической работы может привлекать тех людей, кто не решается обращаться за помощью традиционным путем.

Вмешательства на уровне организаций и более широких общностей -- каковы перспективы?

В настоящее время наблюдается значительный рост антистрессовых вмешательств на уровне организаций. Чаще всего это вторичные вмешательства или вмешательства третьего порядка. Лишь немногие из них основаны на тщательной оценке потребностей служащих. Часто утверждалось, что наиболее этичный и желательный метод -- устранять сами стрессоры, а не проводить первичную профилактику (например, Ganster et al, 1982). Хотя такие подходы редко используются на практике, многие авторы оценивают их оптимистично. Например, Купер и Картрайт (Cooper & Cartwnght, 1994) выполнили обзор литературы по этому вопросу. Несмотря на цитирование ряда примеров, когда вмешательства, состоявшие в уменьшении влияния самих стрессоров, приводили к улучшению психологического здоровья, авторы заявляют:

Как было уже наглядно доказано, первичные вмешательства и диагностика стресса потенциально более экономичны и чаще более эффективно снижают стресс на рабочем месте. Правильно говорится в старой пословице: «Предупредить лучше, чем лечить» (с. 468).

В исследовании Рейнольде (Reynolds, 1997) проведено сравнение первичных воздействий и вмешательств третьего порядка. Автор использовала квази-экспериментальную модель для того, чтобы сравнить вмешательства на уровне организации (предоставление работникам большей возможности контролировать собственную деятельность) с вмешательствами в форме предоставления консультационных услуг, а также эффект ситуации с отсутствием вмешательств. Обнаружено, что лишь консультационные службы способствовали эффективному ослаблению психологических и физических симптомов стресса.

Брайнер и Рейнольде (Briner & Reynolds, 1999) очень критично относятся к тому, что в профессиональной литературе о стрессе по-прежнему часто первичные вмешательства считаются наиболее удачной техникой. Авторы анализируют имеющиеся данные и делают предположение о том, что влияние таких вмешательств на заболеваемость, продуктив-ность деятельности и прогулы -- «слабое (объясняет всего 2-3% вариации) или несущественное, или трудно поддающееся объяснению». Не следует, однако, думать, что индивидуальные вмешательства более эффективны, просто можно сделать вывод о том, что выбор следует делать на основе тщательного обследования. Брайнер и Рейнольде подчерки-вают, что, вероятно, настало время нам отвлечься от всяких вмешательств и постараться ответить на базовые теорети-ческие и эмпирические вопросы о профессиональном стрессе. Авторы подчеркивают, что пока мы ...не узнаем и не поймем причин негативных состояний и поведения служащими не узнаем и не поймем, как срабатывают вмешательства внутри организации, и срабатывают ли они вообще, наши воздействия останутся простыми и понятными -- и в то же время безнадежно неправильными (с. 15).

Брайнер (Briner, 1997) тоже подчеркивает необходимость обоснованных подходов в организации антистрессовых вмешательств; подходов, основанных на хороших исследовательских моделях, которые реально выявили бы причин-ные взаимосвязи. Автор предлагает провести более сложные измерения, которые покажут, какое воздействие условия работы (такие как автономия) оказывают на различных людей; в итоге могут потребоваться и более сложные вмешательства.

Вмешательства по преодолению стресса в ходе медицинского лечения

Во время лечения человек испытывает действие как резких, так и хронических стрессоров. Это может быть неприятное обследование у зубного врача или такие сильные стрессоры, как диагноз рака или коронарной болезни. Кроме того, разработано много новых техник генетической проверки, и человеку все чаще приходится принимать трудные решения, вызывающие тревогу. Поэтому перед практиками, разрабатывающими меры преодоления стрессов, встают все новые проблемы и задачи. По сравнению с теми широко распространенными стрессорами, которые рассматривались в преды-дущем разделе, анализируемые здесь ситуации предоставляют возможности для более направленных вмешательств, адресующихся конкретным стрессорам. Такие вмешательства легче оценивать, в особенности когда они направлены на снижение стресса в очень специфичных условиях, и когда то, чего необходимо достичь, вполне определенно (например обеспечить более успешное выздоровление после операции или добиться того, чтобы человек больше расслаблялся на время обследования). Применяемые в подобных случаях виды вмешательств включают и те, которые мы обсуждали выше (особенно релаксацию и когнитивно-поведенческие техники), и те, которые имеют целью предоставление инфор-мации и социальной поддержки. В этом разделе мы приведем несколько примеров того, как можно преодолевать стресс, возникающий в процессе лечения.

