Инфекционные заболевания

Этиология

В классификации вирусов возбудитель ЦМВИ под видовым названием ЦИТОМЕГАЛОВИРУС ГОМИНИМ отнесён к семейству ГЕРПЕСВИРИДЭ. Особенности ЦМВ: крупный ДНК-геном;

невысокая цитопатогенность в культуре клеток; ? медленная репликация; & низкая вирулентность.

Зарегистрировано 3 штамма вируса: AD 169, ДЭВИС и КЕР.

Эпидемиология

Источник возбудителя инфекции -- человек. ЦМВИ характеризуется состоянием длительного латентного носительства вируса с его периодическим выделением в окружающую среду. Заражение возможно половым, парентеральным, вертикальным путями, а также контактно-бытовым путём, который обеспечивается аэрозольным механизмом передачи возбудителя через слюну при близких контактах.

ЦМВИ -- классическая врождённая инфекция. Основной путь заражения ребёнка в возрасте до года -- передача вируса через грудное молоко.

Сезонность, вспышки и эпидемии не характерны для заболевания, связанного с ЦМВ.

Патогенез

Наличие вируса в крови у беременной ведёт к инфицированию плаценты, её поражению и заражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую очередь ЦНС. Интранатальное заражение вирусом происходит при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При постнатальной ЦМВИ входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус к различным органам. Несмотря на клеточ ный и гуморальный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию. Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. В дальнейшем при незначительной иммуносупрессии возможна «местная» активизация ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта. В случае глубоких иммунологических нарушений при наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобновление активной репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, развитие клинически выраженного заболевания.

Клиническая картина

Инкубационный

Классификация

Врождённая ЦМВИ:

» бессимптомная форма;

» манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).

Приобретённая ЦМВИ.

<> Острая ЦМВИ: бессимптомная форма; цитомегаловирусный мононуклеоз ;манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).

» Латентная ЦМВИ.

о Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция): бессимптомная форма; ЦМВ-ассоциированный синдром; манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).

При врождённой ЦМВИ характер поражения плода зависит от срока заражения. Острая ЦМВИ у матери в первые 20 недель беременности может привести к тяжёлой патологии плода, результатом которой становятся самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, мёртворождение, пороки, в большинстве случаев несовместимые с жизнью. При заражении ЦМВ в поздние сроки беременности прогноз для жизни и нормального развития ребёнка более благоприятен. Для манифестной формы врождённой ЦМВИ характерны гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, геморрагическая или пятнисто-папулёзная сыпь, выраженная тромбоцитопения, повышение активности АЛТ и уровня прямого билирубина в крови, повышенный гемолиз эритроцитов. Младенцы часто рождаются недоношенными, с дефицитом массы тела, признаками внутриутробной гипоксии. Характерна патология ЦНС в виде микроцефалии, реже гидроцефалии, энцефаловентрикулита, судорожного синдрома, снижения слуха. ЦМВИ -- основная причина врождённой глухоты.

Клиническая картина приобретённой ЦМВИ у детей старшего возраста и взрослых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей заражения, наличия и степени выраженности иммуносупрессии. Первичное инфицирование ЦМВ иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно и лишь в 5% случаев в виде мононуклеозоподобного синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка, выраженный и длительный астенический синдром, в крови -- относительный лимфоцитоз. атипичные лимфоциты.. Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, включающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию. артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию, гепатит, нефрит и миокардит. При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая ЦМВИ переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека.

С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений, одними из первых страдают лёгкие. Появляется постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастают симптомы интоксикации. Рентгенологические признаки лёгочной патологии могут отсутствовать, но в период разгара болезни часто на фоне деформированного усиленного лёгочного рисунка определяют двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах лёгких.. Степень поражения лёгких у больных ЦМВИ варьирует от минимально выраженной интерстициальной пневмонии до распространённого фиброзируюшего бронхиолнта и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких.

Нередко вирус поражает пищеварительный тракт. ЦМВ -- основной этио-логический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией. Типичными признаками ЦМВ-эзофагнта выступают лихорадка, загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Поражение желудка характеризуется наличием острых или подострых язв. Клиническая картина ЦМВ-колита или энтероколита включает диарею, стойкие абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации, значительное снижение массы тела, выраженную слабость, повышение температуры. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки кишки.

Гепатит -- одна из основных клинических форм ЦМВИ при трансплацентарном заражении ребёнка, у реципиентов после пересадки печени, больных, инфицированных вирусом во время гемотрансфузий. Особенность поражения печени при ЦМВИ -- частое вовлечение в патологический процесс желчных путей. ЦМВ-гепатит характеризуется мягким клиническим течением, но при развитии склерозирующего холангита возникают боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности ГЦФ и ГГТТ, возможен холестаз. Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже цирроз печени. Высокой чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желёз, преимущественно околоушных.

ЦМВ -- одна из причин патологии надпочечников и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, проявляющейся стойкой гипотонией, слабостью, похуданием, анорексией, нарушением работы кишечника, рядом психических отклонений, реже -- гиперпигментацией кожи и слизистых. Наличие у больного ДНК ЦМВ в крови, а также стойкой гипотонии, астении, анорексии требует определения уровня калия, натрия и хлоридов в крови, проведения гормональных исследований для анализа функциональной активности надпочечников. ЦМВ-адреналит характеризуется первоначальным поражением мозгового слоя с переходом процесса на глубокие, а в дальнейшем -- и на все слои коры.

Манифестная ЦМВИ нередко протекает с поражением нервной системы в виде энцефаловентрикулита. миелита, полирадикулопатии, полинейропатии нижних конечностей.. У детей, перенёсших ЦМВ- энцефалит, также выявляют замедление психического и умственного развития. Исследования СМЖ показывают повышенное количество белка, отсутствие воспалительной реакции или мононуклеарный плеоцитоз. нормальное содержание глюкозы и хлоридов.

