Инфекционные заболевания

о Постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом -- периодическое промывание желудка.

о При высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой. (25 см вод.ст. -- максимальное давление, не приводящее:- повреждению трахеи. Необходимо помнить, что раздувание манжеты трахеальных трубок не исключает риска аспирации секрета ротовой полости: в нижние дыхательные пути.) Дыхание в данном случае осуществляется через контур вентилятора (обычно при этом применяют один из методов вспомогательной вентиляции), так как необходимо адекватное нагревание и увлажнение дыхательной смеси.

? Назначают препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: рани- тидин. фамотидин, блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол. рабепразол).

? Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон. метокло- прамид).

* Терапия ДН.

? Утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО, >53 мм рт.ст. служат показанием к перевод} пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный МИНУТНЫЙ объём -- допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин. остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).

о Согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.

<> Нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

При поражении миокарда необходимо назначать миокардиадьные цитопротекторы (триметазидин, карнитин. медьдоний). Развитие бактериальных осложнений требует назначения антибактериальных препаратов с широким спектром действия. Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам*, пентаглобин*) во все сроки болезни.

Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация.

Всем больным, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупредить возможное образование токсина, назначают хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0.5-1 г четыре раза в сутки внутрь.

В случаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12-16 млн ЕД/сут) пенициллина или других антибиотиков.

Больных выписывают после клинического выздоровления.

При атонии кишечника в восстановительный период применяют ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин).

Осложнение специфической иммунотерапии

Наиболее опасным осложнением от введения противоботулиновой сыворотки является анафилактический шок, или анафилаксия -- острая аллергическая реакция организма, которая в 10%-20% случаев заканчивается летально.

Резкое снижение артериального давления и тахикардия могут быть признаками анафилактического шока и требуют неотложной противошоковой терапии. Развитие тяжёлой аллергической реакции -- анафилаксии, требует введения гормонов, плазмы, кардиотонических и других средств.

Сывороточная болезнь

Это аллергическая реакция, появившаяся в результате введения в организм чужеродного белка -- антигена. В этом случае в качестве антигена выступают иммуноглобулины плазмы крови лошади -- компоненты сыворотки против ботулизма. Развивается подобная реакция почти у одной трети пациентов. Возникшие иммунные комплексы повреждают эндотелий сосудов и определяют клиническую картину.

Признаки общей сывороточной болезни

· сыпь на коже, лихорадка;

· сыпь, эритема (крапивница), зуд;

· отёк Квинке;

· головная боль и боль в поясничной области;

· появление белка в моче и отёков;

· поражение суставов (артриты);

· отёк гортани и бронхоспазм.

Локальная сывороточная болезнь: покраснение, зуд и жжение, отёк, некроз тканей в месте введения сыворотки.

Симптомы сывороточной болезни проходят самостоятельно и не требуют особенного лечения. Иногда для облегчения состояния применяют антигистаминные и сердечные препараты.

22. Вирусный гепатит А и Е. этиология, патогенез. клинико-эпидемиологичекие особенности. лечение. особенности течения гепатита Е у беременных

Гепатит А -- острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом заражения, характеризующаяся нарушением функции печени и нередко желтухой.

Этиология.

Вирус ГА содержит РНК, относится к роду Hepatovirus семейства пикорнавирусов.

Эпидемиология.

Источником инфекции являются больные всеми формами острого инфекционного процесса. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Выделение вируса с фекалиями. начинается со второй половины инкубационнего периода. а максимальная заразительность источников инфекции отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используют для ранней диагностики к выявления источников инфекции. После появления желтухи частота обнаружения антигена ВГА с фекалиях резко уменьшается. характерна осенне-зимняя сезонность. Рост заболеваемости обычно начинается в июле- августе и достигает максимума в октябре-ноябре.

Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем. Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лег), но нередко встречается и у молодых люден 15-29 лет. К группам повышенного риска относят различные организованные коллективы. Иммунитет длительный, возможно, пожизненный.

Патогенез. Гепатит А - острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов заболевания.

* Возбудитель ГА обычно внедряется в организм человека через слизистую желудочно-кишечного тракта, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, в паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их,

* Разрушение гепатоцитов в небольшой степени осуществляется за счет размножающегося вируса (прямое цитопатическое действие вируса), но главным образом вследствие иммунопатологических гуморальных и клеточных реакций. Вирус видоизменяет поверхностные структуры клеток настолько, что организм начинает распознавать инфицированные клетки как чужеродные и разрушает их. Ключевое значение в элиминации вируса придается лизису инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами.

* В результате цитопатического эффекта развивается усиление процессов перекисного окисления липидов с нарушением антиоксидантной защиты, что сопровождается повышением проницаемости клеточных к мембран гепатоцитов. Происходит перераспределение биологически активных веществ: выход из клетки ферментов и ионов калия и приток в клетку из внеклеточной жидкости ионов натрия, кальция.

* Процесс дезинтеграции мембран гепатоцитов распространяется и на внутриклеточные органеллы. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и массивный выход гидролаз приводят к аутолизу клеток, что в значительной мере определяет развитие цитолиза и некробиоза гепатоцитов.

* Воспалительные и некробиотическне процессы приводят к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов.

* Анти-HAV вместе с лимфоцитами-киллерами осуществляют антителозависимый цитолиз гепатоцитов.

* Нарастание иммунитета ведет к освобождению организма от возбудителя, наступающему, как правило, с появлением желтухи. Возбудитель поступает с желчью в кишечник и затем выделяется с фекалиями из организма больного. Формируется стойкий видоспецифнческий иммунитет.

Клиника. Для гепатита А характерна последовательная смена четырех периодов: инкубационного, продромального (начального, преджелтушного), разгара (желтушного), реконвалесценции.

-- Инкубационный период: минимальный - 7 дней, максимальный - 50 дней, чаще от 15 до 30 дней.

Начальный (преджелтушный) период обычно характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Продолжительность начального периода 2-14 дней, чаще - 4-7 дней.

В случае гриппоподобного варианта болезнь начинается остро, температура тела быстро повышается до 38-39 °C, часто с ознобом, и держится на этих цифрах 2-3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда отмечаются небольшой насморк, болезненные ощущения в ротоглотке. Для диспепсического варианта преджелтушного периода болезни характерны снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Учащается стул до 2-5 раз в сутки.

При астеновегетативном варианте болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль.

Смешанный вариант начала болезни проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. За 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают, что у них потемнела моча, а испражнения стали более светлыми (ахоличными).

Желтушный период проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения бесцветными. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, общее состояние больных улучшается. Больные отмечают общую слабость, снижение аппетита, иногда чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормализуется. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени. Характерно урежение пульса. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно АЛТ, увеличена тимоловая проба, снижен протромбиновый индекс. ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. При серологическом исследовании крови определяются анти-HAV IgM.

Фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена. Уменьшается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.

Выраженное снижение уровня билирубина крови происходит чаще всего на второй неделе желтухи. Одновременно наблюдается падение активности аминотрансфераз, а к 20-25 дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

Диагностика.

1. ОАК: количество лейкоцитов периферической крови нормальное или уменьшенное, характерен лимфоцитоз, иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию, скорость оседания эритроцитов замедлена.

2. Изменения в пигментных тестах: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции. Уже в преджелтушном периоде в моче появляется уробилин. Моча становится темной, пенистой за счет желчных пигментов. Кал становится ахоличным.

3. Изменения в печеночных пробах. В гепатоцитах синтезируется до 20 ферментов, которые в норме в крови не определяются. При гепатите за счет повышения проницаемости мембран гепатоцитов они появляются в крови.

* АЛТ, АСТ, коэффициент соотношения АСТ:АЛТ=1 (коэффициент Дейритиса). При гепатите наблюдается гиперферментемия, происходит увеличение активности трансаминаз в 10-40-50 раз, при этом АЛТ>АСТ.

* Снижение альбуминов крови, вследствие снижения их синтеза.

* Снижение уровня факторов свертывания крови: фибриногена, протромбина, проакцелерина, проконвертина, вследствие снижения их синтеза в печени.

* Мезенхимальные тесты, свидетельствующие о степени вовлечения в процесс РЭС: повышение тимоловой пробы (норма - до 4 Ед) и снижение сулемовой (норма - 1,8-2,0 Ед).

* Холестатические пробы, свидетельствуют о застое желчи: увеличение показателей щелочной фосфатазы (норма 64 Ед/л), холестерина (норма 3,1-6,2 ммоль/л), ГГТП и др.

4. Серологический анализ: определение маркеров вируса. Специфическим методом лабораторной диагностики ГА является выявление в сыворотке крови больного с помощью ИФА анти-HAV IgM в течение первых 2-3 недель болезни и/или четырехкратное и более выраженное нарастание титра анти-HAV IgG, взятых в желтушном периоде болезни и в реконвалесценцию.

5. Иммунологический анализ: повышение уровня глобулинов всех классов, снижение уровня бета-липопротеидов.

6. Инструментальные исследования: при необходимости в целях диагностики используют УЗИ, сканирование печени, реографию, биопсию печени.

Острый вирусный гепатит Е

Гепатит Е - острая вирусная циклическая инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, склонная к эпидемическому распространению в основном в регионах с жарким климатом, отличающаяся большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

Этиология. Вирус гепатита Е относится к РНК-содержащим вирусам семейства Hepeviridae, рода Hepevirus.

В настоящее время классифицировано 4 генотипа ВГЕ (I, II, III, IV).

В России чаще всего выделяют 1В и ЗА генотипы вируса гепатита Е.

Эпидемиология. ГЕ характеризуется энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, распространен в регионах преимущественно тропического и субтропического пояса. Источником инфекции - больной человек.

Эпидемиологическими особенностями ГЕ являются:

* резко выраженная неравномерность территориального распространения заболевания:

* взрывообразный характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах с неудовлетворительным водоснабжением - доминирующая роль водного пути передачи;

* обсуждается возможность существования вируса ГЕ вне человеческой популяции (домашние и дикие свиньи, олени, грызуны, собаки, кошки, ку ры, гуси), поэтому возможно инфицирование алиментарным путем при употреблении в пищу сырой печени и плохо прожаренного мяса свиней и оленей, а также мяса моллюсков и ракообразных;

* наиболее частое поражение лиц 15-40 лет, преимущественно мужчин:

* характерна осенне-зимняя сезонность.

Патогенез. ВГЕ обладает цитопатическим эффектом. В поражении печеночной клетки иммунопатологические клеточные механизмы существенной роли не играют. При ГЕ развивается быстрый иммунный ответ. Образующиеся антитела связывают вирусные частицы, и тем самым блокируют инфекционный процесс. После перенесенного ГЕ формируется достаточно устойчивый иммунитет (анти-HEV IgG), однако, в отличие от ГА, он не пожизненный, возможно повторное заражение.

Клиника. Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней, чаще около 35суток. В клинической картине преобладают признаки, характерные для ГА. Однако в начальном периоде лихорадочная реакция не выражена. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность начального периода составляет 5-6-ддей. С появлением желтухи синдром общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА. Желтуха неинтенсивная кратковременная, в неосложненных случаях желтушный период длится до 2 недель. Наряду с этим регистрируется холестатический вариант болезни с преимущественной продолжительностью желтушного периода и зудом кожи. Проявления интоксикации часто транзиторны. Закономерно повышается АЛT, менее постоянны показатели тимоловой пробы. Общая продолжительность клинического периода ГЕ не превышает 2-3 недель. В эти же сроки нормализуются показатели АЛТ. У подавляющего большинства больных при отсутствии отягощения преморбидного фона (беременность) ГЕ представляет саморазрешающуюся инфекцию. Болезнь заканчивается выздоровлением, хронизации не наблюдается.

Течение гепатита Е у беременных женщин. Избирательная тяжесть течения болезни с угрозой летального исхода у беременных женщин - одна из основных особенностей ГЕ. С каждым следующим триместром беременности тяжесть течения болезни нарастает. Особого внимания заслуживает ГЕ у женщин во второй половине беременности. Заболевание у них в 20-25% случаев может приобретать злокачественное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии. При этом нередко возникает ДВС- синдром и характерен усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией, приводящей к острой почечной недостаточности. Тяжелое течение ГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, которое, как правило, сопровождается резким ухудшением состояния больных. даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни.

Диагностика гепатита Е.

* пребывание в пределах инкубации (до 2-х месяцев) в неблагополучных по ГЕ регионах;

* сведения о потенциально возможной контаминации источников водоснабжения;

* указание о подобных заболеваниях в окружении больного;

* в отличие от ГА, преимущественно болеют не дети, а взрослые молодого возраста (15-40 лет);

* преобладание безжелтушных форм;

* в преджелтушном периоде, в отличие от ГА, жалобы на боли в суставах;

* отсутствие улучшение состояния больного с появлением желтухи;

* увеличение печени без сочетанного увеличения селезенки;

* течение болезни как правило легкое, с быстрым выздоровлением без угрозы хронизации;

* особая тяжесть болезни у беременных женщин особенно в 3 триместре беременности с развитием фульминантного гепатита с печеночно- почечной недостаточностью, ДВС-синдромом, высокой летальностью;

* повышение АлАТ нерезко выраженное, обнаружение в крови анти-HEV IgM, а в начальном периоде болезни HEV-PHK;

* обнаружение НЕ Ag в фекалиях и биоптатах печени;

* исключение вирусных гепатитов иной этиологии по данным индикации специфических маркеров HAV, HBV, HCV, HDV.

Лечение:

При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни - постельный.

В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь.

Правильной коррекции питания соответствует лечебная диета № 5. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно 4-5 раз в сутки. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, шоколад, торты.

В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5-2 л/сут. Лекарственная терапия. При легком течении, кроме охранительного режима и диетического питания, показано применение комплекса витаминов (Витамины группы А,Е,С-антиоксиданты для купирования перекисного окисления липидов и тканевой гипоксии) в среднетерапевтических дозах. Может бьггь дополнительно назначен Рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день).

Применяют энтеросорбенты (микроцеллюлоза по 2,0-3,0 г; гидролизная целлюлоза - Полифепан, Билигнин по 0,5-1,0 г/кг, энтеродез, энтеросорб 5,0 в 100 мл воды 3р/д).

В случаях среднетяжелых форм заболевания назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (Панкреатин, Креон, Ликреаза, Мезим Форте, Панцитрат, Фестап, Энзистал, Панзинорм, Зимоплекс, Панкреофлат, Абомин)

Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800-1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20-30 мл Рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора Аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки.

При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина в сочетании с Панангином (10-20 мл), калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы). Вместо глюкозо- калиевых смесей можно вводить раствор Лабори (10% раствор глюкозы - 400 мл, калия хлорида. - 1,2 г, кальция хлорида - 0,4 г, магния сульфата - 0,8 г).

При наличии холестатического синдрома : назначение адсорбентов желчных кислот (Холестирамин 10-16 г/сут в 3 приема, Билигнин по 5-10 г 3 раза в сутки), производных желчных кислот (Урсофальк, Урсосан по 10- 15 мг/кг/сут), Гептрала. Гептрал в первые 2 нед. может вводиться парентерально по 800 мг ежедневно с последующим переходом на пероральный прием по 2-4 таблетки в течение 1-3 мес. Желчегонные средства (Аллохол, Хофитол, Одестон, Холагогум, Холагол, Никодин и др.) показаны при появлении признаков отхождения желчи, на что указывает фрагментарная окраска кала.

23. Вирусный гепатит В. этиология, патогенез. Маркеры заболевания. клинико-эпидемиологические особенности. Принципы терапии парентеральных вирусных гепатитов

Вирусный гепатит В - антропонозная вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, протекающая с преимущественным поражением печени и многообразием проявлений от вирусоносительства до прогрессирующих форм гепатита с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и печеночно-клеточного рака.

Этиология. Вирус гепатита В содержит ДНК, относится к семейству гепаднавирусов.

Нуклеотид построен из молекул HBcAg. Наружную оболочку вируса образует поверхностный антиген HBsAg. Геном вируса включает в себя четыре гена: S-ген (кодирующий HBsAg), состоящий из трех зон Pre-S 1, Pre-S2 и S; С-ген (кодирующий HBcAg), состоящий из Pre-С и С зоны; P-ген, несущий информацию о ферменте ДНК-полимеразе, обладающей функцией обратной транскриптазы; Х-ген, отвечающий за синтез Х-белка.

Установлены 8 генотипов ВГВ, обозначаемые латинскими буквами от А до Н.

Эпидемиология гепатита В.

Источником инфекции являются больные как манифестными, так и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные бессимптомным ГВ, особенно в фазе активной вирусной репликации.

Механизм заражения ГВ - парентеральный. Выделяют естественные пути передачи ВГВ (от матери к ребенку - вертикальный и перинатальный; при половых контактах с инфицированным человеком - половой; при других контактах с инфицированным человеком - горизонтальный) и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек).

У лиц, перенесших инфекционный процесс, вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям - Анти-HBs. Лица, имеющие Анти-HBs при повторном попадании вируса гепатита В в организм не заболевают.

Патогенез. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечивает его гематогенный занос в печень. Вирус гепатита В чаще всего поражает печень, но имеет сродство и к другим тканям и может обнаруживаться в почках, селезенке, поджелудочной железе, коже, костном мозге и мононуклеарах периферической крови. Вирус начинает циркулировать в крови за 1 месяц до развития болезни при остром ее течении и перестает обнаруживаться в крови через 3-4 недели после начала заболевания.

Вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. В механизме развития гепатита В выделяют несколько последовательных фаз:

* заражение;

* фиксация вируса на гепатоците и проникновение внутрь клетки; "

* размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита и в кровь;

* иммунологические реакции, направленные на элиминацию вируса;

* поражение других органов и систем;

* формирование иммунитета, элиминация вируса, выздоровление или недостаточность иммунных механизмов для освобождения от вируса с трансформацией процесса в хронический.

Репликация HBV в основном происходит в гепатоцитах. Гепатотропность вируса определяют белки внешней оболочки, области pre-S. Репликация раздельных компонентов HBV происходит раздельно: нуклеокапсида - в ядрах гепатоцита, белков внешней оболочки (HBsAg) - в цитоплазме, Инициальным звеном является освобождение вирусной ДНК, которая становится матрицей для синтеза нуклеиновых кислот. Конечный этап состоит в сборке полного вириона. При этом избыток HBsAg, не использованного для сборки вириона попадает в кровь. Сборка вирионов в гепатоцитах заканчивается презентацией растворимого нуклеокапсидного антигена - HBeAg на мембране гепатоцитов, где и происходит его «узнавание» иммуноцитами.

Характеристика иммунного ответа на инфекцию при HBV имеет существенные особенности. Цитолиз гепатоцитов осуществляется иммуноопосредовано, главным образом, за счет реакции со стороны клеточного звена иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты, При ГВ усиливается продукция гамма-интерферона, который активизирует систему HLA. В результате происходит экспрессия молекул гистосовместимосги 1 класса в совокупности с пептидными антигенами на мембране гепатоцитов, которые распознаются «наивными» цитотоксическими Т-лимфоцитами. Последние пролиферируют и образуют клоны антиген-специфических киллеров, поражающих вирусинфицированные гепатоциты. В меньшей степени происходит экспрессия молекул гистосовместимости 2 класса с последующей пролиферацией Т-хелперов 1 типа, которые активируют бактерицидность и цитотоксичность макрофагов. Последние в свою очередь поглощают остатки некротизированных интралобулярных и перипортальных гепатоцитов. В разгар ВГ поражение печени характеризуется цитолизом (повреждением гепатоцитов, нарушением структурно-функциональной целости мембран, разрушением органелл клетки), холестазом и мезенхимально-воспалительной реакцией (повреждением стромы и клеток ретикулогистиоцитарной системы).

Реакция со стороны гуморального звена менее значима в иммунопатогенезе и заключается в продукции специфических антител к антигенам ВГВ, их связывании с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляций в крови в свободном виде. Основной мишенью для иммунной системы является HBcAg который стимулирует повышенную продукцию эндогенного интерферона, что ведет к скоплению цитотоксических Т-клеток, естественных киллеров и К-киллеров. Немаловажная роль в элиминации вируса принадлежит провоспалительным цитокинам ФНО-альфа и ИЛ-1, продуцируемых макрофагами. Значимость гуморального ответа повышается приразвитии аутоиммунных процессов, в результате которых происходит разрушение не только зараженных, но и не зараженных гепатоцитов.

В результате иммунного ответа на антигены вируса развивается острый гепатит, выраженность которого варьирует от безжелтушного до фульминантного. Адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует острый ГВ циклического течения с полным выздоровлением. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно. Это препятствует полному очищению печени от HBV. Инфекционный процесс приобретает прогредиентное течение с длительным персистированием вируса и угрозой хронизации.

Клиника острого гепатита В циклического течения. Инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем - 60-120 дней.

Начальный (преджелтушный) период. Длится в среднем 4-14 дней, реже увеличивается до 3-4 недель начинается обычно без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления выражены умеренно. Возможен астеновегетативный вариант преджелтушного периода со значительной общей слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью, сонливостью, головокружением. У 30-35% больных наблюдается артралгический вариант начального периода, особенностью которого является усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы.

. У 10-12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1-2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5-7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют (латентный вариант преджелтушного периода), а иктеричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются размеры печени и селезенки, происходит потемнение мочи и обесцвечивается кал.

При лабораторном исследовании в этот период в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови - повышение активности АЛТ, наличие HBsAg, HBeAg, AntiHBcor IgM.

Желтушный период обычно продолжается 3-4 недели, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка. Позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. С наступлением желтухи состояние больных нередко ухудшается.

Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации*.

слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота, иногда рвота.У трети больных отмечается зуд кожи,

Часто определяется гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот.

Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Иногда отмечается выраженная и продолжительная болезненность а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье, связанная с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.

Печень увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

Поражение нервной системы характеризуется головной болью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния.

Фаза угасания желтухи обычно более продолжительна, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов.

При легкой форме гепатита В явления интоксикации непродолжительны и минимальны, желтуха кратковременна (1-2 нед.) и мало выражена, активность АЛТ умеренно повышена, диспротеинемия незначительна.

Для формы средней тяжести характерны умеренная интоксикация, яркая и более продолжительная желтуха, иногда геморрагии в виде петехий и кровоизлияний в местах инъекций, более значительно выраженные отклонения других функциональных проб печени, зависимость активности АЛТ от тяжести болезни выявляется непостоянно.

При тяжелом течении очень важны своевременное выявление и комплексная оценка признаков нарастания печеночной недостаточности и прогрессирования некротических процессов в печени: усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление немотивированного возбуждения, нарушения памяти; прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи; уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края; появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения,кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул, рвота с примесью крови); появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах и нижней трети голеней, асцит); возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза; увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции одновременным снижением АЛТ; уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л, коэффициента эстерификации ниже 0,2; сулемового титра менее 1,2. Особенно информативны выраженные изменения коагулограммы - удлинение времени рекальцификации и времени образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, снижение протромбинового индекса ниже 50%, количества тромбоцитов - ниже 100х109/л; раннее исчезновение HBsAg с сероконверсией Анти-HBs.

Период реконвалесценции, Этот период длится от 2 до 12 месяцев. В период реконвалесценции симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняется астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны, рецидивы с характерными клинико-лабораторными синдромами. В связи с возможной хронизацией инфекционного процесса решение вопроса о выздоровлении после ГВ зависит от полноты и тщательности клинико-биохимического и серологического (вирусологического) обследования.

Диагностика острого гепатита В. Диагноз на основе клинических данных: постепенное начало болезни, длительны преджелтушный период с полиартралгией и возможными аллергическим высыпаниями на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции, эпидемиологических данных: переливание крови, плазмы, эритроцитарной, лейкоцитарной, тромбоцитарной взвеси, проведение оперативных вмешательств, эндоскопических исследований, многочисленных инъекции (в том числе наркотиков) за 45-180 дней до начала болезни, или, если больной имел половой или тесный контакт с больным ГВ. Выявление лабораторных синдромов гепатита: цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления.

В периферической крови чаще выявляется лейкопения с лимфо и моноцитозом, иногда - с плазматической реакцией. СОЭ 2-4 мм/ч, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18-24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений. В моче может обнаруживаться уробилин и желчные пигменты.

Основой лабораторной диагностики вирусного гепатита В является определение методом ИФА серологических маркеров инфицирования вирусом, выявление ДНК.

* HBsAg является маркером, свидетельствующим об инфицировании человека ВГВ. Он обнаруживается в сыворотке крови спустя 4-6 недель после заражения, еще в инкубационном периоде (за 25-30 дней до появления клинических признаков), обнаруживается в преджелтушном и на протяжении всего острого периода гепатита. У большинства больным исчезает в периоде реконвалесценции, однако у отдельных пациента HBsAg продолжает обнаруживаться в крови месяцы и даже годы после на чала заболевания.

* Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начинают обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде спустя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет от 1 до 3-4 месяцев. Выявление анти-HBs рассматривают как один из критериев развития постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления после острого ГВ.

* HBeAg выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает Возможности внедрения этого теста диагностики в практику.

* Антитела к сердцевинному антигену (анти-НВс IgM) появляются при остром ГВ еще до желтухи. Они циркулируют в крови до 3-5 месяцев. Обнаружение анти-НВс IgM является для клиницистов наиболее важным подтверждением наличия у больного острого ГВ.

* Анти-НВс IgG обычно обнаруживаются практически в те же сроки, или несколько позже, но сохраняются продолжительное время.

* HBeAg появляется у больного ГВ почти одновременно с HBsAg и свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНК HBV является показателями активной репродукции (репликации) вируса. Антитела к антигену инфекциозности (анти-НВе) начинают появляться при исчезновении HBeAg, чаще это совпадает с серединой желтушного периода. Значительное снижение HBeAg, ДНК НВV и появление анти-НВе указывают на вероятность доброкачественного течения патологического процесса. Длительная циркуляция в крови HBeAg и HBsAg, высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и угрозе хронизации заболевания.

Критерием раннего подтверждения диагноза ОГВ служит обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV. Благоприятному циклическому течению гепатита соответствует быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-НВе, ДНК HBV, затем исчезновение HBsAg с появлением анти-HBs. На смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG. Длительная циркуляция (более 3-х месяцев) в крови HBeAg, ДНК HBV, а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хронизации. О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 месяцев и более от начала заболевания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV), клинической симптоматики и при нормальных биохимических показателях. В данном случае только результаты анализов пункционных биоптатов печени помогают установить правильный диагноз.

Помимо ИФА в целях диагностики используется ПЦР. Обнаружение методом ПЦР ДНК вируса гепатита В свидетельствует о наличии вируса гепатита В. ДНК-полимераза вируса гепатита В в сыворотке крови указывает на активную репликацию вируса в гепатоцитах больного.

Лечение острых гепатитов: При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни - постельный.

В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь.

Правильной коррекции питания соответствует лечебная диета № 5. Диета должна быть механически и химически щадящей.

В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5-2 л/сут.

Лекарственная терапия:

Витамины группы А,Е,С-антиоксиданты для купирования перекисного окисления липидов и тканевой гипоксии в среднетерапевтических дозах. Может бьггь дополнительно назначен Рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день).

Применяют энтеросорбенты (микроцеллюлоза по 2,0-3,0 г; гидролизная целлюлоза - Полифепан, Билигнин по 0,5-1,0 г/кг, энтеродез, энтеросорб 5,0 в 100 мл воды 3р/д).

В случаях среднетяжелых форм заболевания назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (Панкреатин, Креон, Ликреаза, Мезим Форте, Панцитрат, Фестап, Энзистал, Панзинорм, Зимоплекс, Панкреофлат, Абомин)

Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800-1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20-30 мл Рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора Аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки.

При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина в сочетании с Панангином (10-20 мл), калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы). Вместо глюкозо- калиевых смесей можно вводить раствор Лабори (10% раствор глюкозы - 400 мл, калия хлорида. - 1,2 г, кальция хлорида - 0,4 г, магния сульфата - 0,8 г).

При наличии холестатического синдрома : назначение адсорбентов желчных кислот (Холестирамин 10-16 г/сут в 3 приема, Билигнин по 5-10 г 3 раза в сутки), производных желчных кислот (Урсофальк, Урсосан по 10- 15 мг/кг/сут), Гептрала. Гептрал в первые 2 нед. может вводиться парентерально по 800 мг ежедневно с последующим переходом на пероральный прием по 2-4 таблетки в течение 1-3 мес. Желчегонные средства (Аллохол, Хофитол, Одестон, Холагогум, Холагол, Никодин и др.) показаны при появлении признаков отхождения желчи, на что указывает фрагментарная окраска кала.

• Показанием к назначению этиотропных средств при ГВ являются признаки ациклического (прогредиентного) течения заболевания: длительное обнаружение в крови HBV DNA (3 нед. и более), HBeAg (4 нед. и более), HBsAg (6-8 нед. и более), Anti HBcor lgM (6-8 нед. и более), и отсутствие сероконверсии Anti НВе.

• При лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах острого гепатита противовирусное лечение не показано. При тяжёлой форме с развитием печёночной комы рекомендуются аналоги нуклеозидов: ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь ежеднев. но), энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно), телбивудин (600 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно). Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной суточной дозе и должно быть продолжено до исчезновения из крови HBsAg. Применение интерферона при фульминантном течении острою гепатита В противопоказано.

24. Вирусные гепатит Д=в микст. этиология, эпидемиология, патогенез, особенности клинической картины

Гепатит D - вирусная инфекция человека с гемоконтактным механизмом инфицирования, протекающая исключительно в виде ко- или суперинфекции при гепатите В, со склонностью к тяжелому и хроническому течению.

Этиология. ВГD - состоит из ядра, дельтаантигена и внешней оболочки, образованной поверхностным антигеном вируса гепатита В. Возбудитель HDV способен к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Таким образом, полноценный вирус ГD состоит из РНК, внутреннего антигена (HDAg) -собственно ВГD - и его внешней оболочки, состоящей из НBsAg. Поэтому ГD встречается только у лиц, инфицированных возбудителем ГВ.

Геном BГD представлен однонитевой РНК. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или инфицирование возбудителем ГD лиц с хронической HBV-инфекцией и возникновением HDV/HBV-суперинфекиии.

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные острыми и хроническими формами ГD, в том числе с инаппарантной формой процесса. Передача ВГD происходит главным образом парентеральным путем при гемотрансфузиях, использовании инструментов, контаминированных кровью. Возможен половой путь передачи. Может быть инфицирование плода от матери (вертикальный путь). К ВГD восприимчивы все лица, инфицированные ВГВ. В группу риска входят больные гемофилией, наркоманы, в меньшей степени - гомосексуалисты.

Патогенез

Попав в организм носителя HBV, дельта-вирус находит благоприятные условия для своей репликации, так как сразу окружает себя оболочкой из НВs-антигена и затем проникает в гепатоциты благодаря наличию на их поверхности полимеризованного альбумина, имеющего сродство к HBsAg, образующему внешнюю оболочку HDV. Внепечёночная репродукция HDV не установлена.

Дельта-вирус оказывает как прямое цитопатическое действие, так и иммуно- опосредованное по аналогии с HBV.

При инфицировании дельта-вирусом возможны два варианта дельта-инфекции: коинфекция и суперинфекция. Первая возникает в том случае, если HDV попадает в организм здорового человека одновременно с HBV. Суперинфекция развивается у ранее инфицированных вирусом В (у больных ВГВ или носителей HBsAg) при дополнительном заражении их дельта-вирусом.

В отличие от коинфекции, имеющей обычно острое самолимитирующее течение, суперинфекцию характеризует тяжёлое прогрессирующее течение вплоть до возникновения массивного некроза печени или быстро прогрессирующего развития цирроза.

Клиническая картина

Клиника гепатита, развивающегося в результате коинфекции: Инкубационный период составляет от 6 до 10 нед. характерно циклическое течение.

Преджелтушный период начинается более остро, чем при ВГВ, с ухудшения самочувствия, недомогания, слабости, утомляемости, головной боли. Одновременно отмечают диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту. Чаще, чем при ВГВ, возникают мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у половины больных появляются боли в правом подреберье, что не характерно для ВГВ. Другое отличие от ВГВ - лихорадка, температура тела поднимается выше 38. Продолжительность преджелтушного около 5 дней.

Желтушный период. С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают. На фоне желтухи сохраняются артралгии и субфебрилитет. Усиливаются слабость, утомляемость: чаще выявляют кожный зуд; сохраняются боли в правом подреберье, не связанные с приёмом пищи. Нередко отмечают уртикарные высыпания на коже. Наиболее продолжительные симптомы желтушного периода: слабость, снижение аппетита, боли в правом подреберье. У всех больных увеличивается печень на 1-3 см, край её эластичный, гладкий, чувствительный при пальпации. увеличивается селезёнка. В сыворотке крови повышено содержание билирубина за счёт связанной фракции, активность трансфераз намного выше, чем при ОГВ. Значительно повышается показатель тимоловой пробы, что несвойственно для ВГВ: сулемовая проба остаётся нормальной. Гипербилирубинемия длится в среднем до 1,5 мес, гиперферментемия -- до 2-3 мес.

Заболевание нередко имеет двухволновое течение с клинико-ферментативным обострением, что можно объяснить присутствием в организме двух вирусов с различными биологическими свойствами.

Острая дельта(супер)-инфекция

Инкубационный период длится 3-4 нед. Преджелтушный период характеризует острое, иногда бурное начало. Продолжительность его не превышает 3-4 дней. В отличие от острого ВГВ более чем у половины больных температура тела выше 38 "С, появляются артралгии и боли в правом подреберье, у отдельных больных отмечают уртикарную сыпь на коже. Через 2-3 дня моча становится тёмной, кал обесцвечивается, увеличиваются печень и селезёнка, появляется желтушность склер и кожи.

В желтушном периоде самочувствие больных ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, температура тела остаётся повышенной ещё 3-4 дня, не прекращаются боли в суставах, а боли в правом подреберье регистрируют чаще, чем до появления желтухи, и они носят постоянный характер.

При осмотре больных обращает на себя внимание значительное увеличение и плотность как печени, так и селезёнки. Более чем у 40% больных появляется отёчно-асцитический синдром. В сыворотке крови -- гипербилирубинемия (сохраняется обычно более 2 мес). гиперферментемия (нередко с извращением коэффициента де Ритиса). Активность АЛТ и ACT остаётся высокой дольше, чем при ВГВ и гепатите смешанной этиологии, причём практически ни у одного пациента уровень активности ферментов не достигает нормы.

В отличие от других вирусных гепатитов при остром гепатите дельта у носителей HBsAg существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы уже в первые 10 дней желтушного периода и повышением тимоловой пробы. Снижается количество альбуминов, повышается содержание у-глобулиновой фракции. Развитие отёчно- асцитического синдрома при этом варианте HDV-инфекции связано как с понижением синтеза альбуминов, так и с качественным их изменением. У преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отёчно-асцитического синдрома, кратковременными (1-2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже.

Ещё один возможный вариант суперинфекции -- заражение дельта-вирусом больных ХГВ. Клинически это проявляется обострением до того благоприятно протекающего гепатита, появлением интоксикации, желтухи, гиперферментемии, а также прогрессией в цирроз печени.

Диагностика: выявление в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-HBc IgM, HBeAg (и наоборот наличие анти-HBc IgG, анти-HBe) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. напротив присутствие анти-HBc IgM, HBeAg характерно для HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются позже(при ХГD).

25. Вирусный гепатит С. этиология, патогенез. клинико-эпидемиологические особенности. Исходы. Лечение

Гепатит С - вирусное заболевание человека с гемоконтактным механизмом заражения, склонное к хроническому малосимптомному течению с исходом в цирроз печени.

Этиология. Вирус ГС относится к семейству флавивирусов. Геном -однонитевая линейная РНК. Структурные белки вируса гепатита С: Core-Ag, Е и Е2. На территории России преобладают lb и За генотипы.

Эпидемиология. Гепатит С - антропоноз с нетрансмиссивным гемоконтактным механизмом заражения. Источниками ГС являются больные острой и хронической формами инфекции. Механизм заражения парентеральный. В отличие от возбудителя ГВ естественные пути распространения вируса ГС имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. Заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах, поэтому имеют место множественные лечебно-диагностические мероприятия, переливание препаратов крови.

Патогенез гепатита С. Доминирующая роль биологических свойств HCV по сравнению с иммунным ответом - это главное отличие патогенеза ГС от ГВ. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. при ГС не происходит интеграции патогена с геномом печеночных клеток, так как жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а следовательно, интегративные формы не регистрируются. ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопатическим действием. Однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не происходит, что обусловлено слабой его иммуногенностью. При этом главным механизмом «ускользания» вируса из-под иммунного надзора является высокая изменчивость возбудителя, которая реализуется прежде всего путем непрерывного обновления его антигенной структуры, к чему не успевает приспосабливаться иммунная система. В результате сохраняются гипервариабельные штаммы, они становятся преобладающими и поддерживают активную репликацию. Причем скорость мутаций превышает скорость репликации, что и формирует присущую ГС многолетнюю персистенцию инфекции. максимальная изменчивость происходит в антигенах оболочки, которые кодируются участками Е1, E2/NS1 генома HCV и являются основной мишенью иммунной атаки.

ВГС обладает способностью индуцировать пептиды, которые являются функциональными антагонистами Т-лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая «Т-клеточная анергия» в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность, что способствует хронизации инфекционного процесса. Возможно в подавлении клеточного звена иммунного ответа определенная роль принадлежит апоптозу вирусспецифических Т-клеток. Гуморальный иммунный ответ при ГС также выражен слабее, чем при ГВ, вследствие менее интенсивного антителообразования. анти-HCV практически лишены вируснейтрализующих свойств.