При работе с пациентами, сама жизнь, которых находится под угрозой, сосредоточивают внимание на ряде психосоци-альных вмешательств, обеспечивающих информацию, социальную поддержку и различные формы тренингов преодоле-ния стресса (SMT). Сейчас много пишут о том, насколько полезными оказываются такие вмешательства для больных раком и людей, имеющих сердечно-сосудистые заболевания. Сразу возникает вопрос о том, действительно ли такие вмешательства снижают дистресс, и могут ли они повлиять на исход лечения или даже продлить пациенту жизнь.

Вмешательства по преодолению стресса у больных раком

Наиболее известными в этой области считаются исследовали Шпигеля и коллег (Spiegel et al., 1989) по психосоциаль-ным вмешательствам. Авторы ожидали, что их воздействия улучшат качество жизни раковых больных, но не изменят ее продолжительность, однако обнаружилось, что вмешательства привели к неожиданным улучшениям в плане прогноза продолжительности жизни. Подробно этот вопрос обсуждается во врезке 11.3.

Другие исследования не всегда приходят к результатам, согласующимся с данными, которые получили Шпигель и коллеги. Например Джеллерт, Максвелл и Сиджел (Gellert, Maxwell & Siegel, 1993) также проследили судьбу пациенток, больных раком молочной железы, в течение 10 лет после того, как они были участницами программы психосоциальной поддержки. Как выяснилось, данные о продолжительности жизни и тех пациенток, в отношении которых осуществлялось вмешательство, и участниц контрольной группы не имели значимых различий.

Одно из наиболее известных исследований эффективности вмешательств проведено Шпигелем и коллегами (Spiegel et al., 1989). Женщин, имеющих диагноз рака молочной железы в стадии метастаз, случайным образом распределили или в группы терапии*, или в контрольные группы.

Обе выборки проходили обычное онкологическое лечение, кроме того, в группах терапии в течение года проводились еженедельные полуторачасовые встречи под руководством психиатра или социального работника. Во встречах участвовала врач, которая сама имела рак молочной железы в стадии ремиссии. На этих встречах участники старались сосредоточиться на копинге и социальной поддержке. Участников побуждали обсуждать свои ощущения в связи с болезнью, что они думают о болезни и ее последствиях. Обучали самогипнозу как стратегии по контролированию боли, и советовали вступать в отношения с другими людьми, чтобы не чувствовать изоляцию. Участников не принуждали верить в то, что эти встречи изменят течение болезни". Фактически авторы не ожидали, что такого рода вмешательство продлит жизнь больным. Авторы исследования полагали, что «позитивное психологическое и симптоматическое воздействие не повлияет на протекание болезни» (с. 888).

Тридцать из 34 женщин в группе терапии и все 24 женщины в контрольной группе прожили достаточно долго для того, чтобы пройти до конца хотя бы один, годичный, цикл исследования. В конце этого года не было никаких данных о том, что участники группы терапии проживут дольше. Фактически, через некоторое время скончались 30% участников группы терапии и 20% участников из контрольной группы.

Впоследствии психологи проверили продолжительность жизни всех пациентов. Через 10 лет только три пациентки остались в живых, и все они были участницами группы терапии. Средняя продолжительность времени выживания после начала вмешатель-ства составила 36,6 месяца для группы терапии и 18,9 месяца для обычной группы. Это различие между двумя группами прояв-лось лишь спустя восемь месяцев после завершения вмешательства. Его нельзя объяснить какими-либо методологическими недостатками, подобными тому, что в группу терапии могли попасть участники, которые были менее серьезно больны, в срав-нении с пациентами из контрольной группы. Пока нет исчерпывающих объяснений того, как вмешательства влияют на выжив-ание, однако авторы исследования предполагают, что участие в группах терапии усиливало ощущение социальной поддержки, и поэтому пациенты лучше мобилизовали свои возможности.

Мейер и Марк (Meyer & Mark, 1995) провели метаанализ различных психосоциальных вмешательств в отношении раковых больных. Проанализированы данные 45 исследований, в которых имело место случайное распределение участников в группы терапии и контрольные группы. Эти исследования охватывали следующие типы вмешательств:

* Когнитивно-поведенческие вмешательства, в том числе SMT и техники релаксации.

* Информирование и обучение.

* Консультирование и психотерапия.

* Социальная поддержка (непрофессионалов), в том числе группы поддержки пациентов.

* Необычные виды терапии (например музыкальная терапия) или сочетание различных техник.

В целом ученые обнаружили, что вмешательства оказывают позитивное воздействие на эмоциональную регуляцию, поведение и симптоматику болезни. Что касается других исследований, которые мы уже ранее обсуждали, не обнару-жено значимых различий между типами вмешательств. Тем не менее, поскольку имело место незначительное число исследований каждого типа, метаанализу не хватает статистической убедительности. Этот анализ не показал каких-либо значимых улучшений в плане исхода заболевания (например по показателям реакции опухоли на химиотерапию или при оценке физических характеристик прогрессирования болезни). Тем не менее достаточно редко в работах учитывались все эти переменные, поэтому исследованиям недостает данных, чтобы проанализировать эффекты. В целом есть достаточно много данных о том, что психосоциальные вмешательства благоприятно воздействуют на эмоциональную и функциональную регуляцию и симптоматику болезни. Потребуются дополнительные исследования, прежде чем мы сможем сделать выводы о том, какие элементы терапии приводят к позитивным результатам и, в частности, почему определенные виды терапии способствуют выживанию людей, а другие -- нет.

Вмешательства по преодолению стресса у больных с коронарной болезнью

При реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (CHD) осуществляются самые различные вмешательства. Пациентов побуждают прекратить курить и предлагают делать упражнения, а также используют SMT и техники изменения поведения А-типа. В ходе вмешательств специалисты стараются снизить факторы риска на протяжении как можно более длительного времени или непосредственно помогают избавиться от тревоги и дистресса в период после инфаркта миокарда.

Чаще всего для уменьшения факторов риска используются упражнения, например, способствующие снижению веса и кровяного давления (Bennett and Carroll, 1994). Тем не менее, как мы уже видели, упражнения также способствуют снижению дистресса. Вмешательства по преодолению стресса реже используются для уменьшения факторов риска, хотя в некоторых исследованиях обучение навыкам преодоления стресса сочетается с другими изменениями образа жизни.

Так, например, Орниш и соавторы (Ornish et al., 1990) в случайном порядке распределили пациентов с CHD в контро-льную группу или в группу терапии. В группе терапии участники выполняли упражнения, соблюдали вегетерианскую диету с низким содержанием жиров (без кофеина, с ограничением употребления алкоголя), овладевали навыками преодоления стресса (релаксацией и визуализацией) и бросали курить. Вмешательства включали недельный тренинг и встречи группы поддержки, занимавшие 8 часов в неделю. В конце года у пациентов -- членов группы терапии уменьшились поражения в коронарных артериях, а у контрольной группы, наоборот, эти поражения увеличились. Тем не менее, хотя это исследование и показывает, что изменения стиля жизни ведут к существенным переменам физического состояния пациента на короткий период времени, еще неочевидно, что главную роль здесь играло уменьшение стресса. В этом исследовании к тому же вмешательства были гораздо более интенсивными, чем это обычно бывает.

