Актуальные вопросы фтизиатрии

В земной жизни ближе всего к этому - философы. Поэтому, как учил Сократ, «Человек, который действительно посвятил жизнь философии, перед смертью полон бодрости и надежды, обрести за могилой величайшие блага». Более того, «те, кто подлинно предан философии, заняты, по сути вещей только одним умиранием и смертью».

Эти идеи получили специфическое развитие у Аристотеля. Представление о смерти исходило из понимания бытия как вечного космического круговорота и человеческой жизни и смерти как части его. Поэтому, согласно Эпикуру, смерть ничего не значит для нас, поскольку то, что распалось на атомы, уже не обладает способностью ощущать, а значит, не имеет к нам никакого отношения.

Лукреций обосновывал это тем, что разум человека умирает вместе с ним и не может знать, что будет «после смерти». Смерть, по его мнению, является неизбежным и прогрессивным событием (старики уступают своё место молодым); мы не думали о возможности вечной жизни до того момента, когда появились на свет, почему же тогда мы должны думать о ней после смерти? Муки, о которых мы думаем, что они наступят после смерти, являются на самом деле муками, существующими только в настоящем. Эти и другие соображения должны, по Лукрецию, разумно примирить человека со смертью.

Сенека писал: «…Нет у нас за душой никакого блага, вот мы и страдаем жаждой жизни. Ведь ни одна её частица не остаётся нашей: минула-унеслась прочь. Все заботятся не о том, правильно ли живут, а о том, долго ли проживут; между тем жить правильно-это всем доступно, жить долго-никому». Обращаясь к вопросу о смерти, Сенека считал, что она «настолько не страшна, что, благодаря ей, ничто для нас не страшно». И далее: «Размышляй о смерти!-Кто говорит так, тот велит нам размышлять о свободе. Кто научился смерти, тот разучился быть рабом. Он выше всякой власти и уж наверное вне всякой власти. Что ему тюрьма, и стража, и затворы? Выход ему всегда открыт. Есть лишь одна цепь, которая держит нас на привязи, - любовь к жизни. Не нужно стремиться от этого чувства избавиться, но убавить его силу нужно: тогда, если обстоятельства потребуют, нас ничего не удержит и не помешает нашей готовности немедля сделать то, что когда-нибудь всё равно придётся сделать».

Отношение к смерти во врачебной этике Гиппократа следует рассматривать неразрывно со всеми философско-этическими, социально-политическими идеями античной Греции. В “Клятве Гиппократа” врачам запрещается употреблять свои профессиональные знания во зло людям, в том числе запрещается преднамеренно сокращать человеческую жизнь, а также производить аборт. “Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно также я не вручу никакой женщине абортивного пессария”. Уважение к жизни, к личности больного-альфа и омега врачебной этики Гиппократа.

Философская культура врачей в современных условиях приобретает практическое значение. Смертельная болезнь, умирающий больной ставят перед врачом много специфических вопросов. Философский опыт осмысления проблемы смерти может обогатить и психотерапевтический арсенал врача. Философия призвана обогатить аппарат мышления врача, а в конечном счёте поможет выработать ему разумное, достойное отношение к проблемам смерти и бессмертия, смысла жизни и предназначение человека.

Когда человек понимает, что смерть близко, и об этом знают медперсонал и близкие, возникают ситуации, в которых уже принято чего-то старательно избегать и которые ещё более тягостны из-за неумения соответствовать обстоятельствам. Люди ведут себя неумело, неуклюже, бесполезно или, внутренне защищаясь от естественных переживаний, даже проявляют равнодушие. Если умирающий резко меняется, для него качественно иным становится смысл дальнейшего существования в этом мире. Человек оказывается вдруг в другом временном измерении, как бы на другом жизненном этапе.

Известие о близящейся смерти и осознание её оказывают страшное воздействие на неподготовленного человека. Сначала появляется недоверие, затем шок от протеста: «Почему я?». Далее появляется реакция отрицания. В сущности, она держится даже тогда, когда человек, казалось бы, уже покорился неизбежному.

Этот психологический этап является основным, который следует преодолеть человеку, и в чём ему, вероятно, необходима помощь со стороны тех, кто находится рядом. Если человек принял истину, то он становится спокойнее, доступнее психологическому воздействию. Если же нет, продолжается депрессия, отчаяние, отказ от связи с живым, отсутствие интереса к окружающему.

Раздумья и мысли о смерти, которые носят навязчивый характер, - признак болезненный. Но иногда эти думы позволяют легче справиться с житейскими неприятностями, оттеняют их относительное значение, придают им другую, меньшую масштабность.

Различают два этапа смерти: клинический и биологический. Клиническая смерть является обратимым этапом умирания, который протекает в течение нескольких минут с момента прекращения кровообращения и дыхания. Продолжительность пребывания человека в состоянии клинической смерти при нормальной температуре тела не превышает 6 минут, в условиях гипотермии она может быть удлинена. В результате реанимационных мероприятий человека может вывести из состояния клинической смерти.

Биологическая смерть-необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях, при котором реанимационные мероприятия остаются безуспешными. Признаки наступления биологической смерти: отсутствие пульса и дыхания, отсутствие реакции на внешние раздражители, снижение температуры тела ниже 20 С, наличие на теле трупных пятен и окоченение и т.д. Все эти процессы появляются в разные сроки-от нескольких десятков минут до 24 - 36 часов.

Естественная смерть встречается редко, когда наступает изнашивание всех органов и тканей человеческого тела до состояния, несовместимого с жизнью. В последние годы в медицине и биологии возникли существенные изменения определения смерти, что явилось причиной рассмотрения многих этико-правовых проблем в отношении клинической практики умирающим. Новыми в определении смерти являются следующие показатели:

- при поддержании жизнеспособности внутренних органов в организме с «мёртвым мозгом» в течение нескольких дней, реже нескольких недель, прекращаются и сокращения сердца;

- устойчивое вегетативное состояние, называемое «церебральной смертью», возникает при стойком, достаточно тяжёлом повреждении мозга, при котором невозможен внешний гемостаз.

Уже древним римлянам слово «смерть» казалось зловещим -- они предпочитали выражение «он перестал жить»; англичане говорят: «он присоединился к большинству» и т.д. Вся история человечества полна высказываний о том, что человек должен воспитывать в себе умение не боятся смерти. «Страх смерти хуже самой смерти» (Публий Нир), «Кто учит людей умирать, тот учит их жить» (Монтень) и т.д. За рубежом появились даже публикации, призывающие готовить к восприятию вопросов смерти и умирания с детских лет, в процессе обучения в школе. Но отсутствие страха перед смертью противоречит любви к жизни. А об этом написано ещё больше. Да и любовь к жизни, желание жить естественнее.

Человек мысли о смерти от себя старательно гонит. Страшит даже не сама смерть, а понимание того, что после неё будет всё, кроме тебя самого. Будут цвести ландыши, благоухать сосны, петь птицы, люди будут встречать Новый год, наслаждаться любимыми глазами, трепетать от чувств. С возрастом напоминания о смерти всё чаще настораживают. Сначала отстранено, потом всё настойчивее и чаще. Всё чаще приходится провожать в последний путь товарищей, близких, родных. Мысли о собственной смерти, посещая человека, теперь пугают его. Появление седины, морщин, вынужденный отказ от многих радостей жизни, наступающая дряхлость и нарастающее число болезней приближают смерть психологически, делают её не столь уже страшной, иногда даже желанной.

Когда человек принимает неизбежное, понимая, что изменить ничего нельзя, ему становится нечего терять, и он может сосредоточиться на главном.

Один из способов помочь в этом-постараться направить мысли умирающего в будущее или прошлое.

Умирающему свойственны все человеческие чувства, но испытывает он их гораздо острее, ибо истекают последние мгновения, поэтому помощь должна оказываться тем большая, чем больше в ней нуждаются. Разве не важно, в каком состоянии духа, как именно человек расстался с жизнью: в ужасе, смятении, сломанный - «на коленях» - или умиротворённый, достойно, с чувством выполненного долга и завершенности земных дел, расставаясь с нами так, как будто надолго уезжает?

В жизненной позиции, освободившейся от инстинктивного или суеверного страха перед смертью, важнейшую роль играет опыт философских размышлений о сущности смерти. Широко известно рассуждение просветителя античного мира Эпикура: «…Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как когда мы существуем, смерть ещё не присутствует, а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем…». Ход мыслей Эпикура можно считать классическим вариантом философского утешения, «философской терапии» страха смерти. Только человеку разумному свойственно осознавать неизбежность своей смерти, в то же время, именно разум помогает человеку справиться со страхом смерти. Именно разум должен стать истоком мужества и достоинства человека в размышлениях по поводу неизбежной в будущем своей смерти. «Жажда жизни, - пишет В.Ш. Сабиров, - вступает в противоречие с сознанием факта человеческой смерти, конечности, порождая страх перед смертью. Человек стремится снять это противоречие, избавиться от страха смерти или, по крайней мере, умалить его. В поисках ответа на этот вечный вопрос он не может не обращаться к культурному наследию, обобщающему в себе многовековой опыт человечества».

Уменьшить или снять страх перед смертью чрезвычайно трудно в те немногие минуты, которые отпущены нам перед смертью. Постепенная, но постоянная работа в этом направлении должна вестись с детства, когда человек ещё полон сил и здоровья. Подготовленному человеку смерть представляется естественным финалом жизненного пути, а не безысходным крахом.

5. Международная классификация сестринской практики

Самым серьезным недостатком в развитии сестринского дела как профессии и научной дисциплины оставалось отсутствие единого для всех медсестер терминологического и понятийного аппарата, иными словами, общего для всех медсестер профессионального языка. Терминологическая путаница создавала существенные препятствия для профессионального общения и взаимопонимания медсестер. Одному и тому же феномену давались разные названия: симптом, синдром, потребность, проблема пациента и т.д. Отсутствие классификации этих основополагающих для сестринской практики понятий, существенные расхождения в их определении приводили к тому, что представители других специальностей в здравоохранении и в первую очередь врачи все чаще стали высказывать свои сомнения относительно самостоятельного статуса профессии медсестры.

Врачи во всем мире используют общий информационный инструмент, который позволяет им понимать друг друга, описывать свою деятельность, сравнивать с другими и оценивать результаты. Периодически врачи его обсуждают, пересматривают, вносят изменения, коллегиально утверждают и вновь используют все без исключения, как обязательный международный профессиональный стандарт. Этим информационным инструментом или, иными словами, профессиональным языком является ни что иное как Международный классификатор болезней (МКБ). Последний его пересмотр, десятый по счету, был одобрен представителями всех стран на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве. В России переход на МКБ-10 начат с 01.01.99 г. в соответствии с приказом Минздрава РФ № 3 от 12.01.98.

Попытки унифицировать и стандартизировать профессиональный сестринский язык неоднократно предпринимали медсестры в разных странах. Наиболее успешных результатов добились американские коллеги созданием классификации сестринских диагнозов NANDA, классификации сестринских вмешательств (NIC) и классификации сестринских результатов (NOC) исследовательского центра университета штата Айова США. К недостаткам этих документов медсестры относят несовершенство и сложность формулировок, неоднозначность некоторых понятий, несоответствие между классификациями сестринских диагнозов, вмешательств и результатов. И хотя создатели этих классификаторов продолжают свою работу над совершенствованием документов, Международный совет медсестер принял решение на своем съезде в 1989 г. в Сеуле о проведении международных исследований по разработке таксономии и классификации сестринской практики с привлечением ведущих ученых, научных центров, университетов и национальных сестринских ассоциаций.

После напряженной работы в течение 8 лет МСМ представил в 1996 г. на обсуждение первую версию классификации сестринской практики. К проведению экспертизы классификатора присоединялись национальные ассоциации медсестер из стран Африки, Азии и Латинской Америки, стран с разными культурами, уровнями экономического и социального развития, показателями заболеваемости, обеспеченности населения врачами и сестринским персоналом. Классификация была переведена на 16 языков мира, в том числе на немецкий, испанский, французский, китайский, датский, греческий, итальянский, японский, румынский, шведский, португальский, исландский, норвежский и другие. Целью такой крупномасштабной экспертизы была проверка универсальной пригодности классификатора и возможности его повсеместного использования всеми медсестрами. Свои отзывы на первый вариант классификатора прислали национальные сестринские ассоциации Австралии, Бразилии, Чили, Канады, Франции, Норвегии, Кореи, Колумбии, США, Великобритании, Ганы, Сомали, Тайваня, Тринидада, Тобаго, Финляндии, Словении и десятков других стран.

Специальная комиссия МСМ, рассмотрев результаты экспертизы со всеми поступившими предложениями и замечаниями, доработала классификатор и в июне 1999 г. представила вторую редакцию документа участникам Международной конференции, посвященной 100-летию МСМ, проходившей в Лондоне. Полное название документа - Международный классификатор сестринской практики (МКСП) или International Classification for Nursing Practice (ICNP). Его значение для сестринского дела трудно переоценить.

МКСП - профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для документирования сестринской практики, для подготовки кадров.

В соответствии с профессиональными подходами МСМ сестринскую практику описывают 3 основных составляющих компонента:

Сестринский феномен;

Сестринское действие (вмешательство);

Результат действия медсестры.

На основании чего МКСП включает классификации по 3-м блокам составляющих сестринской практики, определяет и стандартизирует структуру каждого блока по рубрикам и подрубрикам, устанавливает систему их кодирования, вводит четкие дефиниции для всех терминов и понятий, используемых в классификаторе.

Рассмотрим общие принципы классификации сестринской практики по ее основным составляющим.

Сестринский феномен

Феномен (гр. Phainomenon - являющееся) в контексте МКСП означает явление, связанное со здоровьем или социальным процессом, по отношению к которому направлены профессиональные действия медсестры. МКСП определяет структуру сестринского феномена и всех входящих в него элементов, дает четкие дефиниции понятиям и терминам, описывающим содержание феномена. Комбинация отдельных терминов из классификации сестринского феномена определяет суть сестринских диагнозов. В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о феномене, представляющем объект сестринских вмешательств.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ФЕНОМЕНА

Согласно МКСП сестринский феномен состоит из 8-ми составных элементов, классификация структурируется по каждому из элементов этого блока.

Элементы сестринского феномена:

А. Фокус (лат. focus очаг) сестринской практики - это область (объект), привлекающая внимание медсестры и предполагающая определенные сестринские действия.

В. Суждение - клиническая оценка, мнение, заключение относительно состояния сестринского феномена, степени и уровня интенсивности его проявления.

С. Частота - величина, выражающая число случаев или повторений сестринского феномена в интервале времени.

В МКСП даны стандартизированные значения перечисленных характеристик («очень часто» - число повторений более 9-ти во временном интервале; «часто» - 7-9; «иногда» - 4-6 и т. д.)

D. Продолжительность - продолжительность времени, в течение которого феномен существует.

Е. Локализация - анатомическое расположение феномена.

В классификации данного элемента используется Международная классификация топографии систематизированной номенклатуры по медицине (SNOMED) и соответствующие ей коды.

F. Топография - расположение феномена относительно других анатомических образований или центральной оси.

G. Вероятность - возможность возникновения феномена.

H. Распространенность - распространенность феномена среди населения.

ПОРЯДОК СОСТАВЛЕНИЯ/ОПИСАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА

Сестринский диагноз состоит из комбинации терминов, входящих в классификацию элементов сестринского феномена.

При составлении сестринского диагноза вводят основной термин из классификации элемента А (фокус) и термины из классификаций других элементов (В, С, E и/или др.), уточняющие или конкретизирующие диагноз.

По каждому из элементов сестринского феномена в сестринский диагноз допускается введение не более одного термина.

Пример комбинации терминов, составляющих сестринский диагноз.

Элементы феномена	Выбранные термины
А. Фокус	Боль
В. Суждение	Да (присутствует), Высокий уровень
С. Частота	Периодически возникающая
Е. Локализация	Нога
F. Топография	Правая

 

Сестринский диагноз: Сильная (до высокого уровня) боль.

Сильная, периодически возникающая боль.

Сильная, периодически возникающая боль в ноге.

Сильная, периодически возникающая боль в правой ноге.

Сестринские действия

В контексте МКСП сестринские действия - поведение медсестры в процессе профессиональной практики.

Сестринское вмешательство - действие, предпринимаемое медсестрой в соответствии с установленным сестринским диагнозом, для достижения определенного результата. Комбинация отдельных терминов из классификации сестринских действий определяет суть сестринского вмешательства.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Согласно МКСП сестринское действие состоит из 8-ми составных элементов, классификация структурируется по каждому из элементов этого блока.

Элементы сестринского действия:

Тип действий - действие, выполняемое медсестрой.

В. Задача - объект, явление, на которое направлено действие медсестры.

С. Средство - средство, которое используется при выполнении сестринского действия.

Время - временные ориентиры сестринских действий (временные точки отсчета, интервалы, эпизоды, продолжительность времени между отдельными событиями).

Е. Локализация - анатомическая локализация действий медсестры или место, где выполняются сестринские вмешательства.

F. Топография - анатомическое расположение относительно серединной линии.

G. Путь - путь, по которому выполняются сестринские вмешательства.

H. Кто/ по отношению к кому выполняется сестринское действие.

ПОРЯДОК СОСТАВЛЕНИЯ/ОПИСАНИЯ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Сестринское вмешательство состоит из комбинации терминов, входящих в классификацию элементов сестринских действий.

При составлении сестринского вмешательства вводят один термин из классификации элемента А (тип действия) и термины из классификаций других элементов (В, С, E и/или др.), уточняющие или конкретизирующие вмешательство.

По каждому из элементов сестринского действия допускается использование не более одного термина в описании сестринского вмешательства.

Пример комбинации терминов, описывающих сестринское вмешательство

Элементы действия	Выбранные термины
А. Тип действия	Снижение
В. Задача	Боль
С. Средство	Холод (пузырь со льдом)
D. Кто / по отношению к кому действие должно быть выполнено	Индивид

Результат сестринских действий / вмешательств

Определение понятия в контексте МКСП:

Результат - изменение или состояние сестринского диагноза после проведения сестринского вмешательства.

Ясно, что на результат влияют различные факторы.

Результаты измеряются изменениями в сестринских диагнозах. 

Назад

6. Особенности сестринского процесса во фтизиатрии

Сестринский процесс при туберкулезе легких - это процесс, который осуществляется по уходу и развитию отношений между сестрой и пациентом, больным туберкулезом, гибкий, живой и динамичный, обеспечивающий постоянный поиск ошибок в уходе и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса - пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с медперсоналом.

Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной

Первый этап сестринского процесса

Первый этап - это сбор информации о состоянии здоровья пациента. С этой целью медсестра проводит обследование. Данные обследования могут быть субъективными и объективными.

Учитывая частое сочетание туберкулеза легких и неспецифических заболеваний легких, а также течение туберкулеза под маской других инфекций целесообразно начать сестринское обследование пациента обычного пульмонологического отделения с внесением поправок и дополнений, характерных для туберкулезного больного.

Потенциальные симптомы, ассоциируемые с дыхательными расстройствами:

Кашель (продуктивный или сухой)

Боль в груди

Цианоз

Дисфагия (затруднения при глотании могут приводить к аспирации)

Диспноэ

Кровохарканье

Мокрота

Стридорозное дыхание

Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.

В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.

При туберкулезе легких больной, прежде всего, предъявляет жалобы на ухудшение своего самочувствия. Жалобы могут быть разные, в зависимости от формы туберкулеза. Различают несколько групп симптомов, объединенных синдромом:

1-я группа симптомов, обьедененных в синдром интоксикации, для которого характерно:

Больной затрудняется указать точную дату ухудшения самочувствия.

Интоксикация существует продолжительное время - многие недели.

Появление интоксикации предшествуют легочным проявлениям.

Постепенное расширение спектра и увеличение степени выраженности проявлений интоксикационного синдрома.

Монотонный характер клинических симптомов.

Некоторые проявления интоксикации носят приходящий характер, например субфебрилитет.

Сон и отдых улучшает самочувствие.

Признаки интоксикации, повышение температуры появляются или усиливаются во второй половине дня, к вечеру.

Нет существенной связи между степенями выраженности различных проявлений интоксикации.

Степень выраженности интоксикации не зависит от распространенности легочного процесса.

На первых этапах интоксикация не вынуждает больного обращаться за медицинской помощью.

На фоне интоксикации изменяется отношение к занятиям повседневной жизни (сон после обеда, повышение либидо).

2-я группа симптомов, обьединенных в легочный синдром: такие симптомы, как покашливание, кашель, который может быть непродуктивным или сухим, приступообразным, особенно при поражении внутригрудных лимфоузлов средостения. Кашель может быть влажным, продуктивным с выделением мокроты при поражении бронхов крупного, среднего и мелкого калибров. Кашель может быть с мокротой с прожилками крови - кровохарканье при тяжелых, запущенных формах туберкулеза. При вовлечении в процесс крупного сосуда может развиться легочное кровотечение. Легочное кровотечение - это выделение через дыхательные пути значительного количества крови с кашлевыми толчками или непрерывной струей.

3-я группа симптомов, обьедененных в грудной синдром, для которого характерно развитие одышки. Одышка - это изменение частоты, глубины и ритма дыхания. Связана она с поражением мелких бронхов или легочной ткани и сопровождается как резким учащением дыхания, так и его урежением, вплоть до остановки. В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывается затрудненной, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха, например при сужении трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышку (характеризующуюся затруднением выдоха, в частности при спазме мелких бронхов и скоплении в них вязкого секрета) и смешанную. Причина возникновения отдышки связана с изменением газового состава крови, повышением содержания углекислого газа и понижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом рH крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждения дыхательного центра и изменения частоты и глубины дыхания.

Одышка при туберкулезе легких может быть как при физической нагрузке, так и в покое при тяжелой форме и распространенном процессе.

4-я группа симптомов, обьедененных в синдром болей в грудной клетке, связан с вовлечением в патологический процесс листков плевры. Поражения и трения их друг о друга обусловливают появление болей колющего характера, усиливающихся при глубоком дыхании, кашле и уменьшающихся при положении пациента на больном боку.

Варианты течения: 1 - бессимптомное, или иноперцептное, когда человек отталкивает мысль о туберкулезе, а такие симптомы, как кашель, слабость, боль в грудной клетке расценивает как проявление других заболеваний.

2 - с выраженной клинической симптоматикой - повышением температуры тела, кашлем, кровохарканьем, болями в грудной клетке.

Расспросив о жалобах больного, выясняем анамнез его заболевания, при отсутствии жалоб задаем ему наводящие вопросы, нет ли у него кашля, головной боли, сонливости. Иногда больные могут находиться на лечении у других специалистов - терапевтов, невропатологов с другими диагнозами: ангина, бронхит, пневмония. Это маски туберкулеза.

Необходимо выяснить, был ли эффект от проведенного лечения обычными антибиотиками в течение 2-3-х недель. Если эффекта нет, следует думать о других заболеваниях и, прежде всего, о туберкулезе.

Выясняем анамнез жизни пациента по следующим пунктам:

Социальный статус - это фон, декорация туберкулеза; как правило, это неработающие люди, освобожденные из мест лишения свободы.

Вредные привычки - курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания.

Перенесенные заболевания - язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки, сахарный диабет, длительно и часто болеющие люди неспецифическими воспалительными заболеваниями легких способствуют присоединению туберкулезной инфекции.

Профессия откладывает отпечаток на заболеваемость туберкулезом, например пылевые вредности на производстве способствуют снижению защитных свойств бронхолегочной системы.

В анамнезе жизни собираем сведения о прививках БЦЖ, данные туберкулиновых проб. Выясняем, был ли у пациента контакт с больным туберкулезом и если был, то какой: семейный, квартирный, родственный, производственный (в детском саду, школе, на работе), случайный о котором он может не знать.

Другие анамнестические сведения, которые необходимо собрать, включают хронические заболевания, госпитализации, операции, травмы или несчастные случаи, иммунизации, лечение (в том числе медикаментозное) в настоящее время, аллергии, привычки. К опасным заболеваниям, оказывающим воздействие на дыхательную систему, относятся сердечно-сосудистые болезни, рак и инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Записывая сведения о госпитализациях, нужно уточнить больницу, лечащего врача и сроки пребывания в стационаре. К иммунизации относятся последняя противостолбнячная прививка, вакцинация против гепатита и любая вакцинация для выезда за рубеж. Предыдущая вакцинация БЦЖ также имеет значение у больного с респираторным расстройством. К другим видам иммунизации, особенно у пожилых и иммунологически ослабленных лиц, относятся вакцинации от пневмонии и от гриппа. Следует уточнять результаты кожных тестов на туберкулез (реакция Манту) и регистрировать эту информацию. Записывая сведения о приеме лекарственных препаратов, уточнить названия лекарств, кто их назначил, по каким показаниям, с какого времени, в какой дозировке и как часто больной принимает их. К привычкам, на которые следует обратить внимание, относятся прием алкоголя, курение, употребление стимулирующих и запрещенных препаратов, кофеина и физические упражнения.

В наследственном (семейном) анамнезе важное значение имеют туберкулез, муковисцидоз, эмфизема, аллергия, астма, атопический дерматит и онкология. При наличии заболеваний следует указывать название болезней и степень родства к пациенту (например, рак легких, отец; муковисцидоз, тетя по линии матери). Наследственный анамнез обычно включает дедушек и бабушек, родителей, дядей и тетей, братьев и сестер, супругов и детей.

Объективное обследование

Медсестра проводит оценку соответствующих систем на основании анамнестических и патофизиологических данных. У некоторых больных симптоматика имеет более сложный характер, чем у других, поэтому обследование соответственно варьирует. Общее обследование обычно включает оценку состояния кожных покровов, дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной деятельности. Общее обследование каждого пациента важно, так как оно формирует общее представление исследователя о состоянии здоровья обследуемого.

Общее обследование включает измерение роста, веса, оценку жизненно важных функций, биологического возраста (в сравнении с хронологическим), состояния питания, внешнего вида и осанки. Следует отмечать все видимые недостатки и дополнительные изменения. Также необходимо записывать, чувствует ли больной себя комфортно или находится в состоянии дистресса.

Необходимо исследовать и пальпировать кожу на предмет тепла, цвета, влажности, тургора, повреждений и кровоснабжения. Следует осмотреть ногти, отмечая наличие или отсутствие уплотнений. Необходимо оценивать также их рост, форму, состояние ногтевого ложа, цвет и толщину. Изменения цвета кожи и характеристик ногтей могут иметь отношение к нарушениям оксигенации вследствие респираторных расстройств.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр перикардиального пространства на наличие подъемов, выступов, пульсаций. Пальпация на предмет дрожания или апикальных импульсов. С помощью аускультации отмечается частота, ритм, первый (Т1) и второй (Т2) сердечные тоны, а также галопирующие ритмы (патологические тоны - ТЗ и Т4), шумы и другие посторонние звуки. Необходимо также определить пульс, измерить артериальное давление.

Дыхательная система. Необходимо исследовать шею на предмет положения трахеи, втянутостей грудино-ключично-сосцевидной или трапециевидной мышц, а также надключичной мышцы при вдохе. Втяжение этих мышц свидетельствует о задействовании дополнительной мускулатуры.

Обследуется грудная клетка, а при этом особое внимание обращается на ее конфигурацию, симметричность и объем движений. Осмотр больного проводится спереди, сбоку и сзади, внимательно сопоставляя соотношение передне-заднего (ПЗ) диаметра к поперечному (или латеральному). В норме ПЗ диаметр меньше поперечного (или латерального). Однако у больных, длительно болеющих хроническим обструктивным заболеванием легких, размер ПЗ диаметра может возрастать и сравняться с поперечным (например, бочкообразная форма грудной клетки). У таких пациентов ребра утрачивают 45-градусный угол и принимают более горизонтальное положение; развивается небольшой кифоз грудного отдела позвоночника, угол грудины становится более выступающим. У пожилых лиц увеличение ПЗ диаметра, приводящее к бочкообразной форме грудной клетки, может быть вторичным проявлением остеопороза. Проверяется, нет ли кифоза, лордоза, сколиоза, килевидной или впалой груди. Обращается внимание на наличие или отсутствие втягиваний межреберных промежутков при вдохе. Наличие последних указывает на респираторный дистресс и не наблюдается в норме.

Пальпируется грудная клетка, оценивается ее эластичность, состояние мышц, наличие или отсутствие новообразований. Стоя позади пациента и расположив ладони с обеих сторон позвоночника на уровне восьмого ребра, охватывая латеральные отделы груди, попросите больного глубоко вдохнуть и оцените грудное растяжение (дыхательную экскурсию). Ваши ладони должны двигаться вместе с грудной клеткой. По мере расхождения своих больших пальцев обратите внимание на симметричность движений.

Оценивается голосовое дрожание. Последнее представляет собой пальпируемую вибрацию, передаваемую на стенку груди в результате речи. Стоя позади пациента, расположите ладонные поверхности кончиков пальцев у него на спине. Систематически двигайте пальцами в то время, когда больной будет произносить такие слова, как «тридцать три», «трактор». Перемещайте ладони из стороны в сторону, для того чтобы оценить симметричность. Локтевая сторона ладони может заменять кончики пальцев. Если дрожание трудно определить, попросите больного говорить громче. Дрожание может также варьировать в связи с голосом, кривизной и толщиной грудной клетки.

Проводится общая перкуссия из стороны в сторону, сверху донизу, в передненижних, латеральных и задних отделах. Нормальным перкуторным тоном периферических отделов легких считается резонанс - ясный легочный звук. При перкуссии ребра звук бывает более тупым, чем резонирующим. Гиперрезонанс - коробочный звук - патологичен для взрослых лиц и встречается у больных с длительным анамнезом хронического обструктивного заболевания легких.

Для определения уровня диафрагмы при вдохе и выдохе, а также объема ее движений можно измерить экскурсию диафрагмы или подвижность нижнего легочного края. Попросите больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Глубокое дыхание обычно смещает диафрагму книзу. Производите перкуссию вдоль линии лопатки, пока резонанс не сменится тупым звуком. Отметьте точку этой перемены. Уровень тупого звука означает уровень диафрагмы. Позвольте пациенту дышать нормально несколько раз, а затем попросите выдохнуть насколько возможно полно и удержать дыхание. Выдох смещает диафрагму кверху. Перкутируйте вдоль лопаточной линии до тех пор, пока резонанс не сменится глухим звуком. Уровень глухого звука укажет на верхний край движений диафрагмы. Отметьте и эту точку. Измерьте расстояние между отметками. Повторите манипуляции на противоположной стороне. Экскурсия диафрагмы обычно составляет 3-5 см билатерально.

Проведите аускультацию периферических легочных полей. Дайте больному инструкцию дышать ртом медленно и глубоко. Будьте осторожны, чтобы не привести к гипервентиляции пациента. Слушайте системно, перемещаясь от верхушек к основаниям, латерально и назад. Если пациент ослаблен или стар, можете начать с оснований, для того чтобы избежать обследования этих областей в момент, когда больной изнурен и не в состоянии дышать глубоко. Обращайте внимание на напряжение, интенсивность, локализацию, качество и продолжительность вдоха и выдоха. В периферических легочных полях звуки нормального дыхания низкого напряжения и слабой интенсивности; их называют везикулярными с большим (более долгим) вдохом по сравнению с выдохом. Звуки бронховезикулярного дыхания в норме могут выслушиваться в первом-втором межреберном пространстве, вдоль края грудины и над верхним правым задним легочным полем. Эти звуки среднего напряжения с одинаковым выдохом и вдохом. Звуки бронхиального дыхания в норме могут выслушиваться над рукояткой грудины, при этом имеют высокие напряжение и громкость; вдох меньше (короче по продолжительности), чем выдох. Звуки трахеального дыхания очень громкие, очень высокого напряжения, прослушиваются только над трахеей и имеют долгую фазу выдоха. Наличие бронховезикулярных или трахеобронхиальных звуков в периферических легочных полях ненормально. Отсутствие или снижение дыхательных звуков может быть следствием поверхностного дыхания, ожирения, бочкообразной грудной клетки или наличия жидкости в легочной ткани.

Выслушайте и отметьте наличие или отсутствие любых дополнительных дыхательных звуков - побочных дыхательных шумов. Последние являются патологическими и включают хрипы, крепитацию, стридор и шум трения плевры (ШТП). Оценивая дыхательные шумы, опишите их тип, локализацию и время появления. Хрип - это короткий, непродолжительный звук, выслушиваемый чаще при вдохе. Хрипы обычно сравнивают с открыванием «липучих» застежек или трением волос между пальцами. Их причиной является прохождение воздуха через жидкость, находящуюся в дыхательных путях и альвеолах. Примерами заболеваний, при которых выслушиваются хрипы, являются пневмония, отек легких и застойная сердечная недостаточность. Стридор - это продолжительный звук, выслушиваемый чаще при вдохе и описываемый как музыкальный или свистящий. Стридорозное дыхание возникает при прохождении воздуха через суженные бронхи, например при астме или попадании инородного тела в дыхательные пути. Последние могут также быть сужены вследствие секреции, спазма, опухоли или глотания. При выслушивании стридора попросите больного откашляться и проверьте, не исчезло ли стридорозное дыхание. Причиной стридора, проходящего с откашливанием, обычно является секреция. У больных астмой стридор слышен как на вдохе, так и на выдохе. Шум трения плевры - это громкие трущиеся или скрипящие звуки, вызываемые трением воспаленных висцеральной и париетальной плевральных оболочек и выслушиваемые в конце вдоха и в начале выдоха. Время от времени голосовые звуки могут аномально передаваться через легкие. При обнаружении усиления голосового дрожания, притупления при перкуссии или ослабления звуков дыхания при аускультации оцените передачу звуков голоса на наличие бронхофонии, эгофонии или шепотной пекторилоквии. Для того чтобы оценить наличие бронхофонии, проведите аускультацию в предполагаемой области уплотнения в то время, когда пациент будет произносить «тридцать три». В норме слова будут приглушенными и неопределяемыми. Над областью уплотнения интенсивность голосовых звуков возрастает и можно определить слова. Для оценки эгофонии следует провести аускультацию над предполагаемой областью уплотнения в момент произношения больным «и, и, и, и, и». У здоровых лиц звуки приглушены и неопределяемы. В зоне консолидации «и, и, и» будет звучать как «эй, эй, эй». Определять наличие шепотной пекторилоквии следует аускультацией области предполагаемой консолидации при произнесении пациентом букв или чисел шепотом (например «шестьдесят шесть»). В норме звуков нет или они едва слышимы. При наличии уплотнения звуки определяемы и четко слышны.

Объективные данные при туберкулезе имеют свои особенности:

Осмотр: внешний вид туберкулезного больного обманчив. При туберкулезной интоксикации может быть вид здорового человека: порывистость движений, блеск глаз, румянец на щеках. При запущенных формах больные худощавые, бледные, вялые.

При пальпации грудной клетки - усиление голосового дрожания в том месте, где имеется уплотнение легочной ткани, т.е. инфильтрат и ослабление голосового дрожания, если имеется жидкость в плевральной полости - плеврит или спонтанный пневмоторакс.

При перкуссии - перкуторный звук укорочен в месте инфильтрата, плеврита и коробочный звук при большой каверне, заполненной воздухом.

При аускультации - на большей поверхности легких определяется везикулярное дыхание, над областью притупления перкуторного звука, т.е. изменениями туберкулезного характера - на фоне жесткого дыхания имеются влажные или сухие хрипы.

Осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю - Нильсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2-х из 3-х исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:

- с явными симптомами заболевания;

с наличием продолжительного (более 3 нед.) кашля с выделением мокроты;

кровохарканьем и болями в грудной клетке;

контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;

имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.

Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю - Нильсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 - 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.

В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 - 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.

У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.

Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.

Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.

Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4-8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.

Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция - ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.

Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.

Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.

Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови..

Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости - эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре - $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи «абациллярного» туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45-50% случаев).

Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб.

В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.