Клиническая картина полинейропатии и полирадикулопатии характеризуется болевым синдромом в дистальных отделах нижних конечностей, реже в поясничной области в сочетании с чувством онемения, парастезией, гиперестезией, каузалгией. гиперпатией. При полирадикулопатии возможен вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах ног. В СМЖ больных полирадикулопатией выявляют повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз. ЦМВ принадлежит ведущая роль в развитии миелита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Поражение спинного мозга носит диффузный характер и выступает поздним проявлением ЦМВИ. В дебюте заболевание имеет клиническую картину полинейропатии или полирадикулопатии. в дальнейшем, в соответствии с преимущественным уровнем поражения спинного мозга, развиваются спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, появляются пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности, в первую очередь в дистальных отделах ног; трофические нарушения. Все больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основном, по центральному типу. В СМЖ определяют умеренное повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз.

ЦМВ-ретинит -- самая частая причина потери зрения у больных ВИЧ- инфекцией. Данная патология описана также у реципиентов органов, детей с врождённой ЦМВИ. в единичных случаях -- у беременных. Больные предъявляют жалобы на плавающие точки, пятна, пелену перед взором, снижение остроты и дефекты полей зрения.

Сенсорноневральная глухота имеет место у 60% детей с клинически выра-женной врождённой ЦМВИ. В основе связанных с ЦМВ дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва.

Диагностика.

Исследование крови пациента на наличие специфических антител:

- Отсутствие анти-ЦМВ IgG в сочетании с наличием специфических IgM антител свидетельствует об острой ЦМВИ.

- О наличии острой ЦМВИ свидетельствуют нейтрализирующие IgM антитела, присутствующие в крови не более 60 сут от момента заражения вирусом.

- Определение индекса авидности анти-ЦМВ IgG, характеризующего скорость и прочность связывания антигена с антителом. Выявление низкого индекса авидности антител (менее 0,2 или менее 30%) подтверждает недавнее (в течение 3 мес) первичное заражение вирусом.

Культуральный метод обнаружения вирусного антигена в биологических материалах путём анализа инфицированных клеток культуры. Выявление ранних и сверхранних антигенов ЦМВ показывает наличие у больного активного вируса.

Лечебный курс: ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки или валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки, длительность терапии составляет 14-21 сут и более до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови. При рецидиве заболевания проводят повторный лечебный курс.

Поддерживающая терапия: валганцикловир 900 мг/сут не менее месяца.

Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с целью профилактики развития ЦМВ-заболевания: валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее месяца до отсутствия ДНК ЦМВ в крови.

Превентивная терапия активной ЦМВИ во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода: неоцитотект* 1 мл 7кг в сутки внутривенно 3 введения с интервалом в 2-3 нед.

Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорождённых, детей младшего возраста для предупреждения развития манифестной формы заболевания: неоцитотект* 2-4 мл/кг в сутки внутривенно 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови.

70. Описторхоз. Биология гельминта

Описторхоз -- природно-очаговый биогельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующийся длительным течением и преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Этиология

Возбудитель -- описторхис фелинеус (кошачья двуустка) принадле-жит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков. снабжён двумя присосками. Помимо окончательных, он имеет двух промежуточных и дополнительного хозяев. У дефинитивных (основных) хозяев гельминт паразитирует в половозрелой стадии своего развития. Из жёлчных ходов, жёлчного пузыря и протоков поджелудочной железы человека и плотоядных млекопитающих яйца паразитов вместе с жёлчью проникают в кишечник и затем попадают в окружающую среду. Дальнейшее развитие проходит в водоёмах и заглатываются первым промежуточным хозяином -- пресноводным моллюском. в теле которого происходит ряд превращений: из яйца выходит мирацидий, образующий спороцисту, в которой формируются редии. рождающие большое количество личинок следующей стадии (церкариев). Последние выходят из моллюска и проникают в мышцы второго промежуточного хозяина -- рыб семейства карповых, где церкарии превращаются в метацеркариев, которые через 6 нед становятся инвазионными. Рыба, поражённая метацеркариями описторхов, -- источник заражения человека и многих плотоядных животных.

В желудке и двенадцатиперстной кишке окончательного хозяина происходит эксцистирование метацеркариев. Под действием желудочного сока перевариваются ткань рыбы и соединительнотканная капсула, а под действием дуоденального сока метацеркарий освобождается от внутренней оболочки. Обладая положительным хемотаксисом к жёлчи, паразиты отыскивают отверстия жёлчного протока и через общий жёлчный проток проникают в жёлчные ходы и жёлчный пузырь, а иногда и в поджелудочную железу. Спустя 2-3мес после заражения гельминты достигают половозрелого состояния и после оплодотворения начинают выделять яйца. Продолжительность жизни описторхов достигает 15-25 лет.

Эпидемиология

Основной источник описторхоза в населённых пунктах -- человек, домашние животные (кошки, свиньи) или синантропные грызуны. Механизм передачи -- фекально-оральный, путь передачи -- пищевой.

Источник заражения для человека -- рыбы семейства карповых, инвазированные метацеркариями и употребляемые в пищу в сыром или полусыром виде.

Описторхозу свойственна летне-осенняя сезонность. Несколько чаще болеют мужчины.

Патогенез

После употребления в пищу инвазированной рыбы метацеркарии попадают в желудок и двенадцатиперстную кишку, а через 3-5 ч достигают внутрипечёночных жёлчных ходов. В процессе миграции и при дальнейшем развитии они выделяют ферменты и продукты метаболизма, оказывающие сенсибилизирующее и прямое токсическое действие на организм.

В динамике инвазионного процесса при описторхозе выделяют две фазы -- раннюю (острую) и позднюю (хроническую).

В основе патогенеза ранней стадии лежат токсико-аллергические реакции организма на метаболиты, выделяемые личинками в процессе их миграции и созревания, а также на антигены последних. В этой стадии наблюдают повышенную проницаемость сосудов печени и поджелудочной железы; продуктивный васкулит; эозинофильную инфильтрацию стромы органов, их отёчность; пролиферацию и десквамацию эпителия жёлчных ходов. В двенадцатиперстной кишке, печени, лёгких формируются эозинофильные инфильтраты.

В хронической стадии токсико-аллергические реакции сохраняются, но основные патологические изменения обусловлены жизнедеятельностью описторхов, которые своими присосками и шипиками оказывают раздражающее и повреждающее действие на стенку жёлчных и панкреатических протоков, жёлчного пузыря, вызывая воспалительную и регенеративно- гиперпластическую реакцию с развитием холангита и перихолангита, приводящую к фиброзу органов. Скопления паразитов и их яиц замедляют ток жёлчи и панкреатического сока. Гиперпластические и воспалительные процессы приводят к развитию стриктур в терминальной части общего жёлчного и пузырного протока, способствуют присоединению бактериальной инфекции и образованию конкрементов в желчевыводящих протоках и протоке поджелудочной железы. Длительная инвазия может завершиться циррозом печени. Часто её сопровождает гастродуоденит (вплоть до эрозивно-язвенного).

Клиническая картина

Инкубационный период при описторхозе составляет 2-6 нед после употребления в пищу поражённой рыбы.

Выделяют острую фазу инвазии, которая может протекать бессимптомно или стёрто у коренных жителей эндемичных регионов при реинвазии или суперинфекции. Клинически выраженную форму острой фазы наблюдают у лиц, прибывших в эндемичный регион. Хроническую фазу болезни при отсутствии симптомов острой фазы расценивают как первично-хроническую: если же ей предшествует острая фаза -- как вторично- хроническую.

Острую фазу при бессимптомной инвазии диагностируют по яйцам паразита, обнаруженным в дуоденальном содержимом и фекалиях, по незначительной эозинофилии и повышенному содержанию IgM.

Стёртую форм)-, помимо этих критериев, характеризует кратковременный субфебрилитет.

Клинически выраженная форма манифестирует внезапно возникшей лихорад-кой, болями в правом подреберье, миалгией. артралгией, высыпаниями на коже (макуло-папулезная, сопровожд зудом, наиболее выражена в области сгибательных поверхностей), увеличением селезёнки и печени, лейкоцитозом и гиперэозинофилией крови.

При лёгкой форме лихорадка (около 38 °С) продолжается до 2 нед, возможны боли в животе неопределённой локализации, диарея, умеренный лейкоцитоз и эозинофилия.

Среднетяжёлая форма характеризуется лихорадкой (38-39,5 °С) ремиттирую- щего, постоянного или неправильного типа длительностью до 3 нед, уртикарными высыпаниями на коже, миалгией и артралгией, болями в правом подреберье, в части случаев -- умеренной диареей и рвотой. Печень и селезёнка увеличены; возможен астматический бронхит.

Тяжёлому течению болезни свойственны высокая лихорадка, выраженная интоксикация (головная боль, бессонница, заторможенность или возбуждение, тахикардия), полиморфные кожные высыпания. Выражена картина гепатита: боли в правом подреберье, увеличение печени, желтуха, повышение уровня билирубина, увеличение активности аминотрансфераз и ЩФ. У части больных развивается эрозивно-язвенный гастродуоденит с сильными болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, метеоризмом, диареей. Возможны боли в грудной клетке, одышка, кашель, летучие инфильтраты в лёгких. Известны случаи мио-кардита. Характерен гиперлейкоцитоз (20-60х109/л). эозинофилия в пределах от 10 до 80-90%, увеличение СОЭ.

Острая фаза болезни длится от 2-3 нед до 2 мес, после чего клинические симптомы стихают и болезнь переходит в хроническую фазу, признаки которой проявляются через несколько месяцев и даже лет и характеризуются значительным полиморфизмом.

Чаще всего наблюдают поражение гепатобилиарной системы. Больные отмечают тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, ухудшение аппетита, тошноту, рвоту, диарею. Печень немного увеличена, чувствительна при пальпации, плотноватая. Функциональные показатели обычно не изменены. Жёлчный пузырь увеличен, точка жёлчного пузыря болезненна; возможны приступы коликообразных болей. При дуоденальном зондировании количество жёлчи увеличено, содержание лейкоцитов в ней повышено.

При поражении поджелудочной железы отмечают боли опоясывающего характера. Возможны развитие хронического гастрита, гастродуоденита, язвенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Больные часто страдают головной болью, головокружением, бессонницей; бывает депрессия.

Диагностика. Для определения специфических антител используют ИФА.

Паразитологическое исследование жёлчи -- наиболее достоверный метод диагностики описторхоза. Проводят микроскопическое исследование осадка трёх порций жёлчи.

Серолгические методы - а/т появляются через 3 недели

Лечение

Препарат выбора -- празиквантел или его отечественный аналог азинокс. В острой фазе терапию начинают после купи-рования лихорадки, устранения интоксикации и аллергических симптомов. Препарат назначают в суточной дозе 75 мг/кг массы тела после еды в три приёма с интервалом 4-6 ч. Максимальная разовая доза -- 2 г, суточная -- 6 г. В острой фазе проводят дезинтоксикационную и десенсибилизирующую тера-пию с использованием антигистаминных препаратов, противовоспалительные препараты, препараты, улучшающие пассаж. В тяжёлых случаях назначают преднизолон по 40-60 мг в сутки в течение 5-7 дней, в хронической стадии -- желчегонные препараты, спазмолитики, ферментные препараты, тюбаж с сернокислой магнезией, боржоми. При присоединении бактериальных осложнений применяют противомикробные препараты.

Препараты, усиливающие выброс желчи из протоков (слабительные, препараты, содержащие желчь( фестал, кселит, сорбит)

71. Диагностический поиск при ОКИ

Диагностика ОКИ основывается на эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных данных. В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в 2 эта-па. I этап - предварительная диагностика ОКИ - на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных, позволяет предположить этиологию заболевания еще до получения лабораторного подтверждения диагноза.

II этап - окончательная диагностика ОКИ. На этом этапе предварительный клинический диагноз дополняется уточнением этиологического фактора. Это становится возможным после получения результатов бактериологического, серологического и другого обследования. Роль разных методов диагностики неодинакова при разных инфекциях. Результативность лабораторного обследования в большой мере зависит от своевременности и правильности забора материала от больного и его хранения.

Кишечные инфекции начинаются, как правило, остро. Ведущими клиническими симптомами являются диарея, рвота, боли в животе и симптомы интоксикации. Диарея - это расстройство кишечной функции, проявляющееся выделением жидких испражнений. Для оценки этого синдрома необходимо учитывать: * частоту стула; * объем одной дефекации ; * характер испражнений; * патологические примеси в кале время их появления; Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 недель, и затяжной (персистирующей) - при сохранении жидкого стула более 14 дней. При оценке рвоты учитываются: * ее частота ; * длительность; * объем рвотных масс; * характер рвотных масс; * наличие предшествующей тошноты и чувства облегчения после рвоты. При определении болей в животе уточняются: * их продолжительность; * интенсивность; * характер; * их локализация и иррадиация, * выраженность метеоризма; * наличие симптомов «острого живота».

Предварительный клинический диагноз на I этапе должен отражать ведущий клинический синдром и его тяжесть. Гастрит в изолированном виде встречается редко. Заболевание начинается остро, больные предъявляют жалобы на тошноту, повторную рвоту и боли в эпигастральной области. Синдром гастрита обычно возникает при ПТИ. В последнее время установлено, что этио-логическим фактором острых и хронических гастритов часто являются кампилобактерии. Энтерит проявляется урчанием по ходу тонкого кишечника и вздутием живота (метеоризм). Характерны умеренные боли в околопупочной области и появление жидкого стула, который в начале заболевания сохраняет каловый характер, нередко с частицами непереваренной пищи, в последующем он становится водянистым, обильным, брызжущим и обычно не содержит патологических примесей.

Такой стул почти полностью впитывается в пеленку, при этом трудно отличить дефекацию от мочеиспускания, испражнения часто раздражают кожу, вызывая у детей опрелости. Цвет энтеритного стула может быть различным в зависимости от этиологии. Синдром энтерита развивается при сальмонеллезе, эшерихиозах, вызванных ЭТЭ, холере, ротавирусной инфекции, криптоспоридиозе. Гастроэнтерит характеризуется сочетанием симптомов гастрита и энтерита. Является ведущим при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза у взрослых и детей старшего возраста, эшерихиозах, вызванных ЭПЭ и ЭТЭ, ротавирусной инфекции и других вирусных диареях, а также ПТИ, обусловленных УПФ.

Энтероколит характеризуется наличием болей в околопупочной области и подвздош-ных областях, умеренно выраженным метеоризмом и наличием обильного калового стула с примесью мутной слизи, иногда крови и зелени. Этот синдром наиболее часто встречается при сальмонеллезе, при дизентерии - у детей раннего возраста, при ОКИ, вызванных УПФ, - у детей до года, иерсиниозе, кампилобактериозе. Гастроэнтероколит характеризуется сочетанием в острой фазе болезни повторной рвоты, болей в эпигастральной области и симптомов энтероколита. Может наблюдаться при ПТИ, обусловленных УПФ, а также при дизентерии, сальмонеллезе, иерсиниозе. Колит (дистальный колит) - проявляется схваткообразными болями, локализующимися в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, урчанием по ходу толстой кишки, тенезмами и ложными позывами, частым скудным стулом, который быстро теряет каловый характер и приобретает вид «ректального плевка», состоящего из слизи, гноя и кро-ви. В левой подвздошной области пальпируется тяж спазмированной сигмовидной кишки. У детей первого года жизни эквивалентами тенезмов являются приступы беспокойства, «суче-ние» ножками, крик, натуживание с покраснением лица перед дефекацией. При тяжелом колите могут наблюдаться податливость или даже зияние ануса. Колитный синдром характерен в первую очередь для дизентерии, а также встречается при сальмонеллезе, энтероинвазивном эшерихиозе, стафилококковой инфекции.

Тяжесть ОКИ определяют синдромы интоксикации и обезвоживания. Синдром интоксикации характеризуется в первую очередь повышением температуры тела. Однако надо учесть, что при легких и крайне тяжелых формах ОКИ с дегидратацией III степени температура тела может быть нормальной или даже пониженной. О наличии интоксикации свидетельствует раздражительность, беспокойство или, наоборот, вялость, снижение аппетита вплоть до анорексии, плохой сон. При тяжелом течении заболевания возможно развитие нейротоксикоза, характеризующегося быстро нарастающими симптмами поражения ЦНС: гипертермией, частой рвотой, резким возбуждением, сменяющимся адинамией, потерей сознания, тоническими судорогами, тахикардией, одышкой, ригидностью затылочных мышц, а у детей первых месяцев жизни - выбуханием большого родничка. Синдром обезвоживания (дегидратации, эксикоза). Степень обезвоживания определяется острой потерей массы тела при развитии ОКИ, выраженной в процентах к исходной.

В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:

* I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный 1-3% массы тела (стёртые и лёгкие формы);

* II степень -- потери достигают 4-6% (форма средней тяжести);

* III степень -- 7-9% (тяжёлая);

* IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры.

Для точной этиологической диагностики острой кишечной инфекции решающим является обнаружение возбудителя в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях и остатках пищи, подозреваемой в качестве фактора заражения. Очень важно как можно раньше взять материал для бактериологического исследования. При сальмонеллезах достоверным является обнаружение возбудителя в фекалиях, моче и крови Посев крови на гемокультуру следует проводить на протяжении всего лихорадочного периода. При отсутствии роста патогенных бактерий оправданы вирусологические исследования. Уточнение этиологии вирусных диарей важно в случаях их массового возникновения. При направлении материала следует указать клинический диагноз и наиболее яркие клинические симптомы у данного больного, что важно для целенаправленного поиска возбудителя. Помимо бактериологического исследования, необходима серологическая диагностика. При сальмонеллезах хорошо зарекомендовала себя реакция непрямой гемагглютинации (РНГА)с сальмонеллезными эритроцитарными диагностикумами. При пищевой токсикоинфекции, вызванных УПБ, используется реакция агглютинации с аутоштаммами возбудителей (кровь берут в разгар заболевания и через 5-7 дней от начала болезни), но результаты ее малодостоверны.

инфекция заболевание тиф сальмонеллез

72. Медленные инфекции. Прионные инфекции

Медленные инфекции ЦНС - группа инфекционных болезней человека и животных, вызываемых вирусами и прионами. характеризующихся медленным прогрессирующим поражением ЦНС, приводящим к летальному исходу.

По этиологическому признаку все медленные инфекции разделяют на две группы:

вызванные вирусами и вызванные белками (прионами).

Медленные инфекции, вызываемые вирусами

Подострый склерозирующий панэнцефалит

Этиология: возбудитель вирус кори. Таким энцефалитом болеют дети и подростки, перенёсшие корь в первые 15 мес жизни. Заболеваемость составляет 1 случай на 1 млн населения.

Эпидемиология

Возраст заболевших составляет от 4 до 20 лет, преобладают лица мужского пола.

Патогенез

В основе патогенеза лежит персистенция и репродукция вируса кори после перенесённой болезни в клетках головного мозга, вследствие нарушения иммунологических механизмов. Репродукция вируса в ЦНС сопровождается активизацией аутоиммунных процессов, приводящих к повреждению и гибели нейронов. В головном мозге находят картину энцефалита с наличием глиозных узелков («узелковый панэнцефалит»), демиелинизацией в подкорковых образованиях (лейкоэнцефалит). Изменения локализуются преимущественно в сером и белом веществе полушарий головного мозга, стволе мозга и мозжечке.

Клиническая картина

Инкубационный период от 3 до 15 лет и дольше. Неврологический статус характеризуется двигательными нарушениями в виде гиперкинезов, изменений мышечного тонуса, трофическими нарушениями, вегетативными расстройствами и эпилептическими припадками. Наряду с этим развивается быстро прогрессирующее слабоумие. Выделяют 4 стадии заболевания.

I стадию (длится 2-3 мес) характеризует недомогание, эмоциональная лабильность. неврозоподобная симптоматика в виде повышенной раздражительности, тревожности, а также нарушения сна. У больного меняется поведение (уходы из дома, психопатоподобные реакции). К концу этой стадии нарастает сонливость, выявляют расстройства речи (дизартрию и афазию); нарушения координации движений -- апраксию, расстройства письма -- аграфию; агнозию, постепенно снижается уровень интеллекта, прогрессирует утрата памяти.

II стадия болезни проявляется разными формами гиперкинезов в виде подёргиваний всего туловища, головы, конечностей, миоклонии. Затем к этим расстройствам присоединяются генерализованные эпилептические припадки и пирамидная симптоматика. Появляются диплопия, гиперкинезы, спастические параличи, больной перестаёт узнавать предметы, возможна потеря зрения.

III стадию болезни (6-8 мес от начала болезни), характеризуют прежде всего тяжёлые нарушения дыхания, глотания, гипертермия и непроизвольные крик, плач, смех.

IV стадия: присоединяются такие проявления болезни, как опистотонус, децеребрационная ригидность, сгибательные контрактуры, а также слепота.

В финале болезни больной впадает в коматозное состояние, появляются трофические расстройства. Болезнь заканчивается летальным исходом, который наступает не позднее 2 лет от её начала.

Диагностика

В крови и СМЖ обнаруживают высокий уровень антител к вирусу кори.

На ЭЭГ обычно выявляют неспецифические изменения.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют от других вирусных и прионовых медленных инфекций.

При доминировании неврологической симптоматики показана консультация невролога, при доминировании нарушений психики -- психиатра.

Лечение

Режим в I стадии домашний, во II -- полупостельный, в III-IV стадиях - постельный.

Специальной диеты не требуется. В поздних стадиях -- парентеральное и зондовое питание.

Медикаментозная терапия -- симптоматическая.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит

Редкая форма врождённой краснухи.

Возбудитель -- вирус краснухи.

Эпидемиология

редкая патология, проявляется на втором десятилетии жизни.

Патогенез не изучен.

Клиническая картина

Болезнь развивается постепенно. Характерны: мозжечковая атаксия, спастический синдром, эпилептические приступы, прогрессирующее слабоумие. В СМЖ невысокий плеоцитоз, повышение содержания белка, главным образом у-глобулинов. Течение прогрессирующее.

Диагностика

Методами РТГА, РИФ, РСК в сыворотке и СМЖ обнаруживают высокие титры IgM-антител против вируса краснухи.

Дифференцируют с ПСПЭ и другими медленными инфекциями.

Лечение симптоматическое.

Лимфоцитарный хориоменингит (острый серозный менингит Армстронга) - зоонозная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением мозговых оболочек и сосудистых сплетений ЦНС.

Этиология

Возбудитель -- вирус лимфоцитарного хориоменингита рода аренавирус семейства аренавирида. Геном вируса представлен однонитевой РНК.

Эпидемиология

Болезнь регистрируют повсеместно, чаще в сельской местности. Источник возбудителя -- грызуны, главным образом, домовая мышь, которые выделяют вирус с мочой, фекалиями, носовым секретом. Пути передачи: алиментарный, водный, контактно-бытовой, воздушно-пылевой, вертикальный. Восприимчивость низкая. Болезнь чаще протекает как ОРЗ и не регистрируется.

Патогенез

В ЦНС вирус проникает гематогенно, вызывая поражение оболочек, сосудистых сплетений и эпендимы желудочков головного мозга. Вирус способен к длительному персистированию в ЦНС.

Клиническая картина

Различают острую, медленную и врождённую формы болезни. Медленная форма развивается вслед за острой фазой болезни и характеризуется появлением после ремиссии нарастающей слабости, утомляемости, головной болью, атаксией, психическими нарушениями, поражением черепных нервов, парезов и параличей конечностей. Течение болезни прогрессирующее. Исход летальный в срок до 10 лет.

Диагностика

Диагноз подтверждают наличием высоких титров антител в СМЖ методом РИФ и РСК.

Дифференциальная диагностика

В острой фазе проводят с другими вирусными и туберкулёзным менингитами; в хронической -- с другими медленными инфекциями ЦНС, хроническим арахноидитом.

Лечение

Госпитализация по клиническим показаниям. Эффективные методы лечения не разработаны.

Медленная инфекция центральной нервной системы при инфицировании вирусом иммунодефицита человека

СПИД, вызываемый ВИЧ, характеризуется поражением ЦНС, которое можно также отнести к медленным инфекционным процессам в ЦНС. Патогенез поражения ЦНС при нейроСПИДе связан с непосредственным нейротоксическим действием вируса, а также с патологическим действием цитотоксических Т-клеток и антимозговых антител.

Клинически отмечают так называемый ВИЧ-ассоциированный познавательно- двигательный комплекс, включающий три заболевания:

ВИЧ-ассоциированную деменцию:

ВИЧ-ассоциированную миелопатию:

ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства.

Клиническая картина

Для ВИЧ-деменции характерно замедление психомоторных процессов, невнимательность, снижение памяти, жалобы на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и трудности в решении задач и чтении. Часто отмечают апатию, снижение спонтанной активности и социальную отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. При соматическом обследовании обнаруживают тремор, нарушение быстрых повторных движений и координации, атаксию, мышечный гипертонус, генерализованную гиперрефлексию, нарушение глазодвигательных функций. При последующей прогрессии деменции возможно присоединение очаговых неврологических симптомов, двигательных нарушений -- экстрапирамидных, гиперкинезов, нарушений статики, координации движений и психомоторики в целом. В период развёрнутой картины деменции возможны также грубые аффективные расстройства, расстройства влечений и регресс поведения в целом. При преимущественной локализации процесса в лобной коре формируется вариант деменции с мориоподобным (дурашливым) поведением.

Прогрессирующая мультифокальная леикоэнцефалопатия

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (субкортикальная энцефалопатия) -- медленная вирусная инфекция ЦНС развивающаяся при иммунодефнцитных состояниях.

Возбудитель -- вирус JC семейства паповавирида, рода полиомавирус. Геном вируса представлен кольцевой РНК.

Эпидемиология

Источник возбудителя -- человек. Пути передачи изучены недостаточно, считается, что возбудитель может передаваться как воздушно-капельным, так и фекально-оральным путём. В подавляющем большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно.

Патогенез

Поражение ЦНС возникает у лиц с иммунодефицитами на фоне СПИДа, лимфомы, лейкемии, саркоидоза, туберкулёза, фармакологической иммуносупрессии. Вирус JC проявляет выраженный нейротропизм и избирательно инфицирует клетки нейроглии (астроциты и олигодендроциты), что приводит к нарушению синтеза миелина. В веществе мозга обнаруживают множественные очаги демиелинизации в полушариях большого мозга, стволе и мозжечке с максимальной плотностью на границе серого и белого вещества.

Клиническая картина

Начало постепенное. Течение прогрессирующее. Неврологическая симптоматика отражает диффузное асимметричное поражение полушарий головного мозга. Характерны гемиплегия, гемианопсия или другие изменения полей зрения, афазия, дизартрия. В клинической картине преобладают нарушения высших мозговых функций и расстройства сознания с последующей грубой деменцией. Заболевание заканчивается летальным исходом в течение 1-6 мес.

Диагностика

КТ и МРТ выявляют очаги пониженной плотности в белом веществе мозга; в биоптатах мозговой ткани обнаруживают вирусные частицы (электронная микроскопия), выявляют антиген вируса иммуноцитохимическим методом, вирусный геном (методом ПЦР). Вирус JC размножается в культуре клеток приматов.

Лечение

Эффективное лечение отсутствует.

Прионные болезни -- группа нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся прогрессирующим поражением головного мозга и летальным исходом.

Этиология

Этиологический агент прионных болезней человека и животных -- белок, названный прионом -- конформер (конформационная форма) нормального клеточного белка, обнаруживаемого в организме всех млекопитающих и человека. В организме человека ген, кодирующий синтез клеточного прионного белка, обозначают как PRNP. Неинфекционный, «клеточный» прионный белок принято обозначать как РrРс. «Клеточный» прионный белок участвует в передаче физиологических сигналов, взаимодействуя с компонентами синапсов, то есть принимает участие в функционировании сигнальных систем клеток, в частности нейронов. Для обозначения конформационной формы клеточного прионного белка, имеющей инфекционные свойства, используют обозначение PrPSc.

Процесс накопления инфекционного прионного белка обусловлен контактом двух молекул -- исходного белка РrРс и инфекционного прионного белка PrPSc. В процессе взаимодействия с нормальным клеточным белком РгРc инфекционный белок индуцирует в нём структурные (конформационные) изменения и превращает его в себе подобный, необратимо инфекционный белок.

Патогенез

Первично репродукция прионов осуществляется в дендритных клетках, лимфатических железах, селезёнке и тимусе. PrPSc аккумулируется в клетках, накапливаясь в цитоплазматических везикулах. Прионы могут распространяться путём аксонального транспорта, из селезёнки через грудной лимфатический проток и далее по нервным стволам, наступает поражение головного мозга и верхних отделов спинного мозга.

Характерно полное отсутствие иммунного ответа и воспалительной реакции организма-хозяина на инфекцию, что предопределяет хроническое, прогрессирующее без ремиссий, течение болезни.

Прионы индуцируют апоптоз инфицированных клеток. Доказана способность молекул PrPSc создавать блокаду репликации генома митохондрий и вызывать их дегенерацию. Накопление PrPSc в синаптических структурах и связанная с этим дезорганизация синапсов, возможно, служат причиной развития глубоких неврологических дефектов и деменции.

Классификация

У человека известны 4 нозологических варианта прионных болезней:

* БКЯ (спорадическая, семейная и инфекционные формы) -- ятрогенная и новый вариант;

* синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера;

* семейная смертельная бессонница;

* куру.

Болезнь Крейтцфельда-Якоба

Эпидемиология

К спорадической форме относят отдельные, разрозненные, эпидемиологически не связанные ни с установленным общим источником, ни с определённым единым путём или фактором передачи возбудителя случаи БКЯ. Спорадическая форма БКЯ распространена во всём мире. Годовая заболеваемость составляет 0,3-1 случай на 1 млн жителей. Заболевание обычно регистрируют в старшей возрастной группе, его пик приходится на 60-65 лет, Больные этой формой болезни могут быть источником ятрогенной БКЯ. Семейную форму болезни, обусловленную мутациями в гене PRNP, наблюдают в 10-15% семей, где ранее был диагностирован случай БКЯ. Больные этой формой также вероятные источники ятрогенной формы болезни. Ятрогенную БКЯ можно рассматривать как внутрибольничную инфекцию. этот вариант БКЯ обусловлен реализацией искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителя. К этой форме относят случаи БКЯ, если в эпидемиологическом анамнезе пациента установлено какое-либо медицинское вмешательство, связанное с источником -- возможным носителем инфекционных прионных белков. Серьёзному риску подвергаются реципиенты твёрдой мозговой оболочки, спинного мозга, роговицы, донорской крови. Опасным в эпидемиологическом плане считают введение пациенту экстракта гипофиза человека (гормон роста и гонадотропин), а также введение лекарственных препаратов, приготовленных из головного мозга и других органов животных.

Клиническая картина

Средняя продолжительность жизни с момента появления признаков болезни -- 8 мес, 90% больных умирают в течение первого года болезни.

Продромальные симптомы отмечают у 1/3 больных за несколько недель или месяцев до появления кардинального признака БКЯ -- прогрессирующей деменции. В продромальном периоде больные жалуются на слабость, нарушение сна и аппетита, потерю либидо. Первые проявления заболевания выражаются в виде зрительных нарушений, иногда заболевание дебютирует мозжечковой атаксией. Характерны нарушения поведения и расстройства психики: апатия, паранойя, деперсонализация, эмоциональная лабильность.

Классическое клиническое проявление БКЯ -- прогрессирующая деменция (интеллектуальные и поведенческие нарушения, которые быстро нарастают) в сочетании с миоклонией. Наряду с типичной формой БКЯ выявляют её атипичные варианты с продолжительностью болезни более 2 лет. Также атипичными считают формы болезни, проявляющиеся мозжечковыми нарушениями в большей степени, чем психическими (атактическая форма). Описаны варианты БКЯ с преобладанием в клинической картине симптома корковой слепоты вследствие поражения затылочных долей. К панэнцефалитическому типу БКЯ относят случаи с дегенерацией белого вещества мозга и губчатой вакуолизацией серого вещества. В случае выраженной мышечной атаксии на ранних этапах болезни диагностируют амиотрофический вариант БКЯ.

Новый вариант БКЯ клинически отличается от классического тем, что заболевание дебютирует психическими нарушениями в виде тревоги, депрессии, изменений поведения, иногда регистрируют дизестезии лица и конечностей. Через несколько недель или месяцев присоединяются неврологические нарушения, в основном мозжечковые. В позднем периоде болезни отмечают нарушения памяти, демен- цию, миоклонии или хорею, пирамидные симптомы. Больные погибают в течение первого полугодия, редко доживают до года, ещё реже до 2 лет.

Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера

Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера -- редкое семейное заболевание, которое относят к генетически обусловленным формам спонгиозных энцефалопатий с аутосомно-доминантным типом наследования (мутации гена PRNP). Заболевание регистрируют с частотой 1 случай на 10 млн населения. Клинические проявления болезни регистрируют на 3-м или 4-м десятилетии жизни. В отличие от БКЯ деменция может не проявляться. Начальные проявления болезни -- мозжечковые нарушения. В зависимости от локализации мутации в PRNP, в развернутой стадии болезни могут доминировать мозжечковые или экстрапирамидные расстройства, паралич взора или глухота и слепота. Продолжительность болезни 4-5 лет.

Семейная смертельная бессонница

Семейная смертельная бессонница -- редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании регистрируют мутацию в 178-м кодоне, которую также регистрируют и у больных БКЯ. Какое заболевание будет развиваться, зависит от того, какая аминокислота находится в положении 129: если метионин, то развивается семейная смертельная бессонница, если валин, то развивается БКЯ.

Основные клинические признаки заболевания: некурабельная бессонница, утрата циркадных ритмов, двигательные расстройства и деменция. К ранним симптомам относят вегетативные нарушения: изменения потоотделения и саливации, запоры, гипертензию, тахикардию, тахипноэ, иногда лихорадки. Спонгиозные поражения в коре головного мозга встречают редко, преимущественно они локализуются в ядрах таламуса.

Куру -- эндемическая медленная инфекция, встречающаяся в восточной части о. Новая Гвинея. Заболевание может начаться в возрасте от 5 до 60 лет и старше. Инкубационный период длительный, от 5 до 30 лет (в среднем 8,5 лет). Центральный клинический симптом этого заболевания -- прогрессирующая мозжечковая атаксия. Затем присоединяются дизартрия, тремор головы, неконтролируемый смех («куру» переводится как «смеющийся» или «дрожащий от страха»). Заболевание длится от 4 мес до 3 лет. Больные погибают от ДН или бронхопневмонии на фоне выраженной мышечной гипотонии и мышечной слабости. Деменция наступает только на поздних стадиях болезни.

Диагностика прионных инфекций ЭЭГ, МРТ

Исследование СМЖ. Возможно проведение теста на наличие нейроспецифи- ческого белка 14-3-3 методом ИФА или вестерн-блоттинга

Исследование крови. Возможна идентификация прионов методом иммуноблоттинга в периферических лимфоцитах.

Молекулярно-генетические исследования. В настоящее время разработаны методы иммуноблоттинга с применением моноклональных антител (МКА-15ВЗ), позволяющих распознавать PrPSc и РrРс.

Применяют методы ПЦР, позволяющие проводить секвенирование генома человека и анализ локализации мутаций гена PRNP.

Биологические методы диагностики. Трансгенные мыши, несущие ген. кодирующий нормальный РrРc человека, рекомендованы ВОЗ для тестирования инфекционной активности материалов, подозрительных на контаминацию прионами.

Дифференциальную диагностику БКЯ проводят c: болезнью Альцгеймера, васкулитами, нейросифилисом. стрептококковым менингитом, герпетическим энцефалитом, миоклонус-эпилепсией, болезнью Паркинсона и т.д.

Лечение прионных болезней не разработано.

73. Новые и возвращающиеся инфекции

Изменившаяся социально-экономическая обстановка и ухудшившаяся экологическая ситуация способствовали эволюции эпидемического процесса многих инфекционных болезней.Многие болезни, близкие, как казалось, к полной ликвидации (например, малярия, холера, туберкулёз), начиная с середины 80-х годов XX века вновь стали представлять высокую эпидемиологическую опасность во многих странах мира.

Ситуацию усугубляет растущая устойчивость микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам и дезинфектантам. Из-за устойчивости возбудителей малярии, туберкулёза, менингитов и пневмоний к лекарственным препаратам ежегодно в мире погибают миллионы людей. Широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся эологическая обстановка и большие психоэмоциональные нагрузки привели к значительному увеличению распространённости иммунодефицитов. Следствием этого стали существенное возрастание эпидемиологического значения условно-патогенных микроорганизмов и увеличение частоты заболеваемости оппортунистическими инфекциями (герпетической, ЦМВ-инфекцией, токсоплазмозом, микоплазмозами, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.).

Причина ЃбвозвращенияЃв многих болезней -неблагоприятное влияние комплекса социально-экономических и экологических факторов-- свёртывание программ иммунизации населения. Большое количество противопоказаний для вакцинации детей, отказ и необоснованные отводы от прививок, широкую кампанию в прессе против вакцинации, массовое применение препаратов с уменьшенным содержанием антигенов, несоблюдениеЃбхолодовой цепиЃв. Всё это привело к формированию низкой иммунной прослойки населения и росту заболеваемости инфекционными заболеваниями, вполне управляемыми при помощи средств иммунопрофилактики. Страна пережила эпидемию дифтерии, вспышку полиомиелита, повысилась заболеваемость корью, коклюшем и эпидемическим паротитом.

Опасность инфекционных болезней связана не только с ЃбреставрациейЃв хорошо известных, но уже порядком забытых заболеваний, но и с появлением новых, прежде не известных человечеству инфекционных болезней. За последние 20 лет выявлено более 30 новых болезнетворных микроорганизмов -- от исключительно опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавирусов, становящихся, как выяснилось, наиболее распространёнными возбудителями диареи у детей.

Новые инфекций характеризуются:

* тяжёлым течением

* высокой летальностью

* отсутствием надёжных методов диагностики и профилактики.

В последние годы открыт совершенно новый класс возбудителей, характеризующийся отсутствием носителей генетической информации, но обладающий способностью к репликации. Инфекционный агент белкового происхождения, обозначенный термином ЃбприонЃв-- белковая инфекционная (частица), вызывает нейродегенеративные заболевания у животных и человека. Изучение прионов и связанных с ними заболеваний -- новая проблема, представляющая большой интерес для медицины.

Среди факторов, способствовавших возникновению новых инфекционных болезней (возбудителей болезни), можно выделить следующие.

* Экологические изменения, обычно ускоряющие появление инфекционной болезни посредством контакта людей с природным резервуаром или хозяином инфекции. Наиболее серьёзное экологическое изменение XXI века -- глобальное потепление. Оно неизбежно вызовет рост инфекционных заболеваний, распространяющихся посредством переносчиков и воды (холеры, малярии, шистосомоза, африканского трипаносомоза, арбовирусных инфекций, жёлтой лихорадки и др.), а также изменение границ естественных ареалов этих инфекций.

* Демографические сдвиги и изменения в поведении людей, позволяющие инфекционным агентам, циркулирующим в изолированных сельских районах, проникать в большие человеческие популяции городов и распространяться по всему миру (лихорадка Денге, ВИЧ-инфекция, нетрансмиссивные геморрагические лихорадки Эбола, Марбург, Ласса и др.

* Международный туризм и коммерция способствуют разносу возбудителей инфекционных болезней по всему миру. Однако для того, чтобы возбудитель получил возможность циркулировать в новом для него регионе, в последнем должны присутствовать условия, благоприятные для возбудителя (наличие переносчиков и/или чувствительной популяции, определённые поведенческие стереотипы и др.).

* Новые технологии в медицине и производстве продуктов питания и других продуктов биологического происхождения, как правило, увеличивают риск появления новых болезней или формирования необычных для известных возбудителей путей передачи.