Инфекционные заболевания

Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции. Пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), может быть показано назначение антимикробных препаратов. Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

38. Менингококковая инфекция. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение

Менингококковая инфекция -- острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболочек мозга.

Этиология

Возбудитель -- менингококк Neisseria meningitidis (нейсерия менингитидис). Это диплококк. В мазках СМЖ у больных менингококковым менингитом он локализуется преимущественно внутриклеточно в цитоплазме полиморфно-ядерных нейтрофилов. Аналогично он расположен и в мазках крови, но при фульминантных формах менингококкемии -- преимущественно внеклеточно. Менингококк грамотрицателен. Для культивирования используют специальные среды, содержащие белок или набор аминокислот (среда Мюллера-Хинтона и др.).

Менингококк малоустойчив в окружающей среде.

В патологии человека наибольшую роль играют менингококки серогрупп А, В и С. К факторам патогенности относят капсулу, пили, ЛПС и IgA-протеазы. ЛПС (эндотоксин) менингококка по своим токсическим свойствам превосходит ЛПС энтеробактерий.

Эпидемиология

Резервуар и источник возбудителя -- больной человек или бактерионоситель. Существуют три группы источников инфекции, различных по своей значимости: носители менингококка, больные менингококковым назофарингитом и больные с генерализованной формой менингококковой инфекции.

Больные менингококковым назофарингитом -- наиболее важный источник возбудителя менингококковой инфекции и эпидемического процесса, поскольку лёгкое течение болезни и активный образ жизни позволяют им иметь множество контактов. Наличие катаральных симптомов активизирует механизм передачи возбудителя.

Механизм передачи возбудителя -- аэрозольный, путь передачи -- воздушно- капельный. Однако по сравнению с другими воздушно-капельными инфекциями этот механизм «вялый», так как менингококк локализуется преимущественно на слизистой оболочке носоглотки, т.е. на пути вдыхаемого, а не выдыхаемого воздуха. Именно поэтому важное значение для передачи возбудителя имеют длительность, близость, а также условия контакта.

Восприимчивость к менингококку всеобщая. Полагают, что во время вспышек в коллективах инфицируются все его члены, однако в подавляющем большинстве случаев инфекционный процесс протекает в форме носительства или назофарингита.

Возрастная структура заболеваемости зависит от демографических факторов, социально-бытовых условий.

Регистрируют спорадическую. групповую и эпидемическую заболеваемость, в основном обусловленную менингококками серогрупп А, В и С.

В странах с умеренным климатом рост заболеваемости начинается осенью и достигает пика в феврале-марте, а во время эпидемий -- в апреле-мае, т.е. позже, чем при других воздушно-капельных инфекциях. В мегаполисах отмечают осенний подъём, связанный с усилением контактов между детьми в дошкольных учреждениях, школах, интернатах и др. В воинских частях возможны вспышки, связанные с поступлением призывников.

Патогенез

Менингококк имеет двойственную природу: с одной стороны, это гноеродный кокк, с другой -- он содержит ЛПС, т.е. эндотоксин, вызывающий развитие интоксикационного синдрома.

Защитные механизмы при менингококковой инфекции связаны с барьерными функциями эпителия носоглотки, действием секреторных IgA, системой комплемента, фагоцитарной активностью полиморфно-ядерных нейтрофилов, специфическими бактерицидными антителами.

При бактерионосительстве паразитирование менингококка не сопровождается субъективными нарушениями здоровья, но при осмотре обнаруживают картину острого фолликулярного фарингита.

При назофарингите аналогичные местные изменения сопровождаются катаральными явлениями, в части случаев -- лихорадочной реакцией, что обусловлено токсинемией. Механизм генерализации инфекции: высокая IgA-протеазная активность эпидемического штамма, высокая инфицирующая доза при тесном контакте. Важное значение имеет состояние слизистой оболочки носоглотки. Предшествующая респираторная инфекция, особенно грипп, способствует генерализации менингококковой инфекции. Существенное значение имеет возрастная реактивность организма. При врождённом дефиците терминальных компонентов системы комплемента (С7-С9) частота встречаемости генерализованных форм болезни возрастает в 100 раз.

Важнейшее звено патогенеза генерализованной формы менингококковой инфекции -- бактериемия. При этом течение инфекционного процесса зависит от соотношения патогенных свойств возбудителя и защитных механизмов. Чаще, в связи с интенсивной бактериемией, нейтрофилы вырабатывают свой ресурс миелопероксидазы, и фагоцитоз становится незавершённым. Нейтрофилы, содержащие жизнеспособные менингококки, преодолевают гистогематические барьеры и заносят возбудитель в субарахноидальное пространство и полость суставов, где развивается гнойное воспаление.

При более высоких уровнях бактериемии и токсинемии усиливается потребление комплемента, подавляется фагоцитоз, снижается бактерицидная активность крови, происходит размножение возбудителя и накопление высоких доз ЛПС, которые подавляют фагоцитоз и функциональную активность тромбоцитов. Нарушаются окислительно-восстановительные процессы в клеточных мембранах. Нерегулируемый выброс биологически активных веществ (кинины, катехоламины, ИЛ, белки ранней фазы), инициирующих генерализованную воспалительную реакцию, клинически выражается в картине ИТШ. Из патогенетических механизмов развития ИТШ, связанных с действием ЛПС, наиболее значимы:

нарушение энергетических процессов в клеточных мембранах, прежде всего в форменных элементах крови и эндотелии сосудов;

расстройства микроциркуляции, внутрисосудистое свёртывание крови, которые уже на ранних этапах развития ИТШ приводят к развитию полиорганных нарушений.

Центральное кровообращение нарушается позже. Всё это объясняет высокую летальность при фульминантной менингококкемии.

Проникновение возбудителя в субарахноидальное пространство приводит к развитию гнойного менингита. Раньше всего выявляют признаки повышенной проницаемости гематоликворного барьера и продукции СМЖ, что сопровождается повышением ЛД и увеличением содержания глюкозы в СМЖ до 3-4 мкмоль/л и более. Затем очень быстро (в течение нескольких часов) развивается картина разлитого гнойного менингита.

