Инфекционные заболевания

В последнее время стало известно, что у реконвалесцентов острого ГС преобладает продукция цитокинов Т-хелперами 1 типа (IL-2, у-интерферон) которые активируют клеточное звено иммунной системы. В свою очередь при хронизации ГС превалируют цитокины, вырабатываемые Тхелперами2 (IL-4, IL-5, IL-10), активирующие гуморальный иммунитет. Таким образом, биологические свойства ВГС, которые характеризуются его высокой изменчивостью и слабой иммуногенностью, обусловливают, соответственно, слабый иммунный ответ, не обеспечивающий контроль над инфекционным процессом.

Клиника острого гепатита С. Инкубационный период от 20 до 150, в среднем - 40-50 дней.

Острая форма (или фаза) заболевания продолжается до 6 месяцев и, как правило, остается нераспознанной, так как патологический процесс обычно протекает латентно, наиболее характерны субклинические, инаппарантные формы болезни. Диагноз в этом случае может быть установлен лишь по повышению активности АЛТ, положительным результатам исследований на РНК HCV, несколько реже анти-HCV IgM, IgG и при отсутствии антител к неструктурному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму.

Манифестные формы острого гепатита С преимущественно легкие и средней тяжести, обычно малосимптомны, чаще протекают без желтухи. Продромальный период чаще не выражен либо может протекать по диспептическому типу (снижение аппетита, тошнота), астеновегетативному типу (слабость, недомогание).

В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны (субиктеричность склер и слизистых неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), может быть выявлено слабо выраженное увеличение печени. Клинически манифестный острый ГС протекает преимущественно в легкой, реже - в среднетяжелой форме. Острая печеночная недостаточность (энцефалопатия) развивается крайне редко. Острая фаза гепатита С может закончиться выздоровлением со стабильным исчезновением HCV-RNA. Однако у большинства больных развивается хронический гепатит С, при котором сначала развивается латентная фаза - l0-20 лет, а затем --фаза реактивации, для которой характерна клиническая манифестация гепатита.

Диагностика острого гепатита С. Диагноз основывается на клинико-эпидемиологических данных, показателях функционального состояния печени и результатах выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита С. Обнаружение в крови анти-HCV в основном имеет значение для установления этиологического диагноза, но не свидетельствует о продолжающейся репликации и не характеризует активность инфекционного процесса, для определения которых используется определение РНК HCV методом ПЦР.

Критерии острой фазы гепатита С:

* Наличие эпидемиологических данных о времени и обстоятельствах заражения

* Наличие клинико-лабораторных признаков острого гепатита (при отсутствие указаний на подобное в прошлом).

* РНК в ПЦР обнаруживается в самые ранние сроки после заражения, при отрицательных результатах на антитела и еще нормальных показателях АЛТ.

* Увеличение трансаминаз в 5-10 раз предшествует появлению антител на 8-10 недель, знаменуя окончание инкубационного периода.

* Гипертрансаминаземия чаще волнообразная, в виде повторным пиков, реже - постоянная.

* Значительное или повторное повышение АлАТ предшествуй клиническим проявлениям и служит первым основанием для обследованЛ больного.

* Через 15-20 недель после заражения появляются анти-НСУ core IgM и почти одновременно - анти-HCV core IgG.

* Анти-НСУ ns4 и ns5 в острую фазу гепатита С отсутствуют. I

* Исключение хронического ГС осуществляется на основании выявления минимальных изменений в гепатобиоптатах и отсутствия фиброза.

Условными критериями выздоровления (пастинфекции) острого гепатита С являются:

* Наличие острой фазы гепатита С в анамнезе.

* Стойкое отсутствие клинико-лабораторных признаков заболевания,

* Раннее исчезновение из сыворотки крови анти-НСV core IgM.

* Стойкое отсутствие в крови HCV-RNA методом ПЦР.

* Присутствие в крови лишь анти-HCV core IgG.

Хронический гепатит С- воспалительное заболевание печени, обусловленное инфекцией вируса гепатита С, длящееся 6 месяцев и более, способное прогрессировать до цирроза печени.

Патогенез ХГС.

Таблица 2. Факторы, определяющие исход(элиминация или персистенция) инфицирования HCV

Факторы вируса	Факторы хозяина
-Способность HCV подавлять индукцию иммунного ответа хозяина (нарушает взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и CD4 Th-лимфоцитами, влияя тем самым на процесс их активации; -Способность избегать гуморальный и клеточный иммунный ответ хозяина с помощью высокой частоты мутаций; -Инфицирование практически всех гепатоцитов с низким уровнем репликации в них, что обусловливает низкую экспрессию HLA на поверхности инфицированных клеток (ниже порога индукции Т-клеточного ответа); -Способность репликации вне печени, в том числе в клетках иммунной системы, недоступных для специфического Т-клеточного ответа; Нарушения функций инфицированных лимфоцитов; -Количество инфицированного материала	-Иммуногенетические факторы(зависимость иммунного ответа от этнической принадлежности, пола); -Возраст на момент инфицирования; -Наличие дополнительных факторов, ослабляющих, иммунный ответ (коинфекция HIV, алкоголь)

HCV является внутриклеточным паразитом, поэтому наибольшее значение в защите организма имеет Т-клеточный вирус-специфический иммунный ответ:

* Инфицирование HCV сопровождается мобилизацией неспецифической иммунной защиты (интерфероны, естественные киллеры).

* Тип и выраженность иммунного ответа зависят от соотношения (баланса) между клонами Т-хелперов (Th1/Th2): Th1 продуцируют провоспалительные цитокины (ИФН-у, IL-2, ФНО-альфа и бета), стимулирующего развитие активного Т-клеточного ответа. Th2 стимулируют гуморальный иммунный ответ, противовоспалительные цитокины (IL-4, 10), ингибирующие цитотоксические реакции.

* HCV-специфические цитотоксические Т-лимфоциты, распознают множество эпитопов структурных и неструктурных белков вируса, вызывая цитотоксическую Т-клеточную реакцию с некрозом инфицированных гепатоцитов.

* Цитотоксические Т-лимфоциты вызывают так же апоптоз (предпочтительный вариант элиминации вируса).

* Возможна элиминация HCV за счет провоспалительных цитокинов путем подавления ими репликации вируса внутри клетки.

