Актуальные вопросы фтизиатрии

Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2-мя туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.

Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.

Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед., боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

Второй этап сестринского процесса - это постановка сестринского диагноза и интерпретация проблем пациента

Сестра должна установить проблемы пациента, связанные со здоровьем, для того, чтобы определить лечение. Сестринский диагноз отличается от медицинского.

Медицинский диагноз фокусируется на распознании болезней. Сестринский диагноз фокусируется на реакциях пациента, связанных со здоровьем.

Примером сестринского диагноза при туберкулезе легких может быть:

поражение крупных бронхов - сухой кашель;

поражение средних бронхов - кашель с мокротой;

поражение мелких бронхов - кровохарканье легочное, одышка, кровотечение;

боли в грудной клетке при дыхании;

повышение температуры тела - интоксикация.

Основные проблемы, связанные со здоровьем:

Ограниченность самообслуживания.

Нарушение сна, отдыха, кровообращения, питания, сексуальности и т. д.

Боль (дискомфорт).

Эмоциональная неустойчивость, связанная с болезнью, угрожающей здоровью в повседневной жизни.

Нарушение мыслительной деятельности.

Изменение представления о самом себе вторично происходит после изменения состояния здоровья.

Проблемы, связанные с жизненными циклами (рождение, смерть, стадии развития).

Проблемы в сфере отношений.

Проблемы пациента могут быть основными, сопутствующими и потенциальными, а также биологическими, психологическими и социальными.

При туберкулезе пример основной проблемы - интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры тела, ознобом, выраженной потливостью.

Сопутствующая проблема - кашель сухой, приступообразный при поражении крупных бронхов, затруднение выделения мокроты.

Потенциальная проблема - распространение на средние бронхи, мелкие бронхи, легочную ткань.

Приоритетная проблема - это осложнение, которое может угрожать жизни больного и требует от медицинской сестры первоочередного вмешательства, например кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, сердечно-легочная недостаточность.

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

Биологические	Психологические	Социальные
Кашель Мокрота Лихорадка Потливость по ночам Кровохарканье Легочное кровотечение Боль Снижение аппетита Быстрая утомляемость Похудение Алкоголизм Наркомания	Тревога Страх Неадекватное отношение к болезни Депрессия Аназогнозия Раздражительность Потеря прежних друзей Изоляция от семьи (длительная госпитализация)	Потеря достигнутого социального статуса (понижение в должности) Потеря работы (специальности)

Проблемы семьи

- высокий риск заражения и заболевания,

- дефицит информации,

- дефицит навыков по уходу за туберкулезным больным,

- тревога за родственника,

- страх заболеть.

Примером основной или сопутствующей проблемы (у каждого индивидуально) может быть кашель, который представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвует ряд механизмов (повышение внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной мускулатуры, изменения просвета голосовой щели) и который при заболеваниях органов дыхания обусловлен обычно раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашель при туберкулезе бывает сухим и влажным, выполняет часто защитную роль, способствуя удалению содержимого из бронхов (например, мокроты), однако сухой кашель, особенно мучительный, утомляет больных и требует отхаркивающих (препараты термопсиса и пенакуаны) и противокашлевых средств (либексин, глауцин и др.). В таких случаях больным целесообразно рекомендовать теплое щелочное питье (горячее молоко с боржоми или с добавлением Ѕ чайной ложки соды), банки, горчичники.

При наличии мокроты необходимо определить ее суточное количество, которое может колебаться от 10 - 15 мл до 1 л и более.

Больной должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которой наливают небольшое количество 0,5 % раствора хлорамина. Плевательницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают, дезинфицируют. Суточное количество каждый день отмечают в температурном листе.

Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку ее задержка усиливает интоксикацию организма. Поэтому больному помогают найти положение (так называемое дренажное, на том или ином боку, на спине), при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать раз в день в течение 20-30 минут. При наличии у больного мокроты возникает необходимость ее повторных исследований - микроскопических, бактериологических и т. д. Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в нее не попадает слюна, микроорганизмы полости рта, однако часто больной сам сдает мокроту, сплевывая ее в чистую стеклянную баночку. Поэтому перед сбором мокроты, больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроту в количестве 4-5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой.

При взятии мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза необходимо иметь в виду, что они обнаруживаются только в том случае, если содержание в 1 мл мокроты составляет не менее 100 тысяч. Поэтому при взятии мокроты на анализ ее накапливают в течение 1-3 суток, сохраняя в прохладном месте. Для выявления возбудителей воспалительных заболеваний дыхательной системы и их чувствительности к тем или иным антибиотикам мокроту берут в специальную чашку Петри, заполненную питательной средой - кровяным агаром, сахарным бульоном и др.

Примером приоритетной проблемы может быть - кровохарканье, которое представляет собой выделение мокроты с примесью крови, примешанной равномерно или расположенной отдельными прожилками. Выделения через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже непрерывной струей) носит название легочное кровотечение. Это частый симптом туберкулеза.

