Актуальные вопросы фтизиатрии

В связи с тем, что состояние пациента меняется, меняется и база его данных, требующая пересмотра и модификации плана ухода. Поэтому фаза оценки включает в себя три этапа: проведение повторной оценки, модификацию плана и завершение ухода.

Проведение повторной оценки

Проведение повторной оценки представляет собой непрерывный процесс оценки, который возникает не только тогда, когда необходимо пересмотреть желаемый результат пациента или когда требуется определить степень готовности пациента к выписке. Необходимость в оценке (повторной оценке) определяется данными, собранными при выполнении плана ухода на четвертом этапе процесса. При проведении оценки собранных данных выявляется:

- уместность сестринских действий

Пример: Цианоз у пациента Р. прошел после кислородотерапии и выполнения сестринских рекомендаций: дыхательной гимнастики, эффективного кашля, изменения положения в кровати

- необходимость в изменении сестринских действий

Пример: Пациент Р. завтракал в постели, однако к обеду должен встать. Или, помогая пациентке М. пройти до конца коридора, вы замечаете, что она все еще очень слаба и у нее шаткая походка, что небезопасно и для пациентки, и для вас; потребуется помощь двоих, чтобы обезопасить пациентку и служащих.

- необходимость в установлении новых проблем пациента

Пример: Пациентка М. выписывается на следующий день. Ее слабость и шаткость при ходьбе вызывают тревогу в связи с возможной травмой, а также озабоченность по поводу самоухода.

- необходимость в использовании других ресурсов

Пример: Врач пациентки М. ставится в известность о ваших наблюдениях и обсуждаются возможные решения, как например, может потребоваться инструктаж о безопасном и эффективном применении трости, наблюдение участковой/семейной медсестрой за положением пациентки М. после выписки.

- необходимость в переустановке приоритетов, чтобы удовлетворить изменяющиеся требования ухода.

Пример: Медсестра планировала, что пациент Р. будет завтракать в кресле, однако в результате целенаправленной оценки выявились изменения в респираторном статусе, требующие новых действий и пересмотра плана.

Оценивая реакцию пациента на уход, медсестра также отмечает изменения, приближающие его к желаемым результатам. Кроме этого, так как для достижения каждого результата устанавливаются временные рамки, достижение результатов периодически пересматривается. Медсестра должна теперь определить степень достижения результатов и необходимость в изменении плана ухода. Результаты можно оценить:

- при непосредственном наблюдении

Пример: Не появилась ли у пациента одышка после прогулки по коридору? Продемонстрировал ли пациент правильную технику введения инсулина? Не появились ли у него признаки развития пролежней?

- в ходе беседы с пациентом

Пример: Отмечает ли пациент уменьшение боли после приема обезболивающих per os? Может ли пациент рассказать о признаках/симптомах, которые требуют медицинской оценки?

- на основе просмотренных записей

Пример: Остается ли температура пациента в пределах нормы? Сбалансировано ли количество выпитого и выделенного? Прибавил ли пациент в весе?

Важным аспектом этого процесса является участие пациента. Что он думает по поводу своего состояния? Во время обсуждения мнения пациента может появиться информация, которая обеспечит дополнительные данные для оценки и пересмотра плана ухода.

Если результаты были достигнуты полностью, следует задать себя следующие вопросы: «Какие действия по уходу могут быть заключительными?» «Насколько легко было достичь результатов?» и «Можно ли сократить сроки выполнения?» Чтобы определить причины, затруднившие достижение результатов, можно обратиться к вопросам, представленным в таблице № 17.

Таблица № 17

Если результаты не достигнуты, необходимо ответить на следующие вопросы: 1. Были ли результаты реальными и уместными? 2. Участвовал ли пациент в определении результатов? 3. Верил ли пациент в важность установленных результатов? 4. Знает ли пациент, почему результаты не были достигнуты? 5.Все ли запланированные действия были выполнены в установленные сроки? 6.Если нет, почему? Насколько они были четкими и правильно истолкованными? 7. Какие переменные могли повлиять на достижение этих результатов? 8.Были ли новые проблемы пациента установлены своевременно и были ли внесены соответствующие изменения в план ухода?

Модификация плана ухода

По завершении оценки результатов и плана ухода, может выясниться, что состояние пациента изменилось в непредвиденную/предвиденную сторону, и что было показано изменение в лечении. План ухода в таком случае должен быть модифицирован, чтобы отражать эти изменения.

Как только основные физиологические потребности (воздух, вода, пища, и безопасность) удовлетворяются, сестринский уход может быть направлен на решение проблем, связанных с неудовлетворенными потребностями более высокого порядка (например, потребности в самоуважении). Если вновь появляются проблемы из-за базовых потребностей, проблемы, связанные с потребностями высокого порядка, отодвигаются на «задний план». Медсестра может установить дополнительные диагностические положения, цели, и/или желаемые результаты и действия соответственно.

Если после проведенной оценки желаемых результатов установлено, что они не достигнуты, необходимо определить причины этого и занести их в сестринскую историю. После этого результаты пересматриваются или пишутся новые. Во время повторного просмотра конечных результатов пациента необходимо помнить, что переустановка результатов или изменение сроков для их достижения может просто потребоваться для их успешного достижения пациентом.

Завершение ухода

По достижении желаемых результатов и общей цели, планируется завершение ухода. Медсестра теперь фокусируется на том, как пациент будет справляться сам. Завершение ухода не обязательно связано с достижением всех целей/результатов, также возможно завершение ухода и при неполном достижении всего запланированного. Цели/результаты, которые не были достигнуты, должны быть пересмотрены, а причины тому - записаны в сестринской документации.

На этом этапе заканчивается разработка Плана выписки, который был начат во время поступления пациента и периодически изменялся. Медсестра проверяет, получил ли пациент/близкие письменные и устные инструкции относительно лечения, медикаментов, последующей деятельности дома. Пересматриваются те признаки и симптомы, которые указывают на необходимость непрерывного контакта с участковой/семейной службами. В случае необходимости пациент получает номер контактного телефона и другую информацию относительно источников, которые могут быть ему полезны.

Немаловажное значение придается тому, чтобы пациент/его близкие были полностью информированы относительно выполненных за время госпитализации задач и того, что следует продолжать делать для улучшения состояния здоровья.

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме «риск появления пролежней» сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.

Важное значение на данном этапе имеет мнение специалиста о проведённых сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, оценка даёт возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Медсестра должна выяснить причину, для чего весь сестринский процесс повторяется сначала в поисках допущенной ошибки. Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства даёт медицинской сестре возможность выявить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз-это формализм, «лишние бумаги». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая сестринскую. Ни на минуту не стоит забывать, что предупреждать болезни всегда легче, чем лечить их. И потому нужно стараться избегать всего того, что может повредить здоровью как собственному, так и тех, которые поручены вашему попечению.

Не нужно думать, что за больными может ухаживать всякий. Это дело трудное, требующее навыка, умения, знаний, любви к делу и особенного склада характера. Поэтому, если вы сами не обладаете этими качествами, то лучше поручите это дело другим.

Сегодня меняется имидж медицинской сестры. Медицинская сестра сочетает в себе не только милосердие, трудолюбие, аккуратность, приветливость, но и образование, интеллект, организаторские способности, порядочность, творческое мышление, профессиональную компетентность. Роль медицинской сестры сильно изменилась по сравнению с первыми днями существования этой профессии, она переосмысливается и в здравоохранении, и в обществе, расширяются полномочия сестринского персонала.

«Ни одна профессия не имеет такого близкого, конкретного, повседневного отношения к самому важному и сокровенному для человека: его жизни и смерти». (Ф. Найтингейл, 1886г.).

Этика и деонтология в работе медицинской сестры

Этические, моральные и нравственные качества медсестры имеют большое значение в ее профессиональной деятельности. Специфика сестринской работы заключается прежде всего в необходимости постоянного, каждодневного, ежечасного общения с пациентом. При этом следует помнить, что человек, имеющий проблемы со здоровьм, по характеру своего мышления, глубине переживаний, силе психоэмоционального напряжения, по отношению к самому себе и окружающим, как правило, существенно отличается от человека, у которого таких проблем нет. Болезнь, особенно длительная, хроническая, для многих людей представляет тяжелую психическую травму, которая приводит не только к ухудшению физического состояния и самочувствия, но и к серьезным сдвигам в психоэмоциональной сфере. Пациент, доверяющий сестре свое здоровье, а нередко и свою жизнь, хочет как можно скорее получить эффективную сестринскую помощь. Он должен быть уверен не только в высоком профессионализме сестры, но и в ее порядочности, честности, доброте, милосердии, чуткости и отзывчивости. Поэтому уже с древних времен общество предъявляло особые требования именно к моральным, нравственным качествам сестринского персонала. И сестра берет на себя определенные моральные обязательства по отношению к пациенту, обществу, коллегам.

Частью сестринской этики является деонтология. Этот термин был впервые использован Кантом и происходит от греческого «деон» - долг. Деонтология рассматривает, как, с точки зрения сестринской этики, должна поступать сестра в конкретных ситуациях, возникающих в процессе ее профессиональной деятельности.ная, хроническая, для многих людей представляет тяжелую психическую травму, которая приводит не только к

В 1997 г. Ассоциацией медсестер России был разработан и принят Этический кодекс медицинской сестры. Создание этого документа стало важным этапом реформы сестринского дела в нашей стране, основной целью которой явилось утверждение автономии и самодостаточности этой профессии. Этический кодекс составлен с учетом новых идей, определяющих содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медсестры в частности. Кодекс в развернутом виде отразил современные представления о правах пациента, которые как бы диктуют содержание конкретных обязанностей медсестры, определяют формулу ее морального долга. Он составлен на основе Устава ВОЗ (1946г.), Этического кодекса медицинских сестер Международного совета медицинских сестер (1973г.) и ряда других международных документов, в том числе Кодекса профессиональной этики психиатра (принят Российским обществом психиатров в 1993 г.).

В соответствии с этими документами, медсестры являются не просто помощниками врача, исполнителями его поручений, а представителями самостоятельной профессии, которые владеют навыками комплексного, всестороннего ухода за пациентами, облегчения их страданий, реабилитации, располагают знаниями в области психологии и психотерапии в пределах своей компетенции. Вспомним еще раз слова медицинской сестры Флоренс Найтингейл, сказанные ею почти 100 лет назад: «Сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную - для понимания больных, научную - для понимания болезней, техническую - для ухода за больными».

Каждый из нас хотя бы раз находился в больнице или обращался в поликлинику, и впечатление о лечебном учреждении зависело не только от того, какое лечение было проведено, но и от того, как нас встретили врач и медсестра. В условиях лечебного учреждения первый контакт пациента с медицинским персоналом и, в частности, с медсестрой имеет особо принципиальное значение: именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения обеих сторон, чувство доверия или недоверия, приязни или неприязни, наличие или отсутствие партнерских отношений.

Все в медсестре должно располагать к себе пациента, начиная с ее внешнего вида (подтянутость, аккуратность, прическа, выражение лица). Совершенно неприемлемо обращение «больной», как будто пациент потерял право на имя и отчество. Чтобы между медсестрой и пациентом сложились партнерские отношения, пациент с должен чувствовать, что вы хотите ему помочь. Только тогда возникает тот доверительный диалог, во время которого медсестра узнает необходимые ей сведения о пациенте, особенностях его личности, его мнение о заболевании, стационировании, надеждах на выздоровление, планах на будущее. Во время таких бесед выявляются отношение пациента к родственникам, работе, другие проблемы, а все эти сведения дают медсестре возможность поставить свой сестринский диагноз.

При всем этом медсестра постоянно должна помнить, что партнерские отношения с больными не должны переходить в панибратские: ведущая роль всегда остается за ней. Она сочувствует больному, между ними устанавливается так называемая эмпатия, т. е. медсестра способна познать суть и глубину переживаний и страданий пациента, но она не идентифицирует себя с его переживаниями. Пациент всегда должен быть уверен, что их беседы носят конфиденциальный характер. Зная особенности переживаний больного, его личности, медсестра тактично объясняет пациенту не только его права, но и обязанности, рассказывает в доступной для больного форме о необходимых обследованиях, подготовке к ним, о предстоящем лечении. Отказ пациента от того или иного вида обследования или лечения не должен вызывать к нему негативного отношения со стороны медицинского персонала.

Обязанность медсестры - быть честной и правдивой по отношению к пациенту, но разговоры о диагнозе, особенностях заболевания не могут выходить за рамки, обозначенные лечащим врачом. Это относится и к беседам медсестры с родственниками пациентов.

Взгляды врача и медсестры на какие-то особенности ухода за больным могут не совпасть. Тогда нужно очень тактично обсудить спорные вопросы с врачом, и, если согласие будет достигнуто, это облегчит работу.

Обговаривать же такие ситуации с другими лицами или сразу обращаться с жалобами к руководству не стоит - это может привести к взаимным обидам, нежелательной обстановке в коллективе. Право отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе. Способностью признавать и исправлять свои ошибки, обнаруженные самостоятельно или коллегами.

Гуманизм профессии создает основу для защиты личного достоинства медсестры, ее физической неприкосновенности, права на помощь при исполнении профессиональных обязанностей. Кстати, и ее жизненный уровень должен соответствовать статусу ее профессии. Медицинских работников и медсестер, в частности, нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.

Психотерапевтическая роль медсестры очень велика, где бы она ни работала. Не случайно вначале, когда институт медсестер только создавался, они назывались сестрами милосердия, так как заботились не только о теле, но и о душе больных.

Искусство сестринского дела заключается в гармоничном сочетании творческого подхода и научной обоснованности процедур, пособий, словесных воздействий и бесед в процессе ухода за больным в умении порой защитить пациента от обуревающих его негативных мыслей и чувств, как известно, существенно затягивающих выздоровление. Такая защита важна для людей любого возраста, но особенно для детей и престарелых. Чтобы осуществить ее, медсестра должна быть готова к сопереживанию, должна проявлять доброту, отзывчивость, участие. Но в ряде случаев просто хороших человеческих качеств недостаточно. Чтобы применять их профессионально, а значит, с высокой степенью надежности, надо усвоить определенные элементы медицинской психологии и психотерапии.

Психотерапевтическая деятельность медсестры территориальной поликлиники прежде всего должна быть направлена на такой сложный патопсихологический комплекс, каким является внутренняя картина болезни, т. е. понимание пациентом характера своего заболевания. Отношение больного к своей болезни может носить гипернозогнозический или анозогнозический характер; кроме того, возможно множество переходных состояний.

Гипернозогнозия - это субъективная переоценка тяжести болезни, ее возможных осложнений, вероятности неблагоприятного исхода. Она, как правило, возникает при резко развивающихся, острых соматических болезнях (приступы стенокардии, острые желудочно-кишечные боли и т. д.), у личностей с тревожно-мнительными, демонстративными (истерическими), реже - с авторитарно-напряженными (эпилептоидными) чертами характера. Людям с тревожно-мнительными чертами характера свойственны постоянная готовность к тревоге по любым поводам, постоянные опасения за свое здоровье и здоровье своих близких. Естественно, что соматическое заболевание для них - почти катастрофа: а вдруг болезнь не пройдет, перейдет в хроническую форму? Может, врач ошибся или скрывает от меня истинное положение дел, и все гораздо серьезнее? А вдруг это закончится летальным исходом? и т. д. Эти пациенты иногда, «на всякий случай» или специально могут преувеличивать свои жалобы, чтобы с ними «повнимательнее разобрались». Они также склонны тревожно прислушиваться к себе, к своим самым незначительным ощущениям. Такие больные нуждаются в успокоении, от них нельзя «отмахиваться» - это только усилит их страхи и осложнит течение заболевания. У них, как правило, лабильная вегетососудистая система, которая легко отвечает на нервные перегрузки колебаниями артериального давления, частоты сердечных сокращений, появлением экстрасистол. Измерять артериальное давление у них надо не сразу по приходе в кабинет, а после хотя бы короткой успокаивающей беседы и по возможности не фиксируя их внимание на этой

процедуре. Иначе давление может повыситься, что будет отражать только тревожное состояние пациента, а не являться симптомом соматической болезни. Подобные личности склонны к позерству, театральное рисовке, стремлению «не быть, а казаться»; они тpeбyют к себе особого отношения, склонны к нарочитым преувеличениям, эгоцентризму, ярким, бурным во внешних проявлениях, но непостоянным и неглубоким эмоциям. Гипернозогнозия у них обычно формируется по механизмам «вторичной выгоды», «бегства в болезнь» - больной с помощью болезни решает свои внутренние или межличностные проблемы (например, откладывается решение тяжелого семейного конфликта, он как бы говорит окружающим: «Не трогайте меня, я болен!»). Какие бы чувства ни вызывали подобные проявления у медицинского работника, вести себя он все-таки должен корректно. Нельзя поддаваться истерическим пpоявлениям и окружать такого больного особой заботой (это приводит обычно лишь к усилению демонстративности), в то же время ни в коем случае не стоит игнорировать жалобы, так как мотивы такого поведения бессознательны и «вторичной выгоды» пациент не осознает; кроме того, наличие истерических черт характера и истерических преувеличений само по себе совершенно не исключает существования действительно серьезной соматической патологии.

У личностей с обстоятельным, тугоподвижным, вязким, авторитарным мышлением гипернозогнозия может формироваться и по механизмам так называемых «сверхценных oобразований». Для этих людей характерны повышенная требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, эгоизм, обидчивость, подозрительность. Разубедить их нелегко, здесь надо пользоваться жесткими «наукообразными» аргументами; конечно, это дело врача, но и медсестра должна ему всемерно в этом помогать.

Если больной плохо поддается разубеждению, не меняет своего поведения, несмотря на отсутствие объективных признаков болезни (данные клинического и параклинических исследований), может потребоваться консультация психотерапевта. При направлении больного на такую консультацию и врач, и сестра должны быть крайне тактичны. У пациента ни в коем случае не должно создаться впечатление, что его принимают за притворщика-симулянта, не оценивают тяжести его состояния или считают «сумасшедшим». Нужно объяснить ему, что от различных нервных расстройств часто страдают не меньше, а даже больше, чем от физических болей, и что обращение к психотерапевту говорит не о сумасшествии, а о наличии серьезных эмоциональных невротических проблем, с которыми можно справиться в результате грамотного лечения, которое должен проводить квалифицированный специалист.

Анозогнозия - наоборот, активное отрицание болезни, недооценка очевидного, приписывание имеющихся симптомов случайным обстоятельствам или другим, не серьезным, заболеваниям. Анозогнозия наблюдается при постепенном, медленном развитии болезни, без ярких, пугающих проявлений (например, при хроническом туберкулезе легких).

Анозогнозическая внутренняя картина болезни формируется у личностей стеничных (сверхуверенных в себе), гипертимных (склонных к приподнятому, эйфорическому настроению), а также у легкомысленных людей. При работе с такими пациентами необходимо настаивать на обязательном, регулярном посещении лечебных процедур, подчеркивая их важность, объяснять возможность различных осложнений при недобросовестном отношении к лечению, делая акцент на том, что неблагоприятное течение заболевания или появление осложнений существенно снизит способность пациентов к социальному функционированию. Больных этой категории иногда не грех даже немного напугать, сгустив краски, однако очень осторожно, дабы не вызвать обратной, гипернозогнозической реакции.

Пациенты старческого возраста нуждаются в особом внимании. Такие возрастные психические изменения, как снижение памяти, внимания, снижение подвижности психики в целом, ухудшение процессов приспособления психики к новым требованиям, эмоциональная лабильность, заострение характерологических черт, психологические проблемы (например, связанные с перенесенными утратами, ограничениями, чувством одиночества, покинутости, с «конфликтом поколений») делают их особенно уязвимыми для негативных психологических влияний.

Пациент, нуждающийся в сестринском уходе и получающий его, - это прежде всего человек, личность, характеризующаяся определенными особенностями. Психологически комфортный климат обладает мощнейшим лечебным воздействием - об этом надо помнить и медсестрам, и младшему медицинскому персоналу, и медрегистраторам, потому что, как и театр, поликлиника начинается с вешалки.

Личность сестры, метод ее работы, стиль ее, умение обращаться с больными, владение техникой психологической работы с больными - все это, как и в случае врача, - само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями этого «лекарства», с его иногда вредными воздействиями, с проблемами соответствующей его «дозировки».

Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, просветительную деятельность. Прием больного в лечебном учреждении, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назначений врача, - все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять пациенту одно и то же. Его представителем, его «послом» среди больных является сестра, она-то и «переводит» больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразумение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое.

Пациент очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в отделении. Ошибки ее, недостатки личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе.

Все очерченные выше задачи могут быть выполнены сестрой в наше время лишь при постоянном совершенствовании ею своих знаний и навыков. Кроме изучения той области, в которой она работает, сестре постоянно необходимо заниматься и повышением своего культурного уровня, совершенствованием своей личности.

3. Правила эффективного знакомства с пациентом

1. СОЗДАТЬ ПРИЯТНУЮ АТМОСФЕРУ ПРИ РАЗГОВОРЕ

Во-первых, оцените освещение. Слишком много или мало света будет утомлять и напрягать ваши глаза и глаза пациента. Будет ли мешать шум вам или больному сконцентрировать внимание на вопросах? Если вы не можете его устранить, предложите перейти в другое помещение для продолжения разговора. Ваш пациент может вести себя скованно, если почувствует, что разговор кому-нибудь мешает. Если возможно, попробуйте спланировать знакомство так, чтобы соседа по палате в этот момент не было. Попросите посетителей выйти временно в холл, но дайте возможность присутствовать друзьям или членам семьи, если больной этого пожелает.

Готов ли пациент к разговору? Если он устал, боится чего-либо, у него что-то болит, он будет слишком удручен и будет неразговорчив. Перенесите знакомство. При наличии у пациента боли, выполните манипуляции, назначенные врачом. Отведите на разговор не меньше 15 минут. Не спешите: для хороших результатов беседа может продлиться и час. Предположим, что у вас нет времени для непрерывного разговора. Разделите его на несколько частей и объясните больному, почему Вы это делаете.

2. ПОЛУЧИТЕ ВСЮ ИМЕЮЩУЮСЯ ИНФОРМАЦИЮ О ВАШЕМ ПАЦИЕНТЕ ДО РАЗГОВОРА С НИМ

Найдите как можно больше информации из доступных источников и предыдущих мест лечения (если они были). Таким образом вы сэкономите свое время и не утомите больного. Тем не менее, постарайтесь быстро сделать выводы из полученных сведений, так как больной мог не дать полную информацию до этого. Убедитесь, что у вас есть правильный адрес больного, телефон, возраст, место работы и так далее.

3. ПОПРОБУЙТЕ ДОБИТЬСЯ ДОВЕРИТЕЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ С ВАШИМ ПАЦИЕНТОМ

Прежде чем перейти к сути разговора, поговорите с ним минут 5 на отвлеченные темы. Если вы стоите, пациент может почувствовать себя подавленным и будет обрывать ответы или упускать важную информацию. Проявите неподдельный интерес к тому, что он вам говорит. Заинтересованный взгляд и периодическое повторение его слов помогут добиться желаемых результатов. Если вы выглядите резким, недоступным, безразличным, пациент не доверится вам. Разъясните цель разговора больному, чтобы он понял, какую пользу он извлечет из этого. Подчеркните необходимость в его честности и открытости. Приведите примеры того, как полученная информация помогла определить правильное лечение и уход.

4. ЗАДАЙТЕ ТОН РАЗГОВОРА

Начните разговор с вопроса: «Как Вы себя чувствуете?» или «Что Вас беспокоит больше всего?» Дав ему выговориться о его болезни, вы можете выявить симптомы, подлежащие обследованию. Это также поможет оценить эмоциональное состояние больного и его уровень понимания. Не разглашайте информацию, полученную от больного. Дайте ему возможность отвечать на Ваши вопросы свободно, но если пациент слишком уклонится от темы - возвратите его к предмету разговора. Чтобы сделать это тактично, задайте ему вопрос, касающийся его болезни: «Расскажите еще о боли в ногах». В ходе разговора контролируйте себя, говорите просто и понятно. Избегайте использования медицинских терминов. Ваш пациент не захочет оставаться в неведении относительно их. Не уверены, что больной понял вопросы? Попросите его повторить своими словами то, что вы сказали. Обратите особое внимание на то, что он ответит. Осознает ли пациент, что он болен? Таким образом, поняв чувства пациента, вы сможете узнать больше о нем.

5. ФОРМУЛИРОВКА ТОЧНЫХ ВОПРОСОВ

Попробуйте задавать вопросы, требующие больших ответов, чем «да» или «нет». «Незаконченные» вопросы концентрируют внимание пациента и заставляют его давать более полные ответы. Если больной просит обратить внимание на одну из его жалоб, попросите поподробней рассказать о ней. Детальные описания важны при употреблении больным незнакомой вам терминологии. Прислушивайтесь к ответам вашего пациента. Они могут повлечь за собой другие вопросы. Например: «Как Ваше зрение?» Если он ответит: «Иногда в глазах меркнет свет», продолжайте задавать вопросы. Спросите: «Как часто это случается и как долго длится?»

6. ДЕЛАЙТЕ ЗАМЕТКИ

Не пытайтесь записать всю информацию, которую вы получили от больного, вместо этого кратко запишите даты, время, ключевые слова или фразы и используйте их позже, чтобы дополнить записи.

2.7. Преимущества внедрения сестринского процесса

К ним относится:

1) системность, тщательная продуманность и спланированность предоставляемого сестринского ухода;

2) индивидуальность, учет конкретной клинической, личностной и социальной ситуации пациента;

3) научность, возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;

4) активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;

5) эффективное использование времени и ресурсов медсестры, сосредотачиваемых на основной проблеме пациента;

6) повышение компетентности, независимости, творческой активности медсестры, а значит, престижа профессии в целом;

7) универсальность метода.

Сестринский процесс есть способ (метод) организации деятельности медсестры, содержание этой деятельности не имеет принципиального значения. Это значит, что метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован в стационарах, поликлиниках, хосписах, домах ребенка, отделениях интенсивной терапии и так далее, а также не только по отношению к каждому отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.

Назад

3 Принципы обслуживания пациентов в хосписе

Сестра должна быть способна справиться с ухудшением состояния здоровья пациента и его смертью, т.е. она, как и другие члены бригады, осуществляющей паллиативное лечение, должна суметь эмоционально подготовить пациента принять неизбежное наступление смертельного исхода. Сестра должна всякий раз создавать пациенту возможность обратиться к кому-нибудь за поддержкой, поощрять его способность горевать, т.к. это помогает ему справиться со своими чувствами. Для сестры очень важно отвлечь внимание пациента от болезни, подготовить его к тому, чтобы процесс умирания происходил как можно легче и необременительнее для него. Самое главное, что хотелось бы слышать пациенту во время надвигающегося неизбежного конца: «Что бы не случилось, мы не оставим вас». Причем следует помнить, что общение с ним не должно быть только словесным. Очень важно прикосновение (держание за руку, за плечо), умение найти контакт с пациентом для хорошего общения. Для того, чтобы обеспечить больному поддержку, следует дать ему возможность высказать свои чувства, даже если это будут чувства гнева, горя. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Такт, выдержка, внимание, чуткость, сопереживание и милосердие помогут сестре расположить к себе внимание пациента и его близких. Общаясь с пациентом, следует придумать свою манеру поведения, место беседы, даже позу. Если пациент лежит, следует поставить стул у постели и сесть так, чтобы глаза сестры и пациента были на одном уровне. Это позволяет ему надеяться, что сестра не торопится и располагает достаточным временем, для того, чтобы выслушать пациента и побеседовать с ним. Следует всегда учитывать, что даже если ваш пациент неизлечимо болен, он сам иногда не чувствует страха и отчаяния, пока не увидит эти чувства по отношению к себе в глазах других. О своем диагнозе пациент может догадаться по вашим глазам, мимике, жестам, т. е. по языку тела. Не следует притворяться, бодриться, лгать, избегать прямого и честного разговора. Пациент всегда почувствует фальшивый оптимизм и перестанет говорить с сестрой о своих страхах, замкнется в себе.

К сожалению, в подавляющем большинстве наших лечебных учреждений не принято сообщать правду о диагнозе и прогнозе обреченным пациентам. Действует принцип: «Ложь во спасение». Якобы эта ложь помогает сохранить надежду. Однако ложный оптимизм и является разрушителем надежды. Причем действуют по этому принципу и врачи и сестры. Связано это, скорее всего, с неумением сообщать плохие новости. При этом совершенно не учитывается, что ориентация только на положительное в жизни подводит человека, расслабляет и обманывает, делает его не устойчивым в горе. Он не справляется с выпавшими на его долю несчастьем.

Что можно сказать умирающему? Кто имеет право сказать умирающему правду? И наконец, как сообщать плохие новости? В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу. Сестра же, проводя с пациентом и его близкими больше времени, должна уметь обсудить с пациентом (при его желании) и его родственниками вопросы, возникающие в связи с полученной от врача информацией. При этом следует иметь в виду, что плохие новости, сообщенные врачом, значительно изменят взгляд пациента на собственное будущее.

Общаясь с пациентом, отвечая на его вопросы относительно будущего, сестре стоит учитывать и физическое состояние пациента и особенности его личности, и его эмоциональный настрой, и его мировоззрение, и, наконец, его желание знать или не знать, что ждет его в будущем и как «это» будет. Общение с пациентом должно строиться на 2-х принципах: с одной стороны - никогда не обманывать, с другой - избегать бездушной откровенности. Нужно помнить, что сочетание правдивой информации с постоянной поддержкой и подбадриванием почти всегда ведет к зарождению надежды. Но в то же время если пациент не желает воспринимать свою болезнь как неизлечимую, если он не желает говорить о смерти, то было бы ошибочно говорить с ним об этом. Также есть пациенты, осознающие приближение смерти и спрашивающие у сестры: «Как это будет?» или «Когда это будет?». Пациент имеет право на получение этой информации, т. к. каждый человек вправе распорядиться своими последними днями по-своему.

Если вы кого-то посещаете, пусть ему будет совершенно ясно, что все время, каким вы располагаете, пусть 5 минут принадлежит ему безраздельно; что в эти 5 минут ваши мысли не будут заняты ни чем другим, что нет на свете человека, более значительного для вас, чем он. И, кроме того, умейте молчать. Пусть болтовня отступит, даст место глубокому, собранному, полному подлинной человеческой заботливости молчанию. Молчанию научиться нелегко. Сядьте, возьмите за руки и скажите спокойно: «Я рад побыть с тобой…» и замолчите. Будьте с ним, ему не нужны незначительные слова и поверхностные эмоции. Пусть ваше посещение будет ему в радость, пусть он думает, что и для вас быть с ним - в радость. И вы обнаружите, что в какой-то момент люди становятся способными говорить серьезно и глубоко о том немногом, о чем стоит сказать. Вам откроется нечто еще более поразительное: что вы и сами способны говорить именно так.

Следует помнить, что страх смерти связан иногда со страхом самого процесса умирания, который в случаях хронического неизлечимого заболевания сопровождается, как правило, появлением или нарастанием беспомощности в связи с возможной потерей физических способностей или нормальных функций организма, ощущением зависимости от окружающих и связанного с этим чувством унижения. Для того, чтобы убедить пациента и его родственников в том, что их близкого человека не бросят, а будут заботиться о нем до последних минут, возможно потребуется немало времени.

Важно внушить пациенту, что никто не собирается ни ускорять смерть, ни искусственно продлевать ему жизнь. Некоторые считают, что им нужно бороться за жизнь до конца и не задают никаких вопросов относительно приближающейся смерти. Пациент может следить за самыми незначительными изменениями и растолковывать их как признаки улучшения или ухудшения своего состояния. В любом случае, зная, что он обречен, следует бороться за качество жизни, а не за ее продолжительность. При этом следует соглашаться с такими решениями пациента, как отказ от еды и от посетителей, или, наоборот, желание их видеть, желание сидеть или лежать в постели. Если пациент отказывается от сестринского ухода, связанного с помощью в передвижении, переворачивании в постели, в той степени, в какой это возможно, следует выполнять его просьбы. Для него будет облегчением, если он осознает, что лучше прекратить эту бессмысленную борьбу за жизнь и предаться естественной смерти. При этом следует продолжить основной сестринский уход, направленный на выполнение гигиенических процедур, обеспечивать чистоту и профилактику пролежней. Применять и такие расслабляющие процедуры, как глубокое дыхание, растирание и массаж спины, конечностей и др.

К желаниям пациента нужно относиться внимательно, помня об обычае, сложившемся у людей «исполнять последнее желание умирающего», каким бы оно ни было. Его исполнение является обязательным в таких лечебных учреждениях, как хоспис (это медико-санитарные службы, оказывающие квалифицированную помощь безнадежно больным и умирающим). Причем исполняются такие желания, которые, скорее всего, не могли бы быть выполнены, если бы пациент находился в обычной больнице, например, держать около себя свою любимую кошку или собаку, то есть только в хосписе личность пациента (его желания, эмоциональные реакции) поставлены на первый план.

В России хосписов пока очень мало, в то время как хосписному движению в мире уже более четверти века. Новая философия, новое мировоззрение, выполнение объема медико-технической помощи умирающим, страдающим, как правило, от сильных болей, нарастающего ухудшения функций жизненно важных органов, позволяют сотрудникам хосписов обеспечить приемное качество жизни, а стало быть, и смерть с достоинством.

Латинское изречение гласит, что самое определенное в жизни - смерть, а самое неопределенное - ее час. Поэтому, с одной стороны, человек должен быть готовым к смерти всегда, но с другой, смерть воспринимается как нечто, что может случиться с кем угодно, только не с ним. В хосписе пациенты живут сегодняшним днем и сосредоточены на событиях конкретного дня. Хоспис - это не Дом Смерти, это Дом Жизни, Дом, где снимают боль.

Смерть- это, как правило, пугающее, страшное событие. Множество причин препятствуют тому, чтобы встретить смерть спокойно. Но в тоже время в развитых странах накоплен большой фактический материал о смерти и умирании. Созданы организации, объединяющие усилия медицинских работников, священников, философов, писателей, для оказания помощи безнадежным пациентам.

Паллиативная помощь состоит из следующих компонентов:

- контроль за симптомами;

- реабилитация;

- забота об умирающих;

- психотерапия;

- поддержка семьи во время болезни близкого человека и после его смерти;

- обучение;

- исследования.

Участие медицинской сестры во всех компонентах паллиативной помощи является обязательным и обеспечивает эффективность ее проведения.

Паллиативное лечение:

1. Утверждает жизнь и воспринимает умирание как естественный процесс.

2. Не ускоряет и не оттягивает смерть.

3. Воспринимает пациента и его семью как единое целое для своей заботы.

4. Проводит контроль за болью и другими тяжелыми симптомами.

5. Объединяет психологические, социальные и духовные аспекты заботы и лечения пациентов.

6. Предоставляет пациентам систему поддержки активной жизни до самой смерти, насколько это возможно.

7. Предоставляет систему поддержки и оказывает помощь семье в период болезни и смерти близкого человека.

То, что человек смертен, а иногда, по словам героя Булгакова «внезапно смертен», теоретически известно всем. Но мысль о том, что находится там, за гранью, настолько пугающа, что, как правило, зажмурить глаза и постараться сосредоточиться на ходе своей жизни гораздо легче. Это действительно дает некоторый психологический комфорт (не случайно знаменитый Карнеги советовал жить в отрезке настоящего). Но ситуация тяжелой болезни близкого становится невыносимой. И для безнадежно больного человека, не верующего ни во что, кроме реалий сегодняшнего дня, процесс ухода будет крайне тяжел.

Хорошее паллиативное лечение предусматривает наличие:

1) эффекта от оказываемой медицинской помощи, что обеспечивает лучшее качество жизни пациента и его близких, отсрочку с поступлением в больницу или хоспис, больший выбор места лечения - больница, хоспис, дом. Эффект достигается контролем за болью и проявлением различных симптомов заболевания (кишечная непроходимость, недержание мочи, бессонница, тошнота, рвота, депрессия, страх и т. п.) и помощью в психологических, социальных и духовных проблемах;

2) сотрудничества, которое обеспечивается слаженной работой группы людей - это близкие родственники или друзья пациента, врачи, социальные работники, духовные лица, юристы, психологи, добровольные помощники - (волонтеры), медицинские сестры и т. д. У каждого из них своя задача. Здесь пациент рассматривается как член группы (команды);

3) коммуникативных способностей, что обеспечивает понимание пациента и его семьи, способствует более эффективному решению проблем, правильному разъяснению имеющихся опасений и страхов, оптимальному выбору места лечения.

Таким образом, эффективное паллиативное лечение отвечает нуждам пациента и его семьи на всех уровнях, удовлетворяет физические, эмоциональные, социальные и духовные потребности, где большое значение имеет сотрудничество и тесное взаимодействие между специалистами. Лечение может быть эффективным, особенно при слаженной работе коллектива, где общение с пациентом занимает центральное место. Это трудная работа, но очень ценная.

Паллиативная помощь проводится:

- на дому;

- в поликлинике (дневной стационар - дневной хоспис);

- в стационаре (койки паллиативной помощи, отделение паллиативной помощи);

- в специальной больнице паллиативной помощи (хоспис);

- выездной службой паллиативной помощи.

В давние времена рождение и смерть обычно происходили в семье, дома и воспринимались как естественные события. С развитием цивилизации и медицины рождение и смерть были перенесены в новые, и зачастую странные, пугающие условия: современные стационары, где члены семьи являлись (и являются поныне во многих клиниках нашего здравоохранения) просто гостями, а контроль за состоянием пациента осуществляли незнакомые профессионалы-медики.

Если пациент сам занимается хозяйством, в частности готовит еду, то необходимо, чтобы кто-то другой взял на себя обязанности по приготовлению пищи.

Осуществляя уход за пациентом, испытывающим тошноту и рвоту, следует:

Позаботиться о том, чтобы запах еды не доходил до пациента.

Убеждать его пить и есть понемногу, но часто.

Составить особое меню, чтобы пациент не употреблял пищу, которая усиливает тошноту и рвоту.

Предвидеть появление рвотных позывов, то есть рядом с пациентом постоянно должна быть специальная емкость. Сделать так, чтобы пациент мог всегда вызвать экстренную помощь.

Быть рядом с пациентом, если у него рвота, обеспечить, по возможности, максимальный комфорт.

Предложить воды, чтобы он мог прополоскать рот.

Дать противорвотные препараты, прописанные доктором, проконтролировать эффективность их действия, доложить обо всем врачу.

Для медицинских препаратов (противорвотных и других) должна существовать подходящая система применения. Например, не стоит давать лекарство пероральным способом, если это усиливает тошноту и рвоту.

Наблюдайте за состоянием пациента, нет ли признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, плохое мочеиспускание, головная боль). Доложите обо всем врачу.

Информируйте лечащего врача о типе, количестве и частоте рвотных позывов у пациента.

Наблюдайте за состоянием ротовой полости больного, нет ли признаков стоматита или эзофагита (боль может возникнуть вследствие изжоги).

Пациенту лучше пить газированную воду, например содовую. Если у пациента стоматит или эзофагит, кислых напитков надо избегать.

Всегда выполняйте свои обязанности тихо и спокойно, не суетясь. Необходимо, чтобы пациент находился в максимально комфортной обстановке.

Для умирающего больного, в том числе и испытывающего тошноту и рвоту, большое значение имеет гигиена полости рта.

Факторы, влияющие на гигиену полости рта:

может ли пациент сам чистить зубы;

количество и состояние натуральных зубов;

если у больного есть зубной протез, то подходит ли он (возможно, он натирает десны и причиняет боль);

инфекция (кандидозный стоматит, язвы);

дегидратация (сухость рта);

применение медицинских препаратов (морфий, стероидные препараты, антибиотики, антихолинергические средства);

нарушение метаболического процесса: диабет, воспаление щеки, анемия;

применение таких методов лечения, как химиотерапия, локальная лучевая терапия;

парализация;

локальные опухоли;

травмы, повреждения;

наличие в рвотных массах желчи, фекалий, крови;

легочная инфекция (неприятный запах изо рта; гнойная мокрота).

Осуществляя уход за пациентом, помогите ему соблюдать нормальный гигиенический режим. Научите его основным принципам ухода за полостью рта, объясните ему, почему соблюдение этих гигиенических правил необходимо.

УХОД В СТАЦИОНАРЕ. При поступлении пациента в отделение паллиативной помощи или в стационар (хоспис) медицинская сестра составляет карту «предпочтений пациента», в которой отражено, что и в какое время пациент выполняет: просыпается, умывается, когда принимает душ, какое время дня любит, любимое занятие, любимая еда и напитки, в какое время ложится спать, курит ли и т. п. В карте отмечается, нужна ли больному помощь в проведении гигиенических процедур и приеме пищи. Медицинская сестра объясняет и показывает, как пользоваться предметами ухода, кнопкой вызова, совместно с пациентом вырабатывает распорядок дня. Составление такой карты облегчает планирование.

В процессе взаимоотношений между родственниками и медицинской сестрой возникают определенные проблемы. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью паллиативного лечения, которое предназначено поддержать семью и после его смерти. Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему, не скрываемое ожидание его скорой смерти («как мы все устали», «когда все это закончится?»). Необходимо помнить, что в семьях с хроническими больными, социальной нагрузкой и тяжелым материальным положением, больше встречается соматических и психических заболеваний (осложнений), чем в среднем у населения без подобных нагрузок. В таких семьях почти в два раза возрастает заболеваемость и смертность, поэтому семьи, переживающие потерю родного человека, требуют медицинского наблюдения и поддержки.

Доказано, что человек, семья, переживающие смерть родного, близкого человека, проходят стадии горя (траура). Медицинская сестра должна учитывать их при построении плана паллиативной помощи.

4. Стадии траура (по DOYLE 1990)

1. ОБЛЕГЧЕНИЕ - длится несколько дней, следует непосредственно за смертью, чувство нереальности и оглушения.

2. ОСЛАБЛЕНИЕ- длится около 3-х недель, разрешение практических проблем (завещание, страховка и т.д.).

3. ОТКАЗ, длится 3-4 месяца, ощущение покинутости, жалости к себе и самокритика.

4. ВОСПОМИНАНИЯ, длится 12-15 месяцев, могут быть визуальные и слуховые галлюцинации, попытки совершения суицида.

5. НАЧАЛО НОВОЙ ЖИЗНИ, но воспоминания еще болезненны.

Повышенного внимания требует человек, находящийся в третьей и особенно в четвертой стадии траура.

Сестринский персонал, оказывающий паллиативную помощь умирающим больным, находится в состоянии постоянного эмоционального и физического напряжения. Облегчая тягостные симптомы, уменьшая страдание и боль, находясь рядом с больным до последних минут его жизни и видя смерть, медицинские сестры испытывают следующие проблемы:

1. Профессиональная и человеческая ответственность не только перед больным, но и перед его окружением.

2. Ощущение собственной смерти.

3. Восприятие и переживание собственной беспомощности.

4. Нехватка времени.

В результате этого медицинские сестры, оказывающие паллиативную помощь, как и весь медицинский персонал, нуждаются в психологической поддержке, которую оказывают психотерапевт и психолог отделения или больницы паллиативной помощи.

Уменьшают психоэмоциональное напряжение:

* хорошо организованная работа подразделения;

* создание атмосферы сотрудничества и взаимопонимания между всеми членами коллектива;

* хорошая организация работы;

* наличие для медицинского персонала кабинетов психологической разгрузки и личной гигиены;

* понимание и поддержка администрации.

Для того, чтобы паллиативная помощь была наиболее эффективной, необходимо соблюдать главное правило - если заболеет тот, кто ухаживает за другими, качество ухода снизится. Поэтому все лица, ухаживающие за больными, должны:

- правильно питаться;

- иметь личное время, включая перерывы в работе по уходу;

- проводить какое-то время с другими людьми;

--- иметь достаточное время для сна.

Психические «антитела» против страха перед смертью

Тема отношения человека к жизни и смерти имеет общекультурное содержание. В этом вопросе интересы медицины тесно переплетаются с интересами философии, юриспруденции, искусства, религии. Традиция размышлений о смерти и бессмертии человека зародилась в глубокой древности и получила различные интерпретации в современной философии. В древнеегипетских верованиях, на Востоке (в частности, в буддизме, даосизме и др.), а также в древнегреческих идеалистических философских системах (в особенности у Сократа и Платона), попытки преодолеть страх смерти связывались с постулатом «загробной жизни», «бессмертия души». Кроме того, и знание истины возможно, согласно этим представлениям, если мы до последней крайности ограничим свою связь с телом, а в идеале-когда станем «бестелесными существами».