* Гуморальный иммунный ответ при HCV-инфекции - выработка антител против структурных и неструктурных антигенов HCV не защищает от повторного инфицирования не только иными, но и гомологичными штаммами вируса. Мишенью нейтрализующих антител являются белки вирусной оболочки Е1 и Е2

* различия в развитии иммунного ответа при саморазрешающейся HCV-инфекции и при хронизации HCV:

Таблица 3

При саморазрешающейся HCV-инфекции	При хронизации HCV-инфекции
Выраженный CD4+ Т-клеточный (в целом избирательно к NS3-белку HCV) и CD8+ цитотоксический иммунный ответ	Слабый CD4+ Т-клеточный и CD8+ цитотоксический иммунный ответ
Преобладание Тh1-типа и продуцируемых ими антителами	Преобладание hЬ2-типа и продуцируемых ими антителами

Установлена возможность внепеченочной репликации HCV, что связано с преимущественной лимфотропностью вируса и возможностью репликации в В-лимфоцитах. Как следствие поли- и моноклональная пролиферация В-лимфоцитов с повышенной продукцией широкого спектра аутоантител и образованием иммунных комплексов (в том числе смешанных криоглобулинов, которые создают субстрат для иммунопатологических реакций, лежащих в основе внепеченочных поражений)

Клиника хронического гепатита С

Клиническая характеристика хронической HCV-инфекции складывается из поражения печени, соответствующих разным этапам его прогрессирования (хронический гепатит, цирроз печени, ГЦК) и/или поражения других органов и систем.

На естественное течение гепатита С, прежде всего темпы прогрессирования фиброза печени, оказывают влияние множество факторов;

* вируса (генотип, вирусная нагрузка, первичная инфицирующая доза и т.д.);

* хозяина (возраст в момент инфицирования, пой, генетические факторы и т.д.);

* внешние факторы или кофакторы (алкоголь, микст-гепатиты, ВИЧ- инфекция, различная сопутствующая соматическая патология и др.).

Течение ХГС можно разделить на 2 фазы: латентная, которая соответствует ХГС минимальной степени активности; и фазу реактивации - ХГС выраженной степени активности.

Латентная фаза хронической HCV-инфекции характеризуется латентным или малосимптомным течением. Скрытая инфекция может продолжаться многие годы. В среднем длительность данной стадии до установления диагноза составляет 8,5 лет. единственной жалобой может быть незначительная тяжесть в правом, подреберье, которая возникает, как правило, при нарушении режима питания и физических нагрузках. При целенаправленном исследовании может быть выявлено увеличение печени с уплотнением ее консистенции у части больных. Желтуха наблюдается редко, как правило уже на стадии цирроза печени и ГЦК. Повышение активности аминотрансфераз является наиболее частым и, нередко, единственным лабораторным признаком болезни. Для ХГС характерен невысокий уровень активности АЛТ/АСТ, чаще их уровень не превышает верхнюю границу нормы более чем в 2 раза. У трети больных может быть нормальный уровень аминотрансфераз.

При клинической манифестации ХГС признаки астении становятся особенно характерными. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. Характерны также тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки. Заболевание протекает преимущественно без желтухи. Иногда обнаруживается повторный субфебрилитет. Обострения всегда знаменуются пиком повышения АЛТ. Во время ремиссии активность АЛТ снижается, однако нормального уровня может не достигать. В крови закономерно наблюдается диспротеинемия, выявляется вирусемия. во время обострения в крови регистрируются анти-HCV IgM.

Клиническая картина хронического ГС может сопровождаться развитием многочисленных внепеченочных проявлений. Условно, внепеченочные поражения при HCV-инфекции можно разделить на 3 основные группы:

1. Внепеченочные поражения преимущественно иммунокомлексного генеза: васкулиты различной локализации (кожный васкулит, синдром Рейно, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый полиартериит и др.).

2. Внепеченочная патология иммуноклеточного и иммунокомлексного генеза: артриты, полимиозит, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит и др.

3. Поражения системы крови, в том числе В-клеточная злокачественная пролиферация.

Цирроз печени при хронической НCV-инфекции в течение многих лет остается компенсированным и не распознается. У многих больных HCV-цирроз первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени. Клинические проявления те же, что и при циррозе печени, вызванном ВГВ.

У 5-7% больных хроническим ГС развивается гепатоцеллюлярная карцинома. ГЦК, ассоциированная с HCV, характеризуется медленным прогрессированием и мультифокальным характером поражения.

Обследование пациентов на ВГС-инфекцию начинают с определения антител к ВГС. (с помощью ИФА) При этом выявляют антитела к различным антигенным детерминантам ВГС: к белку нуклюкапсада, неструктурным белкам NS3 и NS4, а в тестах третьего поколения к NS5.

при остром гепатите С в первые 3-8-20 недель после заражения антитела могут не определяться. Следовательно, наличие РНК ВГС в отсутствие анти-ВГС свидетельствует в пользу острого гепатита С. Считается, что при остром гепатите С первыми удается определить антитела, кодированные Core и NS5 зоной РНК ВГС. Анти-ВГС IgM могут часто выявляться у больных острым, но и хроническим гепатитом С, и их обнаружение не может быть использовано как маркер острой ВГС инфекции.

Наличие антител к ВГС свидетельствует об имеющейся или о перенесенной в прошлом инфекции, в случае элиминации вируса (спонтанного или в результате терапии) их титр может снижаться (они могут даже исчезнуть совсем). При хронической инфекции антитела присутствуют в течение неопределенно долгого периода времени.

При обнаружении антител к ВГС необходимо провести определение РНК ВГС для подтверждения или исключения активной репликации вируса.

Персистенция РНК ВГС на протяжении более 6 месяцев после Заражения свидетельствует о хроническом гепатите С. При хронической ВГС- инфекции концентрация РНК ВГС в крови почти не меняется со временем, ее определяют двумя методами.

1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

2. Метод разветвленной ДНК.

Для определения генотипа ВГС используют метод обратной транскрипции - ПЦР (ОТ-ПЦР), основанный на анализе 5-нетранслируемой области генома ВГС.

Лечение острого гепатита С.

Базисная терапия ОГС включает:

* охранительный режим (избегать перегрузок, больше отдыхать);

* соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие вещества;

* обильное питье до 2-3 л в сутки;

* ежедневное опорожнение кишечника;

* охрану печени от дополнительных нагрузок, включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний

При ОГС показанием для проведения противовирусной терапии является подтвержденная виремия.

* Больным ОГС целесообразно назначать противовирусную монотерапию препаратами интерферонового ряда .

* Противовирусная терапия может быть отложена на 8-12 нед. от дебюта заболевания (отсрочка лечения допустима в связи с возможностью спонтанного выздоровления), но если выздоровления не наступило, начинать терапию необходимо не позднее 12-й недели.

* Монотерапия стандартными ИФН обладает высокой эффективностью, однако предпочтение может быть отдано ПегИФН, учитывая меньшую кратность их введения.

* Оптимальная длительность курса лечения составляет 24 нед.; при лечении ПегИФНб2a доза составляет 180 мкг 1 раз в неделю, ПегИФНб2b -- 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, ЦеПЭГ-ИФНб2b -- 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, препараты вводятся подкожно. При назначении стандартных интерферонов применяют следующие схемы: а) по 5 млн МЕ ежедневно в течение 4 нед., затем по 5 млн МЕ через день в течение 20 нед.; б) по 3 млн МЕ через день в течение 24 нед.

* Добавление РБВ к ИФН при лечении ОГС не рекомендуется, так как использование комбинированной противовирусной терапии не улучшает результатов лечения

* Комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 8 недель для всех генотипов ВГС. Курса лечения может быть удлинён до 12 недель для пациентов с ОГC и ВИЧ-инфекции и / или исходного уровня РНК ВГС > 1 млн МЕ / мл. УВО следует оценивать через 12 и 24 недели после лечения, так как сообщалось о возможности поздних рецидивов болезни.

* В случае отсутствия эффекта от проводимой ПВТ должна назначаться повторная терапия в соответствии со стандартом лечения ХГС и учетом результатов проведенной ранее терапии.

Лечение ХГС:

Генотип 1

ИФН-содержащая схема №1

Двойная терапия хронического гепатита С ПегИФНб и Рибавирин(может быть рекомендована при наличии благоприятных предикторов ответа на интеферонсодержащую терапию и отсутствии возможности использования других схем лечения)

Схема дозирования: ПегИФНб2а -- 180 мкг/нед, ПегИФНб2b и ЦеПЭГ-ИФНб2b -- из расчета 1,5 мкг/кг в неделю. РБВ: в дозе 15 мг на 1 кг массы тела в сутки Длительность курса лечения определяется согласно вирусологическому ответу и может составлять 24-72 недели для генотипа 1

ИФН-содержащая схема №2.

Тройная терапия хронического гепатита С ПегИФНб, рибавирином и симепревиром

ПегИФНб, вводимого 1 раз в неделю, РБВ, применяемого ежедневно в соответствии с массой тела пациента (1000 или 1200 мг у пациентов с массой тела <75кг или ?75кг, соответственно) и СИМ150 мг в сутки

Рекомендуемая продолжительность лечения СИМ в комбинации с ПегИФНб и РБВ составляет 12 недель

ИФН-содержащая схема №3.

Тройная терапия хронического гепатита С ПегИФНб, рибавирином и нарлапревиром

ПегИФНб2, вводимого 1 раз в неделю, РБВ, применяемого ежедневно в соответствии с массой тела пациента (1000 или 1200 мг у пациентов с массой тела <75кг или ?75кг, соответственно), нарлапревиром (200 мг 1 раз в сутки) и ритоновиром (100 мг 1 раз в сутки).

Нарлапревир - ингибитор NS3/4а-сериновой протеазы ВГС. ПегИФНб, РБВ и НРВ\ритонавир применяются в течение 12 недель, затем лечение продолжается с использованием ПегИФНб и РБВ в течение ещё 12 недель. Общая продолжительность лечения составляет 24 недели.

Доза ПегИФН :

* ПегИФНб2а -- 180 мкг 1 раз в неделю подкожно;

* ПегИФНб2b -- 1,5 мкг на 1 кг массы тела больного 1 раз в неделю подкожно;

ИФН-содержащая схема №4.

Тройная терапия хронического гепатита С ПегИФНб, рибавирином и софосбувиром

ПегИФНб, РБВ и СОФ в течение 12 недель.

Софосбувир - пангенотипический нуклеотидный аналог, ингибитор NS5B РНК-зависимой полимеразы ВГС

* ПегИФНб2а -- 180 мкг 1 раз в неделю подкожно;

* ПегИФНб2b -- 1,5 мкг на 1 кг массы тела больного 1 раз в неделю подкожно;

РБВ применяют в соответствии с массой тела (1000 или 1200 мг в сутки у пациента с массой тела < 75 или ? 75 кг соответственно), ежедневно, внутрь, в 2 приема.

СОФ принимают ежедневно по 400 мг внутрь, не разжёвывая, 1 раз в сутки

ИФН-содержащая схема №5.

Квадратерапия хронического гепатита С ПегИФНб, рибавирином, даклатасвиром и асунапревиром

Пациентов, инфицированных генотипом 1 ВГС, можно лечить в течение 24 недель комбинацией ПегИФНб, вводимого 1 раз в неделю, РБВ применяемого ежедневно в соответствии с массой тела пациента (1000 или 1200 мг у пациентов с массой тела <75кг или ?75кг, соответственно), ДАК в дозе 60 мг в сутки 1 раз в сутки и АСН в дозе 100 мг 2 раз в сутки ежедневно.

Даклатасвир - пангенотипический ингибитор NS5A, асунапревир - ингибитор протеазы NS3/4A вируса гепатита C.

Безинтерфероновая схема №1.

Терапия хронического гепатита С с использованием комбинированного препарата, содержащего омбитасвир, паритапревир/ритонавир и дасабувир.

Пациентам с генотипом 1 ВГС может назначаться терапия комбинированным препаратом, содержащим 75 мг ОБВ, 12,5 мг ПТВ и 50 мг ритонавира в одной таблетке (принимают по 2 таблетки в день однократно вместе с пищей), и ДСВ (250 мг) (принимается по 1 таблетке 2 раза в день)

Безинтерфероновая схема №2.

Терапия хронического гепатита С даклатасвиром в комбинации с асунапревиром

Пациентам с генотипом 1b ВГС может назначаться терапия ДАК в комбинации с АСН - как пациентам с компенсированным поражением печени (включая ЦП), не получавшим ранее лечение так и после неудачи двойной терапии ПегИФН/РБВ . Курс лечения составляет 24 недели. Даклатасвир - первый зарегистрированный в мире пангенотипический ингибитор NS5A, асунапревир -ингибитор протеазы NS3/4A ВГC.

