Актуальные вопросы фтизиатрии

Иногда создаётся впечатление, что в средних и нижних отделах очагов больше, но это - следствие большей толщины лёгкого в этих отделах и тесного прилежания именно средних и нижних участков к кассете при рентгенографии. Воспалительное уплотнение междольковой и внутридольковой лёгочной межуточной ткани приводит к тому, что лёгочный рисунок приобретает мелкосетчатый и петлистый характер. Эксперты ВОЗ при подозрении на милиарный туберкулёз рекомендуют сделать более жёсткий снимок и смотреть его при ярком свете, обращая особое внимание на межрёберные пространства: в этом случае можно разглядеть первые небольшие очаги. Согласно данным североамериканских клиницистов, типичная рентгенологическая картина милиарного туберкулёза - двусторонняя симметричная тотальная мягко- и мелкоочаговая диссеминация, изначально распознаваемая на боковых снимках или на мягких рентгенограммах. Если больной не получает лечения, очаги сливаются, нарастает картина двусторонней инфильтрации, «снежной бури». Такие рентгенологические изменения соответствуют обширному казеозу лёгочной ткани.

Наиболее неблагоприятна так называемая ареактивная форма гематогенно-диссеминированного туберкулёза, когда на фоне массивной бактериемии и бактериогистии практически не формируются гранулёмы, развивается панцитопения. В этом случае прогноз остаётся неблагоприятным даже при своевременно начатой химиотерапии.

Генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез

Туберкулезный менингит

Наиболее частой формой милиарного туберкулеза является поражение легких и мозговых оболочек. Отдельно выделяют менингеальную форму острого диссеминированного туберкулёза, или туберкулёзный менингит. Неврологические признаки воспаления мозговых оболочек не имеют этиологической специфичности. У больного поднимается температура тела до 38 0С и выше, нарастает головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи. По мере прогрессирования болезни развиваются заторможенность, сопор и кома. Важно отметить ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При протекании процесса по типу менингоэнцефалита могут возникать гемипарезы, гемиплегии, нарушения функций тазовых органов.

Люмбальная пункция. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).

При туберкулёзном менингите спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутной она бывает при гнойном менингите).

Цитоз составляет 100-600 клеток в 1 мм3, преобладают лимфоциты (норма до 3-5 лимфоцитов в 1 мм3); повышено содержание белка до 6-10 г/л и более, понижено содержание сахара и хлоридов. Этот признак сам по себе не очень информативен, поскольку такие результаты анализа могут встречаться и при гнойном менингите.

В собранной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, паутинки, служащей в микробиологических исследованиях материалом для поиска микобактерий.

При интерпретации данных исследований СМЖ очень большое значение имеет типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации - результат преобладания застойных явлений над воспалительными изменениями. Этот синдром характеризуется высоким содержанием белка в СМЖ, достигающим 3%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно её превышающим. Это свидетельствует о так называемом блоке ликворных путей.

Туберкулёзный менингит - неблагоприятная форма, дававшая практически 100% летальность в те времена, когда ещё не применяли антибактериальные препараты; но и сейчас только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. При лечении туберкулёзного менингита важно знать степень проникновения препаратов в СМЖ (табл. 7).

Таблица 8. Степень проникновения препаратов в спинномозговую жидкость

Препараты	Характер проникновения в СМЖ
Изониазид	В норме - 1/3 концентрации препарата в плазме крови, при менингите - 2/3 концентрации в плазме (до 90%)
Рифампицин	В норме 5,2%, при менингите 26%
Стрептомицин	Незначительное количество, при воспалении несколько лучше (20%)
Канамицин	В норме практически не проникает, при бактериальном менингите от 9 до 68% содержания в плазме
Циклосерин	В норме слабо проникает, при туберкулёзном менингите - 50-80%
Пиразинамид	При менингите концентрация до 100%. Рекомендован ВОЗ при туберкулёзном менингите
Этамбутол	В норме не проникает, при туберкулёзном менингите - 20-54%
Этионамид	Проникает при менингите до 40-100%
Протионамид	Подобен этионамиду
ПАСК	Проникает только при воспалении спинномозговых оболочек
Амикацин	В норме до 20%, при менингите - до 50-90%
Ципрофлоксацин	В норме не превышает 20%, при гнойном менингите - до 92%, при вирусном менингите - 26,6%
Офлоксацин	В норме не превышает 45% содержания в крови, при гнойном менингите - до 28%, при лимфоцитарном - 44% (по данным некоторых исследователей - до 75%)

Наряду с туберкулёзным менингитом различают туберкулёму мозга, формирующуюся в его субкортикальных отделах. В группе туберкулёзно-аллергических реакций выделяют туберкулёзную энцефалопатию, проявляющуюся нарушением сознания и комой.

Для генерализованного гематогенно-диссеминированного туберкулёза характерно наличие экссудативно-казеозных очагов во многих органах.

Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких

Подострый диссеминированный туберкулёз характеризуется подострым течением. Рентгенологические и клинические признаки появляются одновременно. Клиническая картина близка к таковой при тяжёлой двусторонней пневмонии, хотя возможна и менее выраженная симптоматика. Больные отмечают кашель с различным количеством слизистой или белёсой мокроты. Уже при физикальном обследовании обнаруживают двусторонние изменения, характеризующиеся сначала жёстким дыханием, а затем - различными хрипами. При перкуссии появляется коробочный оттенок. В первые недели болезни туберкулиновые пробы могут быть отрицательными, но через 1,5-2 мес. они становятся положительными.

Достаточно информативно бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis, особенно при наличии признаков распада лёгочной ткани. При поражении почек целесообразно провести посев мочи. Для рентгенологической картины подострого диссеминированного туберкулёза патогномонично поражение преимущественно верхних отделов, слияние очагов, наличие инфильтрации и формирование штампованных или очковых каверн, располагающихся довольно симметрично в верхних долях обоих лёгких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или наличие плеврита также будут свидетельствовать в пользу туберкулёзной этиологии диссеминации. Одновременно возможны экстраторакальные поражения.

Чаще при подострой форме преобладает гематогенный путь обсеменения, но клинико-рентгенологически выделяют также диссеминированный туберкулёз бронхогенного происхождения. В этом случае очаги в лёгких рассеяны неравномерно, их двустороннее распространение асимметрично. Диагноз подострой формы туберкулёза обычно подтверждают при бронхологическом исследовании.

Хронический диссеминированный туберкулёз также может быть гематогенным и лимфобронхогенным. Для него характерны постепенное нарастание клинической картины и длительное волнообразное течение. Даже в период обострения проявления болезни не носят критического характера. В разное время в процесс возможно вовлечение различных органов и систем. Долгое время единственной жалобой могут быть снижение толерантности к физическим нагрузкам, исподволь нарастающая одышка, покашливание.

Если больной измеряет температуру тела, то находят субфебрилитет. При деструкции лёгких довольно вероятно обнаружение микобактерий в мокроте. Иногда процесс выявляют при очередном профилактическом лучевом исследовании. Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулёза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объёме, подтягивая вверх корни лёгких. В нижних отделах развивается эмфизема.

Врач общей практики, особенно представитель амбулаторного звена практического здравоохранения, при выявлении диссеминированного процесса в лёгких не должен брать на себя окончательную диагностику заболевания. Обнаружив этот синдром и оперативно выполнив минимум исследований, он должен направить пациента в центральное пульмонологическое или фтизиатрическое учреждение города, области или республики. Не следует брать на себя проведение пробной терапии.

В специализированных учреждениях дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как саркоидоз, пневмокониоз, канцероматоз, фиброзирующие альвеолиты, гемосидерозы, различные виды гранулематозных поражений лёгких и др.

9. Вторичные формы туберкулеза лёгких

Туберкулёз, возникший в условиях существующего противотуберкулёзного иммунитета, принято называть вторичным. Следовательно, он возникает у ранее инфицированных людей. Свойства, присущие вторичному туберкулёзу, описал всё тот же Роберт Кох. Развиваться вторичный туберкулёз может по двум причинам : при эндогенной реактивации (реактивация старого очага в организме) и при экзогенной суперинфекции (повторном массивном проникновении микобактерий в организм извне). Несмотря на то, что у больного вторичным туберкулёзом сформирован специфический иммунитет, прогноз заболевания на 90% зависит от своевременно начатой рациональной химиотерапии.

Начало заболевания обычно протекает скрыто, у больного некоторое время не возникает никаких жалоб. Однако фактически поражение лёгкого прогрессирует в течение нескольких недель. При естественном течении процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений. В среднем 60% пациентов, не получающих лечения, умирают в течение 2,5 лет.

При прогрессировании поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза, названного так за внешнее сходство некротизированного материала с творожистыми массами, которые могут быть частично разжижены. Для туберкулёза характерны очаги-отсевы, появляющиеся вслед за основным поражением. Этот признак используют при дифференциальной диагностике туберкулёза и опухолей.

Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн -- полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с появлением новых участков экссудативного воспаления. У некоторых больных процесс может захватывать сегмент или долю. Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого перибронхиального лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз).

С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру. Типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание лёгких вверх. Если же своевременно начата химиотерапия, недавно выявленное поражение заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани.

Один из основных признаков туберкулёза -- кашель. Мокрота обычно скудная и негнойная. Кровохарканье встречается довольно часто, но обычно ограничивается прожилками крови в мокроте. Массивные, угрожающие жизни лёгочные кровотечения чаще встречаются при далеко зашедших деструктивных процессах.

Физикальное исследование больного лёгочным туберкулёзом обычно выявляет скудные данные, появляющиеся лишь при достаточно обширном поражении. Иногда выслушивают хрипы на верхушках лёгких, усиливающиеся после покашливания. При больших кавернах выслушивают амфорическое дыхание. При перкуссии над верхушками возможно укорочение звука, свидетельствующее об обширном поражении.

Задача врача -- убедить пациента посвятить один год жизни лечению начальной формы вторичного туберкулёза, т.к. иначе с туберкулёзом у пациента будет связана вся оставшаяся жизнь. Это не значит, что больной всё время лечения будет пребывать в стационаре с ограниченными удобствами и общаться с непростым в социальном плане коллективом больных. Прежде всего, лечение -- регулярный приём всех препаратов, назначенных врачом. В оптимальном варианте -- это контролируемая химиотерапия, именуемая за рубежом DOT.

Очаговый и инфильтративный туберкулез

Самая малая вторичная форма лёгочного туберкулёза -- очаговый туберкулёз, способный носить характер вновь выявленного (мягко-очаговый) или инволютивного (фиброзно-очаговый), как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Клиника этой формы скудна. Больные, как правило, не выделяют микобактерии. Выявляют эту форму при флюорографии или рентгенологическом исследовании.

Сложность ведения этой формы туберкулёза состоит в скудности симптоматики, Пациент ещё не верит до конца в свою болезнь. Взрослый человек привык чувствовать, что болеет. Здесь же выявляют болезнь, как бы сидящую в засаде, ещё до её страшного прыжка. Если начать полноценную химиотерапию на этапе мягкоочагового туберкулёза, практически гарантировано полное излечение пациента.

Очаг -- тень с чёткими контурами, диаметром до 1 см. Одиночный очаг, выявленный при рентгенологическом обследовании, при отсутствии клиники требует дальнейшего наблюдения. Если на повторном снимке диаметр очага увеличился, основное внимание следует уделить онкологическому диагностическому поиску. Если очагов стало несколько, более вероятно их туберкулёзное происхождение. Важно помнить, что для туберкулёза характерна локализация в I, II и VI сегментах, а рак чаще локализуется в III сегменте. Если группы очагов расположены симметрично на обеих верхушках, возможен ограниченный диссеминированный туберкулёз.

Очаговые тени встречают при неспецифической пневмонии, однако в этом случае чаще налицо клиника пневмонии, выслушиваются влажные хрипы, тогда как для мягкоочагового туберкулёза это большая редкость. Характерна локализация процесса в нижних отделах лёгких (VIII, IX и Х сегменты). Через 2-3 недели рациональной антибиотикотерапии очаги пневмонии рассасываются.

Встречают очаги в лёгких, которые не увеличиваются ни в объёме, ни в количестве и не реагируют на лечение. Чаще всего это очаговый пневмосклероз.

Инфильтративный туберкулёз лёгких -- самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся наличием инфильтрата в лёгких.

Инфильтрацией патоморфологи называют заполнение ткани клетками воспаления. В рентгенологической практике под инфильтратом понимают негомогенное затенение с нечёткими контурами диаметром более 1 см.

Инфильтративный туберкулёз может протекать бессимптомно при бронхо-лобулярном инфильтрате либо с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите. Проявления других клинико-рентгенологических форм нарастают последовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облаковидного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной ныне в отдельную клиническую форму.

Казеозная пневмония характеризуется поражением одной доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение, туберкулиновые пробы гипо- или анергические). Казеозная пневмония -- вариант старинного диагноза скоротечная чахотка, ныне звучащего как остропрогрессирующая форма туберкулёза. В настоящее время остропрогрессирующие формы встречают в 8-10% случаев среди впервые выявленных больных, летальность в течение первого месяца заболевания составляет 14%.

Клиническая картина инфильтративного туберкулёза варьирует от скудной симптоматики при малых формах до тяжелейшего токсического состояния при обширных и запущенных формах. Ригидность и/или болезненность мышц плечевого пояса (симптом Воробьёва--Поттенджера) свидетельствует о возникновении сухого апикального плеврита и отражает реакцию плевры на субкортикально расположенное поражение верхушки лёгкого.

Клинические варианты течения инфильтративного туберкулёза лёгких сопровождаются преобладанием различных типов тканевых реакций.

При лобитах и казеозной пневмонии преобладает альтеративный тип. Он характеризуется повреждением ткани вплоть до развития творожистого некроза с очень слабо выраженным, а иногда и полным отсутствием микроциркуляторной и клеточной реакции.

При облаковидном инфильтрате чаще встречают экссудативную реакцию, проявляющуюся повышенной сосудистой проницаемостью, образованием жидкого выпота с примесью фибрина, эмиграцией первоначально полинуклеарных, а затем -- мононуклеарных лейкоцитов. В ткани выявляют большое количество микобактерий, очаг воспаления может подвергаться творожистому некрозу.

При круглых инфильтратах преобладает воспалительно-продуктивная реакция. Формируется туберкулёзная гранулёма, содержащая в центре аморфный детрит (следствие альтерации ткани, вплоть до некроза), по периферии детрита частоколом расположен вал из нескольких рядов эпителиоидных клеток, далее кнаружи вал из лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток. Между эпителиоидными клетками и лимфоцитами встречают гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Капилляры можно обнаружить только в наружных зонах бугорка до эпителиальных клеток.

Туберкулёзные инфильтраты чаще локализуются в I, II и VI сегментах, при поражении 2-х и более сегментов типичны признаки распада лёгочной ткани -- возникновение просветлений на фоне инфильтрации, а также появление очагов-отсевов. При вновь выявленном верхнедолевом инфильтрате без бацилловыделения больного обычно ведут как пациента с внебольничной пневмонией: назначают аминопенициллины или цефалоспорины 2-го поколения на 10-12 дней. При отсутствии эффекта дальнейший диагностический поиск может быть направлен на выявление туберкулёза и онкологических заболеваний. Антибактериальная терапия может снять перифокальную инфильтрацию при опухоли лёгкого, и на повторном снимке станет видна округлая или полициклическая тень.

Если с нарастанием локальной тени происходит смещение органов средостения в здоровую сторону, это должно настораживать в отношении опухоли.

Если в динамике происходит смещение органов средостения в сторону локальной тени, это скорее ателектаз или фиброз (цирроз). Если появление инфильтрата любой локализации связано с воздействием аллергена или глистной инвазией и сопровождается эозинофилией, весьма вероятен эозинофильный лёгочный инфильтрат. При динамическом исследовании изменения в лёгком могут менять локализацию, за что были названы летучими.

Если лечение больного носит пробный, диагностический характер следует придерживаться правила -- либо препараты широкого спектра действия, либо противотуберкулёзные. Не следует при этом варианте лечения назначать стероиды. В противном случае вы не сможете истолковать результат лечения в пользу того или иного диагноза. Так, назначение изониазида, рифампицина, стрептомицина в сочетании с преднизолоном может привести к положительной динамике при пневмонии, эозинофильном инфильтрате и свежем инфильтративном туберкулёзе.

Туберкулема

Туберкулёма лёгкого -- относительно благоприятная форма, характеризующаяся казеозным фокусом, окружённым соединительнотканной капсулой диаметром более 1 см. Туберкулёма чаще всего бывает результатом инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Выделяют различные анатомические типы туберкулём. По характеру её тени различают гомогенную и слоистую туберкулёмы, по количеству -- солитарную и конгломератную, а также инфильтративно-пневмонического типа и псевдотуберкулёму при заполнении каверны казеозом. Эту форму туберкулёза можно излечить как консервативно, так и посредством резекции лёгкого.

Диагностика. Учитывают наличие контакта с больным туберкулёзом, высокую чувствительность к туберкулину, скудные клинические и лабораторные данные.

Форма фокуса на рентгенограмме при этой форме туберкулёза от круга до неправильного овала, очертания тени обычно чёткие (за исключением инфильтративно-пневмонического варианта).

Расположены туберкулёмы чаще субкортикально.

При внимательном изучении можно обнаружить, что структура тени туберкулёмы неоднородна за счёт более плотных включений, кальцинатов, расположенных как в центре, так и по периферии. В слоистых туберкулёмах, порождённых волнообразными обострениями и повторными инкапсуляциями процесса, отмечают чередование кольцевидных и полукольцевидных структур, лучше видимых на томограммах.

При обострении туберкулёмы по инфильтративному типу исчезает чёткость контуров тени и увеличивается её размер. При обострении по типу деструкции размер и очертания фокуса не меняются, но появляется одно или несколько просветлений. Чаще расплавление казеоза определяется на ограниченном участке в нижнемедиальном отделе туберкулёмы близ устья потенциального дренирующего бронха.

Первостепенная задача врача, выявившего в лёгком округлую тень, -- исключение рака лёгкого или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок, используя для этого трахеобронхоскопию с биопсией, КГ, микробиологические и цитологические методы. Врачу общей практики лучше сразу отправить пациента на консультацию к онкологу, морально подготовив пациента к возможному хирургическому вмешательству.

В случае диагностических сомнений между туберкулёмой и злокачественной опухолью тактическим выбором должна быть операция на лёгком.

В пользу преимущественно хирургического подхода к туберкулёмам диаметром более 2 см свидетельствуют и анатомические предпосылки для низкой эффективности химиотерапии:

- отсутствие сосудов в казеозно-некротических массах;

- слабая диффузия антибактериальных препаратов и инактивация некоторых из них в кислой среде казеоза;

- отсутствие бронхиального дренажа.

Средние, а особенно -- крупные туберкулёмы, множественные туберкулёмы, а также туберкулёмы, расположенные в VI сегменте, должны быть удалены, поскольку часто происходят их распад и диссеминация.

Воздержаться от операции (и даже от лечения) можно у больных со стабильными (в течение 3-5 лет) туберкулёмами диаметром до 2 см. Аналогичную клинику, то есть стабильность и бессимптомность, могут иметь доброкачественные опухоли лёгких.

Тем не менее в алгоритмах действий пульмонолога в развитых странах округлая тень в лёгких при рентгенологическом исследовании у мужчины в возрасте 40 лет и старше -- повод для хирургического вмешательства.

Деструктивные формы туберкулеза

Кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, выглядящей на рентгенограмме изолированной кольце видной тенью в лёгком. Существование этой формы стало возможным только в период проведения антибактериальной терапии, когда существование туберкулёзной каверны не сопровождается обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при инфильтративном или диссеминированном туберкулёзе лёгких.

Синдром фазы распада проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем и бактериовыделением.

Сформированная каверна не даёт выраженной симптоматики. Она хорошо видна на продольной или компьютерной томограмме. По существующим представлениям, кавернозная форма существует до 2-х лет, в течение которых излечивается (включая резекцию лёгкого), прогрессирует до фиброзно-кавернозного туберкулёза либо осложняется грибковой суперинфекцией.

Полостные образования в лёгких могут сохраняться, несмотря на эффективно проведённую химиотерапию. Эти каверны могут стать источником лёгочного кровотечения, особенно если туберкулёз прогрессирует.

Наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из так называемых аневризм Расмуссена.

Другая причина кровотечения -- развитие аспергиллёмы в постоянно существующей туберкулёзной полости (включая санированные каверны). В этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза.

Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость также может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

Дифференциальная диагностика. Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости.

Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями -- КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Наиболее неблагоприятная, завершающая в прогрессирующем течении деструкции, гиперхроническая форма -- фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Для него типичны толстостенные фиброзные, нередко деформированные каверны, грубые фиброзные изменения лёгочной ткани, деформация бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, бронхогенные очаги-отсевы, осложнения в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза с развитием уремии, необратимой ЛСН, спонтанного пневмоторакса, внутрикавернозного аспергиллёза и др. Больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. Считают, что в одной каверне находится 1010-1012 микобактерий туберкулёза.

Течение. Фиброзно-кавернозный туберкулёз может быть локальным и иметь довольно стабильное течение. Нередко посредством химиотерапии можно полностью стабилизировать процесс, а затем санировать больного, удалив поражённый участок лёгкого. Если же больной принимает туберкулостатики нерегулярно, злоупотребляет алкоголем или плохо питается, прогрессирование процесса неизбежно.

Прогрессирующий тип течения этой формы туберкулёза может встречаться с самого начала заболевания, в этом случае нередко прогрессирование продолжается, несмотря на химиотерапию, поскольку развивается полирезистентность микобактерий к химиопрепаратам. Закрытие фиброзной каверны при консервативной терапии маловероятно. При одностороннем процессе хирурги могут предложить операцию, несмотря на активность процесса.

Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный. Прогрессирование неизбежно приводит к осложнениям, от которых больной постепенно или скоропостижно погибает.

В России в период с 1991 до 1996 гг. доля больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом увеличилась на 42,9%.

Дифференциальная диагностика. Проблема дифференциальной диагностики фиброзно-кавернозного туберкулёза возникает редко. Бактериовыделение в сочетании с типичной рентгенологической картиной снимает многие вопросы. У олигобациллярных больных возможны сомнения в диагнозе, тогда во внимание принимают хронический абсцесс, врождённые воздушные кисты лёгкого, буллёзные образования, ограниченные скопления воздуха в плевральной полости при эмпиеме.

При поликистозе кольцевидные тени однотипные и множественные, отсутствуют плевропульмональные тяжи, характерные для каверн, и дорожка к корню лёгкого.

Для булл более типична множественность образований, угловатость, фестончатость, прерывистость контуров вследствие многокамерности этих образований.

Цирротический туберкулез легких

В результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов с бронхолёгочным поражением формируется цирротический туберкулёз лёгких, характеризующийся разрастанием грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это конечная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза. Она нередко фатальна для пациента, но в эпидемиологическом отношении не слишком опасна, поскольку чаще всего больные олигобациллярны. Лечение таких больных проблематично, поскольку туберкулостатики плохо проникают в изменённую ткань. Односторонние формы цирротического туберкулёза можно излечить хирургически.

Дифференциальная диагностика. Цирротический туберкулёз требует дифференциальной диагностики с циррозом лёгких различного происхождения. Это вопрос принципиальный, поскольку цирротический туберкулёз -- активный процесс, а цирроз лёгкого -- исход. Существенную роль играет тщательно собранный анамнез, отражающий историю перенесённых заболеваний. Длительное отсутствие бактериовыделения и других признаков активности, отсутствие какой-либо рентгенологической динамики в течение ряда лет свидетельствуют в пользу цирроза.

Нервно-психические расстройства при туберкулезе.

Различают два вида взаимосвязи туберкулеза и нервно-психической сферы:

1. нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания;

2. туберкулез легких у психических больных.

Заболевание туберкулезом может сопровождаться нервно-психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:

1.1. психогенные реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулезного заболевания или в связи с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей и суставов;

1.2. нервно-психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;

1.3. нервно-психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.

Психогенные реакции чаще всего проявляются:

1. депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанных с заболеванием;

2. мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния.

3. страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких им людей особенно детей.

В таких случаях, депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эта реакция достигает уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками.

Иногда у больных в связи с сообщением им диагноза возникают психические расстройства по типу:

1. навязчивых мыслей;

2. сомнений и страхов,

3. появляется совершенно необоснованный страх смерти.

Отмечается также появление истериформных реакций:

1. требование к себе повышенного внимания («иначе не поправлюсь»);

2. требование немедленного выполнения любых просьб и капризов;

3. подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;

4. постоянным описание всех ощущений;

5. бесконечное повторение жалоб, с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании больного. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что они вызывают чувство брезгливости, унизительную жалость, снисходительное терпение.

Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза, возможно при наличии основных ситуационных факторов:

1. диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;

2. возможность инвалидизации;

3. потеря работы;

4. невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни и т. д.).

Психогенные реакции могут быть результатом дополнительных психогенных влияний:

1. неправильное поведение родственников больного, не проявляющих к заболевшему достаточного сочувствия, внимания и заботы;

2. нескрываемая брезгливость, грубость, отчуждение;

3. возможная угроза распада семьи.

Появлению психогенных реакций может способствовать и неправильное с больным медицинского персонала, внезапное, без всякой подготовки сообщение ему диагноза, неподходящая форма этого сообщения. Иными словами, все то, что носит на себе печать ятрогенности -- патологических, реакций, связанных с неправильным поведением врача.

Естественно, что реакции тревоги и ощущение утраты наиболее легко возникают у людей, тревожных, мнительных, впечатлительных, ранимых. Травмирующая ситуация может быть настолько выраженной и тяжелой для больного, что она окажется патогенной и для человека без каких-либо характерологических особенностей в анамнезе.

Могут также наблюдаться и явления иного характера:

1. непризнание факта заболевания;

2. нежелание считаться с заключениями врачей;

3. отрицание или игнорирование болезни.

В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не принимают никаких рекомендаций, не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.

У страдающих туберкулезом описаны еще и такие парадоксальные реакции: несмотря на улучшение физического состояния, они не успокаиваются, не принимают во внимание объективные показатели своего здоровья, не желают продолжать лечение, оставаться в стационаре, а требуют выписки, самовольно уходят из лечебного учреждения, предъявляют необоснованные жалобы.

Психогенные реакции возникают иногда в ответ на формирование тех или иных физических дефектов. В динамике этого симптомокомплекса ничего сугубо специфического для туберкулезного процесса нет, и он ничем не отличается от такового при физических дефектах иной, не туберкулезной этиологии.

Нервно-психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:

1. с общей интоксикацией организма;

2. с локальным поражением тех или иных органов и систем.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированном и далеко зашедшем фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Однако собственно психические нарушения в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные нервно-психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекса и аффективных расстройств.

Наиболее типичной является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания.

Основные жалобы в это время -- вялость, слабость, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособности, как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированностью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения.

Астенический синдром, предваряя всю другую симптоматику, может служить диагностическим признаком. Другая его особенность -- регрессировать с улучшением общего состояния -- может быть использована в качестве уже некоторого прогностического критерия, ибо постепенное исчезновение астенического симптомо-комплекса нередко отмечается раньше, чем рентгенологически констатируемое улучшение.

Наряду с астенией у страдающих туберкулезным процессом довольно часто описывается эйфория -- немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критики к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство -- быстрой утомляемостью и истощаемостью.

Наблюдается также (особенно при интоксикации) развитие апатии, безразличия. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Нервно-психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений. Вместе с тем проявляется значительная дифференцированность нервно-психических нарушений в зависимости от формы заболевания:

1. слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;

2. полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию -- при фиброзно-кавернозном.

Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах месяца после начала специфической терапии). Однако астенический сидром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще некоторое время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, любое слово окружающих. Неправильное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных «на своем состоянии, но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.

В пограничных нервно-психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и в связи с другими причинами.

Больные туберкулезом при многолетнем хроническом его течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам либо тормозимыми, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми.

Иногда отмечается так называемый госпитализм, стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.

Истинные психозы при туберкулезе весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс, галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, отношения и преследования. Встречаются шизофреноподобные картины и состояния. Появление шизофреноподобной симптоматики необходимо дифференцировать с собственно шизофреническим процессом.

При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут появляться нервно-психические нарушения. Продромальный период менингита характеризуется вялостью, плаксивостью, раздражительностью, подавленностью. В разгаре заболевания сознание изменяется чаще всего по типу оглушения с той или иной глубиной выраженности этого синдрома. Возможны эпилептиформные явления, а также пoмpaчение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением.

По выходе из болезненного состояния у лиц, перенёсших туберкулезный менингит, довольно длительное время держится астенодепрессивное состояние. У детей это заболевание может привести к задержке психического развития или к развитию психо-патотоподобных особенностей личности.

Нервно-психические расстройства, вызванные применением антибактериальных препаратов, проявляются в виде раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна. В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, галлюцинаторно-параноидные состояния, нарушения сенсорного синтеза, тяжелые аффективные расстройства.

Побочные действия от антибактериальных препаратов возникают, как правило, при лечении тубазидом (изониазидом), этионамидом и циклосерином.

Профилактика и лечение нервно-психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их является раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза.

Правильно проводимая антибактериальная терапия довольно быстро снимает интоксикацию, и в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервной системы. Функции ее приходят к норме и исключают возможность тех нервно-психических нарушений, которые могут потребовать специальной терапии.

Общие рекомендации при проявлении нервно-психических расстройств при туберкулезе.

Большое значение имеет и психотерапия в первый период болезни, в особенности, когда заболевание явилось для человека неожиданностью, вызвало растерянность и страх перед последствиями ее для него и для его окружающих. В этих случаях врач должен уметь истолковать симптомы туберкулеза, спокойно и убедительно разъяснить больному, что, используя современные методы лечения, возможно, не только ограничить патологический процесс, но и добиться полного выздоровления.

В психотерапии важная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу - медицинской сестре. В ее общении с больным должно быть много такта и искренности для того, чтобы завоевать доверие больного. Сестра выполняет назначения врача и должна быть уверена, что больной их не нарушит. Нередко манипуляции болезненны, лекарства, принимаемые в рот, объемны, имеют неприятный вкус. Некоторые больные прислушиваются к разговорам о недостаточной пользе того или иного лекарства и по собственной инициативе прекращают лечение. Возобновление приема лекарств далеко не так эффективно, как непрерывное их применение.

Врач и медсестра должны предусмотреть подобные реакции и, учитывая личностные особенности каждого больного, не запугивая и не обижая недоверием, направлять планомерное, рациональное лечение, рассказывая больному о всех благоприятных сдвигах в его состоянии под влиянием проводимых мероприятий.

В случаях позднего выявления болезни, недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом и тяжелыми психо-невротическими реакциями, алкоголики, и др.) необходимо проводить комплексно противотуберкулезное лечение и воздействие на психопатологию.

Нередко с хорошим результатом применяются психотропные средства: малые транквилизаторы. Эти препараты в комплексе с антибиотиками требуют постоянного врачебного наблюдения и строгого контроля над их дозировкой, поэтому их следует применять в стационарных условиях.

И, наконец, при явлениях психоза, вызванного непереносимостью или передозировкой, необходимо отменить все антибактериальные препараты. Возобновлять их применение следует с большой осторожностью, убедившись, что все явления психоза ликвидированы.

Рис.18. Острый диссеминированный туберкулез легких: а - патологоанатомический препарат, б - гистотопографический препарат - туберкулезный бугорок

Рис.19. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого: а - патологоанатомический препарат, б - гистотопографический препарат.

Рис.20. Инфильтративный туберкулез: облаковидный инфильтрат правого и округлый инфильтрат левого легкого

Рис.21. Казеозная пневмония.

Рис.22. Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого

Рис.23. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рис.24. Цирротический туберкулез легких: а - патологоанатомический препарат, б, в -гистотопографический препарат

10. Tyберкулез внелёгочной локализации

Внелёгочный туберкулёз встречают существенно реже, чем туберкулёз органов дыхания, однако инвалидизирующие последствия внелёгочных форм требуют от врача общей практики постоянно проявлять фтизиатрическую настороженность. Существуют следующие формы внелёгочного туберкулёза.

1. ТУБЕРКУЛЁЗ ГОРТАНИ чаще всего встречают у больных с далеко зашедшими формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Туберкулёз гортани возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходят изъязвление и образование гранулём. Иногда поражается надгортанник. Дисфония -- основной признак туберкулёзного ларингита.

2. ТУБЕРКУЛЁЗ БРОНХА. Подобно развитию туберкулёза гортани происходит и поражение слизистой оболочки бронхов с формированием туберкулёзного бронхита. Как правило, при локальном бронхите сегментарного бронха бывает затронута и часть лёгкого. Кашель и небольшое кровохарканье -- главные клинические проявления. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов обычно очень опасны в эпидемическом плане. В то же время такие больные быстро реагируют на химиотерапию, поэтому прогноз обычно благоприятен.

3. ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ -- нередкое проявление туберкулёза. Костно-суставной туберкулёз может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией, но без распространения туберкулёзного процесса за его пределы.

Болезнь Потта, или туберкулёз позвоночника. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путём или по лимфатическим сосудам, идущим из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и формированию выраженного кифоза без сколиоза с образованием горба (gibbus). Возможна параплегия.

Если нет неврологических нарушений, болезнь Потта поддаётся химиотерапии, хотя нередко нужна хирургическая коррекция позвоночника. При риске развития нового парапареза необходима срочная ортопедическая помощь.

Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов и спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, если они не достигают больших размеров. К поздним симптомам относят образование свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза. Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натёчников -- новых абсцессов, удалённых от основного очага.

М. tuberculosis поражает также плоские кости и суставы таза, грудной клетки и черепа. После внедрения микобактерий туберкулёза в кость возникает фокус воспаления, костное вещество замещается грануляциями, формируются секвестры, которые при поражении трубчатых костей широким основанием всегда обращены к суставу, а при поражении позвонков или тазовых костей -- к периосту.

Туберкулёз часто поражает несущие наибольшую нагрузку крупные суставы -- бедренный и коленный. Эти суставы достаточно просто иммобилизовать, процесс хорошо поддаётся химиотерапии. Туберкулёзный синовит встречают как самостоятельную патологию или в сочетании с туберкулёзным артритом. Нередко в общей практике диагностической загадкой бывают туберкулёзно-аллергические синовиты и артриты, представляющие собой параспецифическую реакцию синовиальной оболочки сустава на отдалённые, скрытые очаги туберкулёзной инфекции.

Диагностика. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) достаточно чётко выявляют характерные для туберкулёза изменения, хотя дифференциальный диагноз включает другие инфекционные поражения и опухоли. Аспират содержимого абсцесса или биоптат кости позволяют подтвердить туберкулёзную этиологию, поскольку из этого материала часто высевают микобактерии или подтверждают диагноз гистологически.

С целью своевременной диагностики туберкулёза костей и суставов на консультацию к фтизиатру (обычно в ПТД есть специалисты по внелёгочному туберкулёзу) следует направлять больных, длительно страдающих артритами и полиартритами, болями в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях, лиц с незаживающими ранами и свищами мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии.

Лечение. При комплексном лечении костно-суставного туберкулёза наряду с химиотерапией и хирургическим лечением проводят ортопедическую коррекцию.

4. ТУБЕРКУЛЁЗ МОЧЕВЫХ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ обычно имеет гематогенную природу. Это туберкулёз почек с развитием ограниченных инфильтратов, каверн, поликаверноза и рубцового стеноза. Общее состояние больных с мочеполовым туберкулёзом длительное время не меняется. Для диагностики туберкулёза мочеполовых органов необходимо проводить целенаправленное обследование больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (циститом, пиелитом, инфицированным уролитиазом), а также при поражении мужских половых органов (эпидидимите, орхоэпидидимите, простатите). Особое внимание должно быть уделено больным с неустановленным урологическим диагнозом, приступами почечной колики неясной этиологии, лейкоцитурией и гематурией.

Туберкулёз почек сначала проявляется пиурией и микрогематурией при отрицательных результатах бактериоскопии. Нередко диагноз устанавливают только после высева из мочи М. tuberculosis. Настороженность в отношении туберкулёза мочевой системы должна вызывать постоянная кислая реакция мочи у больных с лейкоцитурией, стойкой макро- или микрогематурией. На рентгенограммах (экскреторных урограммах) обнаруживают стриктуры и расширения мочеточника, каверны в почках. Прогрессируя, туберкулёз поражает мочевой пузырь, придатки яичек, предстательную железу. Заключительной стадией может быть пионефроз. Своевременно начатое лечение даёт хорошие результаты, при позднем выявлении процесса показаны как химиотерапия, так и хирургические методы лечения. В прошлом удаление почки при её туберкулёзном поражении проводили довольно часто. Теперь при проведении адекватной консервативной терапии необходимость в нефрэктомии возникает редко.

Туберкулёз мужских половых органов развивается вследствие гематогенного заноса микобактерий или как осложнение туберкулёза почек и мочевых путей. Начинается процесс с туберкулёзного эпидидимита с последующим распространением на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток. Течение может быть от острого до бессимптомного. В большинстве случаев для радикального излечения требуется эпидидимэктомия.

Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде туберкулёза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит); распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки; туберкулёза наружных половых органов. У больных нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. Характерны боли внизу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций. Показано как консервативное, так и хирургическое лечение. Туберкулёз женских половых органов выявляют у больных, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы, не поддающимися неспецифической терапии, бесплодием, стойкими нарушениями менструальной функции. Для ранней диагностики мочеполового туберкулёза необходимо проводить бактериологическое исследование патологического материала из отделяемого свищевых ходов и выделений из половых органов на М. tuberculosis.