Актуальные вопросы фтизиатрии

Ревакцинацию, или повторную прививку против туберкулеза, проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

1-ю ревакцинацию выполняют в возрасте 7 лет, 2-ю -- в 14--15 лет. Последующие ревакцинации проводят с интервалом 5--7 лет до 30-летнего возраста. Техника проведения ревакцинации та же, что и при вакцинации.

Противопоказаниями к ревакцинации детей, подростков и взрослых являются: инфицированность МБТ или ранее перенесенный туберкулез; положительная или сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л; осложненные реакции на предыдущие прививки БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и другие осложнения); острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции; хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации; аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения; злокачественные болезни крови и новообразования; иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами; беременность (все сроки).

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после выздоровления и снятия противопоказаний. В каждом отдельном случае заболевания, не указанном в представленном перечне, вакцинацию и ревакцинацию проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

После выполнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки могут проводиться не раньше чем через 2 мес. Этот срок необходим для выработки поствакцинального иммунитета.

У повторно привитых БЦЖ прививочная реакция в виде инфильтрата размером 5--10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре появляется раньше, чем у впервые привитых, и отмечается уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте прививки происходит в течение 2--4 мес., после чего остается поверхностный рубец.

При гистологическом исследовании кожи в зоне введения вакцины БЦЖ, а также в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются мелкие очаги специфического туберкулезного воспаления.

При качественно проведенных противотуберкулезных прививках число положительно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л детей и подростков колеблется от 55 до 65%. Лица с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 87-- 90 % положительно реагируют на пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.

Вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ проводит специально обученный медицинский персонал учреждений общей лечебной сети. Однако организующая и методическая роль фтизиатра в этом важнейшем разделе профилактической работы очень велика.

Противотуберкулезный диспансер совместно с СЭС и поликлиникой составляет ежегодный план прививок, который рассчитывается по данным рождаемости детей, числу подростков и взрослых, подлежащих вакцинации и ревакцинации.

Противотуберкулёзная вакцинация имеет цель создания прививочного иммунитета на основе естественной резистентности человека к туберкулезной инфекции, возникшей в процессе филогенеза.

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ регламентируются Приказом МЗ России № 109 от 21.03. 2003 г.

Химиопрофилактика

Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания. Используются препараты группы ГИНК. Различают два типа химиопрофилактики:

Химиопрофилактика для предупреждения заболевания туберкулезом неинфицированных лиц, находящихся в контакте с больными заразной формой туберкулеза. Проводится в течении 2-х месяцев, после чего повторяется проба Манту с 2 ТЕ. Если проба остается отрицательной, то проводится внеочередная ревакцинация БЦЖ. Лица, которым проведена ревакцинация, должны быть изолированы от больного сроком на 2 месяца.

Привинтивная химиотерапия проводится с целью предупреждения развития клинически выраженного туберкулеза у лиц, уже инфицированных туберкулезом с положительной реакцией на туберкулин, но без симптомов туберкулеза как болезни. Применяется: изониазид 8 мг\кг, фтивазид 20 мг\кг в течении 2-х месяцев 2 раза в год в весенне-осенний периоды.

Особенно показана привинтивная химиотерапия лицам, подвергающимся опасности заражения туберкулезом:

из контакта с больным открытой формой туберкулеза, независимо от реакции на туберкулин,

новорожденным, вскармливаемым матерями, больными туберкулезом,

туберкулиноположительным детям моложе 5 лет, даже из здорового окружения,

лицам с виражом туберкулиновой пробы,

лицам с гиперергической реакцией на туберкулин,

больным пневмокониозами I и II степени,

лицам с остаточными неактивными посттуберкулезными изменениями в легких, а также больным диабетом, ХНЗЛ, язвенной болезнью, лицам, перенесшим гастроектомию, женщинам во время беременности и в послеродовом периоде при эпидемиологически опасном окружении.

Первичная химиопрофилактика предусматривает применение противотуберкулезных препаратов неинфицированным МБТ лицам с отрицательной реакцией на туберкулин. Первичная химиопрофилактика применяется как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции в особо неблагоприятной ситуации. Основными профилактическими мероприятиями для неинфицированных лиц остаются вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ.

Вторичная химиопрофилактика применяется у инфицированных лиц, т. е. положительно реагирующих на туберкулин, у которых клинико-рентгенологические проявления туберкулеза отсутствуют.

Вторичную химиопрофилактику проводят для предупреждения заболевания туберкулезом у следующих групп населения:

- дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом, представляющими эпидемиологическую опасность;

- клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возраста до 30 лет, впервые инфицированные МБТ;

- лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин;

- новорожденные, привитые в родильном доме вакциной БЦЖ, родившиеся от больных туберкулезом матерей, у которых он не был своевременно выявлен и которые вскармливали детей молоком;

- лица с виражом туберкулиновых реакций;

- лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение туберкулеза, а также лица, ранее леченные от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящиеся в опасном эпидемиологическом окружении;

- лица со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или их лечение различными препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, могут вызвать обострение туберкулеза (больные диабетом, коллагенозом, силикозом, саркоидозом, язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, оперированные на желудке и др.).