ДАК применятся внутрь, 60 мг 1 раз в сутки

АСН 100 мг 2 раза в сутки независимо от приема пищи.

Безинтерфероновая схема №3.

Терапия хронического гепатита С даклатасвиром в комбинации с софосбувиром

Пациентам с генотипом 1 ВГС может назначаться терапия, включающая сочетание препаратов СОФ (400 мг) и ДАК (60 мг), которые нужно принимать1 раз в день

Безинтерфероновая схема №4.

Терапия хронического гепатита С симепревиром в комбинации с софосбувиром

Пациентам, инфицированным генотипом 1 ВГС, можно назначать терапию, включающую сочетание СОФ (400 мг) и СИМ (150 мг), которые нужно принимать 1 раз в день ежедневно в течение 12 нед

ГЕНОТИП 2 и 3

ИФН-содержащая схема №1.

Двойная терапия хронического гепатита С с использованием ПегИФНб и рибавирина

ИФН-содержащая схема №2.

Терапия хронического гепатита С ПегИФНб, рибавирином и софосбувиром.

Безинтерфероновая схема №1.

Терапия хронического гепатита С даклатасвиром в комбинации с софосбувиром

26. Осложнения вирусного гепатита. Патогенез развития острой печеночной недостаточности. Клиника и интенсивная терапия печеночной комы

Осложнения вирусных гепатитов:

1.Постгепатитная гепатомегалия (значительное увеличение печени в размерах, часто сочетается с увеличением селезёнки);

2. Печеночная энцефалопатия

3. Дискинезия желчевыводящих протоков и желчного пузыря;

4. Хронический гепатит

5. цирроз печени;

6. Острая печёночная недостаточность (печёночная кома);

7. Токсическая гепатодистрофия (острый некроз печени, осложнение острого вирусного гепатита, чаще всего вирусного гепатита В, особенно в сочетании с гепатитом D, редкое осложнение).

8. асцит

Острая печеночная недостаточность (ОПН) - клинико-патогенетический синдром, обусловленный скоротечным развитием тяжелого нарушения функции печени в виде специфической эндогенной интоксикации (печеночной энцефалопатии) и нарушений свертывания крови (геморрагического синдрома).

Причины развития острой печеночной недостаточности:

* Наслоение дополнительных вирусов гепатотропного действия - об этом свидетельствует преимущественная частота фульминантных форм гепатита при HDV супер- и коинфицировании, при гепатите А в сочетании HCV;

* Допускают высокую инфицирующую дозу HBV;

* Мутантные штаммы HBV -преимущественная роль HBVe-негатигивных штаммов;

* Чрезмерный гуморальный иммунный ответ;

* Иммунологическая толерантность к HBV;

* Избирательная тяжесть течения гепатита Е с развитием острой печеночной недостаточности и угрозой летального исхода у беременных женщин.

Механизмы развития ОПН при остром вирусном гепатите. При остром вирусном гепатите развивается так называемая печеночноклеточная (эндогенная, неазотемическая) ОПН. Это связано с тем, что в основе ее происхождения находятся дистрофические и некротически- воспалительные изменения паренхимы печени.

В течении эндогенной ОПН выделяют два этапа. На ранних стадиях развиваются диффузные дистрофические изменения гепатоцитов - «функциональный блок». Для этого этапа характерно резкое нарушение функции печени при отсутствии выраженных некробиотических изменений. Дальнейшее прогрессирование гидропической и коагуляционной дистрофии приводит к субмассивному или массивному некрозу печени и усилению клинико-лабораторных проявлений ОПН.

По срокам развития ОПН выделяют:

* фульминантную (в ранние сроки, до 2 нед. от появления желтухи);

* субфульминантную (в течение 2-4 нед. от появления желтухи);

* позднюю (в сроки 4-8 нед. от начала желтухи).

Патогенез ОПН до конца не изучен.

Разгар острого вирусного гепатита характеризуется нарушением внутриклеточных метаболических процессов, активацией прооксидантных и угнетением антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов,- усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их pH, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов.

В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, этерификация холестерина, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот. В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосомных мембран, происходит массивный выход протеолитических ферментов-гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием массивного некроза печени и острой печеночной недостаточности.

В этот период отмечаются изменения многих жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, сердца, почек, надпочечников, поджелудочной железы), проявляющиеся их полнокровием, кровоизлияниями и некрозом клеток.

Токсическим воздействием обладают продукты распада самой печеночной ткани. Под влиянием церебротоксических веществ происходит «дезорганизация» обмена нервных клеток, прежде всего в коре головного мозга. Извращается цикл превращений трикарбоновых кислот, следствием чего является нарушение процессов биологического окисления и энергообразования, сопровождающихся развитием внутриклеточного ацидоза, Функция центральной нервной системы при этом нарушается вплоть до развития коматозного состояния.

Развитие некротических и дистрофических процессов в печени при- водит к грубым нарушениям гомеостаза и прежде всего кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса (гипокалиемический внутриклеточный ацидоз и метаболический внеклеточный алкалоз).

Следствием нарушения синтетической функции печени является развитие отечно-асцитического и геморрагического синдромов. На фоне ОПН происходит увеличение в крови альдостерона, что способствует задержке в организме воды и нарастанию отеков.

Усиление коагулопатии потребления - приводит к формированию ДВС-синдрома с множественными кровоизлияниями во внутренние органы. В свою очередь выпадение детоксикационной функции печени повышает накопление в крови церебротоксических метаболитов, некоторые из них (октопамин, фенилэтаноламин) нарушают процессы передачи в нервных синапсах, что усугубляет печеночную энцефалопатию. Все это приводит к отеку-набуханию головного мозга и развитию церебральной гипертензии. Интерстициальный отек легких, а также нарушения альвеолярнокапиллярной диффузии вследствие дистресс-синдрома вызывают гипоксию всех органов и тканей.

Грозным проявлением ОПН является гепаторенальный синдром, в основе которого находится нарушение почечной циркуляции крови вследствие спазма афферентных артериол. Таким образом, при ОПН страдают практически все виды метаболизма, что приводит к полиорганной недостаточности.

Основные причины смерти больных при ОПН следующие:

* внутричерепная гипертензия, отек-набухание головного мозга;

* массивные кровотечения, гиповолемический шок;

* генерализованные бактериально-грибковые инфекции, сепсис;

* гепаторенальный синдром, почечная недостаточность.

