Актуальные вопросы фтизиатрии

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

А. В. Буканова В.А.Гордашников

Владивосток-2007

Авторы-составители:

Буканова А.В., Гордашников В.А.- «Актуальные вопросы фтизиатрии»: Учебное пособие/ Владивосток; 2007.-320 с.

Рецензенты:

Медведев В. И. - кандидат медицинских наук, професcор, академик МАНЭБ, заведующий кафедры фтизиопульмонологии Владивостокского государственного медицинского университета.

Некрасов С.П. - главный внештатный фтизиатр департамента здравоохранения Приморского края, главный врач ГУЗ Приморского Краевого Противотуберкулезного диспансера.

В переработанном и дополненном учебном пособии изложены современные данные о ситуации по туберкулезу, о методах выявления, диагностики, лечения и профилактики инфекции.

Предназначено для студентов вузов и средних специальных учебных заведений, врачей и медсестер, а также для тех, кого интересует данная тема.

В учебном пособии «Актуальные вопросы фтизиатрии» последовательно изложены современные статистические данные об эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России и за рубежем, причины массового распространения эпидемии, особенности возбудителя, современные представления о патогенезе, клинике, лечении и профилактике инфекции. Уделяется особое внимание туберкулезу и сопутствующим социально-значимым заболеваниям, отягощающими клиническое течение и лечение больных такими как: психические заболевания, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, СПИД, гепатиты.

Учебное пособие составлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальностям 060109-51 «Сестринское дело», 060101-52 «Лечебное дело», 060102-51 «Акушерское дело». Предназначается для студентов средних специальных и высших учебных заведений, для врачей и медицинских сестер общей практики, для медицинских сестер, работающих в противотуберкулезных учреждениях, а также для всех тех, кого интересуют инновации в сестринском деле во фтизиатрии.

 ВВЕДЕНИЕ

На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза вновь приобрела ла актуальность в медицине и здравоохранении. Новая эпидемия стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. Микобактериями туберкулеза инфицирована треть населения мира. Осложнение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в России обусловлено прежде всего экономическими и социальными факторами - локальными и региональными войнами, неконтролируемыми потоками беженцев и вынужденных переселенцев из територий, неблагополучных по туберкулезу.

Туберкулез - тяжелое социальное заболевание. Ликвидация туберкулеза как массового заболевания является общегосударственной задачей.

Профилактика - является одним из основных направлений борьбы с туберкулезом. Профилактическая работа проводится с обязательным участием врачей всех профилей : фтизиатров, педиатров, среднего медицинского персонала, санитарно - эпидемиологической службы.

Особая роль принадлежит работе среднего медицинского звена, которое непосредственно проводит вакцинацию новорожденных в роддомах, постановку проб Манту на участках детям и взрослым, декретированным группам населения, контактным по туберкулезу, контролирует прием противотуберкулезных препаратов больными, осуществляет дезинфекцию в очагах заболеваний.

Все мероприятия, проводимые средним медицинским персоналом, на современном этапе рассматриваются как осуществление сестринского процесса, состоящего из пяти этапов: сбора информации о состоянии здоровья пациента, сестринского диагноза или интерпретации проблем пациента, планирования сестринских вмешательств, реализации ухода за больными и оценки эффективности проведенных мероприятий.

Для того, чтобы правильно осуществить сестринский процесс, необходимо иметь представление об эпидемиологии туберкулеза на современном этапе, свойствах возбудителя, особенностях этиологии и патогенеза, клинического течения туберкулезного процесса, ранней диагностики, эффективного медикаментозного и хирургического лечения и непосредственного сестринского ухода за тяжелобольными и больными с осложнениями, угрожающими жизни, такими как легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс.

Все эти сведения содержаться в данном учебном пособии, составленном с использованием последних данных литературы, научных разработок, современных приказов Министерства здравоохранения России, материалов международных конференций и конгрессов по туберкулезу. Пособие содержит множество иллюстративного материала, схемы, таблицы. Для самоконтроля составлены тесты.

Хочется надеятся, что изложенная в учебном пособии информация окажется актуальной и полезной не только для студентов медицинских колледжей, но и уже работающих медицинских сестер, а также фельдшеров и врачей общей практики.

 РАЗДЕЛ I

1. История борьбы с туберкулезом

Туберкулез известен с древних времен. Для лечения туберкулеза долгое время использовали в основном климатические факторы, гигиенические мероприятия и диетотерапию. Благоприятно влияло на течение туберкулеза пребывание больных в условиях Южного берега Крыма, морских курортов Италии, высокогорных курортов Швейцарии. Необходимым условием борьбы с туберкулезом являлись хорошие жилищные условиях, полноценное питание и отсутствие стрессов. Методы лечения и профилактики носили неспецифический характер и, конечно, не могли существенно повлиять на прогрессирующее и часто фатальное течение заболевания, хотя определенный положительный эффект они, безусловно, оказывали.

В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый туберкулезный диспансер. В этом новом учреждении пациентам оказывали не только медицинскую, но и социальную помощь. Она была направлена на улучшение условий жизни больных туберкулезом людей за счет пожертвований и благотворительных фондов. Позднее диспансеры были созданы и в других европейских странах. Эти медицинские учреждения стали организационными центрами борьбы с туберкулезом. В них безвозмездно работали врачи и медицинские сестры. Наряду с лечением больных они проводили профилактическую работу среди населения.