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика может быть назначена и другим неблагополучным по туберкулезу группам населения.

Среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболеваний туберкулезом в 5--7 раз меньше по сравнению с соответствующими группами лиц, не получавшими ее.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить одним препаратом -- изониазидом или фтивазидом -- в течение 3 мес., а при сохранении эпидемиологической опасности ее повторяют 2 раза в год, по 2--3 мес. Регулярность приема препарата является непременным условием эффективности химиопрофилактики. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей -- 8--10 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям -- 20--30 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины B6 и С.

Наиболее оправдано применение химиопрофилактики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2--3 мес 2 раза в год. Сезонность не принимается во внимание при проведении первого курса химиопрофилактики, так как он назначается в связи с первым выявлением эпидемиологической опасности.

У детей и подростков, взрослых до 30 лет при установлении первичного инфицирования химиопрофилактику проводят однократно в течение 3--6 мес.

20.Этические и правовые особенности лечения туберкулеза

Больной фтизиатрического учреждения - особый пациент. Это не только больной, требующий медицинской помощи, но и инфекционный объект, представляющий опасность для своего окружения. Поэтому и подход к таким больным двоякий: как к пациенту лечебного учреждения, пользующемуся всеми правами человека и пациента, и как к объекту, требующему принятия противоэпидемических мер. В этой ситуации в РФ ныне действуют следующие основные нормативные документы: Конституция РФ, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.), закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г.).

Медико-социальную помощь лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (по перечню Правительства РФ), оказывают бесплатно, в специально предусмотренных лечебных учреждениях; за отдельными категориями сохраняют даже место работы на время нетрудоспособности и устанавливают льготы («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст. 42). В России имеются туберкулёзные кабинеты, туберкулёзные отделения, больницы, госпитали, ПТД, дневные стационары, профилактории и санатории. Большую консультативную работу ведут сотрудники кафедр туберкулёза, фтизиатрии и фтизиопульмонологии медицинских университетов и академий. Сложные в плане лечения и диагностики больные могут получить помощь в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и Центральном НИИ туберкулёза РАМН.

Так, больной туберкулёзом имеет льготы по первоочередному предоставлению жилья (согласно постановлению ВС РСФСР), кроме того, у фтизиатрического пациента есть право во время лечения находиться на больничном листе в течение года для максимально эффективного лечения. В случае необходимости больному может быть дана II группа инвалидности для завершения лечения с переосвидетельствованием через год. Все этапы лечения для этих больных бесплатны, включая лекарственное обеспечение при проведении амбулаторного лечения и химиопрофилактики, санаторное лечение.

Для детей, больных туберкулёзом и инфицированных, кроме больниц, существуют специализированные санаторные детские сады и ясли, санаторные школы, лесные школы. Кроме того, мать (родственник) больного ребёнка при госпитализации в стационар для ухода за ним имеет право на получение больничного листа на всё время пребывания в больнице (инструкция по выдаче больничных листов 1994 г.).

С 1995 г. на базе ряда санаториев для больных туберкулёзом взрослых открыты отделения для санаторного лечения медицинских работников, имеющих профессиональный контакт с больными туберкулёзом и представляющих группу повышенного риска по заболеванию туберкулёзом.

Кроме перечисленного, пациент туберкулёзного учреждения пользуется всеми правами человека и пациента, узаконенными в нашей стране Конституцией РФ и главным медицинским правовым документом - «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993г.). Он имеет право на информацию о состоянии своего здоровья: в статье 31 чётко расшифровано, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных результатах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения. Разумеется, в случае неблагоприятного прогноза информация должна быть сообщена больному, а если он не запретил, то и его родственникам или опекуну в максимально деликатной форме. Больной может непосредственно знакомиться со своей медицинской документацией и получать консультации по ней у других специалистов, по его желанию может получить копии медицинской документации. Этим чётко снимается вопрос о сокрытии врачом диагноза заболевания от больного, недомолвки по поводу предполагаемого лечения и возможных его результатах, а также часто встречающийся факт недоступности медицинской документации (в частности, истории болезни стационарного больного) для пациента. Выборочный опрос медицинских работников показал, что они не готовы предоставить документацию пациенту, а при таких попытках пытаются применить административные меры к больному. В этих ситуациях в случае юридического разбора всегда прав будет пациент.

Врач должен строить свои отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, предпочитая всем прочим моделям взаимоотношений модель терапевтического сотрудничества. Он не должен обещать невыполнимого и обязан выполнять обещанное (Этический кодекс Российского врача, 1994г., ст. 9). Если пациент не достиг возраста 15 лет или является недееспособным, то все сведения о состоянии его здоровья в том же объёме должны быть предоставлены законным представителям пациента (опекуну, родителям). Единственная оговорка заключается в том, что эта информация не может быть предоставлена больному без его желания, насильно.

