Инфекционные заболевания

Резидуальная фаза (клиника поеледствий) бруцеллеза. отмечаются повышенная потливость, раздражительность, изменения нервно-психической сферы, нередко имеются артралгии. Боли в суставах чаще непостоянного характера, при этом видимых изменений в суставах не выявляется. Эти боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Температура тела у больных обычно нормальная, иногда субфебрильная. У ряда больных, перенесших бруцеллез, наблюдаются органические изменения опорно-двигательной системы с деформациями суставов за счет разрастания околосуставной ткани,

Диагностика. используют бактериологический, биологический, серологический и аллергологический методы исследования. Выделение культуры бруцелл от больных является несомненным подтверждением диагноза. Возбудитель может быть получен с использованием специальных сред из крови, костного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости, суставной жидкости (при артритах), влагалищного отделяемого, пунктата селезенки. Рост бруцелл происходит медленно, в течение месяца. Бактериологические исследования ввиду их сложности и необходимости соблюдения мер предосторожности проводятся в специальных лабораториях.

Метод иммунофлюоресценции, позволяющий обнаружить бруцелл в различных материалах, даже обсемененных сопутствующей микрофлорой.В серологической диагностике бруцеллеза большое значение сохраняет реакция Райта, которая часто является положительной уже в первые дни заболевания; диагностическим считается титр агглютининов в исследуемой сыворотке крови не менее 1:200.применяется пластинчатая реакция агглютинации Хеддлсона с цельной сывороткой и концентрированным антигеном. РСК, РНГА и реакция Кумбса.

Из аллергологических методов диагностики бруцеллеза используют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения бруцеллина -- фильтрата бульонной культуры возбудителя. Эта реакция основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, отвечать развитием специфического процесса в коже в виде покраснения и отека. Реакцию учитывают по величине отека: при его диаметре менее 1 см реакция считается сомнительной, от 1 до 3 см -- слабо положительной, от 3 до 6 см -- положительной и более 6 см -- резко положительной. Как правило, внутрикожная проба становится положительной к концу первого месяца заболевания.

Для лечения острых и подострых форм бруцеллеза вначале применяют антибиотики: левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки) или рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). Продолжительность курса антибиотикотерапии не менее 14 дней. В последние годы в терапии бруцеллеза с хорошим эффектом применяют препараты из группы хинолонов (офлоксацин, дифлоксацин и др.), при хронических формах - препараты, обладающие неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием, вакцинотерапия, комплекс витаминов, неспецифические стимуляторы кроветворения (пентоксил, нуклеиновокислый натрий, метацил), УФО субэритемными дозами. При выраженных воспалительных изменениях (орхит, невриты и др.) - ГКС (по 40-50 мг преднизолона в течение 2-3 нед),

54. Туляремия

Туляремия природно-очаговая, бактериальная инфекция, протекающая с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов.

Этиология. Возбудитель туляремии франциселла туляренсис.

Эпидемиология.. Основными источниками инфекции для человека являются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, зайцы; из домашних животных -- овцы, свиньи, крупный рогатый скот. Человеку возбудитель туляремии передается трансмиссивным, контактным, алиментарным и воздушно-пылевым путем. Трансмиссивный механизм осуществляется через кровососущих членистоногих (клещей, слепней). Преимущественно туляремией болеют жители сельскохозяйственных районов. В условиях городов чаще заболевают охотники и рыбаки, выезжающие в эндемичные очаги, горожане, осваивающие пригородные территории (дачное строительство, работы на садовых и огородных участках, промысловая деятельность), а также рабочие боен. Восприимчивость людей к инфекции очень высока и не зависит от возраста. Лица, перенесшие инфекцию, приобретают стойкий иммунитет.

Патогенез. Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу (даже внешне не поврежденную), слизистые оболочки глаз, дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Вслед за внедрением возбудителя (с развитием нередко первичного аффекта в месте входных ворот) следует его лимфогенное распространение. Занос туляремийных бактерий в регионарные лимфатические узлы и их размножение вызыва ют воспалительные явления -- лимфаденит. Гибель бактерий сопровождается высвобождением эндотоксина, который усиливает развитие местного патологического процесса, а при поступлении в кровь вызывает интоксикацию организма. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывается нарушенной, туляремийные бактерии проникают в кровь (бактериемия) и распространяются по всему организму. Возникает генерализация инфекции со специфическими поражениями паренхиматозных органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизацией организма, имеющей большое значение в патогенезе туляремии.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет обычно 3-7 дней (может быть от 1 дня до 3 нед).

Начало заболевания острое, без продрома. Температура тела повышается до 38-39 °С и в дальнейшем сохраняется 2-3 нед. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Появляются озноб, резкая головная боль, боли в мышцах, иногда тошнота и рвота. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Иногда встречается экзантема -- эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Развиваются лимфадениты,

Отмечаются относительная брадикардия и умеренная артериальная гипотензия. У части больных на 3-5-й день болезни возникает сухой кашель. Характерен гепатолиенальный синдром, увеличение печени обнаруживается со 2-го дня болезни, селезенки с 5-8-го дня.

При лабораторном исследовании в периферической крови в первые дни болезни наблюдается нормо- или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В дальнейшем гематологические изменения выражены более отчетливо: лейкопения, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увеличена СОЭ.

Выделяют туляремию с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная); с преимущественным поражением внутренних органов (легочная, абдоминальная); генерализованную форму.

Бубонная форма туляремии встречается наиболее часто, возникает обычно при проникновении инфекции через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. На 2-3-й день болезни в области лимфатического узла, где развивается бубон, появляется отчетливая болезненность. В последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров от 2-3 до 8-10 см. Болезненность бубона уменьшается.

