Педиатрия. Неонтология

3.Учреждения третьего функционального уровня, в задачу которых входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным независимо от характера патологии и массы тела детей при рождении. Хирургическая помощь оказывается новорожденным на базе перинатального центра или детской больницы в зависимости от условий в регионе. К учреждениям третьего уровня могут относиться перинатальные центры, располагающие помимо службы пренатальной диагностики отделениями реанимации новорожденных и выхаживания недоношенных детей, а также неонатальные центры при крупных (многопрофильных) детских больницах.

Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме основывается на соответствующих приказах и инструкциях Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приказ МЗ РФ ).

Первичный туалет новорожденного

Индивидуальный комплект для новорожденного в родильном доме включает: одеяло, 3 пеленки, стерильный набор для первичной обработки новорожденного (2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, шелковую лигатуру, марлевые салфетки, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки и ватные шарики для обработки глаз, бумажную ленту для измерения длины тела, окружности головы и груди, клеенчатые браслеты для записи информации о новорожденном, баллон для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей).

При рождении головки у ребенка производят отсасывание слизи из полости рта.

Перевязку пуповины осуществляют в два этапа. В течение первых 15 секунд после рождения на пуповину накладывают два зажима Кохера (первый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй - на 2 см кнаружи от него). Участок пуповины между зажимами обрабатывают 96% раствором спирта и пересекают. Остаток пуповины протирают спиртом, отжимают пальцами. На расстоянии 0,2-0,3 см от пупочного кольца на пуповину накладывают металлическую или пластиковую скобку Роговина. На расстоянии 1,5 см от места наложения скобки пуповину пересекают, а ее срез обрабатывают 5% раствором калия перманганата, а затем накладывают стерильную марлевую повязку.

Для удаления избыточной первородной смазки используют стерильное растительное масло.

Профилактику гонобленореи проводят закапываем глаз 20% раствором натрия сульфацила. Повторное закапывание производится через 2 часа после рождения в отделении новорожденных. Девочкам в родильном зале в половую щель закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра. Браслетки с информацией о ребенке закрепляют на запястьях ребенка. Перевод из родзала в детское отделение осуществляют через 1 час после рождения.

Уход за новорожденными детьми

Для здорового новорожденного ребенка очень важно создать оптимальный индивидуальный режим. Чередование сна и бодрствования наряду со своевременным кормлением ребенка способствует нормальной деятельности всех систем организма.

Новорожденный спит почти 23 часа в сутки, период активного бодрствования у него невелик - к концу первого месяца жизни это 30-40 минут.

Новорожденному ребенку, исходя из его состояния здоровья, можно назначать режим «свободного вскармливания», который предполагает кормление «по требованию ребенка». Однако при таком режиме общее количество кормлений в сутки (в том числе и в ночное время) не должно превышать 10-12 раз. Интервал между кормлениями при этом должен составлять не менее 2 часов.

При такой практике кормления новорожденного у матери устанавливается быстрая и достаточная выработка грудного молока, а ребенок отличается более спокойным поведением; его потребность в пищевых веществах удовлетворяется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физическое и нервно-психическое развитие. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости (кроме особых случаев - в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, во время заболеваний и т.д.). Обычно в домашних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери устанавливается достаточная лактация, а ребенок способен в каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него вырабатывается индивидуальный режим кормления - 6 или 7 раз в сутки, обычно без ночного перерыва.

Ко времени выписки новорожденного из роддома необходимо подготовить помещение, где он будет находиться и предметы ухода за ним. Перед выпиской в комнате должна быть проведена генеральная влажная дезинфицирующая уборка.

Кроватку следует поместить в самом светлом и теплом месте комнаты, но не у батареи и не на сквозняке. Постоянное пребывание ребенка в коляске нежелательно. Для того чтобы верхняя половина туловища новорожденного была несколько приподнята (примерно на 30⁰), головной конец матраца слегка приподнимается - под него подкладывают плоскую подушку или сложенное одеяло.

Температура в комнате, где находится новорожденный, должна быть в пределах 22 ⁰С, для недоношенного или ребенка с гипотрофией - 23-24 ⁰С. Проветривать комнату следует через каждые 3 часа по 10-20 минут в любое время года.

Заранее для новорожденного ребенка должны быть приготовлены:

- ванночка для купания, миска для умывания и тазик для подмывания ребенка, кувшин для воды;

- три градусника: для измерения температуры тела, воздуха, воды;

- резиновые баллончики: один для очистительной клизмы, другой - для очистки носовых ходов от слизи и корочек;

- газоотводная трубка;

- две кастрюли: одна для кипячения сосок, другая - для кипячения бутылочек;

- 3-5 бутылочек с делениями (в случае искусственного вскармливания);

- стеклянные банки с крышками для стерильной ваты, сосок, ложечки;

- емкость для сбора грязного белья.

Для ежедневного ухода за новорожденным и его туалета мать должна иметь:

- детский крем или прокипяченное, а затем процеженное подсолнечное масло;

- марганцовокислый калий в виде 5% раствора;

- детское мыло;

- ножницы, пипетки (для носа, для глаз);

- 4-6 детских простыней;

- 3 пододеяльника;

- 2 тонких и одно теплое одеяло;

- 20 тонких пеленок размером 100100 см;

- 10 фланелевых пеленок;

- 25-30 подгузников размером 6065 см из марли или выношенной х/б ткани;

- 10-12 распашонок, из них 6-8 хлопчатобумажных, 4-6 фланелевых;

- 2-3 чепчика или косынки;

- памперсы соответствующего размера.

Новорожденному необходим ежедневный туалет.

Обработку пупочной ранки необходимо проводить до полной ее эпителизации.

В акушерском стационаре или детском отделении туалет пупочной ранки проводят неонатолог (педиатр) или медсестра. Дома пупочную ранку обрабатывает мать ребенка, предварительно помыв руки с мылом под проточной водой, туалет пупочной ранки осуществляют 2 раза в сутки (при проведении утреннего туалета новорожденного и после вечернего купания).

Пинцетом со стерильным ватным шариком (стерильными ватными палочками) или марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, очищается дно пупочной ранки (при химических ожогах пупочной ранки перекись водорода следует заменить 0,02% раствором фурациллина), необходимо удалить корочки со дна и краев ранки. После подсушивания сухим ватным шариком пупочная ранка смазывается 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (на дому), 95% этиловым спиртом и 5% раствором калия перманганата (в акушерском стационаре), не трогая кожу вокруг пупочного кольца. При избыточном отделяемом из ранки на нее можно наложить стерильную повязку с 5-10% NaCl или 25% MgSO₄.

При затянувшейся эпителизации (более 3 недель), обусловленной омфалитом, можно использовать порошок банеоцин, обрабатывать пупочную ранку растворами антисептиков (хлорофиллипт, 10-15% раствор прополиса, 1% раствор эвкалипта шарикового листьев экстракт и др.). Используют ультрафиолетовое облучение пупочной ранки. При фунгусе пупка обработку путем прижигания грануляций 5% раствором нитрата серебра осуществляет врач. Повязки с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь) используют лишь при лечении флегмонозного омфалита или после хирургического вмешательства при некротическом омфалите, гангрене пупочного канатика; в этих случаях используют и турунды с гипертоническими растворами 5-10% NaCl, 25% MgSO₄. При флебите и артериите пупочных сосудов наряду с туалетом пупочной ранки проводят наложение повязок с 2% гелем троксерутин.

При использовании в акушерском стационаре разрешенных для обработки пупочной ранки пленкообразующих препаратов (Лифузоль и др.) последующий туалет пупочной ранки не проводится и после выписки новорожденного; в случаях появления признаков омфалита пленка снимается 70% этиловым спиртом; в дальнейшем обработка пупочной ранки осуществляется, как указано выше.

Обработка кожи

Опрелости (пеленочный дерматит) чаще возникают при нарушении ухода в области ягодиц, половых органов, нижней части живота, в естественных складках. степень характеризуется покраснением кожи; степень - яркая краснота с эрозиями; степень - сливающиеся эрозии, язвочки.

Оценку степени опрелости лучше проводить с использованием оценочной шкалы (табл. 84).

Табл. 84. Шкала оценки пеленочного дерматита (Germozo F., 1984)

Балл	Степень дерматита	Признаки дерматита
0	Отсутствует	Кожа чистая (может быть несколько сухой)
0,5	Легкая	Эритема - слегка порозовевшая и/или розовая кожа на маленьком участке (<2%). Кожа - несколько сухая. Папулы - одна
1,0	Средняя	Эритема - слегка порозовевшая или розовая кожа на небольшом участке (2-10%). Кожа - несколько сухая и/или шелушащаяся Папулы - несколько (2-5) рассеянных.
1,5	Средне умеренная	Эритема - слегка порозовевшая или розовая кожа на более значительном участке (10-50%), или явное покраснение на небольшом участке (2-10%). Кожа - несколько сухая и/или шелушащаяся. Папулы - слегка рассеянные папулы, покрывающие один или несколько участков (<10%)
2,0	Умеренная	Эритема - слегка порозовевшая или розовая кожа на значительном участке (>50%), или значительное покраснение на большом участке (>10%), или очень значительное покраснение на очень маленьком участке (<2%). Кожа - незначительное шелушение и/или отек Папулы - один или несколько участков (10-50%) папул с 0-5 пустулами.
2,5	Умеренно сильная	Эритема - явное покраснение на большом участке (>50%) или очень интенсивное покраснение на небольшом участке (2-10%). Кожа - умеренное шелушение и отек. Папулы - крупные участки (>50%) с многочисленными папулами и/или многочисленные пустулы.
3,0	Сильная	Эритема - очень явное покраснение на более значительном участке. Кожа - значительное шелушение, отек, эрозии, язвы. Папулы - значительные участки слившихся папул.

Лечебно-профилактические мероприятия при опрелостях включают: 1) предотвращение контакта кожи с выделениями ребенка (моча, кал); 2) устранение механических факторов (трение); 3) уменьшение воздействия физических факторов (влага); 4) исключение применения в уходе за кожей раздражающих и сенсибилизирующих веществ.

При степени опрелости ребенка ежедневно купают в кипяченой воде (36-37 °С) с добавлением раствора калия перманганата (1:10000), 1% раствором танина, с отваром цветов ромашки, травы череды, крахмала (100-150 г на ванночку), липового цвета, дубовой коры (в неонатальном периоде не применяют), чистотела (кроме новорожденных младенцев). Длительность ванны 5-7 минут. После ванны кожу промокают досуха, затем складки кожи в местах ее трения, а также за ушами обрабатывают прокипяченным растительным маслом, детским кремом, мазью, содержащей дексапантенол (Д-пантенол, бепантен и др.), или припудривают присыпками (тальк с цинком, детская).

При посещении поликлиники и во время ночного сна рекомендуют подгузники фабричного производства. Лучше использовать подгузники с повышенной поглощающей способностью и доступом воздуха (Pampers Baby Dry Extra, Дышащие Pampers Premiums).

При степени опрелостей показаны локальные воздушные ванны продолжительностью вначале 10-15 минут, а затем 20-25 мин 2-3 раза в день. Участки опрелостей можно обрабатывать феном в течение 3-5 минут 3-5 раз в день, ультрафиолетовыми лучами. При мацерации не следует применять маслянистые вещества. Обработка эрозий проводится 1% водным раствором анилиновых красителей или болтушкой, содержащей оксид цинка. Показаны влажные примочки с 1-2% раствором танина, 0,25% раствора азотнокислого серебра, 0,5% раствора резорцина каждые 2 часа в течение 10-15 минут. Обязательны лечебные ванны с отварами трав или калием перманганатом.

При степени опрелостей дополнительно используют цинковую мазь, облепиховое масло, мази (гели) Солкосерил, Деситин, Драполен.

При кандидозном поражении кожи новорожденных (кандидозные опрелости и пеленочный дерматит) при обработке кожи исключают крахмал. Необходимо проведение гигиенических ванн с добавлением раствора калия перманганата, с отваром цветов ромашки, травы череды. Возможно проведение ультрафиолетового облучения кожи. Для обработки пораженных участков используют антимикотические крема, мази и лосьон: гель или крем клотримазол 2% (клотримазол, кандид и др.), крем изоконазол 1% (травоген), крем кетоконазол 2% (низорал), крем натамицин 2% (пимафуцин), нистатин (мазь 100 тыс. ЕД/г), 1% эконазол (крем, лосьон, аэрозоль).

При везикулопустулезе назначают гигиенические ванны с применением дезинфицирующих средств (см. «опрелости»). Пустулы удаляют ватным тампоном с 70% раствором этилового спирта. Два раза в день (при проведении утреннего туалета новорожденного и после проведения гигиенических ванн) элементы обрабатывают 1-2% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, 10-15% спиртовым раствором прополиса, 1% раствором эвкалипта шарикового листьев экстракт, фукорцином, 5% раствором KMnO₄. При локализации гнойничков в кожных складках целесообразно использование порошка банеоцин. Используют ультрафиолетовое облучение кожи. При пузырчатке новорожденных, эксфолиативном дерматите Риттера для обработки кожи используют мазь с мупироцином, мазь с бацитрацином и неомицином (банеоцин).

Ежедневный туалет новорожденных проводится утром, и включает умывание, промывание глаз, туалет носа, обработку пуповинного остатка или туалет пупочной ранки (см. «обработка пупочной ранки»), подмывание. Слизистая полости рта нуждается в обработке лишь при появлении у младенца стоматита.

Младенца 1-го месяца жизни следует умывать кипяченой водой (32-34 °С) 2-3 раза в день.

Глаза ребенка обрабатываются двумя стерильными ватными шариками (марлевыми салфетками), смоченными физиологическим раствором, 0,02% раствором фурациллина, кипяченой водой, отваром ромашки, спитым чаем. Протирают глаза от наружного угла к переносице, для каждого глаза используют свою салфетку. В связи с опасностью ожогов глаз кристаллами марганца не следует рекомендовать при проведении туалета глаз новорожденному на дому использование 0,5% (слабо-розового) раствора KMnO₄. Недопустимо применение грудного молока матери для обработки глаз.

Носовые ходы прочищают по отдельности при наличии сухих корочек в носу с помощью гибких ватных жгутиков, смоченных в простерилизованном растительном масле или грудном молоке матери. Ватный фитилек вводится вращательными движениями на 1-1,5 см вглубь носового хода, удаляется также с помощью вращательных движений.

Подмывание ребенка проводится теплой проточной водой с использованием детского мыла. Подмывание производится в направлении от половых органов к заднему проходу. После подмывания кожу следует промокнуть, затем смазать кожные складки детским кремом или простерилизованным растительным маслом. Подмывание проводят во время утреннего туалета, после каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания, а также перед каждым кормлением. При отсутствии возможности подмыть ребенка (в поликлинике, на прогулке) можно пользоваться влажными салфетками для детей.

Культю пуповины с наложенным на нее пластиковым одноразовым зажимом или скобой Роговина вначале обрабатывают 70% этиловым спиртом, а затем 5% раствором калия перманганата. Культя пуповины высыхает и мумифицируется без повязок, перевязывания или бандажей. Если пуповинный остаток «сочный», плохо мумифицируется, то в первые дни врач накладывает у основания пуповинной культи дополнительную шелковую лигатуру, а медсестра во время каждого пеленания обрабатывает пуповину раствором 5% раствором KMnO₄. В случае загрязнения пуповинный остаток промывают чистой водой и высушивается стерильной ватой или марлей. Применение для обработки пуповины и препаратов йода недопустимо.

После отпадения пуповинного остатка ведение пупочной ранки осуществляется открытым методом (см. «обработка пупочной ранки») либо с помощью пленкообразующих препаратов, с предварительной обработкой пупочной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте.

Профилактические прививки

С I января 2002 г. проведение первой прививки против гепатита В рекомендовано всем новорожденным детям независимо от риска интранатального инфицирования вирусом гепатита В. Первое введение вакцины против гепатита В проводится всем новорожденным в течение первых 12 ч жизни. В исключительных случаях (наличие относительных противопоказаний) возможно продление срока начала иммунизации до 24 ч жизни.

Для иммунизации новорожденных в большинстве случаев используется детская дозировка вакцины с содержанием 10 мкг HBsAg в 0,5 мл суспензии. Новорожденным и грудным детям вакцину вводят внутримышечно, при сниженной свертываемости крови - подкожно, в переднебоковую поверхность бедра. Побочные реакции при применении вакцины против гепатита В редки и слабо выражены. Могут наблюдаться симптомы в месте инъекции вакцины (гиперемия, болевая реакция) и субфебрильная температура.

Новорожденным, родившимся у матерей с острым гепатитом В, матерей - ранних реконвалесцентов гепатита В и матерей с наличием в крови HBeAg, показано проведение активно-пассивной иммунизации. Для этого раннюю вакцинацию против гепатита В необходимо сочетать с ранним (не позднее чем через 12 ч после рождения) внутривенным введением человеческого иммуноглобулина, содержащего высокие титры антител против антигенов вируса гепатита В.

Сведения о первой прививке, полученной в родильном доме (дата, доза, серия, срок годности), указывают в обменной карте родильницы. В дальнейшем данные о проведенной вакцинации вносят в историю развития ребенка (форма 112/у) и карту профилактических прививок (форма 063/у). В медицинских документах также отражают характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли.

Перед выпиской из роддома проводят инструктаж родильницы о дальнейшей вакцинации ребенка, которая согласно действующим инструкциям проводится в возрасте 1 и 6 месяцев жизни. Для иммунизации новорожденных у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В необходимо применять другую схему вакцинации после выписки из родильного дома: в 1, 2 и 12 месяцев жизни.

Вакцинация туберкулезной микобактерией (штамм Кальметта-Герена) (БЦЖ) проводится на третьи-седьмые сутки жизни ребенка. Таким образом, вакцинация против гепатита В и вакцинация БЦЖ проводятся в разные сутки жизни. Вакцину БЦЖ (ослабленные живые бактерии с ослабленной вирулентностью) вводят подкожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл в левое плечо на границе верхней и средней трети после предварительной обработки кожи 70% этиловым спиртом. В истории развития новорожденного врач отмечает отсутствие противопоказаний к вакцинации, а процедурная медсестра указывает дату вакцинации, серию вакцины, срок годности. Показаниями для отсрочки вакцинации БЦЖ являются гнойно-воспалительные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность при массе менее 2300 г, врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей - через 1-3 месяца после клинического выздоровления по согласованию с фтизиатрами. При выписке мать обязательно предупреждают, что в месте введения вакцины у ребенка через 4-6 недель возникнет папула, везикула или пустула диаметром 5-10 мм, которую не следует ничем обрабатывать.

Выписку детей из детского отделения родильного дома проводят на 4-6-е сутки жизни при неосложненном течение послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного (при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела ребенка). В последние годы в родильных домах, в которых широко практикуется метод совместного пребывания, отмечается тенденция к более ранней выписке матери и ребенка.

Скрининг. Во время нахождения в родильном доме всех новорожденных обследуют для исключения фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза. Для ранней диагностики фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза на 3-5-е сутки жизни проводят забор капиллярной крови ребенка, которую наносят на фильтровальную бумагу и пересылают в медико-генетическую лабораторию.

При отсутствии централизованного скрининга на фенилкетонурию может быть использовано качественное определение фенилпировиноградной кислоты в моче ребенка - реакция Феллинга, которая рассматривается как первый этап скрининга. С этой целью к 2-5 мл свежей мочи добавляют 0,5-1,0 мл 10% раствора хлорида железа (III) и несколько капель 5% хлористоводородной кислоты. Проба считается положительной при появлении зеленого окрашивания. В медико-генетических лабораториях (второй этап скрининга) используют пробу Гатри для определения фенилаланина в плазме, основанную на способности фенилаланина нейтрализовать в₂-фенилаланин, который тормозит рост культуры Bac. subtilis. При повышенном содержании фенилаланина происходит усиленный рост микробных колоний вокруг бумажных дисков, пропитанных несколькими каплями крови больного. Повышение уровня фенилаланина в крови до 0,04 г/л является положительным тестом на фенилкетонурию. Больным считают ребенка, у которого при положительной реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту в крови содержится не менее 0,015-0,02 г/л фенилаланина.

Содержание в крови тиреотропного гормона выше 40 мМЕ/л и тироксина (Т₄) ниже 60 нмоль/л достоверно свидетельствует о наличии врожденного гипотиреоза. Повторному обследованию до 3-4-недельного возраста подвергаются дети, имеющие клинические симптомы, сходные с врожденным гипотиреозом, независимо от результатов первого обследования.

В настоящее время проводится также скрининг на муковисцидоз и адреногенитальный синдром.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДННЫХ ДЕТЕЙ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Положение об отделениях для новорожденных и недоношенных детей (Приказ МЗ СССР № 440 от 20 апреля 1983 года «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям».

Основными задачами отделений для больных новорожденных и недоношенных детей являются:

· Оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи больным доношенным и недоношенным новорожденным, создание оптимальных условий выхаживания для этих детей;

· В крупных городах оказание специализированной медицинской помощи новорожденным детям (хирургическая, неврологическая, инфекционная);

· Проведение организационно-методической работы и повышение квалификации педиатров по вопросам неонатологии;

· Анализ заболеваемости и смертности новорожденных детей.

Отделения для новорожденных недоношенных детей должны быть полностью изолированы от всех других отделений и служб детской больницы.

Количество коек в отделении для новорожденных детей рассчитывается из расчета 5 коек на 1000 доношенных детей, родившихся живыми.

Количество коек в отделении для недоношенных новорожденных детей рассчитывается из расчета 4 койки на 1000 доношенных и недоношенных детей, родившихся живыми.

В отделения для новорожденных детей направляются дети, родившиеся с массой не менее 2300 г и заболевшие в неонатальном периоде.

В отделения для недоношенных детей направляются новорожденные с массой тела менее 2300 г, имеющие признаки незрелости в неонатальном периоде.

Перевод в отделения для новорожденных и недоношенных детей осуществляется при условии их транспортабельности и обязательного согласования с заведующим отделением.

Больные новорожденные дети переводятся в ОНД в следующие сроки:

· С инфекционно-воспалительными заболеваниями - в день установления диагноза;

· С соматическими заболеваниями (СДР, отечно-геморрагический синдром, ателектазы, и т.д.) - не ранее 2 суток жизни;

· С хирургической патологией (врожденные аномалии внутренних органов, травмы, атрезия пищевода, отсутствие ануса и т.д.) - в срочном порядке;

· Больные с родовой травмой ЦНС, со спинномозговой грыжей - по согласованию с заведующим отделением;

· Сроки перевода недоношенных детей решаются индивидуально при условии их транспортабельности с 3-5 дня жизни ребенка.

Транспортировка новорожденных детей проводится в специально выделенной и оборудованной санитарной машине, оснащенной транспортным кувезом в сопровождении медицинского персонала, подготовленного к оказанию неотложной помощи новорожденным детям. Отдаленность транспортировки не должна превышать 30 км.

Состав отделения для новорожденных детей (ОНД)

1. Боксированные палаты;

2. Палата интенсивной терапии;

3. Комната для обменного переливания крови;

4. Физиотерапевтический кабинет;

5. Процедурный кабинет;

6. Выписная комната;

7. Ординаторская и кабинет заведующего отделением;

8. Комната старшей медицинской сестры и для хранения медикаментов;

9. Комнаты для сцеживания грудного молока и его обработки;

10. Помещение для размещения матерей (спальни, столовая, буфетная, комната отдыха);

11. Комната для хранения чистого белья;

12. Комната для сбора и сортировки грязного белья;

13. Подсобные помещения;

14. Помещение для приема больных детей.

Организация работы отделений новорожденных и недоношенных детей

Все палаты и помещения для ОНД должны иметь подводку горячей и холодной воды, кислородную подводку, стационарные бактерицидные излучатели, положенную мебель и оборудование.

Помещение для приема больных детей.

Оборудование: телефон, инвентарь для осмотра (весы, ростомер, пеленальный стол, бактерицидная лампа и т.д.), медикаменты и оборудование для оказания неотложной помощи, оснащение для проведения туалета новорожденного ребенка.

Перед осмотром новорожденного ребенка персонал моет руки теплой проточной водой в течение 2 минут. Руки вытирают стерильной пеленкой или одноразовой ветошью.

У новорожденных детей, поступающих в ОНД, осматривают кожные покровы, зев, измеряют температуру. Осмотр новорожденных детей проводится на пеленальном столике. После осмотра пеленальный стол протирают стерильной ветошью смоченной 3% раствором перекиси водорода с моющим средством или 1% раствором хлорамина. После осмотра инструменты (шпатели, термометры) обеззараживают кипячением или помещением в раствор 0,5%хлорамина на 30 минут.

После осмотра ребенка с гнойничковыми заболеваниями руки необходимо обеззаразить растворами бактерицидных препаратов (8% раствор этилового спирта, 0,5% раствор хлорамина). Приемное помещение в этом случае обрабатывают (внеочередной раз) дезинфицирующими растворами.

Мать больного ребенка при поступлении принимает душ. После приема женщина надевает чистое белье (принесенное из дома) и сменную обувь. Душевое помещение после помывки женщины промывают горячей водой.

Боксированная палата

Каждый бокс должен иметь предбоксник. Оборудование бокса: подводка холодной и горячей воды, раковина для обработки рук персонала и подмывания детей, ванна, бактерицидные излучатели, централизованная поводка кислорода, кроватки, кувезы, медицинские весы, баки с клеенчатыми мешками для сбора грязного белья, пеленальный стол.

За боксом закрепляются предметы ухода: термометры, соски, грелки, газоотводные рубки.

Температура воздуха в палатах (боксах) - 22-24 ^оС, влажность 60%. Проветривание палат осуществляется через фрамугу не реже 6 раз в сутки.

Перед пеленанием детей сестра моет руки с мылом, надевает специальный халат, клеенчатый фартук, стерильную маску, руки перед обслуживанием каждого новорожденного моет с мылом повторно. После пеленания и подмывания детей клеенчатый фартук протирают ветошью, смоченной в дезрастворе. После туалета всех детей фартук моют и замачивают в 1% растворе хлорамина на 30 минут.

Перед взвешиванием ребенка на весы стелют чистую пеленку. После взвешивания ребенка весы протирают дезраствором.

В первые две недели жизни для пеленания новорожденных используют только пеленки, обработанные в паровом стерилизаторе.

Ежедневную влажную уборку боксов проводят не реже 3-5 раз в сутки с использование дезрастворов. После влажной уборки боксы проветривают и облучают бактерицидными лампами не менее 30 минут. Во время облучения лицо ребенка прикрывают пеленкой.

Генеральная уборка боксов проводится каждые 7 дней. Не выписанных детей переводят в чистый бокс. При уборке используют моющие средства и 5% раствор хлорамина. После обработки дезраствором помещение закрывают на 1 час и затем моют водой стерильной ветошью. После окончания генеральной уборки включают бактерицидные лампы на 1,5-2 часа.

Обработка кувезов проводится каждые 2-3 дня.

Кормление детей проводится непосредственно в боксах. Перед кормлением мать ребенка надевает халат, косынку и стерильную маску. В предбокснике мать дважды моет руки с мылом и затем моет с мылом грудь.

Комната для сцеживания грудного молока

Оборудование: горячая и холодная вода, стулья, тумбочка, стерильная посуда, молокоотсос, холодильник, скамейки для ног, стерильный материал, пинцеты.

Для сцеживания молока каждой матери выдают прокипяченную сухую кружку или стакан. До сцеживания и после сцеживания женщина моет грудь с мылом. Посуду для сбора грудного молока прикрывают стерильными марлевыми салфетками.

Собранное грудное молоко через предварительно прокипяченную воронку сливают в бутылки емкостью не более 200 мл, закрывают стерильными ватными тампонами и подвергают пастеризации.

Помещение для сбора молока убирается влажным способом 3 раза в день.

Комната для стерилизации грудного молока

Первый отсек: стол для чистой посуды, стол для грязной посуды, оборудование для санитарной обработки детской посуды, сетки для бутылочек.

Второй отсек: сушильный шкаф, газовая (электрическая плита).

Третий отсек: хранение стерильной посуды, хранение пастеризованного грудного молока.

Бутылочки с молоком кипятят в водяной бане не более 5-7 минут от момента закипания воды. После пастеризации бутылки охлаждают до комнатной температуры и хранят в холодильнике при температуре + 4 ^оС. Срок хранения молока не более 6 часов. Молоко от матерей с маститом сбору не подлежит.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия в ОНД

Источниками инфицирования новорожденных детей являются: медицинский персонал (в первую очередь медсестры), матери, студенты.

Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, контактным (руки, предметы ухода, инструментарий), пищевым путем.

Комплекс санитарно-противоэпидемические мероприятия в ОНД включает:

1. строгую профилизацию боксов с больными детьми;

2. госпитализацию детей с учетом сроков заболевания и канала поступления (участок, родильный дом);

3. своевременное выявление носителей золотистого стафилококка и их санацию;

4. применение эффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала;

5. пастеризация грудного молока;

6. организация централизованной стерилизации белья новорожденных, перевязочного материала, инструментов, и т.д.;

7. периодические, плановые (1 раз в год) дезинфекцию и ремонт отделения.

Лица, поступающие на работу в ОНД проходят обязательный медицинский осмотр и диспансерное наблюдение. Раз в квартал весь медперсонал проходит обследование на носительство золотистого стафилококка. Хронические носители стафилококка переводятся на работу в другие отделения.

При возникновении внутрибольничной инфекции проводится внеочередное бактериологическое обследование медперсонала на носительство золотистого стафилококка.

Перед выходом на работу весь медицинский персонал ежедневно проходит осмотр старшей медицинской сестры - термометрия, осмотр зева и кожи. Лица с признаками ОРЗ, кожными гнойничковыми заболеваниями к работе не допускаются.

Спецодежду персонал отделения меняет ежедневно. Маски должны быть 4-х слойными. Их смена производится каждые 4 часа работы. Использованные маски замачиваются в 0,5% растворе хлорамина, затем стираются и проглаживаются.

О каждом случае поступления (возникновения) в ОНД больных с инфекционной патологией сообщается в СЭС (подается экстренное извещение).

При возникновении в ОНД 3-х и более случаев внутрибольничной инфекции в течение 1-10 дней врач-эпидемиолог проводит эпидемиологическое расследование и принимает необходимы меры по локализации инфекции.

Правила хранения чистого белья, сбора грязного белья и обработка транспорта

Чистое белье хранится в специальном помещении на полках (стеллажах), завернутое в наволочки или простыни комплектами по 50 штук.

Грязное белье разбирается и сортируется в специальном помещении. Перед разбором грязного белья сотрудница надевает спецодежду (халат, фартук, резиновую обувь, маску, перчатки). Разобранное белье складывают в два хлопчатобумажных мешка с завязками и перевозят в прачечную. После разбора грязного белья санитарка принимает душ. Автотранспорт после перевозки грязного белья обрабатывается раствором хлорной извести.

Глава II. Адаптация, пограничные состояния

РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ И ПЕРЕХОДНЫЕ (ПОГРАНИЧНЫЕ) СОСТОЯНИЯ

Родовой акт - цель и завершение беременности, период, когда человек совершает «самое короткое и самое опасное путешествие в своей жизни». Переход на внеутробное существование служит испытанием зрелости всех функциональных систем независимого жизнеобеспечения плода и тех функций, которые до рождения выполнял материнский организм.

Переход к постнатальной жизни сопровождается множеством изменений физиологических, биохимических, иммунологических и гормональных функций. Нарушения каждого звена адаптации ставят под угрозу жизнь и состояние здоровья ребенка. Состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты.

Период адаптации к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность его течения колеблется от 2,5 до 3,5 недель.

В раннем неонатальном периоде выделяют следующие этапы наибольшего напряжения адаптивных реакций:

- первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);

- 1-6 ч (период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни);

- 4-е сутки внеутробной жизни (напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофным типом питания).

Важнейшие проявления постнатальной адаптации новорожденного:

а) ранняя послеродовая адаптация:

· Напряжение и последующее транзиторное угнетение нейроэндокринной системы новорожденного - родовой стресс;

· Первый вдох и резкое снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения;

· Закрытие общего артериального (боталлова) протока и полная изоляция большого и малого кругов кровообращения;

· Начало ритмичного дыхания;

· Начало функционирования системы сурфактанта легких;

· Включение антиоксидантных систем легких, других органов (тканей);

· Включение жизненно важных рефлекторных реакций - сосания, глотания и др., реакций нервной системы и сенсорных реакций (зрение, слух) на внешние раздражители;

· Перестройка процессов биоэнергетики, начало собственных процессов термогенеза и терморегуляции;

· Переход от постоянного поступления питательных веществ к прерывистому;

· Быстрое истощение запасов гликогена и утилизация жира (и кетоновых тел) в качестве источника энергии.

б) поздняя неонатальная адаптация:

· Становление гомеостатической функции почек - выведение избытка ионов водорода (нелетучих органических кислот), воды, азотистых соединений, натрия, калия, кальция, неорганических фосфатов;

· Микробная колонизация кожи, кишечника, дыхательных путей;

· Защитная депрессия клеточной иммунной системы, пассивный гуморальный иммунитет;

· Адаптация к пищевым ингредиентам, синтез и активация ферментов расщепления и всасывания;

· Включение собственных систем детоксикации в печени (полиморфной системы цитохром-р450-оксидаз, глюкуронил-трансферазы, сульфат-трансферазы, глютатион-трансферазы).

Родовой катарсис. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т. е. его состояние напоминает летаргию. У плода в родах резко повышен уровень энкефалинов (метионин-энкефалин и лейцин-энкефалин) эндорфинов (в-, б- и г-эндорфины), которые оказывают выраженное обезболивающее действие. Установлено, что энкефалины и эндорфины не проникают через плаценту, а значит, высокие концентрации эндогенных опиатов в пуповинной крови следствие синтеза их организмом ребенка, что рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода - потенциально повреждающих факторов родового стресса.

Синдром «только что родившегося ребенка» связан с выбросом большого количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями ребенка в процессе родов и обилием внешних и внутренних раздражителей. Сразу после рождения ребенок делает глубокий вдох, громко кричит и принимает характерную сгибательную позу. В течение 5-10 минут после рождения он активен, ищет сосок и энергично сосет, если приложить его к груди. Спустя некоторое время малыш успокаивается и засыпает.

Импринтинг (от англ. imprint - оставлять след, запечатлевать, печатать) - запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов.

Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни совершает около 40-50 дыхательных движений в минуту (при закрытой голосовой щели), что облегчает поступление крови к сердцу. Сразу после рождения происходят следующие процессы: 1) активация дыхательного центра, который определяет первый вдох; 2) заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточной емкости; 3) освобождение легких от жидкости и прекращение ее секреции; 4) расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока, закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения. Первый вдох осуществляется под действием нисходящих влияний ретикулярной формации на дыхательный центр. Активируют ретикулярную формацию нарастающие в родах гипоксемия, гиперкапния, ацидоз и другие метаболические изменения, а также комплекс температурных, проприорецептивных, тактильных и других стимулов в момент рождения. Минутная легочная вентиляция после окончания фазы острой адаптации к внеутробной жизни (первые 30 минут жизни) на протяжении первых 2-3 дней жизни в 1,5-2 раза больше, чем у старших детей, что и называют физиологической транзиторной гипервентиляцией, направленной на компенсацию метаболического ацидоза при рождении.

Первое дыхательное движение после рождения осуществляется по типу гасп - дыхание с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, отмечается у здоровых доношенных детей в первые 3 часа жизни. Возникающий после таких инспираторных вспышек симптом «воздушной ловушки» (уровень спокойной экспирации достигается при этом через 2-3 дыхательных движения) способствует расправлению легких. С другой стороны, на это же направлен наблюдающийся у 2/3 новорожденных в первые 30 минут жизни (часто до 6 часов) апноэтический тип дыхания, а также высокое экспираторное сопротивление дыхательных путей, крик.

У части детей с низкой массой тела при рождении отмечается транзиторное тахипноэ, при котором частота дыхания превышает 80 в минуту. Это одно из проявлений неонатальной адаптации, но с другой стороны, может быть проявлением неонатальной патологии (сепсис, гипогликемия, внутричерепные кровоизлияния и др.), что требует проведения дополнительного обследования.

Транзиторное кровообращение. С первыми вдохами по времени совпадают глубокие изменения кровообращения новорожденного. Как только устанавливается легочный кровоток, возрастает венозный возврат из легких, поднимается давление в левом предсердии. После начала дыхания артерии пуповины спазмируются. Плацентарный кровоток уменьшается или прекращается, снижается возврат крови в правое предсердие. Происходит снижение давления в правом предсердии при одновременном его повышении в левом, что приводит к закрытию овального окна. Анатомическая облитерация отверстия происходит позже, через несколько месяцев или лет. Вскоре после рождения сопротивление кровотоку в большом круге кровообращения становится выше, чем в лёгких, направление кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) меняется, создавая шунт крови слева направо. Такое состояние циркуляции называют переходным кровообращением. Оно продолжается примерно сутки, затем артериальный проток спазмируется. В течение этого периода возможно поступление крови как слева направо, так и наоборот. Наличием транзиторного кровообращения и возможностью право-левого шунта можно объяснить цианоз нижних конечностей у некоторых здоровых новорождённых в первые часы жизни. Анатомическое закрытие боталлова протока может происходить ко 2-8-й нед. жизни. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на 2-й и наиболее активно происходит на 3-й неделе.

Транзиторная полицитемия (эритроцитоз) встречается у 0,5 - 5% здоровых новорожденных первых дней жизни и характеризуется увеличением общего количества циркулирующих эритроцитов, повышением гематокрита венозной крови выше 65% (капиллярной крови - 70% и выше), увеличением вязкости крови и замедлением кровотока.

В основе полицитемии лежат: 1) увеличение объема крови у новорожденного в результате плацентарно-плодовой (поздняя перевязка пуповины, расположение ребенка после рождения ниже уровня матери на 10 см и более), материнско-фетальной или фето-фетальной трансфузии; 2) усиление эритропоэза во внутриутробном периоде в результате гипоксии, эндокринных заболеваний у матери, хромосомной патологии. Полицитемия может протекать бессимптомно, однако у 50% детей наблюдаются: плетора, тахипноэ, акроцианоз, вялость или возбуждение, олигурия, обусловленные повышением вязкости крови и замедлением кровотока. Полицитемия нередко сопровождается гипербилирубинемией, гипогликемией, гипокальциемией, а также может быть причиной развития язвенно-некротического энтероколита, ишемического поражения мозга, тромбоза почечных артерий вследствие замедления кровотока.

Профилактика и коррекция полицитемии:

1. Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, коррекция метаболических нарушений у беременной.

2. Расположение ребенка после рождения на одном уровне с матерью для предотвращения плацентарно-плодовой трансфузии, перевязка пуповины в течение первой минуты жизни.

3. При отсутствии клинических симптомов обычно показано наблюдение и увеличение объема вводимой жидкости на 20-40 мл/кг/сутки для улучшения кровотока.

4. При наличии клинических симптомов и показателя венозного гематокрита более 65% показано частичное обменное переливание крови, т.е. необходимо часть крови заменить свежезамороженной плазмой или раствором альбумина. Объем крови, который необходимо заменить, рассчитывается по формуле: 80 мл х масса тела (кг) х (Ht ребенка - нормальный Ht : Ht ребенка).

Транзиторная гиперволемия. В дыхательных путях плода находится легочная жидкость в количестве около 30 мл/кг массы тела ребенка. Сразу после рождения она всасывается в кровь и лимфу, что является одним из факторов, определяющих увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после рождения. Другой причиной подъема ОЦК в это время является очень активная секреция антидиуретического гормона. Степень увеличения ОЦК в первые минуты жизни очень существенно зависит и от времени пережатия пуповины, количества крови, которое получает ребенок после рождения из плаценты - плацентарной трансфузии (ПТ). Объем ПТ максимален при перевязке пуповины после прекращения ее пульсации, или через 3-5 минут, и может составлять по данным разных авторов от 20 до 35 мл/кг массы тела. Считается, что 25% объема ПТ ребенок получает в течение первых 15 секунд, 50% - 30 секунд, 80% - 60-90 секунд после рождения. Объем ПТ в первую минуту зависит и от положения ребенка по отношению к плаценте - если его подняли выше плаценты, ПТ уменьшается, а если ниже - повышается. Обычно у доношенного ребенка пережимают пуповину в течение 5-15 секунд после рождения. У доношенных детей с поздним (через 3 минуты) пережатием пуповины в первые часы жизни может быть низкая двигательная активность, отечность, тахикардия, слабое сосание, «хрюкающее дыхание» и длительно выслушивающиеся хрипы в легких, гиперкалиемия, патологическая активация фибринолиза, а в дальнейшем более выраженные транзиторные желтуха, потеря массы тела, тахипноэ. Транзиторная гиперволемия исчезает во вторую половину первых суток жизни.

Транзиторное нарушение метаболизма миокарда - это пограничное состояние, развивающееся у подавляющего большинства новорожденных сразу после рождения. На ЭКГ регистрируют признаки перегрузки предсердий, правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации, а у части детей и блокаду правой ножки пучка Гиса. Это сопровождается транзиторным увеличением размеров сердца, приглушенностью тонов, тахикардией. Указанные изменения достигают максимума к 30 мин - 1ч, без существенной динамики находятся в течение нескольких часов и далее постепенно проходят. В генезе нарушения метаболизма и сократимости миокарда в первые часы жизни имеют значение: перестройка гемодинамики после рождения, нарастающие в первые минуты жизни ацидоз и гиперкапния, сгущение крови при одновременном высоком уровне адреналина, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в крови, активированном перекисном окислении липидов.

Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) встречается у всех здоровых новорожденных в первые часы и дни жизни. Максимальная активность адреналовой и глюкокортикоидной функции надпочечников отмечается при рождении и в первые часы жизни. В первые дни жизни синтез глюкокортикоидов надпочечниками здоровых новорожденных становится менее активным с минимальными величинами уровней кортизола и кортикостерона как в крови, так и в моче (суточное выведение) на 3-5-й дни жизни, но со 2-й недели внеутробной жизни уровень кортизола в плазме крови устанавливается на значениях, соответствующих уровню взрослых. Менее активным со 2-3-го часа после рождения становится и синтез катехоламинов, но суточная экскреция их у новорожденных и детей 2-3 лет остается более высокой, чем у детей дошкольного возраста, отражая преобладание в этом возрасте тонуса симпатического отдела нервной системы. Уровни тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃) в пуповинной крови и у новорожденного в первые минуты жизни ниже, чем в крови матери, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в 3 раза выше у ребенка. Более того, в течение первых 30 минут жизни, концентрация ТТГ у здорового новорожденного повышается в 5-6 раз, а затем резко снижается в последующие 3 часа, оставаясь достаточно высокой по сравнению с концентрацией в пуповинной крови. Сравнительно низкий уровень Т₃ и Т₄ у ребенка по сравнению с матерью объясняют активным метаболизмом их в тканях. Основной причиной активации функции гипофиз-тиреоидной оси после рождения следует считать охлаждение в первые минуты жизни. Считается, что транзиторное повышение активности надпочечников и щитовидной железы играет важнейшую роль в метаболической адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни.

Транзиторная недостаточность околощитовидных желез при одновременной волнообразной активации синтеза щитовидной железой кальцитонина - пограничное состояние, отмечаемое у всех здоровых новорожденных. Уровни кальция и кальцитонина у новорожденных более высокие, чем в крови матери, тогда как паратгормона - гораздо более низкие.

Транзиторный гипотиреоз - патологический синдром, который может развиться у детей, родившихся от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, с малой массой при рождении, недоношенных. Четкие клинические критерии этого состояния не разработаны и диагноз ставится по данным гормональных исследований (уровень ТТГ, Т₃ и Т₄). У новорожденных, имевших транзиторный гипотиреоз, по данным гормональных исследований, наиболее часто регистрируется: низкая масса при рождении, плохая прибавки массы тела, вялость, мраморность кожи, гипоксический синдром, мышечная гипотония, гипорефлексия, генерализованный цианоз или отечность неясного генеза, респираторные нарушения, затяжная транзиторная желтуха, склонность к гипогликемии, запорам, быстрой охлаждаемости, брадикардии.

Симпатико-адреналовый криз - патологическое состояние, развивающееся из-за чрезмерной активации мозгового слоя надпочечников и симпатического отдела нервной системы в процессе родового стресса. Наблюдается в первые часы жизни у детей, родившихся при «травматичных» родах, с акушерскими травмами. Характерны: беспокойство, раздраженный крик, разбросанные движения, крупноразмашистый тремор, тахикардия, одышка, некоторая бледность кожных покровов, повышение артериального давления, приглушение тонов сердца, а иногда нежный систолический шум, электрокардиографически - признаки нарушения метаболизма миокарда и даже субэндокардиальной гипоксии.