Информированное согласие на любое медицинское вмешательство (статья 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан») обязательно; исключение составляют только экстренные случаи, когда сам пациент не может выразить свою волю, тогда в его интересах решение принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач. Например, если у больного туберкулёзом вследствие назначения стрептомицина резко снизился слух, а врач при назначении не получил на применение этого аминогликозида информированное согласие, пациент может подать на врача в суд. Пациент или его представитель всегда может отказаться от медицинского вмешательства (и это их право) или потребовать его приостановки. В этом случае врач обязан разъяснить им возможные последствия отказа, удостовериться, что пациент осознал эту информацию, и оформить отказ письменно, с подписями больного (или его представителя) и своей. Если речь идёт о малолетнем или недееспособном больном, то в случае отказа его представителя от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, медицинское учреждение может даже обратиться в суд для защиты интересов пациента.

Существуют, однако, исключения, когда возможно оказание медицинской помощи и без согласия пациента. Это касается лиц, страдающих заболеваниями, опасными для окружающих. В отношении этой категории больных действует закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г.).

В отечественном этическом кодексе существует трактовка права пациента на получение медицинской помощи, не ограниченной посторонними влияниями, в частности: «..не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов в назначении любого лечения, адекватного, с точки зрения врача, и не противоречащего современным медицинским стандартам. Если необходимый, с точки зрения врача, вид медицинской помощи в настоящий момент недоступен по каким-либо причинам, врач обязан известить об этом больного или его родственников, в обстановке «терапевтического сотрудничества» принять решение о дальнейшей лечебной тактике» (Этический кодекс Российского врача, 1994г., ст. 10), Это один из аспектов реализации ответственности врача за ход лечебного процесса.

Непререкаемо право пациента на конфиденциальность - сохранение информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе заболевания и других сведений, полученных в результате обследования и лечения больного и составляющих врачебную тайну. Из этого положения есть исключения: в частности, врач имеет право и обязан в случае выявления инфекционного заболевания информировать госсанэпиднадзор (заполнение экстренного извещения) без согласия пациента. То же относится к выявлению массовых отравлений и поражений, случаев, когда есть основания подозревать, что вред здоровью нанесён в результате противоправных действий или по запросу соответствующих органов, проводящих расследование или судебное разбирательство. Обязательно информируют родителей несовершеннолетних детей и опекунов недееспособных больных. Смерть больного не освобождает медицинского работника от обязанности хранить медицинскую тайну.

В рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Совета международных медицинских ассоциаций (CIOMS) обращено особое внимание на проблему соблюдения морально-этических и правовых норм при организации и осуществлении противоэпидемических мероприятий. В этом вопросе постоянно имеется противоречие между интересами и правами пациента, с одной стороны, и интересами общества - с другой. В государствах с разным политическим строем - демократическим и тоталитарным - этот вопрос решают по-разному, В нашей стране во времена СССР существовал общественный (государственный) приоритет над личными интересами, в настоящее время в России правовые основы профилактической и противоэпидемической деятельности закреплены в Конституции РФ, «Основах законодательства РФ по охране здоровья граждан»(1993 г.), законах РФ «О защите прав потребителей» (1992 г.), «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан» (1993 г.), законе РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г.). Поскольку инфекционные болезни, в отличие от соматических, представляют опасность не только для конкретного человека, но и для его окружения, профилактика и противоэпидемические мероприятия должны быть направлены на обеспечение эпидемиологического благополучия общества. По отношению к антропонозным заболеваниям, когда больной человек является источником заражения для окружающих, этично и оправдано проведение вакцинопрофилактики или принудительной изоляции больного в медицинском учреждении или по месту жительства с ограничением его права на свободу передвижения с эпидемиологической точки зрения. В этом случае государство в лице службы госсанэпиднадзора выполняет полицейские функции, ограничивая права и свободы больного, что предусмотрено Конституцией РФ (статья 55), согласно которой права и свободы человека могут быть ограничены федеральным законом в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Безусловно, контингент больных туберкулёзом по своему составу неоднороден, поэтому опасность таких больных по отношению к окружающим различна. Наиболее опасны больные с постоянным бактериовыделением; их квартиру, дом, комнату в общежитии расценивают как очаг туберкулёзной инфекции, и в нём проводят все санитарно-профилактические мероприятия, а лиц, контактирующих с больным, ставят на учёт в ПТД для обследования и диспансерного наблюдения в группах риска. Тем не менее в РФ не существует законодательной основы для проведения принудительного лечения больных туберкулёзом, опасных в эпидемиологическом отношении, или их принудительной изоляции.

