Инфекционные заболевания

Важными в ранней диагностике туберкулезного менингита являются изменения СМЖ. Она вытекает под высоким давлением (300 мм вод. ст. и выше), прозрачная, иногда опалесцирующая, очень редко--мутная, цитоз (100... 300) * 106/л. В начальном периоде может быть значительное содержание нейтрофилов (30...50 %), в периоде разгара менингита цитоз лимфоцитарный до 500 * 106/л. Количество белка повышено до 0,6 г/л и выше, при хроническом течении болезни до 9...33 г/л. Снижается содержание сахара (в 2...2,5 раза) и хлоридов (в 1,5 раза). При отстаивании СМЖ через 12... 24 ч образуется нежная фибринная пленка (или сетка). Решающим в постановке диагноза являются обнаружение в СМЖ туберкулезных микобактерий, а также положительные результаты серологических и аллергологических методов распознавания туберкулеза.

42. Клещевой боррелиоз

Болезнь Лайма -- природно-очаговая инфекционная болезнь с транс-миссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимуще-ственным поражением кожи, нервной системы, сердца, суставов и склонностью к хроническому течению.

Этиология

Возбудитель -- грамотрицательная спирохета борелиа бургдорфери семейства спирхетацеа рода

Для чело-века патогенны борелиа бургдорфери (ассоциируется с преимущественным поражением суставов), гаринии (с развитием менингорадикулита) и АФЗЕЛИИ (с кожными поражениями).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Резервуар возбудителя -- мышевидные грызуны, дикие и домашние животные: птицы, распространяющие инфицированных клещей при миграционных перелётах. Передача боррелий человеку осуществляется через укусы иксодовых клешей

Весенне-летняя сезонность болезни обусловлена периодом активности клещей (май-сентябрь). Естественная восприимчивость людей близка к абсолютной. Чаще болеет взрослое трудоспособное население.

Постинфекционный иммунитет нестерильный; возможно повторное заражение.

ПАТОГЕНЕЗ

Из места укуса со слюной клеща боррелии проникают в кожу, вызывая раз-витие мигрирующей кольцевидной эритемы. После размножения возбудителя в области входных ворот происходит гематогенная и лимфогенная диссеминация в лимфатические узлы, внутренние органы, суставы, ЦНС. При этом наблюдается частичная гибель боррелий с высвобожением эндотоксина, обусловливающего явления интоксикации (недомогание, головная боль, отсутствие аппетита, лихорадка).

БУРГДОРФЕРИ стимулируют выработку различных медиаторов воспаления (ИЛ-1. ИЛ-6, ФНО-а), участвующих в развитии лайм-артритов. В патогенезе нейробор- релиоза предполагается участие аутоиммунных реакций. Существенное значение имеют процессы, связанные с накоплением специфических иммунных комплексов, содержащих антигены спирохет, в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках, миокарде. Иммунный ответ у больных относительно слабый. В ранние сроки заболевания начинают вырабатываться IgM, содержание которых достигает максимального уровня на 3-6-й неделе болезни. IgG обнаруживаются позднее; их концентрация увеличивается через 1,5-3 мес после начала болезни.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период 5-30, чаще -- 10-14 дней.

Классификация:

1. Течение: Субклиническое, Острое, Хроническое

2. Стадия

· - Ранняя локализованная инфекция

· - Ранняя диссеминированная инфекция

· - Ремиссия

· - Обострение

3. Степень тяжести

· Лёгкая

· Средней тяжести

· Тяжёлая

Наиболее частый вариант -- субклиническое течение инфекции. Факт заражения подтверждают нарастанием титра специфических антител в парных сыворотках.

Острое течение (от нескольких недель до 6 мес) включает в себя две последовательные стадии -- раннюю локализованную инфекцию и раннюю диссеминирозанную инфекцию.

Хроническая форма болезни может длиться пожизненно.

Стадия ранней локализованной инфекции

Начало заболевания острое или подострое. Первые симптомы болезни неспецисичны: утомляемость, озноб, жар, повышение температуры, головная боль, головокружение, слабость, ломота в мышцах, боли в костях и суставах. Нередко н; фоне интоксикации возникают катаральные явления (першение в горле, сух с и кашель и др.), являющиеся причиной диагностических ошибок.

Основное проявление ранней локализованной стадии болезни Лайма -- мигрирующая эритема на месте укуса клеща. В течение нескольких дней участок покраснения расширяется (мигрирует) во все стороны. Другие симптомы острого периода изменчивы и преходящи. Возможно уртикарная сыпь, небольшие преходящие красные точечные и кольцевидные высыпания и конъюнктивит. У одной трети больных отмечают увеличение лимфатических узлов, близких к входным воротам инфекции.

У некоторых больных эритема отсутствует, тогда в клинической картине наблк - даются только лихорадка и общеинфекционный синдром.

Исходом I стадии может быть полное выздоровление, вероятность которой: значительно возрастает при проведении адекватной антибактериальной терапии. В противном случае даже при нормализации температуры и исчезновении эритемы болезнь переходит в стадию диссеминированной инфекции.

Стадия ранней диссеминированной инфекции

Развивается через несколько недель или месяцев после окончания стадии ранней локализованной инфекции. Гематогенное распространение инфекции чаше всего сопровождается изменениями со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы, кожных покровов. Поражение нервной системы обычно происходит на 4-10-й неделе болезни и выражается в развитии невритов черепных нервов, менингита, радикулоневрита, лимфоцитарного менингорадикулоневрита (синдром Баннварта). Синдром Баннварта -- вариант нейроборрелиоза, распространённый в Западной Европе. Ему свойственны вялое течение, выраженные радикулярные (преимущественно ночные) боли, лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ.

Поражения сердца при лайм-боррелиозе довольно разнообразны: это нарушения проводимости (например, атриовентрикулярная блокада -- от I степени до полной поперечной блокады), ритма, миокардит, перикардит.

В этот период у больных возникают преходящие множественные эритематоз- ные высыпания на коже. Реже обнаруживают паротит, пора-жения глаз (конъюнктивит, ирит, хориоидит, ретинит, панофтальмит), органов дыхания (фарингит, трахеобронхит), мочеполовой системы (орхит и др.).

Стадия хронической инфекции

Хроническому течению болезни Лайма свойственно преимущественное поражение суставов, кожи и нервной системы.

Обычно у больных наблюдают прогрессирующие артралгии, сменяющиеся хроническим полиартритом. У большинства пациентов рецидивы артрита отмечают на протяжении ряда лет.