Более специфичные, когнитивно-поведенческие вмешательства концентрируют внимание на уменьшении факторов риска, таких как поведение А-типа (см. главу 6). Так, например, исследование Роскис и коллег (Roskies et al., 1986) показало, что тренинг по когнитивно-поведенческому преодолению стресса приводит к более эффективному изменению поведения А-типа, чем физические упражнения. В последнее время психологи стали больше внимания уделять таким проявлениям поведения А-типа, как враждебность. Эта характеристика считается основным компонентом риска в поведении А-типа. Исследования Гид-рона, Дэвидсона и Бата (Gidron, Davidson & Bata, 1999) показывают, что уменьшение враждебности представляет собой перспективный подход Вмешательства, проведенные в отношении мужчин, имеющих CHD и характеризующихся высокой враждебностью, позволили уменьшить саму враждебность; а сравнение с контрольной группой показало более существенное снижение у этих мужчин показателей кровяного давления. Тем не менее, неизвестно, насколько длительным оказывается такое улучшение состояния больного после вмешательства.

Вмешательства по преодолению стресса чаще всего проводятся в период реабилитации после CHD. Такие вмешате-льства могут быть минимальными. Например, Томпсон и Меддис (Thompson & Meddis, 1990) провели оценку вмешате-льства, представлявшего собой четыре 30-минутные консультативные сессии. Эти занятия проводили медсестры вскоре после того, как человек поступал в больницу с инфарктом миокарда. Занятия включали различные аспекты просвещения, социальную поддержку и усиление стратегий копинга. После проведения вмешательств и повторного обследования через 6 месяцев выяснилось, что в группе терапии тревожность и депрессия пациентов стали значит-ельно слабее, в отличие от состояния пациентов из контрольной группы, получавших обычный уход.

Беннет и Кэррол (Bennett & Carroll, 1994) проанализировали ряд работ и сделали вывод о наличии данных, что когни-тивно-поведенческие вмешательства помогают за короткое время уменьшить дистресс и улучшить копинг, однако, как правило, эти меры не способствуют улучшению состояния в течение длительного времени.

В целом, мы можем сделать вывод о том, что многие психосоциальные вмешательства на короткое время улучшают состояние пациента, однако мы не можем с уверенностью утверждать, что можем сокра» тить смертность от рака или коронарных болезней. Тем не менее эти исследования дали положительный результат. Поэтому есть основания для оптимизма и для новых исследований в этой области.

Стрессоры в больнице -- операции и процедуры

Исследователи с интересом изучают влияние в целом обычных терапевтических или хирургических процедур. В больнице очень важно избавить людей от лишнего стресса и тревоги. Пациенты в больнице принимают неприятные медицинские процедуры, когда напряжение (а иногда и настоящий страх) вызывает боль или даже делает выполнение процедуры невозможным. Также важно признать, что имеющиеся данные свидетельствуют о реальном влиянии стресса на иммунную систему, что наносит вред физическому здоровью (см. главу 4). Так, например, необходимо свести к минимуму риск заражения какой-либо инфекцией для пациентов, готовящихся к операции или просто ослабленных. Некоторые исследования показали, что предоперационная тревожность замедляет выздоровление и усиливает боль (Kincey and Saltmore, 1990).

Исследования в этой области посвящены небольшому числу четко определенных стрессоров, в отличие от вмешате-льств, касающихся стресса на работе и в быту. Мы можем отчетливо увидеть результаты вмешательств, так как пациенты быстрее реабилитируются, они быстрее выписываются, и они меньше боятся хирургической операции. В связи с этим в данной области проще проводить достаточно строгую оценку результатов исследований, использующих квазиэкспериментальные модели. Также проведение вмешательств в этой сфере чаще предполагает использование четко обозначенных техник, а не смешанного набора различных методик из обширной области по изучению стресса. Однако эта область исследований сложна, а данные зачастую противоречивы.

Вклад психологов состоял в основном в разработке и совершенствовании вмешательств, помогающих пациенту/клиенту уменьшить стресс путем изменения способа восприятия событий (это, по сути, вторичные вмешательства). То есть пациенту предоставляли информацию и помогали осваивать подходящие для него стратегии копинга. Хотя все это не могло изменить объективных качеств окружения, но позволяло сделать среду более контролируемой, делая взаимодействие с ней предсказуемым. Все это позволило пациентам там, где это возможно, делать выбор на основе полученной информации и прибегать к активным стратегиям копинга.