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» закреплено право каждого гражданина на отказ от медицинского вмешательства (статья 33), согласно которой этот гражданин должен быть информирован о последствиях такого отказа (оформляют в письменном виде, обязательно наличие подписей больного и медицинского работника). Так реализуется право гражданина на неприкосновенность его личности и свободу принятия решений в ситуациях, связанных с влиянием на здоровье, и ответственность за сделанный шаг. Одним из возможных последствий отказа от профилактических прививок может быть отстранение отказавшегося от выполнения профессиональных обязанностей (см. список «декретированных специальностей» Госсанэпиднадзора) или запрет на посещение детских дошкольных и школьных учреждений,

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусмотрены и такие случаи, когда медицинская помощь может быть оказана и без согласия гражданина (статья 34), если он страдает заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, что регламентируется санитарным законодательством, т.е. законом РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г.). К сожалению, (статья 24) этого закона недостаточно конкретна - она предусматривает медицинское наблюдение, а при необходимости лечение, обязательную госпитализацию и изоляцию (карантин) больных инфекционными заболеваниями, не уточняя понятия «необходимость». В случае заболевания туберкулёзом трактовка этого положения двусмысленна, и до выхода закона о туберкулёзе (находящегося пока в стадии разработки) принуждение пациента к лечению невозможно даже в случае его абсолютной опасности для окружающих. В связи с выполнением обязательств по соблюдению прав человека правовым государством ныне не существует стационаров для принудительного лечения больных данной нозологии. Более конкретно в этом документе говорится об обязательной вакцинопрофилактике туберкулёза (наряду с полиомиелитом, дифтерией, коклюшем, корью и столбняком) и отстранении от работы носителей возбудителя инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты. В случае активного туберкулёза - отстранение от работы с выплатой пособия по социальному страхованию; при неактивном туберкулёзе - ограничение в занятиях трудовой деятельностью в ряде специальностей, определённых списками Госсанэпиднадзора (инструкция о проведении обязательных профилактических медицинских осмотров на туберкулёз и порядке допуска к работе в некоторых профессиях лиц, больных туберкулёзом).

Более чётко по вопросу взаимоотношения врача и пациента и праву пациента на независимость личности говорится в Этическом кодексе Российского врача (документ Ассоциации врачей России, 1994 г.): «Врач должен уважать честь и достоинство пациента... Врач должен оказывать медицинскую помощь в условиях минимально возможного стеснения свободы пациента, а в случаях, по медицинским показаниям требующих установления контроля за поведением пациента, строго ограничивать вмешательство рамками медицинской необходимости» (раздел 2, статья 8). Исходя из знания, что бацилловыделитель становится безопасным для окружающих максимум через 2 нед химиотерапии, должно определяться и максимальное время изоляции такого пациента, конечно, если нет других поводов для удлинения сроков его госпитализации (возникшие осложнения и др.), тем более что этический кодекс прямо указывает: «При возникновении конфликта интересов пациент-общество, пациент-семья и т. п. врач обязан отдать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или его окружающим».

Знание этих законов, а также последнего Уголовного Кодекса РФ позволит врачам избежать ситуаций, в которых пациент предъявляет врачу обоснованные претензии к поведению и действиям. К сожалению, всё чаще возникают прецеденты, когда медицинский работник в этическом и правовом отношении действует безграмотно, за что ему приходится выплачивать немалые суммы на нанесённый моральный ущерб.

Борьба с туберкулёзом пока остаётся насущной проблемой во многих государствах. Если в Советском Союзе специально выделяли огромные средства для контроля за этим заболеванием, то в нынешней России ведётся активный поиск технологий, сберегающих ресурсы. Мнение о том, как и куда идти, у отечественных учёных пока неоднозначно.

Всемирная Организация Здравоохранения имеет сложившийся взгляд на борьбу с туберкулёзом посредством оригинальных программ, основанных на широком использовании микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Цилю - Нильсену, и проведении краткосрочной химиотерапии бактериовыделителей по принципу строго контролируемого лечения (DOTS). Технологии ВОЗ в России поддерживает Фонд Сороса, Нью-Йоркский институт здравоохранения. Стратегия DOTS уже действует в Ивановской области и в Республике Мари-Эл. Британская благотворительная организация «Мерлин» реализовала свой проект в Томской области. Организация «Врачи без границ» ведёт работу в Кемеровской области.

В России во многих регионах сохраняется старая структура этой службы, организаторы здравоохранения продолжают делать ставку на флюорографию, разрабатывают и внедряют (вопреки опыту всех других стран) новые типы флюорографических установок, хотя в гигиеническом плане они имеют несомненное преимущество, поскольку являются низкодозными. В то же время бактериоскопию мокроты у всех длительно кашляющих больных проводят либо некачественно, либо не проводят вовсе. Значительно осложнилась и проблема финансирования фтизиатрической службы. Всё это приводит к тому, что выявленные флюорографически пациенты не могут получить должного лечения.

Не вызывает сомнений, что в каждой стране должна быть единая Национальная программа по борьбе с туберкулёзом, финансируемая правительством. Все больные - имущие, неимущие, пребывающие в исправительных учреждениях - должны получать интенсивную химиотерапию. В противном случае формируется лекарственная устойчивость микобактерий, имущие слои начинают болеть тюремным туберкулёзом, а болезнь грозит стать неизлечимой.

Безусловно, борьба с туберкулёзом станет особенно успешной, если в стране появятся реальные программы социальной защиты граждан России, не станет безработных, бездомных и голодных.