В 1882 г. в Риме К. Форланини предложил использовать для лечения больных легочным туберкулезом искусственный пневмоторакс. Это был первый реальный метод лечения больных, особенно при деструктивных формах туберкулеза легких. Однако для применения лечебного пневмоторакса было много ограничений. У значительного числа больных его использование не давало положительного эффекта. В ряде случаев возникали тяжелые осложнения. В том же 1882 г. произошло научное событие, которое в последующем предопределило принципиально новый этап в лечении туберкулеза: германский бактериолог Р. Кох установил инфекционную этиологию этого заболевания.

Возбудитель туберкулеза был обнаружен при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом. Его стали называть бациллой Коха (БК). В дальнейшем было установлено, что возбудитель туберкулеза принадлежит к классу микобактерий, и его назвали микобактерией туберкулеза (МБТ). Прошло еще 62 года, прежде чем было получено первое специфическое противотуберкулезное лекарственное средство. В 1944 г. в США бактериолог С. Ваксман получил антибиотик стрептомицин, оказывающий бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. За открытие стрептомицина С. Ваксману была присуждена Нобелевская премия. Наступила новая эра в лечении больных туберкулезом - эра антибактериальной терапии.

Стрептомицин получил широкое распространение при лечении больных туберкулезом легких. С 1954 г. в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты: парааминосалициловая кислота (ПАСК), тибон, производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид), пиразинамид, этионамид, циклосерин, этоксид.

В конце 60-х годов для лечения больных туберкулезом были предложены новые высокоэффективные препараты рифампицин и этамбутол. Современная этиологическая терапия - основной метод лечения больных туберкулезом. Антибактериальная терапия эффективна при любой локализации туберкулезного процесса и во всех возрастных группах. Рациональное использование антибиотиков и химиопрепаратов позволяет получить высокий эффект как при начальных, так и при распространенных и осложненных формах заболевания. Благодаря антибактериальной терапии стало возможным стойкое клиническое излечение большинства больных. Кроме того, применение антибактериальных препаратов создает дополнительные возможности для хирургического лечения туберкулеза. Комплексное использование химиотерапевтических и хирургических методов улучшает общие результаты лечения больных туберкулезом и в ряде случаев значительно сокращает его сроки.

2. Эпидемиологическая ситуация заболеваемости туберкулезом

В конце ХХ века проблема туберкулеза вновь стала актуальной в медицине и здравоохранении. В 1960 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения прогнозировали возможность ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания к концу века. Аналогичные планы были и у Министерства здравоохранения СССР. К сожалению, эти прогнозы не оправдались.

Новая эпидемия туберкулеза стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. В настоящее время ни одна страна мира не может игнорировать угрозу туберкулеза для здоровья населения, а также для ее экономического развития.

Микобактериями туберкулеза инфицирована треть населения мира. Туберкулезом ежегодно заболевают около 9 млн человек, и 3-4 млн умирают от этого заболевания. Туберкулез стал самой распространенной инфекцией, убивающей взрослых. Если не будут приняты срочные меры, в ближайшее десятилетие от этой болезни погибнут еще 30 млн человек.

Основные причины столь бурного роста заболеваемости туберкулезом в настоящее время связывают с широким распространением полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза, появлением СПИДа, оживлением миграционных процессов, военными конфликтами, а также ослаблением внимания к организации борьбы с ним. Восприимчивость людей к туберкулезу усугубляется нищетой, экономическим спадом и недостаточностью питания: 95% всех больных туберкулезом проживают в экономически слаборазвитых странах.

В России, как и во всем мире, также наблюдаются неблагоприятные сдвиги в эпидемиологической ситуации, структуре заболеваемости и клинике туберкулеза легких. С 1976 до 1991-е г. в России количество случаев туберкуле за уменьшалось в среднем на 2,5% в год, низшей точкой была величина 34 на 100 тыс. населения. Контроль над туберкулёзом в эти годы определялся тотальным флюорографическим обследованием лиц старше 15 лет, детей вакцинировали и ревакцинировали БЦЖ. До последнего времени система здравоохранения в России боролась за сохранение этих методов, несмотря на то, что средств на них почти не было. За 1991-1997 гг. заболеваемость туберкулезом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970 г. Смертность в 1996 г. достигла уровня 1977 г. - 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс.

Заболеваемость туберкулезом детей в России за 5 лет возросла более чем на 60%. По данным ВОЗ, в России ежегодно заболевают 145 600 граждан. На эпидемиологическую ситуацию в России большое влияние оказали политические перемены, приведшие к локальным конфликтам и росту миграции населения. Среди мигрантов туберкулез встречают в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей из «спокойных» регионов. Только за 1991-1995 гг. заболеваемость туберкулезом в исправительно-трудовых учреждениях увеличилась на 65,6% и превысила таковую взрослого населения РФ в 42 раза. В настоящее время сложилась крайне напряженная ситуация в учреждениях уголовно-исправительной системы России, где заболеваемость туберкулезом в 46 раз (3395), а смертность в 18 раз (307,5) выше, чем в среднем по стране.

За последнее время изменилась и социальная структура впервые выявленных больных. Только в Москве при сравнении данных за 1988 и 1996 гг. среди больных туберкулезом удельный вес неработающих увеличился с 30 до 59%, медицинских работников - с 1,5 до 3,5%, служащих - с 8 до 12% за счёт молодых женщин. Чернобыльская трагедия, повлекшая за собой страх перед флюорографией в виде необоснованного страха перед облучением привела к снижению охвата населения этим методом раннего выявления туберкулеза у взрослых. Ликвидация административно-командной системы в стране привела к снижению эффективности работы фтизиатрической службы.

