Актуальные вопросы фтизиатрии

-В рамках сестринского процесса можно удовлетворить индивидуальные потребности пациента и его семьиРазмещено на http://www.allbest.ru/

2

.

-Этапы сестринского процесса фокусируют внимание медсестры на «индивидуальных» реакциях пациента на определенную медицинскую ситуацию, результатом Размещено на http://www.allbest.ru/

2

чего является холистический план ухода, нацеленный на эти конкретные проблемы/потребности

-Сестринский процесс способствует участию пациента в уходе, усиливая таким образом чувство контроля над происходящим и придавая пациенту больше уверенности в достиРазмещено на http://www.allbest.ru/

2

жении поставленных целей

-Сестринский процесс расширяет диапазон контроля медсестры над своей собственной практикой. Он улучшает возможность конструктивного и динамичного применения знаний, опыта и интуиции, что определяет успех конечного результата пациРазмещено на http://www.allbest.ru/

2

ента. Это, в свою очередь, вызывает более сильное чувство удовлетворения от работы и способствует профессиональному росту.

-Сестринский процесс предлагает единый язык в профессиональной деятельности, объединяя, таким образом, медсестер. Применение четкойРазмещено на http://www.allbest.ru/

2

системы общения между коллегами и пациентами посредством плана ухода улучшает преемственность ухода, обеспечивает достижение целей ухода, помогает в разработке сестринских стандартов и обеспечивает средство оценки

- Сестринский процесс обеспечивает средства оценки экономического вклада медсестер в уход за пациентами; средства качественного и количественного измерения сестринского ухода, который должен быть одновременно рентабельным и холистическим.

Первый этап процесса: сбор данных о пациенте, или Этап оценки пациента

Первый этап сестринского процесса включает систематический сбор необходимой и важной информации о пациенте для идентификации проблем, связанных со здоровьем, а также для планирования и оценки эффективности ухода за больным.

Примеры данных:

Показания кровяного давления

Диурез каждый час

Цвет мочи

Количество потребляемой жидкости

Жалобы на боль

Результаты лабораторных исследований.

Структура для сбора данных будет зависеть от выбранной сестринской модели.

Назначение первого этапа состоит в том, чтобы получить данные о картине заболевания больного, отклонениях от нормы, физических возможностях, способности пациента приспособится к стрессовым нагрузкам и о факторах риска для здоровья. Оценка данных фокусируется на реакциях больного на проблемы, связанных со здоровьем - в отличие от медицинской оценки, при которой основное внимание уделяется механизмам заболевания и патологии.

Виды данных

Данные - это совокупность информации или фактов о пациенте. Данные классифицируют как субъективные и объективные.

Субъективные данные можно проверять только на основе личного опыта. Такие данные нельзя измерить или наблюдать, их можно получить только из той информации, которую сообщает пациент. К субъективным данным относятся мысли пациента, его убеждения, чувства, ощущения и восприятие себя и своего здоровья (например, боль, головокружение, тошнота, печаль и ощущение счастья). Субъективными могут быть данные, полученные от близких пациенту людей и других профессиональных медработников, при условии, что они основываются на мнениях и ощущениях, а не на фактах.

Пример: субъективных данных: Жена пациента заявляет: «Сегодня он выглядит грустным».

Объективные данные могут быть установлены кем-либо, но не пациентом. Обычно их получают во время наблюдения и изучения пациента.

Примеры:

Частота пульса,

Диурез

Результаты диагностических исследований или рентгеновского обследования

Цвет кожи

Тургор кожи

Положение тела

Источники данных

Существует 5 основных источников, помогающих собрать информацию для сестринской оценки: пациент, члены семьи пациента, медсестры-коллеги, другие члены бригады по уходу и записи.

Пациент

Во многих случаях пациент является первичным источником информации. Остальные используются только для прояснения или подтверждения информации, полученной от пациента. Однако бывают ситуации, когда другие источники становятся первичными, как, например, в ситуации, когда больной без сознания или не способен адекватно говорить (например, по причине серьезного умственного отклонения). Необходимо помнить, что даже если больной не в состоянии говорить, информацию о нем можно получить в ходе наблюдения.

Члены семьи

Близкие родственники или друзья должны рассматриваться как ценные источники информации, особенно в ситуации, когда пациент не способен активно участвовать в оценке. Здесь важно рассмотреть пожелания родственников (например, когда пациент- ребенок или смертельно болен) или когда членов семьи необходимо привлечь к уходу за пациентом (дома или в больнице).

Медсестры-коллеги

Едва ли нужно говорить о том, что медсестры представляют собой важный источник информации о пациенте, особенно для проведения непрерывной оценки, даже когда одна медсестра отвечает за изначальную оценку и заполнение документации.

От других членов бригады по уходу

От других членов бригады по уходу можно получить подробную информацию о медицинском диагнозе, исследованиях и лечении, имеющую прямое отношение к уходу за пациентом. Так как в большинстве случаев медсестры и врачи работают тесно, и иногда уход за пациентами основывается только на врачебных назначениях, постоянный обмен информацией о пациенте между медсестрами и врачами существенен.

Записи

Из врачебной истории можно получить подробности о проведенных исследованиях и лечении, имеющих значение для сестринской истории и, в частности, диагноза. Излишне говорить о пользе компьютерной сети для ведения и хранения данных, обеспечивающей легкий доступ к информации о предыдущих госпитализациях пациента.

Методы субъективного обследования: собеседование

Это запланированное, ведущееся по определенной схеме общение медсестры с пациентом с целью получения субъективных данных. Помимо опрашивания больного медсестра должна провести необходимое обучение и консультирование пациента, чтобы уменьшить у него чувство беспокойства.

Существует 2 основных вида собеседования: директивный (по определенной схеме) и недирективный (по произвольной схеме). Директивное собеседование является строго структурированным. Вопросы задаются в том порядке, который позволяет получить определенную информацию. В основном используются вопросы, требующие краткого ответа.

Недирективное собеседование позволяет больному говорить то, что он хочет в выбранном им самим порядке и темпе. Медсестра использует вопросы, требующие обстоятельного ответа.

Директивное Недирективное

Когда вы получили травму? Вы чувствуете боль? Была ли беременность запланирована?	Расскажите мне о своей травме. Опишите мне боль О чем вы подумали, когда узнали о своей беременности?

Объективное обследование

Объективное обследование дает объективные данные, которые могут использоваться для оценки субъективных данных, полученных во время собеседования, или для оценки влияния заболевания на жизнедеятельность больного. Данные, полученные во время первоначального объективного обследования, используются для сравнения с последующими реакциями пациента на лечение и проводимый уход.

Примеры объективного обследования:

Измерение у пациента показателей жизненно важных функций

Взвешивание пациента

Измерение окружности головы

Аускультация кишечника

Прослушивание тонов сердца

Для полного объективного обследования медсестра проводит упорядоченную оценку всех частей тела, то есть с головы до пальцев стопы, или по системам в заранее определенном порядке, например, дыхательная система, нервная система, сердечно-сосудистая система (ССС) и т.д. К методам объективного обследования относятся контроль (систематический процесс наблюдения), аускультация, пальпация и перкуссия.

Ф. Найтингейл писала в своих «Записках по сестринскому делу» (1859): «Самым важным практическим уроком, который можно дать медсестре, является обучение ее тому, что наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на улучшение, какие - наоборот, что является важным, что - нет, что является признаком небрежности и какого вида небрежности». Она заключает: «Если у вас не появляется привычки так или иначе наблюдать, вам лучше оставить сестринскую практику, это не ваше призвание».

Средства для сбора конкретных данных

Для сбора конкретных данных применяются определенные средства, разработанные в ходе исследований и доказавшие на практике надежность и достоверность получаемых с их помощью данных. Они позволяют напрямую сравнить явления у пациентов с разными/одинаковыми проблемами через определенные интервалы времени. Они дают более объективную информацию о конкретном состоянии пациента. Эти средства представлены, в частности, Шкалой Нортон, Шкалой Ватерлоу, Шкалой Глазгоу.

Шкала Нортон

Применяется для оценки степени риска развития пролежней. Разработана более 30 лет назад, однако только относительно недавно приобрела популярность в сестринской практике.

На работу со шкалой (подсчет баллов) уходит меньше минуты. Если пациент набирает 14 или меньше баллов, профилактические меры, предпринятые сразу, оказываются эффективными.

______________________________________________________

Шкала Дорин Нортон

Ф.И.О. пациента _____________

Номер палаты ___________ Дата __________

 

Физич.сост.	Психич.сост	Активность	Подвижность	Недержание
Хор 4	Внимателен 4	Ходячий 4	Полная 4	Нет 4
Сред 3	Апатичен 3	Помощь при ходьбе 3	Огранич. 3	Иногда 3
Тяж 2	Растерян 2	Сидячий 2	Сильно огранич. 2	Постоянно/мочи 2
Плохое 2	Ступор 1	Лежачий 1	Неподвижен 1	Мочи /Кала 1

Шкала Глазго

Пациенты с нарушением мозговой функции, явившимся результатом повреждения головы, субарахноидальной геморрагии, инсульта, медикаментозной передозировки или различных метаболических нарушений, встречаются в любой многопрофильной больнице. Важным параметром наблюдения за всеми такими пациентами является степень чувствительности, и любое изменение может быть сигналом осложнений, таких как легочная эмболия, кровотечение, инфаркт миокарда или метаболический дисбаланс. Говоря об «уровне сознания» медсестры обычно используют такие термины, как «тревожный», «полукоматозный» или «ступорозный». Однако из-за неопределенности значения эти термины предрасположены к различной интерпретации и таким образом становится невозможным провести необходимое точное сравнение наблюдений через определенные интервалы времени.

Шкала Глазго представляет собой средство для более точного и объективного описания степени чувствительности пациента. Она была разработана в Институте Неврологии в Глазго и описана в сестринской прессе в 1975 г.

Шкала состоит из трех частей - оценки открытия глаз, вербальной реакции и двигательной реакции - каждая из которых имеет шкалу для описания степени чувствительности. Кроме того, оценивается диаметр и реакция зрачка, мышечный тонус конечностей. Шкала была подвергнута тщательному исследованию на предмет надежности, после чего была рекомендована как средство для проведения быстрой, точной и простой оценки неврологического статуса пациента/пациентов.

Шкала Ватерлоу

Для выявления пациентов, предрасположенных к развитию пролежней, широко применяются специально разработанные инструменты для «калькуляции риска».

Наилучшим инструментом для проведения оценки пациентов при поступлении в больницу или поликлинику является Шкала Ватерлоу - система для подсчета баллов. Важно понимать, что, как и все другие существующие системы, эта система не может предсказать на 100% вероятность развития пролежней. Однако с ее помощью можно провести объективную оценку всех пациентов, а для проведения профилактических мероприятий - разработать приоритетный лист ухода.

Шкала Ватерлоу была разработана в 1985 году в результате исследования, в котором приняли участие 650 пациентов всех возрастов Терапевтического, Хирургического, Ортопедического и Гериатрического отделений. Результаты исследования показаны в таблице № 12.

Таблица № 12

Баллы Категория	Пропорции населения, участвовавшего в исследовании	Появление пролежней
Менее чем 10 Вне риска	50%	0%
10-14 Риск	26%	15%
15-19 Высокий 15-20 Риск	16%	41%
20+ Очень высокий риск	8%	66%

 

Как видно из таблицы, у шкалы отличный «нюх» («чувствительность»), что доказывается отсутствием пролежней у пациентов, попавших в категорию «Вне риска». Однако, по всей видимости, у шкалы слабая «специфичность»: у некоторых пациентов, попавших в категорию «Риск», пролежни не образовались. Это можно объяснить тем, что медсестры могли отнести многих пациентов «для перестраховки» к категории «Риск», в результате чего эти пациенты получили дополнительный уход и внимание, а это снизило риск развития пролежней. В связи с этим возникает этический вопрос: что лучше- «вычислить» всех пациентов с вероятностью риска или признать, что некоторым из них все-таки придется пережить страдания, вызываемые пролежнями?

С момента своего внедрения Шкала Ватерлоу приобрела популярность у медсестер и широко применяется, в частности, в Великобритании.

Второй этап сестринского процесса: постановка проблемы пациента (диагноза)

Этот этап рассматривается как главный этап в процессе ухода за больными. Его цель - установить конкретную проблему/проблемы пациента, для решения которой будет в дальнейшем спланирован сестринский уход.

Медсестры ставят диагноз (проблему) пациента на основе собранной ими информации со времен возникновения профессии. Термин стал официально применяться в сестринской профессии в 1950-х годах в США, хотя его значение продолжало рассматриваться в контексте с медицинским диагнозом. В 1973 году группа заинтересованных медсестер провела национальную конференцию в США, целью которой было установить те проблемы пациента, которые решались в рамках сестринской компетенции. Они дали названия установленным проблемам и разработали классификацию с учетом возможности ее использования медсестрами во всем мире. Эти проблемы и получили название «сестринские диагнозы». Отличие сестринского диагноза от медицинского можно найти в таблице № 13.

Таблица № 13. Сравнение сестринского процесса и традиционного медицинского процесса

Сестринский процесс	Медицинский процесс
1. Оценка (также называется сестринской, акцентирует психосоциальные проблемы, однако включает физический осмотр)	1. Медицинская история (подчеркивает биомедицинские проблемы и включает физическое обследование)
2. Сестринский диагноз (часто констатируется как симптом с акцентом на умственные и эмоциональные проблемы)	2. Медицинский диагноз (обычно констатируется как заболевание или нетрудоспособность, с акцентом на физические проблемы)
3. План ухода или сестринское вмешательство	3. План лечения
4. Выполнение плана (часто выполняется теми, кто не планирует)	4. Выполнение плана лечения (часто выполняется не теми, кто планирует)
5. Оценка	5. Оценка

 

Определение сестринского диагноза

Существует несколько определений сестринского диагноза. Ниже приводятся некоторые из них.

Сестринский диагноз - это заключение, которое выводится на основе собранных медсестрой данных о пациенте, и служит средством для описания проблемы пациента, которую может устранить медсестра.

Сестринский диагноз - это клиническое суждение об индивидуальной реакции, реакциях семьи или общества на действительные и потенциальные проблемы, связанные со здоровьем/жизненными процессами. Сестринские диагнозы обеспечивают базу для выбора сестринских действий с целью достижения результатов, за которые медсестра несет ответственность.

Постановка диагноза - это интеллектуальная деятельность, требующая применения критического мышления для установления категорий и составления заключений.

Часто возникают вопросы: «Почему необходим сестринский диагноз? Какова его ценность для профессии?» С применением сестринского диагноза связывается ряд преимуществ. Точно установленный диагноз проблемы/потребности пациента:

- Дает единый язык общения медсестрам, улучшает информационную преемственность (коммуникацию) между медсестрами, дежурствами, отделениями, другими медработниками.

Пример:

Диагнозы «Неэффективная проходимость дыхательных путей» и «Затрудненность дыхания» передают разный смысл. Первый наводит на мысль о мышечной системе верхних дыхательных путей, выработке слизи и попытке откашляться. Второй не дает четкого представления о том, что происходит с пациентом, поэтому возникает вопрос о наличии у пациента проблемы с проходимостью, экскурсией грудной клетки или перфузии легких.

- Помогает установить правильные цели, выбрать точные сестринские действия, направленные на устранение установленной проблемы (потребности), и руководит проведением оценки. Сестринские действия когда-то «отталкивались» от таких переменных как признаки и симптомы, результаты анализов и медицинский диагноз; сестринский диагноз - единообразный способ идентификации, фокусирования и работы с конкретными реакциями пациента на действительные и потенциальные проблемы/потребности, связанные со здоровьем.

Пример:

«Высокий риск инфекции» против «Наличие мочевого катетера». Высокий риск или потенциальная угроза инфекции потребует постановки определенных целей/конечных результатов и действий для защиты пациента, однако что должно волновать при наличии мочевого катетера?

- Обеспечивает информационную остроту: определяет степень сложности работы по уходу и потребности в персонале.

Пример:

Значимость сестринских диагнозов может быть разной, в зависимости от объема требуемого сестринского участия; например, диагноз «Нарушение газообмена» может потребовать от медсестер больше времени и опыта по сравнению с «Острой задержкой мочи», так как пациенту может потребоваться адекватная вентиляция, проведение кислородотерапии и контроль результатов лабораторных исследований. При диагнозе «Острая задержка мочи» потребуется введение катетера и периодическое измерение количества выделенного».

 - Может способствовать созданию Стандартов сестринской практики: обеспечивает фундамент для программ по улучшению качества, средства оценки сестринской практики и механизм подсчета издержек при проведении ухода.

 Пример:

Были ли сестринские действия нацелены на решение проблемы и решили ли ее? Получил ли пациент желаемый результат (например, устранение боли)? Были ли цели достигнуты или задокументированы ли причины обратного? Были ли ожидаемые результаты изменены из-за необходимости удовлетворить изменяющиеся потребности пациента?

Дополнительно к отмеченному выше сестринский диагноз:

- Облегчает проведение индивидуального ухода. Даже если больным с идентичными медицинскими проблемами могут потребоваться аналогичные «обычные» действия по уходу, приоритеты ухода могут быть для каждого из них различными.

- Упрощает планирование ухода.

-Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Определяет область ухода за больным.

-Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Улучшает взаимоотношения между медработниками.

-Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Развивает самостоятельность при ведении ухода за больным и повышает ответственность медсестер за него.

Как распознать проблему пациента

Необходимо отличать проблему от других явлений, таких как, например, симптомы. Проблема, связанная со здоровьем, распознается по следующим характеристикам:

- это нежелательное состояние;

- это реакция человека на течение жизни, событие или стрессовый фактор;

- это приводит к неэффективному приспособлению к стрессовым нагрузкам/адаптации или повседневному образу жизни, т. е. неудовлетворению потребностей пациента;

- это состояние здоровья, которое как пациент, так и медсестра хотят изменить;

- это состояние, которое требует действий, предупреждающих или устраняющих заболевание или способствующих приспособлению к стрессовым нагрузкам.

Некоторые медсестры не любят термин «проблема» и отдают предпочтение термину «потребности пациента». Однако у всех есть потребности, как, например, физиологическая потребность в пище или психологическая потребность в любви. Сестринская помощь требуется только в том случае, когда утрачивается способность самостоятельно удовлетворять свои потребности, другими словами, когда появляются проблемы.

Реакции человека

Необходимо подчеркнуть, что центральное место в сестринских диагнозах и уходе отводится реакциям человека. Примеры реакций приведены в таблице № 14.

Таблица № 14

Изменения	Примеры реакций человека
Внешнего вида тела Функции тела   Симптомов   Знаний   Навыков Эмоций	положение, цвет кожи неспособность сустава двигаться, затрудненное глотание повышение температуры, увеличение числа лейкоцитов знание пищевых продуктов с низким содержанием соли умение менять себе повязку гнев, горе

Реакции человека проявляются в нескольких аспектах. Они могут быть биологическими (физическими), психологическими, межличностными/социальными или духовными.

Пример: возможные реакции при инфаркте, как на стрессовый фактор:

Физическая реакция Психологическая реакция Межличностная/социальная   Духовная реакция	Боль Страх Желание вернуться к работе до выздоровления Молитва

Реакция человека становится проблемой, связанной со здоровьем, когда она приводит к неэффективной психологической адаптации или такому образу жизни, при котором потребности не удовлетворяются.

Виды проблем

Проблемы могут быть актуальными или потенциальными. План ухода должен включать в себя оба вида проблем, а также меры по предупреждению возникновения потенциальных проблем.

Актуальная проблема - это фактически существующая проблема на момент проведения сестринской оценки состояния пациента, о которой медсестра узнает от самого пациента или из своих собственных наблюдений. Например: одышка, кровохарканье. Сестринский диагноз ставится на основе имеющихся сопутствующих признаков и симптомов. При наличии существующей проблемы уход медперсонала за больным направлен на ослабление или разрешение этой проблемы.

Пример: Больной после холецистэктомии (удаление желчного пузыря), до операции много курил, из-за боли не может переворачиваться, выполнять дыхательную гимнастику. У него появился кашель и жалобы на одышку. Медсестра прослушивает патологические дыхательные шумы и отмечает, что пациент бледен и апатичен. Эти признаки и симптомы свидетельствуют о существующей проблеме: Неэффективная проходимость дыхательных путей.

Потенциальная (с повышенным риском) проблема - отличается вероятностью проявления, если не вмешается медсестра. Потенциальные проблемы устанавливаются по наличию факторов риска, которые предрасполагают к возникновению проблемы у больного. Уход медперсонала за больным направлен на предупреждение проблемы путем устранения факторов риска или на раннее выявление проблемы и ослабление ее последствий. Типичным примером потенциальной проблемы является риск развития пролежней. Эта проблема устанавливается на основе собранной информации о конкретных обстоятельствах, которые, как известно, способствуют развитию пролежней. Риск развития пролежней можно выявить с помощью шкалы оценки риска (Нортон или Ватерлоу).

Пример: У больного после холецистэктомии признаки инфекции дыхательных путей. Он - заядлый курильщик. Дыхательную гимнастику не проводит, положение в кровати не меняет. В качестве обезболивающего назначен морфин (который, как известно, может угнетать дыхание). Признаки проблем, связанных с дыханием, не проявляются. Однако неблагоприятный анамнез и факторы риска могут спровоцировать проблему, если медсестра не проявит настойчивость и не убедит пациента больше двигаться и проводить дыхательную гимнастику. Факторы риска (его анамнез, боль, наркотическое средство и неподвижность) свидетельствуют о потенциальном диагнозе ухода: Повышенный риск неэффективной проходимости дыхательных путей.

Классификация сестринских проблем:

1) физиологические

2) психосоциальные (психологические, духовные и социальные)

Некоторые примеры:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

- недостаточное или избыточное питание,

- снижение защитных функций организма,

- острая или хроническая боль,

- отеки или обезвоживание,

- застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье,

- сердечная недостаточность,

- запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике),

- острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи,

- нарушение целостности кожного покрова,

- нарушение глотания, кожный зуд,

- недостаточная самогигиена,

- обессилевание,

- нарушение речи, памяти, внимания,

- лихорадка,

- дефицит самоухода.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДУХОВНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

- дефицит знаний (о заболевании, о целесообразном питании, о рациональной схеме приема медикаментов, о здоровом образе жизни и т. п.);

- страх, тревога, беспокойство;

- дефицит досуга;

- дефицит семейной поддержки;

- дефицит общения;

- недоверие медперсоналу;

- отказ от приема лекарства;

- неэффективное исполнение лечебной схемы;

- нарушение представления о своем внешнем облике;

- неэффективная адаптация семьи к факту наличия заболевания у одного из ее членов;

- дефицит внимания к будущему ребенку;

- конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;

- страх смерти;

- чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;

- чувство «ложного стыда».

СОЦИАЛЬНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

- социальная изоляция;

Таким образом, медсестра должна уловить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния пациента и постараться в пределах своей сестринской компетенции ему помочь. Для этого необходимо ответить на вопрос: «Что я как медицинская сестра могу сделать для облегчения состояния этого больного?»

Обдумав ситуацию, медсестра выписывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента.

Наверх

Третий этап сестринского процесса - Планирование ухода

После установления проблемы пациента (диагноза) разрабатывается индивидуальный план ухода, который служит руководством к действиям для всех медработников, участвующих в уходе за пациентом. На этом этапе устанавливаются приоритеты ухода, цели, ожидаемые конечные результаты, конкретные сестринские вмешательства и сроки их выполнения. Считается, что в планировании ухода должны принимать участие сам пациент или его близкие (родственники), чтобы внести свой вклад в выздоровление и взять на себя ответственность за достижение желаемых конечных результатов и целей.

Постановка приоритетов в уходе за пациентом

Учитывая тот факт, что может выявиться не одна, а несколько проблем пациента, необходимо устанавливать приоритеты в уходе. Приоритеты - это первоочередные, самые важные проблемы пациента. Приоритеты необходимы для установления очередности сестринских вмешательств и рационального распределения времени и сил медсестры. Их не должно быть много - не более 2-3-х. Следует помнить, что приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные сестринские проблемы.

Критерии выбора приоритетов:

1. Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

2. Проблемы наиболее тягостные для пациента в настоящий момент, то, что наиболее беспокоит, является для него главным сейчас- самым мучительным. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае одышка будет являться приоритетной сестринской проблемой.

3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Также можно руководствоваться разработанными общими классификациями проблем (потребностей). Одной из таких классификаций является «Иерархия человеческих потребностей» Абрахама Маслоу. В 1943г. Маслоу предположил, что человеческое поведение мотивируется потребностями. Все потребности были разделены на 5 категорий и расположены в иерархическом порядке, от самых основных (физиологических) до самых высоких (духовных). Физиологические потребности обычно рассматриваются как основные потребности в выживании. Когда они не удовлетворяются, трудно или невозможно удовлетворить потребности более высокого порядка (потребность в любви, принадлежности, самоуважении и т.п.).

В основе сестринского обследования лежит учение о человеческих потребностях

ИЕРАРХИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПО

А. МАСЛОУ

СТРЕМЛЕНИЕ К САМОРЕГУЛЯЦИИ, К РАЗВИТИЮ СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ: СТРЕМЛЕНИЕ К ГАРМОНИИ, ПОРЯДКУ И КРАСОТЕ

ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ: СТРЕМЛЕНИЕ МНОГО ЗНАТЬ, УМЕТЬ, ПОНИМАТЬ, ИССЛЕДОВАТЬ

ПОТРЕБНОСТИ УВАЖЕНИЯ (ПОЧИТАНИЯ): СТРЕМЛЕНИЕ К КОМПЕТЕНТНОСТИ, ДОСТИЖЕНИЮ УСПЕХОВ, ОДОБРЕНИЕ, ПРИЗНАНИЕ

ПОТРЕБНОСТЬ В ПРИНАДЛЕЖНОСТИ И ЛЮБВИ: СТРЕМЛЕНИЕ ПРИНАДЛЕЖАТЬ К ОБЩНОСТИ, НАХОДИТЬСЯ РЯДОМ С ЛЮДЬМИ, БЫТЬ ПРИЗНАННЫМИ И ПРИНЯТЫМИ ИМИ

ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЗОПАСНОСТИ: СТРЕМЛЕНИЕ ЧУВСТВОВАТЬ СЕБЯ ЗАЩИЩЕННЫМ, ИЗБАВИТЬСЯ ОТ СТРАХА И ЖИЗНЕННЫХ НЕУДАЧ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ: ГОЛОД, ЖАЖДА, ПОЛОВЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ И ДРУГИЕ

Потребность - это психологический и физиологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.

Согласно классификации американского психолога А.Маслоу, каждый человек имеет 14 жизненно важных потребностей:

- дышать

- есть

- пить

- выделять

- двигаться

- быть здоровым (поддерживать состояние)

- поддерживать температуру тела

- спать и отдыхать

- одеваться и раздеваться

- быть чистым

- избегать опасности

- общаться

- иметь жизненные ценности

- работать

- играть и учиться

Любое заболевание, то есть наличие в организме патологического процесса, сопровождается нарушением функций различных органов и систем. Сестра, в силу своих знаний и умений, способна определить не само заболевание, а его внешние проявления. Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей. Например, воспаление лёгких приводит к нарушению функций дыхательной системы и нарушению удовлетворения потребности ДЫШАТЬ. Пациент ощущает нарушение удовлетворения потребностей как дискомфорт, что и служит поводом для обращения за медицинской помощью.

Поскольку конечная цель работы сестры - комфорт ее пациента, постольку для устранения возникшего дискомфорта она обязана выяснить его причины - другими словами, оценить по специальной методике сестринского обследования, которая отражена в сестринской истории болезни, эффективность удовлетворения потребностей.

Таким образом, сестринское обследование является независимым, специфичным и не может подменяться врачебным.

Использование 14 последовательных ступеней иерархии Маслоу позволяет добиться системности сестринского обследования, делает его всесторонним и полным, составляя как бы организационную рамку сестринского обследования.

Первый этап сестринского процесса заканчивается определением нарушения удовлетворения основных человеческих потребностей. После точной документации всех собранных данных в сестринской истории болезни медсестра в перечне потребностей отмечает те из них, удовлетворение которых пострадало в данном случае.

Иерархия Маслоу была расширена за счет деления первых двух уровней пирамиды на более конкретные категории потребностей (Физиологические и потребности в Безопасности). Такая расширенная иерархия помогает медсестрам более точно устанавливать приоритетные потребности пациента. Невозможность удовлетворить потребности любого уровня может драматически повлиять на прогресс пациента в целом.

Например, прежде всего должны быть удовлетворены основные потребности в выживании, а именно в воздухе, воде и пище. Сестринским диагнозом, отражающим основные потребности в выживании, может быть: неэффективная проходимость дыхательных путей и нарушения в питании. Потребности в безопасности являются следующими по значимости, а сестринский диагноз может звучать как высокий риск суицида, высокий риск травмы. Как только эти категории потребностей удовлетворены, можно переходить к следующему уровню - социальным потребностям , а именно потребность в самоуважении и самоактуализации. Примерами проблем, относящихся к этим категориям, являются: недостаток общения (потребность во взаимоотношениях с другими), изменение самоуважения (потребность думать о себе хорошо).

Постановка целей

Как только определены приоритеты среди проблем, необходимо установить цели ухода. Цели иногда также называют «задачами», «желательными конечными результатами» или «ожидаемыми результатами ухода». Пациент может описать их как «надежды», «пожелания». Не важно как они называются, главное - понимать, что под этим подразумевается. Цель - это положение, отражающее желаемый и реальный результат, который должен быть достигнут за определенный период времени в данной ситуации.

Поставленная цель должна быть ясной и точной. Для этого указывается, какие реакции в поведении пациента будут отмечаться по достижении цели, а именно:

- физиологическая: температура, запах мочи или дыхания;

- физическая: прогулка на свежем воздухе;

- вербальная: описание симптомов реакции, например, на инсулин, выражение чувства тревоги.

Другими словами, необходимо установить измеримую реакцию пациента, ожидаемую в результате достижения цели.

Виды целей

Цель подразумевает определенные временные рамки и может быть либо долгосрочной, либо краткосрочной.

Долгосрочная цель указывает на общее направление ухода, его конечный результат и не обязательно достигается до выписки пациента. Примерами такой цели могут быть следующие: «Контролировать уровень сахара в крови» или «пациент принимает все лекарственные средства под контролем медсестры при туберкулезе для профилактики повторной госпитализации».

Краткосрочные цели являются более конкретным руководством в уходе и должны быть достигнуты до выписки пациента или до окончания острого периода в течение заболевания. В зависимости от продолжительности пребывания в больнице, краткосрочную цель можно ограничить несколькими часами или более длительным периодом времени. Этот период времени может включать несколько календарных недель, что зависит от частоты посещения врача (один раз в неделю или один раз в месяц). Примеры краткосрочных целей могут быть «Сократить нагрузку на сердце» или «Непрерывно контролировать частоту сердцебиения, дыхания».

Определение желаемых результатов

Следующим шагом в разработке плана ухода является формулировка конкретных, измеримых задач (результатов), ведущих к достижению цели. Чтобы их измерить, положения о задаче должны:

- быть конкретными и реальными;

- учитывать обстоятельства и желания пациента;

- указывать на сроки достижения;

- обеспечить измеримые критерии оценки для определения успеха/неудачи в достижении желаемого эффекта.

Желаемые результаты перечисляются в виде элементов поведения, демонстрация которых может свидетельствовать о достижении конечного результата за отведенное время. Например, «Рассказать о том, как он (пациент) понимает процесс заболевания и вероятность потенциальных осложнений». Этот результат (задача) используется для оценки его достижения. Для описания результатов применяются глаголы измеримого действия, примеры которых приведены в таблице №15.

Указание конкретного периода времени в положениях о результатах также является измеримым критерием оценки. Например, «Пациент будет гулять с тростью самостоятельно в течение 3 дней». Иногда некоторые результаты могут быть непрерывными из-за отсутствия определенных временных рамок. Примерами таких результатов являются следующие: «Пациент будет поддерживать проходимость дыхательных путей» или «У пациента не нарушится тканевая целостность». За каждой из этих ситуаций будут наблюдать медсестры и регулярно документировать любые результаты.

Если ожидаемые результаты (или устанавливаемые для пациента задачи) сформулированы правильно, они обеспечат направление в планировании и в выборе соответствующих сестринских вмешательств.

Например:

Пациент будет устанавливать индивидуальные потребности в питании в течение 30 часов.Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Пациент будет составлять диету, основанную на этих потребностях в пределах 48 часов.Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Исходя из этих задач, медсестра должна:

оценить уровень знаний пациента о диете,

установить индивидуальные потребности пациента и

научить пациента составлять диету.

Таблица № 15.

Глаголы действия, которые рекомендуются для формулировки измеримых результатов (задач):  Перечислить, записать, назвать, констатировать, описать, объяснить, установить, демонстрировать, примерить, составлять график, провести различие, сравнить, соотнести, разработать, подготовить, сформулировать, выбрать, сравнить, увеличить, снизить, стоять, прогуливаться, участвовать. Например: Пациент будет перечислять три аспекта своего диагноза, которые ему понятны. Пациент будет доходить до конца коридора и возвращаться обратно три раза в день. Примеры глаголов «неизмеримого» действия: понимать, чувствовать, изучать, знать, признать. Например: Пациент будет понимать план своего лечения. Каким образом медсестра может измерить достижение и узнать, что пациент «понимает»?

 

Все результаты должны сообщать конкретно, над чем пациент работает или что он делает. Чтобы определить степень корректности написанного результата, просто спросите себя, можно ли наблюдать за выполнением указанного действия. Если ответ «нет», желаемый результат необходимо изменить.

Ниже приведен ряд формулировок результатов, написанных правильно/неправильно.

1. Неправильно: «Через 48 часов будет понимать инсулинотерапию».

Обоснование: Этот результат указывает на четкую линию времени, однако измеримо ли «понимание» пациента? Этот результат требует глагола измеримого действия.

Правильно: «Через 48 часов будет правильно демонстрировать технику введения инсулина».

Обоснование: Это - правильно написанный результат, который ограничен во времени и который можно наблюдать, измерить.

2. Неправильно: «В течение 3-х дней можно не напоминать об ограничениях в диете».

Обоснование: Этот результат (задача) сообщает о том, что будет делать персонал (медсестры), а не пациент.

Правильно: «В течение 3-х дней будет перечислять индивидуальные ограничения в диете и проводить правильный выбор из ежедневного меню».

Обоснование: Этот результат является наблюдаемым и легко документируется.

Выбор сестринских действий

Правильно выбранные сестринские действия способствуют индивидуализации ухода и удовлетворению конкретных потребностей пациента. Они должны соответствовать возрасту, ситуации и возможностям пациента.

Например:

- Беседа может рассеять чувство беспокойства у взрослого пациента, в то время как новорожденный будет реагировать более позитивно, когда его качают или обнимают.

- Апельсиновый сок является хорошим заменителем жидкости, если отсутствуют поражения на слизистой в ротовой полости (так как кислый сок вызывает боль), в последнем случае предпочтителен мягкий фруктовый нектар.

Если пациент демонстрирует творческие способности, целесообразно проинструктировать его о применении техники визуализации для снятия стресса и устранения боли.

При выборе сестринских вмешательств необходимо руководствоваться научными знаниями, обосновывающими сестринские действия, за точность исполнения которых медсестра несет ответственность. Необходимо также учитывать существующие стандарты сестринских действий.

Сестринские действия могут быть:

- преднамеренными, целенаправленными и независимыми (такие как наблюдение/сфокусированная оценка, консультирование и обучение), а также зависимыми (что подразумевает выполнение распоряжений других медработников);

- конкретными и четко устанавливать:

- дату реализации

- глагол действия, отражающий деятельность, которая должна быть выполнена

- как, когда, где, время/частота и количество

- подпись и/или инициалы медсестры

Пример:

27.01. Помогать каждое утро по необходимости проводить личную гигиену. Подпись.

12.06. Записывать частоту дыхания и пульса до, в течение и после проведения манипуляции. Подпись.

13.03 Осматривать рану при каждой смене повязки. Подпись.

12.10.Измерять количество выпитого и выделенного каждый час. Подпись.

Применение сестринского процесса на этапе планирования показано в таблице № 16.

Документация плана ухода за пациентом

Документация к осуществлению сестринского процесса - это своеобразный научный протокол самостоятельной профессиональной деятельности медсестры, отражающий все 5 этапов сестринского процесса. Иногда ее называют сестринской историей болезни.

Сестринская история болезни - зеркало квалификации и уровня мышления медицинской сестры.

План ухода документируется для того, чтобы:

- обеспечить непрерывность ухода между медсестрами, дежурствами или даже отделениями;

- улучшить преемственность - план становится интегральной частью истории болезни пациента и содержит последовательную информацию;

- помогать определять потребности отделения в персонале, установить приоритеты при составлении графиков работы и предписаний для индивидуального пациента;

- обеспечить документацию сестринского процесса, напоминая при этом какие потребности необходимо задокументировать и когда необходимо провести оценку;

- служить как средство обучения, способствовать обмену опытом между медсестрами и профессиональному росту медсестер;

- способствовать холистическому, эффективному уходу и оптимальному выздоровлению пациента в отведенные сроки.

Таблица № 16

Применение сестринского процесса на этапе планирования Фаза 1: Оценка 3.11. 5-00. Мужчина, 20 лет, доставлен со сложным множественным переломом правой ноги в результате дорожного происшествия. Данные оценки Боль/Комфорт
Субъективно
Расположение: правая нижняя конечность Интенсивность (1-10): 9 Частота: с момента происшествия Качество: острая Продолжительность: постоянная Иррадиация: в колено Предрасполагающие факторы: движение Способ устранения: ….. Сопутствующие симптомы: мышечные спазмы Объективно Лицевые гримасы: Да Эмоциональная реакция: Стоическая Поврежденная область: Да Фаза 2: Постановка проблемы «Боль. Острая» 3.11 16-00 Проблема пациента: Боль, острая, связанная с движением фрагментов кости, повреждением мягких тканей и отечностью, о чем свидетельствуют жалобы пациента, мышечное напряжение и тахикардия. Фаза 3: Планирование Цель: Боль исчезнет или будет под контролем. Ожидаемые результаты: Пациент будет: -сообщать об исчезновении боли через 30 минут после приема обезболивающего - использовать навыки релаксации для снятия боли к 12.03., 9-00 - называть методы для устранения боли к 12.03., 16-00 Сестринские действия: - поддерживать конечность в покое в течение 24 часов - приподнять нижнюю конечность с помощью валика из свернутого одеяла - прикладывать лед на область в режиме 20-мин процедура/20 мин - отдых в течение 48 часов - расположить колыбель над ножным концом кровати - записывать жалобы и характеристики боли - демонстрировать/поощрять применение техник прогрессивной релаксации, упражнения для глубокого дыхания и визуализации - обеспечить альтернативные меры, изменение положения и т.д.

При составлении плана ухода медсестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства, если под стандартом понимать перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.

Четвертый этап процесса - реализация плана

На этой стадии процесса медсестра выполняет действия, записанные в плане ухода за пациентом. Для того, чтобы план был своевременно выполнен, медсестра, прежде всего, должна установить приоритеты в уходе за пациентом. Во время ухода проводится наблюдение за реакциями пациента на каждое сестринское действие. Получаемая информация документируется и используется в дальнейшем для оценки и пересмотра плана ухода на следующем этапе процесса.

Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь, самостоятельно или с посторонней помощью.

Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:

- зависимые;

- независимые;

- взаимозависимые.

Зависимые вмешательства - это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача, к примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.

Однако сестра в этом случае не должна автоматически выполнять указания врача. Она обязана определить, правильно ли указана доза, учтены ли противопоказания к назначению препарата, совместимо ли это лекарственное средство с другими, оптимален ли путь введения и т. д.

Прояснение указаний входит в компетенцию медсестры. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и ответственна за последствия ошибки.

Независимые вмешательства - это действия, которые медсестра осуществляет по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Примеры:

1) оказание помощи пациенту в самообслуживании;

2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ;

3) обучение и консультирование пациента и его семьи;

4) организация досуга пациента;

Взаимозависимые вмешательства - это сотрудничество с врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия сторон одинаково важны для достижения конечного результата.

Примером может служить случай реанимационных мероприятий. Кто важнее - тот, кто осуществляет искусственную вентиляцию легких или тот, кто выполняет непрямой массаж сердца?

Изменение в плане ухода

Как бы хорошо ни был разработан план ухода, он не может учесть всего, что может произойти с пациентом. Потребности пациента будут все время меняться, в связи с чем рекомендуется применять так называемый гибкий подход к разрабатываемому плану. На способность медсестры трезво оценить обстановку и обстоятельства и адаптироваться к ним будут влиять: база индивидуальных знаний медсестры, специальные знания и установившая практика (рутина) на отделении. Приоритеты ухода обычно устанавливаются медсестрами во время сдачи/приема дежурства.

Пример:

У больного пневмонией отмечается одышка. Медсестра должна провести более тщательную оценку для определения его насущных потребностей. Например, осуществить подсчет частоты дыхательных движений. Результатом этих действий может быть решение о возобновлении кислородотерапии. В дополнение можно рекомендовать принимать пищу в постели. Таким образом, действия, установленные ранее и не отвечающие актуальным потребностям пациента, требуют замены на новые или альтернативные.

Иногда за пересмотр плана ухода и внесение в него необходимых изменений выступают некоторые обстоятельства.

Пример:

Больная М., 52 года, через 3 дня после удаления желчного пузыря сможет самостоятельно принимать ванну с ограниченной помощью, однако она хотела бы это делать после врачебного осмотра. Зная, что врач обычно проводит обход около 9-30, медсестра соглашается на проведение процедуры в 10-00.

Наконец, во время реализации плана необходимо учитывать легальные и этические аспекты ухода, а также пожелания пациента и семьи относительно ухода.

Пример:

Пациент Р. и его семья решили, что в случае дыхательной недостаточности он откажется от кислородотерапии. Это не исключает сестринского вмешательства: если медсестра замечает появление у Р. проблем, она должна действовать быстро и решительно, чтобы предотвратить последующее ухудшение. Поэтому, вместо подачи кислорода, приподнимается изголовье кровати, поощряется дыхательная гимнастика, а персонал например, врач и физиотерапевт) ставится в известность.

Проведение ухода

Для осуществления спланированного ухода можно применить различные действия - от простых до сложных процедур. Уход может производиться непосредственно руками (например, умывание в постели), или пациенту может просто потребоваться помощь в установке тазика с водой и обмывании его спины. С другой стороны, это может быть консультация по психосоциальным вопросам, лечению или альтернативным способам ухода. При этом происходит постоянное наблюдение за пациентом с целью выявления любых изменений в статусе или осложнений.

До того, как медсестра приступит к выполнению запланированных действий, она должна быть уверена, что:

- Понимает причину запланированного действия, его ожидаемый эффект и вероятность осложнений. Без этих знаний она не может быть уверена в его пользе. К тому же трудно будет определить степень достижения желаемого эффекта или необходимость в адаптации потребностей определенного пациента.

Пример:

Для того, чтобы выбрать правильную последовательность действий в отношении пациента Р., необходимо понимать, что определение оксигенации артериальной крови может дать информацию о ее состоянии, и что оксигенотерапия будет увеличивать содержание кислорода в ее составе. Диагностическое исследование должно предшествовать оксигенотерапии во избежание ее влияния на результаты теста.

- Обеспечивает обстановку для выполнения спланированных действий. Известно, что все то, что происходит вокруг пациента, влияет на его физическое и психологическое состояние (то есть, шум, температура, деятельность).

Пример:

Купание пациента Р. в прохладной комнате может вызвать ощущение физического дискомфорта, а также повлиять на его психологическое состояние. Или пациентке М. трудно сосредоточиться на инструкциях медсестры о приеме медикаментов, когда «на пределе» работает телевизор и громко беседуют посетители.

- Рассматривает возможность одновременного выполнения нескольких действий, чтобы следовать установленным планом срокам.

Пример:

Давая медикаменты пациенту Р. в 13-00, медсестра может рассказать о действии препарата, его побочных эффектах. Или помогая пациентке М. во время купания, она может обсудить планируемый для нее уход после выписки.

- С момента начала выполнения плана ухода медсестра проводит наблюдение за пациентом с целью сбора дополнительной информации. Изменение в голосе и выражении лица во время разговора с пациентом, или покраснение в области копчика - на все необходимо обращать внимание и понимать смысл происходящего. Эта информация используется на этапе оценки ухода, когда рассматривается необходимость в новых целях, результатах, действиях и перестановке приоритетов плана ухода.

Наверх

Пятый этап процесса - оценка эффективности плана ухода

На последнем этапе сестринского процесса проводится оценка эффективности плана ухода. Для этого оценивается реакция пациента на уход (на сестринские действия) и степень достижения желаемых результатов (или выполнения задач), установленных на этапе планирования. Проведение оценки необходимо для того, чтобы гарантировать качество ухода, являющееся главной целью сестринского процесса.