Пока новая система борьбы с туберкулёзом в России окончательно не внедрена, врачи общего профиля и специалисты (особенно терапевты, педиатры, пульмонологи, урологи, гинекологи, травматологи, ортопеды и офтальмологи) должны проявлять фтизиатрическую настороженность и проводить дифференциально-диагностический поиск, включающий туберкулёз. Именно так решают этот вопрос в странах Северной Америки и Европы, где отсутствует фтизиатрическая служба, а туберкулёз находится под реальным контролем. Врач общей практики непременно должен увидеть клинические случаи туберкулёза, побывать в противотуберкулёзном учреждении, попробовать свои силы в диагностике этого коварного заболевания.

Разработка региональных программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулез, ИППП, гепатиты, наркомании) в рамках Приоритетного национального проекта

Глобальное распространение вируса иммунного дефицита, вызывающего развитие смертельного синдрома приобретенного иммунного дефицита представляет угрозу для жизни и здоровья населения Российской Федерации, сохранения численности россиян, нормального функционирования экономики страны и системы отечественного здравоохранения, обеспечения национальной безопасности и геополитической целостности страны.

К середине 2006 г. было зарегистрировано более 350000 случаев заражения ВИЧ граждан Российской Федерации, среди которых 80% - это лица в возрасте до 35 лет.

В настоящее время в стране отмечается распространение ВИЧ, связанное преимущественно с передачей вируса при половых контактах и при использовании загрязненных кровью инструментов для немедицинского внутривенного введения психоактивных веществ. Ежедневно регистрируется до 100 новых случаев заболевания ВИЧ-инфекцией.

Это диктует необходимость рассматривать ВИЧ-инфекцию как приоритетную национальную проблему, а противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции считать одним из приоритетных направлений деятельности федеральных и региональных органов управления здравоохранения.

Концепция противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации направлена на предупреждение распространения ВИЧ на территории страны и ограничение негативных последствий распространения ВИЧ как для граждан России, пострадавших вследствие заражения этим вирусом, так и для общества в целом.

В результате мероприятий, предусмотренных национальной концепцией, практически должен быть исключен риск заражения ВИЧ в медицинских учреждениях при проведении медицинских вмешательств, включая переливание крови и другие формы донорства. Вследствие развития инфраструктуры, необходимой для осуществления профилактики, психологической и социальной поддержки людей, живущих с ВИЧ, диагностики, лечения ВИЧ-инфекции должна осуществляться квалифицированная помощь всем без исключения гражданам Российской Федерации, пострадавшим от распространения ВИЧ-инфекции. Благодаря продлению жизни лиц, живущих с ВИЧ, с помощью современного лечения и предупреждению рождения инфицированных ВИЧ детей должно быть минимизировано негативное влияние ВИЧ-инфекции на демографические процессы. Совершенствование межсекторальной и межведомственной координации деятельности государственных организаций, привлечение к работе по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции общественных и частных организаций, сообщества ВИЧ-позитивных лиц позволят повысить ее эффективность.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации подготовлены методические рекомендации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о финансировании проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» № 4687-RU по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N 251 «О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний») при участии ФГУ «Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора»

Методические рекомендации предназначены для специалистов, участвующих в организации оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции - руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, руководителям территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, а также других специализированных медицинских учреждений.

Основные направления государственной политики по предупреждению ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулез, ИППП, гепатиты, наркомания) в Российской Федерации определены Федеральным законом от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)», Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Федеральным законом от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», постановлениями Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. № 790 «О федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих», постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29 декабря 1999 г. № 19 «О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции».

Федеральные целевые программы (ФЦП) по борьбе с ВИЧ-инфекцией разрабатываются в соответствии с распоряжениями Правительства Российской Федерации, утверждающими концепцию соответствующей федеральной целевой программы. Подготовка ФЦП осуществляется всеми заинтересованными федеральными органами исполнительной власти.

Требованиями к качеству разрабатываемых программ определены полнота охвата всех аспектов данной проблемы, включение в число исполнителей широкого круга специалистов государственных и негосударственных учреждений, а также возможное сотрудничество с международными организациями и т.д.; возможность внедрения новых технологий и оптимизация использования ресурсов системы здравоохранения, материально-технической базы и кадрового потенциала.

При разработке региональных программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулез, ИППП, гепатиты, наркомания) важно учитывать не только эпидситуацию по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям в данном регионе в настоящее время, но данные прогноза на годы, предусмотренные для реализации программы. Эта проблема требует комплексного подхода к решению, что возможно только при целенаправленных скоординированных действиях органов исполнительной власти региона, общественных организаций, средств массовой информации.

Региональная программа должна отражать основные положения соответствующей федеральной целевой программы и, таким образом, должна способствовать реализации государственной политики по борьбе с ВИЧ-инфекцией и сопутствующими заболеваниями в конкретном субъекте Российской Федерации. Основные мероприятия региональной целевой программы должны быть направлены на стабилизацию эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации, а также способствовать внедрению в медицинскую практику эффективных методов диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний, что, в итоге, приведет к снижению показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией, уровня смертности, инвалидизации, повышению качества и продолжительности жизни больных. К решению данных задач, кроме специалистов государственной системы здравоохранения, должны привлекаться специалисты в области образования, представители общественных организаций и средств массовой информации.

