Актуальные вопросы фтизиатрии

Физиотерапевтические методы, оказывающие провоцирующее действие на туберкулёзный процесс, опасны для больных с устойчивостью к туберкулостатикам и плохой их переносимости.

Массаж необходим больному с обструктивным типом нарушений вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Необходимо объяснить пациенту технику откашливания и научить волевому ограничению дыхания. Пациент не должен допускать верхнего, непродуктивного, лающего, кашля. Наоборот, он должен периодически откашливаться с помощью глубокого форсированного выдоха, изгоняя мокроту из дистальных отделов лёгких. Лучше это делать на фоне действия бронхолитика и муколитика, например, атровент + бромгексин + бронхикум (можно использовать и другие муколитики - амброксола гидрохлорид, М-ацетилцистеин). Ни в коем случае нельзя назначать одновременно муколитики и противокашлевые средства (бронхолитин, либексин, кодеин и др.). Перед процедурой больному следует выпить 400-600 мл горячего чая (лучше с травами или травяной лечебный чай), что также будет способствовать облегчению откашливания мокроты. При этом надо найти положение оптимального отхождения мокроты (позиционный дренаж). Близкие больного должны не реже 2-х раз/день помогать ему откашляться следующим образом. Больной ложится на жёсткую поверхность, громко поёт гласные звуки, а в это время помощник проводит частое поколачивание по спине рёбрами ладоней. Можно использовать и полный набор приёмов массажа в следующем соотношении: поглаживание - 10%, растирание и разминание - по 25%, вибрация - 40%. Длительность процедуры 15 мин. По окончании процедуры важно хорошо откашляться.

15. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение туберкулёза применяют во всех странах мира, но отношение к хирургическому лечению туберкулёза органов дыхания неоднозначно. Часто терапевты ставят вопрос о хирургическом лечении, когда исчерпан терапевтический потенциал. Однако при крупных туберкулёмах операция - равнозначная альтернатива стимулирующему лечению. Опыт отечественной торакальной хирургии показал, что при казеозной пневмонии радикальная операция может быть выполнена через 2 нед. после начала химиотерапии. В Испании в 1997 г. хирургия лёгочного туберкулёза оставалась одним из методов выбора в лечении таких осложнений, как пневмоторакс, эмпиема, гиперплазия медиастинальных лимфатических узлов и др. Хирургические центры в Турции также имеют опыт успешного абациллирования больных с лёгочным туберкулёзом.

Новые перспективы хирургического лечения и активной диагностики открыла эндохирургия - манипуляции, проводимые при торакоцентезе без обширного рассечения грудной клетки. Этот метод нередко заменяет диагностическую торакотомию.

Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях (Международный Союз по борьбе с туберкулёзом):

сохраняющееся бацилловыделение, несмотря на проводимую химиотерапию;

лекарственно-устойчивые формы туберкулёза;

периодически возникающее кровохарканье из открытой каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулёза;

синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами;

туберкулёзная эмпиема, не рассосавшаяся при химиотерапии;

округлое образование в лёгком, если нет полной уверенности, что это туберкулёма.

Показания к хирургическому вмешательству при туберкулёзе лёгких

По жизненным показаниям:

профузные лёгочные кровотечения (консультация хирурга);

напряжённый клапанный пневмоторакс;

прогрессирующий односторонний туберкулёз.

Абсолютные показания (при операбельности, определяемой степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ):

фиброзно-кавернозный туберкулёз

односторонний

двухсторонний (не более 2-х долей);

цирротический туберкулёз;

кавернозный туберкулёз;

казеома;

рецидивирующее кровохарканье;

рецидивирующий пневмоторакс;

хроническая эмпиема плевры;

панцирный плеврит;

синдромы сдавления при первичном туберкулёзе.

Прямые показания:

туберкулёма;

очаговый туберкулёз с распадом и бактериовыделением (у пациентов, относимых к декретированной группе);

санированные каверны;

метатуберкулёзный цирроз.

Диагностические операции (торакотомия, биопсия):

диссеминация неясной этиологии;

округлая тень в лёгком;

плеврит неясной этиологии;

гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии.

Типы и объёмы операции на органах грудной клетки

Резекция лёгкого:

экономная резекция лёгкого;

сегмент- и бисегментэктомия;

лоб- и билобэктомия;

пульмонэктомия;

плевропульмонэктомия.

Плеврэктомия, декортикация лёгкого.

Кавернотомия.

Биопсия лёгкого.

Биопсия внутригрудных лимфатических узлов.

Торакоскопическое вмешательство.

Противопоказания к хирургическому лечению - впервые выявленные первичные формы туберкулёза на ранних этапах лечения, когда операционная травма может оказаться фатальной, стимулирующей активизацию и генерализацию туберкулёзного процесса. Нецелесообразно хирургическое лечение при туберкулиновой анергии, подтверждённой иммунологически доказанным снижением Т-клеточного звена иммунитета. Противопоказанием считают все виды тяжёлой функциональной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печёночной и т.п.), инфаркт миокарда и вирусные гепатиты, перенесённые менее 8 мес. назад, распространённый амилоидоз внутренних органов, болезни крови. Не рекомендуют хирургическое вмешательство в течение 2-3 мес. после использования стимулирующих методов лечения ввиду высокого риска послеоперационной вспышки туберкулёза.

16. Питание и другие методы лечения

ДИЕТА

Задачи диетотерапии:

* обеспечение организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленного расхода витаминов и минеральных веществ;

* повышение защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;

* нормализация обмена веществ;

* восстановление тканей, поражённых туберкулёзной инфекцией.

Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100-110 г белка, а в период выздоровления - 120-140 г (60% - животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, т.к. они могут снизить аппетит. Углеводы дают в физиологических количествах (400-500 г). При обострении и постельном режиме достаточно 2500-2600 ккал/день (10,4-11,9 МДж), при полупостельном режиме - 2700-2900 ккал (11,3-12,2 МДж), при затихании обострения- 3300-3600 ккал (13,8-15,1 МДж). Более высокую энергетическую ценность рациона не считают полезной, Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз/день малыми порциями. Из диеты исключают очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, содержащие большое количество крема. При туберкулёзе, осложнённом экссудативным плевритом, резко ограничивают содержание поваренной соли до 3,5 г и воды, запрещают блюда, усиливающие жажду.

ЛЕЧЕНИЕ КУМЫСОМ

Кумыс - продукт брожения кобыльего молока, содержащий белки в легко усваиваемой расщеплённой форме, большое количество витамина С, алкоголь в количестве 1-3%, угольную и молочную кислоты и др. Первое медицинское сообщение о кумысе на русском языке было сделано в 1834 г. профессором Спасским, затем в 1835 г. С. О. Яроцким. Первое кумысолечебное заведение было открыто 1858г. недалеко от Самары врачом Н. В. Постниковым. Научно обоснованное лечение кумысом с полным комплексом санаторно-диетического режима было начато в России в 1920г. Будучи высококачественным питательным продуктом, кумыс одновременно оказывает благоприятное действие на функции ЖКТ (особенно при пониженной кислотности желудка), повышает аппетит, положительно влияет на обмен веществ. Применение кумыса снижает явления лекарственной непереносимости у больных туберкулёзом, после применения кумыса больные легче переносят операции по поводу туберкулёза. В то же время противопоказания к лечению кумысом включают острые формы туберкулёза (милиарный туберкулёз, казеозную пневмонию), далеко зашедшие формы туберкулёза лёгких с обширным распространением и множественным распадом в фазе обострения и наличием СЛН, частые кровохарканья и кровотечения, плеврит в острой фазе и ряд других состояний.

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ

Витамины - препараты, назначаемые практически каждым врачом. Однако это далеко не безобидные биологически активные соединения, вступающие в лекарственные взаимодействия и меняющие активность, в частности, антибактериальных препаратов. Три из них - тиамин, пиридоксин и аскорбиновую кислоту - встречают в назначениях фтизиатров наиболее часто. Между пиридоксином, с одной стороны, и изониазидом, этионамидом и циклосерином, с другой, отмечен антагонизм.

В то же время на фоне химиотерапии отмечают угнетение бактериального синтеза и всасывания витаминов группы В в кишечнике. Типичная клиническая картина витаминной недостаточности проявляется редко, однако может способствовать токсическому влиянию химиопрепаратов на нервную систему, печень, миокард, кожу и слизистые оболочки. Длительность применения и назначение одновременно с другими лекарственными средствами требуют акцентировать внимание на переносимости и лекарственном взаимодействии витаминов.

ТИАМИН (ВИТАМИН В1)

Формы выпуска. Выпускают в виде раствора тиамина хлорида для внутримышечных и внутривенных инъекций (1 мл содержит 0,05 г активного вещества) и в виде таблеток тиамина бромида, содержащих 2,58 г витамина.

Механизм действия. В организме человека тиамин фосфорилируется и превращается в кофермент кокарбоксилазу (дифосфат тиамина), участвующий во многих ферментативных реакциях и необходимый для углеводного, белкового и жирового обмена, а также для проведения нервного возбуждения.

Способы введения. Витамин В1 вводят глубоко в мышцу или в/в капельно 1 раз/сут в дозе 0,025-0,05 мг (0,5-1,0 мл) или принимают внутрь 2,58-6,45 мг (при выраженном дефиците - до 12,9 мг на 3 приёма). Процесс всасывания витамина В1 в кишечнике насыщаемый, то есть применение дозы выше 10-12 мг не имеет смысла. Назначение тиамина кормящей женщине не увеличивает его содержания в молоке.

Побочные эффекты

* Возможны потливость, тахикардия, аллергические реакции в виде крапивницы, кожного зуда и анафилактического шока (редко).

* Быстрое внутривенное введение витамина В1, может нарушить сокращение дыхательных мышц, вызвать гипотензию и аритмию,

* Также важно знать, что экспериментально доказано тератогенное действие тиамина. У 20% крыс после введения больших доз витамина появилось потомство с аномалиями скелета.

Лекарственное взаимодействие

* Тиамин и кокарбоксилазу нельзя растворять вместе с лазиксом (фуросемидом), бензилпенициллином, пиридоксином, цианокобаламином, АТФ, аскорбиновой кислотой. В частности, цианокобаламин (витамин В12 ) инактивируется в присутствии продуктов расщепления тиамина и потенцирует аллергические реакции. В растворах, содержащих сульфиты, полностью распадается сам тиамин. Одновременное парентеральное введение препаратов тиамина с пиридоксином затрудняет превращение тиамина в активную форму.

* Большие дозы тиамина приводят к ускорению выведения с мочой рибофлавина (витамина В2). Рибофлавин необходим для перехода пиридоксина (витамина B6) в его активную форму - пиридоксальфосфат.

* При длительном введении в больших дозах тиамин несовместим с витаминами РР и С.

* Тиамин извращает влияние на сосуды а-адреноблокаторов, снижает длительность аналгезирующего действия наркотических анальгетиков, ослабляет снотворный эффект барбитуратов, снижает миорелаксацию, вызванную дитилином, ослабляет действие питуитрина на миометрий.

ПИРИДОКСИН (ВИТАМИН В6)

Формы выпуска. Выпускают в виде таблеток пиридоксина гидрохлорида по 0,002, 0,01 и 0,04 г, а также в виде раствора для инъекций по 1 мл (0,01 и 0,05 г активного вещества).

Механизм действия. Витамин необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, способствует нормализации липидного обмена.

Способы введения. Витамин В6 можно вводить п/к, в/м и в/в, принимать per os. Его профилактическая доза 40 мг/сут, лечебная (при недостаточности) - 80 мг 4 раза/сут. К препарату возможны повышенная чувствительность и аллергические реакции.

Побочные эффекты. Гипервитаминоз В6 сопровождается нарушением обмена веществ, проявляющимся накоплением молочной кислоты в миокарде, мышцах, печени и почках с одновременным снижением в них содержания гликогена. При гипервитаминозе, продолжающемся более 1-го месяца, у животных отмечают очаговое облысение, снижение сопротивляемости организма к инфекциям. Длительное введение лечебных доз пиридоксина угнетает активность противосвёртывающей системы крови.

Лекарственное взаимодействие. Дефицит этого витамина в организме вызывает длительный приём пеницилламина; пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены; препаратов ГИНК и циклосерина. При отравлении ГИНК пиридоксин условно считают антидотом. Циклосерин считают антагонистом пиридоксина. Пиридоксин показан для устранения неврологических расстройств, вызванных этим антибиотиком. Витамин устраняет побочные эффекты трициклических антидепрессантов, связанные с их антихолинергической активностью (сухость во рту, задержка мочи и др.), предупреждает поражение нервной системы, вызванное приёмом изониазида (вследствие угнетения процесса образования пиридоксальфосфата). Этот витамин предупреждает офтальмологические осложнения, возникающие при длительном применении препаратов левомицетина резорбтивного действия (синтомицина, хлорамфеникола). Большие дозы витамина В снижают концентрацию в крови барбитуратов, дифенина. Не рекомендуют одновременное применение витамина B6 с витамином В вследствие замедления превращения тиамина в его активную форму.

АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА (ВИТАМИН С)

Формы выпуска. Выпускают в виде таблеток по 0,5 г, шипучих таблеток, растворов для инъекций (1 мл - 0,1 г активного вещества).

Механизм действия. Витамин С участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводном обмене, процессах свёртываемости крови, регенерации тканей, образовании стероидных гормонов, повышает сопротивляемость организма и уменьшает проницаемость сосудов. Препарат эффективен при воспалительных заболеваниях лёгких, поскольку он способен тушить внеклеточные окислительные процессы, особенно при повреждении свободными радикалами лёгочной ткани.

Способы введения. Назначают по 0,5-1,0 г 1-2 раза/сут. Свежие фруктовые и овощные соки, щелочное питьё нарушают его всасывание.

Побочные эффекты. Приём витамина С может вызывать аллергические реакции. Гипервитаминоз С проявляется прооксидантным эффектом, нарушением всасывания витамина В12, подавлением секреции инсулина. В опытах на животных доказано, что в больших дозах аскорбиновая кислота вызывает различные нарушения в половой сфере, следствием чего бывают выкидыши и мертворождения. Отмечены случаи прерывания беременности у женщин. Длительный приём витамина С в терапевтических дозах имеет достаточно серьёзные последствия. Отмечают резкое снижение проницаемости капилляров и гистогематических барьеров, что ухудшает перфузию органов и тканей, нарушает функцию зрения вследствие нарушения обмена жидкости в передней камере глаза. После длительного приёма аскорбиновой кислоты в большом количестве организм становится чувствительным даже к небольшой её недостаточности - вплоть до острого авитаминоза С.

Лекарственное взаимодействие. Витамин С снижает эффективность антикоагулянтов. Салицилаты, сульфаниламиды, барбитураты и атропин ускоряют выведение аскорбиновой кислоты почками. Сочетание с салицилатами и сульфаниламидами увеличивает риск кристаллурии, выведение сульфаниламидов почками замедляется. Препараты, содержащие железо, медь, кобальт, серебро и тяжёлые металлы, усиливают разрушение этого витамина. В присутствии аскорбиновой кислоты замедляется инактивация адреналина, норадреналина и инсулина. Эуфиллин ослабляет эффекты витамина С. Аскорбиновая кислота подавляет сосудорасширяющее действие нитрита натрия, повышает его токсичность, уменьшает угнетение пролиферации клеток, вызванное применением стероидов. Под влиянием пероральных контрацептивов концентрация витамина С в крови снижается. Витамин увеличивает общий клиренс этилового спирта, повышает активность алкогольдегидрогеназы; уменьшает реакцию организма на алкоголь на фоне действия тетурама, не уменьшая концентрации ацетальдегида в крови. Аскорбиновую кислоту нельзя вводить в одной смеси с анальгином и мононуклеотидом рибофлавина. Цианокобаламин (витамин В12) и витамин С рекомендуют применять с интервалом не менее 2 ч, поскольку происходит инактивация цианокобаламина. Недостаток аскорбиновой кислоты сопровождается снижением сопротивляемости к инфекциям. Однако длительное применение этого витамина в повышенных дозах, особенно с профилактической целью, трудно признать оправданным. Следует относится к нему как к лекарству, а не как к безобидному пищевому продукту.

ДРУГИЕ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

На фоне антибиотикотерапии увеличивается потребность не в одном витамине, а в их комплексе. Нельзя забывать, что современные (особенно импортные) поливитаминные препараты относят к железо- и цинксодержащим препаратам. Эти металлы способны нарушать биодоступность многих антибиотиков, что требует их приёма в различное время с максимально возможным интервалом времени. Каждый из поливитаминных препаратов имеет определённые показания к применению, в соответствии с ними подобраны ингредиенты и их дозы.

Среди отечественных препаратов во время антибактериальной терапии рекомендуют препараты «Гексавит», «Декамевит», «Рибовит», содержащие ретинол, тиамин, рибофлавин, никотинамид, пиридоксин и аскорбиновую кислоту («Декамевит» включает ещё цианокобаламин, рутин и другие витамины). В период реконвалесценции после инфекций назначают «Ревит» и «Ренивит». В то же время «Ундевит» и «Квадевит» нормализует обмен веществ у пожилых людей, «Гендевит» - у беременных и кормящих женщин, «Гептавит» применяют при поражениях кожи, глаз и псориазе.

При лечении больных туберкулёзом достаточно давно используют мёд, прополис и другие продукты пчеловодства. Республиканский научно-производственный центр «Семруг» (Татарстан) выпускает оригинальный препарат «Винибис». Таблетки «Винибис» зарегистрированы в Российской Федерации 25.02.98г. (№98/53/5). Основное действующее вещество этой лекарственной формы - перга, продукт жизнедеятельности пчёл, содержащий активные компоненты растительного и животного (пчелиного) происхождения. Таблетки содержат также сахар-рафинад, пищевой сорбит и натуральный мёд (табл 11).

Таблица 11. Состав среднесуточной дозы препарата "Винибис" (4г препарата)

Витамины	Микроэлементы	Аминокислоты
Витамин А	200 ME	Фосфор	24мг	Аргинин	200мг
Витамин В1	33 мкг	Калий	44 мг	Изолейцин	204мг
Витамин В2	71 мкг	Кальций	45 мг	Лейцин	252 мг
Витамин В3	76 мкг	Натрий	1,6 мг	Лизин	260 мг
Витамин B6	22 мкг	Магний	14 мг	Метионин	84 мг
Витамин B12	5 мкг	Медь	0,06 мг	Фенилаланин	164 мг
Фолиевая кислота	24 мкг	Железо	10мг	Треонин	128мг
Витамин С	70 мкг	Марганец	5,6 мг	Валин	232мг
Витамин D	64 мкг	Сера	40мг	Гистидин	112 мг
Витамин РР	15 мкг	Хлор	3,2 мг	Триптофан	56 мг
Биотин (Н)	2,4 мкг	Кремний	5 мг	Ещё 9 аминокислот
Витамин Е	3,6 мг	Ещё 16 микроэлементов	Ещё более 40 ферментов
Витамин Р	2,4 мг

Этот препарат практически не токсичен (4-й класс) и рекомендован в качестве общеукрепляющего средства при астенических, иммунодефицитных состояниях, анемии и гиповитаминозах. Ему свойственны адаптогенное действие и способность повышать сопротивляемость организма к инфекциям. «Винибис» назначают также в период выздоровления после перенесённых инфекционных заболеваний и оперативных вмешательств, при повышенных физических и эмоциональных нагрузках.

«Винибис» выпускают в виде таблеток по 0,65 г в банках по 100 таблеток, таблетки светло-коричневого цвета с коричневыми и тёмно-коричневыми вкраплениями. Рекомендуют принимать по 2 таблетки 3-4 раза/день натощак. Таблетки следует разжёвывать, они сладкие и приятные на вкус. Курс лечения составляет 10-30 дней. При необходимости приём препарата повторяют через 2-3 мес.

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ

Искусственный пневмоторакс -- введение воздуха в плевральную полость для сдавливания больного легкого. В доантибактериальный период искусственный пневмоторакс считался наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно при деструктивных его формах.

Широкое применение противотуберкулезных препаратов и хирургических вмешательств у больных туберкулезом значительно сократили перечень показаний к лечению искусственным пневмотораксом. В настоящее время этот метод применяют у ограниченной группы больных, при недостаточной эффективности химиотерапии.

Лечебный эффект искусственного пневмоторакса обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, вследствие лимфо- и гемостаза уменьшается всасывание токсинов и рассеивание МВТ, ускоряются репаративные процессы.

Основным показанием к наложению искусственного пневмоторакса служит деструктивный туберкулез при наличии эластичной свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения легкого. Срочным показанием к наложению искусственного пневмоторакса служит легочное кровотечение, если известно, в каком легком кровоточит сосуд. Наложение искусственного пневмоторакса производят и с диагностической целью для определения локализации периферически расположенного образования: в легком или в стенке грудной клетки.

Воздух в плевральную полость вводят через иглу соединенную системой трубок с пневмотораксным аппаратом. Пневмотораксный аппарат состоит из двух взаимно передвигающихся частично наполненных водой сосудов, один из которых является газометром, водяного манометра, крана и резиновых трубок, связывающих манометр с иглой, и иглу с сосудом-газометром (рис. 26).

В положении больного на здоровом боку делают прокол иглой грудной стенки обычно в IV -- VI межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по манометру, который должен фиксировать отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление. Показания манометра снимают синхронно с вдохом и выдохом. При первой пункции в плевральную полость вводят 250--300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, через 5--10 дней введение воздуха повторяют. Объем воздуха в плевральной полости постоянно контролируют с помощью рентгеноскопии. Лечебным коллапсом считается поджатие легкого на 1/з первоначального размера легочного поля. Процедура наложения искусственного пневмоторакса требует необходимого навыка. При отсутствии опыта лечения искусственным пневмотораксом возможны осложнения.

Рис. 26. Схематическое изображение аппарата для наложения искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума: 1, 2 - газометры, 3 - манометр 4 - шкала измерений манометра, 5 - переходной кран, 6 - фильтр для воздуха, 7 - игла для прокола стенки грудной (брюшной) полости.

Наиболее частым и менее опасным осложнением является подкожная эмфизема. Она возникает, если при введении воздуха игла оказалась вне плевральной полости. Тяжелее протекает медиастинальная эмфизема, в случае которой воздух из легкого поступает в клетчатку средостения, затрудняя деятельность сердца и продвижение крови по сосудам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может развиться эмболия и исход ее будет зависеть от того, в каком органе эмболизирован сосуд.

Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 6 мес. - 1 год в зависимости от скорости рубцевания каверны. В это же время больной продолжает принимать противотуберкулезные препараты.

а б в

Рис. 27. Схема действия искусственного пневмоторакса при кавернозном туберкулезе легких: а -- каверна в правом легком, б -- неполное спадение правого легкого вследствие плевральной спайки, в -- равномерный коллапс правого легкого и спадение стенки каверны после пережигания спайки

Нередко под действием пневмоторакса легкое спадается только частично из-за сращений между висцеральной и париетальной плеврой. В этих случаях пневмоторакс неэффективен и необходимо разрушить плевральные сращения. Операцию разрушения плевральных сращений называют торакокаустикой (пережигание сращений). Для того чтобы произвести торакокаустику, необходимо максимально увеличить воздушную прослойку между плевральными листками. Далее с помощью введенного через межреберье торакоскопа осматривают плевральную полость, плевральные сращения, выясняют возможность их разрушения. Намечают место для введения торакокаутера, имеющего на конце металлическую спираль в виде петли, нагреваемую с помощью электричества. Манипулируя под визуальным контролем через торакоскоп нагретой спиралью торакокаутера, пережигают спайки, сращения. После разрушения плевральных сращений пневмоторакс считают эффективным.

Пневмоперитонеум -- введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких. Приподнятая воздушным пузырем диафрагма уменьшает дыхательную функцию преимущественно нижних отделов легких. Релаксация ткани легкого, аналогичная при пневмотораксе, стимулирует репаративные процессы. Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. В редких случаях как заключительный этап лечения пневмоперитонеум используют в качестве самостоятельного метода.

Местом прокола иглой брюшной стенки для введения воздуха в брюшную полость является нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы -- на уровне или на 3--4 см ниже пупка. Для введения воздуха используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Вначале вводят 300--500 мл воздуха, а затем 600--800 мл через 10--15 дней Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгеноскопии. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6--12 мес.

Пневмоперитонеум в сочетании с химиотерапией используют при лечении кавернозного и инфильтративного туберкулеза с распадом нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких. Пневмоперитонеум накладывают больным с частичной резекцией легкого для временного уменьшения объема грудной полости на стороне резекции с целью релаксации неудаленных сегментов легкого и ограничения перемещения органов средостения.

Однократное введение 500--600 мл воздуха в брюшную полость может быть использовано при диагностике грыжи диафрагмы, поддиафрагмальных образований.

ФИТОТЕРАПИЯ

Народная медицина рекомендует многие лекарственные растения для лечения туберкулёза. К сожалению, овладев мощной химиотерапией, мы начинаем утрачивать эти рецепты, не всегда удаётся найти способ приготовления лекарства из растения и схему его применения. Некоторые из растений, применение которых в лечении туберкулёза встретилось в научной литературе, приведены ниже.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке зарегестрированны лекарственные средства, в состав которых входят эфирные масла. Основное предназначение их - это ароматерапия, активно применяемая при туберкулезе. Независимо от метода применения эфирных масел (ингаляции, ванны, массаж, компресс) они поступают в организм через дыхательные пути и через кожу.

Эфирные масла душицы и темьяна эффективны при бронхитах, воспаления лёгких, туберкулёзе. Масло анисовое входит в состав нашатырно-анисовых капель; гвоздичное мало - в состав мази Эфкамон; масло мяты перечной - в состав карвалола, пектусина, Эвкатола, обладающие противокашлевым действием. Масло из живицы сосны обыкновенной (терпентинное) обладает фитонцидным действием. Эфирные масла оказывают широкое и разностороннее воздействие на весь организм человека и обусловлено это многокомпонентным составом. (Методика проведения ароматерапии).

Аир (Acorus calamy L.) - многолетнее травянистое, болотное или береговое растение из семейства ароидных. Корневище, используемое в лечении, выкапывают осенью или в начале зимы. Применяют как отхаркивающее, противовоспалительное средство; в то же время лекарство, приготовленное из этого растения, усиливает желудочную секрецию и аппетит, оказывает противорвотное действие. Настой и отвар готовят из расчёта 8-10 г на 1 литр воды. Принимают по 150 мл перед едой 3 раза/ день. Применяли при цинге и золотухе (туберкулёзе лимфатических узлов). Настойку аира готовят из расчёта 20 г корневища на 100 г спирта и настаивают 8 дней в тёплом месте. Принимают по 20 капель 3 раза/ день.

Алоэ древовидное (Aloe arborescens mill.) - вечнозелёное суккулентное растение из семейства лилейных. Используют сок алоэ. Выпаренный, сгущённый и затвердевший сок называют сабуром. Свежий сок алоэ в чистом виде (8-10 капель 3-4 раза/день) и в смеси с медом и салом издавна применяли при туберкулёзе. Он обладает бактерицидным и бактериостатическим действием, общеукрепляющим и тонизирующим эффектами. Сабур рекомендуют для лечения туберкулёза в китайской медицине. Не следует забывать о слабительном действии этого растения.

Алтей лекарственный (Althaea officinalis L.) - многолетнее травянистое растение из семейства мальвовых. Для приготовления лекарства используют боковые, неодеревеневшие корни, собираемые в марте-апреле или сентябре-октябре. Алтей обладает отхаркивающим, противовоспалительным, противокашлевым действием. Особенно показан в детской практике. Применяют холодный настой, отвар, горячий настой. Входит в состав грудных сборов и чаев. Холодный настой готовят из расчёта 6,5 г изрезанного корня на 100 мл воды комнатной температуры. Настаивают 1 ч и пьют по 1 столовой ложке каждые 2 ч.

Анис обыкновенный (Anisum vuigare gaertn.) - однолетнее травянистое растение из семейства зонтичных, используют зрелые плоды. Настой из семян - анисовый чай - обладает отхаркивающим, жаропонижающим и спазмолитическим действием. Настой из плодов аниса готовят из расчёта: 1 чайная ложка плодов на 1 стакан кипятка. Настаивают 20 мин, процеживают и принимают по 1/4 стакана 4 раза/день. Входит в состав капель нашатырно-анисовых. Анисовое масло применяют по 1-5 капель.

Багульник болотный (Ledum palustre L.) - вечнозелёный кустарник семейства вересковых. Используют смесь небольших побегов вместе с листьями и небольшим количеством плодов. 5% настой травы багульника применяют как отхаркивающее и противокашлевое средство. Также рекомендуют 1 столовую ложку измельчённой травы багульника залить стаканом кипятка и кипятить ещё 5 мин, затем настоять до остывания и принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза/день. Известны препараты «Ледин» и «Гвайазулен». Растение ядовито.

Базилик мятолистный, или камфорный (Ocimum mentifbolium hochst) - многолетний полукустарник из семейства губоцветных. Используют надземную неодеревеневшую часть растения. Содержит эфирное масло, содержащее до 80% камфоры. Настой готовят из 5 г травы на 400 мл кипятка.

Девясил высокий (Inula helenium l.) - многолетнее травянистое растение из семейства сложноцветных. Используют корневища с корнями, собираемые в октябре или апреле-мае. Обладает отхаркивающим и бактерицидным эффектами. Применяют в виде чая, экстракта, отвара, холодного настоя, спиртового настоя. Отвар корневища готовят из расчёта 1 столовая ложка на 1 стакан кипятка, кипятят 10-15 мин и принимают по столовой ложке каждые 2 ч.

Донник лекарственный (Melilotus officinalis L. desr.) - двухлетнее травянистое растение из семейства бобовых. Используют облиственные верхушки травы с цветками, собранные в начальный период цветения. Содержит кумарин, мелилотин, эфирное масло. Настой и отвар травы применяют для усиления секреции бронхов, как отхаркивающее средство. В больших дозах может вызвать головную боль. Известно кровоостанавливающее действие.

Дурнишник обыкновенный (Xanthium strumarium l.) - однолетнее травянистое растение из семейства сложноцветных. Используют облиственные верхушки цветущего растения в период цветения. Все части растения богаты йодом и пигментами, листья содержат аскорбиновую кислоту. Сок свежей травы используют для лечения золотухи и астмы. Отвар и чай также применяют при золотухе. Семена курят при туберкулёзе гортани.

Душица обыкновенная (Origanum vulgare L.) - многолетнее травянистое растение из семейства губоцветных. Используют облиственные верхушки травы с цветками, собранные в начальный период цветения. В траве обнаружены эфирное масло и аскорбиновая кислота. Обладает отхаркивающим, потогонным действием, усиливает секрецию бронхиальных желез, несколько улучшает аппетит. Применяют в виде настоя, входит в состав многих сборов. Наружно применяют при золотухе. Входит в состав сбора для ванн.

Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum L.} - многолетнее травянистое растение из семейства зверобойных. Используют облиственные верхушки травы с цветками, собранные в начальный период цветения. Растение ядовито, известны случаи отравления домашнего скота и лошадей. Содержит много активных веществ, обладает бактерицидным, кровоостанавливающим действием. Отвар из зверобоя применяют при туберкулёзе лёгких с кровохарканьем. Применяют также настои и настойки. Известно вяжущее и желчегонное действие. Настой готовят из расчёта 3 столовые ложки на 250 мл кипятка. Настаивают 2 ч и принимают по 1/3 стакана 3 раза/день.

Ипекакуана обыкновенная (Cephaelis Ipecacuanha willd.) - вечнозелёный кустарник семейства мареновых. Применяют корни ипекакуаны, заготовленные в хорошую погоду. В слабой концентрации вызывает усиление секреции бронхиальных желез и возбуждение мерцательного эпителия дыхательных путей. В больших дозах вызывает рвоту. Настой корня готовят из расчёта 0,5 г на 180 мл воды. Хранить можно до 2 дней. Настойку на 70% спирте готовят из расчёта 1:10, разовая доза 15 капель, суточная - 30 капель. Сироп ипекакуаны готовят смешением настойки с сахарным сиропом из расчёта 1:10, на приём взрослым 2-4 г.

Иссоп лекарственный (Hyssopus officinalis L.) - многолетнее травянистое растение или полукустарник из семейства губоцветных. Содержит эфирное масло, содержащее различные терпены, флавоноиды и другие вещества. Используют побеги, собранные в начале цветения. Применяют при кашле, а при туберкулёзе лёгких - для уменьшения потоотделения. Готовят отвар, чай. Для наружного применения используют 1% спиртовый раствор. Входит в состав ликёра «шартрез».

Истод сибирский (Polygala sibiruca L.) - многолетнее травянистое растение семейства истодовых. Используют корни, заготовленные осенью. Сапонины истода сибирского усиливают секрецию слюнных и бронхиальных желез, разжижают мокроту, понижают поверхностное натяжение веществ, вызывая пенообразование, стимулируют деятельность реснитчатого эпителия, возбуждают кашлевой центр. Отвар готовят из расчёта 1:30. кипятят 30 мин, 10 мин охлаждают и процеживают. Принимают по 1 столовой ложке 3-4 раза/день.

Клевер луговой (Trifolium pratense L.) - многолетнее травянистое растение из семейства бобовых, используют соцветия с верхушечными листьями, собираемые во время цветения. Отвар клевера применяют как отхаркивающее, антисептическое и мочегонное средство.

Клюква четырёхлепестная (Oxycoccus quadripetalis gilib.) - вечнозелёный, стелющийся мелкий полукустарник из семейства брусничных. Используют зрелые плоды, собираемые после наступления морозов. Служит универсальным витаминным средством при лихорадочных и инфекционных состояниях. Используют ягоды, а также сироп, морс, кисель, сочетание клюквы с мёдом.

Коровяк скипетровидный (Verbascum thapsiforme schr.), или медвежье ухо - двухлетнее травянистое растение из семейства коричниковых. Используют венчики, собираемые в начале распускания. Настой коровяка применяют как отхаркивающее и кровоостанавливающее средство при туберкулёзе лёгких и бронхите. Для этого 15-20 г цветков заваривают 200 мл кипятка, через 20 мин процеживают и принимают 3 раза/день.

Крапива двудомная (Urtica dioica L.) - многолетнее травянистое растение из семейства крапивных. Используют листья, собранные во время цветения. Отвар из крапивы, настой и жидкий экстракт усиливают основной обмен, обладают кровоостанавливающим действием, показаны больным туберкулёзом, страдающим диареей.

Мать-и-мачеха обыкновенная (Tussilago farfara L.) - многолетнее травянистое растение из семейства сложноцветных. Используют цветочные корзинки, которые собирают в начале цветения, и листья, собранные в июне. Растение обладает противовоспалительным, спазмолитическим, потогонным, отхаркивающим и усиливающим секрецию бронхиальных желез действием. Сок из листьев и корней применяют при туберкулёзе как потогонное средство. Используют отвары, сухой порошок листьев, экстракт с сиропом. Настой готовят из расчёта 1 столовая ложка на 1 стакан кипятка, настаивают 30 мин и принимают по 1 столовой ложке 4-6 раз/день. Мать-и-мачеха входит в состав многих сборов.

Мачок жёлтый (Glaucium flavum crantz.), или глауциум жёлтый - травянистое растение семейства маковых. Из него был получен противокашлевой препарат глауцин (глаувент), применяемый в практической пульмонологии и фтизиатрии.

Медуница лекарственная (Pulmonaria officinulis L.) - многолетнее травянистое растение из семейства бурачниковых. Используют листья и наземную часть во время цветения. Настой медуницы рекомендован при лечении туберкулёза, кровохарканья и других воспалительных заболеваний дыхательных путей, поскольку медунице присущи противовоспалительные, вяжущие и кровоостанавливающие свойства. Наружно используют при золотухе.

Пармелия (лишайник) (Parmelia vagans L.) - многолетнее растение из семейства пармелиевых, представляет собой симбиоз двух организмов, один из которых относят к группе грибов, другой - к зелёным водорослям. Используют слоевище, собранное в конце апреля или в мае. Применяют пармелию для лечения туберкулёза в виде отвара с молоком и как быстро действующее кровоостанавливающее средство. Во многих странах во время голода пармелия была пищевым продуктом.

Паслён чёрный (Solatium nigrum L.) - однолетнее растение из семейства паслёновых. Используют созревшие плоды. Сок растения применяют при туберкулёзе, лихорадке. Следует помнить, что растение ядовито.

Первоцвет весенний (Primula veris L.) - многолетнее травянистое растение семейства первоцветных. В медицине используют корневище и корни, собранные осенью в начале увядания. Усиливает секрецию бронхиальных желез. Настой готовят из расчёта 4 г травы на 180 мл кипятка или 1 чайная ложка на 1 стакан, принимают по половине стакана 2 раза/день. Каждый день готовят новый настой.

Подорожник большой (Planlago major L.) - многолетнее травянистое растение из семейства подорожниковых. Используют листья, собранные в период цветения, и семена. Настой из листьев подорожника применяют при диарее туберкулёзного происхождения, кашле. Семена подорожника также используют при кровохарканье и диарее. Настой готовят из расчёта 1:15, принимают по 1 столовой ложке.

Полынь обыкновенная (Artemisia vulgaris L.), или чернобыльник - многолетнее травянистое растение из семейства сложноцветных. Используют облиственные верхушки, собираемые в начале цветения, и корень, который собирают осенью. При туберкулёзе применяют корень, настоянный на белом вине, как средство для повышения аппетита.

Солодка голая (Clycyrrhiza glabra L.), или корень лакричника - многолетнее травянистое растение из семейства бобовых. Используют корни и подземные побеги. Солодка содержит тритерпеновый сапонин, глицирризин, флавоноиды и другие вещества. Применяют в качестве отхаркивающего средства. В тибетской медицине солодку рассматривают как противотуберкулёзное и противовоспалительное средство. Она входит в состав грудных сборов, грудного эликсира, её используют в пищевой промышленности. Применяют сок из корней, сироп, порошок, густой экстракт, отвар. Густой экстракт извлекают в условиях аптек 0,25% р-ром аммиака.

Сосна обыкновенная (Pinus silvestris L.) - вечнозелёное хвойное растение из семейства сосновых. Используют почки и молодую хвою веток. Почки собирают ранней весной в стадии набухания. Почки сосны (настой и отвар) обладают отхаркивающим и дезинфицирующим действием. Они входят в состав грудных чаев. Отвар из почек сосны 1:10 применяют для ингаляций. Из сосновой смолы (живицы) получают скипидар, издавна применяемый для растираний при заболеваниях лёгких. Настойку зелёных шишек на спирту рекомендуют при туберкулёзе. Из пиненовой фракции скипидара получают терпингидрат. Известен препарат «Пиносол».

Сушеница топяная (Gnaphalium uliginosum L.) - однолетнее травянистое растение из семейства сложноцветных. Используют надземную часть растения, собранную в период цветения. В народной медицине сушеницу применяли при туберкулёзе в виде отвара (6-8 г на 100 мл кипятка, по 4 столовых ложки 4 раза/день до еды), экстракта и мази. Сушеница способствует процессам грануляции, эпителизации, заживлению.

Термопсис ланцетовидный (Thermopsis lanceolata R.BR.) - многолетнее травянистое растение из семейства бобовых. Используют надземную часть травы, собранную во время цветения, служит отхаркивающим средством. Настой готовят на водяной бане из расчёта 1 г на 200 мл воды в течение 15 мин, принимают по 1 столовой ложке 3-4 раза/день. Сухую траву и экстракт выпускают в таблетках.

Тимьян обыкновенный (Thymus vulgaris) - полукустарник семейства губоцветных. Используют траву тимьяна. Свойства и использование аналогичны чабрецу. Входит в состав препаратов «Бронхикум» - пастилки и ванны. См. чабрец.

Тысячелистник обыкновенный (Achinellea millefolium L.) - многолетнее травянистое растение из семейства сложноцветных. Содержит алкалоид ахиллеин, повышающий свёртываемость крови, и эфирное масло, содержащее хамазулен, обладающий противовоспалительным, антиаллергическим действием и ускоряющий заживление ран. Можно использовать для лечения больных с кровохарканьем и лёгочным кровотечением в виде отваров, настоев и экстрактов. При туберкулёзе рекомендуют свежий сок тысячелистника.

Фиалка полевая (Viola arvensis) - одно-двухлетнее растение из семейства фиалковых. Используют траву, содержащую флавоноиды. В народной медицине фиалку используют для лечения золотухи, туберкулёза, как средство, усиливающее секрецию бронхиальных желез, разжижающее мокроту, как противовоспалительное и кровоочистительное средство. 20 г травы заливают 200 мл холодной воды и кипятят 15 мин, затем настаивают 45 мин, отжимают остаток и добавляют ещё 200 мл воды. Принимают по 1 столовой ложке 3-4 раза/день. Траву можно добавлять в чай.

Хвощ полевой (Eguisetum arvense L.) - многолетнее споровое растение, которое следует отличать от нелекарственных растений - хвоща лесного, лугового и топяного. Используют летние вегетативные зелёные побеги. Он рекомендован для лечения туберкулёза, как кровоостанавливающее и укрепляющее средство. Чай из хвоща готовят из расчёта 4 чайные ложки сухой травы на 2 стакана кипятка. Этот чай выпивают в течение дня. Отвар готовят за 30 мин в пропорции 1:10 (с учётом потери воды при кипячении) и принимают по 1 столовой ложке 3 раза/день. Не следует забывать и о мочегонном действии хвоща. Кровоостанавливающий эффект оказывает вино из хвоща: 15-20 г полевого хвоща настаивают в 1 л белого вина в течение нескольких недель. Принимают утром натощак по 100 мл.

Чабрец (Thymus serpylium L.), или тимьян ползучий - очень низкий ползучий полукустарник семейства губоцветных. Используют цветущие облиственные веточки, собранные в начале цветения. В качестве отхаркивающего и противокашлевого средства применяют в виде отвара и жидкого экстракта. Настой готовят из расчёта 5 г травы на 250 мл кипятка. Чабрец входит в состав пертуссина. Можно использовать ванны с чабрецом (5 г на ванну). Не следует забывать о его противоспастическом, противовоспалительном и успокаивающем действии. В больших дозах служит противоглистным средством.

Чистотел большой (Chelidonium majus L.) - многолетнее травянистое растение из семейства маковых. Используют надземную часть растения, собранную в начале цветения. Сок чистотела бактерицидно действует на микобактерию туберкулёза, потому его применяют при лечении туберкулёза кожи (сок или мазь из измельчённых листьев).

Шалфей лекарственный (Salvia officinalis L.) - многолетний кустарник из семейства губоцветных, используют листья, собранные в период цветения. Применяют при ночных потах у больных туберкулёзом в виде водного настоя (5 г измельчённой травы заваривают 400 мл воды и принимают по 20-30 мл каждые 3-4 ч) или настойки - по 15 капель 3 раза/день. Используют также ингаляции из эфирного масла шалфея (1-2 г масла закапать в кипящую воду и вдыхать пары). Нельзя забывать, что шалфей прекращает лактацию у женщин.

Шиповник (Rosa) коричный, майский, собачий - сильно разветвлённые кустарники семейства розоцветных. Используют плоды в период их полной зрелости. Служит поливитаминным растением с преобладанием витамина С. Обладает также противовоспалительным действием, повышает сопротивляемость организма, способствует регенерации. Лучше его готовить так: 20 г плодов залить 500 мл кипятка (можно в термосе) и принимать по 100 мл за полчаса до еды 2 раза/сут. Срок хранения - 2 суток. Применяют также сироп шиповника.

Эвкалипт шариковый (Eucalyptus globulus labill.) - вечнозелёное дерево высотой до 70 м. Используют листья и добываемое из них эфирное масло. Оказывает бактерицидное (в 3 раза активнее карболовой кислоты), болеутоляющее, противолихорадочное и отхаркивающее действие. Используют настой, отвар, настойку, сироп и эфирное масло. Показаны ингаляции эфирного масла (1 г масла закапать в кипяток и вдыхать пары).

Эфедра двуколосковая (Ephedra distachia L.) - многолетний ветвистый вечнозелёный кустарник. Используют надземную часть (траву эфедры) в период цветения. Содержит эфедрин и аскорбиновую кислоту. Эфедра входит в состав лёгочных и астматических сборов. Оказывает противокашлевое, бронхолитическое, потогонное и уменьшающее количество мокроты средство.

Таким образом, наряду с воздействием на микобактерии туберкулёза можно повлиять и на течение процесса, повысить защитные силы, улучшить рассасывание и заживление.

17. Осложнения туберкулеза

Было бы хорошо, если бы все больные туберкулёзом были своевременно выявлены при очередной флюорографии, по результатам туберкулинодиагностики или при исследовании мокроты. К сожалению, врачи различных специальностей сталкиваются с этим заболеванием при обращении по поводу осложнений, на первом месте среди которых стоит формирование дыхательной или лёгочно-сердечной недостаточности (ЛСН).

Достаточно часто к участковому врачу в очередной раз обращается с жалобами на нарастающую одышку и кашель злостный курильщик, злоупотребляющий алкоголем. В этой ситуации нельзя идти на поводу эпидемиологических показателей и спешить диагностировать хронический обструктивный бронхит. При первичном приёме такого больного необходимо проверить сроки прохождения им последней флюорографии и сразу же назначить не менее 2-х анализов утренней мокроты на М. tuberculosis.

ЛЁГОЧНАЯ И ЛЁГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Больные с хроническими формами туберкулёза даже при относительно благоприятном течении заболевания начинают страдать дыхательной недостаточностью и ЛСН. Этой группе больных показано парентеральное введение туберкулостатиков, поскольку недостаточность кровообращения приводит к нарушению абсорбции препаратов из ЖКТ. В то же время при декомпенсации лёгочного сердца внутривенные инфузии могут ухудшить общее состояние пациента.

Медикаментозная коррекция вентиляционной недостаточности наиболее важна и перспективна при обструктивном варианте нарушений вентиляции, выявляемом при обычной спирографии форсированного выдоха или пневмотахографии. Следовательно, исследование функции внешнего дыхания (а в специализированных стационарах - оценка диффузионной способности лёгких, остаточного объёма, растяжимости лёгких, равномерности вентиляции) - одно из первоочередных исследований при первичном обследовании пациента. Своевременная диагностика и последующая коррекция нарушений функции внешнего дыхания снижает частоту выхода на инвалидность по причине дыхательной недостаточности, обеспечивает лучшее отхождение содержимого каверн, предупреждает формирование перераздутых или блокированных каверн, уменьшает частоту побочных реакций препаратов, используемых не по назначению. Почти 2/3 больных туберкулёзом имеют в той или иной степени нарушения вентиляционной способности лёгких, часть этих нарушений обусловлена сопутствующим хроническим бронхитом. С другой стороны, выявление у больного исключительно рестриктивного варианта вентиляционной недостаточности (изолированное снижение жизненной ёмкости лёгких) избавит от назначения никчёмных и небезопасных в этом состоянии бронхолитиков. К сожалению, пока ещё широко распространено бессистемное и бесконтрольное назначение внутривенных инъекций эуфиллина больным с нарушением функции внешнего дыхания неясной этиологии.

В идеальном случае больному индивидуально подбирают наиболее эффективный бронхолитик. При туберкулёзе органов дыхания наиболее рационально длительное регулярное применение ингаляций холиноблокатора атровента (ипратропиума бромида) по 2 дозы 3 раза/день, безопасного для любых возрастных групп, без аритмогенного действия, риска передозировки, формирования астматического статуса или нежелательного взаимодействия с другими препаратами. По практическому опыту ясно, что атровент показан всем больным туберкулёзом с бронхообструктивным синдромом за исключением тех, у кого выявлена эозинофилия или признаки атопической бронхиальной астмы.

В качестве средства купирования приступов экспираторной одышки рекомендуют b2-адреномиметики - сальбутамол (вентолин), беротек (фенотерол) - или же комбинированные препараты, например беродуал (дуовент), при преобладании инфекционного начала, а при выраженном аллергическом компоненте - дотек или интал-плюс. Рационален ингаляционный путь введения препаратов для снижения их системного действия. Эффективность ингаляций повышается при применении спейсеров - аэрозольных камер, поставляемых вместе с ингаляторами некоторыми фирмами.

Аэрозольную камеру легко изготовить из пластиковой бутылки из-под газированной воды ёмкостью 1-1,5 л. В дне бутылки прорезают отверстие, соответствующее мундштуку баллончика, куда и вставляют дозирующий ингалятор и ингалируют аэрозоль. Вдох при этом делают из горлышка, на котором была пробка.

Аналогична методика ингаляции препарата в раздутый полиэтиленовый пакет с последующим вдыханием оттуда воздуха с взвешенным аэрозолем.

При неотложной терапии тяжёлого приступа допустима одномоментная ингаляция 10-15 доз сальбутамола через баллон (спейсер). Эффективен теофиллин (эуфиллин), вводимый в/в капельно (разовую дозу вводят не быстрее чем в течение 20 мин!). Пролонгированные таблетированные формы теофиллина (ретафил, теопек, теотард и их аналоги), эффективные при хроническом бронхите и бронхиальной астме, на фоне приёма рифампицина могут давать непрогнозируемые эффекты. Длительным эффектом (12ч) при высочайшей селективности влияния на бронхи обладает b2-адреномиметик сальметерол (серевент).