Актуальные вопросы фтизиатрии

Настороженность в плане гипоксемии следует проявлять по отношению к больным с необъяснимыми беспокойством, диспноэ, тахикардией, вовлечением в дыхание вспомогательных мышц, спутанностью сознания, нарушениями мышления и дезориентацией.

В целом, кислородное лечение следует титровать таким образом, чтобы больной получал лишь количество, необходимое для купирования гипоксемии, и прекращать сразу, как только это позволит клиническое состояние больного.

Под оксигенотерапией понимают применение кислорода в легочных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапию применяют в случаях острой или хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях, менее 70 мм рт. ст.

Вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся возникновением сухости во рту, чувства жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и др., поэтому для лечения используют обычно газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%). Современные устройства позволяют подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелио-кислородной смеси, состоящей из 60-70% гелия и 30-40% кислорода. При отеке легких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.

Оксигенотерапия может осуществляться как при естественном дыхании, так и при использовании аппаратов искусственной вентиляции легких. В домашних условиях с целью оксигенотерапии применяют кислородные подушки. При этом больной вдыхает кислород через трубку или мундштук подушки, который он плотно обхватывает губами. С целью уменьшения потери кислорода в момент выдоха, его подача временно прекращается с помощью пережатия трубки пальцами или поворотом специального крана. В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов с кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха, реже используются носовые и ротовые маски, интубационные и трахеостомические трубки, кислородные тенты-палатки. Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 мин. несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой, или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды. Применяется так же гипербарическая оксигенотерапия, представляющая собой лечение кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в различные среды организма.

Если при туберкулезе в процесс вовлекаются листки плевры, возникают болевые ощущения в грудной клетке колющего характера. Ослаблению плевральных болей способствует применение банок, горчичников, согревающих компрессов.

Частое осложнение туберкулеза - развитие плеврита - скопление жидкости между листками плевры. При скоплении вспомогательного эксудата развивается эксудативный плеврит, при скоплении воздуха - пневмоторакс. Скопление жидкости в плевральной полости приводит к поджатию соответствующего легкого, что обычно затрудняет нормальное дыхание и способствует развитию выраженной одышки. Для облегчения состояния больному проводят плевральную пункцию - прокол плевральной полости для удаления из нее жидкости с диагностической или лечебной целью. С ее помощью можно ввести в плевральную полость различные лекарственные вещества, а также положить дренаж для постоянного отсасывания жидкости. Плевральную пункцию проводят обычно под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в положении больного сидя. Эта процедура относится к взаимозависимым манипуляциям, где участвуют врач и медсестра. После обработки кожных покровов спиртом или йодом и уточнения уровня жидкости, пункцию делают, как правило, в седьмом межреберье по лопаточной или заднемышечной линиям. Плевральную пункцию необходимо проводить по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящие вдоль нижнего края. Пункцию выполняют с помощью длинной толстой иглы, которую затем соединяют со шприцом посредством резиновой трубочки. После отсасывания, перед тем как отсоединить шприц, на резиновую трубочку накладывают зажим. Удаление жидкости производят медленно (в противном случае из-за быстрого смещения органов средостения может развиться коллапс). После окончания пункции иглу извлекают, место прокола смазывают раствором йода и закрывают стерильным марлевым тампоном.

Инструментальные методы исследования и подготовка к ним

Подготовка пациентов к бронхографии

Бронхография - рентгенологическое исследование бронхов и трахеи после предварительного заполнения их просвета контрастным веществом.

Подготовка пациента:

- предварительно проба на индивидуальную переносимость йодистых препаратов (пациенту в течение 2-3 дней дают по 1 ст. ложке 3% р-ра йодида калия);

- разъяснение пациенту цели и сущности предстоящего исследования.

При наличии гнойной мокроты за 3-4 дня очищение бронхиального дерева (дренаж бронхов при соответствующем положении пациента в кровати, сухоядение, отхаркивающие и бронхорасширяющие средства).