Региональная программа может быть разработана как самостоятельный документ с отдельным финансовым обеспечением мероприятий, либо может входить в состав региональной целевой программы по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями.

Основной целью Программы должны являться замедление темпов роста распространения (или стабилизация эпидситуации) ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулез, ИППП, гепатиты, наркомания), а также увеличение качества и продолжительности жизни, снижение инвалидизации больных ВИЧ-инфекцией и сопутствующими заболеваниями.

Учитывая, что в ближайшие годы будет увеличиваться число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием тяжелых оппортунистических поражений, рекомендуется предусматривать открытие отделений для таких больных и выделение средств для лечения вторичных заболеваний, а также создание системы оказания паллиативной помощи.

С учетом того, что в настоящее время АРВ (антиретровирусные) препараты первой линии (базовые схемы) поступают в регионы в рамках приоритетного национального проекта, необходимо предусматривать возможность закупки препаратов APT для схем второй и третьей линий, а также средств для диагностики, профилактики и лечения оппортунистических поражений и оказания паллиативной помощи за счет средств регионального бюджета.

Правительство признало борьбу с туберкулёзом одной из первоочередных общегосударственных задач, работают различные региональные программы. Систематически проводится контроль со стороны санитарно-эпидемиологической службы за работой ЛПУ, патронаж всех очагов активного туберкулёза наравне с фтизиатрами противотубёркулёзных диспансёров, проводится работа по активному выявлению больных туберкулёзом в стационарах и на дому.

РАЗДЕЛ II

Сестринский процесс - Процесс ухода

1. История становления

На протяжении многих лет медсестры в разных странах стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы своей профессиональной деятельности, различия между врачебными и сестринскими обязанностями, создать терминологический и понятийный аппарат профессии и определить научный метод оказания сестринской помощи больным.

Начиная с 50-х годов в США, а позже и в Европе стали появляться научные теории сестринского дела, авторы которых пытались представить свое видение сути и основных положений профессии. Общим для всех исследователей было стремление показать феномен сестринского дела и обосновать его принципиальное отличие от других профессий. В ряде теорий распознавались черты сходства, в других - существенные различия. Как результат, постоянно возникали все новые и новые модели деятельности медсестер, многие из которых очень быстро забывались, не получив соответствующего одобрения со стороны медсестер. И лишь отдельные теории и имена их создателей получали должное признание, в том числе и международное, и право на долгую профессиональную жизнь. Медсестрам в разных странах мира хорошо известны эти имена и теории, которые входят в программы обучения сестринских школ, о них написаны десятки и сотни книг и учебников на разных языках мира, по их моделям строится профессиональная деятельность медсестер в больницах, домах сестринского ухода и медицинских центрах. Теории Вирджинии Хендерсен, Доротеи Орем, Марты Роджерс, Бетти Ньюман и других исследователей сестринского дела известны уже и в России, их не только изучают в училищах и колледжах, медсестры пытаются внедрять их в свою практическую работу.

В последние годы в нашей стране впервые предпринята попытка обобщения международного опыта, накопленного в области одного из актуальнейших вопросов нашего времени в сестринском деле - сестринского процесса.

Происходящее в настоящее время реформирование в сестринской области прежде всего привело к обогащению профессионального языка. Безусловно, на слуху у многих медсестер такие понятия, как стандарты сестринской деятельности, индивидуальный уход, сестринский диагноз и, конечно же, сестринский процесс. Многие уже попытались внедрить новую форму организации работы медсестер, и надо отдать им должное, так как принимать то, о чем написано на родном языке крайне мало, - смелый шаг. Более дерзкий (а, может быть, ошибочный?) шаг делают те, кто, полагаясь на ту скудную обрывочную информацию о процессе, уже сегодня пытаются его адаптировать на свой лад.

Поэтому возникают заблуждения относительно сути процесса, о чем свидетельствует прежде всего тот факт, что проводится граница между «процессом» и сестринской моделью, которые органически связаны между собой. Нельзя здесь не упомянуть об одном факторе, который сыграл свою негативную роль в формировании отношения к «процессу», а именно, предложенный перевод, в частности, самого понятия с английского языка. За термином «сестринский процесс» скрывается ничто иное как «процесс сестринского ухода» или «уход в процессе…».

Около 30 лет тому назад за океаном было предложено реорганизовать работу медсестры, внедрив сестринский процесс. Примеру американских медсестер последовали английские, но только после кропотливого изучения всех «за» и «против». Сестринский процесс вызвал в свою очередь ряд естественных взаимосвязанных инноваций, таких как разработка сестринской документации, Стандартов сестринской практики, Стандартов сестринских диагнозов. Немаловажное место в 30-летней истории существования «процесса» занимают также непрекращающиеся до сегодняшнего дня дебаты, инициируемые в основном врачами и поднимающие вопрос о пользе и эффективности 5-ти этапного цикла.

