Инфекционные заболевания

Функциональные методы -- позволяют оценить некоторые параметры деятельности печени: белкового (альбумины, фибриноген, антитрипсин, церулоплазмин, протромбин, глобулины); углеводного (тест с нагрузкой галактозой); пигментного (билирубин и его фракции; определение желчных пигментов в моче, стеркобилина в кале); липидного обменов (холестерин, желчные кислоты, 3-глицериды).

Оценка иммунных нарушений. Среди показателей гуморального и клеточного иммунитета чаще всего в клинике применяются: IgA, IgG, IgM, уровень комплимента, ревматоидный фактор, антитела к ДНК, LE-клетки, общее число лимфоцитов, ЦИК, криоглобулины.

Таблица 8 Биохимические синдромы при поражении печени

Оценка опухолевого роста: а-фетопротеин (а-ФП) - маркер опухолевого роста при гепатокарциноме. Определяется в крови методом преципитации и с помощью ИФА. В норме в крови составляет (10-25 нг/мл - ИФА). Для ГЦК характерно увеличение а-ФП в 8 и более раз. При ЦП и ХГ отмечается небольшое повышение а-ФП в сыворотке крови.

Маркеры вирусных гепатитов и определение нуклеиновых кислот.

В диагностике острого гепатита В наибольшую значимость имеют следующие маркеры:

HBsAg -- появляется в сыворотке крови перед клинической манифестацией болезни, достигает максимальной концентрации в период разгара клинических симптомов, и исчезает в фазе реконвалесценции; сохранение HBsAg в сыворотке крови более 6 месяцев указывает на хроническую HBV-инфекцию;

HBcAg - обнаруживается в биоптатах печени (в ядрах гепатоцитов), но не в периферической крови, так как всегда окружен белком оболочки вируса;

HBeAg - при остром ВГВ обнаруживается в течение нескольких дней, иногда недель, косвенно указывая на наличие HBcAg в ткани печени; является показателем высокой контагиозности, вследствие чего получил название «антиген инфекционности»; его обнаружение в крови имеет большое диагностическое значение, так как свидетельствует о массивной репликации вируса;

anti-HBc-IgM - главным образом выявляется в острый период заболевания, подтверждают активное размножение вируса; сохранение данного маркера более 6 месяцев указывает на высокую вероятность перехода ВГВ в хроническую форму;

anti-HBc-IgG - появляются в период разгара клинических симптомов острого ВГВ, циркулируют пожизненно, свидетельствуя либо о перенесенном заболевании, либо о хронической инфекции; в сочетании с anti- HBs являются признаком постинфекционного иммунитета;

anti-HBe - обнаруживают в сыворотке крови у больных ВГВ по миновании острого периода болезни, сохраняются на протяжении нескольких месяцев до 2-5 лет, а также у хронических бессимптомных носителей HBV;

anti-HBs - выявляется в период реконвалесценции, через 3-4 месяца с колебаниями от месяца до года после исчезновения HBsAg, изолированные anti-HBs выявляются у лиц, вакцинированных против ВГВ.

Уровень HBV-ДНК в сыворотке крови (виремия) - показатель активности репликации вируса. Для ее выявления используют два основных метода - ПЦР.

Виремия определяется как высокая при наличии в сыворотке крови более 108 копий/мл, умеренная - 106-108 копий/мл, низкая - 103-106 копий/мл, очень низкая - менее 1000 копий/мл.

Главными в диагностике гепатита Д являются серологические методы. При острой инфекции в крови определяется HD-антиген и anti-HDV IgM наряду с маркерами HBV-инфекции с последующим появлением anti- HDV IgG, титр которых постепенно возрастает. При ХГД у больных выявляются anti-HDV IgG, но при обострении появляются и anti-HDV IgM. Репликация HDV подтверждается количественным и качественным определением HDV РНК методом ПЦР.

Обследование пациентов на ВГС-инфекцию начинают с определения антител к ВГС. При этом выявляют антитела к различным антигенным детерминантам ВГС: к белку нуклюкапсада, неструктурным белкам NS₃ и NS₄, а в тестах третьего поколения к NS_s. Чувствительность и специфичность современных методов определения антител к ВГС в ИФА при нормальном иммунитете и активной репликации вируса (наличие РНК ВГС) превышают 99%.

Важно помнить, что при остром гепатите С в первые 3-8-20 недель после заражения антитела могут не определяться. Следовательно, наличие РНК ВГС в отсутствие анти-ВГС свидетельствует в пользу острого гепатита С. Считается, что при остром гепатите С первыми удается определить антитела, кодированные Core и NS5 зоной РНК ВГС. Анти-ВГС IgM могут часто выявляться у больных острым, но и хроническим гепатитом С, и их обнаружение не может быть использовано как маркер острой ВГС инфекции.

При обнаружении антител к ВГС необходимо провести определение РНК ВГС для подтверждения или исключения активной репликации вируса. РНК ВГС можно обнаружить в крови уже через несколько дней после заражения.

Персистенция РНК ВГС на протяжении более 6 месяцев после Заражения свидетельствует о хроническом гепатите С. При хронической ВГС- инфекции концентрация РИК ВГС в крови почти не меняется со временем, ее определяют двумя методами.

Для определения генотипа ВГС, как прогностического фактора ответа на лечение, применяются два метода. Наиболее распространен метод обратной транскрипции - ПЦР (ОТ-ПЦР), основанный на анализе 5-нетранслируемой области генома ВГС.

30. Хронический гепатит в фазы. Диагностика

Определение заболевания Хронический гепатит B - длительное диффузное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание - цирроз и первичный рак печени, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием терапии или спонтанно. Основным критерием для причисления заболевания к хроническому гепатиту является сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев [2, 3, 18, 63]. 1.2 Этиология и патогенез заболевания Вирус гепатита B (ВГВ, Hepatitis В virus, HВV) является ДНК-содержащим вирусом, систематизирован в семейство Hepadnaviridae (гепаднавирусов) род Orthohepadnavirus, обладающим высокой контагиозностью и устойчивостью к действию факторов окружающей среды. Геном образует неполная (с разрывом одной цепи) кольцевая двухнитевая молекула ДНК. Его репликация происходит путем обратной транскрипции внутри гепатоцитов хозяина. Вирус имеет сложное строение, включая двухцепочечную ДНК (частица Дейна) и 4 антигена - поверхностный (HBsAg), сердцевидный (НВсАg), антиген инфекционности (НВеАg) и НвхАg [3, 18, 63]. HBsAg входит в состав оболочки вируса и циркулирует в крови инфицированного в виде сферической и веретенообразной форм. НВсАg находится в центре частиц Дейна (собственно вируса) и обнаруживается только в гепатоцитах инфицированного человека. НВеАg также связан с ядром вируса и может циркулировать в крови инфицированного. Популяция ВГВ гетерогенна и включает 10 генотипов, обозначаемых латинскими прописными буквами от A до J. Для каждого генотипа характерна определенная географическая и этническая зона распространенности. Генотип A превалирует в Северной Америке, Западной Европе и Центральной Африке.

Генотипы B и C характерны для Китая и стран Юго-Восточной Азии. Генотип D доминирует в странах Восточной Европы, Средиземноморья и Индии, генотип E - в Западной Африке, генотип F - в Южной Америке и на Аляске, а генотип H - среди жителей Центральной Америки. Распространенность генотипа G изучена недостаточно. В РФ распространены генотипы A, C и D. Генотип D доминирует в большинстве субъектов РФ. Частота выявления генотипа D в Европейской части России достигает 90%. Генотипы A и C имеют меньшую частоту встречаемости.

Генотип вируса влияет на эффективность ПВТ препаратами интерферона. Было доказано, что пациенты, инфицированные генотипом A ВГВ, значительно лучше отвечают на терапию с использованием препаратов интерферона по сравнению с пациентами, инфицированными другими генотипами. Эффективность при терапии нуклеот(з)идными аналогами не зависит от генотипа вируса [2, 3, 10-14, 17, 34, 63].

1. Фаза иммунной толерантности: наличие в крови НВsАg, НВсАg, НВеАg, HBVDNA при значительной вирусной нагрузке, но уровни аминотрансфераз нормальные или пониженные. Фаза имеет большую эпидемиологическую значимость в связи с высокой контагиозностью. Морфологически эта фаза характеризуется картиной неактивного гепатита. Эта фаза протекает длительно и чаще встречается у лиц, инфицированных перинатально или в первые годы жизни.

2. Фаза иммунной реактивности: в крови имеются HBsAg, HBeAb, HBVDNA, HBcAb. Вирусная нагрузка меньше, чем в фазу иммунной толерантности. Уровень аминотрансфераз повышен постоянно или периодически. Клинически эта фаза обычно протекает неярко, поэтому может длительно не привлекать к себе внимания. Морфологически отчетливо выражены воспалительно-некротические процессы в печени с более быстрым прогрессированием фиброза (сравнительно с предыдущей фазой). Продолжительность фазы составляет от нескольких недель до нескольких лет. Она часто наблюдается у лиц, инфицированных во взрослом состоянии

3. Фаза «неактивного носительства»: присутствие в кровиHBsAg на фоне сероконверсии от HBeAg к НВеAb и наличияHBcAb. Уровень ДНК HBV неопределяемый или низкий (менее 10 000 коп на мл или 2000 МЕ/мл), аминотрансферазы в пределах нормы. Данная фаза характеризуется благоприятным долгосрочным прогнозом и выделяет пациентов, не нуждающихся в противовирусном лечении. По сути, речь идёт о скрыто протекающем доброкачественном ХГВ. Морфологически обычно отсутствует фиброз при явлениях дистрофии в паренхиме печени и незначительных признаках вирусной инфекции (отдельные внутридольковые лимфоидные инфильтраты и единичные лимфоциты в портальных трактах). Индекс гистологической активностью у большинства пациентов минимальной (менее 4 баллов по шкале Кноделя) Риск развития цирроза или ГЦК очень низкий. Спонтанная сероконверсия HBeAg 5- 8% в год (до 50% в год) при уровне АЛТ менее 5 норм [10-14, 17, 34, 63].

4. Фаза «HBeAg-негативного ХГВ»: присутствие HBeAb при наличии в крови DNAHBV, HBsAg и HBcAb в сочетании с повышенным уровнем аминотрансфераз. В сыворотке крови HBeAg не выявляется, поскольку по мере прогрессирования HBVинфекции нарастает число мутантных штаммов, имеющих замены нуклеотидов в прекоровом участке генома и/или основном коровом промоторе HBV. Данная фаза характеризуется периодической реактивацией вируса, а также активным гепатитом с высоким риском развития цирроза или ГЦК. Длительные спонтанные ремиссии маловероятны. Возраст сероконверсии HBeAg и тяжесть повреждения печени являются прогностически значимыми при естественном течении хронической HBV-инфекции [1, 2,7, 16, 28,54]. При очень ранней сероконверсии (в возрасте до 3-х лет) в сочетании с тяжелым повреждением печени возрастает риск развития ГЦК в детском возрасте[1, 2, 3, 6, 7, 18, 41]. Однако при отсутствии тяжелого повреждения печени и при низком уровне виремии сероконверсия в детстве означает высокую вероятность спонтанного исчезновения HBsAg и появления антител к нему [9, 16, 23]. Задержка в сероконверсии в возрасте старше 40 лет считается фактором риска развития HBeAg-негативного гепатита, цирроза печени и ГЦК [5, 17, 37].

5. HBsAg-негативная фаза ХГВ. Эту фазу также называют «скрытой», «латентной» или «оккультной» HBV-инфекцией. Эти названия указывают на неопределяемый HBsAg в сыворотке крови при наличии ДНК HBV в печени (с или без ДНК HBV в сыворотке крови). Обычно, клиническая симптоматика отсутствует, уровень трансаминаз чаще в пределах нормы

Эпидемиология заболевания

Распространенность ХГВ в различных регионах мира вариабельна. Выделяют три категории стран с учетом уровня данного показателя:

1. страны с низкой распространенностью (США, страны Западной Европы, Австралия и Новая Зеландия), HBsAg в сыворотке крови выявляют примерно у 0,1-2% обследуемых; страны со средней распространенностью (страны средиземноморского региона, Япония, Индия, Сингапуре), HBsAg - у 3-5% обследуемых; страны с высокой распространенностью (страны ЮгоВосточной Азии, африканские страны, расположенные южнее Сахары), HBsAg - у 10-20% населения. По данным ВОЗ в США примерно 5% населения перенесло ОГВ, в то время как в некоторых районах Юго-Восточной Азии и Африки - 100%. Заболеваемость ХГВ на территории РФ в 2000-2009 гг. стабилизировалась на уровне 14,0-16,0 на 100 тыс. населения.

С 2010г. наметилась тенденция к снижению заболеваемости ХГВ в Российской Федерации. В 2015г. выявлено 15717 новых случаев ХГВ, показатель заболеваемости составил 10,78 на 100 тыс. населения, что на 33 % меньше, чем в 2009г. - 14,39 на 100 тыс. населения. Эпидемический процесс, проявляющийся хроническими формами инфекции, играет ведущую роль в поддержании непрерывности процесса. Уровни болезненности ХГВ приближаются в некоторых регионах к 1000 на 100000, т.е. составляют около 1% численности всего населения. Наиболее высокие уровни заболеваемости и болезненности наблюдаются в самой активной социальной возрастной группе 30-39 лет [1-14, 17, 41, 63].

Высокий уровень заболеваемости, распространенности, летальности от осложнений ХГВ у лиц молодого и среднего возраста позволило внести его в перечень социально значимых заболеваний ВГВ обладает высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам (в том числе кипячению), многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде при комнатной температуре вирус сохраняется до нескольких недель: даже в засохшем и незаметном пятне крови, на лезвии бритвы, конце иглы. В сыворотке крови при температуре +30°С инфекционность вируса сохраняется в течение 6 месяцев, при температуре ?20°С около 15 лет; в сухой плазме - 25 лет. Течение и исходы заболевания печени, вызванного инфекцией вирусом гепатита В, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса.

В ходе естественного течения хронической ВГВ-инфекции выделяют несколько фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга. Тем не менее, для удобства оценки инфекционный процесс был разделен на пять фаз, отличающихся присутствием тех или иных серологических маркеров и показателей биохимического анализа крови (HBeAg, HBV DNA, АЛТ) [9, 18, 41, 63]. Фаза иммунной толерантности регистрируется, как правило, у молодых, инфицированных в детстве, она продолжается в среднем до 20-30 лет, характеризуется отсутствием иммунного реагирования на ВГВ; как следствие у таких лиц не регистрируется гистологическая активность гепатита, уровни АЛТ и АСТ в норме, определяется очень высокий уровень виремии - 108 МЕ/мл и выше [9, 18, 41, 63].

Иммуноактивная фаза или стадия иммунного клиренса характеризуется клинико-лабораторной картиной гепатита различной степени гистологической активности, повышением уровня активности АЛТ и АСТ, высоким уровнем виремии (106-1010МЕ/мл) на фоне сохраняющегося HBeAg и отсутствием анти-HBe. В основе патогенеза этой стадии болезни лежит иммуноопосредованный лизис гепатоцитов, инфицированных ВГВ. Длительность фазы иммунного клиренса различна (от нескольких лет до десятилетий), что в свою очередь определяет риск развития цирроза печени: он тем выше, чем дольше длится данная фаза болезни.

Диагноз формулируется как хронический HBeAg-позитивный гепатит В [9, 18, 41, 63]. Фаза иммунного контроля или неактивного носительства ВГВ, регистрируется у 25-50% пациентов в возрасте до 40 лет при спонтанной сероконверсия по HBeAg. У 10-30% инфицированных ВГВ после сероконверсии HBeAg сохраняется уровень виремии в диапазоне 103-106МЕ/мл и повышенная активность АЛТ - развивается хронический HBeAg-негативный гепатит В [9, 18, 41, 63]. В условиях иммуносупрессии пациент из статуса неактивного носительства может перейти в фазу реактивации ВГВ-инфекции и в этом случае вновь будут выявляться признаки хронического HBeAg-негативного гепатита В с высоким уровнем виремии, повышенной АЛТ и гистологически

Существует вариант ВГВ-инфекции, при которой HBsAg не обнаруживается, однако в плазме крови и/или ткани печени выявляться ДНК ВГВ. Такую ВГВ-инфекцию называют латентной (скрытой, оккультной). Следует отметить, что об истинно латентной ВГВ-инфекции можно говорить лишь в том случае, если HBsAg не обнаруживается при использовании современных высокочувствительных лабораторных методов (с чувствительность не ниже 0,01 МЕ/мл). Часто при латентной инфекции в крови могут выявляться анти-HBc, а уровень виремии (если вирус обнаруживается в крови) как правило низкий (менее 200 МЕ/мл).

Клиническое значение латентной ВГВ инфекции пока окончательно не определено, изучается онкогенный потенциал данного варианта, его роль в прогрессии заболевания у больных с поражением печени другой этиологии (ВГС, алкоголь и т.д.), а также возможность передачи вируса при переливании крови или органном донорстве и спонтанной или вследствие иммуносупрессии реактивации ВГВ с развитием хронического гепатита. Диагностика заболевания, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Рекомендовано скрининговое серологическое обследование на ВГВ групп людей с высоким риском заражения Физикальное обследование На этапах постановки диагноза, обследования перед стартом ПВТ, во время ее проведения, диспансерного наблюдения:

Рекомендовано начать с общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, измерения роста, массы тела пациентам с подозрением на ХВГВ для диагностики степени тяжести и формы заболевания проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки, выполнить аускультацию легких пациентам с подозрением на ХВГВ для диагностики гепатолиенального синдрома, выявления возможного гидроторакса при наличии отечно-асцитическом синдрома

Лечение

предпочтительные режимы: тенофовира алафенамид 25 мг 1 раз в день внутрь, тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг 1 раз в день внутрь и энтекавир 0.5 мг 1 раз в день внутрь в качестве монотерапии, не рекомендованные режимы: ламивудин и телбивудин, длительность терапии- пожизненно, не менее 5-лет пэгинтерферон альфа-2a** 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель, или пэгинтерферон альфа-2b** 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к течение 48 недель, или цепэгинтерферон альфа-2b** 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к течение 48 недель, патогенетическая терапия базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах.

адеметионин** первые две недели внутривенно струйно в дозе 800- 1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки - по 2-4 таблетки в день, глицирризиновая кислота + фосфолипиды**по 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 - 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин0,6-0,8г 3-4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели и до 6 месяцев.

назначается глицирризиновая кислота + фосфолипиды**: по 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 - 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды.

орнитин** назначается до 8 ампул в сутки, предварительно растворив в 1000 мл инфузионного р : препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 - 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином и/или холестирамином). Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 месаствора; максимальная скорость внутривенного введения - 5 гр./час.

использование дротаверина** - 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверина** 40 мг 2-3 раза в сутки. при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии: цефалоспорин (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол** 250 - 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 - 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола.

назначается спиронолактон**(калийсберегающий диуретик), по 100-400мг/сутки (доза подбирается индивидуально). В случае недостаточности эффекта антагонистов альдостерона показано дополнительное введение петлевых диуретиков - фуросемид** в начальной дозе 20-40 мг/сутки.

назначение5% раствора эпсилон - аминокапроновой кислоты** в дозе по 200 мл два раза в сутки, апротинина** - по 100-200 ЕД или апротинина** по 800-1200 ЕД через каждые 3-4 часа.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 5.1 Диспансерное наблюдение

Пациентам с ХВГВ рекомендовано обязательное диспансерное наблюдение у врачаинфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре

Профилактика Профилактика ГВ должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска

Профилактика специфическая

Рекомендовано проведение плановой вакцинации против вирусного гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок всем гражданам с целью предупреждения развития заболевания стандартная схема вакцинации от гепатита В: 0-1-6 месяцев.

Первую прививку делают еще в роддоме, вторую - по достижению месячного возраста, а третью - не раньше, чем через 5 месяцев (на 6 месяце жизни). Такая же схема используются для прививания детей старшего возраста и взрослых (второй укол делают через месяц после первого, а третий - через 5 месяцев). Основной принцип - придерживаться установленного интервала между прививками.

* Детей из группы риска (мать болеет или является носителем гепатита В, мать не обследована во время беременности, в семье есть больной гепатитом, ребенок из неблагополучной семьи) прививают по другой схеме: 0-1-2-12 месяцев.

* Экстренная профилактика. Вакцины против гепатита В могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции -- то есть, в случае если контакт с вирусом (с кровью, половой, бытовой) уже мог иметь место

30. Внепочечные проявления хронических гепатитов

В развитии внепеченочных поражений основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В или С в печени, в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Предположения о наличии внепеченочных сайтов репликации вирусов гепатита В и С возникли в связи с наблюдением случаев быстро развивающегося острого гепатита у пациентов с вирусным циррозом печени после пересадки здоровой донорской печени. Инфицирование донорского органа у больных после ортотопической трансплантации печени объяснялось внепеченочной локализацией вирусов [1]. Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита. Нередко внепеченочные поражения (ВПП) являются единственным проявлением вирусной инфекции и могут определять прогноз и тактику лечения заболевания.

Внепеченочные проявления гепатита встречаются у 10-20% больных хроническим гепатитом В и включают широкий спектр поражений различных органов и систем [2]. Поражения кожи, наблюдаемые при острых и хронических болезнях печени, обусловленных HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, папуловезикулярные высыпания, рецидивирующую крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скарлатиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна-Геноха [3-7].

Смешанная криоглобулинемия (СКГ) встречается среди больных ХГВ в 3-17% случаев, может проявляться кожной пурпурой, артритами и/или артралгиями, поражением почек, синдромом Рейно [5, 6, 8, 9]. Поражение почек при ХГВ протекает в трех формах - хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией [10-16]. Частота поражения почек при ХГВ составляет 14%, в том числе ХГН - 12,6%, ТИН - 1,4% [11]. В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg; у части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК [13]. ИК могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона [14].

Узелковый полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с HBV инфекцией [15]. По данным Е.Н. Семенковой, инфицирование вирусом гепатита В выявляется в 56,9% случаев УП. [16] Отмечено, что почти все случаи HBV-ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и высокой репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных HBeAg-HBeAb ИК [15]. В целом, хроническая HBV-инфекция демонстрирует широкий спектр внепеченочных поражений, в генезе которых имеют значение как иммунокомплексные реакции, так и реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Особенности хронического гепатита С с внепеченочными проявления гепатита

Согласно различным исследованиям, от 40 до 74% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, могут иметь хотя бы одно внепеченочное проявление (ВПП) за время течения болезни [17, 18, 19]. Более того, ВПП могут являться первым признаком HCV инфекции в отсутствии у ряда больных признаков поражения печени. Основной особенностью ХГС является частое развитие внепеченочных поражений преимущественно иммунокомплексного генеза, в первую очередь обусловленных смешанной криоглобулинемией (СКГ), выявляемой у 19-56% больных [18, 20, 21]. Только небольшая группа больных ХГС с СКГ (менее 15%) имеет симптомное течение - криоглобулинемический синдром [21, 22].

Распространенность смешанной криоглобулинемии увеличивается с длительностью HCV-инфекции в организме и продолжительностью заболевания и чаще наблюдается у женщин на 2-м-3-м десятилетии болезни. В некоторых исследованиях показано, что длительность HCV инфекции у больных ХГС со СКГ почти в 2 раза выше, чем у пациентов без СКГ, у 40% больных со СКГ выявляют признаки цирроза печени [20]. В настоящее время установлено, что вирус гепатита С имеет высокий тропизм к мононуклеарам периферической крови, которые могут служить его резервуаром и местом репликации. Вирус гепатита С связывается с лигандом CD81 на поверхности В-лимфоцитов через Е2-белок, что приводит к активации этих лимфоцитов.

На первом этапе продуцируются только поликлональные криоглобулины, затем доминирующий клон В-клеток начинает продуцировать моноклональные иммуноглобулины. Смешанная криоглобулинемия является причиной системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем [18, 23, 24]. Известно, что при ХГС васкулиты могут быть обусловлены не только СКГ, но и (со значительно меньшей частотой) - иммунными комплексами, не обладающими свойствами преципитировать на холоде, то есть не содержащими IgM РФ [18, 25, 26]. Поражение кожи чаще всего (95% случаев) представлено кожным васкулитом от пурпуры (лейкоцитокластический васкулит) и петехий на нижних конечностях (рис. 1) до выраженных некротических язв. Биопсия кожи в местах повреждений выявляет иммунокомплексный васкулит мелких сосудов с мононуклеарной инфильтрацией. HCV-антитела выявляются в кожных повреждениях в 40% случаев [19]. Пурпура у больных ХГС без СКГ характеризуется меньшей распространенностью и отсутствием язвенно-некротических изменений кожи по сравнению с больным со СКГ [27]. Синдром Рейно при ХГС часто является ранним клиническим проявлением КГ-синдрома, как правило, протекает без дигитальных некрозов. Однако, при высоком криокрите частота дигитальных некрозов увеличивается [10, 27]. Поражение мышц. Миалгии часто наблюдаются при ХГС, особенно в рамках КГ-синдрома в сочетании с артралгиями, кожным васкулитом.

Имеются сообщения сочетающегося с ХГС полимиозита, дерматомиозита [10, 18, 28]. Почки при HCV-ассоциированной СКГ вовлекаются в 35-60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита - мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК выявляется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, позволяющие связаться вирусу гепатита С с поверхностью клетки и проникать внутрь посредством эндоцитоза [29]. Поражение почек встречается в дебюте заболевания у 20% больных ХГС с криоглобулинемией. Среди больных ХГС с поражением почек в 25% случаев развивается протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, гипертензия и гипокомплементемия. В 30% случаев вовлечение почек начинается с остронефритического синдрома и ОПН (олигурическая в 5% случаев). В 55% случаев отмечается только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки выявляются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ) и С3 в капиллярной сети. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных криоглобулинов.

Реже HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз, мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит [30]. Картина HCV-ассоциированного некриоглобулинемического МКГН не имеет существенных отличий по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН [31]. Клиническое течение болезни в 30% случаев медленное и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем в 15% случаев больным требуется диализ в связи с терминальной уремией [19, 30].

Нейропатия, связанная с СКГ отмечается у 7-90% больных ХГС, является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем “мурашек”, зудом, чаще всего на руках и ногах, но могут проявляться на других участках тела. Неврологические поражения также были описаны у больных ХГС без СКГ. В основном, это мононейропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полинейропатией с ведущими моторными нарушениями [19, 27]. Поражение легких. Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярными кровотечениями [18].

Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением HCV РНК в ткани легкого [28]. В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления HCV инфекции среди больных фиброзирующим альвеолитом составила 13-14%, что значительно превысило частоту в соответствующих популяциях [32]. Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать триггерную роль HCV в развитии альвеолита [18]. В то же время в Англии частота HCV-инфекции у больных фиброзирующим альвеолитом

Поражение суставов. Артралгии и/или артриты встречаются у 21-74% больных ХГС [19, 24]. Артриты при хронической HCV-инфекции могут рассматриваться как часть аутоиммунного процесса (например, в связи с криоглобулинемией) или как независимый процесс. Описано два вида поражения суставов: полиартрит мелких суставов, подобный ревматоидному артриту, который встречается очень редко и имеет мягкое течение; и неэрозивный олигоартрит с вовлечением средних и крупных суставов, часто интермиттирующего течения, как правило, связанный с криоглобулинемией.

Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется в 50-80% случаев. Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) обнаруживаются менее, чем у 6% больных с HCV-ассоциированным артритом, что можно использовать для дифференциального диагноза ревматоидного артрита и поражения суставов в рамках HCV-инфекции [19]. Синдром Шегрена (СШ). У больных ХГС с высокой частотой (14-77%) выявляются морфологические признаки лимфоцитарного сиалоаденита и поражение слезных желез (у 26-50%).

Морфологические изменения малых слюнных желез характеризовались небольшой воспалительной инфильтрацией (рис. 2) и распространенным фиброзом ацинарной ткани [36, 37]. Клинически ксерофтальмия и ксеростомия имеют субклиническое течение у 73,8% больных, клинически очевидный СШ отмечается у больных ХГС с КГ [37]. Синдром Шегрена у больных является фактором риска развития злокачественной В-клеточной лимфомы, особенно при сочетании со СКГ [38]. Поражение щитовидной железы. Прямая связь между HCV-инфекцией и заболеванием щитовидной железы до конца не установлена, однако, поражение щитовидной железы (особенно гипотиреоз) чаще встречается среди больных ХГС, чем в общей популяции. У 13% больных, инфицированных HCV, выявляется гипотиреоз и у 25% обнаруживаются антитиреоидные антитела. В 30% случаев поражение щитовидной железы выявляется в ходе ПВТ.

В связи с этим остается открытым вопрос, является ли нарушение функции щитовидной железы вирус-индуцированным или нежелательным эффектом противовирусной терапии. ПВТ, возможно, вызывает развитие нарушения функции щитовидной железы de novo или вызывает обострение уже существующего субклинического поражения щитовидной железы [39, 40].

HCV-инфекция и неходжкинская В-клеточная лимфома. В настоящее время доказана этиологическая роль HCV в развитии КГ II типа, представляющей собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание (ЛПЗ), в основе которого лежит клональная (IgMk) пролиферация В-лимфоцитов. Установлено, что у части больных ХГС доброкачественная лимфопролиферация трансформируется в злокачественную. 8-10% больных, имеющих СКГ II типа, формируют В-клеточную лимфому. Показана высокая частота HCV-инфекции и при моноклональной иммуноглобулинопатии, обусловленной пролиферацией других (не продуцирующих СКГ) клонов лимфоцитов, а также значительная (до 11%) частота обнаружения моноклональной иммуноглобулинопатии среди больных ХГС. Вирус гепатита С персистирует в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы, но не способен к интеграции в геном клетки хозяина. Процесс лимфомогенеза (как и гепатоканцерогенеза) при HCV-инфекции рассматривается как длительный многостадийный процесс, в основе которого лежит патологическая пролиферация клеток, сочетающаяся с повреждением их генома.

Патологическая пролиферация связывается со снижением порога активации В-лимфоцитов, обусловленной взаимодействием HCV со специфическими рецепторами В-клеток (CD81), а также подавлением апоптоза. В В-лимфоцитах при HCV-инфекции повышается экспрессия bcl-2 белка (вследствие t(14;18) транслокации), играющего важную роль в подавлении апоптоза. Показано также, что core-протеин HCV регулирует с-myc транскрипцию и что bcl-2 и c-myc взаимодействуют в лимфомогенезе. Гистологически наиболее распространены фолликулярная лимфома, В-клеточная хроническая лимфоцитарная лейкемия/лимфома из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома и лимфома маргинальной зоны. Среди последних была описана особая ассоциация HCV-инфекции с MALT-лимфомой [18, 41, 42].

Таким образом, при хроническом гепатите С многообразие внепеченочных проявлений инфекции обусловлено, в первую очередь, смешанной криоглобулинемией и характеризуется развитием у ряда больных криоглобулинемического синдрома с поражением кожи, суставов, мышц, почек и других органов и систем. Особенностью доброкачественной лимфопролиферации, свойственной ХГС, является возможность трансформации в злокачественную с развитием В-клеточной лимфомы.оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнени.

31. Грипп сезонный и высокопатогенный. этиология, эпидемиология, патогенез, клиника

Грипп (Grippus, Influenza) -- острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением воздухоносных путей, а также большой частотой возникновения осложнений.

Возбудители гриппа -- ортомиксовирусы (семейство Orthomyxoviridae) -- РНК- содержащие сложноорганизованные вирусы. Семейство включает род Influenzavirus, содержащий вирусы 3 серотипов: А, В и С.

Вирусы гриппа имеют внутренние и поверхностные антигены. Внутренние антигены представлены NP- и М-белками; это типоспецифические антигены. Антитела к внутренним антигенам не оказывают существенного защитного действия. Поверхностные антигены -- гемагглютинин и нейраминидаза -- определяют подтип вируса и индуцируют продукцию специфических защитных антител.

Необычайная изменчивость вирусов серотипа А обусловлена двумя процессами: антигенным дрейфом (точечные мутации в сайтах генома, не выходящие за пределы штамма) и шифтом (полное изменение структуры антигена с образованием нового штамма). Причина антигенного шифта.

Вирусы серотипа А обладают наиболее высокой вирулентностью и имеют наибольшее эпидемиологическое значение. Их выделяют от человека, животных и птиц.

Вирусы серотипа В выделяют только от людей: по вирулентности и эпидемиологической значимости они уступают вирусам серотипа А.

Вирусам гриппа С присуща низкая репродуктивная активность.

В окружающей среде устойчивость вирусов средняя.

Эпидемиология

Основной источник вируса -- больной гриппом человек с клинически выраженной или стёртой формами течения заболевания. Эпидемиологическая значимость больного человека определяется количеством вируса в отделяемом верхних дыхательных путей и выраженностью катарального синдрома. В инкубационном периоде заболевания рассеивание вирусов неинтенсивное. Отсутствие катаральных симптомов ограничивает распространение вирусов в окружающей среде (поэтому эпидемиологическая опасность больного незначительна). После 7 сут течения заболевания выделить вирус от больного в большинстве случаев не удаётся.

Длительное выделение вируса выявляют у больных с тяжёлым и осложнённым течением заболевания. При определённых условиях вирусы серотипов H1N1. H2N2 и H3N2 могут выделяться от больных в течение 3-4 нед, а вирусы гриппа В -- до 30 сут. Остаточные катаральные явления в дыхательных путях способствуют передаче возбудителя окружающим, поэтому реконвалесценты могут служить источником вируса в здоровых коллективах. Источником вируса могут также оказаться лица с клинически не выраженной формой инфекционного процесса и транзиторные вирусоносители.

Механизм передачи вируса -- аэрозольный. Путь передачи -- воздушно- капельный. Роль воздушно-пылевого пути невелика.

Возможно заражение через предметы, загрязнённые выделениями больного (игрушки, посуду, полотенца и др.).

Таким образом, опасность заражения людей вирусом гриппа воздушно- капельным путём сохраняется в среднем в течение 24 ч после его выделения из организма больного.

Восприимчивость людей к гриппу высокая.

Патогенез

Вирус гриппа обладает эпителиотропными свойствами. Попадая в организм, он репродуцируется в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. Репликация вируса происходит быстро, в течение 4-6 ч, чем объясняется короткий инкубационный период. Поражённые вирусом гриппа клетки дегенерируют, некротизируются и отторгаются. Инфицированные клетки начинают вырабатывать и выделять интерферон, препятствующий дальнейшему распространению вируса. Защите организма от вирусов способствуют неспецифические термолабильные В-ингибиторы и секреторные антитела класса IgA. Метаплазия цилиндрического эпителия снижает его защитную функцию. Патологический процесс охватывает ткани, выстилающие слизистые оболочки и сосудистую сеть.

Эпителиотропность вируса гриппа клинически выражена в виде трахеита, но поражение может затрагивать крупные бронхи, иногда гортань или глотку. Уже в инкубационном периоде выражена вирусемия, продолжающаяся околс 2 сут. Клинические проявления вирусемии -- токсические и токсико-аллергическне реакции. Такое действие оказывают как вирусные частицы, так и продукты распада эпителиальных клеток. Интоксикация при гриппе обусловлена в первую очередь накоплением эндогенных биологически активных веществ (простагландина Е2. серотонина, гистамина). Установлена роль свободных радикалов кислорода, поддерживающих воспалительный процесс, лизосомальных ферментов, а также протеолитической активности вирусов в реализации их патогенного действия.

Главное звено патогенеза -- поражение кровеносной системы. Изменениям б большей степени подвержены сосуды микроциркуляторного русла. Вследствие токсического действия вируса гриппа и его компонентов на сосудистую стенк\ повышается её проницаемость, что обусловливает появление у больных геморрагического синдрома. Повышение сосудистой проницаемости и повышенная «ломкость» сосудов приводят к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и лёгочной ткани, множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций лёгких, а также практически во все внутренние органы.

При интоксикации и обусловленных ею нарушениях лёгочной вентиляции и гипоксемии происходит нарушение микроциркуляции: замедляется скорость венуло-капиллярного кровотока, увеличивается способность эритроцитов и тромбоцитов к агрегации, возрастает проницаемость сосудов, снижается фибриноли- тическая активность сыворотки крови и нарастает вязкость крови. Всё это может привести к диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию -- важному звену патогенеза ИТШ. Нарушения гемодинамики, микроциркуляции и гипоксия способствуют возникновению дистрофических изменений в миокарде.

Нарушение циркуляции крови, вызванное поражением сосудов, играет важную роль в повреждении функций ЦНС и вегетативной нервной системы. Влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения способствует гиперсекреции СМЖ, внутричерепной гипертензии, циркуляторным расстройствам, отёку мозга.

Клиническая картина

Грипп - острое заболевание с коротким инкубационным периодом (от 10-12 ч до нескольких суток).

Классификация

Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больных и состояния их иммунной системы; серотипа вируса, его вирулентности и т.д.

Выделяют:

· неосложнённый грипп;

· осложнённый грипп.

По тяжести течения выделяют:

· лёгкое;

· средней тяжести;

· тяжёлое.

Основные симптомы и динамика их развития

Заболевание всегда начинается остро. Возникает чувство разбитости, ломота в мышцах и суставах, озноб. Температура может повышаться в диапазоне от субфебрильных значений до гипертермии в течение нескольких часов, достигая максимума в первые сутки заболевания. Иногда при высокой температуре признаки интоксикации выражены слабо (часто у молодых людей, заболевших гриппом, вызванным вирусом гриппа А -- H1N1). Гипертермия у них кратковременная, и в дальнейшем заболевание протекает со средней степенью тяжести.

Длительность лихорадочного периода -- 2-5 сут, редко до 6-7 сут, а затем температура литически снижается.

Головная боль обычно локализована в лобной части, особенно в области надбровных дуг, иногда носит ретроорбитальный характер. Выраженность её варьирует, но в большинстве случаев умеренная. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой возникает у больных с тяжёлым течением заболевания, нередко сопровождаясь менингеальным синдромом. У взрослых, в отличие от детей, судорожный синдром развивается редко. Во время мучительного сухого кашля, сочетающегося с рвотой, возникают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межрёберных мышцах на линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке.

Катаральный синдром -- второй ведущий синдром при гриппе (у большинства больных представлен трахеитом), но часто отступает на второй план. В ряде случаев этот синдром выражен слабо или отсутствует. Длительность проявления катарального синдрома -- 7-10 сут. дольше всего сохраняется кашель. Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемированная, отёчная. Набухание носовых раковин затрудняет дыхание. Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. С первого дня течения заболевания возникают першение и сухость за грудиной. Слизистая задней стенки глотки гиперемированная и сухая.

Язык густо обложен белым налётом, не утолщён. Аппетит снижен. Наличие диспептического синдрома на фоне лихорадки и интоксикации исключает наличие гриппа и обусловлено развитием другой инфекционной болезни вирусной (энте- ровирусы, ротавирусы. норволк-вирусы) или бактериальной этиологии. Печень и селезёнка при гриппе не увеличены.

32. Тактика врача при гриппе и ОРЗ. Лечение различных форм гриппа. Профилактика гриппа

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Этиотропные противогриппозные лекарственные средства (химиопрепараты) для лечения гриппа можно разделить на следующие группы:

- блокаторы М2-каналов вируса гриппа (амантадин, ремантадин, аль- гирем, полирем);

- ингибиторы функции нейраминидазы вируса гриппа (озельтамивир, занамивир, перамивир);

- химиопрепараты с противовирусной активностью (арбидол, рибави- рин, ингавирин);

- вирулицидные химиопрепараты (оксолин, флореналь, теброфен);

- интерфероны и их индукторы (гриппферон, виферон, реаферон, ре- альдирон, роферон А, ЧЛИ, амиксин, циклоферон, неовир, кагоцел, ларифан, ридостин, полудан);

- иммуноглобулины ППЯ печения гриппа:

- бактериальные иммуномодуляторы (рибомунил, бронхомунал, ИРС-19, имудон).

Противовирусные препараты показаны при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания, а также больным с сопутствующими патологиями, обострение которых может представлять угрозу для жизни. Этиотропное лечение включает назначение ЛС адамантанового ряда (например, римантадина). Ремантадин* (римантадин) обладает противовирусной активностью в отношении штаммов вируса гриппа А. Эффективен при назначении в первые 2 сут течения заболевания. Принимают внутрь после еды (запивая водой) по схеме: в 1-е сутки -- 300 мг в три приёма; на 2-е и 3-й сутки -- 200 мг в два приёма; на 4-е сутки -- 100 мг одномоментно. Альгирем* (римантадин) -- 0,2% раствор римантадина в сиропе (для лечения гриппа А у детей). Курс лечения: 4 сут в соответствии с возрастным режимом дозирования.

При лечении гриппа, вызванного вирусами серотипов А и В, эффективны препараты группы ингибиторов нейраминидазы (например, осельтамивир, назначаемый по 150 мг в два приёма в течение 5-7 сут).

Препарат выбора -- арбидол* (группа индолов) -- противовирусное ЛС с интерферониндуцирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Эффективен в отношении вирусов А и В. Назначают по 600 мг/сут в 3 приёма в течение 5-7 сут.

Альтернативные ЛС -- интерфероны и индукторы интерферона. Наиболее распространённые препараты интерферона: интерферон лейкоцитарный человеческий и рекомбинантные соединения (интерферон альфа-2). Применяют также индукторы интерферона: тилорон, циклоферон* (меглумина акридонацетат), оксодигидроакридинилацетат натрия -- синтетические соединения; кагоцел", ридостин* (натрия рибонуклеат) -- природные соединения.

Проводят дезинтоксикацию: 5% раствором глюкозы или реополиглюкином* [декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000)]. Назначают вазо- и кардиопротекторные препараты. Для предупреждения или лечения начинающегося отёка мозга (или лёгких) назначают фуросемид по 40-80 мг/сут.

С этой же целью вводят преднизолон по 300-500 мг/сут. Для ликвидации ДВС применяют гепарин*, дипиридамол, пентоксифиллин, свежезамороженную плазму. При гипертермии показаны препараты ацетилсалициловой кислоты и парацетамола с тщательным учётом противопоказаний.

Целесообразно применение препаратов антипротеазного действия (например, апротинина).

Для улучшения мозгового кровообращения назначают пентоксифиллин. Больным с тяжёлой формой заболевания необходима оксигенотерапия (ингаляции кислородно-воздушной смесью).

Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, проводить аспирацию мокроты и слизи при помощи электроотсоса. Необходима коррекция нарушений кислотно-щёлочного состояния крови. При появлении сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (ландыша травы гликозид, уабаин), 10% раствор сульфокамфокаина.

Назначают блокаторы Н,-рецепрторов. Для уменьшения проницаемости сосудов -- аскорбиновую кислоту, рутозид.

Профилактика: Больного изолируют в домашних условиях, при необходимости в условиях стационара в отдельном боксе до полного клинического выздоровления (в среднем на 1-2 недели). После клинического выздоровления пациент допускается к работе. Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются.

Для неспецифической профилактики ОРВИ используют:

1. противовирусные препараты: Умифеновир - 200 мг/сут, в течение 10-14 дней (уровень доказательств - 1+); Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты - по 90 мг 1 раз в день, в течение 7 дней после контакта с больным (уровень доказательств - 2+);.