4. спонтанность возникновения (чаще по ночам и неадекватность травме).

Положительные эндотелиальные пробы на ломкость сосудов (проба жгута, щипка, молоточка). В генезе их лежит нарушение ангиотрофической функции тромбоцитов за счет их дефицита.

Геморрагическая энантема характеризуется высыпаниями на слизистой конъюнктивы, слизистой полости рта, явлениями геморрагического гингивита, плач «кровавыми» слезами.

Варианты кровотечений (влажная пурпура): луночковые, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные. Кровоточивость проявляется при снижении количества тромбоцитов менее 50Ч10⁹/л, угроза серьезных кровотечений возникает при глубокой тромбоцитопении менее 30Ч10⁹/л.

Исследования. Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, пункция костного мозга, гемостазиограмма с уточнением характеристики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов, длительность кровотечения, качественные свойства тромбоцитов).

По показаниям: биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, креатинин, мочевина), протеинограмма, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, иммунограмма, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, уточнение вариантов оппортунистических инфекций.

Диагноз ИТП устанавливают на основании геморрагического синдрома с проявлениями геморрагической экзантемы, энантемы и кровотечений и данных дополнительных методов исследования:

Гемограмма: тромбоцитопения (характеризует степень тяжести течения болезни: легкая - уровень тромбоцитов 70-60Ч10⁹/л, среднетяжелая - 50-30Ч10⁹/л, тяжелая - менее 30,0Ч10⁹/л. Снижение показателей гемоглобина и эритроцитов трактуется как вариант постгеморрагической анемии.

Гемостазиограмма: нарушение функции тромбоцитов с гипокоагуляционным сдвигом - снижение показателя адгезии до 20% (норма 30-40%), удлинение времени агрегации тромбоцитов до 25 сек (норма 16-20 сек), а также удлинение длительности кровотечения (норма по пробе Дьюка 40сек - 4 мин, по Айви 1-7 мин).

Коагулограмма: снижение или отсутствие ретракции кровяного сгустка (норма 48-75%, косвенное повышение фибринолитической активности крови (норма 15±2%); возможно замедление времени рекальцификации плазмы (норма 60-120 сек).

В костномозговом пунктате: признаки раздражения мегакариоцитарного ростка, с нарушением отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов. Исследование костного мозга является обязательным.

Дифференциальный диагноз проводят с острым лейкозом, апластическими анемиями, наследственными тромбоцитопатиями, симптоматическими тромбоцитопеническими пурпурами.

При остром лейкозе ведущие клинические синдромы, кроме геморрагического, гиперпластический, анемический, интоксикационный, костно-суставной, вторичного иммунодефицита и гнойно-септических наслоений. В гемограмме, кроме тромбоцитопении, регистрируются анемия, лейкопения или лейкоцитоз, лимфоцитоз, бластемия, лейкемический «провал» или «зияние». В миелограмме - бластоз, редукция всех ростков кроветворения.

При апластических анемиях в клинической картине ведущие синдромы - анемический, геморрагический, вторичный иммунодефицит с гнойно-септическими наслоениями, при наследственных вариантах анемии - наличие пороков развития. В ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения с абсолютной нейтропенией, лимфоцитоз. В миелограмме: количество бластов соответствует норме (0-5%), угнетение всех ростков кроветворения со значительным снижением их клеточности. Трепанобиопсия - опустошение и жировое перерождение костного мозга.

Табл.23. Дифференциальная диагностика гемофилии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) и геморрагического микротромбоваскулита (ГМТВ)

Показатели	Гемофилия А, В, С	ИТП	ГМТВ
Тип кровоточивости	Гематомный	Петехиально-экхимозный	Васкулитно-пурпурный
Плазменные факторы	Дефицит VIII или IХ или XI фактора	Снижение активности тромбопластического фактора (III)	N
Количество тромбоцитов	N	Снижено	N
Свертываемость крови	Удлинено	N	N или укорочено
Длительность кровотечения	N	Удлинено	N
Миелограмма	N	Увеличение количества мегакариоцитов	N
Продолжительность жизни тромбоцитов	N	Резко снижена	N
Эндотелиальные пробы на ломкость сосудов	-	+	-
Качественные свойства тромбоцитов (адгезия, агрегация)	N	Снижены	N
Тест АПТВ (АЧТВ)	стойкая гипокоагуляция	N	N
Ретракция кровяного сгустка	N	Снижена	N

Задачи лечения: нормализация уровня тромбоцитов в крови, купирование проявлений ИТП.

Схема лечения. Обязательные мероприятия: базисная патогенетическая терапия включает коррекцию иммунопатологического процесса - кортикостероиды, иммуноглобулины, интерфероны, спленэктомия (в тяжелых случаях).

Вспомогательное лечение: режим, диета, терапия геморрагического синдрома, улучшение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, санация хронических очагов инфекции.

Лечение только в специализированном отделении.

Режим: в период повышенной кровоточивости постельный.

Диета: стол №11 по Певзнеру, у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом - гипоаллергенный стол с исключением облигатных аллергенов (цитрусовые, шоколад, кофе, пряности, продукты с пищевыми красителями и консервантами).

Общие мероприятия по остановке кровотечений (гемостатическая терапия):

-?-аминокапроновая кислота (?-АКК) - блокирует активатор плазминогена, угнетает фибринолиз, усиливает активность фактора Хагемана, повышает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов. Назначают в виде 5% раствора внутрь или в/в капельно суточная доза 0,2 г/кг массы тела.

- дицинон (этамзилат) слабый стимулятор адгезии тромбоцитов, назначают парентерально в 12,5% растворе или внутрь, разовая доза 8-10 мг/кг.

- адроксон, хромадрен, адреноксил - улучшают микроциркуляцию, стимулируют гемостатическую функцию тромбоцитов. Используют 0,025% раствор в/м разовая доза 0,5-1 мл 3 раза в день в течение 1-2 недель.

- при выраженных кровотечениях: свежезамороженная плазма (содержит все факторы свертывания 5-10 мл/кг), тромбомасса из расчета 4-6 Ед/кг (1 доза 200 Ед - 25 мл), по показаниям тромбоконцентрат 3-5 и более доз (1 доза 200 мл - 50000 тромбоцитов).