Может появиться вполне естественный вопрос: «Зачем нужно менять то, что, казалось бы, отлаженно работает на протяжении нескольких десятков лет?» Или: «Разве экономическое положение в стране может способствовать каким-либо изменениям в сестринской профессии?» Есть еще один вопрос, на который нужно ответить прежде, чем пытаться внедрить сестринский процесс в нашу практику, а именно: «С какой, собственно, целью он был разработан и затем внедрен в сестринскую практику?»

Ответ, казалось бы, очевиден: все изменения, происходящие в сестринской практике, должны способствовать качественному уходу. С другой стороны, эти перемены будут отражать представление об уходе, отношение к работе, пациентам. В настоящее время принято считать, что уход - это целая система мероприятий, включающих в себя:

- правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений (инъекции, постановка банок горчичников);

- проведение некоторых диагностических манипуляций (сбор мочи, кала, мокроты и др.);

- подготовка к определенным исследованиям, наблюдение за состоянием больного (в том числе за системами дыхания, кровообращения);

- оказание больному первичной доврачебной помощи (промывание желудка, помощь при рвоте, непрямой массаж сердца и др.);

- ведение необходимой медицинской документации.

Именно поэтому работа медсестры в России сориентирована на выполнении, прежде всего врачебных назначений, являющихся частью лечения пациента, а не на уходе. Возникает вопрос: способствует ли нынешняя ориентация в работе медсестры профилактике застойной пневмонии, пролежней, инфицирования мочевого тракта и других потенциальных осложнений, которые могут появиться у наших пациентов именно в период их нахождения в больнице? Остается ли вообще при такой ориентации место уходу?

Сами врачи признают, что нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, может быть безукоризненно выполнена сложная операция, однако больного можно потерять из-за прогрессирования застойных воспалительных явлений в легких, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в постели. Считается, что можно добиться значительного восстановления поврежденных двигательных функций конечностей после перенесенного нарушения мозгового кровообращения или полного сращения костных отломков после тяжелого перелома, однако больной может умереть из-за пролежней, образовавшихся за это время вследствие плохого ухода.

В условиях постоянного сокращения бюджета на медицинское обслуживание населения с одной стороны и, с другой стороны, выраженного роста осложнений в период нахождения пациентов в стационаре необходимо искать более эффективные формы организации работы медсестры, которые бы способствовали обеспечению требуемого ухода за пациентами и их своевременной выписке из стационара. Одной из таких форм и является сестринский процесс. В результате сестринских исследований, изучающих все аспекты «процесса», установлено следующее:

1. Процесс ухода (сестринский процесс) - это важный шаг вперед в сестринской профессии за счет открытий в области аналитики.

2. Как метод практики сестринский процесс до сих пор не внедрен полностью ни в США, ни в Англии.

3. Полное внедрение сестринского процесса в сестринское образование и практику привели бы к радикальным изменениям в сестринском деле.

Известно, что проблемы решаются по-разному. Один из способов - изучить опыт тех, кто в свое время сталкивался и решал подобные проблемы, и с учетом ошибок впереди идущих попытаться найти свое единственно правильное решение. Опыт американских и английских медсестер представляется интересным прежде всего благодаря тому положению, которое они занимают в обществе. Этому способствовала реорганизация их работы, а именно, внедрение сестринского процесса. Могут ли российские медсестры пойти тем же путем, чтобы приобрести уважение нашего общества, повысить статус профессии, получать моральное удовлетворение от работы? Чтобы понять, почему было отдано предпочтение сестринскому процессу, стоит перелистать страницы истории вопроса.

Идея о том, что сестринское дело является процессом, а не серией отдельных действий, начала появляться в 1950-х годах в США. (Одно из первых свидетельств его появления датировано 7 февраля 1955 г.) Однако только в 1960-х годах он был описан подробно, и с этого времени интерес к процессу начал быстро расти. Параллельно его изучению в высших учебных заведениях появлялись публикации в сестринской прессе. В то время он рассматривался как инструмент для преподавания сестринского дела. В 1970-х годах «процесс» был разработан и опубликован в том объеме, который сохраняется до сегодняшнего времени. Необходимо подчеркнуть, что большинство авторов новшества были преподавателями сестринского дела.

С социологической точки зрения самым значительным аспектом сестринского процесса была быстрота его перемещения из области образования в клиническую практику. Основную роль в этом перемещении сыграла статья Американской Ассоциации Медсестер, которая призывала к реформированию сестринского образования. Квалифицированные медсестры поступали на постдипломные курсы как раз в то время, когда сестринский процесс становился превалирующей концепцией в учреждениях высшего образования. Таким образом, огромное количество медсестер, пожелавших повысить свою квалификацию, изучили сестринский процесс и возможности его применения в больнице.

Были и другие, более традиционные способы его распространения, такие как статьи в сестринской прессе, изучение «процесса» в медицинских училищах и организация его изучения без отрыва от работы. Однако стандартом практики «процесс» стал только в 70-х годах, когда ААМ (Американская Ассоциация Медсестер) рекомендовала его как средство достижения качественной сестринской практики.

Анализ социологического контекста того периода показывает, что сестринский процесс появился в период главных структурных изменений в Американском обществе и медицине. К ним относились: расширение высшего образования, появление женского либерального движения, рост знаний в области медицины и социальных наук, подъем цен на услуги в здравоохранении и соответствующие ожидания населения. С другой стороны, это было время, когда среди медсестер появилось недовольство и общим статусом профессии и качеством ухода. Это привело к широкому движению за профессиональный статус, классическими чертами которого были: автономность, практика, основанная на научных знаниях, повышение образовательного уровня квалификаций, а также разработка документов, способствующих его публичному признанию (в частности, эти документы акцентировали важность общего ухода за пациентом и оценки его результатов).

Считается, что сестринский процесс «заполнен» американским контекстом, и это не случайно. Его теория отражает тенденции того времени. Он действовал как механизм, одновременно регулирующий и усиливающий недовольство медсестер. Это была не просто возможность улучшить сестринскую практику- это была профессиональная стратегия. Это был продукт, разработанный в определенное время и в определенном месте, и он подходит современному американскому обществу, чем и объясняется его успех в США.

В Англии сестринский процесс появился в 70-е годы, куда он был завезен из США и благополучно распространен благодаря подготовленной для него почве. Это было время серьезного недовольства среди британских медсестер существующей системой ухода.Принципиальными вопросами оказались: отказ от существующего подхода в практике, ставящего во главу угла выполнение врачебных задач, отсутствие индивидуального ухода, низкий уровень удовлетворения от работы и поверхностные отношения между медсестрой и пациентом. Именно в этом контексте и появился сестринский процесс.

Сначала он привлек внимание медсестер из области образования, которые рассмотрели в нем устройство для понимания и преподавания сестринского дела. Затем им заинтересовались и медсестры, работающие в больницах, т. к. он предрасполагал к реформированию сестринской практики. Распространение сестринского процесса происходило исключительно быстро: если его появление датируется 1973 годом, то в 1977 г. его уже включили в учебный план подготовки медсестер, а в 1979 г. была опубликована первая книга.

Сравнительный анализ литературы по вопросу в обеих странах показывает, что если в Англии сестринский процесс рассматривался как метод для улучшения качества ухода, вызывающего в итоге чувство удовлетворения работой у медсестер, то в США американские медсестры избрали его как средство достижения профессионального статуса.

Профессия медсестры представляет собой процесс, а не серию отдельных действий.Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Большинство авторов, разработавшихРазмещено на http://www.allbest.ru/

2

новую форму организации работы медсестры (то есть, сестринский процесс), были преподавателями сестринского дела.

Быстрой пропаганде новой концепции в профеРазмещено на http://www.allbest.ru/

2

ссиональных кругах и в обществе способствовали последипломное образование для квалифицированных медсестер, статьи в профессиональной прессе, организация изучения в медицинских училищах и обучение без отрыва от производства.

Успешному внедрению процесса в США способствовало недовольство среди медсестер, как общим статусом профессии, так и качеством ухода.Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Английские медсестры увидели в сестринском процессе средство улучшения качества уходаРазмещено на http://www.allbest.ru/

2

, что вызывало в свою очередь чувство удовлетворения работой у медсестер.

Для того, чтобы успешно внедрить любую новую форму организации работы медсестры, необходимо установить цель предлагаемой перемены.Размещено на http://www.allbest.ru/

2

2. Cестринский процесс: определение, структура, содержание. Сестринская модель - структура оценки

Сестринский процесс определяется как такой подход к решению проблем в сестринском деле, который включает взаимодействие с пациентом, принятие решения, выполнение сестринских действий, основанных на выявленных индивидуальных потребностях пациента, и проведение оценки эффективности этих действий.

По своей природе сестринский процесс представляет собой цикл, который включает пять этапов. Он рассматривается как эффективный метод организации мыслительных процессов для принятия клинического решения, решения проблемы и предоставления индивидуального высококачественного ухода за пациентом.

Cестринский процесс, рассматриваемый международным сообществом медсестер как научно обоснованная методология профессиональной деятельности, может быть использован для любой модели и теории сестринского дела.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов:

обследование пациента;

диагностирование его состояния;

планирование необходимой помощи пациенту;

выполнение плана сестринских вмешательств;

оценка полученных результатов.

Когда пациент поступает в лечебно-профилактическое учреждение, медсестра собирает о нем данные, следуя этапам сестринского процесса, устанавливает проблемы/потребности пациента (сестринский диагноз), цели ухода, конечные результаты ухода и выбирает (устанавливает) соответствующие для их достижения сестринские действия. Наконец, выполнив все запланированные действия, медсестра оценивает эффективность плана ухода по конечным результатам. Если выявленные проблемы пациента не решены, может потребоваться повторная оценка, дополнительная идентификация проблемы, изменение конечных результатов и целей и/или сестринских действий.

Все этапы процесса взаимосвязаны друг с другом и вместе формируют непрерывный цикл мысли и действия.

Применение сестринского процесса связывается с рядом преимуществ: