Актуальные вопросы фтизиатрии

Побочные эффекты. Среди новых аминогликозидов амикацин наиболее токсичен. Отмечены нефротоксичность (олигурия, протеинурия, микрогематурия, почечная недостаточность), снижение слуха, вестибулярные нарушения, тошнота, рвота, аллергические реакции, реже -- артериальная гипотензия, суперинфекция устойчивыми к препарату микроорганизмами,

Передозировка и отравления. Перитонеальный диализ и гемодиализ могут быть эффективны для элиминации амикацина из крови. У новорождённых не менее эффективна заместительная трансфузия.

Противопоказания: острая почечная недостаточность и повышенная чувствительность к амикацину. Описаны перекрёстные аллергические реакции с другими аминогликозидами.

Формы выпуска. Р-р для инъекций по 2мл (100мг и 500мг) в ампулах по 10 штук.

Дозы и способ введения определяют индивидуально (в/м, в/в струйно или капельно). Обычная суточная доза для взрослых с нормальной функцией почек составляет 15-22,5 мг/кг в/в или в/м с интервалом введения 8 ч. Вводят в/в капельно в течение 30-60 мин. Максимальная суточная доза не должна превышать 1,5 г. Обычно назначают дозу 10-15 мг/кг/сут на 2-3 введения. Во время применения препарата необходимо следить, чтобы больной пил достаточно жидкости. При почечной недостаточности дозу снижают. Подбирают дозу, равную клиренсу креатинина (КК), то есть при КК=40мг/мл назначают 40% расчётной суточной дозы. Начиная с 60 мг/мл, амикацин вводят 1 раз/сут, с 40 мг/мл -- 2 раза/сут., с 10 мг/мл -- 1 раз в 3 суток. При приготовлении внутривенных растворов для инфузий амикацин стабилен в течение 24 ч в концентрации 0,25-5 мг/мл в составах, содержащих 5% декстрозы или 5% декстрозы и 0,2% (или 0,45%) хлорида натрия, или 0,9% хлорида натрия. Амикацин нельзя вводить в смеси с какими-либо другими препаратами.

Беременность. Противопоказан (категория D). В период лактации назначение амикацина может быть причиной прекращения грудного вскармливания. Влияние амикацина на мутагенез, канцерогенез и фертильность не изучено.

Взаимодействие с другими препаратами. Амикацин нельзя назначать с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами. Одновременное применение амикацина с пенициллинами и цефалоспоринами расширяет спектр антибактериального действия, но повышает риск токсических эффектов. Цефалоспорины в большей степени увеличивают нефротоксичность амикацина. При смешивании in vitro р-лактамных антибиотиков с амикацином происходила частичная инактивация антибиотиков. При использовании амикацина одновременно с петлевыми диуретиками (например, фуросемидом) риск токсических реакций также возрастает.

Коммерческие синонимы: амикацин (ICN Galenika, Pharmachim Holding, Elkins-Sinn, Apothecon), амикин (Bristol-Myers Squibb), амикозит («Эджзаджибаши», Турция), ликацин (Lisapharma), микин (Dee Pharma), селемицин (Medochemie), а также Biklin, Briclin.

XIV. КОМБИНИРОВАННЫЕ ТУБЕРКУЛОСТАТИКИ

К применению в практике ВОЗ рекомендованы комбинированные препараты. В отечественной практике опыт их применения невелик. Их использование наиболее обосновано при амбулаторном лечении и для терапии плохо сотрудничающих больных, высказывающих опасение или недоверие к большому количеству таблеток.

1. Рифампицин + изониазнд в виде таблеток, содержащих 150 мг + 100 мг и 300 мг + 150 мг соответственно. Оба препарата применяют в 6- и 8-недельных схемах химиотерапии.

Синонимы: римактацид, рифанаг 150 и рифанаг 300, Rifamat («Marion Merrel Dow»), Tibinex -- 150 мг + 100 мг и 450 мг + 300 мг соответственно («Themis Chemicals LTD»).

Рифинаг широко используют для лечения туберкулёза за рубежом (в России его применяли в Ивановской области). Для профилактики туберкулёза препарат не назначают. Противопоказан при патологии печени, индивидуальной непереносимости изониазида и/или рифампицина, не рекомендуют при тяжёлой почечной недостаточности. Всю дозу желательно принимать однократно утром на голодный желудок.

2. Тиоацетазон + изониазид в виде таблеток 50 мг + 100 мг и 150мг + 300мг.

3. Рифампицин + изониазид + пиразинамид в виде таблеток по 120 мг + 50 мг + 300 мг, Rifater («Marion Merrel Dow»), и 150 мг + 100 мг + 350 мг соответственно, Tricox («Themis Chemicals LTD»). Существуют также сочетания 150 мг + 75 мг + 400 мг и 150 мг + 150 мг + 500 мг. В НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова проведено изучение трикокса, давшее хорошие клинические результаты при максимальном удобстве для медицинского персонала. Рифатер показан в начальной фазе лечения. Его следует принимать ежедневно в течение первых 2 мес. можно вместе с этамбутолом или стрептомицином. Препарат принимают в суточной дозе однократно за 1-2 ч до еды. К сожалению, в эксперименте на животных рифатер обнаружил тератогенный эффект, что исключает его применение в I триместре беременности.

4. Этамбутол + изониазид в виде таблеток по 400 мг этамбутола и 150 мг изониазида. Препарат применяют только в фазу поддерживающей терапии, он непригоден для интермиттирующего лечения.

ФТОРХИНОЛОНЫ

В последние годы во фтизиатрии появилась надежда на прогресс в этиотропной терапии, связанная с фторхинолонами. В учебниках и справочниках последних лет ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин относят к противотуберкулёзным препаратам.

1. ЦИПРОФЛОКСАЦИН

Ципрофлоксацин -- 1-циклопропил-6-фтор-1,4-дигидро-4-оксо-7(1-пи-перазинил)-3-хинолин-карбоксильная кислота, суммарная эмпирическая формула C17H18FN3HCl H2O. Разработан фирмой Вауег AG, первые публикации по препарату появились в 1982 г. Препарат имеет низкую токсичность при LD50 = 5 г/кг массы тела.

Микробиология. МИК для М. tuberculosis составляет 0,25-4 мкг/ мл. Препарат умеренно эффективен в отношении М. bovis (1 мкг/мл), М. kansasi (0,5), M. fortuitum (0,125). Для сравнения изониазид требует 0,015 мкг/мл.

Фармакодинамика. Ципрофлоксацин оказывает бактерицидное действие на микробную клетку как в период покоя, так и в период роста. По механизму действия он -- ингибитор ДНК-гиразы, устойчивость к нему проявляется в результате мутаций, происходящих с частотой 10-8-10-12. Известно, что ципрофлоксацин способен активировать преимущественно гуморальный иммунитет. Влияние его на активацию фагоцитоза умеренно.

Фармакокинетика. При пероральном приёме ципрофлоксацин хорошо всасывается, концентрации в сыворотке достигает пика через 1-2 ч. При приёме 0,5 г она составляет 2 мкг/мл, при приёме 0,75 г -- 4-5 мкг/мл. При внутривенном введении период полувыведения составляет 3,2 ч, при приёме внутрь -- 3-4 ч. Общий клиренс препарата у взрослых составляет 678 мл/мин. Ципрофлоксацин хорошо проникает и накапливается в лёгких (310% концентрации в плазме), мокроте (95%), почках (1010%), моче (20000%), секрете простаты (до 450%), жёлчи (9730%), миндалинах (180%), костях (78%). У здоровых людей проникновение ципрофлоксацина в СМЖ не превышает 20%, при гнойном менингите -- до 92%, при вирусном -- только 26,6%. Препарат попадает в молоко кормящей матери в концентрации, достаточной для того, чтобы быть опасной для ребёнка.

Области применения. Ципрофлоксацин рекомендован для включения в качестве 3-го, 4-го или 5-го препарата при лечении туберкулёза (в комбинации с другими противотуберкулёзными средствами).

Больным СПИДом при поражении М. avium показано включение ципрофлоксацина в комплексную антибактериальную терапию, хотя эффективность такого лечения пока недостаточно высока.

Побочные эффекты препарата не превышают 8% случаев при дозе 500-1000 мг/сут.

Чаще всего возникают тошнота, рвота и диарея (в 60% случаев страдает ЖКТ), на следующем месте по частоте нарушения со стороны ЦНС: головная боль, тревожность, ночные кошмары (0,4-14,4%), сыпь, зуд, крапивница (12,7%).

В высоких дозах ципрофлоксацин может быть нефротоксичным (при очень высоких дозах в осадке мочи обнаруживают кристаллы), иногда возникает тахикардия. Вероятность кристаллурии практически нивелируется, если пациент в течение суток увеличивает объём принимаемой жидкости.

Ципрофлоксацин может вызывать нарушения зрения, хотя в экспериментах на животных, получавших ципрофлоксацин в течение 6 мес. патологии хрусталика не выявлено.

У молодых людей возможно поражение суставов (накопление препарата в хрящевой ткани). В связи с этим во время приёма ципрофлоксацина необходимо исключить нагрузки на опорные суставы.

При длительном приёме ципрофлоксацина необходим контроль функции почек, печени и гемопоэза. Мутагенные и тератогенные эффекты препарата не доказаны.

Ципрофлоксацин может вызывать фотодерматиты при длительное пребывании на прямом солнечном свете.

Как и многие другие антибиотики, этот фторхинолон может вызывать псевдомембранозный колит. Лечение антибактериальными препаратами приводит к изменению нормальной флоры кишечника и может способствовать росту клостридий. Исследования показывают, что токсин, вырабатываемый Clostridium difficile, -- одна из основных причин псевдомембранозного колита.

Противопоказания. Ципрофлоксацин противопоказан лицам старческого возраста, а также страдающим эпилепсией и поражениями ЦНС при гиперчувствительности к препарату. Не рекомендуют приём препарата при вождении автомобиля и работе, связанной с концентрацией внимания и необходимостью быстрой реакции. Возникновение фотодерматита, появление сыпи или других аллергических реакций после приёма первой таблетки -- показания к отмене препарата.

Формы выпуска. Таблетки по 0,25, 0,5 и 0,75 г. Р-ры для инфузий во флаконах по 50 мл (0,1 г препарата) и 100 мл (0,2 г препарата), растворы для инъекций в ампулах (1 мл -- 0,01 г), растворы для инфузий (1 мл -- 0,002 г, 1 мл -- 0,1 г) во флаконах. Глазные капли (1 мл -- 0,003 г препарата), глазная мазь (1 г -- 0,003 г препарата).

Дозы. Таблетки глотают, не разжёвывая, запивая стаканом воды, Приём таблетки вместе с пищей часто снижает терапевтическую активность ципрофлоксацина. Оптимален приём таблетки через 2 ч после еды При туберкулёзе рекомендуют приём 2 раза/день по 500 мг или 2 внутривенных вливания по 200 мг (30-60 мин. на каждое вливание). Длительность применения ципрофлоксацина при туберкулёзе до 4 мес. При клиренсе креатинина менее 20 мл/мин. обычную дозу назначают один раз/день или делят её на два приёма.

Беременность. При беременности и кормлении ципрофлоксацин противопоказан.

Дети. Раньше до 15 лет применение ципрофлоксацина было ограничено ввиду возможного повреждения суставных хрящей. В последнее время это ограничение оспаривается, хотя фармакологические руководства развитых стран подчёркивают, что безопасность ципрофлоксацина для лиц моложе 18 лет пока не доказана.

Взаимодействие с другими препаратами

Цинк, железо, кальций, алюминий, магний (в т.ч. антациды, содержащие алюминий и магний) ухудшают абсорбцию ципрофлоксацина при приёме внутрь, снижают его концентрацию на 24-62%. К железо- и цинксодержащим препаратам относят современные мультивитаминные комплексы. Ципрофлоксацин принимают за 4 ч до или после их приёма.

Рифампицин увеличивает клиренс ципрофлоксацина, их совместное применение может ослаблять антибактериальное действие, хотя эти положения требуют дальнейшего изучения (при туберкулёзе не доказано).

b-Лактамные антибиотики, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды можно применять в комбинации с хинолонами (целесообразны контроль функции печени и назначение гепатопротекторов). Установлен синергизм пенициллинов и хинолонов в отношении синегнойной палочки.

Циметидин, ранитидин, метронидазол, клиндамицин, глибенкламид не взаимодействуют с ципрофлоксацином.

Эффект варфарина может усиливаться при приёме ципрофлоксацина, но в меньшей степени, чем при приёме других хинолонов.

В сочетании с алкоголем ципрофлоксацин снижает способность к концентрации внимания.

Пробенецид (бенемид, средство для лечения гиперурикемии) ингибирует выведение ципрофлоксацина почками. Раствор фторхинолона для внутривенного введения нельзя смешивать с растворами, имеющими рН более 7.

Ципрофлоксацин при приёме внутрь снижает скорость метаболизма теофиллина на 20-30%, уменьшает клиренс кофеина на 33-38%, что усиливает влияние этих препаратов на ЦНС. При одновременном назначении ципрофлоксацина и теофиллина отмечали серьёзные и даже фатальные осложнения: остановку сердца, эпилептиформные припадки и дыхательную недостаточность (единичные случаи).

Коммерческие синонимы: ципробай (Вауег), афеноксин (Faran Laboratories), ифиципро (Unique), квинтор (Torrent), медоциприн (Medochemie), неофлоксин (Beximco), сифлокс (Eczacibasi), цепрова (Lupin), ципринол (KRKA), ципроквин (Kopran), ципромед-(Рromed Exports), ципропан (Panacea Biotec), ципросан (Rusan Pharma; Sun pharmaceutical), ципрофлоксацин (Promed Exports; Wave International; Mesco Pharmaceuticals; Мосхимфармпрепараты), ципроцинал (Zdravle), цитерал (Alkaloid), цифлоцин (Deva Holding), цифран (Ranbaxy), Cipro (Miles Inc. Pharmaceutical) и другие.

2. ОФЛОКСАЦИН

Офлоксацин--9-фтор-2,3-дигидро-3-метил-10-(4-метил-1-пипера-зинил)-7Н-пиридо-[1,2,3-де]-1,4- бензоксазин-6-карбоновая кислота, суммарная формула C18H20FN3O4), молекулярная масса 361,7. Бледно-жёлтые или беловатые кристаллы либо кристаллический порошок с горьким вкусом, без запаха. Хорошо растворим в ледяной уксусной кислоте, умеренно растворим в хлороформе, слегка растворим в воде, метаноле, этаноле и ацетоне. Препарат создан в 1983 г. LD^g для обезьян составляет 500-1000 мг/кг при пероральном приёме.

Микробиология. Для М. tuberculosis МИК офлоксацина составляет 0,5-1 мкг/мл, для сравнения у рифампицина -- 0,125-0,25 мкг/мл.

Фармакодинамика. Офлоксацин обладает быстрым бактерицидным действием за счёт подавления ДНК-гиразы. В результате ДНК не подвергается сверхспирализации, что приводит к изменению её пространственного расположения в бактериальной клетке. Антибактериальная активность офлоксацина снижается в кислой среде.

Фармакокинетика. Препарат всасывается более чем на 90%; пик концентрации наступает через 0,5-2 ч после приёма внутрь; период полувыведения составляет 6 ч. Офлоксацин отлично диффундирует в ткани, более 90% выводится в активной форме почками, менее 2% -- в виде метаболитов (дезметилофлоксацин и М-оксид-офлоксацин). С белками связывается не более 10% препарата. Соотношение концентраций лёгкое/сыворотка составляет 3,2, мокрота/сыворотка и экссудат/сыворотка -- 1,0, простата/сыворотка -- 2,5, почки/сыворотка -- 2, кость/сыворотка -- 0,9, жёлчь/сыворотка -- 3,5, мышцы/сыворотка -- 1,3, кожа/сыворотка -- 1,1. У здоровых проникновение офлоксацина в СМЖ не превышает 45% содержания в крови, при гнойном менингите -- до 28%, при лимфоцитарном -- 44% (до 75%). В грудном молоке концентрация офлоксацина близка к концентрации в плазме крови.

Побочные эффекты (до 3%). Возможны аллергия и кожные реакции, связанные с пребыванием на солнце. В период лечения офлоксацином больные не должны подвергаться ультрафиолетовому облучению. Редко, но могут быть нарушения со стороны ЦНС (головные боли, головокружение, нарушения мышечной координации) и ЖКТ (редко -- псевдомембранозный колит, поддающийся терапии ванкомицином). Не исключено временное увеличение содержания ферментов печени и билирубина в сыворотке крови. Возможны боли в суставах, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия. В экспериментах на крысах высокие дозы офлоксацина оказывали повреждающее влияние на плод.

Противопоказания: гиперчувствительность к офлоксацину или другим хинолонам, возраст моложе 15 лет, беременность и кормление грудью. При заболеваниях, сопровождающихся судорожным синдромом, необходима достаточная противосудорожная терапия.

Формы выпуска. Таблетки без облатки по 100 и 200 мг, а также покрытые плёнкой по 200 мг. Раствор для инфузий по 100 мл во флаконах (0,2 г активного препарата, в 1 мл -- 2 мг офлоксацина). Окуфлокс -- 0,3% р-р для применения в офтальмологии.

Дозы. В связи с высокой антибактериальной активностью и длительным периодом полувыведения офлоксацин назначают 2 раза/сут. с 12-часовым интервалом. Принимают офлоксацин натощак, таблетку не жуют, а целиком глотают, запивая водой. В течение дня также рекомендуют обильное питьё. Во время еды офлоксацин принимать не следует. Препарат не назначают более чем на 2 мес. При туберкулёзе рекомендуют не менее 500 мг/сут. на 2 приёма.

Дети, беременность. Во время беременности и кормления, а также при лечении детей и подростков (до 15 лет) офлоксацин применять не рекомендуют. Безопасность препарата не доказана для лиц в возрасте до 18 лет.

Взаимодействие с другими препаратами

В отличие от других хинолонов, не снижает клиренс кофеина и только на 9-13% повышает концентрацию теофиллина в крови. Даже при внутривенном введении офлоксацина тяжёлых токсических эффектов теофиллина зарегистрировано не было. При одновременном приёме препарата с минеральными антацидами, железо- и цинксодержащими препаратами (в т.ч. мультивитаминами) эффективность офлоксацина снижается. Применение офлоксацина одновременно с противодиабетическими средствами требует контроля за содержанием сахара (гипогликемическая реакция). Есть данные об усилении антикоагулянтного эффекта варфарина и его производных.Совместное применение офлоксацина с нестероидными противовоспалительными средствами может усиливать токсическое действие на ЦНС. Одновременное назначение офлоксацина и рифампицина не рекомендовано. Сочетанное применение пиразинамида с офлоксацином (таривидом) приводит к усилению бактерицидного действия последнего и целесообразно при полирезистентности.

Коммерческие синонимы: таривид (Hoechst; Jugoremedija), киролл (Amoun), заноцин (Ranbaxy), менефлокс (Mustafa Nevzat), окуфлокс (Allergan Inc.), офлоксацин (Wave International), синфлокс (Menon Pharma), флоксин (McNeil Pharmaceutical).

3. ЛОМЕФАОКСАЦИН

Ломефлоксацин -- дифторированный фторхинолон, разработан фирмой Searle под названием Maxaquin (ломефлоксацина гидрохлорид). Первые публикации по нему появились в 1985 г. Суммарная эмпирическая формула C17H19F2N3O3HCl, молекулярная масса 387,8.

Микробиология. В отношении микобактерии туберкулёза ломефлоксацин требует МИК 2 мкг/мл (изониазид 0,015), для бактерицидного действия -- 8 мкг/мл (изониазид -- 0,125). In vitro выраженный бактерицидный эффект ломефлоксацина в культуре лёгочной ткани, инфицированной микобактерией туберкулёза, наблюдали через 72 ч непрерывного воздействия.

Фармакодинамика. Ломефлоксацин ингибирует активность ДНК-гиразы. Подавление роста многих бактерий на 99% наблюдали через 2 ч после начала воздействия на них препаратом. Кроме того, ломефлоксацин блокирует развитие факторов вирулентности, таких как нуклеаза и а-токсин.

Фармакокинетика. Ломефлоксацин хорошо всасывается из ЖКТ (95-98%). После приёма внутрь 100-800 мг препарата максимальная концентрация в крови здорового человека возникает через 44-98 мин. и достигает 1,11-7,46 мкг/мл. Биодоступность ломефлоксацина при приёме внутрь приближается к 100%. Период его полувыведения составляет 7-8 ч, общий клиренс -- 219-273 мл/мин. Скорость инактивации ломефлоксацина сравнима со скоростью ацетилирования изониазида. Основной путь элиминации -- почки, при нормальной функции выводящие с мочой около 65% принятого внутрь препарата в неизменном виде; с фекалиями выделяется около 9% препарата. 10-20% ломефлоксацина связывается с сывороточными белками, преимущественно с альбумином. Ломефлоксацин хорошо проникает в эритроциты, где его концентрация в 2 раза выше, чем в плазме. Отношение концентрации препарата в тканях или жидкостях к содержанию в плазме крови для слизистой оболочки бронхов составляет 2-3, для альвеолярных макрофагов -- 20, для сегментоядерных нейтрофилов -- 4-8, для мочи -- 125, для простаты -- 2, для семенной жидкости -- 1,1, для костной ткани -- 0,7. Цирроз печени не влияет на скорость выведения ломефлоксацина. В то же время клиренс креатинина тесно коррелирует с клиренсом этого фторхинолона.

Области применения. Ломефлоксацин рекомендован в качестве 4-го или 5-го препарата в комплексном лечении туберкулёза, при наличии устойчивости (полирезистентности) к туберкулостатикам, а также при прогрессировании туберкулёза на фоне традиционного лечения. Применение ломефлоксацина по 400 мг 2 раза/сут в течение 28 дней в качестве 4-го или 5-го препарата приводило к положительной клинической, лабораторной и рентгенологической динамике у больных туберкулёзом лёгких.

Побочные эффекты не превышают 10%. Чаще всего (3,9%) наблюдают нарушения со стороны ЖКТ в виде тошноты и диспепсии. Возможна фотосенсибилизация. Во время лечения и несколько дней после него необходимо запретить больным загорать даже в тени, за оконным стеклом или под искусственным источником ультрафиолетового облучения. При возникновении фотодерматита приём ломефлоксацина тотчас прекращают. Отмечены нарушения со стороны ЦНС (2,3%) в виде головной боли, головокружения, в единичных случаях судороги; возможно повышение содержания АЛТ и ACT. Среди лиц, получавших ломефлоксацин, суперинфекция возникала не более чем в 3% случаев. У лиц пожилого возраста учащения побочных реакций отмечено не было. Канцерогенность и мутагенность в экспериментах на животных отмечали только при высоких дозах препарата, не применяемых в клинике.

Противопоказания. Ломефлоксацин противопоказан лицам с гиперчувствительностью к фторхинолонам. В экспериментах на молодых животных было отмечено повреждение хрящей опорных суставов (эрозия и другие признаки артропатии). Больной должен быть предупреждён о недопустимости физических нагрузок в период приёма ломефлоксацина. Появление аллергических реакций после приёма первой дозы -- показание к отмене препарата.

Передозировка и отравления. Промывают желудок, проводят хорошую гидратацию и симптоматическую терапию. Диализ удаляет не более 3% препарата.

Формы выпуска. Таблетки, содержащие 400 мг активного вещества.

Дозы. Препарат назначают обычно 2 раза/сут. При пониженной кислотности желудка целесообразно запивать таблетки кислыми растворами. Приёмы препарата и пищи никак между собой не связаны. При нарушениях функции печени (но сохранении функции почек) дозу не меняют. Во фтизиатрии есть опыт применения ломефлоксацина в течение 1-3 мес. по 400мг 2 раза/сут. Доза для взрослых и детей старше 15 лет при туберкулёзе составляет 800 мг/сут. на 2 приёма в течение первого месяца, затем по 400мг 1 раз/день.

Дети, беременность. При беременности и кормлении грудью, а также детям и молодым людям до 15-18 лет ломефлоксацин противопоказан. Данных о проникновении ломефлоксацина в грудное молоко в литературе нет. В экспериментах на животных высокие дозы ломефлоксацина оказывали повреждающее действие на плод.

Взаимодействие с другими препаратами

Сочетание ломефлоксацина с р-лактамными антибиотиками сопровождается синергизмом в плане антибактериального эффекта, у некоторых бактерий происходит блокирование синтеза р-лактамазы. Применение ломефлоксацина вместе с метронидазолом аддитивно и синергидно в отношении большинства анаэробов. Ломефлоксацин не рекомендуют назначать вместе с рифампицином. Совместное назначение ломефлоксацина с пиразинамидом усиливает туберкулостатический эффект. Ломефлоксацин минимально тормозит выведение теофиллина и кофеина в сравнении с другими хинолонами. Применение ломефлоксацина вместе с антацидами, содержащими магний и алюминий, замедляет и уменьшает всасывание антибиотика. В то же время приём антацида маалокса более чем за 2 ч до применения ломефлоксацина не снижает терапевтической концентрации антибиотика в крови ниже минимально значимой. Пробенецид замедляет выведение ломефлоксацина.

Коммерческие синонимы: ломадей (Dr.Reddy's Laboratories), максаквин (Searle).

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Цефалоспорины считают перспективными в комплексном лечении туберкулёза. In vitro установлена противотуберкулёзная активность цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим, цефоперазон, цефменоксим, латамоксеф, цефиксим, цефетамет, цефподоксим). В клинике была показана эффективность сочетания цефотаксима с изониазидом и рифампицином, особенно на ранних стадиях лечения. Цефалоспорины в комбинации с туберкулостатиками применяют только для лечения неспецифической лёгочной патологии, возникшей на фоне туберкулёза. Такие препараты, как зиннат и верцеф, переносились хорошо и приводили к ремиссии ХНЗЛ в течение 10 дней лечения.

Отмечено, что включение в химиотерапию цефалоспорина лоризона снижает частоту развития полирезистентности к туберкулостатикам.

МАКРОЛИДЫ

Макролиды -- препараты, обладающие антибактериальной активностью, изученной при различных микобактериозах. Однако при исследованиях in vitro была доказана зависимость эффекта макролидов от рН -- эти препараты эффективны только в нейтральной и щелочной средах. Их влияние на микобактерии наиболее вероятно внутри макрофага, но в очаге туберкулёзного воспаления, вызванного М. tuberculosis, их действие должно быть слабее. В то же время доказана способность кларитромицина к синергизму при лечении изониазидом и рифампином. Среди макролидов наиболее безопасен ровамицин (спирамицин). Однако он может быть рекомендован только для лечения сопутствующей инфекции у больных туберкулёзом, поскольку практически не взаимодействует с другими препаратами, не имеет перекрёстной устойчивости с антибиотиками других групп, не вызывает аллергии у больных, не переносящих пенициллины и цефалоспорины. Обычная дозировка ровамицина 3 млн ЕД 2-3 раза/день в течение 5-10 дней. Это единственный макролид, применение которого допустимо при беременности, также он не взаимодействует с другими препаратами. Мы располагаем собственным опытом применения ровамицина как в виде внутривенных инъекций, так и в виде таблеток при возникновении пневмоний у больных туберкулёзом. Неспецифический процесс был купирован без каких-либо побочных эффектов в течение 7-10 дней.

Кларитромицин (фромилид, клацид) рекомендован для лечения бактериемии, вызванной М. avium у больных СПИДом в дозе 1 г 2 раза/сут в течение 6 мес. и более. Даже монотерапия кларитромицином прекращала бацилловыделение у большинства больных с инфекцией, вызванной М. avium, на фоне СПИДа и без него. Клинические исследования показали аналогичный эффект рокситромицина (рулида) и азитромицина (сумамеда). Быстро растущие микобактерии (M.fortuitum, M. chelonae) чувствительны к эритромицину и кларитромицину.

14. Патогенетическая терапия и физиотерапевтические методы лечения

В странах Европы и США практически все рекомендации по лечению туберкулёза исчерпываются схемами химиотерапии. От методов стимуляции туберкулёзного процесса там отказались в 70-х годах нашего столетия. К хирургическим методам врачи Швейцарии, Бельгии, Великобритании относятся с осторожностью.

Патогенетическая терапия больных туберкулёзом органов дыхания зависит от формы и фазы процесса.

Противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты. При высокой активности туберкулёзного процесса с преобладанием экссудации целесообразны уменьшение активности воспаления и ограничение зоны инфильтрации, для чего можно назначить нестероидные противовоспалительные препараты - аспирин по 0,5 г 2 раза/день, бутадион по 0,15 г Зраза/день в течение 1-1,5мес., индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 раза/день в течение 2 мес. и др. Нельзя забывать, что эти препараты обладают местным раздражающим действием на слизистую оболочку ЖКТ, могут привести к острому гепатоцеллюлярному некрозу и таким изменениям картины крови, как агранулоцитоз и тромбоцитопения. Известна также аналгетическая нефропатия, вызванная длительным приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов. Важно, чтобы применение этой группы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приёма туберкулостатиков per os. Ибупрофен, особенно в небольших дозах, меньше влияет на ЖКТ, чем другие препараты этого класса и аспирин. В общей практике хорошо себя зарекомендовали доналгин и нифлурил-УПСА в капсулах, содержащих по 250 мг нифлуминовой кислоты, возможно применение диклофенака и мовалиса.

Этимизол - негормональный противовоспалительный препарат, увеличивающий содержание глюкокортикоидов в крови, назначают по 0,1 г 3 раза/день в течение 2-3 мес. Более эффективным считают его внутримышечное введение в виде 1,5% р-ра по 2 мл 2 раза/день в течение 30-60 дней. Противопоказан при повышенной нервной возбудимости, неврастении, тиреотоксикозе.

Амбен - ингибитор протеаз и антикининовый препарат (по 0,25 г 3 раза/день в течение 2-4 мес.). У пожилых людей хороший противовоспалительный и антикининовый эффекты даёт продектин (пармидин, ангинин) при приёме внутрь по 0,25-0,5 г 3 раза/день в течение 2 мес.

Димефосфон. Противовоспалительным действием обладает отечественный препарат димефосфон, назначаемый в виде 15% водного раствора из расчёта 50 мг/кг массы тела 3 раза/день в течение 4-6 нед.

Глюкокортикоиды. В аннотациях практически ко всем системным глюкокортикостероидам туберкулёз можно встретить в разделе противопоказания. Тем не менее не одно десятилетие их назначают больным с активным туберкулёзом на фоне контролируемой химиотерапии.

Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулёза может преследовать, как минимум, три цели.

1. Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулёзом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60-100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений. В этот период их сочетают с иммуномодуляторами - препаратами вилочковой железы, левамизолом, димефосфоном, ксимедоном.

2. Во-вторых, возможна 4-8-недельная терапия гормонами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с 20-25 мг/сут с постепенным снижением дозы на 5 мг в неделю, что предупреждает синдром отмены. В этом режиме применение стероидов пролонгированного действия нежелательно.

3. В-третьих, гиперхроникам с тяжёлым волнообразным течением показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечают гипофункцию коры надпочечников. Нельзя забывать и о том, что глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет. В общей практике известно, что у больных, не получавших лечение, с латентным туберкулёзным процессом применение преднизолона приводит к стероидному туберкулёзу. Следовательно, при включении этих гормонов в комплексное лечение туберкулёза необходимо строго следить за приёмом этиотропных препаратов, а в общей практике больным с остаточными посттуберкулёзными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.

В нынешней эпидемиологической ситуации перед назначением иммунодепрессантов в высоких дозах или длительным курсом необходимо тщательно собрать фтизиатрический анамнез и провести контрольную рентгенографию органов грудной клетки (или флюорографию).

В руководстве Международного союза по борьбе с туберкулёзом в 1996 г. были сформулированы показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулёзе.

* Тяжёлые аллергические реакции на туберкулостатики или другие препараты.

* Плевральный, перикардиальный или перитонеальный выпот.

* Туберкулёз глаз, гортани, сужение мочеточников при туберкулёзе почек - для уменьшения образования рубцовой ткани.

* Тяжёлые случаи туберкулёзного менингита.

* Крайне тяжёлое течение туберкулёза лёгких.

* Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) - заместительная терапия.

В том же руководстве указано, что рекомендуемая доза в лёгких случаях составляет 10 мг/сут. в течение 4-6 нед. с последующим снижением и отменой, в тяжёлых случаях и при туберкулёзном менингите в качестве начальной дозы назначают 60-80 мг преднизолона с последующим снижением. Для больных, получающих рифампицин, доза кортикостероидов должна быть увеличена на 50% в первые 3-4 недели. Доза преднизолона для детей составляет 1-3 мг/кг и также зависит от тяжести состояния.

Инсулин. Антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов оказывает инсулин при введении п/к по 5-8 ЕД 1 раз/день перед обедом в течение 1-1,5 мес. Известно его положительное влияние на Т-лимфоцитарную систему и тканевую проницаемость. На фоне применения инсулина отмечена лучшая переносимость туберкулостатиков. Целесообразно применение инсулина в период назначения глюкокортикоидов, тормозящих действие эндогенного инсулина. Подкожное введение 6-8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижением массы тела.

Гепарин. С 1980-х годов применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) в/м через день в течение 1-3 мес. в качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства (при минимальном изменении свёртываемости). Суточная доза гепарина может быть 10-20 тыс. ЕД в/м в течение 10 дней и более, но при этом обязателен контроль свёртываемости крови.

Иммунотерапия

Человек обладает высокой естественной резистентностью к туберкулёзу с существенными индивидуальными вариациями. При изучении близнецов было показано, что одновременно туберкулёз чаще встречают в монозиготных парах, чем в гетерозиготных. Попытка связать восприимчивость к туберкулёзу с HLA-фенотипом дала противоречивые данные. Связь восприимчивости к туберкулёзу с расой также не была убедительной. Как ранее уже говорилось, существенное влияние на вероятность возникновения туберкулёза у человека оказывают возраст и питание. В момент заболевания, как правило, происходит какое-то нарушение этой резистентности или потеря специфического иммунитета.

Значимость иммунитета при туберкулёзе может быть проиллюстрирована следующими фактами. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании большинство бактерий быстро разрушается, микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. Этот возбудитель - факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено ещё и тем, что микобактерия туберкулёза синтезирует фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при туберкулёзе - Т-лимфоциты, а наиболее распространённая патология - нарушение межклональных взаимосвязей за счёт расстройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены микобактерии, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций.

Пассивная и активная иммунотерапия. При заболеваниях органов дыхания широко применяют методы пассивной и активной иммунотерапии. Пассивная иммунотерапия базируется на препаратах, восполняющих недостаток гуморального иммунитета. Для этой цели применяют нативную свежезамороженную плазму, гипериммунную стафилококковую плазму, человеческий Ig (гамма-глобулин) и др. При лечении туберкулёза применение этих средств актуально при тяжёлой суперинфекции у ослабленных больных.

Лабораторные критерии иммунной недостаточности: содержание СО3+-лимфоцитов ниже 50%, уровень реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином ниже 50%, соотношение CD4+/CD8+ менее 1,3. В практике врача широкого профиля можно ориентироваться как на клинические признаки, так и на наличие лимфопении.

Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипо- и анергии, объективной картине снижения клеточного иммунитета целесообразно применение препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. Препараты эти не иммуногенны, по иммунологическим свойствам их относят к иммуномодуляторам. В эту группу входят тималин (5-20 мг ежедневно в течение 4-10 суток), тактивин (100 мкг/сут 5 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят декарис (левамизол по 2,5 мг/кг 2 дня, затем 1-дневный перерыв; курс лечения 30 суток; в последнее время эффективность левамизола оспаривают). Средняя продолжительность курса иммуномодуляторов при туберкулёзе - 1 месяц. Приём иммуномодуляторов считают более эффективным в вечернее время.

Димефосфон, ксимедон, диуцифон. Эти препараты созданы Казанской школой химиков и фармакологов.

* Димефосфон относят к средствам, регулирующим метаболические процессы в организме. В клинике туберкулёза димефосфон применяют около 10 лет. Препарат эффективен при приёме внутрь в виде 15% водного раствора из расчёта 150 мг/кг/сут (на 3 приёма), а также при внутривенном введении 5% р-ра. Курс лечения (на фоне этиотропной комплексной терапии) составляет 10-30 дней. Препарат можно сочетать с бронхолитиками - атровентом, адреналином, эфедрином, эуфиллином, беротеком; при этом не происходит снижения их эффекта, возможно его потенцирование.

* С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/ кг/сут 1-2 нед.). В общей пульмонологии курс лечения диуцифоном состоит из 8 внутримышечных инъекций по 100-150мг препарата. При эндобронхиальном применении 0,1% р-р диуцифона вводят по 10 мл ежедневно в течение 2-6 дней. Внутрь препарат назначают в течение 5 дней 3 раза/сут после еды в дозе 0,3-0,6 г/сут.

* Ксимедон назначают по 0,5 г 3-4 раза/день в течение 1,5-2 мес., что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию лёгочной ткани.

Пиримидиновые основания. К негормональным анаболическим препаратам относят пиримидиновые основания. По своей структуре они родственны ДНК и РНК, стимулируют синтез нуклеиновых кислот и белков, улучшают функцию надпочечников, положительно влияют на фагоцитарную активность и кроветворение. Достаточно давно применяют метилурацил (по 1 г 3 раза/день в течение 2 мес.) и пентоксил (0,3 г 2-3 раза/день).

Анаболики. Определённый стимулирующий эффект на клеточный иммунитет оказывают анаболики неробол, ретаболил и аналоги; они улучшают аппетит, способствуют восстановлению массы тела, способствуют исчезновению туберкулёзной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим матерям, а также больным острым гепатитом и раком предстательной железы.

Плазмозаменяющие растворы (гемодез, реополиглюкин, желатиноль) также положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, - плазмол, его назначают по 1 мл п/к ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезамороженная плазма (криоплазма).

Применяют также взвесь плаценты, экстракт алоэ, комплексные препараты витаминов.

Витамин Е (a -токоферол), вводимый в/м или внутрь по 100-600 мг/ сут в течение 2 мес., - регулятор перекисного окисления липидов и антиоксидант. Антиоксидантом считают гипосульфит (тиосульфат) натрия (по 10 мл 30% р-ра, 40 инъекций на курс), оказывающий также антитоксическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действия. Усиление интенсивности обменных процессов, стимуляция факторов неспецифической реактивности и митотической активности наблюдают при приёме нуклеината натрия по 0,2 г 3 раза/день в течение 1 мес. Кортикостероиды и иммуномодуляторы. Примером сочетанного применения кортикостероидов и иммуномодуляторов на фоне химиотерапии больного с выраженной интоксикацией, распространённой инфильтрацией, токсическими и аллергическими реакциями может быть следующая схема: утро - 0,6 г изониазида, 0,45 г рифампицина, 1 г стрептомицина, 10 мг преднизолона; обед - 10 мг преднизолона; 22 ч - 1 мл тактивина п/к.

Противоспалительная терапия

В доступной зарубежной литературе нет рекомендаций по стимуляции туберкулёзного процесса; более того, применение туберкулина в лечебных целях, равно как и другие способы активации процесса, были прекращены в 70-х годах XX столетия. Тем не менее врач общей практики не должен удивляться, когда фтизиатры применяют эти методы на фоне контролируемой химиотерапии, поскольку в России их продолжают широко использовать.

Стимулирующая терапия требует высочайшей степени доверия между больным и врачом, поскольку её применение ухудшает самочувствие больного, а самовольное прерывание лечения в эту фазу приводит к тяжелейшим случаям распространённого туберкулёза вплоть до генерализации. Перед применением этого метода необходимо получить от больного информированное согласие, уведомив его о том, что стимуляция нередко приводит к увеличению сроков лечения. Провоспалительная терапия у больных с лекарственной устойчивостью и плохой переносимостью противотуберкулёзных препаратов противопоказана. Последний факт настораживает в связи с неуклонным ростом первичной устойчивости микобактерий, отмечаемым в последнее десятилетие, то есть растёт риск возникновения неуправляемого обострения.

Туберкулинотерапия. В патогенетической терапии многие годы применяют подкожное введение туберкулина. Механизмы действия этого препарата многообразны и сводятся к усилению лимфообращения, расширению капилляров в зоне поражения, повышению проницаемости их стенки, усилению фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к лучшему проникновению лекарственных препаратов в очаг поражения и стимулирует процессы репарации.

Пирогенал, продигиозан, гумизоль. Применение пирогенала, продигиозана и гумизоля также оказывает стимулирующее действие. Иммунная реакция, развивающаяся в результате введения бактериальных липополисахаридов, в какой-то мере сходна со специфическим ответом на вакцины. В обоих случаях происходит связывание клеточных рецепторов антигеном или митогеном, что способствует пролиферации лимфоцитов, а также стимулирует синтез и секрецию Ig, повышает факторы неспецифической резистентности и клеточный иммунитет.

* Пирогенал-липополисахарид, выделенный из непатогенного штамма синегнойной палочки. Известно, что он способствует активизации гипофизарно-надпочечниковой и ретикулоэндотелиальной систем. Вводят в/м по 25-50 минимальных пирогенных доз (МПД) через день, увеличивая дозу на 25-50 МПД вплоть до 1000 МПД. Введение в дозе, вызвавшей пирогенную реакцию, повторяют 3-5 раз. Пирогенная реакция возникает через 3-4 ч и самостоятельно проходит через 12-14 ч. Критерием действия считают температуру 37,5 С. Обычно делают 20-25 инъекций.

Повышение содержания IgM - показание к прекращению лечения.

Применение этого препарата противопоказано в остром периоде всех форм туберкулёза при выраженных инфильтративных изменениях, крупных туберкулёмах, хронических деструктивных процессах, циррозе, ЛСН II-III степени, кровохарканье, сахарном диабете, гипертонической болезни II-III стадии.

Больным без бактериовыделения для рассасывания ограниченных участков казеоза, а также при деструктивных изменениях для стимуляции репаративных процессов в течение 2 мес. показано через день внутримышечное введение пирогенала, начиная с 100 ЕД с увеличением дозы на 100 ЕД/день до 1800-2000 ЕД, в сочетании с ежедневным приёмом 0,1 г витамина Е или внутривенным введением 10 мл 30% р-ра тиосульфата натрия.

* Продигиозан - липополисахарид, полученный из непатогенных бактерий В. prodigiosum, - вводят в/м по 1-2 мл (50-100 мкг) 1 раз в неделю при курсе в 3-4 инъекции. Пирогенные реакции на этот препарат возникают редко. Сходным действием обладает препарат, полученный из лечебной грязи, - гумизоль Довольно сильно стимулирует туберкулёзное воспаление витамин D в больших дозах - по 100-200 тыс. ЕД в 2 приёма на чёрном хлебе в течение 1,5-2 мес.

Стимуляция процесса противопоказана при планировании хирургического лечения.

Лидаза. После ликвидации острых явлений при замедленной динамике процесса и туберкулёмах показано назначение лидазы - препарата гиалуронидазы, обеспечивающего метаболический распад гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота - цементирующее вещество соединительной ткани. Гиалуронидаза снижает вязкость гиалуроновой кислоты, увеличивает проницаемость тканей и облегчает движение жидкости в межтканевых пространствах. Взрослым препарат вводят через день по 64 ЕД в/м, содержимое ампулы растворяют в 1 мл 0,5% р-ра новокаина. Курс состоит из 30 инъекций, через 1-1,5 мес. возможно проведение повторного курса.

Террилитин - препарат, обладающий протеолитическим действием, продукт жизнедеятельности плесневого гриба Aspergillus terricola. Террилитин представляет собой пористую массу или порошок. При патологии органов дыхания его применяют в виде ингаляций и электрофореза. Выпускают во флаконах по 200 ПЕ (протеолитических единиц). Для ингаляции содержимое флакона растворяют в 5-8 мл воды или изотонического раствора хлорида натрия (по 2 мл на ингаляцию 1-2 раза/сут в течение 3-5 дней).

IV. Плевральная пункция

Дренирование плевральной полости - самый распространённый и эффективный способ лечения поражений плевры при туберкулёзе. Плевральную пункцию проводят с диагностической целью для подтверждения наличия патологического содержимого в плевральной полости и направления его на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследования. С лечебной целью проводят эвакуацию содержимого плевральной полости и введение лекарственных препаратов.

Техника проведения

Иглы. Для проведения плевральной пункции используют длинные иглы (8-10 см) среднего калибра (более 1 мм) с острым срезом и канюли к ним. Игла соединяется со шприцем посредством крана, пластмассовой или резиновой трубки. При больших свободных выпотах пункцию осуществляют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии, а при осумкованных место пункции определяют рентгенологически.

Процедура. Пункцию проводят в процедурном кабинете или перевязочной. Возможна премедикация. Врач работает в маске, предварительно обрабатывает руки и надевает перчатки.

* В месте вкола проводят местную анестезию межреберья.

* Место вкола обрабатывают спиртовым раствором йода.

* Указательным пальцем левой руки нащупывают верхний край нижнего (в заданном межреберье) ребра и по нему, точно над ребром, по его краю (чтобы не поранить межрёберные сосуды и нервы) иглой с одетой на неё трубкой, зажатой зажимом, или иглой, насаженной на шприц (чтобы не произошло вхождения воздуха в плевральную полость), коротким движением прокалывают кожу, клетчатку, межрёберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощущается как провал иглы.

* К наружному концу трубки присоединяют шприц, первые порции содержимого отправляют на анализ, а затем, присоединив трубку к отсасывающему аппарату и сняв зажим, начинают эвакуировать экссудат. Большое количество жидкости следует удалять медленно во избежание быстрого смещения органов средостения.

* Важно на всех этапах процедуры максимально соблюдать герметичность. Затем иглу быстро извлекают, обрабатывают место пункции спиртовым раствором йода и заклеивают стерильной наклейкой.

Дренаж. После диагностической плевральной пункции при необходимости постоянного удаления содержимого устанавливают дренажную силиконовую трубку с внутренним диаметром не менее 4 мм. Для установки дренажа используют троакар - стальной остроконечный стилет с просветом внутри. Он предназначен для прокола грудной клетки и проведения через него дренажной трубки. Обычно трубку герметично закрепляют в грудной стенке, чем обеспечивают закрытое дренирование, которое может быть пассивным и активным.

V. Физиотерапевтические методы

Ультразвук и индуктотермия

Показания:

очаговый, инфильтративный и ограниченный диссеминированный туберкулёз лёгких;

туберкулёма с деструкцией после рассасывания инфильтрации;

кавернозный туберкулёз в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии;

торпидное течение и наклонность к отграничению процесса.

Комплексный эффект состоит в усилении диффузионных процессов (проникновение антибактериального препарата), повышении неспецифической реактивности, потенцировании рассасывания, улучшении бронхиальной проходимости (у больных с блокированными кавернами), стимуляции заживления. В то же время возможны общие и очаговые реакции.

Ультразвук противопоказан в период обострения, при выраженной интоксикации, при распространённом фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких, кровохарканье. Мнение о целесообразности стимуляции ультразвуком туберкулём противоречиво.

Электрофорез. Различают внутриорганный электрофорез (в/в или в/м вводят антибактериальный препарат, на пике концентрации подключают гальванический ток в проекции очага) и тканевой. При тканевом электрофорезе важно знать, с какого электрода подавать лекарственные вещества. С катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин; с анода (+) - атропин, витамин В1, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, туберкулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процесса, но не рекомендуют при ЛСН II-III степени, кровохарканье, лёгочном кровотечении, повышенной чувствительности к электрическому току.

УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле, частота 27-40 мГц). Этот метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения сопутствующих туберкулёзу заболеваний.

Аэрозольтерапия показана большинству больных туберкулёзом органов дыхания. Различают компрессионные, ультразвуковые и дозирующие ручные ингаляторы. Воздействие может быть этиотропным (например, солютизон), бронхолитическим (растворы атровента, беродуала, но не эуфиллин, быстро разрушающийся в бронхах), противовоспалительным, муколитическим, либо провоцирующим - облегчающим и усиливающим отхождение мокроты, необходимой для лабораторных исследований (150 г NaCI и 10 г NaHCO3 в 1 л воды).

Лазерная терапия. В последние годы всё чаще появляются рекомендации по применению лазеров при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулёза.

Показания:

туберкулёмы с перифокальной инфильтрацией;

кавернозный туберкулёз лёгких с перикавитарным воспалением и свежими очагами-отсевами;

фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации;

воспаление механического шва лёгочной ткани в послеоперационном периоде;

послеоперационная пневмония;

нагноение послеоперационной раны.

Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Наружное лазерное воздействие осуществляют с трёх полей в рентгенологической проекции патологического процесса в лёгком при частоте следования импульсов 80 Гц и экспозиции 4 минуты на каждое поле. Курс лечения состоит из 18-20 сеансов.

При присоединении к туберкулёзу неспецифического эндобронхита показана трансбронхиальная терапия гелий-неоновым лазером, для лечения гнойного эндобронхита применяют эндобронхиальное облучение слизистой оболочки расфокусированным лучом СО2-лазера. Для лечения фиброзных стенозов трахеи и крупных бронхов показана реканализация излучением высокоэнергетического неодимового-АИГ лазера с мощностью 50 Вт (например, на установке «Радуга»). Ультрафиолетовый лазер используют для облучения крови.