- эритроцитарная масса (отмытые эритроциты) используют с заместительной целью при тяжелой анемии из расчета детям до 3-х лет 10-15 мл/кг, более старшего возраста - 100-250 мл.

Местные мероприятия по остановке кровотечений - в зависимости от локализации применяются:

a. гемостатическая губка, фибриновая пленка;

b. тампоны смоченные 5% раствором аминокапроновой кислоты, тромбина, адроксона, 1-5% раствором феррокрила, женским молоком, 1-0,5% раствором перекиси водорода с 1-2 кап. адреналина;

c. передняя тампонада должна быть рыхлой, задняя противопоказана из-за риска травматизации и некроза тканей;

d. при упорных носовых кровотечениях для регенерации слизистой полости носа показано: масло чайного дерева, туи, абрикосовое, миндальное.

Терапия, направленная на иммунопатологический процесс включает: кортикостероиды, иммуноглобулины, препараты альфа₂-интерферона, роферона, лейкинферона, спленэктомию.

Показания для назначения кортикостероидов: генерализованный синдром кожной геморрагической экзантемы, влажная пурпура (кровотечения), кровоизлияния в сетчатку глаза, головной мозг.

1. Непрерывный метод - преднизолон 2-5 мг/кг в сутки, максимальная доза в течение 2-3 недель с последующим постепенным снижением дозы (1/2-1/4 таблетки раз в 3 дня) и отменой препарата;

2. Прерывистый метод («качелей») - стартовая доза преднизолона 2-5 мг/кг в сутки, курсами по 5-7 дней (2-3 подхода с постепенным снижением стартовой дозы);

3. При выраженном геморрагическом синдроме возможна пульс-терапия метилпреднизолоном в суточной дозе 15-30 мг/кг в течение 3-5 дней перфузором или в/в капельно. Эффективность кортикостероидной терапии 85-90%.

В настоящее время при лечении ИТП используют иммуноглобулины: сандоглобулин, веноглобулин, иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения. Курсовая доза нормального человеческого иммуноглобулина 2 г/кг (суточная доза 0,4 г/кг в течение 5 дней). Результативность лечения связана с блокадой антитромбоцитарных антител и системы макрофагов, модуляцией хелперной и супрессорной активности Т-лимфоцитов. Эффект достигается в 40-60%. Для усиления эффекта иммуноглобулины комбинируют с глюкокортикоидами.

Особое место в лечении принадлежит анти-D-резусному иммуноглобулину. Препарат снижает активность Т-лимфоцитов, блокирует Fc-рецепторы тромбоцитов. Лечебная доза 25-75 мг/кг массы в/в на протяжении 2-5 дней резус-положительным детям.

Иммунокорригирующую терапию при ИТП проводят препаратами интерферона - интрон А, роферон А, реаферон. Их можно использовать при острой ИТП только через 3 месяца от начала заболевания при отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Механизм действия до конца не известен. Препараты угнетают продукцию IgG. Доза 500-1000 МЕ (до 5 лет) и 1-2 млн. МЕ детям более 12 лет 2-3 раза в неделю - 3 месяца п/к, курс лечения может быть продлен до 6-12 месяцев.

Препараты, улучшающие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов при ИТП назначаются 2-3 раза в год, курсами по 2-3 недели: дицинон (этамзилат) 0,5-0,25 3 раза в день во внутрь или 12,5% раствор 2-4 мг (1-2 мл) в/м, в/в - 5-14 дней; рибоксин 0,05-0,2 2-3 раза в сутки - 2-3 недели; витамин В₅ (пантотенат кальция) 0,025 2-3 раза в день - 2 недели; раствор ?-аминокапроновой кислоты 0,2г/кг/сут - 2 недели; жженая магнезия 0,15-0,5 2-3 раза в день - 2-3 недели.

Спленэктомия показана при ИТП не поддающейся коррекции базисными препаратами, при угрожающих жизни кровотечениях, хронизации процесса, но не ранее чем через 1 год с момента дебюта заболевания.

Другие методы хирургической коррекции: альтернативой спленэктомии является эндоваскулярная окклюзия селезенки (с поэтапным выключением 90-95% паренхимы органа).

Для лечения хронической ТП по показаниям применяют Даназол - синтетический препарат андрогенного действия в дозе 10-20 мг/кг в течение 3-х и более месяцев. Эффект нестойкий.

Хроническая ТП часто бывает резистентна к проводимой традиционной иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды, иммуноглобулины). В настоящее время обсуждается возможность применения препарата Мабтера (ритуксимаб).

Показаниями для применения плазмафереза являются: персистирующая тромбоцитопения, жизнеугрожающие кровотечения, отсутствие эффекта от спленэктомии.

Цитостатическая терапия применяется при отсутствии эффекта от спленэктомии (винкристин в дозе 1,5 мг/м² в/в струйно 1 раз в неделю).

Осложнения. Кровоизлияния в головной мозг и внутренние органы; ДВС-синдром; угрожающие жизни кровотечения; постгеморрагическая анемия.

Течение ИТП у абсолютного большинства больных характеризуется наступлением полной клинико-гематологической ремиссии (в 92,5% случаев). При незначительно выраженном геморрагическом синдроме в клиническом и параклиническом аспектах возможна выжидательная позиция т.к. в 10-15% случаев регистрируется спонтанное выздоровление.

Прогноз для жизни прогноз благоприятный. Летальность не превышает 2-3%.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (ГВ) (геморрагический иммунный микротромбоваскулит, анафилактоидная пурпура, капилляротоксикоз, болезнь Шенлейн-Геноха) - иммунокомплексное заболевание с гиперергическим генерализованным асептическим воспалением сосудов микроциркуляторного русла, пристеночным микротромбообразованием - системным васкулитом сосудов кожи, суставов и внутренних органов. ГВ относится к группе геморрагических диатезов - вазопатий.

Эпидемиология. ГВ встречается у детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет (чаще 2-8 лет). Частота ГВ у детей дошкольного возраста 25:10000 населения. В других возрастных группах 2-2,5:10000. Мальчики болеют чаще, чем девочки (2:1). ГВ чаще развивается в весенний и зимний периоды. Снижение заболеваемости ГВ в старшем школьном возрасте связано с адаптацией организма к факторам внешней среды.

Классификация:

По форме: простая (кожный синдром или ассоциация с другим синдромом); смешанная (кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы); редкие локализации и другие сочетания.

В последние годы принято выделять: невисцеральную форму (кожный, суставной); висцеральную форму (легочный, сердечный, почечный, абдоминальный, церебральный синдромы).

По степени активности: I степень - легкая степень тяжести (1-2 синдрома, минимальная гуморальная активность); II степень - средняя степень тяжести (2-3 синдрома, средняя степень гуморальной активности); III степень - тяжелая степень тяжести (3-4 синдрома, высокая гуморальная активность).

По остроте процесса: молниеносное (purpura fulminans), острое (4-5 недель), подострое (6-12 недель), затяжное (3-8 месяцев), хроническое, рецидивирующее (непрерывно-волнообразное в течение 9 месяцев и более с промежутками не более 1 месяца).

Этиология. К этиологическим провоцирующим факторам при ГВ относят: перенесенную острую инфекцию (стрептококковая, вирусная и др.), обострение хронических очагов инфекции, персистенция HBsAg, паравирусная В19; вакцины, пищевая, лекарственная аллергия, аллергическая настроенность организма, укусы насекомых, глистная инвазия, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки.

Патогенез

В основе патогенеза ГВ лежит иммунокомплексное поражение сосудов в системе микроциркуляции - III тип иммунологических реакций. Условно выделяют следующие фазы патогенеза:

1 фаза: иммунологическая. Иммунологическим нарушениям предшествует период сенсибилизации. В условиях преобладания антигена, дефиците С₂-комплемента образуются низкомолекулярные высокоафинные патологические комплексы, запускающие иммунный процесс. Комплексы не подвергаются фагоцитозу, активируют комплемент. 80% ЦИК представлены IgA, 20% IgG (тяжелый прогноз).

2 фаза: патохимическая. Иммунные комплексы, оседая на шоковый орган - сосудистую стенку микроциркуляторного русла активируют систему комплемента, свертывающую, каллекриин-кининовую систему с выбросом медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, медленно действующая субстанция анафилаксии, интерлейкины), лейкоцитарный хемотаксис, плазменные ферментные системы и т.д. - провоцируя асептическое воспаление, эндотелиоз с гибелью клеток сосудистой стенки - эндотелиоцитов. В сосудах имеют место периваскулярный отек, лейкоцитарная инфильтрация, локальный некроз, экссудативно-деструктивные изменения, дезорганизация коллагена, повышение проницаемости, блокада микроциркуляции, провоцирующие порозность сосудистой стенки. Активированные антигенами лимфоциты и моноциты скапливаются в участках поражения, образуя периваскулярные гранулемы, с высвобождением цитокинов, лизосомальных энзимов, усиливая дезорганизацию сосудистой стенки и способствуя микротромбообразованию.

3 фаза: патофизиологическая. Асептическое воспаление с повреждением эндотелия сосудов (коллагена) приводит к активации фактора Хагемана (ХII фактора) - фактора контакта, с запуском системы свертывания коагуляционного гемостаза (I фаза - образование кровяной и тканевой протромбиназ, II фаза - образование тромбина, III фазы - образование фибрина, который составляет всегда основу микротромба).

Нарушения в системе гемостаза гиперкоагуляция - «тромбогенный сдвиг» - играют первостепенную роль в патогенезе, определяя всю тяжесть органных поражений.

Снижается антиоксидантный потенциал, усиливается пероксидация, что приводит к усилению свертывания крови и угнетению фибринолиза.

Тромбоциты обладая ангиотрофической функцией несут питательные вещества сосудистой стенке, прикрепляются к поверхности эндотелия и запутываясь в нитях фибрина подвергаются адгезии и агрегации, формируя тромбоцитарные депозиты. Нарушается соотношение системы тромбоксан - простациклин в группе тромбоцитарных факторов свертывания с преобладанием тромбоксана, с повышением уровня фактора Виллебранда, что также способствует адгезии и агрегации тромбоцитов, нарушению реологических свойств крови в сторону гиперкоагуляции.

Параллельно страдает противосвертывающая система крови с дефицитом первичных, естественных антикоагулянтов - антитромбина III, протеина S и С, что еще более усугубляет проблему гиперкоагуляции.

Аутоиммунный механизм патогенеза развивается при несостоятельности иммунной системы, когда депозиты (продукты) асептического воспаления сосудов выступают в роли аутоантигенов, на них вырабатываются аутоантитела, что ведет к развитию аутоиммунной агрессии, с каскадным запуском вышеназванных фаз патогенеза (развивается хроническое рецидивирующее течение).

Таким образом, компонентами гиперергического асептического воспаления сосудов являются: микротромбоз, эндотелиоз, депозиция в стенке сосудов иммунных комплексов, клеточная пролиферация с присутствием в сосудах фибрина, фибриногена, агрегатов тромбоцитов, Ig A, M и G.

Анамнез, клиника: ГВ развивается через 2-3 недели после воздействия причинных факторов (аллергическая природа, иммунная перестройка организма). Синдром кожной экзантемы (кожный синдром) встречается в 100% случаев. В генезе - асептическое воспаление сосудов дермы. Характерна: макуло-папулезная, папулезно-геморрагическая, симметричная, полиморфная по размеру (от мелких до крупных, сливающихся элементов иногда с компонентом некроза в центре), с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области ягодиц (диагноз «в штанах»), редко на лице, шее, области груди, живота. Тип кровоточивости - васкулито-пурпурный. Сыпь при надавливании не исчезает, оставляет после себя пигментацию, которая постепенно исчезает. Суставной синдром - регистрируется в 50-76% случаев. В генезе синдрома лежит периартикулярный отек с геморрагиями, серозным выпотом в суставы. Поражаются преимущественно крупные суставы с признаками воспаления - отечность, болезненность, гиперемия, ограничение объема движений, характерна летучесть от нескольких часов до 4-5 суток.

Абдоминальный синдром - с частотой 62-70%. В генезе болей: спазм отдельных сегментов ЖКТ с нарушением моторики, возможен тромбоз сосудов брыжейки. На слизистой желудка и кишечника геморрагические высыпания, микрокровоизлияния. Обширные субсерозные кровоизлияния ведут к некрозу стенки кишечника с развитием инвагинации, перфорации, динамической кишечной непроходимости, которые сопровождаются болями в животе, рвотой, диареей. Возможна манифестация «острого живота», рвота и стул с кровью, «поза лягушки». Продолжительность синдрома от нескольких часов до 3-4 недель.

Ангионевротические отеки - по типу отека Квинке, регистрируются в 25% случаев, чаще наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста. Локализация: лицо, волосистая часть головы, тыльная поверхность стоп, кистей, голеней, бедер. Обратное развитие на 2-3 сутки, оставляя синюшную окраску кожи, создавая впечатление подкожного кровоизлияния.

Почечный синдром - чаще развивается у детей старшего возраста, в 22-65%. Легкий вариант почечного синдрома проявляется микрогематурией. Тяжелый вариант протекает по типу острого иммунокомплексного гломерулонефрита (через 3 месяца с момента дебюта заболевания) с микро- или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, возможна артериальная гипертензия, прогрессирующие признаки ОПН. Исход в хронический гломерулонефрит и ХПН отмечается в 25% случаев у детей школьного возраста. Прогноз неблагоприятен.

Редкие висцеральные варианты ГВ регистрируются в 1-2% случаев: церебральный, легочный, сердечный синдромы.

Церебральный васкулит. Регистрируются: головная боль, заторможенность, раздражительность, плаксивость, невралгии, миалгии, асимметрия сухожильных рефлексов, симптомы поражения черепно-мозговых нервов. В тяжелых случаях - энцефалитический, менингеальный синдромы, эпилептиформные судороги. Продолжается от нескольких часов до 2-3 суток.

Легочный синдром - иммунокомплексное поражение с сосудистым компонентом по типу пневмонита; возможен вариант стенозирующего ларинготрахеита.

Синдром поражения сердечно - сосудистой системы - миокардиодистрофия, кардиопатия.

Температура в остром периоде у большинства детей колеблется от субфебрильной до фебрильной на фоне запускающих процесс интеркурентных заболеваний.

Исследования: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови: трансаминазы, определение в крови мочевины, креатинина, ЛДГ, протеинограмма, титр антистрептококковых антител (АСГ, АСЛО), ДФА; содержание в крови калия, натрия, кальция, фосфора - по показаниям; коагулограмма; иммунограмма, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, анализ кала на скрытую кровь, исследование на гельминты, микробиологическое исследование биосубстратов по показаниям.

Инструментальные методы исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной полости (по показаниям). Консультации специалистов (ЛОР, окулист, стоматолог).

Диагноз ГВ устанавливается на основании характерных клинических проявлений: симметричные геморрагические высыпания на конечностях и ягодицах, артралгии, или полиартрит с интенсивными болями в крупных суставах; выраженные приступообразные боли в животе в сочетании с рвотой, умеренная протеинурия, микрогематурия или проявления гломерулонефрита, возникшие через 2-4 недели после появления клиники ГВ. Изменения лабораторных показателей для постановки диагноза не имеют существенного значения.

Лабораторные исследования:

В общем анализе крови возможны признаки гуморальной активности - лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, эозинофилия, сдвиг формулы влево.

В анализах мочи возможны: гематурия, протеинурия, цилиндрурия (при наличии почечного синдрома) .

В биохимическом анализе крови: признаки гуморальной активности - диспротеинемия с увеличением б₂- и в-фракций глобулинов, гипопротеинемия; появление островоспалительных реакций - С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, ЛДГ, КФК; при явлениях почечной недостаточности - повышение уровня креатинина, мочевины.

Коагулограмма выявляет тенденцию к гиперкоагуляционному сдвигу (укорочение времени свертывания крови, рекальцификации плазмы, нарастание фибриногена, протромбинового индекса, степени тромботеста и т.д.)

Гемостазиограмма обнаруживает активацию тромбоцитов (гипертромбоцитоз), снижение в плазме антитромбина III, гиперфибриногенемию, тромбинемию, повышение фактора Виллебранда, тромбогенные сдвиги, депрессию фибринолиза со снижением плазмина, повышением РКФ (растворимых комплексов фибрина) и ПДФ (продуктов деградации фибрина), что провоцирует группу риска по развитию ДВС-синдрома.

Иммунограмма выявляет повышение уровня ЦИК, IgG или IgA, снижение содержания комплемента, иногда дисбаланс между Т- и В-лимфоцитами с уменьшением Т-лимфоцитов, повышением В-лимфоцитов, нарушением хелперно-супрессорного контроля Т-лимфоцитов над В-лимфоцитами и т. д.

ЭКГ (при синдроме поражения сердечно-сосудистой системы) позволяет обнаружить: сглаженность зубцов Р и Т в стандартных и грудных отведениях, умеренное удлинение систолического показателя, преходящую неполную предсердно-желудочковую блокаду.

Дифференциальный диагноз ГВ следует проводить прежде всего с другими геморрагическими диатезами: тромбоцитопенической пурпурой, гемофилией (см. табл. 23), а также с ревматизмом, системной красной волчанкой, аллергическими васкулитами с геморрагическим компонентом, септическими состояниями, менингококковой инфекцией, хроническим агрессивным гепатитом.

Лечение. Задачи лечения: ликвидация повышенного тромбообразования, купирование нарушений микроциркуляции и гиперкоагуляции, предупреждение развитий осложнений ГВ.

Схема лечения. Обязательные мероприятия (базисная терапия): ограничение двигательной активности, гипоаллергенная диета, дезагрегантные средства, антикоагулянтные средства, антигистаминные препараты, инфузионная терапия, антибактериальные средства, кортикостероидная терапия.

Альтернативное лечение: НПВС, мембраностабилизаторы, цитотоксические средства.

Симптоматическая терапия: санация хронических очагов инфекции, дегельминтизация, спазмолитики, обезболивающие средства, лечение сопутствующей фоновой патологии.

Режим: в острый период - постельный до исчезновения высыпаний, затем в динамике полупостельный, щадящий, тренирующий, общий. При нарушении режима возможны повторные высыпания, известные как «ортостатическая пурпура».

Диета: гипоаллергенная на весь период пребывания в стационаре, с исключением экстрактивных веществ - облигатных аллергенов (яйцо, шоколад, какао, овощи и фрукты - от желтого до красного цвета и т.д.). В первую неделю острого периода ограничиваются мясные, рыбные, молочные блюда. В дальнейшем при выписки в течение месяца сохраняется строгая гипоаллергенная диета, а в течение 1 года - постепенное расширение диеты. При абдоминальном синдроме показана диета №1, при почечном - №7 (в остром периоде).

Базисная терапия:

1 звено базисной терапии ГВ - гепаринотерапия, направлена на лизис фибрина, составляющего главную основу микротромба. Дозы и длительность применения определяются клинической формой - средняя стартовая разовая доза (РД) 100-120-150 ЕД/кг веса, суточная доза (СД) 200-400 ЕД/кг/сутки, режим введения - каждые 6 часов (6,12,18,24 часа) подкожно или в/в. Общий курс лечения составляет от 2-3 до 4-6 недель, показан контроль времени свертывания крови каждые 3-4 дня. При получении клинико-гематологического эффекта постепенное снижение разовой дозы гепарина и количества введений, оценка эффективности по данным коагулограммы - поддержание нормокоагуляции или умеренной гипокоагуляции.

При дефиците антитромбина III показано назначение свежезамороженной плазмы (СЗП) или гепаринезированной плазмы в суточной дозе 10-15 мл/кг.

При стабилизации процесса возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, кальципарин) пролонгированного действия. Препараты вводятся 1 раз в сутки, выпускаются в разовых в шприцах в концентрации 5000- 7500 соответственно 0,2-0,3 мл фраксипарина.

2 звено терапии - антиагрегантная/дезагрегантная терапия - направлена на улучшение микроциркуляции, лизис тромба, купирование блокады агрегации тромбоцитов.

Патогенетически оправдано назначение средств, улучшающих микроциркуляцию: эуфиллин в разовой дозе 1,5-2,5 мг/кг 2-3 раза в сутки; никотиновая кислота, которая также является активатором фибринолиза в дозе 3-5 мг/кг/сутки; дибазол 0,5-1 мг/год жизни - они расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение ткани; курантил 3-5 мг/кг/сутки, трентал 5-10 мг/кг/сутки, тиклид 100-250 мг/сутки, агапурин 150 мг в сутки курсом 3-4 недели, при нефритах до 6 месяцев.

При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение 2-х препаратов с различными механизмами действия (курантил + аспирин, курантил + трентал), в тяжелых случая возможно введение препаратов парентерально.

Антиагрегантным действием также обладает индометацин (метиндол) в суточной дозе 2-3 мг/кг/сутки, курс не более 2-х недель, эффективен при суставной форме, но он ульцерогенен и нефротоксичен.

Мембраностабилизаторы показаны как средства обладающие угнетающим действием на свободнорадикальные реакции, активирующие неспецифические факторы защиты: витамин Е 5-10 мг/кг, ретинол 1,5-2 мг/кг, рутин 3-5 мг/кг, димефосфон 50-75 мг/кг.

Терапия глюкокортикоидами используется при тяжелых вариантах ГВ с 3-4 синдромами, распространенной кожной пурпурой с некрозами, тромбогеморрагическим компонентом, тяжелом абдоминальный синдром, волнообразном течении пурпуры, нефрите с макрогематурией или нефротическим компонентом. Суточная доза преднизолона 1-2 мг/кг. Длительность применения и схема отмены определяются клинической картиной - 7-14дней (21 день при нефрите). Схема отмены по 5 мг в 1-3 дня, при нефрите - 5 мг в 5-7 дней.

Перед применением кортикостероидов по показаниям (неэффективность антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, гепаринорезистентные формы, повышение ЦИК) возможно назначение плазмафереза 3-4-7 сеансов. Замещение плазмы проводятся альбумином, реополиглюкином, физиологическим раствором. За сеанс удаляют до 50% объема ОЦК (первые 3-4 сеанса ежедневно, затем с перерывом в 1-3 дня).

Антигистаминная терапия - целесообразна при наличии в анамнезе пищевой и лекарственной аллергии, оказывает угнетающее действие на биологически активные вещества. Используемые препараты: тавегил, диазолин, фенкарол и т. д. в суточной дозе 2-4 мг/кг в течение 7-14 дней.

Антибактериальная терапия - показана при сопутствующей фоновой инфекции; обострении хронических очагов инфекции; упорном волнообразном течении кожной пурпуры (exjuvantibus); формировании нефрита. Наиболее эффективны: макролиды (сумамед, клацид); цефалоспорины в течение 5-7 дней, при почечном синдроме до 1 месяца.

Инфузионная терапия назначается для улучшения периферической микроциркуляции; при выраженном тромбогеморрагическом компоненте пурпуры, ангионевротических отеках, абдоминальном синдроме. Вводятся среднемолекулярные плазмозаменители - реополиглюкин, реомакродекс из расчета 10-20 мл/кг в/в капельно медленно; при тяжелом абдоминальном синдроме показано введение глюкозо-новокаиновой смеси 1:2 (глюкоза 10 мл/год жизни + новокаин 0,25% 20-30 мл); в случае реактивного панкреатита при абдоминальном синдроме - введение ингибиторов протеолитических ферментов и системы кининов - контрикал 20-40 тыс. ЕД в сутки, трасилол 50-100 тыс. ЕД в сутки (осторожно).

Локальные воздействия на месте высыпаний: аппликации на 30-40 минут с использованием мазей «Гепарин», «Гепароид».

При суставном синдроме: местно компрессы с 25-33% раствором димексида; аппликации с мазью бутадионовой, ибупрофеновой и т.д.

Для коррекции суставного синдрома из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) предпочтителен ортофен - суточная доза 1-2 мг/кг, длительность лечения по показаниям.

В лечении иммунокомплексного гломерулонефрита (гематурической, нефротической, смешанной формах как осложнении ГВ) в отделении нефрологии применяются производные хинолина - плаквенил, обладающие противовоспалительным, противосклеротическим, иммуносупрессивным эффектом. Терапевтический эффект через 6-12 недель от начала лечения. Суточная доза 4-6 мг/кг на ночь, курс лечения 4-12 месяцев. Лечение под контролем окулиста (ретинопатия) - осмотр 1 раз в месяц.

При неэффективности предыдущей комплексной терапии, быстропрогрессирующем нефрите с макрогематурией, наличии противопоказаний к назначению кортикостероидных препаратов показано назначение цитостатической терапии (азатиоприн в стартовой дозе - 2 мг/кг/сут в течение 6 недель с переходом на дальнейшую поддерживающую терапию - 1 мг/кг/сут в течение 6 мес.).

Энтеросорбция показана при всех формах ГВ. Механизм действия: связывание биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника. Используются: полифепам, альгисорб, энтеросгель и т.д. в возрастной дозировке. Цикл энтеросорбции от 10-14 дней до 1-2 месяцев.

Осложнения: нефропатия, иммунокомплексный гломерулонефрит, инвагинация, некроз кишечной стенки с развитием перитонита, ДВС-синдром, острая постгеморрагическая анемия, геморрагический панкреатит, ОПН, ХПН.

Течение ГВ характеризуется вариабельностью, цикличностью, может самостоятельно купироваться или переходить в длительную ремиссию и неожиданно рецидивировать, приобретая хронический характер.

Прогноз: при отсутствии поражения почек, церебрального синдрома - благоприятный. При почечном синдроме определяется степенью выраженности и характером гломерулонефрита. При осложнениях и purpura fulminas - неблагоприятный.

ГЕМОФИЛИЯ (Г) - коагулопатия, относится к группе геморрагических диатезов. Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, обусловленный дефицитом и/или молекулярными аномалиями факторов свертывания (VIII, IX, XI) и характеризующийся рецидивирующими кровотечениями в рамках проявлений гематомного типа кровоточивости.

Эпидемиология. Г регистрируется у 6-18 человек на 100000 детского населения, примерно у одного из 10000 новорожденных мальчиков. Соотношение между гемофилией А (ГА) и гемофилией В (ГВ) 5-7:1. ГА составляет 80-85% всех случаев Г. ГС (дефицит XI фактора) встречается с одинаковой частотой независимо от пола.

Этиология. Г характеризуется андротропизмом, проявляется только у лиц мужского пола, однако возможна Г у женщин, если оба родителя имеют рецессивный ген Г. Правила наследования Г: «от деда к внуку через внешне здоровую мать». Женщина является носителем дефектных генов, передает их своим сыновьям, манифестируя заболевание. В 30-40% случаев Г носит спорадический характер, обусловленный случайной мутацией гена. «Семейные формы» Г характеризуются одинаковым типом дефицита фактора и степенью тяжести в поколении.

Гены, кодирующие факторы VIII и IX, находятся в дистальном отделе длинного плеча Х-хромосомы.

Ингибиторная форма Г (ИФГ) регистрируется в 5-20% случаев, обусловлена образованием аутоантител, ингибирующие фактор VIII. ИФГ является грозным осложнением терапии.

Табл. 76. Клинико-лабораторная классификация гемофилий

Степень тяжести	Процентное содержание нормальной активности фактора в крови	Особенности клинической картины
Тяжелая	Менее 1%	Геморрагические эпизоды более 15 раз в год, спонтанные геморрагии
Средняя	1-5%	Геморрагические эксцессы от 7 до 12 раз в год
Легкая	5-15%	Геморрагические эпизоды 5-7 раз в год, при крупной травме, операции
Латентная или стертая, в том числе у женщин-«кондукторов»	15-50%	Геморрагии менее 5 раз в год после травм, операций, во время родов

Нормальные значения факторов VIII и IX в крови в общей популяции варьирует от 50% до 200%. Нормальный показатель средней активности 100%.

Патогенез. В генезе Г лежит наследственный дефект синтеза факторов свертывания крови (VIII, IX, XI), в результате чего нарушается I фаза коагуляционного гемостаза, в основном внутренний путь, с образованием кровяной протромбиназы. Тип кровоточивости - гематомный.

Анамнез, клиника. Отягощенный семейный анамнез в плане кровоточивости по материнской линии.

Основные специфические проявления гемофилии с ведущим геморрагическим синдромом:

-геморрагическая экзантема - тип кровоточивости гематомный;

-кровоизлияния в крупные суставы - гемартрозы (75-85%);

-гематомы мягких тканей различных локализаций (20-45%), в т.ч. забрюшинные гематомы (15-20%);

-кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90-100%);

-кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%);

-гематурии (14-20%).

Реже при гемофилии отмечаются:

-кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%);

-желудочно-кишечные кровотечения (8%);

-кровоизлияния в органы брюшной полости (менее 5%);

-внутричерепные кровоизлияния (менее 5%).

Кровотечения при Г «отсроченные» - через 1-4 часа после травмы или механического повреждения, что обусловлено первичной реакцией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые 2 часа кровотечения с последующим включением неполноценного коагуляционного звена гемостаза.

Возрастная эволюция клиники гемофилии зависит от степени тяжести: в периоде новорожденности наблюдаются кефалогематома, кровоизлияние в области ягодиц при ягодичном предлежании, поздние кровотечения из пупочного канатика. В периоде новорожденности манифестация Г сравнительно редка, вследствие передачи ребенку от матери факторов свертывания при рождении и присутствии тканевого тромбопластина в материнском молоке. На первом году жизни и в дальнейшем кровотечения возникают при прорезывании зубов, травмах уздечки языка, и слизистой полости рта, обрезании крайней плоти и других инвазивных вмешательствах, регистрируются гематомы мягких тканей.

Гемартрозы (самое частое и наиболее специфичное проявление Г) в ассоциации с межмышечными гематомами становятся ведущими симптомами в возрасте от 1 до 8 лет. Гемартрозы носят спонтанный характер (при тяжелой форме) или являются следствием травмы. Острый гемартроз сопровождается признаками воспаления с болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления, увеличением в объеме, локальной гипертермией и гиперемией кожи, иногда флюктуацией сустава. Рецидивирующие гемартрозы приводят к формированию деформирующей артропатии с последующим развитием геморрагически-деструктивных остеоартрозов (анкилозов).

Отмечаются кровотечения различной локализации: гематурия чаще встречается у детей старше 5 лет. Причины гематурии чаще связаны с травмой поясничной области, сопровождаются макрогематурией, болями в поясничной области (вплоть до почечной колики).

Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, чаще связаны с эрозивно-язвенной патологией ЖКТ.

Исследования. Общий анализ крови и мочи; коагулограмма/гемостазиограмма (время свертывания, активированное частичное тромбопластиновое время, аутокоагуляционный тест); содержание в крови уровней активности антигена факторов VIII и IX, фактора Виллебранда; рентгенологическое исследование суставов; пренатальная диагностика.

Диагноз. Критериями диагноза Г являются:

-отягощенная наследственность (за исключением мутационных форм);

-андротропизм - клиническое проявление патологии у лиц мужского пола;

- гематомный тип кровоточивости отсроченного характера.

Лабораторные исследования:

Коагулограмма/гемостазиограмма выявляет гипокоагуляционный сдвиг (удлинение времени свертывания крови по Сухаревой или Ли-Уайту, при сохранной нормальной длительности кровотечения по Дьюку или Айви; гипокоагуляция по тесту АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и аутокоагуляционному тесту, снижение активности одного из плазменных факторов VIII или IX или XI для уточнения варианта гемофилии, наличие или отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора).

Рентгенологическое исследование суставов - признаки геморрагически-деструктивных остеоартрозов.

Клинико-рентгенологическая классификация геморрагически-деструктивных остеоартрозов:

I стадия (ранняя). Характеризуется увеличением объема сустава, расширением суставной щели за счет кровоизлияния. Рентгенологически могут обнаруживаться утолщение и уплотнение суставной капсулы, умеренный остеопороз. Функция сустава при отсутствии кровоизлияния в «холодный» период не нарушена.

II стадия. Характеризуется умеренным сужением суставной щели без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, признаки остеопороза, субхондральный склероз, дальнейшее уплотнение периартикулярной ткани.

III стадия. Характеризуется появлением краевых узур (изъязвлений), деструкцией хрящевой ткани с образованием кист, нарастанием остеопороза. Суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. Функция сустава умеренно снижена, незначительно ограничены движения, имеется атрофия мышц.

IV стадия. Суставы резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена. Внутрисуставные хрящи разрушены, выраженная атрофия мышц, объем движений значительно ограничен, отмечается внутрисуставная крепитация при движении.

V стадия. Характеризуется полной потерей функции сустава. Суставная щель плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью. Выражен склероз субхондральных отделов костей, сочетающаяся со значительной узурацией и кистозом эпифизов, происходит формирование костного анкилоза.

Данные молекулярно-генетического обследования с картированием Х-хромосомы и установления дефекта локуса гена, кодирующего синтез соответствующих факторов свертывания.

Современные методы пренатальной диагностики: определение антигена факторов VIII и IX и их свертывающей активности с уточнением кариотипа плода и ДНК из плацентарной ткани путем пункции хориона и раннего амниоцентеза (10-14 неделя гестации); сонография с 15-16 недель гестации; по показаниям пункция пуповины после 17 недель гестации.

Дифференциальный диагноз Г проводят с: тромбоцитопенической пурпурой, наследственными и приобретенными тромбоцитопатиями (см. табл. 23).

Лечение. Задачи лечения: своевременная адекватная заместительная терапия, направленная на создание гемостатического потенциала, позволяющая восполнить уровень дефицитного фактора в плазме; предотвращение развития осложнений.

Схема лечения: обязательное лечение: использование концентратов факторов свертывания.

Вспомогательное лечение: местная гемостатическая терапия, иммобилизация, физиотерапия, массаж, ЛФК, внутрисуставное введение гидрокортизона по показаниям, хирургическая коррекция

Показания для госпитализации: опасные или угрожающие жизни кровотечения/кровоизлияния различной локализации, прежде всего в головной и спинной мозг, обширные хирургические вмешательства.

Всемирная организация здравоохранения и Всемирная Федерация гемофилии предлагают следующие виды лечения пациентов с Г: 1. домашнее (в амбулаторных условиях): а) профилактический метод; б) по факту возникновения кровотечения (по требованию); 2. стационарное лечение.

Профилактический метод - наиболее прогрессивный, улучшающий качество жизни. Больные Г получают фактор свертывания крови по бесплатным рецептам. Его целью является поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% от нормы. Лечение начинают в возрасте от 1 до 2 лет, или сразу после возникновения первого гемартроза. Используют концентраты факторов свертывания из расчета 25-40 МЕ/кг 3 раза в неделю при ГА и 2 раза в неделю при ГВ (с учетом периодов полувыведения). Длительность профилактического лечения в большинстве случаев пожизненная.

Лечение по факту возникновения кровотечения - препарат вводится сразу после травмы, или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния.

Методика расчета дозы факторов VIII/IX определяется по формулам:

Ребенку до года = масса тела (кг) Ч желаемый уровень (%);

Ребенку после года = масса тела (кг) Ч желаемый уровень (%)Ч 0,5.

Расчет необходимой дозы фактора свертывания VIII или IX основан на эмпирических данных о том, что 1 МЕ фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела пациента, повышает содержание фактора VIII в плазме больного на 2%, а 1 МЕ фактора IX повышает содержание фактора IX на 1%. Препараты вводятся внутривенно струйно.

Рекомендуемые дозы VIII/IX факторов в конкретных случаях разные и зависят от клинической ситуации:

а) острый гемартроз, гематома, носовое кровотечение - 10-20 МЕ/кг каждые 12 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) в течение 2-х суток, затем каждые 24 часа до прекращения кровотечения и исчезновения болей;

б) экстракция зубов - производится после однократного введения фактора из расчета 10-20 МЕ/кг за 30 минут до манипуляции, затем каждые 12 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) до полного заживления раны;

в) кровотечения из слизистых оболочек полости рта - 20-40 МЕ/кг каждые 8-12 часов с последующим удалением сгустка крови;

г) почечное кровотечение - в дозе 40 МЕ/кг каждые 12-18 часов до прекращения кровотечения;

д) забрюшинная гематома, желудочно-кишечное кровотечение - в дозе 40 МЕ/кг в течение 3-х дней каждые 8 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ), затем поддерживающая терапия в течение 14 дней каждые 24 часа. По показаниям госпитализация в стационар;

е) кровоизлияние в спинной или головной мозг и другие, угрожающие жизни кровотечения и кровоизлияния - срочная госпитализация в стационар.

Стационарное лечение (неотложная помощь при кровотечениях): опасные для жизни кровотечения и обширные оперативные вмешательства требуют введения фактора из расчета 50-100 МЕ/кг каждые 8 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) в течение 3 дней, затем поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом в 24 часа.

В настоящее время на Российском фармацевтическом рынке присутствует достаточное количество концентратов факторов VIII и IX известных фирм-производителей:

1. Зарегистрированные на территории РФ плазматические концентраты фактора свертывания крови VIII: октанат, гемоктин СДТ, коэйт ДВИ, иммунат, эмоклот ДИ, гемофил М и т.д.;

2. Зарегистрированные на территории РФ рекомбинантные концентраты фактора свертывания крови VIII: рекомбинат, когенейт ФС и т.д.;

3. Зарегистрированные на территории РФ плазматические концентраты фактора свертывания крови IX: октанайн Ф, иммунин, аймафикс ДИ и т.д.

Показания к пункции сустава: первичный, массивный гемартроз, рецидивирующий гемартроз. После аспирации крови из сустава в его полость вводят гидрокортизон гемисукцинат в дозе 50-100 мг через день, для пролонгированного лечения - дипроспан. Данное инвазивное вмешательства дискутабельно.

При отсутствии факторов свертывания при ГА и ГВ используют свежезамороженную плазму (СЗП) - содержит все факторы свертывания. В 1 дозе СЗП в среднем содержится 50-100 МЕ фактора VIII и IX. Вводится СЗП из расчета 1 доза на 10 кг веса больного.

Гемостатическая местная терапия: гемостатическая губка, фибриновая пленка, биологический антисептический тампон и др.; тампоны смоченные 5% раствором аминокапроновой кислоты, тромбина, адроксона, 1-5% раствором феррокрила, женским молоком, 1-0,5% раствором перекиси водорода с 1-2 кап. адреналина и т.д.; передняя тампонада должна быть рыхлой, задняя противопоказана из-за риска травматизации и некроза тканей. При упорных носовых кровотечениях для регенерации слизистой полости носа показаны: масло чайного дерева, туи, абрикосовое, миндальное.

Параллельно с заместительной терапией проводятся физиотерапевтические процедуры. В острый период при кровоизлияниях в суставы и мышцы предпочтительнее УВЧ-терапия в щадящем режиме, затем электрофорез и фонофорез гидрокортизона сукцината, 1% Е-АКК, димексида. При остаточных явлениях - магнитотерапия и грязелечение. Через 1 неделю после комплексного лечения показана ЛФК.

Современные инновационные технологии лечения Г - генная терапия, предусматривает: 1. Применение рекомбинантных факторов свертывания, полученных генно-инженерным путем (исключен риск передачи инфекционных агентов); 2. Пересадка больному гена, отвечающего за синтез фактора VIII/IX.

Осложнения: ингибиторная форма; вторичный ревматоидный синдром; вирусные гепатиты; постгеморрагическая железодефицитная анемия; кровоизлияния в ЦНС и внутренние органы; кровотечения (почечное, желудочно-кишечное и др.).

Лечение осложнений.

1). Современная терапия ингибиторной формы Г включает назначение антиингибиторных свертывающих комплексов - Фэйба в дозе 50-100 ед/кг (максимальная разовая доза 100 ед/кг) каждые 8-12 часов или внутривенная инфузия рекомбинантного активного фактора VII (Новосевен) по 90-120 мкг/кг каждые 2-6 часов до купирования кровотечения.

2). При анкилозах и контрактурах показано хирургическое лечение (протезирование суставов, оперативная коррекция - операция синовэктомия и др.).

Профилактика проявлений Г представляет трудную задачу. В основе профилактики для улучшения качества жизни и предупреждения кровотечений лежит профилактический метод лечения Г (введение факторов свертывания). Неспецифические мероприятия профилактики предусматривают обучение родителей и ребенка правилам поведения и охранительному режиму с ориентацией ребенка на интеллектуальные виды работы и отдыха; индивидуальный подход мед. персонала к обоснованию назначений внутримышечных инъекций.

Течение Г зависит от степени тяжести, т.е. процентного содержания нормальной активности фактора в крови (VIII, IX, XI), адекватности заместительной терапии, в том числе и с использованием современных препаратов. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Тип тяжести и вариант Г генетически детерминирован.

Прогноз при соблюдении режима и адекватной, своевременной терапии осложнений - благоприятный. При ингибиторной форме - сомнительный.

ЛЕЙКОЗЫ

Гемобластозы - злокачественные новообразования, субстратом которых являются клетки кроветворной ткани (лейкозы, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, гистиоцитарные опухоли).

Лейкозы (Л) - злокачественные опухоли системы гемопоэза, характеризующиеся бесконтрольной пролиферацией кроветворных клеток, шоковый орган - красный костный мозг, патоморфологический субстрат - бластные клетки.

Эпидемиология. По данным ВОЗ (2000г) в экономически развитых странах злокачественные новообразования занимают ведущее второе место в структуре смертности детей. В структуре онкопатологии первое место занимают гемобластозы (52,8%), ведущее место принадлежит Л. Л встречаются с частотой 4-5 случаев на 100 000 детского населения. Среднегодовой показатель заболеваемости в Европе колеблется от 3-5 на 100 000 детского населения.

Частота врожденных Л (особая форма острых Л) - 4,7 на 1 млн. живых новорожденных. Пик заболеваемости - «младенческий пик» - лимфобластным Л приходится на возраст от 2-4 лет (по данным других авторов 3-5 лет) - 50% заболевших, у 10 -15% заболевание диагностируется в возрасте старше 10лет, а у 1-2 % в возрасте до года. Пик заболеваемости миелобластным Л приходится на старший возраст.

Мальчики болеют Л чаще, чем девочки 1,2:1 и заметно доминируют в возрасте 3-5 лет, в дальнейшем заболеваемость имеет примерно одинаковый уровень.

Классификация

FAB - классификация Л (создана специалистами Франции, Америки, Великобритании 1976, 1996-1999 г). В ее основе лежат морфологические, цитохимические, иммунологические (иммунофенотипические) признаки бластных клеток.