При наличии легочного кровотечения его иногда приходится дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимся рвотой с примесью крови. В таких случаях следует помнить, что легочное кровотечение характеризуется пенистой, алой кровью, имеющей щелочную реакцию и свертывающейся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении чаще выделяется сгустками темной крови, по типу «кофейной гущи» смешанными с кусочками пищи, с кислой реакцией. При легочном кровотечении сестра назначает больному полный покой, придает полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежании попадания крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующем усилению кровотечения, применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения проводят зависимое сестринское вмешательство: внутримышечно вводят викасол, внутривенно - хлористый кальций, эпсилон - аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей губкой. Если эти мероприятия не останавливают кровотечение - встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.

Следующей проблемой пациента может быть - одышка, которая характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания, так и его урежением, вплоть до его остановки. Эти показатели фиксируют на листе динамической оценки состояния пациента соответствующими точками, соединяют синим карандашом, образуя графическую кривую частоты дыхания.

При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания. При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию.

Во время составления диагноза принимаются во внимание физические, психологические, интеллектуальные данные. В обязанности сестры входит полный уход за пациентом.

Третий этап сестринского процесса - планирование

После обследования установление диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т. е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи со специалистами и службами.

Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентности ухода и предусматривает участие пациента и его семьи. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

Постановка целей сестринского ухода даёт направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий.

Для оценки каждой цели и ожидаемого результата должно быть отведено время. Его продолжительность зависит от природы проблемы, этиологии заболевания, общего состояния пациента и установленного лечения. Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткий период времени (обычно за 1-2 недели).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, они направлены обычно на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний. «Ничто так не располагает больного к ухаживающим за ним, как удовлетворение его потребностей в разнообразии…», - отмечала Ф. Найтингейл.

При формулировании целей необходимо учитывать действие (исполнение), критерии (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия ( с помощью чего или кого).

Для успешного выполнения целей необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.

В частности, примерный индивидуальный план ухода за нашим пострадавшим может иметь следующий вид: решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, т.е. помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать с пациентом;

- решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целью профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюд с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, дыхательной гимнастикой, проводить массаж мышц конечностей, обучить членов семьи уходу за пострадавшим.

Составление плана предусматривает обеспечение того минимального, качественного уровня обслуживания, который гарантирует профессиональный уход за пациентом.

План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения цели сестринского ухода, и записывается в сестринскую историю болезни. Спланировав мероприятия по уходу за пациентом, сестра приступает к их выполнению. Это четвёртый этап сестринского процесса-осуществление плана сестринских вмешательств.

Четвертый этап сестринского процесса - реализация

Цель его-обеспечение соответствующего ухода за больным туберкулезом, т.е. оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей, обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.

Эта фаза включает меры, предпринимаемые сестрой. Она должна помнить, что эти действия включают при болезни профилактику заболеваний и укрепление здоровья (гигиена, умывание и т. д.).

Сестринские вмешательства при туберкулезе:

Зависимые - назначение диагностических обследований: лабораторных и инструментальных, контролируемое лечение (инъекции, выдача лекарств).

Независимые - обучение пациента гигиене: проветривание палаты, обработка индивидуальной плевательницы, уход за ротовой полостью, за кожей .

3. Взаимозависимые - совместная деятельность сестры с другими специалистами в области медицины через протоколы и различные предписания: проведение плевральной пункции, физиотерапия, рекомендации по диете.

Ф. Найтингейл отмечала: «При уходе за больными первенствующее значение имеет уменье наблюдать за ними. Наблюдать нужно уметь, т.е. надо знать: что наблюдать и как наблюдать; надо уметь судить о том, лучше ли больному или хуже, различать существенные проявления от несущественных, знать наперёд, какие последствия могут произойти при том или другом упущении со стороны ухаживающих».

Медицинская сестра выполняет намеченный план по уходу, применяя несколько методов - это помощь, связанная с ежедневными, жизненными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т.п. Каждый метод включает теоретические и клинические навыки.

Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода - при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и костей таза и т. д. Реабилитирующая помощь-процесс длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.

При уходе за пациентом большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет-это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании, и облегчает межличностные отношения между больными, семьёй и медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни-бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. п.

Протокол - это написанный план процедур, выполняемый сестрой во время обследования. Он состоит из предписаний, которые выполняет сестра во время отсутствия врача. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медицинскую сестру и пациента.

Независимыми сестринскими вмешательствами могут быть рекомендации для пациентов, больных туберкулезом, состоящие в следующем :

Измерение температуры тела через каждые 2 часа, ведение температурного листа.

При ознобе - укутывание больного в теплое одеяло.

При высокой температуре тела - выше 38,5С - влажное обтирание, убрать лишнее одеяло, своевременная смена нательного и постельного белья.

При интоксикации - обильное питье из расчета каждый час по 100 мл жидкости.

При плохом отхождении мокроты - научить больного правильно отхаркиваться. Отхаркивать мокроту необходимо каждые 2-3 часа.

Подготовка. Сестра рекомендует больному сесть на край стула или кровати. Поставить ноги на пол или скамейку, если не достают до пола. Немного наклониться вперед. Расслабиться и делать глубокий вдох через нос, руки держать на животе - брюшной тип дыхания. Округлить, сжать губы и медленно выдыхать через рот. Сконцентрировать процесс на втяжении живота. Выдох должен быть в 2 раза длиннее вдоха.

Отхаркивание. Отхаркивает пациент 2 раза со слегка открытым ртом. Затем осторожно втягивает воздух через нос, не вдыхая глубоко.

