Инфекционные заболевания

Саркома Капоши -- многоочаговая сосудистая опухоль, поражающая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Развитие саркомы Капоши связывают с вирусом герпеса человека 8-го типа, который впервые обнаружили в коже больного с этой опухолью. В отличие от эндемического и классического вариантов заболевания, эпидемическую форму саркомы регистрируют только у ВИЧ-инфицированных пациентов (преимущественно у гомосексуалистов). В патогенезе саркомы Капоши ведущую роль отводят не злокачественному перерождению клеток, а нарушению продукции цитокинов, контролирующих клеточную пролиферацию. У одних больных диагностируют лёгкую форму заболевания, у других -- более тяжёлую. Клинические признаки саркомы Капоши разнообразны. Чаще всего развиваются поражения кожи, лимфатических узлов, органов пищеварительной системы и лёгких. На начальных стадиях заболевания на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие тёмные пятна или желтоватый ободок (напоминают синяки). Диагноз саркомы Капоши ставят с учётом гистологических данных. Одышка -- первый признак поражения лёгких при саркоме Капоши.

Диагностика

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Для уточнения диагноза ВИЧ-инфекции в центрах профилактики и борьбы со СПИДом проводят иммуноблоттинг. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологические методы (ИФА) и иммуноблоттинг.

Антитела к ВИЧ определяют по прошествии 2 нед с момента заражения. При регистрации первого положительного результата с помощью ИФА анализ дублируют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в Центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят нммуноблоттинг. Результаты ИБ оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные.

Количественный вариант ПЦР позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». В стадии первичных проявлений «вирусная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний уровень ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыворотки крови и миллиона копий вируса при СПИДе.

Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии болезни -- неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о чрезвычайной агрессивности вируса.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия

Современный арсенал ЛС позволяет подавить вирусную репликацию у большей части больных, как правило, на довольно длительный срок и замедлить прогрессирование заболевания в стадию СПИД.

Антиретровирусные лекарственные средства, рекомендованные к применению

Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): абакавир, зидовудин, ламивудин. диданозин. ставудин, фосфазид.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин.

Ингибиторы протеазы (ИП): атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир. фосампренавир, саквинавир, ритонавир (практически не используют как ИП, применяют в качестве бустера, преимущественно из класса ИП), дарунавир.

Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид.

Препарат Дозы и схема применения

Абакавир 300 мг 2 раза в сутки

Ампренавир 1200 мг 2 раза в сутки

Атазанавир 400 мг 1 раз в сутки

300 мг атаназавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки

Дарунавир 600 мг дарунавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки

Диданозин 250 или 400 мг 1 раз в сутки в зависимости от массы тела

Зидовудин 200 мг 3 раза в сутки

Индинавир 800 мг индинавира и 100 мг (или 200 мг) ритонавира 2 раза в сутки 800 мг 3 раза в сутки

Ифавиренц 600 мг 1 раз в сутки

Ламивудин 150 мг 2 раза в сутки

Лопинавир/ритонавир 399 9 99.9 мг 2 раза в сутки

Невирапин 200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем 2 раза в сутки

Нелфинавир 750 мг 3 раза в сутки 1250 мг 2 раза в сутки

Ритонавир 100 мг или 200 мг 2 раза в сутки (используют для бустирования других ингибиторов протеаз)

Саквинавир 1200 мг 3 раза в сутки

1000 мг саквинавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки

1500 мг саквинавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки

2000 мг саквинавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки

Ставудин 30 или 40 мг 1 раз в сутки в зависимости от массы тела

Фосампренавир 1400 мг 2 раза в сутки

700 мг фосампренавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки

1400 мг фосампренавира и 200 мг ритонавира 1 раз в сутки

Фосфазид Используют только в России, по 400 мг 2 раза в сутки

Энфувиртид 90 мг 2 раза в сутки (подкожно)

Этравирин 200 мг 2 раза в сутки

Факторы, учитываемые при решении вопроса о назначении антиретровирусных ЛС.

Степень иммунодефицита (оценивают на основании количества CD4 - лимфоцитов). Риск прогрессирования болезни (определяют при измерении вирусной нагрузки).

Готовность и желание пациента начать лечение.

Осведомлённость пациента о возможных побочных эффектах препаратов и обизменении качества жизни. Выбор стартовой терапии для достижения стойкого вирусологического ответа и сохранение максимального выбора комбинаций препаратов для последующего использования. Фармакоэкономическая целесообразность выбора различных схем ВААРТ. Для начала лечения ВИЧ-инфекции существуют определённые показания. Разработаны различные схемы употребления препаратов (схемы первого, второго и третьего ряда), составленные с учётом проведённых клинических исследований эффективности антиретровирусных ЛС.

Показания к проведению высокоактивной антиретровирусной терапии

Схемы лечения с использованием препаратов первого ряда

По одному препарату или комбинации из граф А и В (применяют предпочтительную категорию)

Графа А Графа В

Схемы выбора ННИОТ: ифавиренц Зидовудин и ламивудин (или комбивир")

фосфазид и ламивудин Абакавир и ламивудин (или кивекса') - схема выбора при возможности скрининга на HL4, В'5701

ИП: атазанавир и ритонавир

ИП: лопинавир или ритонавир (2 раза в день)

ИП. фосампренавир и ритонавир 12 раза в день)

Альтернативные схемы ННИОТ: невирапин Абакавир и ламивудин (или кивекса')

Диданозин и ламивудин

ИП' атазанавир

ИП фосампренавир

ИП: фосампренавир и ритонавир (1 раз в день)

ИП: лопинавир или ритонавир {1 раз в день)

Другие препараты, используемые иногда в терапии первого ряда Нелфинавир Ставудин и ламивудин

Ритонавир и саквинавир

Зидовудин, ламивудин и абакавир (или тризивир")

Комбивир" и абакавир

Зидовудин и кивекса'

Схемы терапии с использованием препаратов второго ряда (после оценки причин неудачи первой схемы лечения и проведения теста на резистентность вируса)

2 НИОТ ННИОТ и 2 НИОТ (основываясь на результатах тестирования вируса на резистентность) и ИП (с ритонавиром или без)

2 НИОТ и ИП (иногда добавляют ритонавир) 2 НИОТ (основываясь на результатах тестирования вируса на резистентность) и ННИОТ

2 НИОТ (основываясь на результатах тестирования вируса на резистентность) и альтернативный ИП (с ритонавиром, основываясь на результатах тестирования вируса на резистентность)

3 НИОТ 2 НИОТ и ННИОТ или ИП (с ритонавиром или без, основываясь на результатах тестирования)

Принцип подхода к лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией -- пожизненное применение антиретровирусных препаратов.