У половины больных бубоны медленно (1-4 мес) рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. В других случаях через 3-4 нед и позже туляремийные бубоны нагнаиваются, размягчаются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается и гной через свищ выходит наружу. Гной бубонов относительно густой, мо-лочно-белого цвета, без запаха.

Туляремийные бактерии обнаруживаются в нем на протяжении 3 нед. Заживление туляремийного свища протекает медленно с образованием рубцов. Иногда наступает склерозирование бубонов.

При язвенно-бубонной форме туляремии на месте внедрения возбудителя часто развивается первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком -- «кокардой». Иногда имеется местный лимфангит. Поражение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит) протекает по типу первичных бубонов.

Глазобубонная форма встречается редко, развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Для нее характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенные изменения на слизистых оболочках пораженного глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.

Абдоминальная форма Туляремии обусловлена воспалительным процессом в мезентериальных лимфатических узлах. Одновременно с симптомами интоксикации возникают схватко образные и постоянные боли в животе, тошнота, повторная рвота, анорексия. При объективном исследовании выявляют болезненность в области пупка и нередко симптомы раздражения брюшины. У худощавых субъектов иногда пальпируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Увеличены печень и селезенка.

Ангинозно-бубонная форма туляремии встречается редко и возникает при проникновении возбудителей с инфицированными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, затруднение глотания, гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, серовато-белого цвета, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Эти налеты с трудом снимаются и напоминают таковые при дифтерии, но не распространяются за пределы миндалин. Глубокие некротические поражения значительно разрушают миндалины и приводят к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.

Легочная форма туляремии развивается вследствие воздушно-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание может протекать в двух вариантах: бронхитическом и пневмоническом.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеальные, медиастинальные), сопровождается умеренно выраженными признаками интоксикации, загрудинными болями, сухим бронхиальным кашлем. В легких выслушиваются сухие хрипы. Заболевание длится 10-12 дней и заканчивается выздоровлением.

Пневмонический вариант легочной формы туляремии характеризуется острым началом, выраженным синдромом ин-токсикации и затяжным течением (от 2 мес и более). Больные жалуются на сухой, реже продуктивный кашель, боли в груди. При аускультации выслушивают сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Инфильтративные изменения в ткани легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер.

Туляремийная пневмония отличается склонностью к рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плев-ритов, гангрены легких, каверны (некротизация в пораженных участках легкого).

Генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Развитие ее происходит без местных изменений. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, повышением температуры до 39-40°С. Характерен неправильно ремитгирующий тип температурной кривой продолжительностью до 3 нед и более.

У больных имеются нередко спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, лабильность пульса. Уже в первые дни развивается гепатоспленомегалия. В периферической крови наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена до 40--50 мм/ч.

В разгар заболевания у многих больных появляется розеолезная сыпь, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски»). Постепенно сыпь приобретает багрово-медный оттенок, исчезая через 8-12 дней. К осложнениям этой формы туляремии относят вторичную пневмонию, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардиодистрофию, полиартрит, рецидивы болезни.

Диагностика. Лабораторная диагностика в основном построена на серологических методах: РСК, ИФА, РА, РПГА и кожно-аллерги- ческой пробе. В реакции агглютинации в качестве антигена используют взвесь туляремийных бактерий, убитых формалином. Диагностическим считается титр 1:100 и выше. РПГА обычно положительна со 2-й недели. Ответ на 3-5-й день от начала заболевания бывает положительным при использовании внутрикожной аллергической пробы. Тулярин вводят внутрикожно по 0,1 мл в среднюю треть предплечья. Учет реакции проводят через 24-48 ч. Положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата.

Используют биологическую пробу на белых мышах. Этим методом исследуют пунктат бубонов, соскобы со дна язвы, отделяемое из конъюнктивы и кровь больных. Зараженные животные гибнут от туляремии на 3-4-е сутки, реже позднее. От павших животных делают мазки-отпечатки из органов и посевы на желточную среду. Выделение и идентификация возбудителя туляремии проводится в специально оборудованных лабораториях отделов особо опасных инфекций.

Лечение. В лечении больных туляремией ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффективны из них стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8-10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин -- 0,2 г в сутки, левомице- тин -- 2--2,5 г в сутки. Лечение проводят длительно. После нормализации температуры антибактериальную терапию продолжают еще в течение 5-7 дней.

При затяжном течении показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикож- но, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1-15 млн. микробных тел на инъекцию с интервалом 3-5 дней, курс лечения 10-12 инъекций. Однако в последние годы вакцинотерапию не проводят в связи с неблагоприятными аллергическими последствиями.

Наряду с этиотропной терапией проводят патогенетическую, включающую дезинтоксикацонные, стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры), по показаниям -- с использованием хирургических методов (вскрытие нагноившихся бубонов).

Профилактика. В энзоотичных по туляремии территориях проводят плановую вакцинопрофилактику населения сухой живой туляремийной вакциной. Вакцинацию проводят однократно накожным методом на наружной поверхности средней трети плеча. Проверяют результат на 5-7-й день после прививки, а в случае отсутствия реакции -- на 12-15-й день. Ревакцинацию проводят по эпидемиологическим показаниям через 5 лет после вакцинации.

55. Лептоспироз

Лептоспироз -- острая зоонозная инфекция, характеризующаяся явлениями интоксикации с резко выраженными миалгиями, преимущественным поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, сопровождающаяся развитием геморрагического синдрома и нередко желтухи.