В патогенезе острого отёка-набухания головного мозга ведущую роль играют два компонента -- токсический и воспалительный. Токсическое поражение сосудов мозга, микроциркуляторные расстройства, воспалительный процесс приводят к гипоксии мозга, повышению проницаемости ГЭБ. Увеличение объёма мозга связано с проникновением жидкости во внеклеточное пространство и увеличением объёма нейроцитов и глиальных элементов вследствие выхода из строя ионного насоса и поступления в клетки натрия и воды. Увеличение объёма мозга в замкнутом пространстве ведёт к дислокации продолговатого мозга с опущением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что приводит к сдавлению, ишемии, а затем к демиелинизации и гибели клеток ствола мозга и сопровождается нарушением жизненно важных функций. В целом более 90% летальных исходов при менингококковой инфекции обусловлено ИТШ, острым отёком-набуханием головного мозга или их сочетанием.

Клиническая картина

Инкубационный период при генерализованных формах длится чаще 2-4 сут. Клиническая картина многообразна.

Менингококковая инфекция

1. Локализованные формы:

· носительство;

· менингококковый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

· менингококкемия: острая неосложнённая, острая осложнённая ИТШ (синдром Уотерхауса-Фридериксена), хроническая;

· менингококковый менингит: неосложнённый, осложнённый ОНГМ с дислокацией, менингоэнцефалит;

· сочетанная (смешанная форма): неосложнённая, осложнённая ИТШ, осложнённая ОНГМ с дислокацией:

3. другие формы: артрит, иридоциклит, пневмония. эндокардит.

Менингококковое носительство протекает бессимптомно, но при осмотре можно обнаружить картину острого фолликулярного фарингита.

Менингококковый назофарингит -- может предшествовать генерализованной форме менингококковой инфекции. Больные жалуются на затруднение носового дыхания, скудные выделения из носа, небольшой кашель, боли в горле, головную боль. Лихорадку (чаще субфебрильную) продолжительностью до четырёх суток. В более тяжёлых случаях температура достигает 38,5-39,5 СС, что сопровождается ознобом, болями в мышцах и суставах. При осмотре -- бледность кожных покровов, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отёчна, часто видны наложения слизи. На 2-3-й день появляется гиперплазия лимфоидных фолликулов. Через несколько дней воспалительные изменения стихают, но гиперплазия фолликулов сохраняется до 2 нед. Изменения картины крови для назофарингита малохарактерны.

Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов и широким диапазоном тяжести течения. В типичных случаях начало внезапное или на фоне назофарингита. Появляются озноб, боли в пояснице, суставах, мышцах, головная боль, иногда рвота, резкая слабость, температура повышается в течение нескольких часов до 39 °С и выше. Через 6-24 ч после начала озноба появляется кардинальный симптом менингококкемии -- полиморфная геморрагическая сыпь. Элементы сыпи имеют неправильную, часто звездчатую форму, размеры варьируют от петехий до крупных экхимозов диаметром 2-3 см и более. Крупные элементы плотноваты на ощупь, чувствительны при пальпации, возвышаются над поверхностью кожи. Сыпь локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей, на латеральной поверхности бёдер и ягодиц. В течение суток она может стать обильнее: в дальнейшем новые элементы не появляются. Мелкие элементы пигментируются и через несколько дней исчезают; крупные подвергаются некрозу, покрываются коркой, после отпадения которой остаются эрозивно-язвенные дефекты с последующим формированием рубцов. Чем раньше появляется сыпь и чем крупнее элементы, тем тяжелее протекает болезнь.

Лёгкие формы менингококкемии часто не диагностируются или диагностируются уже при развитии осложнений (артрит, иридоциклит). Для них характерны кратковременная лихорадка, длящаяся несколько часов-сутки, типичная, но мелкая и не обильная сыпь или только розеолёзные и папулёзные элементы.

Совершенно иначе протекает фулъминантная менингококкемия. Начало бурное, с потрясающего озноба. Характерен резко выраженный токсикоз с первых часов болезни, проявляющийся интенсивной головной болью и рвотой, головокружением, болями в пояснице, конечностях, суставах, тахикардией, одышкой. Температура в течение нескольких часов достигает 40 :С и более. Сыпь появляется, как правило, в течение первых 12 ч после начала озноба. Элементы крупные, быстро некротизируются и приобретают багрово-синюшную окраску, локализуются не только в типичных местах, но и на лице. шее. животе, передней поверхности грудной клетки, причём в этих местах часто бывают обильнее. Возможны геморрагические некрозы кончика носа, мочек ушей, гангрена ногтевых фаланг и даже кистей и стоп.

На этом фоне развивается картина ИТШ.

Симптомы первой фазы шока: двигательное беспокойство, тревога, снижение критики к своему состоянию; гиперестезия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых фаланг, одышка. В это время АД ещё в пределах нормы, иногда даже повышено. Вторая фаза шока развивается через несколько часов. На фоне вновь появляющихся элементов сыпи снижается температура тела, АД падает до 50% нормы (особенно диастолическое), тоны сердца становятся приглушёнными, нарастает одышка, снижается диурез, усиливается цианоз.

Переход в третью фазу шока характеризуется падением АД менее 50% нормы. Часто давление на локтевой артерии определить невозможно, хотя пульсация сонных и бедренных артерий сохраняется. Температура тела снижается до 35-36 °С, цианоз становится разлитым. На коже появляются багрово-синюшные пятна. Развиваются носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения, олигоанурия. У больных часто сохраняется сознание, но они находятся в состоянии прострации, безучастны, испытывают ощущение холода; гиперестезия сменяется анестезией. У части больных возможны потеря сознания, судороги. Тоны сердца глухие, аритмия. В лёгких дыхание ослаблено, особенно в нижних отделах. Прогностически наиболее тяжело протекают случаи, когда сыпь возникает в первые 6 ч болезни или симптомы шока появляются раньше кожных высыпаний, а также случаи с выраженными диспепсическими расстройствами.

Больные умирают от остановки сердца.

На фоне лечения у части больных в течении шока доминируют проявления тромбогеморрагического синдрома, у других -- шокового лёгкого или ОПН.

Картина крови у больных менингококкемией характеризуется резко выраженным нейтрофильным лейкоцитозом до 30-40 тыс. клеток в 1 мкл, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением в крови миелоцитов и промиелоцитов, нередко отмечают умеренную тромбоцитопению. При тяжёлых формах менингококкемии, осложнённых шоком, лейкоцитоз часто отсутствует, возможны лейкопения и нейтропения, а также тромбоцитопения до 40-50 тыс. и ниже. Тромбоцитопения сочетается с резким снижением функциональной активности тромбоцитов. Лейкопения и тромбоцитопения -- неблагоприятные прогностические признаки.

Изменения в моче малохарактерны. При неосложнённых формах преобладает тенденция к гиперкоагуляции за счёт повышения уровня фибриногена и угнетения фибринолиза. В тяжёлых случаях развивается коагулопатия потребления с резким снижением уровня фибриногена, активности тромбоцитарных и плазменных факторов свёртывания и появлением в крови продуктов деградации не только фибрина, но и фибриногена.

Изменения кислотно-основного состояния сводятся в тяжёлых случаях к метаболическому ацидозу (при развитии шока -- декомпенсированному), гипоксемии, уменьшению артериально-венозного соотношения по кислороду за счёт шунтирования крови в малом круге. При развитии шока, как правило, наблюдают гипокалиемию, которая при развитии ОПН сменяется гиперкалиемией, сочетающейся с повышением содержания креатинина.

При микроскопии мазка крови часто обнаруживают характерные диплококки, расположенные чаще внеклеточно. иногда скоплениями.

Менингит, также как и менингококкемия, начинается остро, но не столь бурно. Появляются познабливание, головная боль, температура в течение первых суток достигает 38,5-39,5 °С. Головная боль быстро усиливается и к концу суток становится труднопереносимой, приобретает распирающий характер. Она обычно бывает диффузной, но может локализоваться преимущественно в лобно-теменной или затылочной области. Головная боль усиливается при резких движениях, под воздействием яркого света и громких звуков. Несколько позже присоединяется тошнота, а затем рвота, часто «фонтаном». Одновременно появляется гиперестезия кожи конечностей, живота. Во второй половине суток или на второй день болезни при осмотре чётко определяются менингеальные симптомы, которые могут сочетаться с симптомами натяжения (симптомы Нери, Ласега). Степень выраженности менингеального синдрома по мере развития менингита прогрессирует. С 3-4-го дня болезни больные (особенно дети) занимают вынужденную менингеальную позу: на боку с запрокинутой головой и поджатыми к туловищу ногами (поза «легавой собаки»). Со вторых суток нарастает общемозговой синдром: заторможенность, сопор, психомоторное возбуждение. На 2-3-й дни также возможно появление очаговых симптомов: парезы черепных нервов (чаще лицевого и глазодвигательных), пирамидные знаки, иногда парезы конечностей, тазовые расстройства. При этом появляется шум в ухе (ушах), затем сразу развивается глухота (больные говорят «отключён слух»). Картина крови при менингококковом менингите аналогична таковой при менингококкемия. но лейкоцитоз менее выражен, в пределах 15-25 тыс. в 1 мкл. Изменения в моче отсутствуют. При исследовании кислотно-основного состояния отмечают тенденцию к респираторному алкалозу. Наиболее информативны изменения в СМЖ. Отмечают повышение уровня глюкозы до 3,5-4,5 ммоль/л. В дальнейшем этот уровень падает, а на 3-4-й день глюкоза может не определяться. Далее в СМЖ при нормальном цитозе появляются нейтрофилы. В это время возбудитель можно обнаружить в субарахноидальном пространстве всеми доступными методами. Затем в течение нескольких часов СМЖ приобретает гнойный характер, становится мутной, нейтрофилов содержит до 3-10 тыс. в 1 мкл, количество белка повышается до 1,5-6,0 г/л и более. Становятся резко положительными осадочные пробы, рН СМЖ снижается до 7-7.1 (ацидоз).

Наиболее частое осложнение менингококкового менингита -- ОНГМ той или иной степени. Симптомы тяжёлого прогрессирующего ОНГМ -- спутанное сознание, психомоторное возбуждение с быстрым развитием комы, генерализованные клонико- тонические судороги. Решающее диагностическое значение имеют нарушения дыхания: тахипноэ, аритмия, появление шумного паралитического дыхания с участием вспомогательных мышц при малой экскурсии диафрагмы. У части больных регистрируют дыхание типа Чейна-Стокса. затем наступает апноэ. Характерны вегетативные нарушения: багрово-синюшная (при гипотензии -- пепельно-серая) окраска лица, усиленное пото- и салоотделение. При исследовании крови -- гипергликемия. тенденция к гипонатриемии, гипоксемия, гипокапния, декомпенсированный респираторный алкалоз.

Чаще всего встречается согетанная (смешанная) форма менингококковой инфекции.

Хроническая менингококкемия протекает с периодическими подъёмами температуры, сопровождающимися высыпаниями на коже, артритом или полиартритом. После нескольких приступов появляется систолический шум в области сердца, свидетельствующий о развитии эндокардита.

Наиболее частое осложнение генерализованной формы менингококковой инфекции -- полиартрит. Поражаются преимущественно мелкие суставы кисти. На 2-3-й неделе чаще наблюдаются артриты и полиартриты с поражением крупных и средних суставов (коленного, голеностопного, плечевого, локтевых).

Диагностика

Из лабораторных способов диагностики наиболее значимы микробиологические методы, РЛА и ПЦР. Бактериоскопически менингококк можно обнаружить в крови и СМЖ.

Важно доставить материал в лабораторию сразу поле забора (без охлаждения).

Иммунологическая диагностика (РПГА) имеет вспомогательное значение, так как антитела выявляются не ранее 3-5-го дня болезни.

Дифференциальная диагностик.

Менингококковый назофарингит дифференцируют от ОРЗ. гриппа, ангины.

Менингококкемию в ряде случаев приходится дифференцировать от других инфекционных болезней, для которых характерны лихорадочно-интоксикационный синдром и геморрагическая сыпь (риккетсиозы, ГЛ, лептоспироз). сепсиса, геморрагической формы гриппа, токсико-аллергических (медикаментозных) дерматитов, геморрагического диатеза, острого лейкоза. Сочетанную форму болезни также дифференцируют от сепсиса, лептоспироза. риккетсиозов.

Дифференциальную диагностику менингококкового менингита проводят с другими первичными и вторичными гнойными менингитами, серозными вирусными менингитами, туберкулёзным менингитом; менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях, экзогенных и эндогенных интоксикациях, нарушениях мозгового кровообращения, объёмных процессах в ЦНС.

Главная особенность менингококкемии состоит в появлении геморрагигеской сыпи в течение первых суток болезни, при других инфекциях -- не ранее 2-4-го дня болезни. При сепсисе, чаще вызванном грамотрицательными микроорганизмами, сыпь может быть внешне сходна с коккемической, возможно развитие ИТШ, но в большинстве случаев имеются входные ворота и первичный очаг. Характерные признаки -- увеличение селезёнки, полиорганность поражений, более поздние сроки появления сыпи (на 3-5-й день).

Для геморрагического васкулита лихорадка и интоксикация не характерны, элементы сыпи располагаются вблизи крупных суставов, имеют вид бляшек, которые на 2-3-й день приобретают геморрагический характер.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) характеризуется повышенной кровоточивостью слизистых оболочек, правильной формы кровоизлияниями на кожу, отсутствием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

При остром лейкозе возможно появление геморрагической сыпи на фоне других проявлений болезни (общей слабости, носовых кровотечений, бледности кожи, некротической ангины, лихорадки), которые предшествуют появлению сыпи на 2-3-й неделе и далее.

Большие трудности представляет дифференциальная диагностика сочетанной формы менингококковой инфекции с острым сепсисом. Помимо менингеальной, обнаруживают грубую очаговую симптоматику.

Важно подчеркнуть, что помимо менингококкового первичными (без наличия гнойно-воспалительного очага) могут быть пневмококковый и гемофильный менингиты. Важное значение имеет выявление пневмонии, отита, синусита, свойственных вторичному пневмококковому менингиту.

Дифференциальная диагностика с серозным вирусным менингитом часто возможна на догоспитальном этапе на основании:

клинических симптомов вирусной инфекции (катарально-респираторный или диспепсический синдром, паротит);

появления признаков менингита на 3-5-й дни болезни и позже;

доброкачественной картины болезни (умеренно или слабо выраженный менингеальный синдром, лихорадка в пределах 37,5-39 "С, отсутствие расстройств сознания).

При многих лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония, сальмонеллёз, рожа и др.) может развиваться менингеальный синдром. Окончательный диагноз устанавливают на основании исследования СМЖ.

ЛЕЧЕНИЕ

При генерализованной форме менингококковой инфекции режим вначале строгий постельный, в дальнейшем -- постельный и палатный. Специальной диеты не требуется. При коме, проведении ИВЛ -- зондовое и/или парентеральное питание.

Лечение менингококковой инфекции зависит от клинической формы болезни. При назофарингите терапия симптоматическая. Если диагноз подтверждён бактериологически, применяют бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины I--II поколения, хлорамфеникол, пефлоксацин в средних терапевтических дозах в течение 3 сут.

Больные или лица с предположительным диагнозом генерализованной формой менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения инфекционных стационаров.

Препаратом выбора для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остаётся бензилпенициллин. Назначают в суточной дозе 200-300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч. При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300-400 тыс. ЕД/кг. При позднем поступлении, менингоэнцефалите целесообразно повысить дозу до 400-500 тыс. ЕД/кг.

Высокоэффективен цефтриаксон, обладающий выраженной антимикробной активностью и удовлетворительным пассажем через ГЭБ. Взрослым его назначают з дозе 4 г однократно, детям -- 100 мг/кг, но не более 4 г/сут. Эффективен также иефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).

Применяют также хлорамфеникол в дозе 80-100 мг/кг в сутки в 2-3 приёма, эторхинолоны III поколения. Длительность антимикробной терапии зависит от сроков санации СМЖ и составляет от 5 до 10 сут.

При менингококковом менингите главное направление патогенетической терапии -- дегидратация, цель которой -- уменьшить отёк мозга и внутричерепную-: гипертензию путём мобилизации жидкости из субарахноидального пространства и вещества мозга. Наиболее эффективен фуросемид в суточной дозе 20-40 мг, максимально -- 80 мг, детям -- до 6 мг/кг. Интенсивную дегидратацию в режиме нормоволемии проводят в первые 5-7 сут, затем используют более слабые диуретик;'., в частности ацетазоламид. Потери жидкости восполняют введением полиионнь:х растворов.

При развитии ИТШ на ранних этапах основными направлениями медикаментозной терапии становятся:

дезинтоксикация (режим форсированного диуреза -- до 6 л жидкости в сутки, детям -- до 100 мл/кг). Применяют криоплазму, 5-10% раствор альбумина, декстран, полиионные растворы. Одновременно вводят фуросемид под контролем уровня гематокрита и ЦВД.

Стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями (допамин в минимальных дозах, преднпзолон -- 3-5 мг/кг);

борьба с гипоксией путём ингаляций кислорода через маску или назальные катетеры -- до 6 л/мин;

коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений (пе индивидуальным показаниям).

При наличии артериальной гипотензии для стабилизации АД показано введение норадреналина* в дозе 0.5-1 мкг/'кг в минуту. Обязательна коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза с использованием гидрокарбоната натрия и других буферных растворов. При прогрессировании ОНГМ назначают дексаметазон в дозе 0,15-0,25 мг/кг в сутки до восстановления сознания: проводят оксигенотерапию. а при нарастании дыхательных расстройств и развитии комы больных переводят на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. При возбуждении, а также судорогах назначают диазепам, оксибат натрия, пиридоксин. магния сульфат. Если судороги купировать не удаётся, используют тиопентал натрия или гексобарбитал. Проводят также коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, при этом наиболее опасна гипернатриемия.

39. Менингококковый менингит. Клиника, лечение, осложнения

Менингококковая инфекция -- острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболочек мозга.

Возбудитель -- менингококк нейсериа менингитидис, рода нейсериа семейства нейсериацеа. Это бобовидный кокк, располагающийся попарно (диплококк).

Эпидемиология

Резервуар и источник возбудителя -- больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи возбудителя -- аэрозольный, путь передачи -- воздушно-капельный. важное значение для передачи возбудителя имеют длительность, близость, а также условия контакта.

Патогенез: в месте внедрения возбудителя (верхние дыхательные пути, носоглотка) развивается воспалительный процесс; в случае преодоления защитного барьера слизистых менингококк проникает в кровь, развивается бактериемия, которая со-провождается массивной гибелью возбудителей и токсинов в крови, приводит к выбросу биологически активных веществ, повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы; в ре-зультате проникновения менингококков и токсинов через гематоэнцефалический барьер, возникает серозно-гнойное, а за-тем и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек.

Клиника

Менингит начинается остро. Появляются познабливание, головная боль, температура в течение первых суток достигает 38,5-39,5 °С. Головная боль быстро усиливается и к концу суток ста-новится труднопереносимой, приобретает распирающий характер. Она обычно бывает диффузной, но может локализоваться преимущественно в лобно-теменной или затылочной области. Головная боль усиливается при резких движениях, под воздействием яркого света и громких звуков. Несколько позже присоединяется тошнота, а затем рвота, часто «фонтаном». Одновременно появляется гиперестезия кожи конечностей, живота. Во второй половине суток или на второй день болезни при осмотре чётко определяются менингеальные симптомы, которые могут сочетаться с симптомами натяжения (симптомы Нери, Ласега). Степень выраженности менингеального синдрома по мере развития менингита прогрессирует. С 3-4-го дня болезни больные занимают вынужденную менингеальную позу: на боку с запрокинутой головой и поджатыми к туловищу ногами (поза «легавой собаки»). Со вторых суток нарастает общемозговой синдром: заторможенность, сопор, психомоторное возбуждение. На 2-3-й дни также возможно появление очаговых симптомов: парезы черепных нервов (чаще лицевого и глазодвигательных), пирамидные знаки, Особенно серьёзно развитие гнойного лабиринтита или кохлеарного неврита VIII пары черепных нервов. При этом появляется шум в ухе (ушах), затем сразу развивается глухота (больные говорят «отключён слух»). Со стороны внутренних органов существенной патологии не отмечают. Возможны относительная брадикардия, повышение АД, особенно систолического.

Картина крови при менингококковом менингите лейкоцитоз в пределах 15-25 тыс. в 1 мкл. Наиболее информативны изменения в СМЖ. При спинномозговой пункции жидкость уже с первых часов болезни вытекает под повышенным давлением, однако при частой рвоте возможна и ликворная гипотензия. Раньше всего отмечают повышение уровня глюкозы до 3,5-4,5 ммоль/л. В дальнейшем этот уровень падает, а на 3-4-й день глюкоза может не определяться. Далее в СМЖ при нормальном цитозе появляются нейтрофилы. В это время, фактически до развития воспаления, возбудитель можно обнаружить в субарахноидальном пространстве всеми доступными методами. Затем в течение нескольких часов СМЖ приобретает гнойный характер, становится мутной, ней- трофилов содержит до 3-10 тыс. в 1 мкл (причём они составляют более 90% всех клеток), количество белка повышается до 1,5-6,0 г/л и более. Содержание лактата увеличивается до 10-25 ммоль/л. Становятся резко положительными осадочные пробы (проба Панди и Нонне Апельта), рН СМЖ снижается до 7-7.1 (ацидоз).

Осложнения. Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга -- крайне неблагоприятный вариант, протекающий с гипертоксикозом и высокой летальностью. Главные симптомы являются следствием вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемления продолговатого мозга миндалинами мозжечка.

Быстро развиваются угрожающие симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Появляется брадикардия, которая сменяется тахикардией, артериальное давление лабильно, может катастрофически падать, но чаще повышается до предельно высоких цифр. Возникает тахипноэ (до 40-60 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, резкая одышка, затем может появляться аритмия дыхания типа Чейна -- Стокса. Расстройства дыхания приводят к внезапной остановке его.

Указанные симптомы разворачиваются при нарастающей гипертермии, клонических судорогах и потере сознания.

У больных отмечается резкая потливость, кожные покровы цианотичны, лицо гиперемировано. Определяются пирамидальные знаки, иногда симптомы поражения черепных нервов, угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и снижение их реакции на свет.

Больные погибают при этом варианте течения менингококкового менингита, как правило, от остановки дыхания. Смерть может наступить в первые часы болезни, но иногда происходит на 2-3-й и даже 5-7-й день болезни.

Менингит с синдромом церебральной гипотензии -- редкий вариант течения менингококкового менингита, диагностируемый преимущественно у детей младшего возраста.

Заболевание развивается бурно, протекает с выраженными токсикозом и эксикозом. Быстро развивается ступор, возможны судороги, менингеальные знаки не выражены, что затрудняет диагностику. Внутричерепное давление резко падает, при этом уменьшается объем жидкости в желудочках головного мозга, развивается вентрикулярный коллапс. Большой родничок у грудных детей западает. У старших детей и взрослых опорными моментами в диагностике являются клинические признаки обезвоживания и низкое давление цереброспинальной жидкости, которая при люмбальном проколе вытекает редкими каплями. Падение внутричерепного давления при менингите может привести к развитию крайне тяжелого осложнения -- субдуральной гематомы (выпота).

Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) -- в современных условиях редкая форма менингита, которая развивается главным образом при запоздалом или недостаточном лечении больных. Особая тяжесть заболевания обусловлена распространением воспаления на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга (субэпендимар- ный энцефалит).

Основные клинические симптомы: тотальная ригидность (больные принимают вынужденную позу--ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки), расстройства психики, сонливость, мощные тонические и клонические судороги. Температура тела нормальная или субфебрильная при общем тяжелом состоянии больного. Постоянным симптомом является рвота, нередко упорная. Возможны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождени- ем кала и недержанием мочи. При длительном течении и(или) безуспешной терапии эпендиматита развиваются гидроцефалия, кахексия и наступает смерть. В случае изолированного или преимущественного поражения эпендимы IV желудочка главными в клинической картине будут расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы повреждения ядер черепных нервов ромбовидной ямки (дноIV желудочка).

Менингоэнцефалит. Относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо.

Для менингококковых энцефалитов характерно быстрое начало и бурное развитие нарушений психики, судорог, парезов, параличей. Прогноз неблагоприятный, даже в современных условиях летальность остается высокой, а выздоровление неполным.

Лечение: Препаратом выбора для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остаётся бензилпенициллин,. Пенициллин назна-чают в суточной дозе 200-300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч. При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300-400 тыс. ЕД/кг. При позднем поступлении, менингоэнцефалите целесообразно повысить дозу до 400-500 тыс. ЕД/кг.

Высокоэффективен цефтриаксон, обладающий выраженной антимикробной активностью и удовлетворительным пассажем через ГЭБ. Взрослым его назначают з дозе 4 г однократно. Эффективен также цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).

Дезинтоксикационная терапия - полиионные растворы, реополиглюкин, свежезаморож плазму, контрика, трентал (в\в в сутчной дозе до 0,3)

При менингококковом менингите главное направление патогенетической терапии -- дегидратация, цель которой -- уменьшить отёк мозга и внутричерепную: гипертензию путём мобилизации жидкости из субарахноидального пространства и вещества мозга. Наиболее эффективен маннитол 10-15% раствор 0,5-1 г/кг в/в сначала быстро капельно (200 капель в мин), затем уменьшают до 30 капель . Препараты.. уменьшающие отек клеточных пространст - реоглюман, гипертонические растворы (кроме глюкозы).

40. Менингококцемия. Клиника, лечение, осложнение

Менингококковая инфекция -- острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболо-чек мозга.

Этиология

Возбудитель -- менингококк нейсериа менингитидис, рода нейсериа семейства нейсериацеа. Это бобовидный кокк, располагающийся попарно (диплококк).

Эпидемиология

Резервуар и источник возбудителя -- больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи возбудителя -- аэрозольный, путь передачи -- воздушно-капельный. важное значение для передачи возбудителя имеют длительность, близость, а также условия контакта.

Патогенез: в месте внедрения возбудителя (верхние дыхательные пути, носоглотка) развивается воспалительный процесс; в случае преодоления защитного барьера слизистых менингококк проникает в кровь, развивается бактериемия, которая сопровождается массивной гибелью возбудителей и токсинов в крови, приводит к выбросу биологически активных веществ, повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы; в ре-зультате проникновения менингококков и токсинов через гематоэнцефалический барьер, возникает серозно-гнойное, а за-тем и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек.

Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикацион- ного синдрома с поражением кожных покровов и широким диапазоном тяжести течения. В типичных случаях начало внезапное или на фоне назофарингита. Появляются озноб, боли в пояснице, суставах, мышцах, головная боль, иногда рвота, резкая слабость, температура повышается в течение нескольких часов до 39 °С и выше. Через 6-24 ч после начала озноба появляется кардинальный сим-птом менингококкемии -- полиморфная геморрагическая сыпь (тромбгеморрагический синдом). Элементы сыпи имеют неправильную, часто звездчатую форму, размеры варьируют от петехий до крупных экхимозов диаметром 2-3 см и более. Крупные элементы плотноваты на ощупь, чувствительны при пальпации, возвышаются над поверхностью кожи. Сыпь локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей, на латеральной поверхности бёдер и ягодиц.

В течение суток она может стать обильнее: в дальнейшем новые элементы не появляются. Мелкие элементы пигментируются и через несколько дней исчезают; крупные подвергаются некрозу, покрываются коркой, после отпадения которой остаются эрозивно-язвенные дефекты с последующим формированием рубцов. Чем раньше появляется сыпь и чем крупнее элементы, тем тяжелее протекает болезнь. До появления геморрагических элементов возможно возникновение не обильных папулёзных или розеолёзных высыпаний, которые быстро исчезают или трансформируются в геморрагии. Возможны также геморрагии на конъюнктивах и слизистой оболочке ротоглотки, носовые кровотечения.

Лёгкие формы менингококкемии часто не диагностируются или диагностируются уже при развитии осложнений (артрит, иридоциклит). Для них характерны кратковременная лихорадка, длящаяся несколько часов-сутки, типичная, но мелкая и не обильная сыпь или только розеолёзные и папулёзные элементы.

Совершенно иначе протекает фулъминантная менингококкемия. Начало бурное, с потрясающего озноба. Характерен резко выраженный токсикоз с первых часов болезни, проявляющийся интенсивной головной болью и рвотой, голово-кружением, болями в пояснице, конечностях, суставах, тахикардией, одышкой. Температура в течение нескольких часов достигает 40 :С и более. Сыпь появляется, как правило, в течение первых 12 ч после начала озноба. Элементы крупные, быстро некротизируются и приобретают багрово-синюшную окраску, локализуются не только в типичных местах, но и на лице. шее. животе, передней поверхности грудной клетки, причём в этих местах часто бывают обильнее. Возможны геморрагические некрозы кончика носа, мочек ушей, гангрена ногтевых фаланг и даже кистей и стоп. Появлению сыпи предшествуют обильные кровоизлияния в конъюнктивы и склеры глаз, слизистые оболочки ротоглотки.

На этом фоне развивается картина ИТШ.

Симптомы первой фазы шока: двигательное беспокойство, тревога, снижение критики к своему состоянию; гиперестезия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых фаланг, одышка. В это время АД ещё в пределах нормы, иногда даже повышено. Вторая фаза шока развивается через несколько часов. На фоне вновь появляющихся элементов сыпи снижается температура тела, АД падает до 50% нормы (особенно диастолическое), тоны сердца становятся приглушёнными, нарастает одышка, снижается диурез, усиливается цианоз. Переход в третью фазу шока характеризуется падением АД менее 50% нормы. Часто давление на локтевой артерии определить невозможно, хотя пульсация сонных и бедренных артерий сохраняется. Температура тела снижается до 35-36 °С, цианоз становится разлитым. На коже появляются багрово-синюшные пятна. Развиваются носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения, олигоанурия. У больных часто сохраняется сознание, но они находятся в состоянии прострации, безучастны, испытывают ощущение холода; гиперестезия сменяется анестезией. У части больных возможны потеря сознания, судороги. Тоны сердца глухие, аритмия. В лёгких дыхание ослаблено, особенно в нижних отделах. Прогностически наиболее тяжело протекают случаи, когда сыпь возникает в первые 6 ч болезни или симптомы шока появляются раньше кожных высыпаний, а также случаи с выраженными диспепсическими расстройствами.

Больные умирают от остановки сердца, реже дыхания (при сопутствующем отёке мозга).

На фоне лечения у части больных в течении шока доминируют проявления тромбогеморрагического синдрома, у других -- шокового лёгкого или ОПН. У лиц пожилого возраста причиной летального исхода в поздние сроки становятся прогрессирующая сердечная недостаточность (снижение сократительной способности миокарда по данным УЗИ), отёк мозга с дислокацией, а также вторичные бактериальные пневмонии.

Картина крови у больных менингококкемией характеризуется резко выра-женным нейтрофильным лейкоцитозом до 30-40 тыс. клеток в 1 мкл, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением в крови миелоцитов и промиелоцитов, нередко отмечают умеренную тромбоцитопению. При тяжёлых формах менингококкемии, осложнённых шоком, лейкоцитоз часто отсутствует, возможны лейкопения и нейтропения, а также тромбоцитопения до 40-50 тыс. и ниже. Тромбоцитопения сочетается с резким снижением функциональной активности тромбоцитов. Лейкопения и тромбоцитопения -- неблагоприятные прогностические признаки.

Изменения в моче малохарактерны, однако в тяжёлых случаях отмечают проте- инурию, гематурию, снижение плотности. Изменения в системе гемостаза зависят от тяжести течения болезни. При неосложнённых формах преобладает тенденция к гиперкоагуляции за счёт повышения уровня фибриногена и угнетения фибринолиза. В тяжёлых случаях развивается коагулопатия потребления с резким снижением уровня фибриногена, активности тромбоцитарных и плазменных факторов свёртывания и появлением в крови продуктов деградации не только фибрина, но и фибриногена.

Изменения кислотно-основного состояния сводятся в тяжёлых случаях к метаболическому ацидозу (при развитии шока -- декомпенсированному), гипоксемии, уменьшению артериально-венозного соотношения по кислороду за счёт шунтирования крови в малом круге. При развитии шока, как правило, наблюдают гипокалиемию, которая при развитии ОПН сменяется гиперкалиемией, сочетающейся с повышением содержания креатинина.

При микроскопии мазка крови часто обнаруживают характерные диплококки, расположенные чаще внеклеточно. иногда скоплениями.

Лечение: Препаратом выбора для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остаётся бензилпенициллин,. Пенициллин назна-чают в суточной дозе 200-300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч. При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300-400 тыс. ЕД/кг. При позднем поступлении, менингоэнцефалите целесообразно повысить дозу до 400-500 тыс. ЕД/кг.

Высокоэффективен цефтриаксон, обладающий выраженной антимикробной активностью и удовлетворительным пассажем через ГЭБ. Взрослым его назначают з дозе 4 г однократно. Эффективен также цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).

Дезинтоксикационная терапия - полиионные растворы, реополиглюкин, свежезаморож плазму, контрика, трентал (в\в в сутчной дозе до 0,3)

При развитии ИТШ на ранних этапах основными направлениями медикамен-тозной терапии становятся:

* дезинтоксикация (режим форсированного диуреза -- до 6 л жидкости в сутки). Применяют криоплазму, 5-10% раствор альбумина, декстран, полиионные растворы, глюкозо-калиевую смесе

* стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями (допамин в минимальных дозах, преднпзолон -- 3-5 мг/кг);

* борьба с гипоксией путём ингаляций кислорода через маску или назальные катетеры -- до 6 л/мин;

При наличии артериальной гипотензии для стабилизации АД показано введение норадреналина* в дозе 0.5-1 мкг/'кг в минуту. В дальнейшем переходят на введение допамина или добутамина в индивидуальных дозах, необходимых для поддержания АД у нижних границ физиологической нормы. Обязательна коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза с использованием гидрокарбоната натрия и других буферных растворов. При недостаточной эффективности оксигенотерапии больных переводят на ИВЛ. При развитии ОПН проводят коррекцию объёмов вводимой жидкости и доз медикаментов, выводимых почками.

При прогрессировании ОНГМ назначают дексаметазон в дозе 0,15-0,25 мг/кг в сутки до восстановления сознания: проводят оксигенотерапию. а при нарастании дыхательных расстройств и развитии комы больных переводят на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (раСО, >25 мм рт.ст.). При возбуждении, а также судорогах назначают диазепам, оксибат натрия, пиридоксин. магния сульфат. Если судороги купировать не удаётся, используют тиопентал натрия или гексобарбитал. Проводят также коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, при этом наиболее опасна гипернатриемия, которую корригируют путём замены натрийсодержащих препаратов (оксибат натрия, бензилпенициллин и др.).

