Актуальные вопросы фтизиатрии

ТУБЕРКУЛЁЗ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Сочетание атеросклероза и гипертонической болезни с туберкулёзом лёгких встречают примерно в 25% случаев. Гемодинамика таких пациентов находится в особенно неблагоприятном состоянии, венечные сосуды сердца страдают от атеросклеротического и токсико-аллергического факторов. У них в равной степени нарушаются функции как правого, так и левого желудочка, тогда как у пациентов с изолированной лёгочной патологией функция левого желудочка сердца начинает страдать в фазу декомпенсации лёгочного сердца. В исследованиях 1980-х годов было показано, что системную артериальную гипертензию у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом встречают примерно в 1,5 раза реже, чем при инфильтративном туберкулёзе. Частота пограничной и артериальной гипертензии у больных туберкулёзом оказалась меньше, чем при ХНЗЛ и хроническом холецистите. Это связывают с гипотензивным влиянием туберкулёзной интоксикации и высокой частотой снижения функции коры надпочечников при туберкулёзе.

Системная артериальная гипертензия в сочетании с туберкулёзом органов дыхания может быть главной причиной возникновения кровохарканья и лёгочного кровотечения. У таких больных гемостатическая терапия без адекватного снижения АД часто бывает неэффективной. Больные старшего возраста с системной гипертензией могут плохо переносить внутривенные инъекции изониазида, а также лечение аминогликозидами. Некоторые гипотензивные и антиаритмические препараты могут быть небезопасны при обструктивных нарушениях вентиляционной способности лёгких - препараты, содержащие производные раувольфии (резерпин, раунатин и др.) и особенно адреноблокаторы.

ТУБЕРКУЛЁЗ И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Поражения ЖКТ способствуют снижению общей резистентности организма вследствие диетических ограничений, диспротеинемии, недостатка витаминов и микроэлементов. Среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки туберкулёз лёгких встречают в 2 раза чаще, чем среди людей, не страдающих этой патологией. Резекция желудка увеличивает частоту реактивации туберкулёза и риск заболевания у инфицированных. Частота язвенной болезни среди больных туберкулёзом в 2-4 раза выше, чем среди здорового населения. Язвенная болезнь чаще предшествует туберкулёзу, чем развивается на его фоне. Если язвенная болезнь предшествует туберкулёзу, специфический процесс обычно протекает в виде локальных форм. Если язвенная болезнь развивается у больного туберкулёзом, специфический процесс протекает неблагоприятно, особенно при локализации язвы в желудке.

Большинство противотуберкулёзных препаратов назначают per os, многие из них обладают в той или иной степени раздражающим действием на ЖКТ. Такие больные не всегда переносят пиразинамид и рифампицин, но особенно плохо - ПАСК и этионамид. При язвенной болезни, особенно на высоте её обострения, предпочтение отдают внутримышечному, внутривенному, эндобронхиальному и ректальному введению. По излечении этим больным необходимо диспансерное наблюдение, а при наличии остаточных изменений - проведение химиопрофилактики рецидивов.

СИЛИКОТУБЕРКУЛЁЗ

Значительно чаще, чем в общей популяции, туберкулёз встречают у больных силикозом и другими пневмокониозами. Наиболее часто с пневмокониозами сочетаются очаговый, диссеминированный туберкулёз и туберкулёма. Диагностика часто затруднена тем, что рентгенологические признаки пневмокониоза маскируют проявления туберкулёза. Выражено рентгенологическое сходство у туберкулёмы и силикомы (конгломерата силикотических узелков), а также у туберкулёзной каверны и распавшейся силикомы. Главный отличительный признак туберкулёзных изменений - их динамика в процессе химиотерапии. Иногда при силикотуберкулёзе ведущим клиническим признаком может быть нарастающая дыхательная недостаточность. Курс лечения больных с силикотуберкулёзом длиннее обычного.

В США больные силикозом, имеющие положительные туберкулиновые пробы, получают изониазид с профилактической целью, даже если нет никаких других поводов для назначения туберкулостатиков. При этом химиопрофилактика изониазидом при силикозе имеет более низкую эффективность, чем у остальных людей.

ТУБЕРКУЛЁЗ У БОЛЬНЫХ СПИДОМ

Туберкулёз - одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М. tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулёз возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием. По данным на 1997 г. на Украине уровень заболеваемости туберкулёзом среди ВИЧ-инфицированных почти в 5 раз превышает таковой среди обычного населения.

Исследования второй половины 1990-х годов свидетельствуют о том, что в США 3-4% больных туберкулёзом ВИЧ-серопозитивны. В Нью Йорке 42% госпитализированных мужчин с туберкулёзом были ВИЧ-серопозитивны, большинство из них были наркоманами, вводившими наркотики в/в. В Африке туберкулёз - единственная ведущая инфекция, осложняющая СПИД, в Уганде 66% пациентов, госпитализированных по поводу туберкулёза, были ВИЧ-серопозитивными. В Кот-д'Ивуаре (Берег Слоновой Кости) на аутопсии больных, умерших от СПИДа, в 40% случаев отмечен туберкулёз. Вероятность влияния ВИЧ-пандемии на заболеваемость туберкулёзом в регионах с высокой частотой туберкулёза вряд ли может быть преувеличена. Частота новых случаев туберкулёза в некоторых частях Африки (район Сахары) к концу двадцатого столетия достигла 2000 на 100 тыс. населения.