Особенно внимательно исследователи оценивали, как преодоление стресса изменяло отношение пациентов к неприят-ным медицинским процедурам. Как правило, исследовались четыре типа методов: предоставление информации, релак-сация, когнитивно-поведенческие подходы и моделирование. Людвик-Розенталь и Ньюфилд (Ludwick-Rosenthal & Neufeld, 1988), Киндалл и Иппс (Kendall & Epps, 1990) делают вывод том, что эти методы эффективны. Их точка зрения вкратце излагается ниже.

Предоставление информации. Большое число исследований посвящено тому, как влияет на пациентов предоставле-ние подробной информации о лечении. Рассматривалось два основных типа информации: 1) процедурная информация, когда перечисляется последовательность событий, которые пациент, скорее всего, испытает и 2) сенсорная информа-ция о разных чувствах и ощущениях, которые пациент, вероятно, будет испытывать. Результаты таких исследований сложны, противоречивы и не дают четких руководящих указаний терапевтам.

Исследования, которые принимают в расчет индивидуальные отличия или индивидуальный стиль копинга, помогают лучше понять различную реакцию людей на стресс. Например, Кенделл и Иппс (Kendall & Epps, 1990) делят копинг на совладание избегающего и неизбегающего типа. Об этих двух типах копинга мы уже говорили в главе 7. Людей с избе-гающим стилем копинга иногда называют «блантерами» или «репрессорами». Они в стрессовых ситуациях отрицают информацию или стараются отдалиться от нее. Люди, которым присущ копинг неизбегающего типа, и которых иногда называют «мониторами» или «сенситизерами», стремятся найти новую информацию и разработать план действия. Кендалл и Иппс делают вывод о том, что информацию нужно обязательно предоставлять в соответствии с тем стилем копинга, который предпочитает пациент. Поэтому людям с неизбегающим стилем копинга будет полезна конкретная процедурная или сенсорная информация. Люди избегающего типа предпочтут информацию более общего характера.

Методы релаксации. В ряде исследований пациентов обучают таким техникам, как прогрессивная релаксация, предназначенная для таких случаев, когда пациентам приходится проходить медицинские процедуры; в процессе релаксации пациенты напрягают и расслабляют разные группы мышц. Цель подобных вмешательств -- заменить тревожное реагирование на медицинские процедуры реагированием без тревоги. Оказалось, что эти техники эффективно срабатывают в разных ситуациях, начиная от родов и до химиотерапии. Эти техники часто используются вместе с другими методами (такими, как когнитивно-поведенческие подходы). Например, обучение прогрессивной мышечной релаксации сочеталось с представлением зрительных образов под руководством терапевта. Это помогало пациентам избавиться от предчувствия тошноты перед химиотерапией и приводило к снижению физиологических показателей тревоги (Buri-sh and Lyles, 1981; Lyles et al, 1982).

Когнитивно-поведенческие подходы

Подходы такого рода, например тренинг «прививки от стресса», также довольно часто используются в целях улучшения копинга, связанного со стрессовым воздействием медицинских процедур. Эта техника подробно описана во врезке 11.1. В большинстве посвященных этим подходам исследований получены результаты, подтверждающие эффективность воздействий (Kendall & Epps, 1990; Kaplan, Atkins & Reinsch, 1984).

Моделирование. Основы этого метода разработаны Альбертом Бандурой (Bandura, 1969). По мнению автора, знакомство с определенной моделью поведения (например по видеоматериалам), когда человек успешно справляется с определенной ситуацией, может научить пациента использовать аналогичные подходящие для него стратегии копинга. В одном исследовании пациенты, проходившие эндоскопию желудка, смотрели фильм о людях, подвергшихся подобной процедуре (Shipley et al., 1978). Контрольная группа пациентов просто посмотрела не относящийся к процедуре фильм. Те, кто предварительно ознакомился с моделью, продемонстрировали значимо более низкий уровень беспокойства в ходе реальной медицинской процедуры. В целом исследования, по итогам обзора Людвик-Розенталя и Ньюфелда (Ludwick- Rosenthal & Neufeld, 1988), указывают на преимущества вмешательств с использованием моделирования.

Какой метод лучше всего помогает бороться со стрессорами в условиях больницы? Людвик-Розенталь и Ньюфелд (Ludwick- Rosenthal & Neufeld, 1988) заключают, что для снижения стрессовости медицинских процедур, вызывающих отвращение у пациентов, полезны все указанные выше типы вмешательств. Несмотря на то что модели-рование и когнитивно-поведенческие подходы в целом демонстрируют более позитивные эффекты, это отчасти может объясняться тем фактом, что в эти виды вмешательств включают в качестве элементов предоставление информации или релаксацию. Если говорить об исследованиях, в которых изучалось влияние вмешательств на совладание с про-фессиональным стрессом, то имеющихся данных недостаточно для того, чтобы определить, какие элементы окажутся наиболее полезными. Лучшее, что можно посоветовать специалистам-практикам -- это предоставлять широкую поддержку, принимать во внимание все потребности, желания и излюбленные стили копинга отдельного пациента.

Хотя вышеуказанные подходы затрагивали в основном проблему облегчения обычных медицинских процедур, известно, что хирургические манипуляции могут быть наиболее стрессовыми (Volicer, Isenberg and Burns, 1977). Хирургия во мно-гих случаях оказывает более длительное воздействие, чем все процедуры, о которых мы говорили. Тем не менее, те же самые методы приносят пользу в борьбе с «хирургическим» стрессом. Уэллс и коллеги (Wells et al., 1986) выяснили, что тренинг «прививки от стресса» снижал тревогу и боль и помогал приспособиться к послеоперационным состояниям. В целом методы, направленные на снижение тревоги (такие как релаксация и эмоциональная поддержка), оказались наи-более эффективными по сравнению с образовательными методами (Mumford, Schlesinger and Glass, 1982).

Заключение

Итак, на сегодняшний день мы располагаем лишь отрывочными и неполными данными об успехе вмешательств, направленных на преодоление стресса. В больнице вмешательства проводятся с вполне конкретной целью, и их польза более очевидна. В профессиональной области необходимость «разобраться с проблемой стресса» приводит к тому, что люди бросаются «решать» ее, не попытавшись в действительности выяснить ее причины. Некоторые авторы предпола-гают, что решающий фактор успеха программ по преодолению стресса на рабочем месте -- это понимание и поддержка руководителей, которые эту программу организовали. Управленцы порой организуют программы по борьбе со стрессом для работников своей фирмы, но при этом реально не понимают, какие проблемы существуют в их организации. В итоге осуществляемые программы могут оказаться ирреле-вантными, и поэтому неизбежно неэффективны (Briner, 1997).

ЧАСТЬ 5. СТРАТЕГИИ СНИЖЕНИЯ СТРЕССА

В этом разделе мы рассмотрим некоторые из многочисленных форм психологического вмешательства, рекомендуемых для разрешения проблем, связанных со стрессом, как на рабочем месте, так и в других сферах жизни. Эти формы вмешательства включают техники, направленные на изменение окружающей среды (стрессоров), на изменение факто-ров, связанных с индивидуальными различиями (способность индивидуумов к преодолению стресса), а также на устранение негативных последствий воздействия стресса (в частности на снижение уровня тревожности) Таким обра-зом, материалы данной главы охватывают формы вмешательства, нацеленные на устранение стрессоров, различные прак тические техники стресс-менеджмента и различные схемы консультирования. Здесь также рассматриваются данные, позволяющие оценить эффективность каждого из описываемых подходов Кроме того, в главе приводится краткое описание некоторых подходов, эффективность которых пока не подвергалась тщательной оценке, таких как нейролингвистическое программирование

Во второй части данной главы обсуждаются некоторые специфические формы вмешательства, направленные на разрешение особо стрессовых ситуаций, включая прохождение доставляющих значительные неудобства медицинских процедур или преодоление стресса, вызванного раковыми заболеваниями Последний случай включает исследования, вызывающие неоднозначное отношение ученых, цель такого рода работ - определение долговременных результатов рассматриваемых форм вмешательства с точки зрения повышения продолжительности жизни пациентов