41. Диф диагностика менингококкового менингита

Менингококковый менингит характеризуется острым началом и бурным течением. Возникает озноб, резко повышается температура Появляются общая слабость, головокружение, головная боль, рвота Уже в первые часы заболевания выражены адинамия, периодически возникает психомоторное возбуждение, быстро нарастают функциональные расстройства коры большого мозга: заторможенность, вялость, апатия, эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушение сна Более чем у половины больных отмечаются герпетические высыпания

Выражена ригидность мышц затылка и спины, симптомы Кернига и Брудзинского На 3-4-й день болезни появляется характерная поза: больной лежит на боку с запрокинутой назад головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Пульс в начале болезни учащен, а затем замедлен, наблюдается брадикардия. Артериальное давление понижено. Увеличиваются размеры печени, у детей иногда наблюдается желтуха. В картине крови -- лейкоцитоз, повышение СОЭ. При эндолюмбальной пункции спинномозговая жидкость, как правило, мутная, вытекает под высоким давлением, в тяжелых случаях превращается в густой гной, трудно проходящий через иглу. Плеоцитоз обычно резко повышен, с явным преобладанием сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. В первые часы болезни цитоз может быть низким. Содержание белка в спинномозговой жидкости достигает 1-3 %. Реакции Панди и Ноне-Апельта положительные. У большинства больных отмечается снижение в спинномозговой жидкости сахарного коэффициента в среднем до 30-40 %. Снижение уровня хлоридов выражено менее отчетливо. Особенно тяжело протекает менингит у маленьких детей и лиц пожилого возраста.

Дифференциальную диагностику менингококкового менингита проводят с другими первичными и вторичными гнойными менингитами, серозными вирусными менингитами, туберкулёзным менингитом; менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях, экзогенных и эндогенных интоксикациях, нарушениях мозгового кровообращения, объёмных процессах в ЦНС.

Менингизм -- состояние, характеризующееся наличием клинической и общемозговой менингеальнои симптоматики без воспалительных изменений ликвора. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением до 300...400 мм вод. ст. (2.9...3,9 кПа). часто струёй, однако содержание клеток, белка, хлоридов и сахара нормаль-ное. Клинические признаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления. Проявляется обычно в остром периоде болезни и держится, как правило, не более 1...3 дней. После первой же спинномозговой пункции и выпускания СМЖ до нормального давления состояние больных быстро улучшается, и менингеальные признаки вскоре исчезают.

Наличие прозрачной или опалесцирующей СМЖ с умеренным плеоцитозом (от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитов) свидетельствует о серозном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышенным содержанием белка дает основание диагностировать гнойный менингит.

Серозные менингиты.

К серозным менингитам относятся серозный лимфоцитарный менингит, менингиты, вызванные знтеровирусами, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, клещевого энцефалита, а также при таких заболеваниях, как пневмония, сыпной и брюшной тиф, скарлатина, корь, ветряная оспа и т.д.

При проведении дифференциального диагноза для большинства серозных менингитов нужно считать типичным следующее: острое начало и течение; гипертермия, выраженность менингеального синдрома с начала заболевания; нарушение сознания в острый период и быстрое его восстановление, цитоз лимфоцитарный, с умеренным повышением белка, нормальным содержанием сахара и хлоридов; очаговые изменения быстро проходящие; эпидемиологический анамнез.

Субарахноидальное кровоизлияние характеризуется интенсивной головной болью, тошнотой, рвотой, иногда диплопией, острым началом. Менингеальные симптомы резко выражены с самого начала болезни. Очаговые симптомы и нарушение функции черепных нервов наблюдаются редко, они нестойкие. Отмечаются: оглушенность, сопор. Температура тела повышается через 12-24 ч от начала кровоизлияния. В периферической крови возможен лейкоцитоз. При кровоизлиянии в мозг, как правило, развивается коматозное состояние, реже сопор, оглушение, гемиплегия, судороги.

Вторичный гнойный менингит обычно развивается при наличии гнойного очага, чаще располагающегося вблизи оболочки мозга (гнойный отит, синусит), или путем метастазирования из гнойных очагов, находящихся в отдалении (абсцессы, флегмоны, нагноительный процесс в легких, эндокардит, периодонтит и др.

Вторичные гнойные менингиты вызывают кокки, эшерихии, синегнойная палочка, сальмонелла, иерсинии, энтеробактерии, энтерококк, псевдотуберкулез, услоавно-патогенные у лиц и иммунодефицитами. Начало подострое, во времени более продолжительно (связано с массивной колонизацией и поражением клеток-мишеней). Вначале лихорадка (2х или одноволновая, интоксикация возрастает во времени, общемозговые проявления нарастают постепенно, менингеальный синдром возникает позже всех. Первично возникает менингоэнцефалит, затем менингит. Более пролонгированное точение. Серьезные осложнения, инвалидизация, высокая летальность. СМЖ: цитоз нарастает постпенно, пробы Панди и Нонне Апельта становятся положительными постепенно, глюкоза и хлориды снижаеются, белок более выражен, чем при первичных гнойных менингитах.

Туберкулезный. Характерным является постепенное развитие туберкулезного менингита. В первые 7...14 дней отмечаются субфебрилитет, адинамия, астения, снижение интереса к окружающему, сонливость, сменяющаяся затем бессонницей, исчезает аппетит, появляются запор, рвота, вегетативно-сосудистые расстройства (красные пятна на теле -- «пятна Труссо» и др.). К концу начального периода появляется брадикардия, сменяющаяся затем тахикардией, артериальное давление может повышаться. Появляется и постепенно нарастает головная боль постоянного характера в области лба и затылка. На 2...3-й неделе болезни головная боль становится очень резкой, усиливается при изменении положения тела и сотрясении. Температура тела достигает высоких цифр (38...39°С). Появляются и постепенно нарастают симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц, общая гиперестезия. Уже в начальном периоде отмечается поражение II, IV, III, VII пары, а в разгаре болезни -- VIII, IX, Х пары черепных нервов. Могут развиваться гиперкинезы в виде крупного дрожания конечностей, парезы и параличи центрального, реже спинального и корешкового характера, расстройства речи в форме сенсорной, моторной или сенсомоторной афазии.