ВИЧ разрушает лимфоциты и моноциты - главные клетки защиты, противостоящие туберкулёзной инфекции. Недостаточность противотуберкулёзного иммунитета проявляется рано, до существенного снижения количества CD4+-T-лимфoцитoв. У ВИЧ-инфицированных лиц без клинических проявлений СПИДа кожная туберкулиновая чувствительность может быть утрачена, хотя 2/3 ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулёзом, имеют положительные туберкулиновые пробы. Хотя туберкулёз может развиваться в любую фазу течения ВИЧ-инфекции, у лиц, инфицированных М. tuberculosis, именно он опережает на 1 -3 мес. другие СПИД-ассоциированные условно-патогенные инфекции. Для ВИЧ-серопозитивных больных туберкулёзом типичное количество CD4+-T-лимфоцитов находится в диапазоне от 150 до 200 клеток в 1 мл, хотя возможны значительные индивидуальные вариации.

До появления СПИДа более 80% случаев туберкулёза локализовалось в лёгких. Однако до двух третей ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом имеют лёгочное и внелёгочное поражение, либо только внелёгочный туберкулёз. Примерно половина больных СПИДом имеют внелёгочные формы с туберкулёзным лимфаденитом преимущественно передних шейных лимфатических узлов. Среди больных СПИДом и лёгочным туберкулёзом около половины имеют атипичную рентгенологическую картину с диффузными нежными лёгочными инфильтратами, аденопатией корней и прикорневой инфильтрацией. Плевральный выпот - довольно частое явление. Некоторые больные СПИДом с микробиологически доказанным наличием микобактерий в мокроте могут иметь нормальную рентгенограмму органов грудной клетки.

У больных СПИДом часто выявляют другие микобактериозы. В США примерно у 50% больных диагностируют диссеминированный процесс, вызванный М. avium, развивающийся на поздних этапах течения СПИДа. В то же время в Африке (район Сахары) среди больных СПИДом практически не отмечено случаев поражения М. avium.

29. Группы диспансерного учета больных и организация противотуберкулезной службы

В 1887 г. в шотландском городе Эдинбурге был открыт первый противотуберкулёзный диспансер (от французского слова dispenser - избавлять, освобождать). Впервые это новое учреждение стало оказывать больным не только медицинскую, но и социальную помощь. «Эдинбургская система» получила впоследствии распространение в других европейских странах.

Противотуберкулёзный диспансер (ПТД) - основа отлаженной десятилетиями системы оказания помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации. Это учреждение обеспечивает не только лечение, но также учёт и наблюдение за больными на амбулаторном этапе, анализ эпидемиологической ситуации, планирование противотуберкулёзных мероприятий, подготовку кадров.

ПТД - республиканский, краевой, окружной, областной, городской, районный - специализированное учреждение здравоохранения, оказывающее противотуберкулёзную помощь на своей территории и служащее лечебно-профилактическим, организационно-методическим и научным центром по борьбе с туберкулёзом.

В структуре ПТД могут быть выделены диспансерное отделение, стационар (диагностическое, терапевтическое, хирургическое и другие отделения), клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, кабинеты: рентгеновский, эндоскопический, функциональной диагностики, физиотерапевтический, аэрозольный, а также дневной стационар, положение о котором закреплено Приказом МЗ РФ № 50 от 25.03.93 «Об организации дневного туберкулёзного стационара», санаторий-профилакторий и лечебно-трудовые мастерские.

Самая приближенная к населению структура, оказывающая противотуберкулёзную помощь, - фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), играющий особо важную роль в борьбе с туберкулёзом на селе. На один ФАП, как правило, приходится немного больных туберкулёзом, что позволяет проводить все необходимые противотуберкулёзные мероприятия. На ФАП хранят дубликат флюорографической картотеки, фельдшер участвует в подготовительных мероприятиях и проведении выездной флюорографии, ведёт санитарно-просветительную работу. Он обязан направлять в туберкулёзный кабинет центральной районной больницы лиц с подозрением на клинические проявления туберкулёза. На каждого больного туберкулёзом, проживающего на участке, заводят учётную форму, при динамическом наблюдении - дубликат контрольной карты диспансерного наблюдения.

Фельдшер по назначению районного врача-фтизиатра проводит контролируемую амбулаторную химиотерапию больным туберкулёзом (препараты больной получает бесплатно в ПТД или туберкулёзном кабинете центральной районной больницы), что фиксируется в процедурном листе. Фельдшер посещает очаги туберкулёза в сроки, зависящие от типа очага (места жительства или постоянного пребывания бацилловыделителя). На ФАП возложены организация и контроль за проведением туберкулинодиагностики и последующей ревакцинации БЦЖ, проведение химиопрофилактики детям с виражом туберкулиновых проб и контактным из туберкулёзных очагов.

Для удобства больные разделены на группы диспансерного учёта, или контингента. Каждая группа имеет конкретный перечень обязательных мероприятий.

1. Взрослых пациентов, подлежащих учёту в ПТД, распределяют на следующие группы.

0 (нулевая) группа - лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающиеся в дифференциальной диагностике для установления диагноза туберкулеза любой локализации:

- 0А подгруппа- уточнение активности туберкулезного процесса. Наблюдение не менее 3 месяцев, проводится комплекс диагностических мероприятий, по показаниям пробная химиотерапия.

- 0Б подгруппа- дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний. Срок наблюдения 2-3 недели при проведении комплекса диагностических мероприятий.

В обследование 0 группы входит: рентгенологическое обследование, томография, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов), бактериоскопия, посев мокроты выполняют перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц. Цель учета - установление диагноза.

I группа - больные активным туберкулёзом любой локализации:

- IA подгруппа - больные с впервые выявленным заболеванием. Срок наблюдения не более 24 месяцев с момента взятия на учет.

- 1Б подгруппа - с рецидивом туберкулёза. Срок наблюдения - не более 9 месяцев.

-1В подруппа- больные, прервавшие лечение или не обследованные по окончанию курса лечения (результат их лечения не известен).

В обоих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением и без бактериовыделения.

Периодичность посещения диспансера при амбулаторном лечении - не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения - не реже 1 раза в месяц. В группе проводится комплексный основной курс лечения. Лучевое обследование больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 1 раза в два месяца, исследования на МБТ - не реже 1 раза в месяц, а также перед решением о переходе к фазе продолжения, в фазу продолжения по показаниям в конце 2-го месяца химиотерапии и в дальнейшем - по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии обследование проводят не мение 1 раза в 6 месяцев. Больные внелегочным туберкулезом обследуются по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель наблюдения в группе - достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85 % пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет . Перевод больных во II группу - не более 10% численности I группы.

II группа - больные активными формами туберкулёза с хроническим течением:

- IIА подгруппа - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение. Длительность наблюдения в диспансере не ограничена, проводится индивидуальная комплексная химиотерапия, посещение диспансера определяется состоянием больного и проводимым лечением.

- IIБ подгруппа - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической противотуберкулезной терапии.

Лучевые обследования больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 2 раз в 2 месяца, исследования на МБТ - реже 1 раза в мес. перед решением о переходе к фазе продолжения; в фазу продолжения по показаниям лучевые методы и исследования на МБТ к концу ее 2-го месяца и в дальнейшем - по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химеотерапии обследование проводят не менее 1 раза в 6 месяцев. Больных внелегочным туберкулезом обследуют по показаниям, но реже 1 раза в 6 месяцев. Сюда относят больных, переведенных из I группы. Эти больные нуждаются в систематическом наблюдении и проведении общеоздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий, так как благоприятное течение процесса еще не является гарантией излечения. Цель наблюдения во IIА группе- достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15% больных после перевода в подгруппу. В подгруппе IIБ длительность наблюдения не ограничена, проводятся лечебные мероприятия, продлевающие жизнь, хирургическое и санаторное лечение по показаниям. Посещение диспансера определяется проводимым лечением и состоянием больного. Лучевые методы исследования и исследования на МБТ проводятся по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель учета в подгруппе - увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции.

III группа - лица, излеченные от туберкулеза любой локализации с большими и малыми остаточных изменений. Сроки наблюдения в диспансере лиц с большими и малыми остаточными изменениями, при наличии отягощающих факторов - 3 года; с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года; без остаточных изменений - 1 год. Проводится комплексное обследование пациентов не реже 1 раза в 6 месяцев. Проведение противорецидивных курсов химеотерапии по показаниям, санаторное и общеукрепляющее лечение. Проводят лучевые методы исследования, исследование мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев. При клиническом благополучии снятие с учета и перевод под наблюдение в поликлиники общей лечебной сети с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета.

IV группа - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.

- IVА подгруппа - лица, состоящие в бытовом и производственном контакте с источником инфекции. Длительность наблюдения определяется сроком излечения больного плюс один год после прекращения контакта с бактериовыделителем.

- IVБ подгруппа- лица, имеющие профессиональный контакт с источником инфекции. Проводится комплексное обследование 2 раза в год. В первый год после выявления источника инфекции проводят курс химиопрофилактики в течение 3-6 месяцев, по показаниям проводят повторный курс химиопрофилактики, общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное лечение, противоэпидемические мероприятия в очаге. Длительность наблюдения в IV Б подгруппе определяется сроком работы в условиях профессионального контакта плюс один год после его прекращения. Комплексное обследование проводится 2 раза в год: первый раз- рентгенограмма органов грудной клетки, анализы крови и мочи, для женщин дополнительно- осмотр гинекологом, второй раз- осмотр врачом- диспансеризатором, лабораторные, лучевые, инструментальные методы исследования по показаниям. Необходимо проводить контроль за соблюдением техники безопасности, ежегодно курс общеукрепляющего лечения, химиопрофилактика ( по показаниям). Применяют лучевые методы исследования, анализы мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев. Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах и лиц из профессионального контакта не должна превышать 0,25% среднегодовой численности группы.

Врачу общей практики важно знать, что больные активным туберкулёзом с указанием в диагнозе БК (+) представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Активный туберкулёз - процесс, при котором у больных бактериологически обнаруживают М. tuberculosis или гистологически выявляют типичные для туберкулёза изменения (гранулёмы), а также характерные для туберкулёза клинико-рентгенологические признаки.

Туберкулез сомнительной активности обозначает изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной.

Хроническое течение активных форм туберкулеза- это длительное, более 2 лет, течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Клиническое излечение - это исчезновение всех признаков туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Обострение - это проявление новых признаков активности туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до постановки диагноза «клиническое излечение».

Под рецидивом понимают появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в третьей группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Назад

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Профилактика туберкулеза включает мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни. Оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания и жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, общегосударственная борьба с алкоголизмом и другими вредными привычками рассматриваются как социальная профилактика различных заболеваний, в том числе туберкулеза.

Современная профилактика туберкулеза включает санитарную профилактику, специфическую профилактику и химиопрофилактику.

Профилактика инфекционных заболеваний, в том числе туберкулёза, может быть успешной при воздействии на все три звена инфекционного процесса:

- источник бактериовыделения,

- условия, в которых возможно заражение,

- контактные лица.

Сила туберкулёзной трансмиссии (т. е. число здоровых лиц, которые заражаются, болеют и становятся бактериовыделителями) такова, что 1 больной заражает в среднем 10,5 здоровых, из них 10% заболевают, и из заболевших 50% становятся бактериовыделителями.

Следовательно, одна из центральных задач противотуберкулёзного диспансера - проведение системы мероприятий, направленных на предупреждение заражения туберкулёзом здоровых лиц.

Предотвращение контакта - экспозиционная профилактика предусматривает:

Госпитализацию бактериовыделителей на длительные сроки до достижения прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада. Если пребывание больного в стационаре не удаётся продлить до прекращения бактериовыделения, то необходимо осуществить разобщение детей с больным:

изоляция новорожденных на срок не менее 6-8 недель, необходимых для выработки противотуберкулёзного иммунитета.

направление детей в специализированные санаторного типа ясли, школы-интернаты.

В целях предупреждения инфицирования детей проводится регулярное флюорографическое обследование всех сотрудников учреждений родовспоможения, детских дошкольных и младших школьных учреждений.

Лица, состоящие на учёте противотуберкулёзного диспансера, а также лица, излеченные от туберкулёза, но имеющие большие остаточные изменения, не допускаются к работе в детских учреждениях.

Диспозиционная профилактика включает в себя методы, повышающие устойчивость организма к воздействию инфекции. К ним относится:

оздоровление окружающей среды,

пропаганда здорового образа жизни,

воспитание санитарно-гигиенических навыков,

специфическая профилактика ( вакцинация, ревакцинация),

химиопрофилактика.

САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Санитарная профилактика туберкулеза представляет собой систему социальных, организационных и гигиенических мероприятий, направленных на оздоровление условий жизни и труда и предупреждение возможного заражения туберкулезом. К ним относятся:

соблюдение здорового образа жизни,

постоянный контроль за состоянием здоровья работников детских, пищевых предприятий, службы быта, городского транспорта, водопроводной сети, аптек, фабрик детских игрушек.

Лица, больные туберкулезом, к работе в перечисленных учреждениях не допускаются.

Лица, имеющие остаточные изменения после перенесенного туберкулеза имеют ограниченный допуск, который определен соответствующей Инструкцией МЗ России.

Санитарно-профилактические мероприятия, проводимые противотуберкулезными диспансерами совместно с общелечебной сетью и санитарно-эпидемиологическими станциями имеют в своей основе деление активных форм туберкулеза на открытые и закрытые.

Жилище, в котором проживает больной туберкулезом, выделяющий МБТ с эпидемиологической точки зрения является очагом туберкулезной инфекции.

Очаги туберкулезной инфекции

Место пребывания больного открытой формой туберкулёза (выделяющего М. tuberculosis) принято называть очагом туберкулёзной инфекции.

Критерии эпидемиологической опасности очага туберкулёзной инфекции - массивность и постоянство бактериовыделения, жилищно-бытовые условия, общая и санитарная культура людей.

Такие очаги по степени опасности разделяют на три группы:

Очаг I группы - наиболее неблагоприятный: больной с хроническим деструктивным туберкулёзом, постоянно выделяющий М. tuberculosis, проживающий в коммунальной квартире или общежитии; в семье, где есть дети, подростки, беременные; жилищные условия плохие, больной и члены семьи не соблюдают правил гигиены.

Очаг II группы - относительно неблагоприятный: больной со скудным бацилловыделением и стабильным процессом; все члены семьи больного взрослые, нет отягчающих факторов; больной - условный бактериовыделитель, в его семье нет детей.

Очаг III группы - место, где проживают больные туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но с детьми и подростками, больной и его окружающие выполняют все необходимые санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулёза. В эту группу входят больные с внелегочными формами локализации туберкулеза, с выделениями МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.

Очаг IV группы - очаги , в которых у больных установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения, проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. К этой же группе относятся очаги, где умер бактериовыделитель.

V группа - очаги зоонозного происхождения.

Среди всех форм лёгочного туберкулёза наиболее неблагоприятен в эпидемиологическом отношении фиброзно-кавернозный туберкулёз. Страдающие этим заболеванием длительное время выделяют микобактерии туберкулёза. Как правило, они имеют большой «стаж» лечения, поэтому их микрофлора полирезистентна к химиопрепаратам. Контакт с такими больными опасен возникновением новых случаев туберкулёза с первичной лекарственной устойчивостью, то есть у больного, ранее не получавшего лечения, эффективность антибактериальной терапии может изначально оказаться низкой.

Бактериовыделение оценивают как обильное при обнаружении МБТ бактериоскопическими методами или методом посева (более 20 колоний на среде), скудное- обнаружение МБТ только методом посева (не более 20 колоний на среде), формальное (условное)- прекращение бактериовыделения, достигнутое в результате лечения и подтвержденное 2-х кратными отрицательными бактериоскопическими и культуральными анализами с промежутком в 2-3 месяца (в течении 4-6 месяцев) с момента первого отрицательного анализа или при наличии деструктивного процесса с отрицательными результатами исследования мокроты на МБТ.

К отягощающим факторам относятся: неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, проживание больного в общежитии, коммунальной квартире или в одной комнате с детьми и подростками, в сыром и тесном помещении, несоблюдение больным санитарных правил, хронический алкоголизм у больного.

Группу очагов определяет врач-фтизиатр совместно с эпидемиологом после обследования очага и на основании результатов лабораторных исследований. Перевод очага из группы в группу при изменении эпидемиологической ситуации также производится совместно фтизиатром и эпидемиологом.

Санитарные меры при туберкулезе

Микобактерии погибают при солнечном свете, потому заражение туберкулёзом вне помещений в дневное время маловероятно. Прямые солнечные лучи убивают М. tuberculosis в течение 5 мин. Это постоянно используют в тропических странах, а в России - в летнее время для обеззараживания одеял и других предметов. В темноте возбудитель туберкулёза может сохраняться в течение нескольких лет. Растворяет мокроту и быстро убивает в ней микобактерии 1% р-р гипохлорида натрия, тогда как в 5% р-ре фенола этот возбудитель сохраняет жизнеспособность несколько часов. При 60 0С микобактерии выживают в течение 20 мин, при 70 0С - 5 мин. Бумажные носовые платки и салфетки, использованные бацилловыделителями, следует в короткие сроки сжигать.

КОМПЛЕКС ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Дезинфекция: текущая (ежедневно в объеме, зависящем от группы очага), заключительная (плановая в зависимости от группы очага), внеплановая. Внеплановая дезинфекция проводится в следующих случаях:

госпитализация больного,

выезд больного на санаторно-курортное лечение,

смерть больного,

перемена места жительства,

появление в очаге новорожденного,

слом здания, где был очаг туберкулезной инфекции.

2. Работа с контактными лицами: клинико-рентгенологическое обследование 2 раза в год, профилактическое лечение весной и осенью в первые 2 года наблюдения.

3 . Санитарно-просветительная работа.

4. Улучшение жилищно-бытовых условий: переезд из общежития, внеочередное получение жилья с учетом дополнительных 10 м2 жилой площади.

5. Интенсивное лечение больного в стационаре до полного прекращения бактериовыделения и закрытия деструкции, санаторно-курортное лечение ,хирургическое лечение, контролируемое амбулаторное лечение.

ТЕКУЩАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Медицинский персонал противотуберкулезного диспансера обучает больного, членов семьи, ухаживающих за ним, правилам личной гигиены, методам дезинфекции, выдает плевательницы и дезинфицирующие средства.

В целях максимальной изоляции больного выделяют отдельную комнату или часть ее, отгороженную ширмой кровать, вешалку для верхней одежды, полотенце, постельное белье. В комнате больного максимально ограничивают число предметов, необходимых для повседневного пользования, убирают ковры, оставляют вещи, легко поддающиеся мытью, чистке, обеззараживанию. Мягкую мебель закрывают чехлами. Кровать больного устанавливают на расстоянии не менее 0,5 м от стены и не менее 1,5 м от кроватей других членов семьи.

Во время ухода за больными и проведения обеззараживания объекта, надевают технические перчатки, халат, косынку, а при сборе белья - марлевую повязку (из 4-х слоев).

Мокроту больного собирают в одну плевательницу, а другую, заполненную мокротой, обеззараживают. При выходе из дома больной вкладывает плевательницу в футляр из мягкой ткани для предохранения от возможного загрязнения кармана при сборе мокроты.

Посуду вместе с остатками пищи без предварительного мытья обеззараживают после каждого приема пищи, затем моют в проточной воде

Грязное белье больного, спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из плотной ткани отдельно от белья других членов семьи, перед стиркой обеззараживают в емкости из расчета 5 л/кг затем прополаскивают и стирают.

Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смоченной дез. раствором, при открытых дверях и окнах. При наличии в помещении мух проводят дезинсекцию.

Предметы ухода за больными и уборочный инвентарь обеззараживают в отдельных емкостях после каждого использования.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ.

1. Заключительную дезинфекцию проводят сотрудники дезостанций в течение 6(город) или 12(село) часов со времени получения заявки от противотуберкулезного диспансера.

2. Кратность проведения плановой заключительной дезинфекции зависит от группы эпидемиологической опасности очага.

3. Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях выбытия больного из очага в больницу, санаторий и пр., при перемене места жительства (дважды: до переезда и после переезда в пустом помещении), перед возвращением родильницы из роддома, перед сносом старых зданий, где проживали больные открытой формой туберкулеза, в случае смерти больного на дому.

Основная задача санитарной профилактики -- ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом, в первую очередь бактериовыделителя, с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах.

Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение социальных противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т. е. в жилище больного туберкулезом -- бактериовыделителя.

Проведение комплекса профилактических мероприятий в очаге начинается с его посещения участковым фтизиатром совместно с эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера в первые 3 дня с момента выявления у больного туберкулезом МБТ или обнаружения у него в легких деструктивного туберкулеза. Изучаются эпидемиологические особенности очага инфекции и намечается план его оздоровления. Результаты первого посещения очага туберкулезной инфекции сестра заносит в «Карту участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера». В дальнейшем фтизиатр посещает очаг с целью контроля выполнения оздоровительных мероприятии в нем. Эпидемиолог и фтизиатр посещают очаги I-й группы 1 раз в 3 мес, II-й группы -- 1 раз в 6 мес и III-й группы -- 1 раз в год. Участковая сестра посещает очаг инфекции не реже 1 раза в месяц.

Среди членов семьи больного проводится систематическая санитарно-просветительная работа. Больной должен быть обучен правилам личной гигиены -- пользоваться индивидуальной плевательницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Больному необходимо пользоваться отдельным полотенцем, хранить отдельно свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания.

В помещении больного ежедневно проводится влажная уборка.

При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция. Участковая сестра диспансера следит за ее проведением. После заключительной дезинфекции целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску.

Меры безопасности, применяемые при работе с туберкулезными больными

По роду своей работы мед. персонал все чаще общается с больными туберкулезом, в том числе с бацилловыделителями. Это общение имеет место на амбулаторном приеме больных, при обслуживании их в стационаре и на дому, где возможна передача инфекции пылевым, контактным, капельным и алиментарным путем. Особенно велик риск у работников противотуберкулезного диспансера и работников стационара, где чаще происходит соприкосновение с больными, с инфицированными предметами (белье, посуда, оборудование) и материалами (кровь, моча, мокрота, сточные воды и пр.)

Существует ряд правил и обязанностей для мед. персонала о поведении на рабочем месте и мерах безопасности при контакте с вышеперечисленным.

В противотуберкулезном диспансере все сотрудники должны быть предусмотрительны и им вменяется в обязанность:

надевать в гардеробной свою одежду (отдельная комната для сотрудников);

запрещается надевать верхнюю одежду на спецодежду;

запрещается появляться в отделении или на рабочем месте без спецодежды, а также выходить за пределы отделения (противотуберкулезного диспансера) в спецодежде;

при посещении больных на дому иметь при себе в специальной укладке халат и косынку (шапочку), которую надевать при входе в жилище больного, по уходу из очага персонал должен снимать спецодежду и после этого тщательно мыть руки с мылом;

мыть руки с мылом обильным количеством воды после каждого процесса работы (кормление больных, уборка помещения, посуды, подача и уборка суден, перестилание постели, сортировка грязного белья и т. д.);

лица, соприкасающиеся с инфицированным материалом (сотрудники операционных, травм, работники бактериологических лабораторий, зубные врачи и др.) обязаны носить маски и работать в перчатках;

ногти на руках должны быть коротко острижены, без маникюра.

Основные опасные и вредные производственные факторы

Средства индивидуальной защиты.

Работа в противотуберкулезном диспансере и мед. стационаре связана со следующими опасными и вредными производственными факторами:

общение и контакт с больными, имеющими различные заболевания, передающиеся пылевым, контактным, капельным и алиментарным путем;

контакт с лицами, находящимися на принудительном лечении и направленными на лечение из исправительных учреждений;

эксплуатация электрооборудования и аппаратов с повышенной опасностью (сосуды под давлением, рентгеновские аппараты, сухожаровые шкафы, центрифуги и др.);

использование различных сильнодействующих препаратов и лекарственных средств;

повышенное содержание хлора, свинца, озона, азота, оксидов, йода, брома и т. д.;

повышенный уровень лазерного излучения, ренгеновского излучения, ультразвукового излучения, инфакрасного излучения;

повышенная напряженность магнитного и электрического поля;

повышенный уровень электромагнитных полей, статистического электричества.

Мед. персоналу следует пользоваться средствами индивидуальной защиты: х/б халат, шапочка или косынка, марлевая повязка, резиновые перчатки, х/б перчатки, резиновый фартук, очки, диэлектрический коврик. Также средствами индивидуальной защиты является конструктивная защита аппаратов, стационарное защитное ограждение, защитно-техническое оборудование, вентиляция и очистка воздуха.

Кроме мер по собственной безопасности мед. персонал обязан производить следующие действия по дезинфекции:

Обеззараживание мокроты вместе с плевательницами.

Настольные и карманные плевательницы перед выдачей больным наполняют на 1/3 водой для лучшего опорожнения. Не реже одного раза в сутки плевательницы обеззараживают:

1. кипятят в течении 15 минут с момента закипания в 2% растворе гидрокарбоната натрия, полностью покрывающем все плевательницы;

2. заливают в сосуде с крышкой 2,5% активированным раствором хлорамина на 2 часа. По окончании обеззараживания мокроты ее выливают в уборную, а плевательницы и сосуд, в котором происходила дезинфекция, моют обычным способом.

Обеззараживание мокроты.

1. В эмалированный или фаянсовый сосуд с крышкой сливают мокроту, заполняя сосуд не более чем на половину его объема. Затем к мокроте добавляют одно из следующих дезинфицирующих средств в сухом виде (в граммах на 1 литр мокроты): хлорная известь - 200 г или хлорамина - 50 г с последующим добавлением такого же количества сульфата, хлорида аммония или 10% нашатырного спирта; смесь хорошо перемешивают, закрывают крышкой и оставляют в сосуде с хлорной известью на 1 ч., а с хлорамином - на 2 ч.

2. Мокроту заливают 2,5% активированным раствором хлорамина (на 1 часть мокроты берут две части раствора) и после тщательного перемешивания оставляют на 2 часа при температуре 15-18 оС. При использовании 5% неактивированного раствора хлорамина длительность обеззараживания составляет 6 часов.

После удаления мокроты плевательницы обеззараживают путем кипячения в течение 15 минут в 2% растворе соды, либо в течение 30 минут в воде, или же путем погружения на 1 час в 1% раствор хлорамина.

Обеззараживание посуды.

Обеззараживание посуды происходит после каждого приема пищи больными туберкулезом. Методы дезинфекции: кипячение в 2% растворе соды в течение 15 минут; кипячение в воде в течение 30 минут; погружение в вертикальном положении на 1 час в 0,5% активированный раствор хлорамина или 0,4% активированный осветленный раствор хлорной извести; погружение на 2 часа в 2% (содержащий 0,5% активного хлора) неактивированный раствор хлорной извести; погружение на 4 часа в 5% раствор хлорамина. Предметы, служившие для обработки пищи, для удаления остатков пищи с посуды обеззараживают кипячением в течение 15 минут в 2% растворе соды или в течении 30 минут - в воде.

Воду, в которой кипятилась посуда, выливают в канализацию. Посуду после дезинфекции ополаскивают чистой водой и просушивают в сушильном шкафу (вытирание посуды полотенцем не допускается).

Пищевые остатки обеззараживают в закрытых сосудах кипячением в течение 30 минут с момента закипания. После такой дезинфекции их можно использовать для кормления животных.

Обеззараживание белья.

Белье (постельное, нательное, столовое) хранят до стирки в отдельном изолированном помещении. Методы дезинфекции белья: замачивание в 2% растворе гидрокарбоната натрия (соды) с последующим кипячением в закрытом сосуде в течение 15 минут; замачивание в 1% активированном растворе хлорамина при температуре не ниже 14 0С в течение 1-2 ч при расходе 5 л раствора на 1 кг белья и с периодическим помешиванием белья деревянной лопаткой. В 5% неактивированном растворе хлорамина замачивание продолжается 4-6 часов (при температуре и норме расхода дезинфицирующего раствора как в предыдущем методе). Препараты хлора при дезинфекции цветного белья в большей или меньшей степени обесцвечивают его.

Вещи больного и не подлежащие стирке больничные вещи, а также постельные принадлежности (матрасы, подушки, одеяла) обеззараживают в дезинфекционных камерах.

Обеззараживание помещений.

Уборку помещений и находящихся в них предметов обстановки производят ежедневно, обязательно влажным способом. Для мытья применяют горячие мыльные и 2% содовые растворы. Пятна туберкулезной мокроты дезинфицируют и удаляют 5% раствором хлорамина с помощью тряпки, обильно смоченной в этом растворе или в 2% растворе осветленной хлорной извести. Предметы уборки обеззараживают после каждой уборки кипячением в течение 15 минут (тряпки), либо замачиванием в 1% активированном растворе хлорамина (веники и т.д.) в течение 2 ч или в 5% растворе хлорамина (без активатора) в течение 6 ч, или в 2% осветленном растворе хлорной извести - 2 ч. Книги и игрушки не реже одного раза в 5 дней освобождают от пыли влажной протиркой или подвергают обработке пылесосом (в последнем случае пылесос покрывают мешком, обильно увлажненным дезинфицирующим средством, что предупреждает рассеивание пыли).

Выделения больного туберкулезом при поражении мочеполовой системы или с кишечной формой немедленно засыпают сухой хлорной известью из расчета 200 г хлорной извести на 1 кг выделений, хорошо перемешивают и оставляют в закрытой посуде на 2 часа. После указанного срока контакта содержимое приемника выливают в уборную, приемник ополаскивают горячей водой или погружают в дезинфицирующий раствор.

Чтобы уменьшить вероятность первичного заражения окружающих, человек, больной активным туберкулезом, должен придерживаться определенных правил поведения: прикрывать рот платком и отворачиваться при кашле; сжигать бумажные носовые платки немедленно после употребления; пользоваться отдельной посудой и не позволять пользоваться ей другим. В целях дезинфекции можно пользоваться хлорсодержащими растворами. Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, т. к. прямой солнечный свет убивает туберкулезные бактерии в течение 5 минут (в то же время в темноте бациллы долго сохраняют жизнеспособность, и поэтому наибольшее распространение инфекции происходит в темных помещениях). Бактерии разрушаются при нагревании: в течение 20 минут при 60 0С , и в течение 5 минут при 70 0С.

Следующие факторы оказывают влияние на способность организма противостоять развитию активного туберкулеза в случае заражения и увеличивают вероятность активации латентной инфекции:

Качество питания. Существуют веские доказательства того. что голодание или недостаточность питания снижают сопротивляемость организма.

Потребление токсичных продуктов. Курение табака и употребление большого количества алкоголя значительно снижают защитные силы организма. Такое же влияние оказывают иммунодепрессанты, применяемые при лечении некоторых заболеваний

Другие заболевания. Туберкулезу также подвержены ВИЧ-инфицированные, больные диабетом, лейкозами или лепрой.

Стресс. Доказано, что стресс и депрессия отрицательно влияют на состояние иммунной системы.

Специфическая профилактика.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ И РЕВАКЦИНАЦИЯ

Наиболее действенным методом профилактики туберкулеза является вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ.

В 1921 г. Кальметт и Герен впервые применили вакцину БЦЖ новорожденному ребенку из бациллярного окружения. В 1923 г. Гигиенический комитет Лиги Наций принял решение о ее широком применении во всех странах мира для прививок против туберкулеза.

В настоящее время для специфической профилактики применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно длительно сохранять требуемое число живых МБТ.

Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета определяется характером иммуноморфологических изменений и сроком вегетации вакцинного штамма БЦЖ в организме привитого. Экспериментальными исследованиями установлено, что штамм БЦЖ приживается в организме животного, вегетирует в нем, стимулируя противотуберкулезный иммунитет.

Установлено, что в сроки до 2 нед. после противотуберкулезной прививки штамм БЦЖ начинает трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут сохраняться в организме длительно, поддерживая достаточный иммунологический эффект вакцинации.

Эффективность противотуберкулезных прививок проявляется в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом в 4 раза, а смертность от него в 9 раз ниже, чем среди невакцинированных.

Клинические наблюдения свидетельствуют и о благоприятном влиянии активной иммунизации на течение туберкулеза у привитых. С введением в широкую практику вакцинации БЦЖ значительно уменьшилась заболеваемость тяжелыми формами туберкулеза -- милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией, которые почти исчезли у больных туберкулезом детей. В случаях заболевания у привитых детей отмечается развитие малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а у непривитых -- более распространенных форм туберкулеза.

Несмотря на улучшение общей эпидемиологической обстановки по туберкулезу, противотуберкулезная вакцинация по-прежнему занимает ведущее место среди профилактических мероприятий. Вакцинация продолжает оказывать влияние на темпы снижения заболеваемости даже в благоприятных эпидемиологических условиях.

В России с 1963 г. повсеместно используется внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ как наиболее эффективный и экономичный.

Вакцина БЦЖ представляет собой живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Она имеет вид белой порошкообразной массы, запаянной под вакуумом в ампулу. Одна ампула содержит 1 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата. Вакцина хранится в холодильнике под замком при температуре не выше +8 °С.

Перед употреблением вакцину БЦЖ разводят 2 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия, который прилагается к вакцине в ампулах. Разведенную вакцину применяют сразу или в исключительных случаях при соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного света она может быть использована в течение 2--3 ч, после чего неиспользованная вакцина уничтожается.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг, содержащейся в 0,1 мл суспензии .

Предварительно перемешав с помощью шприца разведенную вакцину БЦЖ, набирают в стерильный однограммовый шприц 0,2 мл вакцины и выпускают через иглу половину раствора, чтобы вытеснить воздух, оставляя в шприце 0,1 мл. Вакцина БЦЖ вводится в наружную поверхность на границе верхней и средней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70% этиловым спиртом. При этом срез иглы должен быть обращен кверху. После того, как отверстие иглы скроется в толще кожи, вводят строго внутрикожно 0,1 мл раствора вакцины БЦЖ. Введение большего количества не допускается. При правильной технике в месте введения вакцины образуется папула беловатого цвета диаметром 5--6 мм. Образующаяся после введения вакцины папула обычно исчезает через 15--20 мин. После введения вакцины запрещается обработка места укола дезинфицирующими средствами и наложение повязки. Для каждого прививаемого должны быть использованы индивидуальные игла и шприц. Введение вакцины под кожу недопустимо, так как может развиться холодный абсцесс.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде инфильтрата 5--10 мм в диаметре или пустулы с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4--6 неди подвергается обратному развитию в течение 2--4 мес., реже -- в более длительные сроки. При правильно выполненной вакцинации должен образоваться (в 90--95%) поверхностный рубец диаметром 2--10 мм.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 12 мес. после введения вакцины должны проверить местную прививочную реакцию с регистрацией размера и характера ее в соответствующей документации.

Осложнениями вакцинации БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы диаметром 10 мм и более, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, надключичных) с увеличением их до 1,5 см и более, келоидные рубцы диаметром 10 мм и более.

Во всех случаях развития осложнений после вакцинации БЦЖ детей, подростков и взрослых направляют для обследования в противотуберкулезный диспансер.

Вакцинацию новорожденных проводят на 4--7-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцину вводят в утренние часы в палате после осмотра детей педиатром. В истории развития новорожденного указывают дату вакцинации и серию вакцины БЦЖ.

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ новорожденных являются гнойно-септические заболевания, внутриутробная инфекция, генерализованные кожные поражения, гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы), острые заболевания, тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой, генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; недоношенность -- масса тела при рождении менее 2000 г.

В последние годы в связи с увеличением числа новорожденных детей, у которых имеются медицинские противопоказания к вакцинации, разработана и рекомендована к применению вакцина БЦЖ-М с уменьшенной вдвое антигенной нагрузкой. Препарат представляет собой живые МБТ вакционного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Одна ампула содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Вакцину БЦЖ-М разводят так же как и вакцину БЦЖ и применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл раствора. В родильном доме вакциной БЦЖ-М прививают недоношенных с массой тела при рождении 2000 г и более; в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (II этап выхаживания) -- детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой; в детских поликлиниках -- детей, не получивших прививку в родильном доме по медицинским показаниям, через 1--6 мес. после выздоровления. Детям в возрасте 2 мес. и старше предварительно ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

В регионах с благоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакциной БЦЖ-М могут прививаться все новорожденные.

Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время выработки иммунитета (на 6--8 нед.). В связи с этим беременные женщины, проживающие в очагах туберкулезной инфекции, находятся на учете в противотуберкулезном диспансере. Фтизиатр, участковый акушер-гинеколог и врач поликлиники должны заблаговременно знать, что ребенка, который родится, необходимо изолировать.

При наличии в семье больного туберкулезом выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна только после госпитализации больного в стационар или санаторий на срок 1,5--2 мес. Только после изоляции больного и проведения дома заключительной дезинфекции с последующей уборкой квартиры, противотуберкулезный диспансер дает разрешение на выписку матери и ребенка из родильного дома.

Имеются специальные родильные дома или туберкулезные отделения при родильных домах для больных туберкулезом рожениц. Там родившегося ребенка сразу можно изолировать от больной матери, направив его в Дом ребенка.

У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5--7 лет. После этого срока возникает необходимость ревакцинации.