Сестринские вмешательства при дыхательных расстройствах.

Пациенты с дыхательными расстройствами могут страдать от неэффективного очищения дыхательных путей, неэффективного дыхания или нарушений газообмена. Тесные взаимодействия медсестры и врача-пульмонолога обеспечивают условия оптимального ухода за больным.

Дыхательные процедуры, традиционно применяемые при лечении больных со специфическими респираторными расстройствами или дисфункциями:

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

Нормальный вдох представляет собой активный процесс с задействованием диафрагмы и внешних межреберных мышц. Грудная стенка при этом выступает вперед, а диафрагма опускается, смещая органы брюшной полости. Выдох в покое - это пассивный или релаксационный процесс. Необходимое время выдоха вдвое превышает время вдоха, т.е. соотношение вдоха и выдоха (вд:выд) в норме составляет 1:2. Любые изменения дыхания, вызываемые болезнью, травмой или хирургическим вмешательством, могут указывать на потребность в дыхательных упражнениях.

Неэффективное дыхание может проявляться следующим образом:

- снижение дыхательных звуков в легочных сегментах;

- гипопноэ (уменьшение объема легких), тахипноэ (увеличение частоты дыхания свыше 20 в мин), брадипноэ (урежение частоты дыхания менее 6 в мин);

- вовлечение дополнительных мышц при дыхании (шеи, плеч, живота и межреберных);

- парадоксальные дыхательные движения (живот выступает при выдохе и впячивается при вдохе);

- диспноэ (больной жалуется на нехватку воздуха) в покое или при нагрузке;

- беспокойство, тревога, потливость (потоотделение в покое);

- тахикардия (частота сердечных сокращений свыше 100 ударов в мин).

Дыхательные упражнения обеспечивают оптимальные вентиляцию и газообмен. Обычно их назначают в таких стабильных состояниях больного, как послеоперационный период или при восстановлении после обострения хронических респираторных проблем. Существует вероятность того, что кашель и глубокие дыхательные упражнения, равно как ранняя подвижность пациента, предотвращают ателектаз и усиливают продукцию слизи лучше, чем другие грудные физиотерапевтические техники (ГФТ). Медсестра помогает достигать желаемых результатов путем объяснения, демонстрации, помощи и поддержки. Возможно применение более одного дыхательного упражнения. В обязанности медсестры входит оценка способности больного выполнять упражнения, необходимая модификация последних и оценка клинического реагирования пациента.

Для диафрагмального дыхания (осуществляется мануальная помощь) расположите больного в положении полу-Фоулера или сидя с рукой медсестры или самого больного на эпигастральной области. Проинструктируйте пациента по возможности глубоко дышать носом и медленно выдыхать ртом. Рука медсестры при этом служит видимым указателем поддерживания эффективных движений диафрагмы во время вдоха и выдоха. Со временем пациент должен самостоятельно осуществлять мониторинг контролируемых движений диафрагмы при дыхании. При необходимости упражнение выполняется около 10 раз в час.

Для дыхания с сопротивлением (стимуляция рецепторов растяжения) больной принимает положение полу-Фоулера или сидячее положение с рукой медсестры, расположенной на латеральной части грудной клетки. Больной делает глубокий вдох, стараясь вытолкнуть руку сестры наружу. Последняя осуществляет аккуратное сопротивление грудной стенке при вдохе.

Для упражнения задержки вдоха (зевоты) пациент может находиться в любом положении. Больной делает глубокий вдох и задерживает дыхание на 3-5 сек. Затем сестра дает указание выдохнуть. Выдох зачастую способствует откашливанию.

Для дыхания через поджатые губы больной также может располагаться в любом положении. Медсестра кладет руку на эпигастральную область. По мере того как пациент выдыхает через поджатые губы, сокращая мышцы живота, она осторожно надавливает вверх и внутрь для того, чтобы подержать диафрагму. Это упражнение полезно при лечении больных с ХОЗЛ при наличии задержки воздуха в легких. Дыхание через поджатые губы обеспечивает положительное давление в дыхательных путях, поддерживая последние и альвеолы открытыми дольше при выдохе.

ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ СПИРОМЕТРИЯ

Принудительный спирометр (ПС) является установкой, традиционно используемой для мониторинга способности глубоко дышать, и представляет собой цилиндр с отметками объема на внешней поверхности и индикатором или поплавком, который поднимается, когда пациент вдыхает через спирометр. ПС назначается больным с риском развития или с развившимся ателектазом (альвеолярным коллапсом). Принудительную спирометрию обычно назначают после операций, особенно на грудной клетке или верхней части брюшной полости. Такие факторы, как рентгенологические признаки ателектаза, наличие хронических дыхательных и нейромышечных расстройств в анамнезе, ожирение, курение, неподвижность и ограничение секреции, также предопределяют необходимость размещения ПС у постели больного. От пациентов требуются внимательность, готовность сотрудничать, мотивация, способность понимать инструкции, глубоко дышать и задерживать дыхание по команде. Лечение принудительным спирометром не показано больным, которые имеют или могут увеличить нормальный легочный объем.

Принудительный спирометр (ПС) играет важную роль в профилактике постоперационных осложнений в легких. В идеальном варианте пациентов следует обучить пользоваться ПС до операции. Тем самым можно определить дооперационный дыхательный объем и ориентироваться на него, как на послеоперационую цель. После хирургического вмешательства больной должен быть способен вдыхать через прибор хотя бы 1 л воздуха в первые 48 ч начала лечения.

Использование принудительной спирометрии

Обучающая инструкция для пациентов

1. Сядьте насколько возможно прямо.

2. Возьмите в рот наконечник.

3. Вдыхайте по возможности медленно и глубоко и следите за подъемом индикатора спирометра.

4. Если это возможно, задержите глубокий вдох до счета «5».

5. Выньте наконечник изо рта и медленно выдохните.

6. С каждой успешной попыткой стремитесь задерживать воздух на все большее время.

7. Повторите процедуру 10 раз и прокашляйтесь после последнего выдоха.

Уход за пациентом

Ранние исследования лечения ПС показали, что наилучшие результаты достигаются при частом применении установки. Дополнительно, для обеспечения полноценного распределения воздуха в легких, очень важно задерживать дыхание в конце вдоха.

Оценка принудительной спирометрии

В качестве мониторинга ПС-терапии медсестра записывает показатель максимального объема воздуха, который пациент смог вдохнуть, просит его откашляться в конце сеанса, а также проводит аускультацию легочных полей до и после процедуры для того, чтобы выявить изменения легочных звуков, возникшие в результате глубокого дыхания.

Осложнения бывают нечасто и относительно невелики. Наиболее частой жалобой при ПС-дыхании является боль в области швов или кашель. Чтобы уменьшить боль и предотвратить расхождение краев раны или эвисцерацию, места швов при кашле следует шинировать подушкой или одеялом. При слишком быстром последовательном вдыхании с сопротивлением (гипервентиляция) больные могут жаловаться на головокружение и дрожание конечностей. Максимальное количество воздуха, которое пациент может вдыхать в состоянии покоя (жизненная емкость), день ото дня должно увеличиваться по мере восстановления функции дыхательных мышц или наполнения легких воздухом. При улучшении состояния больного частоту сеансов можно уменьшать. ПС не нужна при амбулаторном лечении и чистых дыхательных аускультативных звуках, сильном кашле, а также отсутствии пульмонологических проблем.

Лечение считается эффективным, когда ателектаз или осложнения купируются или отсутствуют. Иногда больные испытывают затруднения в пользовании установкой ПС, хотя способны глубоко дышать. В такой ситуации приемлемой альтернативой дыханию через ПС является обучение пациента глубокому дыханию и откашливанию.

ДЫХАНИЕ С ПЕРЕМЕННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

Для дыхания с переменным положительным давлением (ДППД) используют аппарат, обеспечивающий дыхание под давлением, физически расширяющим легкие и грудную клетку, имитируя спонтанное дыхание. И хотя применение ДППД значительно сократилось, его можно назначать у некоторых пациентов с развившимся ателектазом, некупируемым такими менее интенсивными техниками, как ПС или глубокое дыхание. Эти больные могут оказываться неспособными глубоко дышать и эффективно откашливаться из-за хронической обструкции дыхательных путей, нейро-мышечных ограничений или сокращения растяжимости легочной ткани. В редких случаях ДППД применяют у больных с острой дыхательной недостаточностью в качестве метода переменной механической вентиляционной поддержки с целью предотвращения интубации и продолжительной искусственной вентиляции.

АСПИРАЦИЯ (ОТСАСЫВАНИЕ МОКРОТЫ)

Отсасывание назначают в случаях, когда больной не способен выводить мокроту кашлем. Его также используют для получения образцов мокроты при неспособности больного ее откашлять.

При искусственной вентиляции катетер отсоса пропускают через интубационные трубки. В противном случае его вводят через нос и продвигают в трахею. Даже в случае распоряжения производить отсасывание с заданной частотой, например каждый час, для блага больного сестра может выполнять его реже. Оценивая состояние пациента, сестра проводит отсасывание только при необходимости.

Закрытая трахеальная отсасывающая катетерная система (ЗТОС) представляет собой относительно новую технологию для отсоса секрета дыхательных путей у больных с механической вентиляцией. ЗТОС состоит из отсасывающего катетера, размещенного в закрытой пластмассовой втулке, которую можно проводить внутри эндотрахеальной или трахеостомической трубок. ЗТОС присоединена непосредственно к вентиляционному контуру в противоположность стандартному открытому отсасыванию, вентиляция при его работе не прерывается. Важно содержать катетер и отсасывающую трубку в оптимальном состоянии. Для этого сестра регулярно должна обрабатывать их стерильным солевым раствором после каждой процедуры отсасывания. Катетерную систему обычно заменяют каждые 24 ч.

При прямом контакте катетера с тканями может быть поврежден эпителий дыхательных путей. Отсасывание может провоцировать неукротимый кашель, который может привести к рвоте и аспирации желудочного содержимого, а также спровоцировать сокращение глоточных, гортанных и бронхиальных мышц. В дополнение к этому прямая стимуляция тканей дыхательных путей, иннервируемых блуждающим нервом, может стать причиной сердечных аритмий (внеочередных сокращений желудочков или брадикардии). Процедура также может повлечь временное повышение внутричерепного давления. Большинство из этих проблем можно избежать или минимизировать ограничением продолжительности и частоты отсасывания.

На протяжении многих лет традиционной сестринской практикой для очистки интубационного оборудования от густой слизи являлся лаваж или введение в трубку 5-10 см3 стерильного солевого раствора. Данная технология была поставлена под сомнение недавними исследованиями, которые показали, что порция раствора не очищает от слизи и, более того, может переместить микроорганизмы по стенкам вентиляционного оборудования в легкие. Таким образом, рутинная практика лаважа солевым раствором может оказаться вредной, в связи с чем ее следует избегать.

Медсестре необходимо быть внимательной для предотвращения контаминации катетеров и оборудования с целью недопущения легочной инфекции. До и после отсасывания тщательно регистрируются показатели жизнедеятельности больного.

ЭФФЕКТИВНОЕ ОТКАШЛИВАНИЕ

Очень важна роль медсестры в инструктировании и помощи больному в осуществлении эффективного кашля. К факторам, влияющим на способность кашлять, относятся:

1. Положение - позиция сидя наиболее эффективна и комфортна.

2. Боль - пациент может нуждаться в обезболивании перед упражнением с кашлем. Боль ограничивает степень подвижности грудной клетки, что может приводить как к ателектазу, так и к ограничению объема воздуха, необходимого для выведения секретов.

3. Поддержка в области раны - шинирование болезненной области аккуратным надавливанием руки помогает больному кашлять. Пациента можно обучить «обнимать» подушку.

4. Сухость во рту - затрудняет откашливание. Орошение рта с помощью кусочков льда или глотков воды облегчает кашель.

В план лечения больного могут быть включены различные кашлевые техники. Для контролируемого кашля больного инструктируют сделать медленный глубокий вдох, задержать дыхание на несколько секунд и затем кашлянуть два-три раза. Это действие имеет целью перемещение секретов из меньших в большие дыхательные пути, так как кашель осуществляется на различных уровнях легких. Резкий кашель, известный также как форсированная техника выдоха, требует от больного глубоко дышать и затем, с открытым ртом, произвести серию резких выдохов. После нескольких повторений этого маневра следует попробовать покашлять. Эту процедуру иногда проводят в случаях, когда боль лимитирует нормальный кашель, однако это затруднительно в случаях острого диспноэ или обострения ХОЗЛ . Кашель при поддержке четырех действий разработан для больных с ограниченными возможностями мышц выдоха. Медсестра усиливает работу последних посредством надавливания рукой ниже мечевидного отростка вверх и внутрь в момент попыток пациента кашлять. По возможности во время усиления кашля больному следует наклониться вперед. Эти два движения увеличивают абдоминальное давление и смещение диафрагмы кверху, что способствует выведению секретов.

Оценка кашля

Медсестра отмечает следующую информацию: интенсивность кашля (сильный или слабый); звучание (влажный или сухой); частоту (прерывистый или продолжительный). При отхождении мокроты сестра также описывает ее цвет, количество, консистенцию (густая или жидкая) и наличие крови. Следует аускультативно определить, улучшаются ли легочные звуки после откашливания в результате увеличившейся аэрации или очищения дыхательных путей. У больных, которые не способны эффективно откашливать мокроту, производят отсасывание.

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Физиотерапевтическое лечение - взаимозависимые сестринские вмешательства, которые выполняются совместно врачом и медсестрой : ультразвук и индуктотермия , электрофорез, УВЧ-терапия, аэрозольтерапия, лазерная терапия, массаж , дренирование плевральной полости .

Физическая терапия грудной клетки (называемая также физиотерапией или ФТГ) назначается больным, имеющим затруднения в очищении дыхательных путей кашлем, и при аспирации . Обструкция дыхательных путей секретами может приводить к ателектазу или пневмонии. Хотя ФТГ обычно проводится сестрой, ее традиционно выполняют в пульмонологических или физиотерапевтических отделениях. ФТГ включает два компонента: постуральный дренаж и терапевтические перкуссию и вибрацию .

ПОСТУРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ

Постуральный дренаж (ПД) выполняется посредством расположения пациента таким образом, чтобы обеспечить отхождение слизи вследствие гравитации. Больного укладывают в соответствии с локализацией накопления слизи в сегменте или доле легкого. Такие позиции изображены на рис.25. Больного обычно располагают в соответствующей позиции по меньшей мере на 5 мин или на столько, сколько он может выдержать. При этом рекомендуется глубоко дышать в заданном положении и откашливаться в вертикальном.

Постуральный дренаж назначают больным с затруднениями очищения дыхательных путей от секретов из-за обструкции или избыточной продукции слизи. К признакам обструкции дыхательных путей относятся снижение легочных звуков с хрипами или бульканьем, учащение частоты дыхания, тахикардия, лихорадка, снижение насыщаемости кислородом и слабый, непродуктивный кашель у больного с бронхиальной патологией или легочным абсцессом в анамнезе. Рентгенография грудной клетки выявляет ателектаз или пневмонию (инфильтраты). Иногда стационарных больных укладывают на специализированные кровати, обеспечивающие автоматическую латеральную ротационную (переворачивание с бока на бок) терапию, направленную на мобилизацию легочной секреции, вследствие чего последняя либо откашливается пациентом, либо аспирируется медсестрой.

Лечение постуральным дренажем наиболее часто назначается больным с такими хроническими легочными заболеваниями, как бронхоэктазы или муковисцедоз (кистозный фиброз-КФ). Постуральный дренаж не замедляет течение КФ. Однако при его выполнении вследствие сдерживания секреции уменьшается прохождение воздуха через легкие. В некоторых случаях у больных со стабильным КФ это может заменять сеансы или программы физических упражнений для лечения заболеваний легких. Постуральный дренаж часто назначают сразу после ингаляционного бронхорасширяющего лечения либо в качестве монотерапии. Стандартная процедура продолжается не менее получаса и производится до 3-4 раз в день. Постуральный дренаж можно назначать столько, сколько способен выдержать пациент с избыточной секрецией.

Постуральный дренаж противопоказан больным с повышенным внутричерепным давлением, травмами головы, шеи, груди или позвоночника; сердечно-сосудистой недостаточностью; отеком легких; значительными плевральным выпотом и эмпиемой; эмболией легких; неконтролируемой гипертензией; вздутым животом; после оперативных вмешательств на пищеводе; а также с кровью в мокроте вследствие рака легких. Постуральный дренаж следует выполнять до еды или по меньшей мере через час после нее. Если больной получает питание через зонд, его следует перекрыть не менее чем за полчаса до ФТГ. Больные с выраженными обструктивными заболеваниями легких или кардиологические больные могут плохо переносить некоторые из позиций ПД.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ/ВИБРАЦИЯ

Терапевтическая перкуссия обычно проводится в то время, когда больной находится в различных положениях ПД. Физиотерапия грудной клетки показана пациентам, у которых выделяется свыше 25 см3 мокроты ежедневно. Проводящая процедуру медсестра располагает пакет на ладонной поверхности кисти. Для выведения слизи из дыхательных путей она ритмично и попеременно хлопает по той части грудной стенки, за которой расположен дренируемый легочный сегмент. Обычно, особенно у пожилых пациентов, хлопки производятся через постельное или нательное белье; в качестве прокладки можно использовать полотенце. Вибрация производится размещением рук на грудной клетке больного посредством мягкого надавливания и «подрагивания» во время выдохов.

Перкуссия и вибрация противопоказаны больным с недавними эпидуральными инъекциями, спинальной анестезией, с водителем ритма, кожным трансплантатом на груди, ожогами, инфекциями, открытыми ранами, подкожной эмфиземой, контузией легких, бронхоспазмом, вызванным обострением астмы, остеомиелитом ребер, остеопорозом, коагулопатией, подозрением на туберкулез легких или с жалобами на боли в груди .

Рис. 27. Позиции для постурального дренажа: А - передний апикальный сегмент; Б - задний апикальный сегмент; В - передний сегмент; Г - правый задний сегмент; Д - левый задний сегмент; Е - правая средняя доля; Ж - левый язычок; 3 - передние сегменты; И - правый латеральный сегмент; К - левый латеральный сегмент; Л - задние сегменты; М - верхние сегменты. (1 дюйм - 2,54 см)

Оценка физиотерапии грудной клетки

Медсестра регистрирует замечания пациента, касающиеся лечения, наравне с показателями жизнедеятельности, параметрами дыхания, психическим состоянием, цветом кожи и отхождением мокроты. После лечения больному обычно необходимо полежать 30-60 мин. Возможны следующие осложнения: гипоксемия (снижение насыщения крови кислородом), гипотензия, легочное кровотечение, боль, рвота и аспирация желудочных выделений, бронхоспазм или аритмия. Сестра отмечает любую из вышеперечисленных проблем или осложнений ФТГ и немедленно информирует об их возникновении врача

Лечебная физкультура при туберкулезе

Лечебная физкультура - очень важный метод нетрадиционного лечения детей, подростков и взрослых, больных туберкулезом. Физические упражнения должны сочетаться с аэротерапией, закаливанием, климатическим лечением, а при необходимости, с традиционным методом лечения - химиотерапией противотуберкулезными препаратами. Задачей лечебной физкультуры является, наряду с повышением адаптационных возможностей организма в целом, тренировка отдельных функций и компенсаторных механизмов, нарушенных заболеванием.

Выбор комплекса упражнений для лечебной физкультуры зависит от возраста и характера патологического процесса.

В дошкольном возрасте (3-6 лет) ребенок уже способен к достаточно хорошо координированным движениям, очень подвижен, легко усваивает разнообразные игры, гимнастические и спортивно-прикладные упражнения. Однако внимание на этом этапе развития неустойчиво, мышечная система слаба, а скелет податлив, однообразные позы и движения утомляют ребенка.

Учитывая эти возрастные особенности, детям дошкольного возраста физические упражнения следует давать в виде игры; можно начать обучение ходьбе на лыжах, катанию на коньках, плаванию, желательно использование элементов хореографии и несложных гимнастических упражнений под музыку. В целях профилактики нарушений осанки показаны упражнения для укрепления мышц спины и брюшного пресса при разгрузке позвоночника. Это достигается ползаньем на четвереньках, упражнениями в исходном положении лежа на спине, на животе.

В младшем школьном возрасте (7-10 лет), соответствующем периоду замедленного роста, мышечная система и весь опорно-двигательный аппарат значительно укрепляются, а двигательный режим ребенка, вследствии школьных и внешкольных занятий, ограничивается. В этом возрасте фиксация поз и асимметричные нагрузки могут быстро привести к искривлению позвоночника. Так называемые школьные сколиозы у детей, больных туберкулезом, - не единственные проявления нарушений осанки. Слабость скелетной мускулатуры в результате туберкулезной интоксикации способствует увеличению физиологического грудного кифоза от появления сутулости и поясничного лордоза до выпячивания живота и западения поясничного отдела позвоночника. Это диктует особый подход к комплексу упражнений. В указанном возрасте (7-10 лет) дети хорошо усваивают сложные гимнастические упражнения спортивно-прикладного типа, спортивные игры, хореографию.

В среднем школьном возрасте (11-14 лет) начинается сложный процесс полового созревания с перестройкой аппарата внутренней секреции и усиленный рост в длину - период второго вытягивания. В этот период нередко наблюдается дистония вегетативной нервной системы с разнообразными проявлениями функциональных нарушений сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, что диктует необходимость индивидуального дозирования физических нагрузок. Коррекция нарушений осанки в этом возрасте затрудняется из-за меньшей податливости скелета. Лечебная физкультура в среднем школьном возрасте наиболее разнообразна по формам. Особый интерес у детей вызывают спортивные игры и спортивно-прикладные упражнения.

Помимо возрастных особенностей детско-подросткового организма, влияющих на выбор форм и методик лечебной физкультуры, необходимо учитывать характер клинических проявлений туберкулеза и его осложнений. При наиболее часто встречающихся формах первичного туберкулеза у детей (первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов) занятия лечебной физкультурой направлены в основном на общую тренировку организма. С этой целью, в зависимости от возраста, используются утренняя гигиеническая гимнастика, урок гимнастических упражнений, подвижные и спортивные игры, спортивно-прикладные упражнения, дозированные прогулки.

При осложнениях первичного туберкулеза в виде нарушений опорно-двигательного аппарата с парезами и параличами, с дефектами статики вследствие интеркуррентных заболеваний, туберкулезного менингита или костно-суставного туберкулеза показаны специальные упражнения с тренировкой нарушенных функций, а также упражнения, корректирующие осанку. Эти упражнения сочетают с общетренирующими и дыхательными. Специальные упражнения проводятся индивидуально и занимают в общем комплексе от 30% до 70-80%.

Контроль за физическими нагрузками осуществляют измерением частоты пульса и дыхания, артериального давления перед нагрузкой, непосредственно после нее и через 5-7 мин восстановительного периода.

Гидротерапия

Гидротерапия - мощный терапевтический метод, закаливающий организм, повышающий устойчивость как к туберкулезу, так и к неспецифическим респираторным заболеваниям. Водные процедуры следует сначала проводить теплой водой с температурой 30-35 °С, а затем постепенно понижать ее. После водных процедур необходимы обтирания и растирание кожи. Ежедневные водные процедуры тонизируют нервную систему, улучшают самочувствие, сон и аппетит. Морские купания, если позволяют условия, - прекрасная водолечебная процедура, при которой сочетаются действия различных природных факторов: морской воды, солнечной радиации и морских ветров.

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ

Коллапсотерапия - один из старейших методов лечения туберкулёза, не потерявший актуальности как в России, так и в Великобритании. Коллапсотерапия - введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости. Лечебный пневмоторакс для лечения больного туберкулёзом лёгких впервые наложил итальянский врач Форланини в 1882 г.

Искусственный пневмоторакс

Техника ИП. Для наложения ИП больного укладывают на здоровый бок, иглой делают прокол грудной стенки обычно в IV-VI межреберье в подмышечной области (либо место определяют рентгенологически и физикально). Иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает повреждение межрёберных сосудов. Для наложения ИП пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединённых водным манометром. Место нахождения иглы оценивают по показаниям манометра. О проникновении иглы в плевральную полость свидетельствует устойчивое отрицательное давление, меняющееся на вдохе и выдохе. Небольшие колебания давления около нуля указывают на попадание иглы в ткань лёгкого. При медленном и неуклонном нарастании положительного давления наиболее вероятно попадание иглы в кровеносный сосуд, что требует экстренного удаления иглы. Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть постепенным, небольшими порциями (50-100 см3) с последующей проверкой показаний манометра. При первичном наложении ИП вводят не более 250-350 см3 газа. Повторные введения воздуха проводят через 5-10 дней, его объём контролируют рентгенологически. Длительность лечения ИП может составлять от 4 нед. до 6-12 мес. в зависимости от скорости рубцевания каверны, объём вводимого воздуха обычно составляет 400-500 мл.

Противопоказания к ИП:

большие и гигантские каверны;

каверны, расположенные в цирротических участках лёгкого;

каверны с наклонностью к раздуванию;

каверны с уровнем жидкости;

выраженные плевральные наложения;

грубые рубцы в лёгком, связанные с плеврой;

возраст больных старше 55 лет при наличии эмфиземы, пневмосклероза, гипертонической болезни или склероза коронарных сосудов.

Искусственный пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум - искусственное введение в брюшную полость газа (кислорода, воздуха или углекислого газа), выполняют с помощью специального аппарата (например, аппарата, производимого заводом «Красногвардеец»). Процедуру проводят в обстановке полной стерильности. Место прокола брюшной стенки иглой - нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы, на уровне пупка или на 3-4 см ниже. В момент вкола пациента просят надуть живот и быстро вводят иглу с мандреном. Затем вынимают мандрен, проверяют проходимость иглы и отсутствие крови в ней. Аппарат переключают на манометр - в брюшной полости давление приближается к атмосферному. После введения 25-30 мл газа появляются колебания давления, на вдохе положительные (+1 см водного столба), на выдохе отрицательные (минус 2,5 см водного столба). Газ рекомендуют вводить медленно (100-200 мл в минуту). Сначала вводят 300-500 мл газа, а через 10-15 дней - 600-800 мл. Газ располагается над диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезёнку, что отчётливо определяется при рентгенологическом исследовании. По окончании введения нужного количества газа иглу извлекают, место пункции смазывают йодом и закрывают стерильной наклейкой (но не лейкопластырем, т.к. он виден на рентгенограммах).

АРОМО-ФИТОНЦИДОТЕРАПИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

АРОМОТЕРАПИЯ- древний метод лечения с помощью вдыхания ароматов растений или летучих растительных экстрактов - эфирных масел.

Методика лечения называется арома-фитонцидотерапия, так как в лечении пациентов используется ценное качество растений: способность выделять летучие вещества, убивающие микробов, - фитонциды.

Для проведения аромо-фитонцидотерапии применяются эфирные масла растений- природные ароматизаторы, губительно действующие на различные болезнетворные микробы, патогенные грибы, а также обладающие иммуностимулирующим, репаративным и другими аспектами фармакологической активности.

Эфирные масла при вдыхании легко проникают через альвеолы, создают самую большую концентрацию в легких и способствуют гибели микобактерий туберкулеза. При применении противотуберкулезных препаратов в сочетании с ингаляциями эфирными маслами повышается чувствительность микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам, что увеличивает эффективность антибактериального лечения, уменьшает риск перехода заболевания в хронику, а также снижает устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам. Эфирные масла растений не обладают аллергенным действием и не дают аллергических реакций.

В наборы входят несколько видов эфирных масел лекарственных фармакопейных растений, подобранных с учетом их губительного воздействия на микобактерии туберкулеза разных типов (человечий, бычий, птичий), а также сопутствующую патогенную микрофлору, в том числе синегнойную палочку, стрепто-стафилококки, патогенные грибы, вирусы. Кроме того, эфирные масла повышают иммунитет, смягчают кашель, способствуют отхождению мокроты, улучшают аппетит и сон.

Показания к применению арома-фитонцидотерапии:

- Хронический легочный туберкулез, в том числе в случаях с вторичной устойчивостью микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам;

- Активные формы легочного туберкулеза.

- Активные формы легочного туберкулеза в случаях с первичной устойчивостью микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам.

- Легочный туберкулез в случаях, когда имеются противопоказания к лечению антибактериальными препаратами.

- Внелегочные формы туберкулеза.

- Профилактика туберкулеза: длительные, затяжные формы бронхита, пневмонии.

- Лечение бронхолегочной патологии: длительный кашель, хроническая пневмония, бронхит, не поддающиеся антибактериальной терапии.

Арома-фитонцидотерапия проводится ежедневно по 3-4 процедуры в день. Для ингаляций растворами эфирных масел применяется индивидуальный ингалятор, через широкое колено которого наливается 8-10 капель раствора эфирных масел. Конец узкого колена берут в рот и дышат парами эфирного масла: вдох - ртом, выдох через нос.

Если у пациента имеется насморк, заложенность носа, тогда процедуру можно выполнять через носовую насадку, которая надевается на узкое колено, тогда: вдох - через нос, выдох через рот.

Процедура заканчивается, когда раствор эфирного масла испарится. Длительность процедуры - 7-10 минут (в зависимости от интенсивности дыхания).

При лечении ежедневно необходимо проводить не менее 3-х процедур ингаляций.

Сочетание лекарственных растений, витаминов, микроэлементов, помогающих в лечении туберкулеза, а также неспецифических заболеваний бронхов, легких активизирует все обменные, дыхательные процессы в организме, улучшают функцию органов пищеварения, повышает аппетит и создает в организме неблагоприятные условия для микобактерий туберкулеза и другой патогенной флоры.

Так как эфирные масла, входящие в состав ингаляционных жидкостей, обладают свойством убивать микробов, при лечении ингаляциями в первые дни 2-3 недели происходит обострение заболевания (увеличение кашля, мокроты, симптомы усиления интоксикации, повышение температуры), что связано с массовой гибелью микробов и выходом в кровь их токсинов.

Рекомендуетсям в период обострения заболевания для снижения интоксикации проводить инфузионную дезинтоксикационную терапию, употреблять больше жидкости, для более быстрого выведения токсинов из организма.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Оксигенотерапию применяют у больных, страдающих от гипоксемии (низкого артериального парциального давления кислорода). Обнаружение у дышащих атмосферным воздухом больных с острой патологией артериального парциального давления кислорода (РО2) меньше 60 мм рт. ст. и насыщения кислородом гемоглобина менее 90% является лабораторным показанием к назначению терапии кислородом. Ослабленные пожилые и хронические больные могут выдерживать и более низкие уровни оксигенации без нарушения функций или клинических признаков респираторного дистресса. Кислород также может быть назначен больным с гипертензией легочной артерии или страдающим от гипоксемии при нагрузках или во сне.