За 30-60 мин до бронхоскопии назначают фенобарбитал 0,1 г, атропин 1,0 п/к, пипольфен 0,025 г., седуксена 0,005 г.

Осложнения при бронхографии могут быть связаны с анестезией, реакцией на введение контрастного вещества и задержкой последнего в легких. После бронхографии возможно повышение температуры, таких пациентов укладывают в постель, дают обильное питье, успокаивающие и снотворные средства. За ними необходим хороший уход.

Подготовка пациентов к бронхоскопии

Бронхоскопия - метод визуального (зрительного) исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью специального прибора бронхоскопа. Диагностическая бронхоскопия предпринимается с целью установления или уточнения диагноза при опухолях трахеи или бронхов, гнойных заболеваниях бронхов и легких, туберкулезе легких и других заболеваниях дыхательных путей. Лечебная бронхоскопия производится с целью удаления из трахеи и бронхов инородных тел, бронхиального секрета и для местного применения лекарственных препаратов.

Бронхоскопию производят натощак или через 2-3 часа после легкого завтрака в перевязочной или эндоскопической. Бронхоскопия в положении сидя может осуществляться только под местной анестезией.

ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ

Подготовка медицинских сестер для проведения пробы Манту с 2 ТЕ проводится медицинским персоналом противотуберкулезных диспансеров (врач, квалифицированная медицинская сестра). Медицинские сестры обучаются правильной технике внутрикожного введения туберкулина, учету результатов реакции и методике проведения туберкулинодиагностики в соответствии с настоящей инструкцией.

Предварительная подготовка персонала и контроль за правильностью внутрикожного введения туберкулина строго по 0,1 мл проводится преподавателем и обучающей медицинской сестрой в идентичных группах. При этом пробу Манту у 50-ти человек - здоровых школьников или взрослых в одном и том же коллективе проводит обучающий врач и обучающаяся медицинская сестра, меняясь через каждого обследуемого. Можно провести пробу Манту у 30-ти больных активным туберкулезом в стационаре. Для этой цели не следует брать лиц старше 60 лет, ослабленных, температурящих, больных, страдающих сопутствующими заболеваниями (диабет и др.).

Результаты реакции оцениваются раздельно каждым, проводившим пробу Манту. Необходимо избегать «округления» результатов измерения инфильтратов, когда вместо 4 мм или 6 мм пишут 5мм, вместо 9 мм или 11 мм - 10 мм.

Полученные результаты пробы Манту преподавателем и обучающейся сестрой сравниваются путем определения процента отрицательных, сомнительных, положительных реакций и вычисления среднего размера инфильтратов.

После освоения методики проведения пробы Манту первая самостоятельная работа в условиях обследования отдельного коллектива, (потока) медицинская сестра должна провести под наблюдением обучающего медицинского персонала противотуберкулезного учреждения, который затем выдает соответствующую справку.

НАБОР ИНСТРУМЕНТАРИЯ И МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ ШПРИЦЕВЫМ МЕТОДОМ

1. Бикс емкостью 18х14 см для ваты.

2. Туберкулиновые (или однограммовые) шприцы одноразового использования емкостью 1 мл.

3. Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из пластмассы.

4. Бутылки емкостью 0,25-0,6 л. для дезинфицирующих растворов.

5. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.

При проведении пробы Манту с 2 туберкулиновыми (или однограммовыми) шприцами многоразового использования дополнительно необходимо иметь:

6. Стерилизаторы-укладки для шприцев «Рекорд» емкостью 20 мл для раздельного кипячения туберкулиновых шприцев и игл -6-8 шт.

7. Шприцы туберкулиновые (или однограммовые) многоразового использования, емкостью 1 мл.

8. Иглы М0415 для внутрикожных инъекций, короткие с косыми срезами.

9. Иглы инъекционные М0840 для извлечения туберкулина из флакона.

10. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

Набор материалов и инструментария для проведения туберкулинодиагностики безыгольными инъекторами БИ-1М и БИ-19 указаны в инструкциях по применению инъекторов.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ

1. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. При измерении инфильтрата категорически запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, самодельными линейками из рентгеновской пленки и т.д.

Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет инфильтрата при постановке пробы Манту шприцевым методом.

2. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными -15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера, инфильтрата с лимфангоитом иди без него. Увеличение инфильтрата на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин;

3. При постановке пробы Манту безыгольным инъектором ВИ-19 оценка результатов проводится через 72 часа. При использовании безыгольного инъектора БИ-1М с индивидуальными протекторами ПЛИ реакция считается отрицательной при одном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной -при инфильтрате (папуле) 2 мм иди гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы.) 3мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата (папулы) 15 мм и более, у взрослых 19 мм и более, а также при наличии везикулы, лимфангоита, некроза, независимо от размера инфильтрата (папулы).

Особенности оценки результатов туберкулинодиагностики, проведенной с помощью безыгольных инъекторов БИ-1М и БИ-19 определяются также тем, что при данном методе, постановки проб Манту характерно образование относительно бледных и плоских папул. Поэтому для более точного определения, истинного размера папулы после ее зрительной оценки необходим дополнительный контроль с помощью пальпации.

Лица с гиперергическими реакциями на туберкулин направляются в противотуберкулезный диспансер (кабинет) для углубленного обследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях.

КОНТРОЛИРУЕМАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Российская система туберкулезных учреждений не получает достаточного финансирования и малоэффективна, поэтому во многих регионах она не предоставляет достаточных услуг населению, которое в них особенно нуждается. Перерывы в поставках антитуберкулезных лекарств - не редкость во многих частях России, и это усугубляет проблему: быстро растёт число больных с приобретённой устойчивостью к лекарствам, явлением и без того более частым в России, чем в других странах. Хотя обычной причиной распространения резистентности являются плохие программы туберкулёзного контроля, однако малый процент успешных излечений и передача устойчивых к лекарствам штаммов могут значительно ухудшить даже самые лучшие программы контроля. То есть, если плохая программа контроля «открывает поток» приобретённой устойчивости к лекарствам, то вскоре после этого открывается и второй «поток» - первичной устойчивости, а тогда уже недалеко и до эпидемии. Контроль туберкулёза в России будет успешным, только если перекрыть оба этих потока: чтобы прервать эту цепочку, туберкулёзный контроль должен обуздать генерацию устойчивого к лекарствам туберкулёза и передачу устойчивых штаммов туберкулёза. Для того, чтобы свести к минимуму возникновение лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, самый лучший метод терапии - непосредственное, контролируемое лечение на посту медицинской сестры. Контроль за больным обеспечивает уверенность в том, что он каждый день принимает необходимое лекарство и делает это на протяжении всего курса лечения.

В США противотуберкулезная терапия стандартизирована. Идея контролируемой терапии была реализована в Мадрасе и Гонконге при лечении больных туберкулезом разного возраста. Введение химиотерапии (в конце 40-х - начале 50-х годов) внесло значительные изменения в принципы лечения туберкулеза. В Африке и Азии из-за несоответствия между широким распространением этого заболевания и доступностью больничных коек амбулаторное лечение стало оптимальной возможностью. Британским научным медицинским центром в Мадрасе поставлена цель сравнить эффективность амбулаторного и санаторного лечения туберкулеза.

Больные приходили в клинику 6 дней в неделю для инъекций стрептомицина и перорального приема пиразинамида. Был сделан вывод, что лечение по типу «дневного стационара» может быть использовано даже в развитых странах. В начале 60-х годов была предпринята попытка интермиттирующей терапии туберкулеза. Параллельно в Гонконге, где 2% взрослого населения страдали туберкулезом, применялось амбулаторное лечение. Первые 25 нед. все больные получали инъекции стрептомицина и перорально аминосалициловую кислоту в комбинации с изониазидом. 70% больных закончили лечение в течение 2,5 мес.