ГЛАВА 12. ВЫВОДЫ: МИФЫ, ТЕОРИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ

Последняя глава посвящена мифам о стрессе в свете данных, представленных в предыдущих главах, и фактов, связанных с теоретическими и исследовательскими проблемами

В последней главе сводится воедино информация из предыдущих глав, с целью выявить широко распространенные вымыслы о стрессе, (которые можно было бы рассматривать как мифы. Сначала эти вымыслы будут оценены в свете имеющихся данных и с точки зрения их воздействия, а затем будут четко обозначены главные теоретические и прикладные проблемы и будущие направления исследований.

Что мы подразумеваем под мифами?

Термин «мифология» образован от двух слов,*-- «миф» и «логос», смысл которых предполагает две комплементарные формы знания.

«Логос» относится к сознанию, разуму, а в данном контексте -- к научно обоснованной форме знания, тогда как слово «миф» относится к знаниям, которые представлены в повествовательной форме и не эбоснованы ни доказательствами, ни разумом, а скорее могут рассматриваться как народные знания или как фольклор. Хотя термин «мифопогия» обычно употребляется в уничижительном смьсле при описании чего-то вымышленного, он может использоваться и при рассмотрении каких-то очень распространенных сведений, но не имеющих научного подтверждения. Что касается стресса, то в обществе вполне мог появиться сложный фольклор о нем, подкрепленный массовой культурой и средствами информации. Возможно, на подобный фольклор влияют данные исследований, но он все так же окружен многими легендами. В следующем разделе рассматриваются некоторые популярные представления о стрессе, и они оценены в свете данных, обсуждавшихся в этой книге. В одних случаях эти представления могут быть чистыми мифами (т. е. неверными), в других случаях у них имеются обоснования, но существующее на данной стадии недостаточное научное подтверждение не позволяет перевести их в статус факта. Многие из этих распространенных представлений о стрессе заслуживают более тщательных исследований. Некоторые мифы спорны в том смысле, что хотя в их поддержку представлено большое количество подтверждений, наличие различных концептуальных и методологических недостатков создает значительные причины для осторожного подхода к сделанным заявлениям.

Каковы мифы о стрессе?

* Стресс приводит к болезни

Одной из повторяющихся тем данной книги является отсутствие четкости в определении термина «стресс». Особую проблему составляет тенденция использовать этот термин как при описании стрессора, так и при описании реакции напряжения. Итак, при постановке вопроса, ведет ли стресс к болезни, необходимо четко определить, какие психосоциальные факторы изучают исследователи, когда используют термин «стресс».

В главе 4 рассматривались доказательства связи стресса и болезни, и была представлена работа Коэн с соавторами. Авторы используют термин «стресса как Для жизненных событий, так и для состояния душевного «недомогания», появившегося в результате этих событий. Если принимать такой широкий взгляд на стресс, становилось ясно, что связь с какой-либо определенной болезнью непостоянна. У нас есть доказательства связей с некоторыми аспектами иммунного функционирования (например, Herbert and Cohen, 1993), но несмотря на то, что исследования в этой области ведутся очень интенсивно, мы пока не знаем, важны ли эти связи для возникновения серьезной болезни. Существует также доказательство в поддержку мнения о том, что уровень контроля на работе связан с вероятностью сердечных заболеваний (Schnall, Landsbergis and Baker, 1994). Однако доказательства относительно многих других заболеваний слабы или неубедительны. К примеру, возможно, что широко распространенное мнение, будто рак молочной железы вызван стрессовыми жизненными ситуациями, не более чем миф (см., например, McKenna et al., 1999; Petticrew, Fraserand Regan, 1999).

Тем не менее, отсутствие доказательств не мешает исследователям делать предположения, что связь уже установлена, и заявлять, например, что если стресс на работе ведет к дистрессу, то это неизбежно будет иметь последствия для здоровья работников.

* Административный стресс приводит к сердечным заболеваниям Распространено мнение о том, что стресс, полученный на работе, особенно административный стресс, вызывает болезнь сердца. Подтверждением того, что в медицинских кругах принято серьезно рассматривать такую связь, является информация в Black's Medical Dictionary (Thompson, 1981). Там записано, что коронарный тромбоз случается в одно время со стрессом и напряжением, «особенно у тех, кто связан с властью и ответственностью, например у представителей деловых кругов».

Однако в исследованиях, рассматриваемых в главах 4 и 9, предполагается, что несмотря на существование некоторой связи между рабочими стрессорами и сердечными заболеваниями, эта взаимосвязь значительно отличается от связи, о которой упоминалось выше. В серьезной работе Карасека и сотрудников (см., например, Karasek at el, 1981; Karasek, 1990), посвященной изучению концепции влияния контроля или решения, отмечается наличие фактов в пользу того, что недостаток возможности для работника самому контролировать свою деятельность связан с сердечным заболеванием. Это согласуется с данными исследования состояния гражданских служащих Великобритании (Bosma et al., 1997), когда был выявлен более высокий уровень заболеваемости, включая болезни сердца, при более низких организационных уровнях. Поэтому наш конкретный интерес к административному стрессу может оказаться необоснованным.

* Реакции людей на стрессоры значительно различаются в зависимости от индивидуальных особенностей личности

В главе 6 изучались факторы различных индивидуальных особенностей личности с целью выявить, влияют ли они на реакции на стрессор. Конечно, есть некоторое подтверждение предположения о том, что люди резко отличаются в своем отношении к стрессору: как в том, воспринимается ли стимул в качестве именно стрессового, так и в том, какова воспринимаемая интенсивность стрессора. Это можно четко выяснить в исследованиях негативной аффективности (NA), когда» пациенты с повышенной NA могут преувеличивать интенсивность стрессора (Stone and Costa, 1990).

Однако труднее получить доказательства того, что люди скорее отличаются друг от друга по качеству своих реакций на стрессоры, -чем по своим оценкам интенсивности стрессоров. Рассмотрение доказательств для концепции типа А не выявило убедительной основы для признания того, что в реакциях людей есть существенная разница. Более того, слабыми оказались и данные в пользу того, что на стрессоры влияют другие переменные, например негативная аффек-тивность. Однако эта область, возможно, заслуживает более пристального внимания, так как в большинстве работ переменные типа NA рассматриваются не иначе, как методологические помехи.

Итак, нет точных доказательств того, что люди отличаются друг от друга по своим реакциям на стресс из-за психологических факторов, например из-за своих характерных черт. С другой стороны, существуют более веские доказательства того, что некоторые ситуативные и демографические факторы (различия в возрасте, образовании и социальной поддержке) влияют на стрессовые реакции людей (см. главы 6 и 7).

* Стресс можно измерить, используя обычную шкалу опросника Существует много способов измерения стресса, некоторые из них описаны в главах 2 и 9. Среди этих способов измерения можно найти вопросы о психологических или физических симптомах, регистрацию событий жизни и шкалы количества и оценки интенсивности стрессоров в рабочей обстановке. Такие несходные оценки, особенно если при этом используется прикрытие термином «стресс», нельзя считать измерением настоящего стресса. Однако и измерение, при котором от людей требуется прямо оценить уровень своего стресса, может привести к различным интерпретациям и не будет иметь должного значения (см. главу 2). Но даже в таком измерительном инструменте, как «Шкала восприятия стресса» (Cohen, Kamarck and Mermelstein, 1983) слово «стресс» фактически упоминается только один раз. Измерения в соответствии с OSI -- «Индикатором профессионального стресса» (Cooper, Sloan and Williams, 1988) рассчитаны на многосторонние исследования стресса на рабочем месте и включают многочисленные шкалы измерений (см. главу 9). Но даже при этом можно упустить важные стрессоры во многих специализированных профессиональных группах. Сомнительно, можно ли разработать валидный или надежный опросник, достаточно подробный, чтобы он подходил ко всем случаям, которые различные люди рассматривают как «стресс».