В клиническом течении ОПН сопровождается развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), выделяют три стадии: первую и вторую, относящиеся к прекоме, третью - кому

Таблица 4

Стадия острой печеночной недостаточности	Клинические проявления
Прекома I стадии (предвестники комы)	Общая слабость, утомляемость, головокружения в покое, чувство провала в пропасть, головная боль, адинамия, заторможенность, замедленное мышление, нарушение координации движений, эмоциональная лабильность (тревога, апатия, сменяющиеся эйфорией, плаксивость, страх смерти), инверсия сна, вегетативные расстройства (зевота, потливость, шум в ушах), повторная немотивированная рвота
Прекома II стадии (сомноленция, угрожающая кома)	Нарушение ориентировки во времени и пространстве, снижение памяти, стереотипия речи и поведения, быстрое истощение с возможной кратковременной потерей сознания, «хлопающий тремор», может возникнуть острое психомоторное возбуждение (делирий)
Кома I (сопор)	Потеря сознания, сохранение реакции на сильные раздражители, «плавающие» глазные яблоки
Кома II (глубокая кома)	Потеря сознания с арефлексией

Первая стадия (ОПЭ-I) характеризуется относительно незначительными нарушениями психики и сознания. Нарастают астения и адинамия. Настроение неустойчивое, апатия сменяется эйфорией. Поведение больных становится неадекватным, часто агрессивным. Они бурно реагируют на болевые раздражения (в том числе и на инъекции), а затем погружаются в дремоту. Больных беспокоят чувство тоски, тревоги, головокружения даже в горизонтальном положении. Изо рта улавливается «печеночный запах». Наблюдается зевота, повторная рвота. Важным признаком прекомы I является нарастающая сонливость днем. Эти признаки выявляются на фоне усиления желтушности кожи, сокращения размеров печени, геморрагического синдрома, ухудшения лабораторных показателей. Чрезвычайно важно у больных тяжелыми формами вирусного гепатита своевременно выявлять снижение протромбинового индекса и еще нерезко выраженные нарушения психической деятельности, которые могут быть первыми предвестниками надвигающейся энцефалопатии. Для этой цели используются такие простые тесты, как «проба письма» и «проба счета». При первом учитываются изменения почерка больного при попытке написать что- нибудь или невозможность правильно нарисовать какую-либо геометрическую фигуру (круг, звезду, квадрат и т.п.). «Пробы счета» выявляют ошибки при последовательном вычитании, например от 300 какой-нибудь однозначной цифры: 7, 8, 9.

Во второй стадии (ОПЭ-П) периоды возбуждения становятся менее продолжительными и все чаще сменяются сопорозным состоянием, из которых больных еще можно вывести окриком или болевым раздражением. Сознание спутано, больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются мышечные подергивания и характерный «хлопающий» тремор кистей, напоминающий ритмичные взмахи крыльев птицы. Брадикардия сменяется тахикардией. Нередко повышается температура тела. Нарастает кровоточивость, у некоторых больных появляется рвота «кофейной гущей», а также черный «дегтеобразный» стул. Сопорозное состояние постепенно углубляется, переходя в кому. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируются гамма-волны на фоне замедления альфа-ритма.

Третья стадия (ОПЭ-III) отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, утратой адекватной реакции на боль. Выявляются патологические рефлексы (Бабинского, клонус стопы и др.), симптомы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи и др.). Дефекация и мочеиспускание становятся непроизвольными.

С углублением комы (ОПЭ-4) наступает полная потеря реакции на все виды раздражителей, в том числе и на болевые. Арефлексия. Появляется симптом «плавающих глазных яблок», исчезает «хлопающий тремор». В терминальной стадии зрачки расширены и не реагируют на свет. При всем многообразии клинических проявлений ОПН ведущими являются неврологические симптомы. В этой связи предложен целый ряд балльных систем оценки угнетения сознания, в частности шкала Глазго.

Решающее значение для прогноза течения ОПН и прежде всего выживаемости больных имеет ранняя диагностика угрожающей печеноч- ной недостаточности и своевременное начало интенсивной терапия В связи с этим следует особенно выделить ранние клинические признаки ОПН:

* Усиление общей мышечной слабости, головокружение апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление печеночного запаха, немотивированного возбуждения, нарушения памяти. Невозможность выполнить пробы счета, письма.

* Прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи.

* Уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края.

* Появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул, рвота с примесью крови).

* Появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах из нижней трети голеней, асцит).

* Возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза.

* Увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции.

* Уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л, сулемового титра менее 1,2.

* Выраженные изменения коагулограммы: удлинение времени рекальцификации и времени образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, протромбинового индекса ниже 50%, количество тромбоцитов ниже 100х109/л.

* HBsAg-сероконверсия в разгар клинической картины.

Лечение

Лечение больных с угрожающей и развившейся острой печеночной недостаточностью следует проводить в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Больным с ОПН назначается диета N 5а с исключением белков и общей энергетической потребностью более 2500 ккал/сут. При энтеральном (зондовом) питании следует использовать обезжиренные безбелковые энпиты, Нутрихим-Гепа, Фрезубин и др. Кроме того, для полноценной нутритивной поддержки добавляется парентеральное питание, а именно концентрированные растворы глюкозы, специальные аминокислотные смеси «Нераг», Гепасол-Нео.

В основе интенсивного лечения больных с ОПН находится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, направленная на коррекцию углеводного, азотистого и белкового обменов, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (40-50 мл/кг/сут, концентрированные глюкозо-калиевые (6 г/сут калия) растворы с инсулином, 10-20% раствор альбумина (200-400 мл), свежезамороженная плазма, сбалансированные аминокислотные смеси (Гепасол-Нео). сорбитол (до 1 г/сут), антагонисты альдостерона (100-150 мг/сут).

Заместительная терапия анемии необходима при содержании гемоглобина < 70 г/л и тромбоцитопении < 50х109/л. Показаны витамины группы В (В1- 200 мг. В2 - 20 мг. В12-1000 мг).

Обязательным компонентом интенсивной терапии являются глюкокортикостероиды (ГКС). Их целесообразно использовать в качестве средства превентивного лечения. В период же развития печеночной недостаточности все противопоказания к их применению становятся относительными. Суточная доза ГКС эквивалентна 180-240 мг преднизо- лона, вводимого парентерально.

Противовоспалительный и мембраностабилизирующий эффект деле- сообразно усилить ингибиторами протеиназ (Гордокс, Трасилол, Контрикал), что способствует снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома за счет угнетения фибринолиза.

Для предупреждения кровотечений, коррекции гемостаза обязательно использование свежезамороженной плазмы, Этамзилата, Викасола. По показаниям применяются препараты фибриногена, рекомбинантные факторы свертывания.

Для купирования печеночной энцефалопатии показан Орнитин 20 г/сут. С целью купирования психомоторного возбуждения целесообразно использовать Натрия Оксибутират, который кроме противосудорожного эффекта обладает антигипоксическими свойствами. Он применяется в виде 20% водного раствора внутривенно медленно в дозе 70-120 мг/кг в сутки. Препарат относительно противопоказан при гипокалиемии, поэтому его введение необходимо сочетать с глюкозо-калиевыми инфузионными растворами. В качестве альтернативы Натрию Оксибутирату или для усиления его эффективности могут применяться транквилизаторы, в частности Диазепам, внутримышечно (2-5 мл 0,5% раствора, до 60-80 мг/сут).

В качестве антигипоксической терапии используется оксигенотерапия (хорошо увлажненный кислород через носоглоточные катетеры со скоростью не более 5 л/мин), гипербарическая оксигенация. Ранняя искусственная вентиляция легких является одной из наиболее важных составляющих в комплексе интенсивной терапии больных с ОПН III и IV стадии.

Для заместительной терапии детоксикационной гепатоцеллюлярной функции применяются энтеросорбенты, включая препараты Лактулозы (от 30 мл через 4-6 ч в стадию прекомы и до 200 ил с удвоенным количеством воды при коматозном состоянии), а также такие эфферентные методы, как гемосорбция, плазмаферез с плазмообменом, плазвюсорбция, ультрафильтрация. Особо следует отметить новый высокоэффективный способ экстракорпоральной гемокоррекции - альбуминовый диализ MARS. Одним из действенных, но, к сожалению, ни всегда доступных методов лечения больных с ОПН III и IV стадии является пересадка печени.

27. Исходы вирусного гепатита. хронический вирусный гепатит. Классификация

Острые ВГ могут закончиться выздоровлением, в том числе и выздоровлением с постгепатитными синдромами, или принять хроническое течение. Фульминантные формы с острой печеночной недостаточностью, характерные для гепатита В, D, Е у беременных нередко могут закончиться летальным исходом. Полное клиническое выздоровление происходит практически у всех больных гепатитом А и Е. Хроническое течение свойственно гепатитам В, С, D.

К клиническому выздоровлению с так называемыми постгепатитными синдромами относятся:

Постгепатитный астеновегетативный синдром - повышенная утомляемость, плохой аппетит, нарушение сна, иногда чувство тяжести в правом подреберье. Несмотря на жалобы при морфологическом исследовании печени обнаруживается нормальная структура, функциональные пробы и энзиматическая активность в пределах нормы. Синдром купируется обычно в течение 1-3 мес.

Постгепатитная гепатомегалия - увеличение размеров печени до 2-3 см при отсутствии жалоб больного и отклонений в биохимических показателях ее функций. Эти явления носят доброкачественный характер и не переходят в хронический гепатит.

Постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия - желтушность склер и изредка кожи, которая может усиливаться после физических и психических нагрузок. Самочувствие остается хорошим. Содержание билирубина в крови редко превышает 34-50 мкмоль/л, преимущественно за счет непрямой его фракции. Функциональные пробы печени остаются в пределах нормы.

Дискинезия желчевыводящих путей -- тяжесть и боль в правом подреберье, связанные с приемом пищи, нарушениями диеты.

Воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей - боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и в плечо, после погрешностей в диете, а также тошнотой, горечью во рту, повышением болевой чувствительности в точках желчного пузыря, положительными желчно-пузырными симптомами.

28. Хронические вирусные гепатиты

Хронический гепатит (ХГ) - это самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 месяцев.

В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции, как правило, принадлежит легкопротекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарствами, неполноценное питание. выделяют:

1. Аутоиммунный гепатит.

2. Хронический вирусный гепатит В.

3. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом,

4. Хронический вирусный гепатит С.

5. Хронический вирусный гепатит, не характеризующийся иным образом.

6. Хронический гепатит, не классифицированный как вирусный или аутоиммунный,

7. Хронический лекарственный гепатит.

8. Первичный билиарный цирроз,

9. Первичный склерозирующий холангит.

10. Болезнь Вильсона-Коновалова.

11. Болезнь печени, вызванная недостаточностью альфа1-антитрипсина печени.

Степень активности ХГ определяется на основании клинических, биохимических и гистологических данных, в первую очередь по уровню АЛТ: минимальная активность - АЛТ не превышает нормальные показатели в 5 раз, умеренная активность - 5-10-кратное повышение АЛТ, выраженная - содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.

Гистологические критерии активности ХГ по Knodell(Кнодель) учитываются в баллах соответственно степени выраженности морфологических критериев. Сумма баллов определяется как степень гистологической активности: при сумме баллов от 1 до 3 активность ХГ соответствует минимальной; от 4 до 8 - низкой; от 9 до 12 - умеренной и от 13 до 18 - высокой.

Стадия хронического гепатита характеризуется степенью выраженности фиброза вплоть до цирроза печени.

Необходимо отметить, что под фазой репликации понимают активную продукцию вируса в гепатоцитах, соответственно, под фазой интеграции - встраивание вируса в геном гепатоцита без активной репродукции возбудителя. В настоящее время указывается генотип вируса.

Таблица 6 Классификация хронических вирусных гепатитов:

Этиология	Фаза	Степень активности	Стадия
-ГВ -ГО -ГС -Микст-гепатит -Неверифицированный ВГ	-репликативная -интегративная (нерепликативная)	Минимальная Слабовыраженная Умеренная Выраженная	Нет фиброза (Fo) Слабовыраженный фиброз (F1) Умеренный фиброз (F2) Тяжелый фиброз (F3) Цирроз (F4)

Для оценки степени тяжести цирроза печени (компенсированный - А, субкомпенсированный - В, декомпенсированный - С) целесообразно пользоваться определенным диагностическим комплексом клинико-лабораторных показателей известным, как шкала Child-Pugh( Чайлд-Пьюг):

Таблица 7 Определение степени тяжести цирроза печени (ЦП)

Показатель	Оценка в баллах
	1 балл	2 балла	3 балла
Билирубин (мкмоль/л)	<34	34-51	>51
Альбумин (г/л)	>35	28-35	<28
Протромбиновый индекс (%)	>60	40-60	<40
Асцит	нет	ненапряженный	напряженный
Печеночная энцефалопатия	нет	1-11	1I1-IV

Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести: класс А (компенсированный ЦП) - 5- 6 баллов, класс В (субкомпенсированный ЦП) - 7-9 баллов, класс С (декомпенсированный ЦП) -- более 9 баллов

29. Лабораторная диагностика вирусного гепатита. Функциональные пробы. Маркеры вирусных гепатитов A, B, C, D, E

Лабораторная диагностика гепатита В (ГВ)

Лабораторная диагностика ГВ - основана на выявлении специфических для ГВ антигенов и соответствующих антител в крови, а также вирусных нуклеиновых кислот, основными из которых являются: НВ sAg - анти-НВ s

анти-НВс класса Ig М и IgG

НВе Ag - анти-НВе

ДНК ВГВ

Наиболее широко в диагностике ГВ используется определение НВsAg. Данный антиген выявляется как при остром, так и при хроническом заболевании (однако острая инфекция обычно подтверждается наличием высоких титров анти-НВс IgМ). При остром ГВ поверхностный антиген вируса обнаруживается через 3-5 недель от момента инфицирования, то есть задолго до появления клинических признаков болезни и в этих случаях является единственным серологическим маркером. НВsAg постоянно выявляется в преджелтушном и желтушном периодах болезни.

Персистирование НВsAg в течение 6 месяцев и более указывает на затяжное или хроническое течение болезни, и позволяет предположить хроническое носительство вируса. Элиминация НВsAg и появление антител к нему является непременным условием выздоровления. Серологическими маркерами репликации ВГВ являются - анти-НВс класса IgМ, НВеAg, ДНК и ДНК-полимераза, которые обнаруживаются при остром ГВ с первых дней клинических проявлений и могут обнаруживаться при обострении хронического ГВ. НВсAg выявляется в ткани печени и не определяется в сыворотке крови. Опосредовано его присутствие в организме отражают циркулирующие антитела - анти-НВс класса IgМ и IgG.

В острый период ГВ наличие анти-НВс класса IgМ является дополнительным маркером этого заболевания. Однако необходимо учитывать, что около 50% больных хроническим ГВ также могут иметь эти антитела в периоде обострения, но чаще в низких концентрациях. Наличие в сыворотке крови только анти-НВс класса IgG наблюдается в период между исчезновением НВsAg и образованием анти-НВs. Сочетанное выявление анти-НВс класса IgG в низком титре с анти-НВs указывает на перенесенную ГВ-инфекцию и наличие иммунитета. Длительность циркуляции НВеAg имеет важное прогностическое значение: выявление НВеAg через 2 и более месяца после начала заболевания служит признаком возможного развития хронического гепатита. Выявление НВеAg без присутствия НВsAg в сыворотке крови в подавляющем большинстве случаев указывает на ложный результат анализа. Наличие ДНК-ВГВ в сыворотке крови указывает на высокую инфекционность данного образца и активное размножение вируса в организме. Высокая активность аминотрансфераз сыворотки отражает воспалительное повреждение ткани печени, вызываемое преимущественно реакциями иммунной системы организма против инфицированных вирусом гепатоцитов, а не прямым цитопатическим действием вируса.

Высокий уровень ДНК-ВГВ в сочетании с низким уровнем аминотрансфераз свидетельствует о недостаточном иммунном ответе организма. Выявление анти-НВе при отсутствии НВеAg и ДНК-ВГВ свидетельствует о закончившейся активной репликации инфекции. Наличие анти-НВs свидетельствует о перенесенной инфекции и наличие иммунитете к этой инфекции. Все применяемые методы исследования для определения специфических маркеров ГВ можно разделить на 2 группы - иммунохимический и молекулярно-биологические. Иммунохимические - основное место принадлежит иммуноферментному анализу (ИФА) с его высокой чувствительностью и специфичностью, простотой проведения и стабильностью реактивов. Молекулярно-биологические - точечная и жидкостная гибридизация, а также цепная полимеразная реакция (ПЦР) - позволяет выявлять наличие ДНК-ВГВ непосредственно, либо с помощью определения вирусоспецифического фермента - ДНК- полимеразы.

НВ sAg /анти-НВ s В настоящее время основным методом обнаружения НВsAg является ИФА. Для разграничения ложноположительных от истинно положительных результатов применяется тест нейтрализации НВsAg - специфической сывороткой. Для определения анти- НВsAg был испытан весь спектр иммунохимических методов, основной из которых сейчас - ИФА (для качественного и количественного анализа).

Анти-НВс класса Ig М иIgG , НВе Ag - анти-НВе. Для тестирования этих маркеров могут быть использованы различные варианты твердофазного иммуноанализа: иммуноферментный, радиоиммунный, химиолюминисцентный и их различные варианты.

ДНК ВГВ - определяют при помощи проведения ПЦР- анализа.

Лабораторная диагностика гепатита Д (ГД) Вирус гепатита Д (ВГД) - это дефектный вирус, содержащий одно-спиральную РНК, которому для репликации необходимо помощь вируса ГВ для синтеза оболочечных белков, состоящих из HBsAg, который используется для инкапсуляции генома ВГД. Лабораторная диагностика осуществляется путем обнаружения серологических маркеров ВГД, включая наличие антигена, антител к нему и РНК ВГД. Обнаружение антигена ВГД и РНК ВГД в сыворотке крови или ткани печени свидетельствует о наличии активной ГД-инфекции, однако, следует отметить, что эти маркеры могут не обнаруживаться в сыворотке больных фульминантным ГД. Маркером активной репликации ВГД также является анти-ВГД класса IgМ.

Серологические маркеры инфекции ГД зависят от того, как был приобретен вирус - в виде коинфекции с ВГВ (у большинства больных заболевание имеет острое течение и заканчивается выздоровлением) или суперинфекции у больных с хронической ГВ-инфекцией (протекает тяжелее, чем коинфекция - в 10% развивается фульминантный гепатит). При коинфекции в большинстве случаев антитела - анти-ВГД класса IgМ и IgG - обнаруживаются в течение заболевания. Титр анти-ВГД обычно снижается до практически неопределяемых уровней после выздоровления, и не сохраняется никаких серологических маркеров того, что человек был когда-либо инфицирован ВГД. Антиген ВГД определяется только у 25% больных и обычно исчезает вместе с исчезновением HВsAg.

При суперинфекции у больных с хронической ГВ-инфекцией серологическая картина имеет следующие характерные особенности: - титр HBsAg снижается к моменту появления антигена ВГД в сыворотке; - антиген ВГД и РНК-ВГД продолжают определяться в сыворотке, так как обычно у большинства пациентов с суперинфекцией ГД (70-80%) развивается хроническая инфекция, в отличие от случаев коинфекции; - определяются высокие титры антител (анти-ВГД) как класса IgМ, так и IgG, которые сохраняются неопределенное время. Серологические маркеры вируса ГД определяют методом иммуноферментного и радиоиммунного анализа, а РНК-ВГД - методом полимеразной цепной реакции. Лабораторная диагностика гепатита С (ГС) Геном вируса ГС (ВГС) представлен однонитчатой позитивной РНК, состоящих из 10 000 нуклеотидных оснований, которые кодируют три структурных белка (С, Е1, Е2) и пять неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5).

1). Лабораторная диагностика ГС основывается на обнаружении серологических маркерв ВГС: антител к вирусу ГС (анти-ВГС, анти-ВГС класса IgМ, IgG) методом ИФА и РНК-ВГС методом ПЦР. РНК-ВГС является показателем активной репликации ВГС и самым ранним маркером инфекции, и может быть обнаружена методом полимеразной цепной реакции уже через 1- 2 недели после инфицирования, незадолго до повышения уровня сывороточных трансаминаз. Анти-ВГС обнаруживаются к 5-6 неделе после начала гепатита в 80% случаев и к 12 неделе у 90% лиц методом иммуноферментного анализа. При определении анти-ВГС в некоторых случаях регистрируется ложноположительная реакция.

Для разграничения ложноположительных образцов от образцов действительно содержащих антитела к ВГС, разработаны дополнительные тесты - рекомбинантный иммуноблотинг, определение спектра белков анти-ВГС. В нашей стране более широкое распространение получили отечественные подтверждающие твердофазные иммуноферментные тест-системы, основанные на определении антител к отдельным вирусным антигенам: core, NS3, NS4ab, NS5a. Выявление РНК ВГС считается «золотым» стандартом в диагностике ГС и подтверждением положительных результатов обнаружения анти-ВГС. В настоящее время для индикации РНК ВГС используется ПЦР в качественном и количественном варианте. Диагноз хронического ГС у лиц с наличием анти-ВГС обычно ставится на основании повышенных печеночных проб в течение более 6 месяцев.

Лабораторная диагностика гепатита А (ГА) Вирус ГА - это РНК- содержащий вирус. Лабораторная диагностика ГА основана на выявлении маркеров вируса ГА - антигена ВГА, антител (анти-ВГА класса IgМ и IgG ), а также РНК ВГА. Окончательным доказательством о текущей или недавней инфекции служит наличие в сыворотке крови (даже в одной пробе сыворотки) антител к ВГА класса IgM (анти-ВГА IgM) и наличие ВГА в фекалиях. На перенесенную инфекцию ГА, а также на длительный иммунитет, указывает наличие антител к ВГА класса IgG (анти-ВГА IgG). Диагноз острого ГА подтверждается в острой или ранней стадии выздоровления при наличии анти-ВГА класса IgM, которые появляются в последние 5-10 дней инкубационного периода и продолжают выявляться на протяжении 6-7 месяцев от начала заболевания.

Кроме того, эти антитела могут быть выявлены в первые месяцы у лиц (20-30%), вакцинированных инактивированной вакциной против ГА. РНК ВГА может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АлАТ и в течение 5 - 59 дней заболевания при типичном течении ГА; при затяжных случаях - РНК ВГА в среднем может определяться до 95 дней. Антиген вируса ГА (ВГА-Ag) обнаруживается в фекалиях больных за 7-10 дней до проявления клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используется также для ранней диагностики и выявления источников возбудителя инфекции. Концентрация ВГА в фекалиях является наивысшей на протяжении 2-х нед. перед появлением желтухи.

У взрослых выделение вируса с фекалиями продолжается обычно менее одной недели после появления желтухи. Анти-ВГА класса IgG также появляются рано в начале заболевания (с 3-4 недели), сохраняются на протяжении всей жизни и обеспечивают пожизненную защиту от этого заболевания. Определение анти-ВГА IgG используется для изучения иммуноструктуры населения, динамики специфического гуморального иммунитета. Определение анти-ВГА класса IgG важно также для пред- и поствакцинального скрининга. Лабораторная диагностика основана на выявлении маркеров вируса ГА с помощью специфических иммунодиагностических методов - методы ИФА, РИА. Кроме твердофазных ИФА и РИА с успехом применяется и метод иммуноэлектронной микроскопии, метод ПЦР.

Лабораторная диагностика гепатита Е (ГЕ) Этиологический агент гепатита Е (ГЕ) - это односпиральный РНК-вирус. При постановке диагноза ГЕ в каждом отдельном случае необходимо принять во внимание несколько диагностических аргументов: - наличие у больного симптомокомплекса острого, и предположительно инфекционного гепатита, - надежное исключение этиологического участия вирусов ГА и ГВ, основанное на отрицательных результатах серологических тестов - анти-ВГА класса IgM и анти-НВс класса IgM, - тщательный анализ данных эпидемиологического анамнеза, включая указания на недавние выезды в эндемичные регионы, - исследование (по возможности) фекалий больного на присутствие частиц вируса ГЕ методом иммуноэлектронной микроскопии, ПЦР. Существуют диагностические методы, основанные на применении иммунофлюоресцирующих антител (МФА) для определения антигена ВГЕ в фекалиях и иммуноферментного анализа (ИФА) для определения антител к ВГЕ - анти-ВГЕ класса IgM и IgG. Наличие анти-ВГЕ класса IgM с высокой частотой определяются в сыворотках больных ГЕ в острой стадии заболевания и в период ранней реконвалесценции; выявление анти-ВГЕ класса IgG свидетельствуют о перенесенной в прошлом ГЕ - инфекции. Для диагностики ГЕ определяют также РНК ВГЕ.