Этиология. Возбудители лептоспироза относятся к семейству Лептоспирацеа, роду лептоспира, который подразделяется на два вида: паразитический интерроганс и сапрофитический бифлекса.

Морфологически лептоспиры характеризуются наличием многочисленных мелких завитков . Микроорганизмы грамотрицательны, При разрушении микроорганизмов выделяется эндотоксин. Лептоспиры являются гидробионтами,

Эпидемиология. Источниками лептоспирозной инфекции человека являются больные и переболевшие дикие и домашние животные, заражающие воду и почву, что приводит к образованию природных, антропоургических (хозяйственных) и смешанных очагов инфекции.

Основными носителями лептоспир в природных очагах являются мелкие влаголюбивые грызуны и насекомоядные: полевки, полевые мыши, серые крысы, землеройки, ежи. В антропоургических очагах инфекции ее резервуаром служат свиньи, крупный и мелкий рогатый скот и др., а также промысловые животные при клеточном их содержании.

В городских антропоургических очагах основными источниками инфекции для человека служат черная и серая крысы. В настоящее время существенное значение в распространении лептоспироза приобрели домашние и бездомные собаки.

Больной человек не является источником инфекции.

Основное значение имеют алиментарный путь и контактный механизм передачи инфекции. Входными воротами инфекции служат поврежденные и неповрежденные кожные покровы, слизистые оболочки (преимущественно желудочно-кишечного тракта). Заражение лептоспирозом происходит при употреблении воды из открытых естественных и искусственных водоемов, пищевых продуктов, загрязненных инфицированной мочой животных.

Возможно заражение через контаминированные возбудителем предметы быта и производства. Лептоспиры могут внедряться через кожные покровы при купании в непроточных водоемах и хождении по влажной почве босиком. Заражение может произойти при непосредственном контакте с больными животными (при уходе за животными, укусе и т. п.).

Чаще лептоспирозом болеют лица, работающие на заболоченных лугах, в рисоводческих и животноводческих хозяйствах, на мясокомбинатах. Возможно заражение лептоспирозом работников коммунального хозяйства, собачьих питомников, дератизаторов, владельцев собак.

Патогенез Лептоспироз -- острая циклически протекающая генерализованная инфекция. В ее развитии выделяют 5 последовательно сменяющихся фаз.

Первая фаза (1-2-я неделя после заражения) -- внедрение и размножение лептоспир. Из области входных ворот (кожа, слизистые оболочки), не вызывая воспаления в месте внедрения, лептоспиры с током крови разносятся во внутренние органы (преимущественно в печень, почки, селезенку, легкие), где в результате адгезии возбудителя к поверхности клеток происходит их накопление в межуточном пространстве (размножение возбудителей), лептоспиры проникают через ге- матолимфатический барьер. Развивается генерализованная гиперплазия лимфатических узлов. Эта фаза патогенеза соответствует инкубационному периоду.

Вторая фаза (1 -2-я неделя болезни) -- вторичная лептоспиремия и генерализация инфекции. Эта фаза характеризуется массивным поступлением лептоспир в кров ь, под действием ее бактерицидных свойств часть возбудителей погибает с выделением эндотоксинов. Важным фактором патогенеза становится накопление эндотоксинов и токсичных метаболитов возбудителя в крови, а также проникновение лептоспир в межклеточные пространства органов и тканей, особенно в печень, почки, нервную систему (генерализация инфекции). В этот период возможно проникновение лептоспир через ге- матоэнцефалический барьер и развитие менингита. Клинически эта фаза соответствует начальному периоду болезни.

Третья фаза (3-я неделя болезни) -- развитие максимальной степени токсинемии, панкапилляротоксикоза и органных нарушений, что соответствует периоду разгара заболевания. В результате повреждения эндотелия капилляров развивается панкапилляротоксикоз, который приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и нарушениям микроциркуляции, что сопровождается возникновением геморрагического синдрома. Под действием лептоспир и токсичных продуктов их метаболизма и распада возникают дегенеративные и некротические изменения в печени, почках, мышцах и т. д. с нарушением функции органов, появлением желтухи, признаков почечной недостаточности ренального типа. Почки -- закономерное место адгезии микроорганизмов. Лептоспиры накапливаются в интерстиции и колонизируют эндотелий проксимальных извитых канальцев -- прилипают к базальным мембранам нефротелия канальцев и капиллярных петель клубочков. нарушения микроциркуляции под действием токсических факторов способствует некробиозу нефротелиоцитов.

Характерно развитие гемолиза как следствия накопления в крови гемолизинов лептоспир. В этой фазе развития заболевания возникают условия для тяжелых, возможно смертельных, осложнений. К ним относят ИТШ, острую почечную и почечно-печеночную недостаточность, массивные кровотечения, респираторный дистресс-синдром, гемолитическую анемию, миокардит и др.

Четвертая фаза (3-4-я неделя болезни) -- при благоприятном течении болезни, в ходе которой формируется нестерильный иммунитет, нарастают титры различных антител (агглютининов, опсонинов, комплементсвязывающих и др.), активизируется фагоцитоз лептоспир звездчатыми эндотелиоцитами в печени, моноцитами, полиморфно-ядерными клетками и др., однако лептоспиры еще могут длительно сохраняться в межклеточных пространствах, особенно в почках (до 40-го дня болезни). Наряду с этим наблюдается обратное развитие органных и функциональных расстройств. Эта фаза соответствует периоду угасания клинических проявлений.