В некоторых случаях хроническая инфекция протекает в виде доброкаче-ственной лимфоцитомы кожи и хронического атрофического акродерматита. Доброкачественная лимфоцитома кожи характеризуется узелковыми элементами, опухолями или нечётко отграниченными инфильтратами. Хроническому атро- фическому акродерматиту свойственна атрофия кожи, которая развивается после предшествующей воспалительно-инфильтративной стадии.

При хронической инфекции нарушения со стороны нервной системы раз-виваются в интервале от одного года до десяти лет после начала заболевания. К поздним поражениям нервной системы относят хронический энцефаломиелит, полинейропатию, спастический парапарез, атаксию, хроническую аксональную радикулопатию, расстройства памяти и деменцию.

Хроническое течение болезни Лайма характеризуется чередованием периодов ремиссий и обострений, после которых в инфекционный процесс вовлекаются другие органы и системы.

Лабораторные методы исследования

-обнаружение фрагментов ДНК в ПЦР и определение антител к боррелиям.

-серологическая диагностика (ИФА, РНИФ). Для исключения ложноположительных реакций в качестве подтверждающего теста используют иммуноблоттинг. Исследования на наличие антител к боррелиям желательно проводить в динамике в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2-4 нед.

ЛЕЧЕНИЕ

Основу лечения составляют антибактериальные препараты, дозы и длительность приёма которых определяются стадией и формой болезни.

В стадии ранней локализованной болезни используют доксициклин 0,1 2 р\д , амоксициллин 0,5 3 р/д, азитромицин - 0,5 1 р/д внутрь 10 дней

Стадия ранней диссеминированной инфекции - цефтриаксон 2,0 в/м 1р/д, пенициллин 0,5-2 млн ЕД в/м 8 р/д, доксициклин 0,2 2 р\д внутрь 14 дней

В случаях микст-инфекции (лайм-боррелиоз и клещевой энцефалит) наряду с антибиотиками применяют иммуноглобулин против клещевого энцефалита в расчётных дозах.

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам. По индивидуальным показаниям применяют сосудистые средства, антиоксиданты.

43. Сыпной тиф и болезнь Брила

Сыпной тиф - Острый антропонозный риккетсиоз с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, способный к массовому распространению. Для этого заболевания характерны тяжёлое циклическое течение, развитие генерализованного васкулита, розеолёзно-петехиальной сыпи и преимущественное поражение нервной и сердечно-сосудистой системы.

Различают две формы сыпного тифа:

* эпидемический (вшиный) сыпной тиф;

* рецидивирующий сыпной тиф (болезнь Брилла).

Эпидемический сыпной тиф

Этиология

Возбудитель сыпного тифа -- риккетсия Провачека - грамотрицательный микроорганизм

Эпидемиология

Источник и резервуар инфекции -- человек, больной эпидемическим или рецидивирующим сыпным тифом (болезнь Брилла). Период заразности соответствует продолжительности риккетсиемии и составляет примерно 20-21 день: последние 2-3 дня инкубационного периода, весь лихорадочный период (16-17 дней) и ещё 2-8 дней после нормализации температуры.

Основной механизм заражения трансмиссивный. Переносчики риккетсий -- вши.

Риккетсии проникают в пищеварительный аппарат вши при кровососании больного, размножаются в эпителиальных клетках и после их разрушения попадают в просвет кишечника и в фекалии вши. При каждом кровососании у вши происходит акт дефекации, на кожу попадают испражнения вши,. При укусе вошь впрыскивает в кожу ферментные вещества, вызывающие зуд. Человек инфицируется в результате проникновения риккетсии через повреждения кожи вследствие втирания фекалий вшей.

После перенесённого заболевания формируется длительный иммунитет

* заболеваемость в зимне-весенний период:

* более частое возникновение болезни у мужчин 15-30 лет.

Патогенез

Воротами инфекции служат мелкие повреждения кожи. Уже через 5-15 мин риккетсии попадают в кровь, где некоторая часть их гибнет под действием бактерицидных факторов. А основная масса возбудителей проникает в эндотелий сосудов. В цитоплазме этих клеток происходит активное размножение риккетсий, что вызывает набухание, деструкцию и десквамацию эндотелия с развитием риккетсиемии. В крови часть риккетсий погибает, высвобождая эндотоксин, другая часть микроорганизмов внедряется в ещё не повреждённые клетки эндотелия мелких сосудов разных органов. Данный цикл без видимых клинических проявлений повторяется до тех пор, пока в организме не накопится достаточное количество риккетсий и их токсинов, Этот процесс соответствует инкубационному периоду и первым 2 дням лихорадочного периода.

Циркулирующий в крови риккетсиозный эндотоксин оказы-вает вазодилатационный эффект в системе мелких сосудов, вызывая нарушение микроциркуляции, вплоть до образования паралитической гиперемии с замедлением тока крови, снижением диастолического АД. развитием тканевой токсической гипоксии и возможным формированием ДВС-синдрома.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 5 до 25, чаще 10-14 дней.

Сыпной тиф протекает циклически:

* начальный период -- первые 4-5 дней (от повышения температуры до появ-ления сыпи);

* период разгара -- 4-8 дней (от появления сыпи до окончания лихорадочного состояния);

* период выздоровления -- со дня нормализации температуры до исчезновения всех клинических симптомов.

Начальный период

Болезнь начинается остро -- с прогрессивно нарастающих симптомов интоксикации (головная боль, слабость, мышечные боли, сухость во рту, жажда, потеря аппетита, головокружение). Через 2-4 дня постоянная диффузная головная боль становится нестерпимой, усиливаясь при перемене положения тела, разговоре, малейшем движении. Возможна повторная рвота.

Температура тела достигает максимума (38,5-40,5 °С и выше) ко 2-3-му дню болезни. Повышение температуры имеет постоянный, реже ремиттирующий характер (с кратковременными «врезами» на 4-й, 8-й и 12-й день болезни).

Больные страдают от своеобразной бессонницы: сначала засыпают, но часто просыпаются от устрашающих, неприятных сновидений. В этот период регистрируют мышечные и суставные боли, раздражительность, беспокойство, эйфорию, возбуждение или заторможенность.

Характерен внешний вид больных: лицо гиперемированное, одутловатое, глава красные вследствие инъекции сосудов склер. Отмечают умеренный цианоз губ, гиперемию кожи шеи и верхней части грудной клетки. Кожа сухая на ощупь, горячая.

Язык суховат, не утолщён, обложен белым налётом. С 3-го дня болезни можн: наблюдать появление пятен, симптом Киари-Авцына -- точечные кровоизлияния в переходные складки конъюнктивы, энантему на мягком нёбе (симптом Розенберга). положительные симптомы щипка и жгута, которые предшествуют появлению экзантемы.

Характерны умеренная тахикардия и приглушённость тонов сердца, гипотония, умеренная одышка. С 3-4-го дня отмечают увеличение печени и селезёнки.

Период разгара

На 4-6-й день заболевания наблюдают появление обильной полиморфной розеолёзно-петехиальной сыпи. Первые элементы определяют за ушами, на боковых поверхностях шеи с последующим распространением на кожу боковых поверхностей туловища, груди, живота, сгибательных поверхностей рук и вну-тренних поверхностей бёдер. Для болезни характе-рен полиморфизм сыпи. Различают розеолы, розеолы со вторичными петехиями, реже первичные петехии. Подсыпаний не бывает. Розеолы исчезают бесследно через 2-4 дня. а петехии -- через 7-8 дней, оставляя бурую пигментацию («нечистота кожи»),

У подавляющего большинства больных регистрируют относительную и абсолютную тахикардию, пульс слабого наполнения и напряжения. Границы сердца расширены, тоны глухие. Часто выслушивают систолический шум на верхушке. АД, особенно диастолическое, падает, что связано с сосудорасширяющим действием токсина риккетсий, угнетением деятельности вазомоторного центра, симпатического отдела нервной системы и надпочечников.

Часто возникает одышка. На высоте болезни выявляют трахеобронхит и оча-говую пневмонию. Язык сухой, обложен густым серо-грязным налётом, может принимать бурую окраску, нередко возникают глубокие трещины. Диурез уменьшен. Характерны двигательное беспокойство, сме-няемое адинамией, быстрая истощаемость. эйфория, суетливость, говорливость, раздражительность, иногда плаксивость, амимия или гипомимия, одно- или двусторонняя сглаженность носогубной складки, мышечный тремор, симптом Говорова-Годелье (Толчкообразные движения подрагивающего языка при попытке его высунуть изо рта. Ранний признак сыпного тифа, обусловленный поражением структур подъязычного черепного нерва в продолговатом мозге.) Дизартрия, дисфагия, нистагм, снижение слуха, гиперестезия кожи, менингеальные симптомы. Исследование цереброспинальной жидкости в ряде случаев свидетельствует о серозном менингите (незначительное повышение содержания белка, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз) или менингизме (отклонения от нормы в СМЖ не обнаруживают).

Период выздоровления

Первый признак выздоровления -- нормализация температуры, обусловленная уменьшением интоксикации. При этом уменьшается выраженность тифозного статуса (просветление сознания) и признаков делирия. На 3-5-й день после снижения температуры восстанавливается частота пульса и дыхания, нормализуются АД, размеры печени и селезёнки. Постепенно угасает вся клиническая симптоматика.

Стандарт диагностики - серологический: РСК, РНГА, РА, РНИФ, ИФА. При проведении РСК диагностически достоверным счи-тают титр 1:160. Положительный результат в РНГА можно получить с 3-5-го дня болезни, диагностический титр этого метода составляет 1:1000. В РНИФ и ИФА определяют специфические IgM и IgG.

ПЦР.

ЛЕЧЕНИЕ

-антибиотики группы тетрациклинов: доксициклин внутрь по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня -- один раз в сутки; тетрациклин внутрь в суточной дозе 2 г в четыре приёма. При непереносимости тетрациклинов можно назначать хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки внутрь. Обычно длительность курса составляет 4-5 сут.

- Для уменьшения интоксикации больному дают обильное питьё и внутривенно вводят 5% раствор глюкозы*, изотонический раствор натрия хлорида, поляризующую смесь и тому подобные препараты, форсируя диурез.

-Для борьбы с сердечнососудистой недостаточностью назначают сердечные гликозиды, вазопрессоры, а также оксигенотерапию.

- При возбуждении, делирии проводят седативную терапию [барбитураты, диазепам (седуксен*), галоперидол, натрия оксибутират, ремицидин].

-При развитии ИТШ показано введение короткими курсами декстрана (рео- полиглюкин*) в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон).

-Всем больным назначают рутозид (аскорутин*), содержащий витамины С и Р, которые облада-ют сосудоукрепляющим эффектом.

-Для предупреждения тромбоэмболических осложнений, особенно у пожилых больных, применяют антикоагулянты [в раннем периоде -- гепарин натрий (гепарин), позднее -- фениндион (фенилин*) и др.] под контролем коагулограммы.

-Показаны анальгетики, жаропонижающие средства.

-При менингеальном синдроме проводят дегидратацию салуретиками (фуросемид, ацетазоламид).

Рецидивирующий сыпной тиф (Болезнь Брилла)

Болезнь Брилла-- острая циклическая инфекционная болезнь, которая представляет собой эндогенный рецидив сыпного тифа, про-являющийся через многие годы у лиц, переболевших эпидемическим сыпным тифом. Для этого заболевания характерны спорадичность, отсутствие педикулёза, типичная клиническая симптоматика, более лёгкое течение, чем при эпидемическом сыпном тифе.

Возбудитель болезни Брила -- риккетсии Провачека.

Эпидемиология

Резервуаром и источником инфекции служит человек, переболевший в прошлом сыпным тифом. Болеют преимущественно лица пожилого возраста.

Для болезни Брилла характерно отсутствие источника инфекции, сезонности :**: очаговости.

Патогенез совпадают с таковыми при эпидемическом сыпном тифе. Однако поражение сосудов с развитием гранулематоза (узелки Попова) менее выражено, что обусловлен: специфическим иммунитетом. С этим же связана и меньшая продолжительность риккетсиемии (8-10 сут).

Клиническая картина

Инкубационный период исчисляется десятилетиями. С момента воздействия фактора, провоцирующего рецидив, обычно проходит 5-7 дней.

Клиническая картина сходна с эпидемическим сыпным тифом. Болезнь пре-ходит те же периоды, но отличается менее выраженной интоксикацией. Протекает преимущественно в среднетяжёлой или лёгкой форме. Сыпь на коже появляется в те же сроки и сохраняется 5-7 дней, имеет такую же локализацию, но преобладают розеолёзные. крупные (0,5-1,0 см) розеолёзно-папулёзные элементы; петехии отсутствуют либо их немного. Серьёзные психические нарушения наблюдаются редко, но возможнь: Размеры печени и селезёнки обычно нормализуются к 3-4-му дню после снижения температуры.

Диагностика

При лабораторной диагностике болезни Брилла используют преимущественно серологические методы. При этом IgG выявляют в более ранние сроки, a IgM могут отсутствовать.

Лечение такое же, как при эпидемическом сыпном тифе.

44. Геморрагичнские лихорадки. Общ хар-ка. Патогенез, клиника, лечение. Ареал распространения. Лихорадка Эбола - современное состояние проблеы

ГЛ -- полиэтиологичная группа острых вирусных зоонозных инфекций, объ-единённых по признаку регулярного развития геморрагического синдрома на фоне острого лихорадочного состояния и характеризующихся интоксикацией и генерализованным поражением сосудов микроциркуляторного русла с развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология: геморрагические лихорадки могут вызывать вирусы пяти семейств:

Возбудители геморрагических лихорадок относятся к вирусам пяти семейств: аренавирусы -- возбудители лихорадки Лаоса, вирусы Хунин (аргентинская лихорадка), Мачупо (боливийская лихорадка), Гуанарито (венесуэльская лихорадка), Сэбия (бразильская лихорадка); буньявирусы -- возбудители лихорадки долины Рифт и Крым--Конго; флавивирусы -- возбудители желтой лихорадки; филовирусы -- возбудители лихорадок Марбург и Эбола; тогавирусы -- возбудители лихорадки Денге, кьясанурской лесной болезни и геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

В России встречаются крымская геморрагическая лихорадка, омская геморрагическая лихорадка и геморрагическая ди- хорадка с почечным синдромом.

Их геном представлен однонитевой РНК.

Репликация генома этих вирусов происходит с низкой точностью, что обусловливает высокую частоту мутаций РНК и возникновение новых вариантов вируса с изменённой антигенной структурой и вирулентностью.

Большинство ГЛ - природно-очаговые инфекции.

Резервуар возбудителей -- различные виды животных. В некоторых случаях источником вируса становится больной человек и инфекция принимает антропо- нозный характер.

Заражение человека арбовирусными ГЛ происходит трансмиссивным путём через укус инфицированных кровососущих членистоногих (клещи, комары).

ГЛ, вызываемые арена-, филовирусами и некоторыми буньявирусами, распро-страняются контактно-бытовым, аэрогенным, парентеральным путями.

Восприимчивость человека к ГЛ варьирует в широких пределах и зависит от изменчивости вируса.

Патогенез геморрагических лихорадок

Репликация вирусов -- возбудителей ГЛ происходит преимущественно в клетках эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, что сопровождается расстройствами микроциркуляции и развитием геморрагического синдрома и ИТШ. Именно эти особенности позволяют рассматривать ГЛ в одной группе болезней. Клинически общность ГЛ определяется наличием лихорадочно-интоксикационного и геморрагического синдромов. Диагностику ГЛ осуществляют вирусологическими и иммунологическими методами. Основу лечения составляет патогенетическая терапия, методы специфической профилактики не разработаны. В связи с тяжестью течения, высокой летальностью, эпидемиологической неуправляемостью ГЛ относят к особо опасным и опасным инфекционным болезням.

Классификация геморрагических лихорадок:

1. Комариные геморрагические лихорадки:

а) желтая лихорадка

б) геморрагическая лихорадка Денге

в) лихорадка долины Рифт

2. Клещевые геморрагические лихорадки

а) Конго-Крымская геморрагическая лихорадка

б) Омская геморрагическая лихорадка

в) Болезнь кьясанурского леса

3. Контагиозные геморрагические лихорадки

а) геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

б) Аргентинская и боливийская геморрагическая лихорадка

в) лихорадка Ласса

г) лихорадка Марбург

д) лихорадка Эбола

Основные клинические признаки.

В основе патогенеза всех геморрагических лихорадок - повреждение эндотелия капилляров с последующим развитием ДВС-синдрома, тяжелых микроциркуляторных расстройств во всех органах и тканях. Морфологически характерны полиор-ганность поражения, острые дистрофические изменения в паренхиматозных органах и геморрагический синдром от множе-ственных мелких петехий (в том числе в жизненно важных органах, например в ЦНС) до крупных кровоизлияний и кровоте-чений (что наблюдается значительно реже). При некоторых из лихорадок может наблюдаться преимущественное поражение того или иного органа, как, например почек при ГЛПС или печени при желтой лихорадке, но это может наблюдаться не во всех случаях заболевания.

В основе клиники геморрагических лихорадок - тромбогеморрагический синдром - симптомокомплекс, обусловленный универсальным и неспецифическим свойством крови, лимфы, тканевой жидкости, клеточных и межклеточных структур обра-тимо и необратимо сгущаться вследствие активации их способности к коагуляции и в результате ретракции расслаиваться на компоненты различного агрегатного состояния.

Основные клинические проявления геморрагических лихорадок:

а) характерно сверхострое молниеносное начало без продромального периода (исключение - лихорадка Ласса)

б) ведущие симптомы - многоволновая фебрильная лихорадка и геморрагический синдром (при этом угрожающая жизни объемная потеря крови крайне редка).

в) в финале фатально протекающей геморрагической лихорадки - кома или делирий, которые являются проявлением энце-фалопатии на фоне тяжелых циркуляторных расстройств и эндогенной токсинемии вследствие поражения паренхиматозных органов

г) в периферической крови: значительная лейкопения, которая при массивном геморрагическом синдроме сменяется уме-ренным лейкоцитозом, и тромбоцитопения.

Лихорадка Эбола - это особо- опасная инфекция, распространенная в ряде тропических стран Африки, которая среди прочих вирусных геморрагических лихорадок выделяется тяжестью клинического течения, наибольшей контагиозностью и летальностью, достигающей при некоторых вспышках 90%.

Возбудитель. Вирус Эбола относится к семейству Filoviridae, куда входят также вирусы Марбург и очевидно не патогенный для человека вирус Рестон, выделенный во время эпизоотии среди обезьян- циномольгус в питомниках США, а позднее в Италии.

Эпидемиологии. природные резервуары вируса лихорадки Эбола - летучие мыши.

Механизмы передачи возбудителя. Передача вируса лихорадки Эбола происходит при близком контакте с больными, через их кровь и выделения, главным образом, в результате попадания вируса на поврежденную кожу и слизистые. Воздушно - капельный способ заражения считается мало вероятным. Также возможен половой. В плохо дезинфицированные шприцы и иглы.

Клиника: Инкубационный период наиболее часто составляет 4-7 дней, но может быть и более длительным - до 16 дней. Начало заболевания острое, с быстрым подъемом температуры до высоких цифр. Первые 1-2 дня наблюдаются обычные для многих инфекционных заболеваний симптомы, обусловленные общей интоксикацией - головные, мышечные и суставные боли, слабость, анорексия. Однако вскоре (3-4 день заболевания) появляются специфические проявления: на слизистой рта, глотки, на языке образуются афты и болезненные трещины; больные жалуются на сухость во рту, боли при глотании, сухой мучительный кашель. Типичен конъюктивит.

К 4-му дню заболевания состояние больных ухудшается из-за присоединения рвоты и диареи. Состояние становится еще более тяжелым на 5-6 дни. В эти дни у больных возникает выраженный гельмограгический синдром, в виде массивных полостных кровотечений - жуледочных, кишечных, носовых, маточных.

Лабораторная диагностика. Для выделения вируса Эбола обследуют кровь, сыворотку крови или плазму больных, взятую в первые 7-10 дней от начала болезни, а также пробы печени и селезенки, взятые при аутопсии.

Индикацию вируса в инфицированных культурах, а также в средах печени больных проводят с помощью электронной микроскопии или методом флуоресцирующих антител. Попытки выделения вируса и всю работу с материалами, взятыми от больных и трупов, можно проводить только в специально оборудованных лабораториях с соблюдением самого строго режима безопасности.

Эффективным экспресс - методом специфичной диагностики лихорадки Эбола является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаруживать специфическую вирусную РНК в вируссодержащих материалах. Разработан и успешно применен для диагностики лихорадки Эбола у шимпанзе метод гистохимического обследования биопсии кожи.

Специфические антитела к вирусу Эбола в сыворотках крови больных людей обнаруживаются не раньше 5 дня от начала заболевания. Начиная 14 дня антитела выявляются регулярно. Для обследования сывороток на иммуноглобулины М и G обычно используют непрямой МФА и иммуноферментный анализа.

Геморрагическая лихорадка Марбург. Острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК - содержащим филовирусом (марбургским вирусом), протекающее с тяжелым капилляротоксикозом и высокой летальностью. Симптомы геморрагической лихорадки Марбург включают высокую лихорадку, выраженную интоксикацию, тяжелую диарею и рвоту, кожные геморрагии, внутренние кровотечения, поражение печени, сердца, почек, ЦНС. При диагностике учитываются эпидемиологические и клинические данные, результаты лабораторных (вирусологических, серологических, электронно-микроскопических) исследований. Больные с геморрагической лихорадкой Марбург подлежат госпитализации и изоляции; лечение, в основном, симптоматическое; иногда эффективны интерферонотерапия, введение плазмы реконвалесцентов

Возбудитель геморрагической лихорадки Марбург (Marburgvirus) относится к семейству филовирусов. Вирионы имеют спиралевидную, червеобразную или округлую форму; длину 665-1200 нм и диаметр 70-80 нм; содержат РНК и липопротеин. Устойчивость вируса во внешней среде средняя. По своей морфологии и свойствам марбургский вирус сходен с вирусами, вызывающими лихорадку Эбола, однако между ними имеются некоторые различия в антигенной структуре.

Источником европейской вспышки геморрагической лихорадки Марбург в 1967 г. Послужили завезенные из Африки зеленые мартышки, большая часть которых погибла от неизвестного заболевания. Геморрагическая лихорадка тогда развилась у людей, контактировавших с приматами, а также у медицинского персонала, ухаживающего за больными. Всего из 25 заболевших геморрагической лихорадкой Марбург скончалось 7 человек. Позже аналогичные случаи заболевания регистрировались в природных местах обитаниях африканских зеленых мартышек, что дало основание рассматривать их как основной источник инфекции и резервуар марбургского вируса.

Инфицирование человека возможно контактным путем при соприкосновении с кровью и другими выделениями больного; воздушно-капельным путем при попадании вируса на слизистые ротовой полости и конъюнктиву; инъекционным путем при уколах. Известен случай заражения геморрагической лихорадкой Марбург половым путем. После перенесенной инфекции формируется длительный иммунитет; случаи повторного заболевания не известны. После проникновения и первичной репликации вируса в клетках моноцитарно-макрофагальной системы развивается массивная вирусемия, подавляющая иммунные реакции. Это приводит к генерализованным нарушениям микроциркуляции и развитию ДВС-синдрома, капилляротоксикоза и полиорганным поражениям. Очаги кровоизлияний и некрозов при геморрагической лихорадке Марбург образуются в миокарде, легких, печени, почках, надпочечниках, селезенке и других органах.

Симптомы

От момента инфицирования до появления первых симптомов проходит от 2 дней до 3-х недель. Манифестация заболевания острая, без продромальных явлений. Характерными признаками геморрагической лихорадки Марбург служат длительная (в течение 2-х недель) и высокая лихорадка (до 39-40°С), ознобы, выраженная интоксикация, сопровождающаяся головной болью, разбитостью, миалгиями и артралгиями. С первых суток у больного обнаруживается энантема, конъюнктивит, эрозии на слизистой полости рта. На 3-4 сутки течение геморрагической лихорадки Марбург отягощается схваткообразными болями в животе, рвотой, водянистой диареей, в результате чего развивается быстрое обезвоживание организма.

На 5-6 день заболевания на туловище, верхних конечностей, шее и лице появляется макулопапулезная сыпь, нередко сопровождающаяся кожным зудом и шелушением кожи. В дальнейшем развивается геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу и конъюнктиву; десневые, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. К исходу первой недели у больных геморрагической лихорадкой Марбург определяются признаки гепатита, миокардита, поражения почек. Изменения со стороны ЦНС характеризуются адинамией, заторможенностью, судорогами, потерей сознания. ?Водянистый понос. Высокая температура тела. Ломота в теле. Нарушение терморегуляции. Недомогание. Нейтрофилез. Озноб. Понос (диарея). Разбитость. Рвота. Судороги. Холодный пот.

Диагностика геморрагической лихорадки

Марбург основывается на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. При сборе анамнеза выясняется факт пребывания пациента в природно-очаговой местности, контакт с переносчиками заболеваниями и больными людьми. Неспецифические изменения крови включают лейкопению, тромбоцитопению, повышение уровня печеночных ферментов. С целью подтверждения диагноза геморрагической лихорадки Марбург используются молекулярно-биологические и серологические (ОТ-ПЦР, РИФ, ИФА, РСК, РН), электронно-микроскопические исследования. Тестирование биоматериала проводится в специальных лабораториях с соблюдением требований максимальной безопасности. Для оценки поражения внутренних органов выполняется ЭКГ, УЗИ почек и УЗИ печени, исследование коагулограммы, общего анализа мочи, КОС. В связи с развитием полиорганных нарушений больные нуждаются в консультации нефролога, невролога, гастроэнтеролога, кардиолога, гематолога, офтальмолога.

Денге Определения и понятия Лихорадка денге (костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) - острая зооантропонозная арбовирусная инфекция, передающаяся трансмиссивно и протекающая в двух формах: 1. Классическая лихорадка денге (DF), имеющая благоприятный прогноз и развивающаяся при первичном инфицировании;

2. Геморрагическая/шоковая лихорадка денге (DHF/DSS), для которой свойственно развитие шока и геморрагического синдрома, развивается при повторном инфицировании другим серотипом вируса иммунных лиц. Как правило, эта форма денге встречается у детей в эндемичных регионах. Лихорадка денге распространена в тропиках и субтропиках, что связано с ареалом обитания комаров - переносчиков вируса. Широкое распространение, высокая заболеваемость с развитием эпидемий и значительной летальностью ставят лихорадку денге в ряд инфекций мирового значени

Этиология и эпидемиология

Возбудитель денге (DENV) относятся к арбовирусам семейства Flaviviridae рода Flavivirus и имеет достаточно сложную структуру. РНК вируса кодирует три структурных белка: капсидный белок (С), предшественник мембраны/мембранный белок (PrM/M) и белок оболочки (E). Описаны семь неструктурных белков (NS) DENV: NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4ANS4B-NS5, ответственных за вирусную репликацию и играющих важную роль в патогенезе болезни. В разных географических зонах выделены несколько серотипов вируса денге (DENV-1-4), тесно связанных между собой. Очевидной зависимости клинических проявлений болезни от серотипа вируса не установлено. Gubler DJ. (1998) сообщил, что в большинстве случаев геморрагическая лихорадка денге (DHF) и шоковый синдром денге (DSS) развивается у пациентов, вторично инфицированных другим серотипом вируса.

Однако денге может протекать в виде геморрагической лихорадки и шокового синдрома и при первичном заражении. В эндемических регионах DSS чаще развивается у пациентов, инфицированных вирусом DENV-2, в прошлом перенесших лихорадку денге (DF), вызванную другими серотипами DENV. Результаты клинических наблюдений подтверждены в экспериментах in vivo на обезьянах. В Малайзии и Индонезии описаны случаи тяжелого течения денге с поражением ЦНС (транзиторный парез с гипорефлексией; энцефалит с летальным исходом), вызванные серотипом DENV-3.

Вирус инактивируется кипячением и обычными дезинфектантами. Ареал распространения заболевания - тропики и субтропики, ограниченные изотермами +10°С, на территориях от 35°ю.ш. до 35°с.ш. (в теплые годы летом до 45°с.ш.), на высоте не более 1000 м над уровнем моря, что соответствует ареалу обитания переносчика. Восприимчивость человека и обезьян к вирусу денге чрезвычайно высокая. Заражение происходит даже при однократном укусе самок комаров рода Aedes, главным образом, Aedes aegypti, обитающих в жилище и сохраняющих вирус пожизненно (1-4 мес).

Нападают на человека днем; нуждаются в многократном кровососании, что увеличивает вероятность передачи возбудителя. Наиболее активны при температуре 25-28° С. Становятся заразными через 8-12 дней после кровососания в зависимости от температуры внешней среды. При температуре ниже 15°C теряют способность передавать вирус. Aedes albopictus, второй по значимости переносчик денге в Азии, распространился в Северную Америку и Европу благодаря международной торговли старыми шинами (среда размножения), товарообмену (например, торговля декоративным бамбуком) и способности быстро адаптироваться к новой среде (толерантность к температурам ниже нуля, гибернация и способность укрываться в микросредах). Больной человек и обезьяна становятся заразными за сутки до клинических проявлений болезни и в течение последующих 3-5 (максимум 12) дней.

В тропиках циркуляция вируса происходит круглогодично; заболеваемость увеличивается после сезона дождей, когда возрастает численность переносчика. Имеется 3 варианта природной циркуляции вируса денге: 1) в джунглях между обезьянами через зоофильных комаров; 2) в сельских очагах на границе с после перенесенной лихорадки денге развивается пожизненный типоспецифический иммунитет. Перекрестный иммунитет временный (1-3 года) Крупные эпидемии, при которых переболевает 60 - 70% (до 90%) населения, обычно связаны с заносом нового для данной территории варианта вируса или же с появлением больших неиммунных контингентов (военные, строители).

Патогенез

При «классической» лихорадке денге (DF) первичная репликация DENV происходит в регионарных лимфатических узлах и клетках эндотелия сосудов. В конце инкубационного периода развивается вирусемия, клинически проявляющаяся симптомами интоксикации и поражением различных органов и систем. Повторная волна лихорадки связана с органными поражениями (при DHF/DSS лихорадка однофазная). При выздоровлении в крови накапливаются комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела, сохраняющихся несколько лет.икой природой - через комаров, способных питаться как на животных, так и на людях;

Клиническая картина

Классическая лихорадка денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом денге независимо от серотипа. Болезнь начинается остро с подъема температуры. Лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки 2-4 дня, период апирексии 1-3 дня и повторное повышение температуры на 1-3 дня), но лихорадка может быть и в виде одной волны. Выражены миалгии и артралгии, приводящие к скованности движений; у детей явления фарингита; анорексия, тошнота и рвота. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, энантема на мягком небе, гиперемия глотки, полиаденит. Тахикардия сменяется относительной брадикардией со 2-3 дня болезни. На 3-5 день появляется макулопапулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях; характерна энантема на слизистой глотки и щек. Сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом; через 2-4 дня развивается отрубевидное шелушение.

В первые дни болезни отмечается лейкоцитоз, затем выраженная лейкопения, лимфо- и моноцитоз. В периоде реконвалесценции типична длительная астения (4-8 нед.). У 1-2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь, но, в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки денге, тромбоцитопения отсутствует, гематокрит нормальный. Геморрагический синдром/шок отсутствуют. Прогноз благоприятный; крайне редко возможно развитие комы. Геморрагическая/шоковая лихорадка денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов и у детей до года, имеющих материнские антитела. Болезнь возможна спустя 2-3 мес после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.

На эндемичных территориях болеют главным образом дети, максимальная заболеваемость приходится на возраст до года и от 3 до 4 лет. Вместе с тем, описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки денге. Начало болезни острое, температура повышается до 39-400С; лихорадка длится 2 - 7дней, сопровождается рвотой и болями в животе. Характерны увеличение и болезненность печени, повышение трансаминаз (больше АсАТ). Наиболее опасно развитие шока и геморрагического синдрома, что происходит на 3-6 день болезни на фоне снижения температуры. Прогностическое значение имеют повышение гематокрита и тромбоцитопения. Классификация ВОЗ предусматривает 4 степени геморрагической/шоковой денге: 1. Лихорадка, петехиальная сыпь, тромбоцитопения

Вирусологический метод исследования является (выделение культуры вируса, вирусной РНК, антигена вируса (NS1) наиболее достоверным, но достаточно трудоемким, в связи с чем его выполнение доступно вирусологическим лабораториям крупных научноисследовательским учреждений. Для обнаружения DENV, РНК DENV (метод ОТ-ПЦР с генотипированием) и NS1 DENV (метод ELISA) исследуют сыворотку, плазму, отмытую лейкоцитарную пленку и ликвор больного; пробы, полученные при аутопсии (гомогенизированная ткань легких и печени, реже - тимуса, селезенки, лимфатических узлов, кожу, ликвор и серозные оболочки), полученные в первые 4-5 дней от начала болезни.

Гиперемия глотки, энантема на мягком неб Лицо гиперемирован о, склеры инъецированы Макулопапулезная сыпь с зудом

Лекарственная группа Лекарственные средства Показания Витаминный препарат (A11GA01) Аскорбиновая кислота Общеукрепляющее, антиоксидантное действие Анальгетик антипиретик Парацетамол Противовоспалительная, анальгетическая, жаропонижающая терапия Препарат для регидратации и дезинтоксикации для энтерального применения Декстроза + Калия хлорид + Натрия хлорид + Натрия цитрат Дезинтоксикация, регидратация, восполнение электролитных нарушений Препарат для регидратации и дезинтоксикации для парентерального применения Натрия хлорид 0,9% Натрия ацетат + Натрия хлорид Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид Дезинтоксикация, регидратация, восполнение электролитных нарушений Дезинтоксикация, регидратация, восполнение электролитных нарушений Дезинтоксикация, регидратация, восполнение электролитных нарушений Препарат для регидратации и дезинтоксикации для парентерального применения Глюкоза 5% Дезинтоксикация, регидратация Антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия, разрушающийся пенициллиназой Амоксициллин При тяжелых формах лихорадки денге, осложненных присоединением бактериальной инфекции Цефалоспорин третьего поколения Цефтриаксон При тяжелых формах лихорадки денге, осложненных присоединением бактериальной инфекции 2+ Антибактериальный препарат группы фторхинолонов Ципрофлоксацин При тяжелых формах лихорадки денге, осложненных присоединением бактериальной инфекции 2+ Кровь и родственные препараты (В05А) Свежезамороженная плазма Противошоковое средство 2+ Кровезаменители и белковые фракции плазмы крови Декстран Плазмозаменитель, противошоковое средство

45. ГЛПС. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение. Острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек с развитием ОПН

Этиология

Возбудитель -- арбовирус семейства БУНЬЯВИРИДА. рода ХАНТАВИРУС, включающий около 30 серотипов, 4 из которых (ХАНТААН. ПУУМАЛА, СЕУЛУ, ДУБРАВа)

В Ульян обл доминируют ПУМАЛА, ХААНТАН, СЕУЛ, ДУБРАВА)

Эпидемиология

Основной источник и резервуар возбудителя ГЛПС - мышевидные грызуны, они выде-ляют вирус с мочой и фекалиями. Заражение людей происходит преимущественно воздушно-пылевым путём (при аспирации вируса из высохших испражнений инфицированных грызунов), а также контактным , алиментарным).. Естественная восприимчивость людей высокая, болезни подвержены все возрастные группы. Чаще заболевают мужчины от 16 до 50 лет.. . Перенесённая инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспеци- фический иммунитет.

Чётко выражена сезонность заболеваемости: с мая по декабрь.

Патогенез выделяют несколько стадий.

Заражение. Вирус внедряется через слизистые дыхательных, пищеварительных путей, повреждённый кожный покров и репродуцируется в лимфоузлах и мононуклеарно-фагоцитарной системе.

Вирусемия и генерализация инфекции. Происходит диссеминация вируса и его инфекционно-токсическое воздействие на рецепторы сосудов и нервной системы, что клинически соответствует инкубационному периоду болезни.

Токсико-аллергические и иммунологические реакции (соответствуют лихорадочному периоду заболевания). Циркулирующий в крови вирус захватывают клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы и при нормальной иммунореактивности удаляют из организма. Но при нарушении регуляторных механизмов комплексы антиген-антитело повреждают стенки артериол. повышая активность гиалуронидазы, калликреин-кининовой системы, в результате чего повышается проницаемость сосудов и развивается геморрагический диатез с плазмореей в ткани. Ведущее место в патогенезе также принадлежит клеточным факторам иммунитета: цитотоксическим лимфоцитам, NK-клеткам и провоспалительным цитокинам (ИЛ-1. ФНО-а. ИЛ-6). которые оказывают повреждающее действие на инфицированные вирусом клетки.

Висцеральные поражения и обменные нарушения (клинически соответствуют олигурическому периоду болезни). Результатом развившихся под действием вируса нарушений становятся геморрагические, дистрофические и некробиотические изменения в гипофизе, надпочечниках, почках и других паренхиматозных органах (манифестация ДВС-синдрома). В разгар ГЛПС вследствие флебовазотропности хантавирусов в по чках наблюдается венозный стаз в сочетании с серозно-геморрагическим отеком, который, сдавливая канальцы и собирательные трубочки, вызывает дегенеративные изменения в эпителиальных клетках и их слущивание; канальцы заполняются фибрином. Наибольшие изменения отмечают в почках -- снижение клубочковой фильтрации и нарушение канальцевой реабсорбции, что приводит к олигурии, азотемии, протеинурии, кислотно-щелочному и водно-электролитному дисбалансу, в результате чего развивается ОПН.

Анатомическая репарация, формирование стойкого иммунитета, восстановление нарушенных функций почек.

Клиническая картина

Инкубационный период -- от 4 до 49 (в среднем 14-21) дней. Для заболевания характерна чёткая цикличность течения и многообразие клинических вариантов, от абортивных лихорадочных форм до тяжёлых, с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью. Выделяют следующие периоды: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический, реконвалесцент- ный (ранний -- до 2 мес и поздний -- до 2-3 лет).

Начальный период (1-3-й дни болезни) длительностью от 3 до 10 сут характе-ризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40 °С и более, сильной головной болью, сухостью во рту, тошнотой, снижением аппетита, слабостью. миалгиями. Отмечают запоры, хотя возможна и диарея до 3-5 раз в сутки. Характерны жалобы на снижение остроты зрения («мушки» перед глазами), боли в глазных яблоках, которые исчезают в течение 1-5 дней. Отмечают гиперемию лица, шеи. верхней части груди, инъекцию склер и конъюнктивы, гиперемию зева, геморрагическую энантему на слизистой оболочке мягкого нёба, умеренную брадикардию. Возможны кровянистые выделения из носа, рвота, боли в пояснице, животе; с 3-5-го дня появляется петехиальная сыпь в области ключиц, подмышечных впадин, груди. При тяжёлых формах отмечают симптомы менингизма.

На 4-6-й день болезни возрастает риск развития ИТШ. особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, употребление алкоголя). Олигуригеский период (с 3-6-го по 8-14-й день болезни) -- при нор-мализации температуры тела состояние больного не улучшается, чаще оно даже ухудшается; усугубляются симптомы интоксикации (усиливается головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи, икота, сухость во рту, анорексия), и суточный диурез снижается, степень выраженности олигурии коррелирует с тяжестью заболевания. Характерна выраженная адинамия, боли в поясничной области различной интенсивности, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, в местах инъекций; носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). Кровоизлияния в жизненно важные органы (ЦНС, надпочечники, гипофиз) могут стать причиной летального исхода. Объективно у больных отмечают бледность лица, пастозность век, одутловатость лица; брадикардию, гипотензию, сменяемую к концу периода гипертензией: проявляются симптомы бронхита (у курильщиков). При пальпации живота определяется болезненность в проекции почек, гепатомегалия, положительный симптом поколачивания по поясничной области.

Полиуригеский период (с 9-13-го дня болезни) отличается развитием полиу- рии (до 5 л/сут и более), никтурии с гипоизостенурией; прекращением рвоты, исчезновением болей в пояснице, восстановлением сна и аппетита. В то же время сохраняется слабость, сухость во рту. усиливается жажда.

В период реконвалесценции восстанавливается суточный диурез, приходят к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больного. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до 2-3 лет.

Диагностика

Клинический анализ крови: в начальном периоде -- лейкопения, увеличе-ние числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни -- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: протеинурия, микро- и макрогематурия, цилиндрурия. .

Проба Зимницкого: гипоизостенурия.

Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креати-нина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Специфическая лабораторная диагностика

РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом 5-7 сут. Диагностически значимым считают нарастание титра антител в 4 раза и более.

- ИФА, который позволяет определить концентрацию IgM-антител.

- ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови.

Наличие IgG в начальном периоде говорит о бытовой имунизации

Лечение

Проводят в начальном периоде, в первые 3-5 дней: рибавирин по 0,2 г 4 раза в сутки 5-7 дней, человеческий лейкоцитарый интерферон в свечах в суточной дозе 120 тыс МЕ в течение 7 дней, реаферон, виферон, амиксин 125 мг 2 раза в день в течение 2 дней, 125 мг однократно через 48 часов.

Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная терапия. Внутривенно вводят 5-10% растворы глюкозы*, полионные растворы, кокарбоксилазу. Гемодез по 200-400 мл 1 раз в день.

Ингибиторы протеаз - контрикал по 30-50 тыс ед в сутки

Профилактика ДВС-синдрома. Используют дезагреганты [пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол], в начальном периоде показан гепарин* до 5000 ЕД/сут внутривенно капельно или подкожно, надропарин кальция по 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия по 0,2 мл/сут., аспирин до 1,5 в сутки о- Ангиопротекторы. Кальция глюконат, этамзилат, рутин*. Диценон 12,5% раствор по 2 мл в/в или в/м 4-6 раз в сутки

В олигурический период инфузионная терапия: изотонич раствр хлористого натрия 200-250 мл, 10-20% раствор глюкозы. стимулируют диурез фуросемидом в режиме ударных доз (по 100-200 мг одномоментно). При анурии (менее 50 мл мочи в сутки) использование фуросемида противопоказано.

В полиурическом периоде проводят восполнение воды и солей приёмом внутрь растворов регидрон*, цитраглюкосолан*. минеральной воды, внутривенное введение солевых растворов (ацесоль*, хлосоль* и др.), приём препаратов калия (панангин*, аспаркам*. 4% раствор калия хлорида по 20-60 мл/сут). Для лечения воспалительных заболеваний органов мочевыводяшей системы (восходящие пиелиты, пиелонефриты) назначают уросептики нитроксолин, нали- диксовую кислоту, норфлоксацин, нитрофураны (нитрофурантоин. фуразидин). Общеукрепляющая терапия включает поливитамины, рибоксин*, кокарбокси- лазу. аденозинтрифосфат натрия*. В случае развития ИТШ (чаще всего на 4-6-й день болезни) необходима интенсивная противошоковая терапия в условиях ОРИТ. которая включает введение коллоидных (реополиглюкин*. альбумин, свежезамороженная плазма) и кристаллоидных растворов (дисоль*, ацесоль*) в соотношении 2:1, глю- кокортикоидов (в расчёте на преднизолон) -- при ИТШ I стадии -- 3-5 мг/кг в сутки, II стадии -- 5-10 мг 'кг в сутки, III стадии -- 10-20 мг/кг в сутки. При отсутствии вазопрессивного эффекта от глюкокортикоидов показано введение допамина.