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе. Туберкулез характеризуется чаще всего хроническим течением, многообразием клинических форм и поражением различных органов, главным образом дыхательной системы.

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом (все формы) на 100 тыс. население. Все население

туберкулез россия ситуация эпидемиологический

За период с 1991 по 1996 гг. заболеваемость всеми формами активного туберкулеза выросла в полтора раза и составила в 1996 г. 52,8 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом легких за этот период увеличилась на 60%.

Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом (таблица 1) сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случаев на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.

Таблица 1. Заболеваемость активным туберкулезом по регионам России

Регионы На 100 тыс. населения	1991	1996	Рост 1991-1996 (раз)
Россия	34,0	54,1	1,58
Северный	22,8	39,6	1,74
Северо-Западный	27,2	46,2	1,70
Центральный	28,4	46,4	1,63
Волго-Вятский	32,5	53,4	1,64
Центрально-Черноземный	36,2	47,7	1,32
Поволжский	37,8	57,3	1,52
Северо-Кавказский	35,7	52,3	1,46
Уральский	31,0	54,0	1,74
Западно-Сибирский	41,4	67,7	1,63
Восточно-Сибирский	37,5	66,2	1,76
Дальневосточный	48,0	66,0	1,59</TBODY>

Наиболее высокие уровни заболеваемости активными формами туберкулеза с впервые установленным диагнозом в 1995 и 1996 гг. зарегистрированы среди населения Калмыкии (соответственно 68,4 и 80,2 на 100 тыс.), юга Тюменской области (79,8 и 98,8), Новосибирской области (81,3 и 87,7), Еврейской автономной области (74,2 и 101,6), республик Бурятия (82,0 и 108,2) и Тыва (151,0 и 174,5).



Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом (все формы) на 100 тыс. населения. Все население. 1996 г.

Неблагоприятные тенденции роста заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4%. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996 г. на 100 тыс. детского населения эти показатели в ряде регионов значительно выше и составляли в республиках Бурятия (соответственно 43,0 и 56,7), Алтай (28,0 и 31,6), Якутия (46,7 и 46,6), Тыва (82,8 и 89,9), Северная Осетия (55,4 и 65,6), Магаданской (31,8 и 61,4) и Камчатской (99,1 и 131,4) областях. Резко возрос показатель инфицированности детей -- 2,5% (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1%. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди коренного населения национальных округов территорий Севера.

Рис. 3. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания на 100 тыс. населения. Все население. 1996 г.

Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 -- 29 и 30 -- 39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс.

За последние годы резко сократилось выделение изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. В целом по России не получают своевременно (до 30 дней жизни) первичной вакцинации 9,4% новорожденных детей.

Заболеваемость детей и подростков туберкулезом претерпела такую же эволюцию как и заболеваемость туберкулезом взрослых.

В 1995 г. наблюдалось некоторое снижение регистрации числа заболевших туберкулезом легких, но в 1996 и 1997 гг. рост заболеваемости возобновился.

Рис. 4. Заболеваемость детей туберкулезом на 100 тыс. населения.

Рис. 5. Заболеваемость детей туберкулезом по экономическим районам на 100 тыс. населения. 1996 г.

Самая неблагополучная ситуация по туберкулезу в 1996 году сложилась в Восточно-Сибирском экономическом районе, где заболеваемость в 7,6 раза превышала заболеваемость в наиболее благополучном Центрально-Черноземный районе.

Рис. 6. Заболеваемость детей туберкулезом органов дыхания на 100 тыс. населения. 1996 г.

Из политико-административных территорий самая тяжелая обстановка в Корякском автономном округе, где заболеваемость детей составляет 356,5 на 100 тыс. человек, что в 34 раза выше средних показателей по России. Сложная обстановка в Камчатской области (заболеваемость 105,3 на 100 тыс.), в Эвенкийском (102) и Таймырском (50,2) автономных округах, в республиках Тыва (79,3) и Бурятия (52,4).

В настоящее время туберкулез в основном выявляется при обращении за помощью к врачу в связи с выраженными признаками заболевания легких. Эти больные в большинстве являются бактериовыделителями и представляют значительную опасность для окружающих неинфицированных людей. В результате у большого числа заболевших - не менее чем у 20-30 % - туберкулез выявляется несвоевременно. Соответственно на эти же цифры оказывается заниженным реальный уровень заболеваемости. Успехи медицины в индустриально развитых странах с высоким национальным доходом и сильными социальными программами за последние 40 лет низвели туберкулёз из широко распространённого заболевания в сравнительно незначительную проблему здравоохранения.

Растет заболеваемость туберкулезом во всех странах СНГ, особенно при сочетании таких социально-значимых заболеваниях как алкоголизм, наркомания, токсикомания, ВИЧ-инфекция, СПИД.

Так, в странах ближнего зарубежья быстро росла первичная заболеваемость активным туберкулезом, однако далеко не везде это сопровождалось ростом числа состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях (рис.7 ). Во многих странах сокращался контингент лиц, подлежащих диспансерному наблюдению (например, на Украине начиная с 2004 года). Особенно высока заболеваемость активным туберкулезом в Казахстане, а также государствах Средней Азии.

Рисунки 7. Заболеваемость активным туберкулезом в странах СНГ, 1991, 1995 и 2005 годы, на 100 тысяч человек постоянного населения

Алкоголизм и алкогольные психозы широко распространены в Белоруссии, Казахстане, Молдавии, России и на Украине. Число состоящих на учете в лечебных учреждениях с таким диагнозом заметно возросло за 1995-2005 годы в Белоруссии и Казахстане, поднявшись, соответственно, до 1803 и 1635 в расчете на 100 тысяч человек постоянного населения (рис. 8). В республиках Закавказья и Средней Азии проблема злоупотребления алкоголем стоит менее остро, и число состоящих на учете с таким диагнозом за последнее десятилетие сократилось (за исключением Азербайджана).

Рисунок 8. Заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами в странах СНГ, число состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях в расчете на 100 тысяч человек постоянного населения на конец 1991 и 2005 года

Вместе с тем, во всех странах СНГ значительно возросла заболеваемость наркоманией и токсикоманией. Если в 1991 году число состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях с таким диагнозом составляло в расчете на 100 тысяч человек от 5,5 в Армении до 84 в Туркмении, то в 2005 году - от 7,6 в Армении до 357 в Казахстане. Наиболее быстро наркомания и токсикомания распространялась в Казахстане, России, Азербайджане и Молдавии (рис. 9).

Рисунок 9. Заболеваемость наркоманией и токсикоманией в странах СНГ, число состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях в расчете на 100 тысяч человек постоянного населения на конец 1991 и 2005 года

Рост заболеваемости наркомании, безусловно, сыграл свою роль в нарастании эпидемии болезней, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, СПИД). По оценкам Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) и ВОЗ, в Восточной и Центральной Европе два из трех (67%) выявленных в 2005 году случаев ВИЧ инфекции были результатом использования нестерильных инструментов для инъекции наркотиков. На долю занятых в секс-бизнесе и их клиентов приходилось 12% случаев ВИЧ инфицирования, еще 4% - на гомосексуальные контакты. Хотя, по мнению специалистов, все больше случаев ВИЧ инфицирования происходит в результате незащищенного секса.

В России число зарегистрированных случаев ВИЧ инфицирования (впервые установленного диагноза) увеличилось почти в 10 раз за 1991-2000 годы- с 579 человек (0,39 на 100 тысяч человек) до 56471 (39,1), после чего, пройдя определенную точку насыщения в группах высокого риска, стало сокращаться - до 30212 человек (21,2) в 2004 году. На Украине, в Казахстане, Молдавии, Таджикистане и других странах СНГ эпидемия продолжает нарастать (рис. 10).

По оценкам Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), в 2005 году в России насчитывалось примерно 940 тысяч людей с вирусом иммунодефицита человека (от 560 тысяч до1,6 миллиона человек), на Украине - 377 тысяч (250-680 тысяч человек), в Узбекистане - 31 тысяча человек (15-99 тысяч человек).

Рисунок 10. Число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных (число случаев, диагностированных впервые в жизни) в странах СНГ в 1991, 1995, 2000 и 2005 году, на 100 тысяч человек постоянного населения

Основной резервуар туберкулезной инфекции остался в слаборазвитых государствах с высокой рождаемостью или странах с ограниченными экономическими возможностями. Это приводит к тому, что общее количество больных туберкулезом в мире продолжает увеличиваться. По мнению экспертов ВОЗ, если ситуация не изменится, то в течение ближайших 30 лет туберкулезом заболеют не менее 90 млн человек и 30 млн умрут от этого заболевания. Во Франции до 1991 г. отмечали постоянное снижение заболеваемости туберкулезом (14,9 на 100 тыс. населения), но уже в 1993г. рост заболеваемости составил 15,4%.

Среди вновь выявленных больных приблизительно 60% были бактериовыделителями. Наблюдается зависимость частоты туберкулеза от пола больного. Заслуживают внимания результаты исследования, проведенного во Франции в 1998 г. В целом распространённость поражения М. tuberculosis среди мальчиков и девочек одинакова до пубертатного периода, затем отмечают преобладание лиц мужского пола. В индустриальных странах середины столетия (1930-1950 гг.) среди женщин в возрасте 15-34 лет туберкулез встречали чаще, чем среди мужчин. В настоящее время в этих странах на фоне снижения заболеваемости туберкулезом частота болезни среди мужчин старше 15 лет стала выше, чем у женщин. В большинстве развивающихся стран в настоящее время заболеваемость туберкулезом аналогична той, какая была в развитых в 1930-1950 гг., тогда как в возрасте старше 15 лет также стали преобладать мужчины.

Эти данные указывают на то, что туберкулез у женщин в этих странах остаётся неучтённым. Это подтверждают результаты сравнительных исследований активного и пассивного выявления туберкулеза у женщин в тех странах, где органы здравоохранения доверяют пассивному выявлению заболевания. До появления вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) эпидемиологические исследования свидетельствовали о том, что среди женщин молодого и среднего возраста прогрессирование туберкулезного процесса встречалось чаще, чем у мужчин. Эта высокая частота сегодня совпадает с пиком ВИЧ-инфицирования среди женщин того же возраста. При планировании национальных противотуберкулезных программ необходимо анализировать половые особенности эпидемиологии в каждой стране.

Более того, информацию об увеличении риска заболевания туберкулезом среди молодых женщин надо учитывать в программах органов здравоохранения по защите здоровья женщин и детей, в программах, направленных на борьбу с ВИЧ-инфекцией. Дальнейшие исследования, выявляющие зависимость частоты туберкулеза от пола больного, предпочтительно используя активные методы его выявления, должны определить, являются ли случаи заболевания у молодых женщин неучтёнными в развивающихся странах.

Эпидемиологическая ситуация в Англии относительно стабильна. Самые низкие показатели заболеваемости были в 1987 г. Наиболее выраженный рост туберкулёза среди иммигрантов был отмечен в Ливерпуле: от 8,7% в 1975-1977 гг., 15,1% в 1981-1983 гг., 17,5% в 1987-1989 гг., до 28,0% в 1993-1995 гг. Если сначала такая динамика коррелировала с иммиграцией, то теперь это этническая проблема населения, живущего в более бедных районах. В Италии (данные на 1997 г.) официально регистрируют более 5000 случаев туберкулеза ежегодно.

Рис.11. Заболеваемость туберкулезом в Европе на 100 тыс. населения в 1974 - 2000 гг.

В США в течение 1985-1990 гг. заболеваемость туберкулезом возросла на 30,4%. Рост продолжался до 1995 г., но в период с 1995 до 1996 гг. количество больных туберкулёзом снизилось на 7%. Тем не менее, в ряде штатов заболеваемость растет. В 1997 г. на борьбу с туберкулезом из федерального бюджета США было выделено 145 млн долларов. Врачи-фтизиатры хорошо знают, что к результатам сравнения эпидемиологических показателей следует относиться с осторожностью, т.к. существуют различные принципы регистрации этого заболевания. Во многих странах в расчёт берут только больных, выделяющих микобактерии. В России традиционно учитывают все случаи активного туберкулеза. По данным авторитетного руководства (Harrison's Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998), в США туберкулез становится болезнью пожилых людей, он часто встречается в интернатах для престарелых. Хотя это заболевание возникает в любом возрасте, большинство случаев заболеваний у лиц старшего возраста - отголосок прошлых времен. Нынешние пожилые люди были детьми в ту пору, когда инфицирование микобактериями туберкулеза происходило гораздо чаще.

Среди инфицированных в детстве у многих развился туберкулез в молодом возрасте. У многих из них, особенно у мужчин, в пожилом возрасте происходит реактивация процесса. В то же время увеличивается доля пожилых людей, не инфицированных в прежние годы и впервые заболевших туберкулезом в доме для престарелых, где заболевание стало внутрибольничной инфекцией. Аналогично трактует эту проблему и руководство The Merck Manual (1997), где отмечено, что почти из 23 тыс. случаев туберкулеза в США в 1995г. около 28% пришлось на людей старше 65 лет.

Это возрастное старение туберкулеза связывают с тремя основными причинами.

1. Люди старшего возраста были инфицированы в период большой распространённости туберкулеза.

2. С возрастом снижаются функции иммунной системы, организм теряет способность подавлять микобактерии, находившиеся в неактивном состоянии.

3. Пожилые люди часто общаются (особенно в домах для престарелых) с другими пожилыми людьми, у которых вероятность туберкулеза выше, чем в общей популяции.

В большинстве индустриально развитых стран распространенность туберкулеза снижается, но в странах с ограниченными экономическими возможностями складывается иная ситуация. В некоторых из них заболеваемость достигает 400 на 100 тыс. населения. В развивающихся странах туберкулез остается третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет). Существенную долю занимают 45 стран Африки, где заболеваемость достигает 300 на 100 тыс. населения при достаточно пассивных методах выявления этого заболевания (то есть реальная величина ещё выше). В большинстве регионов Африки с эпидемией ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом утроилась.

В Латинской Америке заболеваемость туберкулезом около 150 на 100 тыс. населения. Юго-Азиатский район даёт различные цифры - от 35,4 в Таиланде до 75 на 100 тыс. в Бангладеш. В 35 странах Западно-Тихоокеанского региона выявлены выраженные контрасты. Так, в Японии и Австралии заболеваемость приближается к 10, а на Филиппинах - до 220 на 100 тыс. населения. Необходимо заметить, что в Австралии среди коренного населения заболеваемость туберкулезом около 6, а среди иммигрантов - 100 на 100 тыс. населения. В Северной Америке и Европе бедность и туберкулёз идут рука об руку. В регионах с высокой распространённостью туберкулеза его частота примерно одинакова в сельской и городской местностях, причём заболевание поражает преимущественно молодых людей.

В странах, для которых эндемичен ВИЧ, туберкулез стал главной причиной болезненности и смертности больных СПИДом. В Индии среди более 900 млн. людей, каждый второй инфицирован туберкулёзом. Ежегодно здесь регистрируют более 2 млн. случаев активного туберкулёза и около 500 тыс. больных погибают. По данным ВОЗ (1998), пул этой инфекции, а значит, риск инфицирования и заболевания туберкулёзом, в Индии высок, как ни в одной стране мира.

Объективные трудности в организации массовых профилактических флюорографических обследований с целью раннего выявления туберкулеза обусловливают высокий удельный вес распространенных и тяжелых форм заболевания среди впервые выявленных больных. Увеличивается число больных с деструктивными формами заболевания и особенно с трудно излечимым фиброзно-кавернозным туберкулезом. За последние годы число таких больных в России увеличилось почти в 2 раза.

Существенно возросло число больных с казеозной пневмонией, а также с диссеминированными формами туберкулеза легких. При других формах заболевания также выявляется тенденция к быстрому прогрессированию туберкулеза - слиянию и укрупнению очагов в легких, их некротизации и деструкции.

Более чем у половины больных наблюдается острое течение туберкулеза с гектической температурой, выраженными изменениями в гемограмме периферической крови и гипоальбуминемией. Участились осложнения туберкулеза легких: обострение на фоне лечения, туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, кровохарканье. Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам.

Большой проблемой в клинике туберкулеза стало частое обнаружение патогенной неспецифической микрофлоры в дыхательных путях и ее устойчивость к рифампицину и аминогликозидам. Соответственно примерно на 30% увеличилось число больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

Увеличилась частота внелегочных поражений: туберкулеза мягкой мозговой оболочки и центральной нервной системы, гортани, лимфатических узлов, кишечника и т.д.

Изменение клинико-морфологической характеристики туберкулеза в сторону его утяжеления, нарастания массивности бактериовыделения и вирулентности микобактерий туберкулеза, рост лекарственной резистентности привели к снижению эффективности лечения. Показатель закрытия каверн за последние 3 года снизился на 12,3%, прекращения бактериовыделения - на 8,9%. Лишь 44,6% больных после стационарного лечения в течение 6-10 мес выписываются со значительным улучшением, т.е. без бактериовыделения и деструкции в легких.

Позднее выявление и трудности антибактериальной терапии ухудшают общие результаты лечения и приводят к высокой инвалидизации больных. По сравнению с данными 1991 г. клиническое излечение туберкулеза снизилось на 26,7%, абациллирование - на 11,7%. Существенно увеличился риск рецидива заболевания - число больных с реактивацией туберкулезного процесса за последние годы возросло на 24,2% и составляет 8,2 на 100 тыс.

В Приморском крае заболеваемость туберкулезом продолжает увеличиваться. Так, всего по краю за 2005 г. заболеваемость составила 164,1 на 100 тыс. населения, по сравнению с 2004 г. - 154,0 на 100 тыс. населения. По Российской Федерации этот показатель составляет 83,1 на 100 тыс. населения, а по Дальневосточному Федеральному Округу -127,1 на 100 тыс. населения. В городах Приморского края: г. Владивосток - 97,2 на 100 тыс. населения; г. Уссурийск - 168,0 на 100 тыс. населения ; г. Находка - 173,3 на 100 тыс. населения; г. Спасск - 99,8 на 100 тыс. населения. Смертность по Приморскому краю за 2005 г. составляет: 36,9 на 100 тыс. населения, за 2004 - 41,7 на 100 тыс. населения, в то время, когда по Российской Федерации этот показатель составляет 21,3 на 100 тыс. населения , а по Дальневосточному Федеральному Округу - 28,8 на 100 тыс. населеня.

3. Статистические показатели и их значение в определении эпидемиологической ситуации по туберкулезу

Большие сдвиги в эпидемиологии туберкулеза нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза.

Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания.

Результаты борьбы с туберкулезом связаны не только с применением эффективных методов лечения, но и с организацией противотуберкулезной работы среди населения. Наиболее характерной особенностью противотуберкулезных мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп населения.

Эпидемиологическое наблюдение за туберкулезом в ВОЗ проводится с 3 позиций:

- систематическое накопление данных эпидемиологических исследований;

- регулярное обобщение и оценка полученных данных;

- быстрое распространение результатов эпидемиологической оценки среди специалистов.

Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются:

инфицированность - число лиц, положительно реагирующих на внутрикожное введение туберкулина;

заболеваемость - число заболевших туберкулезом в течение календарного года; распространенность (болезненность) - число известных больных активным туберкулезом, состоящих на учете;

смертность - число умерших от туберкулеза в течение календарного года.

Эпидемиологические показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это позволяет сравнивать распространенность туберкулеза в разных странах или разных регионах одной страны.

Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность.

В международной практике среди заболевших туберкулезом принято выделять больных, у которых в мокроте или другом материале обнаружены микобактерии туберкулеза (методами микроскопии, посева на питательные среды, посева на жидкие обогащенные питательные среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных.

Отечественная фтизиатрическая служба подсчитывает также процент закрытия полостей, прекращения выделения микобактерий, перевода в 3-ю группу диспансерного учета, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охват населения флюорографическим исследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др.

Показатель болезненности (контингенты больных) находится в самой непосредственной связи с заболеваемостью, полнотой выявляемости, а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики.

Наиболее существенной для любого инфекционного заболевания является информация о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях ее рассеивания.

Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких.

Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две основные группы: впервые выявленные в течение текущего года и выявленные ранее, с хроническими формами туберкулеза.

Эпидемиология туберкулёза в значительной степени определяется механизмами распространения инфекции. Туберкулез является «капельной» инфекцией, распространяющейся с капельками мокроты и бронхиальной слизи, поэтому наибольшая эпидемиологическая опасность имеется при непосредственном контакте с больным. Однако заражение может наступить при вдыхании пыли, пользовании грязными полотенцами, бельем или посудой.

Каждый пациент с активным бациллярным туберкулезом за время болезни заражает в среднем 10-15 человек. При кашле, чихании или разговоре больной легочным туберкулезом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Эти частицы долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Осевшие частицы смешиваются с пылью и становятся менее опасными, поскольку оседают в дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Хотя туберкулез не относят к высоко контагиозным заболеваниям, при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Это означает также, что заразиться (инфицироваться) туберкулёзом далеко не всегда значит заболеть.

Только 5-15% инфицированных заболевают, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет, о котором будет сказано отдельно. Известно, что микобактерии, попавшие на здоровые неповрежденные слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани. Распространение микобактерии возможно также при манипуляциях, производимых в клинических и научных лабораториях с пораженной тканью, пунктатом, секретом или материалом, полученным при биопсии. Предотвращению аэрогенного заражения туберкулезом способствуют методы, ограничивающие количество взвешенных капельных частиц в воздухе.

Эффективными превентивными мерами считают 6-кратное и более обновление воздуха в помещении в течение 1 ч и ультрафиолетовое облучение. Сейчас есть приборы закрытого типа, не облучающие людей, но обеспечивающие конвекционную циркуляцию воздуха и его ультрафиолетовое облучение. Простейший способ защиты - ношение многослойной маски, плотно прилегающей к лицу. Это особенно важно при контакте с больным, не получавшим лечения, и в первые 10-12 дней лечения бацилловыделителя. После двух недель лечения комбинацией изониазида и рифампицина пациент с исходно чувствительной к этим препаратам микрофлорой уже не представляет такой угрозы в плане заражения. Именно поэтому во многих странах больных туберкулезом лечат в общих стационарах и амбулаторно. В настоящее время рост полирезистентности микобактерии требует пересмотра отношения к этим положениям.

По данным эксперта ВОЗ Марио Равильоне (Mario Raviglione), в странах Балтии и России 27-54% микобактерий туберкулеза полирезистентны. Фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулезом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.

Раннее выявление туберкулеза практически невозможно у некоторых появившихся новых социальных групп - лиц без определенного места жительства, мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев. Обследование этих групп населения и оказание им медицинской помощи существенно затруднены. Туберкулез у них часто диагностируется лишь посмертно при патологоанатомическом исследовании, а при анализе эпидемиологической ситуации он находит отражение только в одном показателе - смертности.

Наибольшую эпидемиологическую опасность бациллярные больные представляют для детей, несмотря на то, что подавляющему большинству новорожденных проводят профилактическую вакцинацию против туберкулеза.

Противотуберкулезная вакцинация у привитых детей вызывает иммунитет к туберкулезной инфекции. Попадая в организм привитого вакциной БЦЖ ребенка, микобактерии туберкулеза обычно не вызывают тяжелых форм туберкулеза, развивающихся в результате первичного заражения (туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, обширных инфильтратов в легком с образованием первичной каверны). Вместе с тем вакцина БЦЖ не предохраняет от заражения туберкулезом, т.е. от проникновения микобактерий аэрогенным или элиментарным путем и развития первичной туберкулезной инфекции, которая сопровождается возникновением локальных форм первичного туберкулеза у 7-10% заразившихся. У привитых детей первичное заражение обычно протекает незаметно, и его часто не выявляют или диагностируют при вираже туберкулиновой реакции, которая у перенесших первичную инфекцию остается положительной на всю жизнь. Такие лица называются инфицированными туберкулезом.

Рис. 12. Заболеваемость населения туберкулезом (все формы) в России

В остающихся после первичной туберкулезной инфекции очагах сохраняются неразмножающиеся персистирующие формы возбудителя туберкулеза, которые могут при благоприятной ситуации снова получить способность к размножению и реверсии в патогенные, вирулентные формы. У человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию, спустя много лет после первичного заражения таким образом часто может возникнуть вторичный туберкулез. Такой механизм развития туберкулеза называется эндогенным, т. е. возникшим в результате реактивации старых, остаточных туберкулезных очагов. Вторичный туберкулез может развиваться у человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию в детстве или подростковом возрасте, и экзогенным путем при повторном заражении - суперинфекция в результате контакта с бациллярным больным.

Рис. 13. Смертность от туберкулеза в России

В последние годы отмечен рост заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии туберкулеза. При обследовании лиц, находящихся в контакте с больными с эпидемиологически опасными формами туберкулеза, нередко обнаруживается заболевание туберкулезом, возникновение которого можно связать с повторным заражением. Нередко суперинфекция наступает при попадании в дыхательные пути микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, вызывая так называемый лекарственно - устойчивый туберкулез. Источником такого заражения являются больные, неэффективно лечившиеся химиопрепаратами.

Вследствие еще частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулеза увеличился показатель смертности, уровень которой достиг в 1996 г. 17,5 случаев на 100 тыс. населения (рис.13). Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни. Среди инфицированных наибольший риск эндогенной реактивации туберкулеза имеют лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после перенесенной первичной туберкулезной инфекции.

Риск эндогенной реактивации повышается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, алкоголизм и наркомания, психические заболевания. При проводившихся ранее массовых флюрографических исследованиях населения лиц с остаточными изменениями излеченного туберкулеза выявляли, привлекали к дообследованию, ставили на диспансерный учет. Они проходили оздоровительные мероприятия (в том числе в санаторных условиях), превентивное лечение противотуберкулезными препаратами. В настоящее время эти мероприятия резко сокращены или вовсе не осуществляются. Не проводят систематические обследования в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) и превентивную химиотерапию даже в группах повышенного риска развития туберкулеза с остаточными изменениями излеченного туберкулеза и сопутствующими заболеваниями.

В этих условиях возрастает роль врачей поликлиник в осуществлении диспансеризации этих контингентов больных, обследовании и проведении профилактических мероприятий совместно с фтизиатрами ПТД.

В условиях участившихся случаев развития туберкулеза в результате экзогенной суперинфекции возрастает значение своевременного выявления больных с разными формами заболевания, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.

По имеющимся данным эпидемиологического исследования, почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляются. Между тем такой больной может заразить за год от 5 до 50 человек. Поэтому в стране развертываются работы по выявлению бациллярных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники и больницы общего профиля с жалобами на выделение мокроты, путем микроскопического ее исследования в клинико-диагностических лабораториях этих медицинских учреждений. Своевременное выявление и лечение бациллярных больных туберкулезом позволяют добиться прекращения бактериовыделения и рассеивания туберкулезной инфекции, что является важнейшим профилактическим мероприятием. Именно поэтому в настоящее время большое внимание уделяется регистрации заразных больных туберкулезом, контролю за привлечением их к лечению и наблюдению за ними в процессе лечения.

Наиболее перспективными с точки зрения излечения являются впервые выявленные больные, за правильностью лечения которых устанавливается централизованный контроль. В комплексе лечебных методов ведущее значение имеет химиотерапия. В настоящее время восстановлен двухэтапный принцип химиотерапии с применением 4-х или 5-ти препаратов в течение первого этапа и 2-х препаратов - в течение второго этапа. Общая продолжительность химиотерапии сокращена до 6-8 мес; продолжительность первого этапа - 2 мес, второго этапа - 4-6 мес. Эффективная химиотерапия позволяет добиться резкого уменьшения бактериальной популяции и прекращения бактериовыделения в течение 2-3 мес. Это создает предпосылки для рассасывания воспалительных изменений, закрытия каверн, развития фиброза и осумкования очагов казеозного некроза. В 1994 г. в среднем по России прекращения выделения микобактерий удалось добиться только у 65,6% впервые выявленных больных. Такие результаты свидетельствуют о серьезных недостатках организации лечения. Абсолютно недопустимым является то, что 20% впервые выявленных бацилловыделителей не привлекаются к лечению.

Уменьшение резервуара инфекции за счет излечения впервые выявленных больных, представляющих эпидемиологическую опасность, возможно при четкой организации лечебного процесса, которая включает:

выявление заболевших туберкулезом с наличием выделения микобактерий. Для этого необходимо привлечение врачей - терапевтов к диагностике туберкулеза среди больных, обратившихся в поликлиники и поступивших в общесоматические стационары. При наличии мокроты у больных с подозрением на туберкулез ее необходимо исследовать на наличие микобактерий, что, конечно, не заменяет направления таких больных на консультацию фтизиатра;

привлечение выявленных больных - бацилловыделителей - к лечению в противотуберкулезных учреждениях с применением централизованного контроля за правильностью диагностики и лечения;

когортное наблюдение за ходом лечения и в первую очередь за динамикой выделения микобактерий в процессе химиотерапии;

проведение химиотерапии в соответствии с современными требованиями лечения и контролируемым приемом химиопрепаратов на первом и втором этапах химиотерапии;

применение больным с замедленной регрессией процессов заживления после завершения первой фазы химиотерапии патогенетических и других методов лечения, направленных на стимуляцию процессов заживления;

обеспечение финансирования поставок противотуберкулезных препаратов и других необходимых медикаментов.

Следует обратить внимание также на социальные факторы, влияющие на увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Наибольший уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечается у социально дезадаптированных групп населения, мигрантов, лиц, находящихся в учреждения уголовно-исправительной системы. Названные группы населения должны быть отнесены к группам повышенного риска развития туберкулеза, в которых должны быть усилены мероприятия по профилактике туберкулеза, выявлению больных и лечению.

4. Места лишения свободы - основной источник полирезистентных форм туберкулеза

На современном этапе успешный контроль туберкулеза в России доказывает, что изменилась сущность этого заболевания. Вспышки лекарственно-устойчивого туберкулеза представляют собой серьезные прорывы в системе сдерживания туберкулеза. Влияние эпидемии туберкулеза в России уже заметно ощущается далеко за пределами РФ, учитывая тот факт, что она граничит не менее, чем с тринадцатью другими странами, и расположена на всем пространстве Европы и Азии.. Хотя вспышка произошла в технически развитой, индустриальной стране, на данный момент она еще не остановлена.

Российская система туберкулезных учреждений не получает достаточного финансирования и малоэффективна, поэтому во многих регионах она не предоставляет достаточных услуг населению, которое в них особенно нуждается. Перерывы в поставках противотуберкулезных средств - не редкость во многих частях России, и это усугубляет проблему: быстро растет число больных с приобретенной устойчивостью к лекарствам, явлением и без того более частым в России, чем в других странах.

Главной особенностью Российской эпидемии является то, что вспышка болезни в тюрьмах была первопричиной увеличившегося числа больных и из-за нее усилилась эпидемическая передача туберкулезной микобактерии и растущий уровень устойчивости к противотуберкулезным препаратам основной группы. По мере того, как эпидемия из тюрем охватывает и гражданское население, Российская система здравоохранения с ее недостатком средств, не может контролировать туберкулезную эпидемию. Число новых случаев по всей Федерации увеличилась с 34 на 100.000 населения в 1991г. до 150 на 100.000 населения в 2006 г. В некоторых областях зарегистрировано более чем 3000 больных туберкулезом на 100.000 заключенных.

Заражение туберкулезом очень изменилось. Тогда как в мире во второй половине XX века туберкулез постепенно становится заболеванием пожилых людей, в 90-х годах средний возраст пациентов в России снизился. К 1994г. в РФ была самая высокая в Европе смертность от туберкулеза и 40% умерших составляли люди моложе 39 лет. Туберкулез стал болезнью молодых людей, в большинстве своем - мужчин. В 1965г. число смертей у мужчин, было вчетверо больше чем женщин; к 1990г. это соотношение возросло в 10 раз. С 1960-х по 1980-е годы, смертность обоих полов уменьшилось. Однако в 1990-х годах смертность резко увеличилась: у мужчин она достигла показателей 1976г. а у женщин 1980г. Самый высокий показатель смертности - в 3 раза - зафиксирован у людей между 40-50 годами.