Пятая фаза (5-6-я неделя болезни) -- формируется стерильный иммунитет к гомологичному серовару лептоспир, происходит восстановление нарушенных функций, наступает выздоровление.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней и составляет в среднем 6-14 дней. Спектр клинических проявлений лептоспироза очень широк. Различают желтушные и безжелтушные формы лептоспироза, протекающие в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

В течении болезни выделяют следующие периоды: начальный (лихорадочный), разгар (органных повреждений), реконвалесценции, -- соответствующие фазам патогенеза.

Начальный период продолжительностью около 1 нед проявляется интоксикационным синдромом и признаками генерализации инфекции. Характерно острое, часто внезапное начало болезни.

Наблюдаются озноб, быстрое повышение температуры тела до 39-40°С, сильная головная боль, головокружение и резкая общая слабость, могут быть боли в поясничной области, тошнота и рвота. Частым и диагностически важным симптомом являются интенсивные боли в разных группах мышц, особенно в икроножных мышцах. Боли в ногах могут быть настолько сильными, что не позволяют больным передвигаться. Пальпация мышц болезненна. Лихорадка сохраняется в течение 5-8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса.

В этот период болезни больные обычно возбуждены, беспокойны. Характерны одутловатость и гиперемия лица и иногда шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы, часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыванием. С 3-6-го дня болезни на коже туловища и конечностей возникает полиморфная, быстро исчезающая сыпь (кореподобная, точечная, розеолезная, уртикарная и др.). При тяжелом течении заболевания уже в начальном периоде могут быть обнаружены геморрагии на склерах и конъюнктиве, петехиальные элементы на коже в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах. Нередко отмечаются носовые кровотечения.

Характерны тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Дыхание учащено соответст-венно уровню температуры тела. При тяжелом течении леп- тоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточности, в дальнейшем появляется кровянистая мокрота. Нередко отмечаются признаки бронхита.

Язык со 2-3-го дня болезни становится сухим, покрывается бурым налетом. Пальпация живота может быть чувствительной, определяются увеличенная и слегка болезненная печень, у 'больных -- увеличенная селезенка. Часто выявляется микрополилимфаденит.

У большей части больных уже в этот период болезни наблюдаются признаки поражения почек: положительный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, в моче -- белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, реже -- зернистые; в крови -- незначительное увеличение содержания азотистых метаболитов.

Нередко (у 10-20 % больных) развивается менингеальный симптомокомплекс: усиление головной боли, головокружение, тошнота и рвота, положительные симптомы Кернига, Брудзинского и др. При исследовании спинномозговой жидкости выявляются увеличение содержания белка, лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный умеренно выраженный плеоцитоз, обнаруживаться лептоспиры.

Гемограмма в этот период характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и значительным увеличением СОЭ (до 40--60 мм/ч и более).

В конце 1-й -- начале 2-й недели болезни (период разгара) температурная реакция и общетоксические проявления начинают уменьшаться, состояние больного не улучшается, становятся более выраженными и прогрессируют органные расстройства. У ряда больных, обычно при тяжелой форме болезни, развиваются недостаточность функции печени, почек и геморрагический синдром.

Желтуха, появляющаяся у части больных уже в течение 1-й недели болезни, в период разгара заболевания быстро прогрессирует, приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются печень и селезенка, которые при пальпации часто становятся болезненными; многие больные отмечают зуд кожи.

При биохимических исследованиях выявляются гипербилирубинемия (с повышением уровня как связанного, так и свободного билирубина), нормальная или умеренно повышенная активность АЛТ и АСТ, повышение активности щелочной фосфатазы,. Белково-осадочные пробы обычно не изменяются.

Поражение почек -- наиболее характерное проявление периода разгара лептоспироза. уменьшение диуреза вплоть до анурии при тяжелом течении болезни. Нарастает протеинурия (2-30 г/л), в осадке мочи выявляются в большом количестве лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия, зернистые и восковидные цилиндры. Характерны значительное нарастание уровня мочевины, остаточного азота и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия, ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния.

Закономерно выявляются признаки поражения сердечнососудистой системы: частый и иногда аритмичный слабого наполнения пульс, пониженное артериальное давление, глухие тоны сердца; на ЭКГ отмечаются признаки дистрофии миокарда и нарушения проводимости. В тяжелых случаях выявляется острый миокардит Усиливается или впервые появляется менингеальный синдром как проявление лептоспирозного менингита.

Наряду с симптомами поражения внутренних органов усиливаются проявления геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особенно поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие картину «острого живота», кровоизлияния в надпочечники. Характерно усиление признаков анемии.

Гемограмма в этот период характеризуется заметным уменьшением числа эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов, снижением уровня гемоглобина, умеренно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом (обычно менее 20,0 х 109/л) со сдвигом формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией и значительным повышением СОЭ.

На фоне своевременной и адекватной терапии при благоприятном течении болезни с 3-й недели заболевания признаки органных расстройств начинают регрессировать (период реконвалесценции). Уменьшается интенсивность желтухи, олигоанурия сменяется полиурией, уменьшаются показатели азотемии и восстанавливаются показатели кислотно-основного и электролитного обмена, улучшается самочувствие больных. Однако в этом периоде болезни также возможно развитие осложнений, проявляющихся поражением глаз (ирит, увеит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела), гемолитической анемией, миокардитом и др. и сохраняющихся в течение последующих нескольких недель. Могут наблюдаться признаки ассоциированной инфекции -- пневмония, отиты, стоматиты, абсцессы на месте пролежней и др.

У части больных возникают рецидивы болезни, протекающие с менее значительными клиническими признаками токсических и органных поражений. В случае возникновения рецидивов болезни бывает повторное, обычно менее значительное повышение температуры тела в течение 3-6 дней. В связи с повторными рецидивами лихорадка становится волнообразной.

Продолжительность болезни в среднем составляет 3-4 нед, при наличии рецидивов может удлиняться до 2-3 мес.

Диагностика.

В начальный период заболевания лептоспиры могут быть обнаружены в крови и цереброспинальной жидкости, в разгар болезни также в моче.

К ориентировочным методам ранней диагностики относится бактериоскопия биологического материала от больного при исследовании методом «раздавленной капли» в темнопольном микроскопе, что позволяет обнаружить лептоспиры в виде серебристых подвижных нитей. Наиболее информативным методом является выделение культуры возбудителей путем посева материала от больного на питательные среды (фосфатносывороточная и др.), однако это исследование требует длительного времени (месяц и более). Лептоспиры могут быть идентифицированы также путем заражения лабораторных животных, в органах которых обнаруживают возбудителей при окраске нитратом серебра.

В настоящее время используют метод ПЦР-диагностики для обнаружения лептоспир в различных биологических материалах.

Для серологической диагностики применяют преимущественно высокоинформативную реакцию микроагглютинации и лизиса (РМА), диагностические титры которой (1:100 и более) выявляются в парных сыворотках крови, взятой в период разгара и в более поздние сроки болезни (диагностический признак -- нарастание титра в 4 раза и более). Могут использоваться РСК и РНГА.

Лечение.

Этиотропное лечение проводят пенициллином, который вводят внутримышечно 6 раз в сутки в дозе 6-12 млн ЕД, при наличии менингита -- 24 млн ЕД в сутки в течение 7-10 дней. При непереносимости пенициллина применяют эритромицин внутривенно по 500 мг каждые 6 ч, реже доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки.

Наряду с антибиотикотерапией обычно при тяжелых формах применяют противолептоспирозный гетерологичный гамма-глобулин, содержащий антитела к наиболее распространенным сероварам лептоспир. Гамма-глобулин вводят внутримышечно в первые сутки 10-15 мл, в последующие 2 дня по 5-10 мл.

Этиотропная терапия проводится в сочетании с патогенетическими средствами, включающими дезинтоксикационные растворы, диуретические препараты, средства, повышающие резистентность сосудов и свертывание крови, антигистаминные препараты и анальгетики. При тяжелом течении болезни назначают глюкокортикоиды (обычно преднизолон от 40-60 до 120 мг в сутки и более).

При прогрессировании острой почечной недостаточности проводят коррекцию электролитных и ацидотических рас-стройств, назначают повышенные дозы осмо- и салуретиков, а при значительной азотемии и длительной анурии применяют гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез, гемофильтрацию, гипербарическую оксигенацию и другие методы интенсивной терапии.

Профилактика. Контингенты высокого риска заражения (животноводы, ветеринары, рабочие мясокомбинатов, ассенизаторы, дератиза- торы и др.) подлежат вакцинации убитой лептоспирозной вакциной. Вакцина вводится (по 2 мл подкожно) двукратно с интервалом 7--10 дней с последующей ревакцинацией через год.

56. Сибирская язва

Сибирская язва -- острая бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов и протекающая в виде кожной (с образованием в большинстве случаев специфического карбункула) или септической формы.

Этиология. Возбудитель -- бацилла антрацис -- относится к роду бациллус, семейству Бациллацеа. Это крупная неподвижная капсулообразующая палочка. способная продуцировать экзотоксин, а также протективный антиген, вызывающий образование неполных антител.

Эпидемиология. Сибирская язва --зооноз с преимущественно контактным механизмом заражения, однако в ряде случаев важную роль могут играть аэрозольный и алиментарный пути инфицирования. От человека к человеку сибирская язва не передается.

Резервуар возбудителей и источник инфекции -- больные животные, чаще всего крупный рогатый скот и овцы. Восприимчивы к сибирской язве лошади, ослы, олени, другие травоядные и в меньшей степени плотоядные (собаки, кошки и др.) животные. Больные животные выделяют возбудителей в окружающую среду с мочой и испражнениями.

Ведущий механизм заражения человека -- контактный, реализуемый при попадании спор бацилла антрацис через микротравмы на коже или слизистых оболочках при контакте с инфицированным материалом в процессе обработки шкур больных животных, вскрытии их трупов, разделке и обработке инфицированных мясных продуктов, использовании контаминированных шерстяных, меховых и кожаных вещей, кисточек для бритья. В этах случаях преобладает кожная форма болезни.

Аэрозольный путь инфицирования реализуется при вдыхании содержащей споры пыли в производственных помещениях для обработки сырья животного происхождения (шкуры, шерсть, мех, щетина, кости и костная мука) или в постройках для животных..

Алиментарный путь заражения осуществляется при употреблении инфицированных мяса и мясных продуктов, не подвергнутых достаточной термической обработке.

Сибирская язва у людей носит профессиональный характер. Контингентами высокого риска заражения являются сельскохозяйственные рабочие, работники животноводческих ферм и ветеринары, рабочие мясобоен и мясокомбинатов, кожевенных заводов, шерстомойных фабрик и цехов по изготовлению мясокостной муки и костного клея и т. д. Выделяют три типа сибирской язвы: 1) профессионально-сельскохозяйственный, встречается у пастухов, животноводов и ветеринаров; 2) профессионально-индустриальный, наблюдается у лиц, работающих на кожевенных, щетинно-шерстяных, шерстеобрабатывающих производствах; 3) бытовой, возможен при ношении меховой или кожаной одежды из инфицированных материалов, использовании инфицированных кисточек для бритья, обработке шерсти в домашних условиях.

Патогенез. Проникшие через кожу споры в месте внедрения прорастают в вегетативные формы, которые, образуя капсулу, избега-ют фагоцитоза и выделяют токсины, вызывающие отек тканей, некроз кожи с образованием характерной язвы -- сибиреязвенного карбункула. Бациллы по лимфатическим путям попадают в регионарные лимфатические узлы, где они, как правило, погибают, но в ряде случаев могут проникнуть в кровеносное русло, обусловливая гематогенную диссеминацию возбудителей в различные внутренние органы и головной мозг с развитием в них очагов серозно-геморрагического воспаления и некрозов.

При ингаляции или заглатывании спор происходит их захват макрофагами, размножаясь в которых, бациллы попадают в регионарные медиастинальные или мезентериальные лимфатические узлы, обусловливая развитие в них серозно- геморрагического воспаления и некрозов с последующей бактериемией и полиорганной диссеминацией возбудителей.

Размножение бацилл антрацис сопровождается эндотоксинемией, которая при генерализованных формах часто обусловливает развитие инфекционно-токсического шока

У реконвалесцентов вырабатывается стойкий иммунитет.

Клиническая картина. Инкубационный период от 2 до 14 дней, чаще 2--4 дня.

Выделяют кожную -- основную, легочную и кишечную формы сибирской язвы,

Кожная форма начинается с появления безболезненного пятна, на месте которого быстро (через 6 ч) образуется папула, трансформирующаяся в пузырек с серозно-геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырька образуется язва с припухлыми краями. Отмечается местный кожный зуд, который быстро переходит в жжение. Пузырек на месте папулы образуется через несколько часов, содержимое его вначале серозное, затем становится кровянистым, иногда багрово-фиолетовым. Из-за сильного зуда больные при расчесах срывают пузырек, в результате чего образуется язва с дном черного цвета. Края язвы припухают, образуя воспалительный вал. Со всей поверхности язвы начинается обильное выделение серозной или серозногеморрагической жидкости. Вокруг язвы появляется отек мягких тканей, который быстро распространяется и захватывает большие поверхности (иногда всю ногу или руку), он особенно сильно выражен в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, шея). Вокруг язвы в виде жемчужин формируются вторичные («дочерние») пузырьки, которые, как и первичный, проходят те же этапы развития.

Это обусловливает увеличение размеров язвы, и она приобретает название сибиреязвенного карбункула. На 2-й неделе на месте некроза в центре карбункула образуется сплошной черный струп, достигающий иногда 6--7 см. Под струпом имеется плотный инфильтрат.

Для сибиреязвенного карбункула типичными являются черный струп, вторичные пузырьки, отек. Весьма характерным признаком сибиреязвенного карбункула служит также отсутствие болей в зоне некроза.

Сибиреязвенные карбункулы чаще располагаются на лице и других открытых местах тела и конечностей.

В период ярко выраженных клинических проявлений развиваются лимфангиты и регионарные лимфадениты. Лимфа-тические узлы уплотнены и безболезненны или слабо болезненны при пальпации.

Синдром интоксикации отмечается при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания в виде лихорадки, тахикардии, ухудшения общего состояния

В случаях с благоприятным течением общие и местные проявления болезни постепенно убывают. Отечность уменьшается, струп отторгается участками к концу 2-3-й недели по мере эпителизации поверхности язвы. На месте карбункула образуется рубец. Более длительно сохраняется лимфаденит, который еще определяется через 3-5 нед и более от начала болезни.

В числе редких разновидностей кожной формы сибирской язвы выделяют эдематозный, буллезный и эризипелоидный варианты. При эдематозном варианте отмечается появление резко выраженного и быстро нарастающего отека без развития в начале болезни карбункула. Характерно образование отека на лице с распространением его на 3-4-е сутки на шею, грудь, спину, плечи, живот. В области лица отек плотный, на туловище он имеет студневидный характер. На лице на фоне плотного отека появляются пузырьки, наполненные серозной жидкостью, после их вскрытия обнажается зона некроза с последующим образованием черных струпов.

При буллезной разновидности кожной формы в начале болезни образуются пузырьки, наполненные геморрагическим содержимым, а при эризипелоидной -- пузырьки с прозрачной жидкостью на месте входных ворот инфекции с яркой отграниченной гиперемией,

При легочной форме сибирской язвы (ингаляционное заражение) после непродолжительного инкубационного периода (2-3 дня) отмечаются типичная для сепсиса температурная кривая, ознобы, усиленное потоотделение, тахикардия. На этом фоне появляются чувство стеснения в груди, кашель с кровянистой мокротой, которая быстро свертывается, напоминая по виду вишнево-красное желе. При обследовании выявляются очаговые поражения в легких, рассеянные сухие и локальные влажные хрипы, часто наблюдается одно- или двусторонний выпотной плеврит. В крови, мокроте обнаруживается большое количество сибиреязвенных бактерий. При сепсисе возможно поражение различных органов, мозговых оболочек с развитием менингита.

Кишечная форма (алиментарное заражение) составляет менее 1 % заболеваний сибирской язвой, характеризуется появлением на фоне лихорадки и других общетоксических симптомов болей в животе режущего характера, рвоты, жидкого кровянистого стула. В последующем быстро развивается парез кишечника, нередко с перитонитом, появляются симптомы тяжелого сепсиса.

Диагностика. Материалом для микроскопических исследований служат экссудат карбункула, мокрота, кровь, кал; препараты, приготовленные из них, окрашивают по Граму. Наличие капсульных грамположительных, крупных, как бы обрубленных бактерий, расположенных цепочками, дает возможность поставить правильный предварительный диагноз.

Для выделения культуры возбудителя используют МПА и МПБ с последующей идентификацией бацилл по характерному росту, морфологии, биохимическим свойствам. Для выявления капсулообразования применяют сывороточные кровяные среды. В последние годы широко используются люминесцентно-серологическая проба, тест на выявление «жемчужного ожерелья» (выращивание культуры на среде с пенициллином).

Применяют биологическую пробу с заражением белых мышей или морских свинок патологическим материалом от больного. Возбудитель вызывает гибель животных на 2-3-и сутки. В их крови и органах при бактериоскопии обнаруживают типичные капсульные бациллы.

Для дифференциации сибиреязвенных бактерий от антракоидов и сходных с ними споровых анаэробов применяют специфический фаг, который лизирует только культуры сибирской язвы.

Трупный материал, кожевенное и меховое сырье, из которого сложно выделить сибиреязвенные бактерии, исследуют с помощью реакции термопреципитации (реакция Асколи), основанной на взаимодействии бесклеточного сибиреязвенного антигена с преципитирующей специфической сывороткой. Антигеном (преципитиногеном) в этой реакции является экстракт из тканей или органов павшего от сибирской язвы животного.

Лечение. Этиотропная терапия проводится преимущественно пенициллином: при кожной форме по 2-4 млн. ЕД 7-10 дней, при легочной или кишечной формах по 12-24 млн. ЕД в сутки до купирования симптомов болезни. В случаях менингоэнцефалита на фоне антибактериальной терапии применяют кортикостероиды.

Рекомендуется применять при кожной форме ципрофлоксацин по 10-15 мг/кг с интервалом 12 ч (не более 1 г/сут) или доксициклин по 100 мг дважды в день с интервалом 12 ч в течение 7--10 дней.

Специфический иммуноглобулин (в/м в дозе 20-80 мл/сут после предварительной десенсибилизации). Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят в/к 0,1 мл иммуноглобу-лина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят п/к 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобу-лина и через 1 ч - всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции от введения иммуноглобулина луч-ше воздержаться.

Патогенетическая терапия включает использование плазмозаменяющих и солевых растворов, плазмы, альбумина. При легочной и кишечной формах назначаются кортикостероиды.

57. Чума

Чума -- острая трансмиссивная природно-очаговая болезнь, протекающая с резко выраженным синдромом интоксикации и поражением кожи, лимфатических узлов, легких и других органов, склонностью к септическому течению.

Этиология. Возбудитель -- Иерсиния пестис Возбудитель чумы не образует спор, имеет капсулу, грамотрицателен, факультативный анаэроб. образуют эндо- и экзотоксины,

Эпидемиология. Чума -- природно-очаговый трансмиссивный зооноз. Выделяют природные, первичные («дикая чума»), и антропоургические, вторичные, очаги чумы. Природные очаги связаны с дикими грызунами, являющимися естественными резервуарами и их эктопаразитами -- блохами. Основная роль в хранении возбудителя чумы принадлежит сусликам, суркам, тарбаганам, песчанкам, полевкам.

В антропоургических очагах чумы основными резервуарами и источниками инфекции являются грызуны; серая крыса, или пасюк, черная крыса и рыжая крыса, а также домашние животные -- верблюды. Специфическими переносчиками возбудителей чумы являются блохи, паразитирующие на грызунах.

Заражение человека чумой происходит несколькими путями: трансмиссивным (преимущественно через укус инфицированных блох), контактно-бытовым (при снятии шкурок с зараженных промысловых грызунов или разделке туши верблюда), пищевым (при употреблении в пищу обсемененных чумными бактериями продуктов), воздушно-капельным (при контакте с больным легочной формой чумы).

Заболевания чаще регистрируются среди лиц, занимающихся промыслом грызунов, разделкой туш верблюдов.

Патогенез. Внедрение возбудителя происходит через ранку в месте укуса блохи или через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, глаз. В месте внедрения возбудителя, как правило, изменения отсутствуют, однако возможно возникновение на коже первичного аффекта с воспалением и изъязвлением, накоплением возбудителя (кожная форма). С током лимфы иерсиния пестис заносятся в ближайшие регионарные лимфатические узлы, где размножаются и накапливаются. Макрофаги лимфатических узлов фагоцитируют возбудитель, но незавершенный фагоцитоз обеспечивает возможность внутриклеточного паразитирования и размножения бактерий. В лимфатических узлах развивается серозно-геморрагическое воспаление с некрозом лимфоидной ткани, они увеличиваются в размерах, возникает периаденит, узлы образуют воспалительный конгломерат (бубон). Прорыв возбудителя в кровь приводит к бактериемии, эндотоксинемии и диссеминации в различные органы, лимфатические узлы, удаленные от входных ворот инфекции (полиаденит). Размножение возбудителей во вторичных очагах поддерживает бактериемию и эндотоксинемию. Генерализация инфекции приводит к развитию септической формы с возникновением метастатических очагов практически во всех внутренних органах, включая легкие (вторичнолегочная форма). При воздушно-капельном заражении может возникнуть первичная легочная форма чумы, которая отличается тяжелым течением, развитием пневмонии с серозно-геморрагическим воспалением и некротическим компонентом.

Эндотоксинемия инициирует каскад реакций, приводящих к инфекционно-токсическому шоку. В патогенезе чумы важное значение придается поражению кровеносных сосудов, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет

Клиническая картина. В выделяют несколько клинических форм чумы. локальные формы: кожная, бубонная, кожно-бубонная; генерализованные формы внутренне диссеминированные -- первично-септическая, вторично-септическая; внешне диссеминированные формы -- первично-легочная, вторично-легочная.

Инкубационный период от 3 до 6 дней. начинается внезапно, без продромального периода, с резкого озноба и повышения температуры тела до 39-40 °С и выше. Основные проявления болезни определяются выраженным синдромом интоксикации. Больные испытывают мучительную головную боль, часто сопровождающуюся тошнотой и рвотой, мышечные боли, чувство разбитости, нередко страх. Лицо больного обычно гиперемировано, вначале одутловатое, затем осунувшееся, с цианотичным оттенком, темными кругами под глазами. Губы сухие. При тяжелом течении болезни появляется выражение невыносимого страдания и ужаса. Кожа сухая и горячая, кровоизлияния в виде петехий и экхимозов быстро приобретают темно-багровый оттенок. На слизистой оболочке рта нередко выявляются геморрагии, язвы. Язык отечен, сухой, дрожащий, покрыт густым белым налетом («натерт мелом»).

Рано выявляется поражение сердечно-сосудистой системы: тахикардия (до 120-160 ударов в минуту), слабое наполнение пульса, аритмия; тоны сердца приглушены, резко снижается АД. Появляются цианоз и одышка.

Токсическое поражение нервной системы выражено в различной степени: у одних больных оно проявляется бессонницей, оглушенностью, заторможенностью, у других -- возбуждением, бредом, галлюцинациями, беспокойством, суетливостью, стремлением убежать. Отмечаются невнятная, смазанная, сбивчивая речь, шатающаяся походка, нарушение координации движений. Живот обычно вздут, болезненный, селезенка, а нередко и печень увеличены. У больных тяжелой формой чумы отмечаются кровавая или цвета кофейной гущи рвота, жидкий стул со слизью и кровью.

Наиболее частая бубонная форма чумы имеет выраженный отличительный признак заболевания -- бубон. Бубон представляет собой резко болезненное увеличение лимфатических узлов, ближайших к месту внедрения возбудителя. В месте появления бубона возникает сильная боль, даже в покое, которая увеличивается при движении, что заставляет больного принимать вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука). Бубон состоит из одного или конгломерата нескольких лимфатических узлов, неподвижных, спаянных с подкожной клетчаткой. Кожа над бубоном напряжена, лоснится, ярко гиперемирована. Лимфангиты обычно отсутствуют. Из-за периаденита контуры бубона сглажены, что является одним из важных диагностических признаков. На 6-8-й день болезни интоксикация несколько уменьшается. Бубон приобретает тестоватую консистенцию, кожа над ним становится багрово-синюшной, истончается. В центре бубона появляется флюктуация, и на 8-12-й день болезни бубон вскрывается с выделением серозно-гнойной жидкости с примесью крови, содержащей большое количество возбудителей.

Чаще встречаются паховые и бедренные первичные бубоны, более редко -- подмышечные, шейные, околоушные.

Кожная форма встречается редко и обычно переходит в кожно-бубонную. В месте проникновения возбудителя возни-кает пятно, последовательно превращающееся в папулу, везикулу и пустулу. Последняя резко болезненна при надавливании, наполнена кровянисто-гнойным, иногда черноватым содержимым с большим количеством чумных бактерий. Окружающие участки кожи ярко гиперемированы (с багровым оттенком), инфильтрированы и приподняты над уровнем здоровой кожи -- так называемый багровый вал. В дальнейшем пустула изъязвляется. Язва болезненна, ее дно инфильтрировано, желтоватого цвета, со временем покрывается темным струпом, что напоминает кожные поражения при сибирской язве. В редких случаях на коже возникает резко болезненный первичный чумной карбункул. Чумные кожные язвы характеризуются длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца.

Вторичные кожные изменения в виде геморрагических высыпаний, буллезных образований, вторичных гематогенных пустул и карбункулов могут наблюдаться при любой клинической форме чумы. Кожная форма чумы, как правило, сочетается с бубонной (кожно-бубонная форма).

Первично-септическая форма встречается редко. При ней отсутствуют предшествующие поражения кожи, лимфатиче-ских узлов и легких. Развивается бурно после короткого инкубационного периода (от нескольких часов до 1-2 сут), с быстрой диссеминацией возбудителя, поражением различных систем организма. Ведущими проявлениями болезни служат синдром интоксикации, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, расстройства нервной системы и геморрагический синдром.

Внезапно больной ощущает озноб, сильные головную и мышечные боли, резко повышается температура тела, появля-ются возбуждение, бред, возможны признаки менингоэцефалита. Массивный геморрагический синдром проявляется носовыми, легочными, желудочно-кишечными кровотечениями, гематурией, кровоизлияниями в кожные и слизистые покровы. Нередко отмечаются обильный жидкий стул, многократная рвота, боли в животе. Увеличены печень и селезенка. Состояние больного прогрессивно ухудшается, развивается ИТШ, кома. Болезнь продолжается 1--3 дня, случаи выздороэления редки.

Вторично-септическая форма осложняет другие клинические формы инфекции, чаще бубонную чуму. Протекает при явлениях тяжелой интоксикации организма, с возникновением вторичных очагов инфекции, признаками геморрагической септицемии.

Первично-легочная форма. Наиболее грозная и эпидемиологически крайне опасная форма болезни. Выделяют три основных периода болезни: начальный (лихорадочного возбуждения), разгара болезни и сопорозный (терминальный).