Актуальные вопросы фтизиатрии

Если раньше туберкулез был болезнью пожилых людей, туберкулез в России сегодня сходен с картиной, которая наблюдалась в стране до 1950-х годов, т.е. до широкого распространения химиотерапии.

В большей части стран земного шара туберкулез среди заключенных выше, чем у гражданских лиц. Заболеваемость туберкулезом в тюрьмах оценивается в 40-50 раз выше, чем у гражданского населения. Каждый год в российскую уголовно - исполнительную систему поступает несколько сот тысяч человек; большинство подследственных, а также осужденных, получают медицинское обслуживание у врачей системы Министерства юстиции. Арестованные проходят проверку на активный туберкулез, обычно с помощью флюорографии. Для лечения туберкулеза у заключенных была создана целая система туберкулезных колоний, но туда посылают только после получения приговора. Некоторые подследственные месяцами страдают в условиях малоэффективного лечения, т.к. иногда их дела лишь через год попадают к судье.

Многие задержанные заражают инфекцией во время предварительного заключения, еще до суда.

В некоторых исправительных колониях было зарегистрировано - 7000 больных на 100.000 населения, эти показатели почти такие же как в развивающихся странах. Если судить по вышеперечисленным цифрам, то можно заключить, что во многих СИЗО в каждой камере содержится как минимум один заключенный с активным туберкулезом легких. Меры по контролю инфекции, не всегда очень строгие, при большой перегруженности тюрем мало эффективны.

Причины высокой заболеваемости туберкулезом в местах лишения свободы:

- Cкученность, антисанитария, в первую очередь в СИЗО. Часто в камере, рассчитанной на 40 человек, содержится 100 - 120 человек. Избыточное количество решеток и жалюзи, не пропускающих в камеры солнечный свет. Неадекватная вентиляция. Всё это повышает вероятность быстрого распространения ТБ путём заражения.

- Несвоевременная диагностика из-за низкой квалификации лаборантов и отсутствия необходимого оборудования (микроскопов) и материалов (флюорографической пленки).

- Переполненность специальных колоний для больных туберкулезом (тубзон). В результате этого больные туберкулезом содержатся в локальных участках обычных колоний, что способствует распространению заболевания.

- Нерациональная дислокация заразных больных. Часто многие осужденные, не являющиеся заразными, содержатся в специализированных колониях, тогда как осужденные, страдающие заразными формами туберкулеза, продолжают находиться в колониях для здоровых осужденных.

- Отсутствие лекарств. Пенитенциарная система обеспечивается медикаментами на 17% от необходимого количества. Это главная причина высокого уровня лекарственно-устойчивого туберкулеза в пенитенциарной системе.

Стресс, недостаточное питание отрицательно сказывается на способности организма противостоять инфекции.

Многие работники здравоохранения в тюрьмах и большинство заключенных (80%) заражены латентной формой туберкулеза. Увеличилось число больных активным туберкулезом среди служащих, с 285 до 428 случаев с 1995г. по 1997г. Заключенные умирают от туберкулеза не только из-за недостатка лекарств, но также из-за плохого питания и резистентности к лекарствам. Резкий скачек смертности в тюрьмах связан также с сопутствующими заболеваниями у больных: психические состояния, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, СПИД, гепатиты.

Большую опасность в плане прогноза и распространения заболевания представляет полирезистентный туберкулез. Использование монотерапии для лечения активного заболевания не является причиной полирезистентного туберкулеза в тюрьмах, если штамм, чувствительный ко всем лекарствам, лечить одним препаратом, это может привести к устойчивости лишь к этому лекарству.

Факторы, способствующие развитию полирезистентного туберкулеза:

Высокая частота заражения в следственных изоляторах (СИЗО).

Устойчивость к лекарствам, приобретенная из-за прерванного лечения или вынужденной монотерапии.

Передача устойчивых штаммов в СИЗО и тюрьмах.

Высокий уровень прогрессирующего первичного туберкулеза из-за плохих тюремных условий.

Пациенты с туберкулезом, устойчивым к препаратам, имеют положительный анализ мокроты и остаются заразными после лечения лекарствами первого ряда.

Вспышка туберкулеза в тюрьмах не может быть остановлена без лекарств резервной группы.

Как было сказано выше, высокая вероятность заражением туберкулезом на стадии предварительного заключения. Если таким пациентам ставят диагноз активный туберкулез и начинают лечить, а затем прерывают лечение - развивается приобретенная устойчивость к лекарственным препаратам.

При повторном обследовании пациентов на чувствительность к лекарствам и молекулярном анализе ДНК доказан амплифицирующий эффект краткосрочной химиотерапии, который имеет важные клиническое, эпидемиологическое и экономическое значение:

В клиническом отношении - самые эффективные лекарства первого ряда бессильны и быстрым темпом продолжается разрушение паренхимы легких.

В эпидемиологическом отношении - амплифицирующий эффект может превратить эпидемию туберкулеза устойчивого к 2-м препаратам, в эпидемию туберкулеза устойчивого к 5-ти препаратам, оказывая неблагоприятное влияние на тюремный персонал и членов семей больных.

И наконец, амплифицирующий эффект краткосрочной химиотерапии может увеличить стоимость лечения. Так, например, на лечение больного туберкулезом к 2-м лекарственным препаратам по материалам исследований США было израсходовано 277 у.е. При режиме лечения 18 месяцев. А на лечение больного с устойчивостью к 5-ти препаратам 8593 у.е. за тот же период.

Стоимость эффективного лечения больного с туберкулезом с множественной устойчивостью к лекарствам зависит от того, сколько противотуберкулезных препаратов может быть использовано. Эффективность лечения заключенных отбывающих срок заключения зависит от того, будут ли они продолжать свое лечение у гражданских фтизиатров по месту жительства по окончании срока.

Каждый год уголовная Российская система освобождает 300 тыс. заключенных, до 80% которых заражены МБТ, а 10% из них в открытой фазе, и только 60-70% из них продолжают лечение на свободе.

Распространение ВИЧ-инфекции значительно изменит течение и характер эпидемии. До сих пор, Россия избегала этого бедствия, но эта отсрочка подходит к концу. «Мы знаем, что в более или менее близком будущем вирус иммунодефицита затронет и Россию. К несчастью, мы на пороге этой эпидемии» - говорит Валентин Покровский, президент Российской медицинской Академии». Туберкулез остается мировой проблемой и возросшая эмиграция из областей с высокой заболеваемостью в области с низкой - будет все больше влиять на эпидемиологию туберкулеза в индустриальных странах. Это уже заметно в некоторых западноевропейских странах, где почти 50% больных - приезжие.

Полирезистентный туберкулез проявляет особенную склонность быстро распространяться на большие расстояния. Люди с положительным анализом мокроты не инвалиды и достаточно часто путешествуют, что создает потенциальную возможность заражения. Все соседние страны с Россией зафиксировали случаи туберкулеза среди эмигрантов или путешественников. Большая часть этих пациентов больны полирезистентным туберкулезом. Например, в Германии, исследование, проведенное в 1995г. выявило, что 62,5% случаев резистентного к лекарствам туберкулеза, происходивших из бывшего СССР, были устойчивы к более чем 4 противотуберкулезным лекарствам.

В 2000г. число случаев туберкулеза увеличилось в 50 раз по сравнению с 1997г., смертность возросла в 70 раз, а детская в 90 раз.

Чтобы определить прогноз эпидемии туберкулеза в России необходимо учитывать следующие факторы:

быстрое распространение ВИЧ-инфекции;

тюремные условия: переполненность тюрем и питание заключенных;

меры, предпринятые для прекращения заражения туберкулезом

Факторы, способствующие распространению в России полирезистентного туберкулеза:

неэффективное лечение вновь выявленных больных;

неэффективное лечение ранее выявленных больных;

отсутствие респираторных предосторожностей (изоляции больных) в тюрьмах, больницах и социальных приютах;

социальные и экономические факторы, приведшие к высоким числам заключенных;

выросшая (интра- и интернациональная) мобильность населения;

распространение ВИЧ- инфекции.

Для снижения уровня заболеваемости полирезистентными формами туберкулеза в некоторых регионах были внедрены программы DOTS - строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии.

В Ивановской области, где DOTS ввели еще в 1995г., результаты не обнадеживают. Курс лечения оказался удачным у менее 60% больных.

Результаты лечения больных туберкулезом, Иваново 1999г.

Вылечиваемость:

- первичный полирезистентный туберкулез, 5% (1/19)

- туберкулез, чувствительный ко всем лекарствам 77% (43/56)

Смертность:

- первичный полирезистентный туберкулез, 27% (6/22)

- туберкулез, чувствительный ко всем лекарствам, 8% (6/75)

Программа DOTS эффективно работает в ситуациях, где редка устойчивость к лекарственным препаратам основной группы, поэтому было выдвинуто предложение создать DOTS-PLUS - расширенную, основную на DOTS стратегию борьбы с резистентным туберкулезом. Было предложено 2 модели DOTS-PLUS: одна из них основана на индивидуальных режимах лечения (ИРЛ), а другая - на стандартизованных режимах лечения полирезистентного туберкулеза.

Таблица 2. Различие между ИРЛ и стандартизированного подхода.

Характеристика	Индивидуализированный режим лечения	Стандартизированный подход
1. Эффективность	Очень высокая	Средневысокая
2. Стоимость	Высокая	Средневысокая
3. Риск повышения устойчивости	Очень низкий	Низкий средний
4. Токсичность	Средняя	Средняя
5. Необходимые технические возможности	Высокие	Средние

Высокая стоимость лекарств является главным препятствием против DOTS-PLUS, хотя почти все лекарства резервной группы сняты, они все же остаются намного дороже лекарств основной группы.

Несмотря на все сложности борьбы с туберкулезом в рамках Приоритетного национального проекта сформулированы следующие принципы противотуберкулезной политики:

Внедрить стратегии, основанные на DOTS по всей РФ.

Установить приоритетность проектов DOTS-PLUS, как наиболее адекватных в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в России.

Обеспечить стабильное финансирование обширных проектов.

Обеспечить местное производство высококачественных лекарств. Высококачественные лекарства должны быть использованы в будущих проектах, основанных на DOTS. Фармацевтические препараты с плохой биодоступностью или высокой токсичностью ухудшают результаты лечения.

Улучшить возможности лабораторий по РФ. По всей Федерации нужно установить оборудование, соответствующие международным стандартам для проведения анализов мокроты на чувствительность к лекарственным препаратам, лабораторной технике безопасности.

Включить российских врачей во все уровни разработки и внедрения программы.

Скоординировать статистические данные и обработку данных со стандартами ВОЗ.

Улучшить состояние мест заключения, чтобы уменьшить передачу туберкулеза в тюрьмах, колониях и госпиталях.

Улучшить координацию между тюремными и гражданскими туберкулезными службами.

Ввести агрессивные меры по предотвращению ВИЧ. Распространение ВИЧ будет иметь негативный эффект на попытки контроля туберкулеза в России, необходимы всероссийские программы по предотвращению ВИЧ.

5. Этиология, патогенез и морфологические изменения при туберкулезе

Микобактерия туберкулеза (М. tuberculosis, палочка Коха) - вид микобактерий, вызывающий туберкулез у человека в 92% случаев. Возбудитель был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. М. bovis вызывает туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека. В Африке известны случаи туберкулеза у людей, вызванные М. africanum. М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека - микобактериозы. Микобактерии туберкулеза - тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1 -10 мкм, шириной 0,2 -0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам, М. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. На свойстве кислотоустойчивости МБТ основана окраска их по методу Циля--Нильсена. С помощью фазово-контрастной микроскопии, биохимических методик удалось выяснить ультраструктуру микобактерий. В бактериальной клетке дифференцируются микрокапсула, многослойная стенка, цитоплазматическая мембрана, цитоплазма с органеллами (гранулы, вакуоли, рибосомы) и ядерная субстанция.

Морфологические и биохимические компоненты микробной клетки вызывают различные реакции в инфицированном организме. Стенки МБТ индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию с образованием гранулемы, гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), определяемую туберкулиновыми пробами, и слабое антителообразование. Рибосомы микобактерий, являясь полными антигенами, вызывают образование специфических антител.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Белки (туберкулопротеиды) являются основными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях ГЗТ. Туберкулин -- один из туберкулопротеидов, широко используемый в практике для диагностики инфицирования МБТ. В сыворотке больных туберкулезом обнаруживают антитела к полисахаридным компонентам микобактерий, однако полисахариды не обладают ни сенсибилизирующими, ни антигенными свойствами. Липидные фракции при введении здоровым животным вызывают специфическую воспалительную реакцию с участием эпителиоидных и гигантских клеток. Липиды поверхностной стенки (корд-фактор) микобактерий определяют вирулентность возбудителя. С липидной фракцией связывают устойчивость микобактерий к кислотам, щелочам и спиртам.

Жизнедеятельность микобактерий обусловлена активностью различных ферментов. По активности ферментативного катализа различных веществ определяют принадлежность микобактерий к тому или иному виду, их вирулентность и устойчивость к лекарственным средствам. С подавлением активности ферментов МБТ связывают бактериостатическое действие противотуберкулезных препаратов.



Рис.14. Микобактерии туберкулеза. Окраска препарата по Цилю-Нильсену.

Рис.15. Микобактерии туберкулеза (Люминисцентная микроскопия).

Рис.16.Фотография, выполенная через бронхоскоп.

Размножение микобактерий происходит путем простого деления на две клетки. Цикл такого деления занимает около суток. Наряду с быстро размножающимися существуют медленно размножающиеся и находящиеся в латентном состоянии МБТ. На МБТ с различной биологической активностью и интенсивностью метаболизма по-разному воздействуют противотуберкулезные препараты.

Полиморфизм микобактерий проявляется в образовании нитевидных актиномицетных, зернистых, кокковидных, некислотоустойчивых форм, в снижении вирулентности. В микробиологии туберкулеза приходится сталкиваться с микобактериями, частично или полностью утратившими клеточную стенку. Одним из проявлений такой изменчивости является образование L-форм МБТ (рис.17.), отличающихся глубокими функциональными и морфологическими изменениями. Они возникают в процессе длительного воздействия противотуберкулезных препаратов. L-формы характеризуются сниженным уровнем метаболизма, ослабленной вирулентностью. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время персистировать в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет. Не исключается превращение L-форм в бактериальные формы. МБТ могут существовать в виде ультрамелких фильтрующихся форм. Их выделяют у больных, длительно принимающих противотуберкулезные препараты.

Рис.17. L-форма микобактерии туберкулеза

Эпидемиологическое и клиническое значение фильтрующихся и L-форм МБТ до конца еще не изучено. Заражение экспериментальных животных фильтрующимися и L-формами вызывает у них неспецифические и параспецифические воспалительные изменения в тканях.

Одним из проявлений изменчивости МБТ является развитие лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам. Существуют две теории возникновения лекарственно-устойчивых вариантов МБТ. Согласно теории адаптации, развитие лекарственной устойчивости микобактерий осуществляется под влиянием антибактериальных препаратов. Теория спонтанных мутаций рассматривает лекарственную устойчивость как результат существования в бактериальных культурах устойчивых микобактерий. При медикаментозном лечении спонтанно устойчивые формы размножаются, тогда как рост чувствительных вариантов подавляется.

Видовую принадлежность МБТ рассматривают с позиций их патогенности для разных видов животных и человека. Патогенность характеризуется способностью микобактерий жить, размножаться и вызывать в тканях зараженного организма специфические морфологические реакции. Среди многих видов МБТ патогенными для человека являются человеческий (М. tuberculosis) и бычий (М. bovinus) виды.

Наибольшее этиологическое значение для туберкулеза у людей имеет человеческий вид возбудителя. Он обнаруживается у 90--95 % взрослых и детей, больных туберкулезом органов дыхания, и у 80--85% больных с внелегочными формами туберкулеза. МБТ бычьего вида выделяют у 10--15% больных туберкулезом легких и у 15--20% -- туберкулезом кожи, костей и суставов, периферических лимфатических узлов, мочеполовой системы.

Соотношение заболеваемости туберкулезом в результате заражения тем или иным видом МБТ зависит от особенностей эпидемиологической ситуации. На территориях, неблагополучных по туберкулезу скота, у 20--30% бактериовыделителей обнаруживают МБТ бычьего вида, причем чаще у жителей сельской местности. В этих районах у больных часто диагностируют внелегочные формы туберкулеза.

Среди кислотоустойчивых микобактерий выделяют культуры, отличающиеся по культуральным, биохимическим свойствам, вирулентности и патогенности от МБТ. Их называют атипичными (нетуберкулезными) микобактериями, некоторые из них условно-патогенны для человека. Атипичные микобактерий могут вызвать у людей поражения легких, называемые микобактериозами, по клиническим и морфологическим признакам сходные с туберкулезом.

Естественный резервуар этого возбудителя - человек. Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулез (животному вводят подозрительный на туберкулез материал). Основные носители антигенных свойств М. tuberculosis - белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налета. Патогенные для человека микобактерии и их свойства представлены в табл. 2.

Таблица 3.

Вид	Резервуар	Патогенность для человека	Основные поражения	Возможность передачи от человека человеку
M. tuberculosis	Человек	+++	Туберкулез	Да
M. bovis	Животные	+++	Туберкулез	Редко
М. kansasii	ООС	+	Туберкулезоподобные	Очень редко
M. scrofulaceum	ООС	+	Лимфадениты	Нет
М. avium-intracellulare	ООС, птицы	+	Туберкулезоподобные при СПИДе	Нет
M. fortuitum	ООС	+	Кожные абсцессы	Нет
М. tаripit	Вода, рыбы	+-	Кожные гранулемы	Нет
M. uclerans	ООС	+-	Кожные язвы	Нет
М. leprae	Человек	+++	Лепра	Да

ООС - объекты окружающей среды

Основные пути проникновения М. tuberculosis - аэрогенный (основной), алиментарный, через поврежденную кожу или слизистые оболочки и через плаценту. Достигшие альвеол микобактерии поглощаются макрофагами, внутри которых происходит быстрое размножение возбудителя. При локальном первичном инфицировании (в отсутствие иммунитета) в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулеза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. Являясь факультативным внутриклеточным паразитом, М. tuberculosis находится преимущественно в фагосомах макрофагов.

Это происходит ещё и потому, что микобактерия туберкулеза способна вырабатывать фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Из макрофагов микобактерии выходят в лимфатические сосуды, дренирующие легкие, и образуют отдельные фокусы в ипсилатеральных лимфатических узлах корня легкого. Из них возбудители проникают в грудной проток и могут далее распространяться по кровотоку в различные органы. Фаза бактериемии бессимптомна. Однако через 2-6 нед. у инфицированного человека развивается гиперчувствительность к возбудителю туберкулёза, приводящая к гранулематозному воспалительному процессу в очагах расположения возбудителя. Иммунитет при туберкулёзе бывает нестерильным, клеточным, опосредованным Т-лимфоцитами. В благоприятных условиях иммунитет формируется через 4-8 нед. после инфицирования или БЦЖ-вакцинации и отражает наличие клона обученных Т-лимфоцитов.

Специфичная для туберкулеза морфологическая реакция (очаг продуктивного воспаления) - туберкулёзная гранулема (бугорок, туберкул), в центре которой расположен участок творожистого некроза (казеоза), окруженного эпителиоидными и гигантскими (многоядерными) клетками Пирогова-Лангханса. Туберкулезная грануляционная ткань содержит также значительное количество лимфоидных и плазматических клеток, а в периферических отделах находят фибробласты. При возникновении заболевания вследствие первой встречи с М. tuberculosis формируется первичный туберкулез (7-10% инфицированных), характеризующийся сначала лимфотропностью, несовершенством иммунного ответа, параспецифическими и обширными перифокальными реакциями, склонностью к генерализации процесса, а в последующем, при формировании иммунитета - возможностью самоизлечения.

У лиц, никогда ранее не состоявших на учете у фтизиатра, при очередном рентгенологическом исследовании может быть обнаружен очаг Гона - обызвествлённый легочный компонент первичного туберкулезного комплекса, не имеющий эпидемиологического значения. После первичного туберкулеза может возникнуть диссеминированный туберкулез (гематогенное и лимфогенное распространение), тогда в легких обнаруживают очаги продуктивного воспаления. При повторной встрече с М tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция из другого источника) формируется вторичный туберкулез, носящий органный характер (чаще - легкие) и проявляющийся образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов.

Знание возбудителя заболевания определяет круг лечебных, диагностических и профилактических вопросов, лежащих в основе борьбы с туберкулёзом. Центральное учреждение, руководящее этой борьбой в России, - противотуберкулёзный диспансер

Патогенез

Необходимо разграничить сразу первичный и вновь выявленный туберкулез. Первичным туберкулезом заболевают ранее не инфицированные М. tuberculosis люди, но далеко не все, контактировавшие с бацилловыделителем, а только 7 -10% из них. При туберкулёзе достаточно часто справедлив тезис: Заразиться - не значит заболеть. Термин первичный указывает на его патогенез, то есть на возникновение болезни при первичном инфицировании и, следовательно, в отсутствие специфического иммунитета. Термин вновь выявленный свидетельствует лишь о том, что ранее у человека не был диагностирован туберкулез, он не состоял на учете в противотуберкулезном учреждении. Вновь выявленный туберкулез может быть как первичным, так и вторичным. Среди вновь выявленных больных первичный туберкулез составляет около 1% случаев.

Проникновение микобактерий туберкулеза в организм человека дает начало цепочке событий, определенных по времени.

Первичное попадание возбудителя туберкулеза в легкие или другой орган ранее неинфицированного организма вызывает острую неспецифическую воспалительную реакцию, редко распознаваемую клинически, поскольку симптоматика скудна или клинических проявлений вовсе нет. Макрофаги поглощают микобактерий и переносят их в регионарные лимфатические узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулеза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается, микобактерию туберкулеза содержит только 3% макрофагов.

Будучи факультативным внутриклеточным паразитом, основная часть М. tuberculosis находится в фагосоме макрофагов. Фагоцитоз бывает незавершенным, потому что микобактерия способна вырабатывать фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Если распространение возбудителя не останавливается на уровне лимфатических узлов, микобактерии через грудной проток попадают в кровь и разносятся по всему организму. В большинстве случаев участки обсеменения M. tuberculosis, так же как и повреждения легкого в месте первичного поражения, самостоятельно организуются, но остаются потенциальным источником поздней реактивации туберкулеза в течение всей жизни больного. Диссеминация может привести к милиарному туберкулезу или туберкулезному менингиту с высоким риском тяжелого течения и летального исхода, особенно у новорожденных и детей младшего возраста.

В течение 2-8 нед. после первичного инфицирования, пока микобактерии продолжают размножаться внутри макрофагов, в организме человека развивается опосредованная Т-клетками ГЗТ. Иммунокомпетентные лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они секретируют такие хемотаксические факторы, как интерлейкины и лимфокины. В ответ на это сюда же мигрируют моноциты и трансформируются в макрофаги, а затем - в гистиоцитарные клетки (макрофаги in situ), позднее организующиеся в гранулемы. Микобактерии могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на усиленный синтез лизоцима этими клетками, однако дальнейшее размножение и распространение первичной инфекции ограничивается именно фагоцитозом.

Последующее заживление первичного аффекта часто сопровождается кальцинацией, визуализируемой на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки. Сочетание кальцината в легком с кальцинированным лимфатическим узлом в корне легкого принято называть комплексом Гона (Ghon).

В США у 90-95% населения с хорошим иммунитетом наблюдают полное заживление первичного туберкулезного аффекта без последующих проявлений туберкулеза. В странах, где инфицирование более массивное, питание неполноценное или существуют другие неблагоприятные факторы, у 5-10% инфицированных отмечают неполное заживление первичного аффекта. Неполноценное питание и сопутствующие заболевания неблагоприятно влияют на заживление и создают угрозу реактивации изменений, оставшихся в месте первичного туберкулезного поражения.

Формирование первичных форм туберкулеза подобно «мёртвой зыби» в штормовом море. Внешне всё благополучно, ребенок ещё весел и внешне здоров, но вираж туберкулиновой пробы уже прозвучал «стартовым выстрелом» к развитию болезни.

Если в течение 4-8 нед. в организме маленького человека образуется обученный клон Т-лимфоцитов, страшная болезнь не разовьётся, а замрёт в виде динамического равновесия, именуемого нестерильным клеточным иммунитетом. Сформированный механизм затормозит, а затем и излечит поражение, возникшее в месте проникновения возбудителя и лимфатических узлах. Теперь если и произойдет реактивация процесса - заболевание будет развиваться в присутствии иммунитета, то есть по патогенезу станет вторичным. Именно в период инфицирования назначение химиопрофилактики может быть решающим в таком благополучном исходе. Изониазид снизит объём популяции микобактерий в организме, а оставшиеся после развития завершенного фагоцитоза послужат информационной матрицей для обучения Т-клеток.

Если случится так, что популяция М. tuberculosis в организме велика (инфицирование было массивным и многократно повторяющимся), то еще несовершенные механизмы иммуногенеза ребенка не справятся с созданием специфической защиты. Микобактерии вырабатывают гуморальные факторы, тормозящие слияние лизосомы с фагосомой в макрофаге, то есть завершение фагоцитоза, без которого невозможно представление генетической информации о возбудителе иммунокомпетентным клеткам. Микобактерии вырабатывают токсины, нарушающие процессы метаболизма в детском организме и приводящие к вегетативным сдвигам. Тогда заболевание прогрессирует, первичный аффект и лимфатические узлы могут увеличиваться, вовлекая в процесс новые участки ткани или соседние органы. Прогрессирующий первичный туберкулёз наиболее типичен для новорожденных и лиц, инфицированных ВИЧ-1. Пораженные лимфатические узлы могут стать причиной дальнейшего распространения инфекции, бактериемии, диссеминации и даже генерализации процесса.

6. Классификация туберкулеза

Классификация туберкулеза в Российской Федерации выделяет следующие формы этого заболевания:

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез

Милиарный туберкулез

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых и половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаза

Туберкулез прочих органов

Российская классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяженности процесса (в легких по долям и сегментам, а в других органах - по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия М. tuberculosis в материале - БК (+) или БК (-).

Необходимо также отметить типичные для туберкулеза осложнения: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечную недостаточность (ЛСН), ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные или торакальные и др. По излечении туберкулеза принято описывать остаточные изменения, подразделяемые на малые и большие.

В России в настоящее время происходит переход на Международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Раздел туберкулеза в МКБ-10 выглядит следующим образом.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (А15-А19)

Внесённые изменения : включены инфекции, вызванные М. tuberculosis и М. bovis

Исключены:

- врождённый туберкулёз (Р37.0);

- пневмокониоз, связанный с туберкулёзом (J65);

- последствия туберкулёза (В90);

- силикотуберкулёз (J65).

МКБ-10

А15 Туберкулез органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.0 Туберкулез легких, подтверждённый бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры

А15.1 Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры

А15.2 Туберкулез легких, подтвержденный гистологически

А15.3 Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами

А15.4 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически.

Исключен, если уточнен как первичный (А15.7)

А15.5 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.6 Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически Исключен туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (А15.7)

А15.7 Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

А15.8 Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

А15.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтверждённый бактериологически и гистологически

А16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически

А16.0 Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований

А16.1 Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований

А16.2 Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Исключен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, уточненный как первичный (А16.7)

А16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.5 Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключен туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания (А16.7)

А16.7 Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.8 Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А17+ Туберкулез нервной системы

А17.0+ Туберкулезный менингит (G01*)

А17.1+ Менингеальная туберкулема (G07*)

А17.8+ Туберкулез нервной системы других локализаций

А17.9+ Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*)

А18 Туберкулез других органов

А18.0+ Туберкулез костей и суставов

А18.1+ Туберкулез мочеполовых органов

А18.2 Туберкулезная периферическая лимфаденопатия. Исключены: туберкулез лимфатических узлов: брыжеечных и ретроперитонеальных (А 18.3); внутригрудных (А15.4, А16.3); туберкулезная трахеобронхиальная аденопатия (А 15.4, А 16.3)

А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Исключены: красная волчанка (L93.-) системная красная волчанка (М32.-)

А18.5+ Туберкулез глаза. Исключена волчанка века обыкновенная (А 18.4)

А18.6+ Туберкулез уха. Исключен туберкулезный мастоидит (А18.0+)

А18.7+ Туберкулез надпочечников (Е35.1*)

А18.8+ Туберкулез других уточненных органов

А19 Милиарный туберкулез. Включены: туберкулез генерализованный; диссеминированный туберкулезный полисерозит

А19.0 Острый милиарный туберкулез одной уточнённой локализации

А19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации

А19.2 Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации

А19.8 Другие формы милиарного туберкулеза

А19.9 Милиарный туберкулез неуточнённой локализации

7. Методы диагностики туберкулеза

Выявление новых случаев туберкулеза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется. Неоднозначна и точка зрения на то, как лучше выявлять туберкулез. В Советском Союзе сложилась стройная система выявления туберкулеза, четко функционировавшая несколько десятилетий. В 1995 г. на ежегодной конференции Международного союза по борьбе с туберкулезом (IUATLD) в Париже ответ делегатов из многих стран на вопрос о нашей фтизиатрической службе был единодушным: система отличная, но денег на такие мероприятия в их странах нет.

Необходимо остановиться на большинстве известных способов диагностики туберкулеза.

Туберкулинодиагностика

Основным методом выявления туберкулеза у детей и отчасти у подростков была и остаётся массовая туберкулинодиагностика - ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Для этого применяют специальный туберкулиновый шприц емкостью 1 мл. Внутрикожно вводят 0,1 мл р-ра, поэтому все дозы рассчитывают именно на этот объем.

Туберкулин - неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулеза. Альттуберкулин Коха (АТК), или старый туберкулин - автоклавированный фильтрат 6-9-недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущенный до 1/10 первоначального объема. Этот препарат используют в России только фтизиатры для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопроса об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым - 1:100 и т.д. Обычно применяют IV-e и VI-e разведения, содержащие в 0,1 мл 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 мл р-ра АТК 11-го разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют, его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта - PPD-S (Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват).

Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М.А. Линниковой - PPD-Л. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.

Способ введения PPD-Л. Способом введения PPD-Л при массовой туберкулинодиагностике в России выбрана внутрикожная проба Манту. Её техника достаточно проста. Обрабатывают 70% спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья, в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора PPD-Л, через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх, держа шприц максимально параллельно поверхности руки, и вводят внутрикожно 0,1 мл туберкулина. Место введения повторно спиртом не обрабатывают. Риск инфицирования места инъекции невелик, поскольку PPD- JI содержит хинизол.

Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы - аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48 -72 ч.

Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата - папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, то есть приподнятость и уплотнение кожи.

Отрицательная реакция - папула отсутствует, возможна гиперемия.

Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.

Гиперергическая реакция. Если диаметр папулы более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы.

В Великобритании положительной реакцией на пробу Манту считают папулу 10 мм и больше.

В США положительной туберкулиновой пробой с 5 ТЕ PPD считают папулу 10 мм и более.

Вираж туберкулиновой пробы - переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. Виражным лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулёз не диагностирован, проводят химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулёзом бацилловыделителем (в очаге).

Частота выявления виражных детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба), отражает эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением. Можно привести конкретный пример трактовки туберкулиновой чувствительности. У ребёнка 4-х лет после ежегодной пробы Манту была выявлена папула диаметром 10 мм. Этот факт per se свидетельствовал лишь о том, что в организме ребёнка есть микобактерия, вызвавшая развитие ГЗТ. Хорошо это или плохо? В стране, где заболеваемость туберкулёзом ничтожно низка, можно было бы сразу сказать, что это плохо, что необходима химиопрофилактика. В данном случае разбирается российский пример, где инфекционный фон велик, и сам факт положительной пробы ещё ни о чем не говорит. Ребёнок родился доношенным и в роддоме прошёл вакцинацию БЦЖ. Следовательно, в его организме может ещё оставаться вакцинный штамм ослабленных микобактерий бычьего типа. Возникает существенный вопрос о динамике туберкулиновых проб, проведённых в течение трёх предыдущих лет. Эти данные обязательно должны быть зафиксированы в амбулаторной карте ребёнка. Из них можно узнать с высокой вероятностью - вираж ли это.

Итак, в возрасте одного года реакция трактовалась как «п-7 мм», в 2 года - «п-5 мм», в 3 года - «г-5мм», а теперь - «п-10 мм». Буквой «г» обозначают гиперемию, а «п» - папулу. Такая динамика имеет следующую трактовку. Ребёнок был привит, и у него развились поствакцинальный иммунитет и аллергия, о чём свидетельствовала папула диаметром 7 мм при первой в жизни туберкулинодиагностике. К 2-м годам чувствительность к туберкулину снизилась, а к 3-м годам - угасла, поскольку в карточке отмечена лишь гиперемия.

Всё это доказывает, что в 4 года у ребёнка вновь развилась гиперчувствительность к туберкулину вследствие инфицирования, встречи с патогенной микобактерией, то есть произошёл вираж туберкулиновой пробы. Теперь ребёнок и его окружение подлежат дополнительному обследованию на туберкулёз с проведением флюорографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки, анализов крови и мокроты, общего клинического обследования. Ребёнку на 3 мес. будет назначен изониазид, рекомендовано посещение санаторных яслей-сада для виражных детей. С родителями будет проведена разъяснительная беседа о том, что в этом детском саду нет больных туберкулёзом, что инфицированные дети не опаснее большинства взрослых на улице, в большинстве случаев положительно реагирующих на туберкулин в нашей стране. По виражу пробы Манту у ребёнка может быть выявлен больной бациллярным туберкулёзом родитель.

В США принято внутрикожное введение 5 ТЕ очищенного туберкулина PPD-S. В остальных частях света широко распространён туберкулин PPD серии RT-23, изготовленный в Дании и широко распространяемый ВОЗ. 2 ТЕ этого препарата эквивалентны 5 ТЕ PPD-S. Раствор PPD содержит средства, снижающие адсорбцию препарата на стекле и пластиковых поверхностях. Пробы с сериями вколов удобны и экономичны, но пригодны лишь для скрининговых исследований. Внутрикожное введение туберкулина и в США считают более точным и информативным. Для больного туберкулёзом характерно возникновение папулы диаметром около 17 мм.

Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко встречают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с тёплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях принято рассматривать папулу с диаметром меньшим, чем 10 мм, как недостоверный результат. Однако при таком подходе можно пропустить туберкулёз у лиц с низкой общей реактивностью организма. Разумным и практически обоснованным в США считается следующий подход.

Папула диаметром 5 мм и более - положительная реакция у лиц, контактирующих с больными туберкулезом;

Папула диаметром 10 мм и более - в группах лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом;

Папула диаметром 15 мм и более - в группах с низкой распространённостью и вероятностью возникновения туберкулеза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности.

Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1-2 недели) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается.

Туберкулиновая анергия - отсутствие кожной чувствительности к туберкулину. Различают положительную, активную анергию, наблюдаемую у неинфицированных М. tuberculosis людей (или у излечившихся, стерилизовавшихся по отношению к М. tuberculosis), и отрицательную, пассивную - у людей с тяжёлым прогрессирующим течением туберкулёза или больных туберкулёзом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжёлыми заболеваниями. Её встречают у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний и/или иммунодефицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечают при кори, коклюше, скарлатине, малярии, вирусном гепатите, саркоидозе, микседеме, белковом голодании, приёме цитостатиков и глюкокортикоидов.

В некоторых медицинских центрах используют серии различных антигенов, вызывающих ГЗТ, в качестве контрольных тестов при туберкулиновой анергии. К сожалению, стандартизированных антигенов для этой цели не разработано, а туберкулиновая анергия может быть антиген-специфичной.

Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, истечение срока годности туберкулина и др. Ложноотрицательные реакции не свидетельствуют о туберкулиновой анергии.

Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), дающий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) - антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA). Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза.

Рентгенологические методы

Флюорография

Массовая флюорография была и пока остаётся в России традиционным методом выявления туберкулёза. Её проводят всем гражданам 1 раз в 2 года. Ежегодному обязательному флюорографическому обследованию подлежат следующие категории:

- Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, молочных кухонь, раздаточных пунктов, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, реализации, в том числе занимающиеся санитарной обработкой и ремонтом инвентаря, оборудования, а также лица, имеющие непосредственный контакт с пищевыми продуктами в процессе их перевозки на всех видах транспорта.

- Работники предприятий общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков всех учреждений, в т.ч. обслуживающие железнодорожный автотранспорт, а также бортпроводники морского и речного транспортов.

-Учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты ВУЗов перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям.

- Медицинские работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорождённых, недоношенных.

- Работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательных школ, ПТУ, ТУ, средних специальных учебных учреждений и др.).

- Работники сезонных детских и подростковых оздоровительных учреждений (пионерских лагерей, трудовых объединений школьников и учащихся ПТУ) перед началом работы.

- Работники дошкольных и детских учреждений (яслей, садов, домов ребёнка, школ-интернатов, лесных школ, детских санаториев, круглогодичных пионерских лагерей).

- Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов и престарелых и других учреждений такого типа, где пациенты принимают пищу.

- Работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, косметички, подсобный персонал прачечных, пунктов приёма белья, химчисток).

- Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов и лечебных ванн, проводящие процедуры.

- Горничные, уборщицы, заведующие этажами гостиниц, общежитии, проводники пассажирских вагонов поездов дальнего следования.

- Работники аптек и фармацевтических заводов, фабрик, занятых изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств.

- Работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети.

- Работники животноводческих ферм и комплексов.

- Лица, составляющие окружение новорождённого.

Кроме того, необходимо ежегодно обследовать лиц, страдающих сахарных диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких (ХНЗЛ) и другими хроническими заболеваниями, а также пациентов, получающих гормональную терапию.

Флюорографическая картотека.

Занесению во флюорографическую картотеку подлежат следующие лица:

- вызванные, но не явившиеся на обследование;

- направленные на дополнительное обследование;

- пациенты с установленным диагнозом.

Флюорограммы, выявившие норму и отклонения, не требующие дополнительного обследования, хранят 3 года. Для ускорения описания флюорограмм применяют специальный код; его полезно знать врачу обшей практики.

Кодировка флюорограмм

99 - норма

1 - полость

2 - округлая тень

3 - затенение в лёгочной ткани (неспецифическое, специфическое, среднедолевой синдром)

4 - множественные очаговые тени в лёгочной ткани (более 2-х)

5 - единичные очаговые тени в лёгочной ткани (1-2)

Размер очаговых тканей менее поперечника ребра

6 - ячеистость лёгочной ткани

7 - затенение, увеличение корней лёгких (за исключением фиброзов)

8 - фиброторакс

9 - ограниченный цирроз (1-2 поля)

10 - фиброз двух лёгочных полей

11 - фиброз одного лёгочного поля

12 - единичные фиброзные тяжи в лёгочной ткани

13 - выраженный фиброз корней лёгких

14 - диффузный пневмосклероз

15 - единичные тяжи в корнях лёгких

16 - изменения плевры (сращения, плевральные наслоения, обызвествления)

17 - междолевая волосяная плевра

18 - деформация диафрагмы, не связанная с патологией плевры

19 - состояние после операции