В начале 60-х годов в Гонконге, Мадрасе и Лондоне было сделано заключение, что эффективное лечение туберкулеза требует непосредственного контроля за ходом лечения и что только такая мера способна помешать некоторой части больных прекратить лечение, когда они перестанут чувствовать себя больными.

Контролируемая противотуберкулезная терапия в США также необходима. В 1964 г. были описаны «проблемные» пациенты из Сан-Франциско, принадлежащие к низким социальным слоям.

В 1966 г. подчеркивалась важность обучения больных туберкулезом контролируемой терапии. Была описана 2-недельная терапия изониазидом и стрептомицином у 21 некооперированного больного, на основании чего был сделан ошибочный вывод, что длительная контролируемая терапия не нужна. Контролируемая терапия использовалась, согласно рекомендации центров по контролю заболеваемости, с 1980 г. в Майями, Лос-Анджелесе, Нью-Йорке. В 1985 г. Американское торакальное общество делает вывод о необходимости контролируемого лечения безработных больных, страдающих алкоголизмом. В 1984-1985 гг. Нью-Йоркским городским департаментом здоровья было отобрано 305 пациентов для программы контролируемой терапии по следующим критериям: лекарственная резистентность, умственная отсталость, хронический алкоголизм, повторные госпитализации по поводу туберкулеза. 114 больных были внесены в списки программы. К декабрю 1986 г. 59 больных были пролечены по полной программе, в 1989 г. 93 пациента нуждались в продолжении лечения.

Обсуждена проблема влияния политической и культурной обстановки на заболеваемость туберкулезом, которая претерпела радикальные изменения в 90-е годы в результате усиления лекарственной резистентности и роста числа нозокомиальных инфекций. Большую опасность представляет нелеченное население из среднего класса. Согласно подсчетам, на борьбу с туберкулезом в 1991 г. было израсходовано 25 млн долларов, в 1993 г. - 104 млн. С 1993 г. контролируемая терапия туберкулеза становится стандартом, так как более 70% пациентов не завершают традиционное лечение. В декабре 1991 г. в Нью-Йорке лечились по полной программе 137 больных, в конце 1993 г. - 1282, что свидетельствует о возрастании роли контролируемой терапии.

Централизованный контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом (по приказу Минздрава России от 21.03 2003 г. №109 )

Организация централизованного контроля (ЦК) за лечением впервые выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее важных разделов. Задачи ЦВКК (КЭК) по ЦК за лечением следующие:

- определение схемы и организационной формы лечения больного, профиля стационара;

- своевременное внесение корректив в схему лечения и в диагноз в процессе лечения, подтверждение обоснованности предлагаемой лечащим врачом тактики ведения больного;

- контроль соответствия режима химиотерапии, назначенного лечащим врачом, режиму, утвержденному данным Приказом;

- слежение за сроками от момента выявления больного туберкулезом до начала его лечения, сокращение перерывов при смене одного этапа лечения другим;

- контроль своевременности и качества обследования больных туберкулезом в процессе лечения.

ЦК за лечением впервые выявленных больных туберкулезом осуществляют специалисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД. В зависимости от местных особенностей и возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК) или методического кабинета, врачи амбулаторного приема областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, кураторы районов или специально выделенные врачи.

Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом на всех этапах обеспечивают с помощью картотеки или регистра. Оптимальным является использование для этих целей компьютерной техники с соответствующим программным обеспечением.

Районные и городские ПТД обязаны ежеквартально представлять в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД сведения о ходе лечения больных на протяжении всего курса лечения по формам, утвержденным Минздравом России.

В стационарах обеспечивается отбор больных для хирургического лечения. С этой целью ведут журнал консультаций хирурга (очных или заочных).

После окончания лечения врач стационара обязан в трехдневный срок направить в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и участковому (районному) фтизиатру сигнальную карту и выписку с уточненным диагнозом и рекомендациями по дальнейшему лечению. Получив сигнальную карту, участковый (районный) фтизиатр сообщает в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД о продолжении лечения. Если эти сведения в течение двух недель не поступают в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, то сигнальную карту повторно направляют участковому (районному) фтизиатру. Такая же система «обратной связи» должна существовать между районным фтизиатром и фельдшером фельдшерско-акушерского пункта.

Контроль за лечением больных туберкулезом осуществляется на всех этапах лечения: стационарном, санаторном и амбулаторном.

Интенсивную фазу лечения преимущественно проводят в условиях стационара. Для обеспечения непрерывного лечения рекомендуется до плановой выписки больного из стационара разработать план амбулаторного контролируемого лечения, включив его в выписной эпикриз.

Амбулаторное лечение может быть организовано:

- в центральной районной больнице (кабинет участкового фтизиатра);

- для больных, проживающих в районном центре;

- на фельдшерско-акушерском пункте, в сельских участковых больницах, амбулаториях, с учетом удобства транспортного сообщения;

- в отдельных случаях (по решению ЦВКК или КЭК) - на дому у больного.

Лечение проводят как в ежедневной, так и в интермитирующей форме. К работе по проведению контролируемой химиотерапии могут привлекаться работники обществ Красного Креста, другие гуманитарные организации.

При невозможности продолжить лечение больных в амбулаторных условиях целесообразно продолжить лечение больного в стационаре (в том числе дневном), санатории.

Если в районе нет возможности провести качественное своевременное обследование с применением микробиологических и лучевых методов, больных направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.

Систематический контроль за ходом лечения и обследования дает возможность получить достоверную информацию о результатах лечения каждого больного за отчетный период.

Централизованный контроль за контингентами больных туберкулезом

Централизованный контроль наблюдения больных туберкулезом, состоящих на учете, аналогичен комплексу мероприятий, направленных на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД под руководством заведующего диспансерным отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными, состоящими на учете, включают контроль за диагностикой, лечением, переводом из группы диспансерного наблюдения, снятием с учета.

Для контроля за контингентами больных туберкулезом в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД организуют централизованную картотеку (по дублированным картам формы № 30-4/у или с использованием компьютерных технологий). Картотеку составляют по районам. Работу с картотекой, в соответствии со специально составленным графиком, осуществляют кураторы районов. Картотека позволяет проверять правильность составления годового отчета районным фтизиатром и исключает потерю информации о наблюдаемых контингентах, дает возможность контролировать качество диагностики и проводимое лечение, контролировать, а по некоторым районам и планировать перевод больного из группы в группу без выезда кураторов в район.

Сведения в картотеке уточняют во время выездов кураторов в район, а также в конце года при приеме годового отчета, когда врачи-методисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы № 30-4/у с дубликатами и вносят соответствующие коррективы в обе карты.

Особое внимание уделяют контролю за «движением» контингентов больных туберкулезом, т. е. переводом больных из группы в группу. С этой целью районные (участковые) фтизиатры совместно с кураторами районов - специалистами областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД составляют в начале года план-график перевода больных из группы в группу и снятия с учета. Систематически работая с картотекой, кураторы контролируют выполнение плана-графика. Для облегчения слежения за его своевременным выполнением карты в картотеке расставляют в зависимости от установленного срока перевода из одной группы в другую. При решении данной задачи должны по мере возможности использоваться компьютерные технологии. Для выполнения плана-графика «движения» контингентов в строго установленные сроки кураторы районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока) направляют районному (участковому) фтизиатру напоминание о предстоящем переводе из одной группы в другую с указанием комплекса обследования для каждого больного.

Важным разделом работы является надзор за абациллированием больных туберкулезом, состоящих на учете. Система слежения за обследованием бактериовыделителей приведена в Инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений. Необходимо осуществлять четкую и своевременную связь и взаимодействие с органами госсанэпиднадзора.

Централизованный контроль за лечением больных туберкулезом, состоящих на учете

Контроль за лечением больных хроническими формами туберкулеза весьма трудоемок. Вместе с тем систематический контроль повышает эффективность их лечения, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании данных картотеки (форма N 30-4/у). Дальнейший контроль за лечением этой категории больных осуществляют аналогично методике, применяемой у впервые выявленных больных туберкулезом.

С целью повышения эффективности лечения больных хроническими формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных (как имеющих показания к хирургическому лечению, так и без таковых), которую в дальнейшем используют для активного вызова больных на хирургическое лечение. Для обеспечения своевременных консультаций хирурга в каждом стационаре заводят специальный журнал, в котором еще в приемном отделении регистрируются все поступившие в отделения больные. Консультация хирурга проводится (с отметкой в журнале) не позднее чем через 30 дней с момента поступления больного в стационар.

Пятый этап сестринского процесса - оценка эффективности проводимых мероприятий

Это заключительный этап сестринского процесса. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Если поставленные задачи выполнены, и проблема решена, медицинская сестра должна сделать соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.

Этот этап включает 3 аспекта:

Оценка реакции пациента на вмешательства. Мнение пациента о вмешательстве.

Оценка достижения поставленных целей.

Оценка качества оказания помощи, т. е. влияние вмешательства на пациента.

Важное значение на данном этапе имеет мнение специалиста о проведённых сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.

При необходимости, план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, оценка даёт возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Медсестра должна выяснить причину, для чего весь сестринский процесс повторяется сначала в поисках допущенной ошибки. Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства даёт медицинской сестре возможность выявить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

7. Методика оценки качества работы палатных медицинских сестер стационаров

Отделение стационара необходимо рассматривать как подсистему, в которой взаимодействуют между собой различные элементы: врачебный, средний и младший медперсонал, пациенты, медтехника и другие элементы системы. Все варианты взаимодействия и процессы, протекающие в отделении, имеют главную цель: обеспечить лечебно-диагностический процесс на максимально высоком уровне.

В решении этой задачи равную роль вместе с врачебным персоналом играет персонал со средним специальным образованием, к которому относятся и палатные медицинские сестры.

Сестринский процесс, как и врачебный, необходимо рассматривать как два равнозначных элемента лечебно-диагностического процесса, дополняющий друг друга. В этом плане теоретическая и практическая подготовка палатной медсестры, как самостоятельного специалиста, работающего вместе с врачом (а не «слепого» исполнителя воли врача), приобретает ведущее значение. Для этого палатная медсестра должна знать и уметь выполнять все, что оговорено в «Положении о медсестре ЛПУ» «Сборника технологий и стандартов по выполнению работ палатными медицинскими сестрами». Предпосылкой качественной работы среднего медперсонала, является организация системы управления и контроля текущих процессов.

Прежде чем внедрить систему контроля и оценки качества работы палатных сестер на основе контроля элементов текущих процессов, необходимо:

1. Обеспечить изучение всех элементов, стандартов и технологий «Сборника палатных медсестер» старшими медицинскими сестрами.

2. Организовать систематическую учебу всех палатных медсестер в каждом отделении с принятием зачетов по «Сборнику технологий и стандартов по организации и выполнению работ палатными медсестрами».

3. Обеспечить такими сборниками все медицинские посты сестер.

Только после выполнения вышеперечисленных мероприятий можно начинать организацию системы контроля.

Управление и контроль текущих процессов требует выделения наиболее главных элементов работы медперсонала, которые могут серьезно влиять на качество лечебно-диагностического процесса и от которых зависит безопасность пациента и его состояние здоровья.

Для палатной медсестры такими элементами являются:

1. Уровень теоретической и практической подготовки, который должен контролироваться на основе тестирования персонала не реже 1 раза в год по результатам систематических занятий по повышению квалификации в отделении, больнице и на основе квалификационных требований, изложенных в сборнике.

2. Соблюдение стандартов ведения медицинской документации, оснащения поста.

3. Правильность учета, хранения лекарственных средств и технология их раздачи пациентам.

4. Соблюдение технологий ухода за пациентами.

5. Соблюдение технологий выполнения манипуляций и процедур.

6. Своевременность выполнения врачебных назначений.

7. Соблюдение технологий по отбору и доставке биопроб для клинических исследований.

8. Соблюдение санэпидрежима.

9. Соблюдение технологий по подготовке пациентов к различным видам исследования

10. Соблюдение деонтологических принципов (жалобы, мнение пациента о медицинском работнике).

Таким образом, отобраны 10 основных критериев, по которым можно оценить качество выполнения элементов сестринского процесса палатной медсестры. Поскольку в понятие качественной медуслуги входит и мнение пациента, следует осуществлять сбор мнений пациентов о той или иной палатной медсестре, причем, сбор этой информации может осуществляться либо путем раздачи анонимных анкет, либо методом интервью, либо информацией в журнале отзывов и предложений. Мнение пациентов о работе среднего медперсонала позволит раскрыть и психологические аспекты взаимодействия персонала с пациентами. Контроль за качеством работы палатной медсестры осуществляет старшая медсестра, которая в отделении является основным экспертом. Это не исключает возможности привлечения высших экспертов для оценки качества сестринского процесса.

В разработанной методике главным является контроль на рабочем месте, когда старшая медсестра ежедневно выборочно, в течение 1,5-2,0 часов в разное время дня, а может и одномоментно, контролирует все действия палатной медсестры, наблюдая за ее работой. Выявленные дефекты обязательно фиксируются в соответствующих документах. По результатам работы за месяц, квартал, год подводятся итоги с расчетом интегрального коэффициента качества «ИКК», а при выявлении повторяющихся дефектов, анализируются их причины и принимаются меры к их устранению. Число баллов несет в себе функцию коэффициента весомости, поэтому чем важнее показатель для отделения, тем большее число баллов может быть ему присвоено.

Оценка качества работы медицинской сестры проводится по трем параметрам:

1. Выполнение сестринского процесса полностью соответствует нормативам, заложенным в сборнике технологий и стандартов.

Выставляется максимальное число баллов данного элемента технологии.

2. Выполнение сестринского процесса не полностью соответствует нормативам, заложенным в сборнике технологий и стандартов.

Выставляется 50% от максимального числа баллов.

3. Выполнение сестринского процесса не соответствует нормативам, заложенным в сборнике технологий и стандартов.

Выставляется 0 баллов.

По результатам контроля оценка выставляется в контрольную карту медсестры или в специальный журнал учета уровня качества работы медсестры.

Выполняемый объем работы палатной медсестры должен быть указан с качеством выполнения сестринского процесса. Размер приработка за увеличение объема работы, интенсивный труд, премия и другие надбавки, выходящие за рамки тарифной сетки, должны строго увязываться с качеством работы медсестры. Для этого величину приработка следует умножить на ИКК. Чем ближе ИКК к 1,0, тем большую часть начисленного приработка получит медсестра и наоборот.

По результатам контроля за работой всех категорий среднего медперсонала можно вычислить уровень качества работы медсестры за месяц, квартал и год.

Уровень качества работы среднего медперсонала, как и врачебного, обязательно должен входить в модель конечных результатов отделения в качестве одного из показателей результативности модели.

ЛИТЕРАТУРА

Перельман М. И., Корякин В.А. Фтизиатрия: Учебник. - М., Медицина, 1996 - 335 с.

Рабухин А. Е. Туберкулёз органов дыхания у взрослых.- М, Медицина, 1976 - 325 с.

Туберкулёз органов дыхания. Под ред А.Г. Хоменко - М. Медицина, 1988 - 576 с.

Туберкулёз : Учебное пособие: Под ред. Н.А. Васильева - М. Медицина, 1990 - 206 с.

Шебанов Ф.В. Туберкулёз: Учебник. - М. Медицина, 1976 - 464 с.

6. Как остановить туберкулёз в самом источнике. Отчёт ВОЗ об эпидемиях туберкулёза. 1995, 67 с.

7. 2000 болезней. Справочник-путеводитель практикующего врача.- М.: Гэотар Медицина 1998. - 1300с.

8. Справочник медицинской сестры по уходу. Под ред Н. Д. Палеева.- М, 1993 .

9. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулёза органов дыхания. - М.: Медицина, 1983. - 192 с.

10. Богадельникова И.В., Перельман М.И. Антибактериальная терапия туберкулёза лёгких. - М.: Универсум Паблишинг, 1997, - 80с.

11. Васильев Н.А. Фтизиопульмонология. - Курск: ГУИПП «Курск», 1995. -240с.

12. Ковалева Н.Г. Лечение растениями: Очерки по фитотерапии. - М.: Медицина. 1972. - 351 с.

13. Крофтон Дж., Хорн H., Миллер Ф. Клиника туберкулёза / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1996. - 199 с.

14. Крофтон Дж., Шоле П., Маер Д. и др. Методические рекомендации по лечению резистентных форм туберкулёза. - ВОЗ., 1998. - 47 с.

15. Визель А.А., Яушев М.Ф., Фирсов О.В. Курс туберкулёза в вопросах и ответах. В 2 ч. - Казань, КГМУ, 1996. - 185 с.

16. Визель А.А., Гурылева М.Э. Туберкулез - М. ГЭОТАР, 1999г. - 208с - (В помощь практикующему врачу).

17. Лечение туберкулёза: Руководящие принципы для национальных программ. - ВОЗ, Женева, 1994. - 46 с.

18. Миллер Ф.Дж. У. Туберкулёз у детей. /Пер с англ. - М.: Медицина, 1984. - 296 с.

19. Приказ № 324 МЗМП РФ от 22 ноября 1995 г. «О совершенствовании противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации». -М., 1995.- 160с.

20. Приказ МЗ РФ № 33 от 2.02.1998 г. «Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулёзом». - М., 1998. - 109 с.

21. Шилова М.В., Гавриленко B.C. Справочник по противотуберкулёзной работе. - М.: ГРАНТ, 1998. - 544 с.

22. Химиотерапия туберкулёза лёгких. / Под ред. А.Г. Хоменко. - М: Медицина, 1980. - 280 с.

23. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Туберкулёз лёгких и алкоголизм. - М.:Медицина, 1985. - 176с.

24. Смирнов Г.А. Антибиотикотерапия в пульмонологии. - Л., 1987. - 103 с.

25. Смирнов Г.А. Методы патогенетической терапии в пульмонологии: Методические рекомендации. - Казань, 1992. - 22с.

26. Смит Я. Вопросы и ответы в стратегии DOTS. - ВОЗ, 1997. - 21с.

27. Соколов В.А. Плевриты. - Екатеринбург: Изд-во "Баско", 1998.- 240 с.

28. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: Астра Фарм Сервис, 1998. - 1600 с.

29. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 1981. - 528с.

30. Томан К. Туберкулёз: выявление и химиотерапия. Вопросы и ответы. - Женева: ВОЗ, 1980. - 298 с.

31. Шестерина Р.В. и соавт. Химиотерапия туберкулёза легких: Методические рекомендации. - М.: МЗ РСФСР, 1982. - 37 с.

32. Туберкулёз лёгких в сочетании с другими заболеваниями / Под ред. Р. Раданова, Ст. Тодорова. София: Медицина и физкультура, 1974.- 263 с.

33. Туберкулёз: Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. - М.: Медицина, 1996. - 496 с.

34. Туберкулёз у детей и подростков. / Под ред. Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. - Л.: Медицина, 1987. - 288 с.

35 . Государственный образовательный стандарт средне- специального образования.

36. Межгосударственный статистический комитет Содружества Независимых Государств

(1991-2005). М., 2006;

37. Развитие эпидемии СПИДа. 2006. - Доклад Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу и ВОЗ. - С. 5, 37-43.

Размещено на Allbest.ru