Патогенетическая терапия и схемы лечения вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых у ВИЧ-инфицированных пациентов

При лечении больных ВИЧ-инфекцией немаловажную роль играет терапия вторичных и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев лечение таких болезней имеет приоритет перед началом ВААРТ, поскольку тяжесть состояния пациента определяет наличие той или иной нозологии.

Цитомегаловирусная инфекция Лечение манифестной ЦМВИ.

Проводят трёхнедельную терапию ганцикловиром (цимевеном*) в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно медленно в течение часа.

Назначают валганцикловир (вальцит") в дозе 900 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 3 нед (менее предпочтительно).

Лечение и вторичная профилактика активной ЦМВ-инфекции.

Назначают цимевен* в дозе 1 г 3 раза в сутки в течение 30 дней (энтерально).

Применяют вальцит" по 900 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней (энтерально).

Проводят четырёхнедельную терапию цимевеном* по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно капельно в течение часа (менее предпочтительно).

Герпесная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 3-го типа (Varicella Zoster)

Назначают ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки (внутрь) или по 750-1000 мг 3 раза в сутки (внутривенно).

Применяют валацикловир по 1 г 3 раза в сутки (внутрь).

Используют фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (внутрь).

Пневмоцистная пневмония Схема выбора.

Бисептол* по 120 мг/кг в сутки в 4 приёма в течение 21 дня. Альтернативные схемы.

Клиндамицин в дозе 600-900 мг внутривенно каждые 6-8 часов.

Клиндамицин в дозе 300-450 мг внутрь каждые шесть часов в сочетании с примахином (по 15-30 мг - кг) внутрь.

Первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии (при уровне CD41-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл): бисептол" в дозе 480 мг 2 раза в сутки через день до повышения количества CD4 -лимфоцитов до 200 клеток в 1 мкл и более.

Токсоплазмоз (чаще диагностируют церебральную форму)

Лечение токсоплазмоза начинают при малейшем подозрении на данное заболевание, не дожидаясь результатов обследования. Схема выбора.

Назначают по 2 таблетки фансидара* 2 раза в сутки в сочетании с лейковорином* (по 25 мг) внутримышечно через день в течение 6 нед.

Альтернативные схемы.

Применяют бисептол* по 60 мг/кг в сутки (в 2 приёма) в течение 6 нед.

Используют 5-фторурацил (в дозе 1.5 мг 'кг в сутки внутрь) в сочетании с клиндамицином (по 1.8-2,4 г 2 раза в сутки внутрь или внутривенно) в течение 6 нед.

Назначают доксициклин (внутрь или внутривенно по 300-400 мг в сутки) в комбинации с кларитромицином (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки) или сульфадиазином (внутрь по 1000-1500 мг) каждые шесть часов в течение 1,5 мес.

Саркома Капоши

ВААРТ -- основной метод, позволяющий предотвратить прогрессирование заболевания и добиться клинического улучшения. При тяжёлой форме саркомы Капоши. протекающей с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, назначают проспидин* в дозе 100 мг внутримышечно в течение 30 дней. Кандидозный стоматит Схема выбора.

Пастилки клотримазола (по 10 мг 5 раз в сутки) до исчезновения симптомов.

Альтернативные схемы.

Флуконазол по 100 мг в сутки до исчезновения симптомов.

Нистатин в дозе 500 ООО ЕД 4-5 раз в сутки до исчезновения симптомов.

Итраконазол (суспензия) по 100 мг в сутки до исчезновения симптомов.

Кандидозный эзофагит

Схема выбора.

Флуконазол в дозе 200 мг в сутки внутрь (до 800 мг в сутки) в течение 2-3 нед.

Альтернативные схемы.

Итраконазол в капсулах по 200 мг в сутки в течение 2-3 нед.

Редко, как правило при невозможности назначения другой схемы, используют амфотерицин В (в дозе 0,6 мг/кг в сутки внутривенно) в течение 10-14 дней.

Криптокковый менингит

Схема выбора.

Амфотерицин В (по 0,7 мг/кг в сутки внутривенно) в сочетании с 5-флуцитозином (внутрь по 100 мг/кг в сутки) в течение двух недель. Затем назначают флуконазол в дозе 400 мг в сутки в течение двух месяцев или до санации ликвора. Заключительный этап -- поддерживающая терапия флуко- назолом (по 200 мг в сутки) до повышения количества СБ4^-лимфоцитов до 200 клеток в 1 мкл и более.

Альтернативные схемы.

Амфотерицин В (в дозе 0,7-1.0 мг/кг в сутки внутривенно) в течение двух недель. Затем применяют флуконазол (внутрь по 400 мг в сутки) в течение 8-10 недель.

Флуконазол (внутрь по 400-800 мг в сутки) в комбинации с 5-флуцитозином (внутрь по 100 мг/кг в сутки) в течение 6-10 недель.

Используют амбизом4 (по 4 мг/кг в сутки внутривенно) в течение двух недель. Затем применяют флуконазол (по 400 мг в сутки) в течение 8-10 недель.

Микобактериальная инфекция

При лечении микобактериозов, обнаруженных у ВИЧ-инфицированных пациентов, назначают стандартные препараты и используют обычные схемы дозирования.

При уменьшении количества CD4 -лимфоцитов (менее 100 клеток в 1 мкл) пациентам назначают рифампицин или рифабутин не реже 3 раз в неделю, поскольку более редкий приём препаратов приводит к формированию резистентности возбудителя. Длительность лечения определяют индивидуально.

При сильном снижении количества С04~-лимфоцитов (меньше 100 клеток в 1 мкл) для терапии туберкулёза используют не менее четырёх препаратов в течение 2 мес; затем оставляют два препарата (их применяют в течение 4,5 мес). Если при анализе мокроты после 2 мес лечения получают положительные результаты, то терапию проводят в течение последующих 7 мес.

При обнаружении внелёгочных форм туберкулёза назначают стандартные схемы лечения туберкулёза лёгких. Исключение составляют милиарный туберкулёз, туберкулёз костей и суставов, туберкулёзный менингит (лечение проводят в течение 12 мес).

Нельзя одновременно начинать лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции вследствие наложения побочных эффектов используемых препаратов, неблагоприятных лекарственных взаимодействий, требований к соблюдению режима приёма Л С и вероятности парадоксальных реакций, связанных с восстановлением иммунной системы. ВААРТ и противотуберкулёзное лечение можно начинать одновременно при резком уменьшении СБ4~-лимфоцитовдо 50 клеток в 1 мкл (если пациент хорошо переносит противотуберкулёзную терапию).

* Не рекомендуют при проведении противотуберкулёзной терапии использовать ИП и ННИОТ, за исключением ифавиренца. ритонавира и комбинации ритонавира исаквинавира.

Гепатит

Начальный этап противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией представлен в таблице.

Количество CD4- лимфоцитов (клеток в мкл) Принципы лечения ХГС и ВИЧ-инфекции <200 ВААРТ целесообразно провести до начала лечения ХГС, учитывая высокий риск возникновения оппортунистических инфекций, а также возможность снижения числа С04~-лимфоцитов на фоне интерферонотерапии 201-500 При увеличении количества С04~-лимфоцитов до 350 в 1 мкл и выше можно начинать лечение ХГС. в остальных случаях вопрос решают коллегиально Лечение вторичных заболеваний имеет приоритетное значение перед про-тивовирусной терапией вирусного гепатита (вопрос лечения рассматривают позднее) >500 Риск прогрессии инфекции невысок, и ВААРТ можно отсрочить Наиболее предпочтительно начать лечение ХГС

64. Токсоплазмоз. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника. Тактика врача. Лечение

Токсоплазмоз -- зоонозное протозойное заболевание, характеризующееся хроническим течением, полиморфизмом клинических проявлений, преимущественным поражением ЦНС, органов зрения, печени и лёгких.

Этиология

Возбудитель -- Toxoplasma gondii (Токсоплазма гонди).

В организме человека и животных Г. gondii проходит несколько стадий развития: трофозоита (эндозоит, тахизоит), цисты (цистозоит, брадизоит) и ооцисты. Различают три группы штаммов токсоплазм. У человека выявляют штаммы второй и третьей групп токсоплазм, причём представителей последней группы чаще обнаруживают у больных ВИЧ-инфекцией.

Т. gondii -- облигатный внутриклеточный паразит, внедряющийся в эпителиальные клетки кишки и размножающийся в них посредством эндодиогении. Затем трофозоиты (тахизоиты) с током крови и лимфы попадают в другие органы и ткани (лимфатические узлы, печень, лёгкие и др.). где активно проникают в клетки. В поражённых клетках возникают скопления эндозоитов одной генерации, окружённые мембраной паразитофорной вакуоли (так называемые псевдоцисты). В результате ответной иммунной реакции хозяина паразиты исчезают из крови и в инфицированных клетках-мишенях формируются покрытые плотной оболочкой цисты. При хроническом течении заболевания Г. gondii в виде расположенных внутриклеточно цист сохраняют жизнеспособность неопредёленно долго. Цисты локализуются преимущественно в головном мозге, сердечной и скелетных мышцах, матке, глазах.

Основные хозяева Т. gondii -- представители семейства кошачьих одновременно могут быть и промежуточными хозяевами, поскольку в их организме токсоплазмы способны перемещаться из кишки в клетки различных органов. Посредством мерогонии паразит размножается в эпителиальных клетках кишки; в результате образуются мерозоиты. Часть из них даёт начало мужским и женским половым клеткам -- гамонтам. После выхода из энтероцитов мужские гамонты многократно делятся. После оплодотворения формируется незрелая ооциста, которая с фекальными массами выводится в окружающую среду. При благоприятных условиях созревание ооцист (спорогония) продолжается от 2 сут до 3 нед. Зрелые цисты устойчивы к действию неблагоприятных факторов внешней среды и могут сохранять жизнеспособность до года и дольше.

Эпидемиология

Окончательные хозяева паразита -- домашняя кошка и другие представители семейства кошачьих. Промежуточные хозяева -- различные виды грызунов, хищных сумчатых, насекомоядных, непарно- и парнокопытных, приматов, зайцеобразных и птиц, человек. Человек заражается пероральным путём при употреблении мяса, содержащего тканевые цисты (сырое или недостаточно термически обработанное); попадании ооцист из окружающей среды (с продуктами или водой, при несоблюдении правил личной гигиены). Возможно заражение через повреждённую кожу и слизистые оболочки при тесном контакте с контаминированным животным сырьём (у работников мясокомбинатов, скотобоен и др.). Описаны случаи инфицирования при пересадке органов. Источник возбудителя для плода -- только беременная с приобретённым токсоплазмозом. Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, однако довольно напряжённый, и реинвазии не происходит.

Возбудитель встречается повсеместно.

Патогенез

Из места внедрения (чаще всего -- полые органы пищеварения) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, где они размножаются и вызывают развитие лимфаденита. Затем паразиты в большом количестве поступают в кровь и разносятся по всему организму, вследствие чего возникают очаги поражения в нервной системе, печени, селезёнке, лимфатических узлах, скелетных мышцах, миокарде, глазах. Вследствие размножения трофозоитов раз-рушаются заражённые клетки. Вокруг очагов некроза и скопления токсоплазм формируются специфические гранулёмы. При нормальном иммунном ответе организма трофозоиты исчезают из тканей и начинается процесс формирования цист (воспалительная реакция вокруг них слабая). Заболевание переходит из острой фазы в хроническую, а ещё чаще -- в хроническое носительство с сохранением цист в тканях органов. В неблагоприятных для организма условиях оболочки цист разрушаются; высвободившиеся паразиты, размножаясь, поражают интактные клетки и поступают в кровоток, что клинически проявляется обострением хронического токсоплазмоза. Злокачественное течение токсоплазмоз приобретает на фоне развёрнутой картины СПИДа, при этом развивается генерализованная форма заболевания, в ряде случаев являющаяся причиной гибели больных.

В ответ на антигены токсоплазм вырабатываются специфические антитела и развивается иммунная реакция по типу ГЗТ.

При врождённом токсоплазмозе в результате паразитемии возбудитель заносится в плаценту, формируя первичный очаг, а из него с током крови попадает в плод. Он заражается независимо от наличия клинических проявлений у беременной, но исход зависит от того, в каком сроке беременности произошло инфицирование. Заражение на ранних сроках эмбриогенеза заканчивается спонтанным выкидышем, мертворождением. вызывает тяжёлые, часто несовместимые с жизнью нарушения развития (анэнцефалии, анофтальмии и др.) или приводит к развитию генерализованного токсоплазмоза. При заражении в III триместре беременности преобладают асимптоматические формы течения, поздние клинические признаки которых проявляются через месяцы и годы.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

Выделяют приобретённый и врождённый токсоплазмоз.

Приобретённый токсоплазмоз

Протекает обычно бессимптомно. Это здоровые люди, обычно с низким уровнем антитоксоплазменных антител, не нуждающиеся ни в медицинском наблюдении, ни в лечении. У лиц с нормальным иммунным ответом в большинстве случаев токсоплазмоз протекает в латентной форме. Манифестный токсоплазмоз протекает в острой и хронической форме, имея склонность к рецидивам и обострениям.

Острая форма. У лиц с нормальным иммунным ответом заболевание часто клинически не проявляется. О заражении свидетельствует наличие у них в крови специфических IgM-антител с повышением их уровня в динамике и последующей сменой на IgG. При развитии манифестной формы острого приобретённого токсоплазмоза инкубационный период длится от нескольких дней до недель. Заболевание проявляется лихорадкой, синдромом интоксикации, лимфоаденопатией, лимфоцитозом; возникают высыпания на коже, диарея. Поражение скелетных мышц проявляется миалгией. часто возникают боли в суставах. Выражены гепатолиенальный синдром и признаки поражения ЦНС. Возможны катаральные проявления, пневмония, миокардит.

Хроническая форма приобретённого токсоплазмоза может развиться первично или вследствие перенесённой острой формы заболевания. В манифестных случаях хронический токсоплазмоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Начало постепенное, со слабовыраженных проявлений общего характера: головной боли, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения памяти, неврозоподобных изменений, нарушения сна. держащейся длительное время субфебрильной температуры тела. У большинства больных выявляют лимфоаденопатию, миозиты, артралгии. При поражении миокарда больные предъявляют жалобы на одышку, сердцебиение, боли в области сердца.

Важную роль при приобретённом хроническом токсоплазмозе играет поражение нервной системы: головного мозга, его оболочек, гипоталамуса, периферических нервов. Выявляют менингоэнцефалит, энцефалит, церебральный арахноидит, диэнцефальные и психические расстройства, судорожный синдром.

При поражении глаз возможны патологические изменения во всех оболочках, возникают поражения зрительного нерва, наружных мышц глазного яблока.

У лиц с иммунодефицитным состоянием латентное течение токсоплазмоза или новое заражение, как и при других оппортунистических инфекциях, переходит в генерализованный процесс с поражением головного мозга, миокарда, лёгких и других тканей и органов.

Врождённый токсоплазмоз

Возникает только при инфицировании женщины в период беременности. У женщин с ВИЧ-инфекцией латентная, возникшая до беременности инвазия может реактивироваться. Врождённый токсоплазмоз в 25-30% случаев протекает с клиническими проявлениями, в остальных случаях -- латентно. В зависимости от сроков инфицирования матери во время беременности врождённый токсоплазмоз у ребёнка может выражаться в различных формах.

Острая форма развивается при инфицировании на поздних сроках беременности. Она протекает как тяжёлое генерализованное заболевание с выраженной интоксикацией, лихорадкой, высыпаниями на коже, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, желтухой, отёками, гепатоспленомегалией. Позже возникает токсоплазмозный энцефалит. Выявляют поражение глаз и других органов. Если ребёнок переносит острую форму внутриутробно, он может родиться с признаками хронического врождённого токсоплазмоза: с последствиями энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, судорожного синдрома, с поражением глаз (вплоть до микро- и анофтальмии). Постепенно процесс переходит во вторично- хроническую форму с резидуальными явлениями.

При хроническом врождённом токсоплазмозе (резидуальные явления у детей и подростков) выявляют остаточные явления со стороны ЦНС и органов зрения, отставание в умственном и физическом развитии, гидроцефалию, микроцефалию, парезы и параличи, эпилептиформные припадки, микрофтальм, микрокорнеа, хориоретинит, атрофию зрительного нерва, катаракту, косоглазие, нистагм.

Диагностика

Специфические антитела классов IgM и IgG к антигенам токсоплазм выявляют в повторных серологических исследованиях: ИФА, РНГА и РИФ (но они недостаточно информативны у больных СПИДом); проводят внутрикожную пробу с токсоплазмином (нативным или рекомбинантным). В сыворотке крови и СМЖ определяют титры IgG (реже IgM), выявляют ДНК возбудителя методом ПЦР и выделяют из них возбудитель.

Дифференциальная диагностика

Токсоплазмоз дифференцируют от многих заболеваний инфекционной и неинфекционной природы: лимфогранулематоза, лимфолейкоза и других патологий системы крови, туберкулёза, листериоза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза. заболеваний нервной системы и органов зрения.

Лечение

Наиболее эффективно в острой фазе заболевания: больные с латентной формой хронического приобретённого токсоплазмоза в лечении не нуждаются. Эффективность этиотропных ЛС при хроническом токсоплазмозе низкая. При хроническом токсоплазмозе лечение показано только при обострении процесса и при невынашивании беременности (лечение проводят вне периода беременности).

В качестве этиотропных ЛС при токсоплазмозе применяют пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или антибиотиками. Длительность цикла лечения 7 сут. Обычно проводят 2-3 цикла с перерывами между ними в 10 сут. Возможно применение котримоксазола по одной таблетке два раза в сутки в течение 10 сут. Проводят два цикла с интервалом в 10 сут. Одновременно назначают кальция фолинат по 2-10 мг в сутки или дрожжи пивные по 5-10 таблеток в сутки.

Пириметамин (один раз в сутки) 1-3-и сутки курса - 75мг, 4-7-е сутки курса - 25мг. Сульфадизин (в четыре приёма) 1-3-и сутки курса - 2000мг, 4-7-е сутки курса - 2000мг. Кальция фолинат 1-3-и сутки курса - не назначают, 4-7-е сутки курса - 2-10мг.

Беременных лечат спирамицином (накапливается в плаценте и не проникает в плод). Его назначают по 3 млн ЕД три раза в сутки в течение 2-3 нед.

На втором месте по эффективности стоят макролиды, обладающие меньшей токсичностью. Спирамицин назначают по 150 000 ЕД/кг в сутки в 2 приёма в течение 10 сут, рокситромицин -- по 5-8 мг/кг в сутки, азитромицин -- по 5 мг/кг в сутки в течение 7-10 сут. При обострении хронического токсоплазмоза обычно достаточно одного курса этиотропного лечения в течение 7-10 сут.

Патогенетическое лечение проводят в зависимости от характера органной патологии. При необходимости назначают иммунокорригирующие препараты, витамины, десенсибилизирующие ЛС.

65. Отек легких при инфекционной патоологии. Клиника. Интенсивная терапия

Под отеком легких понимают повышенное пропотевание жидкой части крови в ткань легкого - интерстиций и альвеолы.

Причиной развития отека легких (ОЛ) может быть повышение гидростатического давления в малом круге кровообращения из-за затрудненного оттока крови по легочным венам в левое предсердие (гидростатический или гемодинамический ОЛ). Этот тип ОЛ может развиться при инфаркте миокарда, гипертонических кризах и др. В практике врача-инфекциониста гидростатически ОЛ встречается только при соответствующем отягощении преморбидного фона.

Другой причиной ОЛ может быть острое снижение градиента онкотического давления. Например, при введении в сосудистое русло чрезмерно больших количеств кристаллоидных растворов.

Для клиники инфекционных болезней основной интерес представляет ОЛ, первично обусловленный повышением проницаемости капилляров. Токсины инфекционного происхождения оказывают повреждающее действие на эндотелий легочных капилляров и альвеолярный эпителий, в связи с чем повышается проницаемость альвелярно-капиллярной мембраны. Такой острый ОЛ может развиться при гриппе.

Поначалу жидкость накапливается в зонах легочного интерстиция (фаза интерстициального ОЛ). В этой фазе ОДН связана с развитием альвеолярно-капиллярного блока (диффузионная ОДН). Нарушается оксигенация крови без задержки выведения СО2. При гриппе процесс может ограничиться интерстициальным ОЛ. Избыток жидкости в интерстиции затопляет большое число альвеол, что характеризует развитие альвеолярного ОЛ. В фазу альвелярного ОЛ начинают преобладать механизмы рестриктивной ОДН. Развитие альвелярного ОЛ с прогрессированием рестриктивной ОДН наблюдается при особотяжелых формах гриппа.

Клиника альвелярного ОЛ - боли в грудной клетке, слышное на расстоянии клокочущее дыхание, приступ удушья, обильная пенистая жидкая желтоватая или кровянистая розовая мокрота (до 1-1,5 л в час). Молниеносное течение ОЛ с летальным исходом в течение нескольких минут в основном наблюдается при гемодинамическом типе ОЛ.

Клиника интерстициального ОЛ - характеризуется прогрессированием ОДН, нарастанием одышки и цианоза. Чувство сжатия грудной клетки, недостатка воздуха, беспокойство, отрывистый сухой кашель.

При переходе в альвеолярную фазу отека кашель становится влажным с мокротой. Ортопноэ. Вдох затруднен, тимпанит в верхних отделах легких. Рассеянные влажные хрипы, преимущественно в нижнезадних. Много сухих хрипов разного тембра. Снижение АД, пульс частый слабого наполнения, тоны сердца глухие, границы сердца расширены. Прогноз фазу альвеолярного ОЛ всегда крайне серьезный

ЛЕЧЕНИЕ

Назначают этиотропную терапию (противо-гриппозный гамма-глобулин, реаферон, антибиотики широкого спектра действия), седативные препараты (пипольфен, дроперидол, реланиум). Для уменьшения давления в малом круге кровообращения используют полусидящее положение со спущенными ногами, жгуты на нижние конечности, отвлекающие горячие ножные ванны, ганглиоблокаторы (бензогексоний). Применение глюкокортикоидов дает возможность стабилизировать альвеолярно-капиллярный барьер и уменьшить пропотевание жидкости. Увеличить осмолярность крови и, тем самым, уменьшить пропотевание жидкости в легочную ткань можно внутривенным введением лазикса (40 - 60мг).

Для уменьшения пенообразования назначают пеногасители (ингаляция и внутривенное введение этилового спирта).

66. ОПН в клинике инф болезней. ЛЕЧние. Аоказания к гемодиализу

ОПН - клинический синдром, характеризующийся быстро развивающимся снижением функции почек, сопровождающийся уремией, нарушением водно-электролитного баланса и КОС.

Выделяют следующие формы ОПН:

1. Преренальная.

2. Ренальная:

2.1. Первичная;

2.2. Вторичная

3. Постренальная.

Наиболее часто ОПН в инфекционной патологии определяется преренальными причинами. Резкое нарушение (шунтирование) почечного кровотока в результате централизации кровообращения или гиповолемии при потери жидкости, то есть при различных шоковых состояниях. Острая циркуляторная недостаточность ведет к спазму почечных сосудов.

При спазме почечных сосудов почечный кровоток уменьшается на 50-70%. Это вызывает уменьшение скорости клубочковой фильтрации, увеличение реабсорбции первичного фильтрата и задержки шлаков. При продолжающейся циркуляторной недостаточности нарастающая гипоксия вызывает повреждение эндотелия клубочков, что запускает ДВС и способствует гломерулотромбозу. это состояние называется шоковая почка и относится к вторичной ренальной недостаточности. К ренальной форме ОПН без выраженных явлений шока ведут:

1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;

2. Желтая лихорадка.

3. Малярия;

4. Лептоспироз;

5. Нефротоксические лекарства: канамицин, гентамицин, гемодез.

КЛИНИКА

Стадии ОПН.

1. Начальная стадия (длится от нескольких часов до нескольких дней). Клиническая картина соответствует основному заболеванию. При динамическом наблюдении можно обнаружить снижение диуреза и нарастание гиперазотемии.

2. Олигоанурическая стадия (длится 7-8 дней). На эту стадию приходится максимальна смертность. Появляется уремический синдром: сухость во рту, жажда, общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, понос, кожный зуд. Лабораторные изменения выявляют гиперазотемию, электролитный дисбаланс, нарушение КОС. При нарастании азотемии возникают особо тяжелые состояния:

¦ Поражение ЦНС: упорная икота, судороги, острые психозы, уремическая кома.

¦ Поражение ЖКТ: уремическая рвота, понос, кишечная непроходимость.

¦ Поражение сердечно-сосудистой системы: аритмия, переходящая в фибриляцию желудочков, перикардит.

¦ Поражение дыхательной системы: прогрессирующая одышка (дыхание Чейн-Стокса), отёк легких.

¦ ДВС-синдром: желудочно-кишечное кровотечение.

¦ Анемия.

¦ Угнетение иммунитета (фагоцитоза) - вторичная инфекция вплоть до сепсиса.

3. Стадия восстановления диуреза (длится до нормализации диуреза - 7 - 10 дней).

* Начальный период восстановления (первые 3-4 дня). Больной выделяет 1,5-2 литра мочи в сутки. В этот период азотемия может увеличиваться вследствие незначительного увеличения скорости канальцевой реабсорбции.

* Фаза полиурии. Диурез увеличивается до 2 -3 литров в сутки и более, уменьшается азотемия. Медленная репарация канальцев не обеспечивает необходимой реабсорбции, что может привести к дегидратации и гипокалиемии. Гиперазотемия начинает уменьшаться только через 3-4 дня после начала восстановления диуреза.

4. Стадия выздоровления - полное устранение ОПН. Для этой стадии характерна изогипостенурия и никтурия. Изогипостенурия может сохраняться до 12 месяцев.

Лечение

Предупреждение нефронекроза и острой почечной недостаточности является одной из важнейших задач терапии тяжелого инфекционного заболевания и достигается в большинстве случаев восстановлением гемодинамики, проведением управляемой гемодилюции с форсированным диурезом.

Внутривенно вводят глюкокортикоиды для подавления выработки анти-диуретического гормона и увеличения диуреза (30-60 мг преднизолона).

Для улучшения почечного кровотока у шоковых больных используют допамин в дозе 1 - 2 мкг/кг/мин, а при его отсутствии эуфиллин (2,4% - 10 мл 2 - 3 раза в сутки). Показаны спазмолитики - папаверин по 5 мл 2% раствора 8 раза в сутки.

Из диуретиков предпочтение отдают маннитолу (до 2 г/кг) внутривенно

Необходимо купирование ДВС и гемолиза.

В фазу олигоанурии устанавливается ограничение жидкости и белка. Необходимый объём вводимой жидкости должен превышать объём выделяемой мочи и рвотных масс на 500 мл.

В качестве инфузионных растворов используют 10% раствор глюкозы с инсулином, позволяющий уменьшить белковый распад и нормализовать клеточный баланс натрия и калия. При высоких показателях калия в крови (8 ммоль/л) или гиперкалиемических изменений на ЭКГ в качестве антагониста калия используют соли кальция (10% - 10 мл 3 раза в сутки).

Показанием к гемодиализу у больных ОПН является:

1. Анурия более 3 дней.

2. Мочевина крови более 40 ммоль/л.

3. Сывороточный калий более 7 ммоль/л.

Противопоказания к гемодиализу:

1. Шок.

2. Кровотечение.

3. Отёк-набухание головного мозга.

67. Стеноз гортани при ОРЗ. Клиника. Интенсивная терапия

1. Синдром крупа является основной причиной ОДН у детей.

Этиология: острые респираторно-вирусные инфекции. На 1 месте стоит парагрипп 1 типа, затем грипп и другие ОРВИ.

Патогенез.

1. Воспаление слизистой оболочки ведет к отеку-набуханию подскладочного пространства и гиперсекреции слизи.

2. Блокада носовых ходов и дыхание через нос приводят к тому, что вдыхаемый воздух не увлажняется и слизь быстро высыхает.

3. Повреждение мерцательного эпителия способствует задержке слизи в дыхательных путях, что на фоне ее гиперсекреции и быстрого высыхания приводит к образованию корок, закупоривающих просвет трахеи и гортани.

4. Нарушение координации нервно-мышечного аппарата гортани вызывает ее спазм.

Круп развивается почти исключительно у маленьких детей. Наиболее уязвимы дети в возрасте до 2 лет, чему способствует ряд анатомических особенностей:

1. узость подскладочного пространства гортани;

2. легкая ригидность мягких хрящей гортани;

3. большая прослойка мягких тканей кзади от гортани.

Клиника. Синдром крупа развивается обычно внезапно, чаще ночью. Ребенок просыпается с приступом кашля, резкой одышкой, переходящей в удушье. При стенозе реализуются три морфологических звена: отек и инфильтрация слизистой оболочки гортани и трахеи, особенно подскладочного пространства; обтурация дыхательных путей вследствие гиперсекреции желез слизистой гортани, трахеи и скопления слизистогнойного отделяемого; рефлекторный спазм гладкой мускулатуры гортани и трахеи. Клиника острого стенозирующего ляринготрахеита характеризуется тремя ведущими симптомами: изменение звучности голоса (осиплость, охриплость, афония), лающий кашель (короткий, грубый, в начале громкий), затрудненное с удлиненным вдохом, шумное дыхание.

Стеноз гортани I степени (компенсированный): отмечается беспокойство ребенка, умеренные затруднения дыхания без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры на вдохе, но с втяжением яремной ямки. В покое дыхание свободное. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Стеноз II степени (субкомпенсированный): одышка в покое, при беспокойстве наряду с втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков), западение грудины, появление цианоза, уменьшающегося в покое. Отмечаются отчетливые симптомы дыхательной недостаточности: бледность и периоральный цианоз, «мраморность», тахикардия и тахипное.

Стеноз III степени (декомпенсированный): характеризуется выраженным беспокойством ребенка с переходом в сопор, судорожной готовностью и судорогами, общей бледностью, потливостью, цианозом губ, акроцианозом, а также западением нижнего конца грудины - «воронкообразная грудь» - за счет выраженного сужения гортани. Тоны сердца приглушены, тахикардия и парадоксальный пульс (выпадение пульсовой волны на вдохе).

Стеноз IV степени (асфиксия): развивается кома, дыхание аритмичное, поверхностное, попытки вдоха переходят в апное. Брадикардия, пульс едва определяется, артериальное давление снижается и происходит остановка сердца.

Лечение:

Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со стенозом гортани II-IV степени необходимо проводить оксигенотерапию.

Обязательным условием для лечения ребенка с ООЛТ является увлажнение воздуха.

Стеноз I степени

ребенку часто дают теплое щелочное питье;

проводят ингаляцию суспензии будесонида из расчета 0,5 мг через компрессорный небулайзер;

Стеноз II степени

ингаляция суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин -- повторная небулизация 1 мг будесонида) (В, 2++);

при отказе от госпитализации в случае неполного купирования стеноза следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон -- 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно (В, 2++) . Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

Стеноз III степени

внутривенное (или внутрикостное) введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона в дозе 5-7 мг/кг (В, 2++);

ингаляция суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе 2 мг (В, 2++);

экстренная госпитализация в положении сидя, при необходимости -- интубация трахеи;

готовность к проведению СЛР;

при необходимости -- вызов (в помощь) реанимационной бригады СМП.

Стеноз IV степени

интубация трахеи;

при невозможности интубации трахеи проводят коникотомию после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл на год жизни внутривенно (при сохранении глоточного рефлекса возможно использование 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно из расчета 0,4 мл/кг) (D, 2+);

во время медицинской эвакуации следует поддерживать гемодинамику инфузионной терапией, атропинизацией при брадикардии;

госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении родственников, которые могут его успокоить (страх, крик способствуют прогрессированию стеноза).

68. Герпетическая инфекция. Простой герпес

Герпетическая инфекция (простой герпес) -- широко распространённая антропонозная вирусная болезнь с преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением наружных покровов, нервной системы и хроническим рецидивирующим течением.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель -- ВПГ типа 1 и 2, семейство ГЕРПЕСВИРИДЭ

Геном ВПГ представлен двуспиральной линейной ДНК

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Первичное инфицирование ВПГ-1 происходит в первые годы жизни (от 6 мес до 3 лет), чаще всего проявляется везикулёзным стоматитом.Антитела к ВПГ-2 обнаруживают, у лиц, достигших половой зрелости.

Источник ВПГ-1 -- человек в период реактивации герпетической инфекции с выделением вируса в окружающую среду. Источник ВПГ-2 -- больные генитальным герпесом и здоровые лица, в секрете слизистой оболочки половых органов которых содержится ВПГ-2.

Различны и механизмы передачи ВПГ-1 и ВПГ-2. Ряд авторов относят ВПГ-1 к инфекции с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Основной механизм передачи ВПГ-2 -- также контактный, но реализуется он преимущественно половым путём. Возможна трансплацентарная передача вируса при наличии у беременной рецидива герпетической инфекции, сопровождаемого вирусемией. Однако чаще инфицирование плода происходит при прохождении через родовые пути.

Передача вируса возможна при гемотрансфузии и трансплантации органов. Восприимчивость высокая. В результате перенесённой герпетической инфекции формируется нестерильный иммунитет,

Патогенез

Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки, повреждённую кожу. Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их гибели с образованием очагов некроза и везикул. Из первичного очага ВПГ путём ретроградного аксонального транспорта мигрирует в сенсорные ганглии: ВПГ-1 преимущественно в ганглий тройничного нерва. ВПГ-2 -- в поясничные ганглии. В клетках сенсорных ганглиев репликация вируса подавляется, и он персистирует в них пожизненно. Первичная инфекция сопровождается форми-рованием гуморального иммунитета, напряжённость которого поддерживается периодической активацией вируса и проникновением его в слизистые оболочки ротоглотки (ВПГ-1) и половых органов (ВПГ-2).

В некоторых случаях реактивация вируса сопровождается клиническими проявлениями в виде пузырьковых высыпаний. Возможно и гематогенное распространение вируса, о чём свидетельствует появление генерализованных высыпаний, поражение ЦНС и внутренних органов, а также обнаружение вируса в крови методом ПЦР. Рецидивы герпетической инфекции связывают со снижением уровня специфического иммунитета под воздействием неспецифических факторов (избыточная инсоляция, переохлаждение, инфекционные болезни, стрессы).

Иммунный статус организма во многом определяет вероятность развития заболевания, тяжесть течения, риск развития латентной инфекции и персистенции вируса, частоту последующих рецидивов.

Клиническая картина

Различают врождён-ную и приобретённую герпетическую инфекцию, последнюю подразделяют на первичную и рецидивирующую. Инкубационный период при первичной герпетической инфекции составляет 5-10 дней

Поражение слизистых оболочек и кожи

Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, раздражительностью, миалгией. затруднением при приёме пищи, гиперсали- зацией. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. На слизистой оболочке щёк, дёсен, внутренней поверхности губ появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образу-ются болезненные эрозии. Длительность заболевания -- от нескольких дней до двух недель.

Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному изменению её задней стенки и (или) миндалин.. Продолжительность лихорадки и шейной лимфаденопатии составляет от 2 до 7 дней. При герпетическом поражении кожи возникает локальное жжение, зуд кожи, затем появляется отёчность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, которое затем мутнеет. Пузырьки могут вскрываться с образованием эрозий, покрывающихся коркой, или ссыхаться, также покрываясь коркой, после отпадения которой обнаруживают эпителизированную поверхность. Длительность болезни 7-14 дней. Излюбленная локализация -- губы, нос, щёки.

Острые респираторные заболевания

ВПГ может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ, -- так называемая герпетическая лихорадка, для которой характерно острое начало, выраженная температурная реакция, озноб и другие симптомы интоксикации. Катаральные явления в носоглотке выражены слабо. Возможно покашливание из-за сухости слизистых, умеренная гиперемия дужек и мягкого нёба. Такая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней. Типичные для герпетической инфекции высыпания не всегда наблюдаются в первые дни болезни, а могут присоединиться на 3-5-й день от начала лихорадочного периода или отсутствовать.

Герпетическое поражение глаз

Герпетическое поражение глаз может быть первичным и рецидивирующим. Чаще развивается у мужчин в возрасте до 40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Клинически различают поверхностные и глубокие поражения. К поверхностным относятся герпетический кератоконъюнктивит, древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы; к глубоким -- дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит.

Поражение нервной системы

Болеют преимущественно лица в возрасте 5-30 лет и старше 50 лет. Герпетический менингоэнцефалит в 95% случаев вызван ВПГ-1.

Начало болезни всегда острое, с повышением температуры тела до высоких цифр. Больные жалуются на недомогание, упорную головную боль. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко. Через 2-3 дня состояние больных резко и прогрессивно ухудшается за счёт развития неврологических симптомов. Угнетается сознание, развивается менингеальный синдром, появляются генерализованные или фокальные тонико-клонические судороги, многократно повторяющиеся в течение дня. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми проявлениями (нарушение корковых функций, поражение черепных нервов, гемипарезы. параличи). Дальнейшее течение болезни неблагоприятное, через несколько дней развивается кома. В течение всего заболевания температура тела остаётся высокой, лихорадка носит неправильный характер.

Характерная черта герпетического энцефалита -- поражение височной доли с одной или с обеих сторон, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуальных функций и психическими расстройствами.

Исследование СМЖ выявляет лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз. повышение уровня белка, ксантохромию и появление примеси эритроцитов.

Ещё одна форма поражения ЦНС герпетической природы -- серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2. обычно заболевание развивается у лиц, страдающих генитальным герпесом.

Клинически менингит характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры тела, светобоязнью, наличием менингеальных симптомов. При исследовании СМЖ наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем 300-400) лимфоцитарного или смешанного характера. Клинические симптомы сохраняются около недели, затем самостоятельно исчезают без неврологических осложнений. Возможны рецидивы.

Другая частая форма поражения нервной системы ВПГ-2 -- синдром радикуломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парастезиями, болями в области ягодиц, промежности или нижних конечностей, тазовыми нарушениями. Возможно появление плеоцитоза, повышения концентрации белка и снижения содержания глюкозы в СМЖ.

Герпетическое поражение внутренних органов -- результат вирусемии. В процесс вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, лёгких, пищевода. Герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникает вследствие реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки по блуждающему нерву. Доминирующие симптомы эзофагита: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, при этом повышается температура тела, появляется желтуха, увеличивается концентрация билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома.

Герпетическое поражение гениталий

Генитальный герпес чаще вызван ВПГ-2. Может быть первичным или рецидивирующим. Типичные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой оболочке полового члена, у женщин -- в уретре, на клиторе, во влагалище. Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер. Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отёчность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной герпетической инфекции, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит.

Генерализованная герпетическая инфекция развивается у новорождённых и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью. Болезнь начинается остро, протекает тяжело с поражением многих органов и систем. Характерна высокая лихорадка, распро-странённые поражения кожи и слизистых оболочек, диспепсический синдром, поражение ЦНС. гепатит, пневмония. К генерализованным формам болезни относят герпетиформную саркому Капоши, которую наблюдают у детей, страдающих экссудативным диатезом, нейродермитом или экземой. Она характеризуется тяжёлой интоксикацией, обильными высыпаниями на коже, особенно в местах её предшествующего поражения. Высыпания распространяются на слизистые оболочки. Содержимое везикул быстро мутнеет, они часто сливаются между собой. Возможен летальный исход.

Лабораторная диагностика ВПГ включает:

1. Вирусологический метод: материалом для выделения вируса могут служить содержимое везикул, ткань мозга, роговицы, жидкость передней камеры глаза, ликвор, кровь; \

3. ПЦР с обнаружением ДНК вируса в ликворе, м-ды ДНК-гибридизации в ткани.

4. Серологические методы: РПГА, ИФА

Лечение

Этиотропное лечение герпетической инфекции предусматривает назначение противовирусных препаратов. Наиболее действенный из них -- ацикловир (зовиракс*. виралекс*).При поражении кожи и слизистых оболочек 250 мг 3 раза в сутки 7-10 дней Внутривенно или 200 мг 5 раз в сутки 10 дней внутрь

Патогенетическая терапия

Противовоспалительные препараты (НПВС -- индометацин и др., системные энзимы -- вобэнзим*).

Десенсибилизирующие препараты -- антигистаминные и антисеротониновые средства.

Иммуномодуляторы -- индукторы интерферона (циклоферон*, неовир", ридостин*. полудан", пирогенал*, продигиозан* и др.). антиоксиданты, пробиотики.

Препараты, стимулирующие регенеративные и репаративные процессы (солкосерил", масло семян шиповника, масло облепихи).

При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные и противо-воспалительные препараты, дексаметазон по 0.5 мг/кг. Проводят дегидратацию, дезинтоксикационную и противосудорожную терапию.

Профилактику рецидивов герпетической инфекции проводят с учётом локализации процесса (лабиальный, генитальный герпес), частоты рецидивов, иммунного и интерферонового статуса организма, которые исследуют в межрецидивный период.

69. ЦМВИ-инфекция

ЦМВИ, -- хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания.