Педиатрия. Неонтология

Клиника. В зависимости от сроков гестации, на которых произошло инфицирование вирусом цитомегалии, различают инфекционные бластопатии, эмбриопатии и фетопатии.

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. Поздние проявления ЦМВИ (сенсорная глухота, трудности в обучении, минимальные мозговые дисфункции) развиваются в 10-15% случаев клинически не выраженной инфекции.

Рождение ребенка с клиническими проявлениями ЦМВИ указывает на пренатальный характер инфицирования и практически всегда свидетельствует о перенесенной матерью во время беременности первичной ЦМВ-инфекции. Для синдрома врожденной ЦМВИ типична низкая масса тела при рождении, геморрагическая сыпь, тромбоцитопения, анемия, желтуха, гепатоспленомегалия и хориоретинит. Наиболее типичным симптомокомплексом считают сочетание низкой массы тела при рождении с гепатоспленомегалией и персистирующей желтухой.

Интранатальное или постнатальное заражение обычно приводит к латентной инфекции, которая клинически манифестирует на фоне снижения иммунитета. Инкубационный период составляет 3 недели и более. По истечении данного срока у новорожденного возможно возникновение гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, пневмонии, затяжной желтухи, анемии и других гематологических расстройств.

Диагноз ЦМВИ основывается на клинико-анамнестических данных, результатах вирусологического исследования (выделение ЦМВ в высоких титрах), ПЦР (обнаружение ДНК вируса), ИФА (определение специфических IgM к ЦМВ).

Основными клиническими признаками ЦМВИ являются: интоксикация, сиалоаденит, полиморфизм клинической симптоматики.

Для уточнения степени тяжести проводят НСГ, рентгенографию черепа или КТ (для выявления внутричерепных кальцификатов), рентгенографию трубчатых костей, биохимическое исследование крови.

Лечение. Препаратом выбора является Цитотект - специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Действие основано на нейтрализации вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-АТ класса IgG, содержащимися в препарате. Новорожденным Цитотект вводится внутривенно со скоростью не более 5-7 мл/час. При манифестных формах ЦМВИ Цитотект назначается по 2 мл/кг/сутки с введением через 1 день (курс 3-5 введений) или по 4 мл/кг/сутки с введением через каждые 3 дня (в 1, 5 и 9 дни терапии). В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки и, в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса, Цитотект вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом.

Для лечения больных с генерализованными формами ЦМВИ используют преднизолон по 2-5 мг/кг/сут. При наслоении вторичной инфекции используют антибиотики. Некоторые авторы рекомендуют использование циклоферона.

Профилактика. Дети с врожденной ЦМВИ могут являться источником инфекции, поэтому не рекомендуется допускать к уходу за ним беременных женщин.

В случае развития ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины, грудное кормление ее ребенка не должно прекращаться. Это обусловлено тем, что возможное инфицирование ребенка ЦМВ происходит на фоне анти-ЦМВ-АТ, трансплацентарно переданных ему от серопозитивной матери. Кроме этого, при грудном вскармливании ребенок получает с молоком анти-ЦМВ-АТ. Таким образом, пассивная специфическая анти-ЦМВ иммунизация новорожденного (анти-ЦМВ-АТ переданные матерью трансплацентарно и с грудным молоком) препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания, не сопровождающейся осложнениями.

Не допускается кормление серонегативного новорожденного донорским молоком от серопозитивной женщины.

Герпетическая инфекция (ГИ) - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesvirida.

Эпидемиология. Частота неонатальной ГИ по разным данным составляет от 1:2500 до 1: 60000 живорожденных.

Классификация. 1. Врожденный герпес (антенатальное инфицирование);

2. Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование);

3. Церебральный герпес;

4. Кожно-слизистая форма.

Этиология. В развитии неонатального герпеса играют роль два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ). У новорожденных тяжелое генерализованное заболевание с высоким уровнем летальности чаще вызывает вирус простого герпеса 2-го типа, изолированные герпетические энцефалиты чаще обусловлены вирусом простого герпеса I типа.

Патогенез. Антенатальное инфицирование, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности или врожденным порокам развития, встречается не более чем в 5% случаев. В 75-80% случаев заражение происходит в процессе родов посредством контакта плода с выделениями ВПГ из половых путей матери. В связи с этим основное значение имеет возникновение или обострение генитального герпеса у матери на последнем месяце беременности. Не исключена возможность постнатального инфицирования при наличии у людей, ухаживающих за ребенком, герпетических проявлений на коже и слизистых оболочках.

После адсорбции вируса на клетку-мишень происходит его освобождение от оболочек, и в ее ядро проникает ДНК вируса, которая индуцирует продукцию нуклеиновых кислот и протеинов «дочерних» вирионов. Синтез вирусных белков в клетке начинается через 2 час после заражения, максимальное их количество накапливается через 8 час. Вирионы появляются через 10-15 часов. Через 18 часов эти вновь образовавшиеся вирионы покидают клетку. При прохождении через ядерную мембрану в эндоплазматический ретикулум он приобретает гликопротеино-липидную оболочку. Вирион является инфекционной формой ВПГ, обнаруживаемой внеклеточно. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения, вызывает слияние клеток, оказывает выраженное цитопатическое действие, проявляющееся в округлении и образовании многоядерных клеток. В процессе формирования латенции, проходя путь от внешнего везикулярного элемента к нервным клеткам регионарного ганглия, герпесвирусы трансформируются в безоболочечные частицы и в таком виде длительное время персистируют в нервных клетках. Для ВПГ характерна пожизненная персистенция в виде двунитчатых кольцевых форм ДНК в нейронах чувствительных ганглиев и в коже.

В случае инфицирования ГИ при нормально функционирующей иммунной системе запускаются последовательные неспецифические и специфические каскадные реакции, приводящие к формированию длительного иммунитета к конкретному типу вируса (иммунитет типоспецифичен). При первом контакте антигена и ДНК ГИ с клетками иммунной системы здорового взрослого в течение 14-28 дней формируется первичный иммунный ответ. У новорожденных детей иммунный ответ на ВПГ может быть замедлен или нарушен.

Несмотря на то, что антитела к ВПГ с высокой частотой выявляются у новорожденных детей, в большинстве случаев они являются отражением наличия инфекции у матери, а не у новорожденного ребенка. В то же время у новорожденных с диссеминированной инфекцией специфические антитела в первую неделю заболевания часто отсутствуют.

Клиника. Бессимптомное течение инфекции встречается редко. Выделяют 3 клинические формы неонатальной ГИ:

1). Локализованная форма с поражением кожи и слизистых рта или глаз характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции. Это сгруппированные полусферической формы пузырьки размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отека. При их разрыве образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком и может быть нестойкая пигментация. Чаще всего они появляются на 5-14 дни жизни (при антенатальном инфицировании эти элементы могут быть выявлены при рождении), в среднем процесс заживления длится 10-14 дней.

Герпетические поражения глаз проявляются в виде кератоконъюнктивита, увеита, хориоретинита. Осложнениями ГИ глаза является язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота.

При отсутствии специфического лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или поражению ЦНС.

2). Генерализованная форма ГИ манифестирует признаками, характерными для сепсиса: прогрессирующее ухудшение клинического состояния ребенка (вялое сосание, срыгивания, повышение или снижение температуры тела, апноэ), нарушение микроциркуляции, вовлечение в патологический процесс печени и надпочечников, увеличение селезенки, гипогликемия, гипербилирубинемия, ДВС-синдром. У 50-65% больных отмечаются симптомы герпетического менингоэнцефалита. Начало болезни обычно проявляется на 5-10 день жизни, однако возможно более раннее проявление. Специфические высыпания на коже и слизистых появляются на 2-8 дни от начала заболевания, однако у 20% новорожденных с генерализованной формой кожных элементов не выявляется.

3). Изолированное поражение ЦНС (герпетический менингоэнцефалит) протекает с лихорадкой, вялостью, плохим аппетитом, гипогликемией, ДВС-синдромом или синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, за которым следуют с трудом купируемые фокальные или генерализованные судороги. Ликвор в начале может быть нормальным, затем обнаруживается увеличение содержания белка и цитоз (лимфоцитарный или смешанный). У 40-60% больных отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых.

Диагноз ГИ основывается на:

а) клинико-анамнестических данных (характерный эпиданамнез, наличие интоксикации, лихорадка, типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках);

б) результатах соскоба стенки везикул для обнаружения Аг ВПГ (исследуют с помощью микроскопии или прямым иммунофлюоресцентным методом);

в) исследовании крови, спинномозговой жидкости, содержимого везикул, а также мазков из зева и глаз методом ПЦР или ИФА;

г) обследовании матери на наличие вагинальных, цервикальных или других герпетических повреждений;

д) для установления степени тяжести ГИ необходимо провести дополнительные методы исследования, включающие: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови и мочи, НСГ, КТ.

Лечение. Учитывая тяжелые последствия ГИ, во всех случаях подозрения на неонатальный герпес, а также при высоком риске его развития (рождение через естественные родовые пути матери с генитальным герпесом, выявленным во время родов или за несколько недель до них) показана специфическая противовирусная терапия. При локализованных формах заболевания применяют ацикловир внутривенно в дозе 45 мг/кг/сут в течение 10-14 дней, при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите - 60 мг/кг/сут не менее 21 дня.

При офтальмогерпесе целесообразно одновременно использовать глазную мазь, содержащую ацикловир.

При генерализованной форме ГИ в комплексной терапии новорожденных могут быть использованы стандартные внутривенные иммуноглобулины и иммуноглобулины с высоким титром антител к вирусу простого герпеса, а также виферон в свечах в дозе 150000 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерализованной форме ГИ проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия.

Прекращать вскармливание грудным молоком не имеет смысла, так как проникновение ВПГ в молоко матери маловероятно. Исключение составляют случаи, когда у матери герпетические высыпания располагаются на груди.

Профилактика. Наиболее эффективным методом профилактики ГИ у новорожденных считают родоразрешение путем кесарева сечения до момента разрыва околоплодных оболочек женщин с первичным клиническим эпизодом ГИ менее чем за 6 недель до родов. В случае преждевременного разрыва околоплодных оболочек данная операция эффективна, если выполнена не позднее чем через 4 часа после излития околоплодных вод. Диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекция требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности. Ребенка с любой формой ГИ или с подозрением на герпес необходимо изолировать от других новорожденных.

Токсоплазмоз (Т) характеризуется высокой инфицированностью населения - от 10-37% в возрасте 10-20 лет до 60-80% к 50-60-летнему возрасту. Если инфицирование у большинства людей не приводит к заболеванию, то инфицирование плода, а также детей и взрослых с недостаточностью иммунитета, может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями.

Классификация

Возраст больных	Форма	Течение
Новорожденные дети и дети первых трех месяцев жизни	Генерализованная Менингоэнце-фалическая Энцефалическая Резидуальная	Острое Острое и подострое Подострое и хроническое
Дети грудного и раннего возраста (от 4-5 мес до 3 лет)	Энцефалическая Резидуальная	Подострое и хроническое
Дети дошкольного и школьного возраста	Энцефалическая Резидуальная	Хроническое

Этиология. Toxoplasma goridii - облигатный внутриклеточный паразит, поражающий птиц и млекопитающих. Промежуточный хозяин - представители семейства кошачьих. В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле (около недели) попадают алиментарным путем в кишечник различных млекопитающих, в том числе человека. В результате неполового деления образуется тахизоит - паразит размером 4-7 микрон, способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), где быстро формируются псевдоцисты и цисты. В цистах паразит в форме брадизоита может находиться пожизненно в состоянии vita minima, активируясь в случае значительного снижения иммунитета.

Патогенез. Внутриутробное заражение Т происходит гематогенным путем. Из первичных очагов тахизоиды попадают в лимфатические узлы, где размножаются. Затем с током лимфы попадают в кровь и разносятся в различные внутренние органы. По мере формирования иммунитета размножение паразитов прекращается, образуются цисты, которые могут находится в организме десятки лет.

Клиника. Эмбриопатия при Т маловероятна. Частым исходом Т плода в ранний период фетального развития (от 9 до 29 недели) часто является выкидыш, гидроцефалия и недоношенность. С тропизмом паразита к ЦНС связаны поражения мозга (менингоэнцефалит) и глаз (хориоретинит). Возможен генерализованный Т и поражение отдельных паренхиматозных органов (гепатит, миокардит). Если воспалительный процесс не приводит к выкидышу, то при рождении наблюдают остаточные явления Т: фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции - так называемые ложные пороки развития.

Поздняя фетопатия может проявляться широким спектром клинических проявлений - от легких до крайне тяжелых вариантов.

Клинически выраженные формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Манифестный процесс часто сочетается с фиброзом, кальцификацией органов. По мере исчезновения признаков генерализованного процесса на первый план выступают проявления менингоэнцефалита. Поздними проявления врожденного Т являются: задержка психомоторного развития, слабоумие, поражения глаз, судороги, гидроцефалия.

Диагноз при Т в основном базируется на выявлении характерных клинических проявлений Т и подтверждается серологическими методами - определение титра антител против Т с помощью РСК (реакции связывания комплемента), РНИФ (реакции непрямой иммунофлюоресценции), ИФА (иммуноферментного анализа) (табл. 105).

В последнее время в диагностике Т используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Лечение. Наиболее эффективны при Т препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами, которые блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Суточная доза пириметамина составляет 1 мг/кг в 2 приема, а сульфаниламидов короткого действия - 0,1 мг/кг в 3-4 приема. Возможно применение препаратов циклами: пириметамин - 5 дней, сульфаниламид - 7 дней (3 цикла с интервалами 7-14 дней). Такой курс терапии при хронической форме, при иммунодефицитном состоянии, обострение хориоретинита и др. повторяют через 1-2 месяца. При непереносимости сульфаниламидов возможна терапия пириметамином в комбинации с клиндамицином по 10-40 мг/кг/сут в 3 введения.

Противопаразитарный эффект препаратов ко-тримоксазола также обусловлен действием на метаболизм фолиевой кислоты возбудителя. Побочные эффекты всех антифолатов устраняют назначением кальция фолинат по 1-5 мг 1 раз в 3 дня в течение всего курса терапии.

На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя. Спирамицин назначают по 150000-300000 Ед/кг/сут в 2 приема в течение 10 дней, рокситромицин - по 5-8 мг/кг/сут, азитромицин - по 5 мг/кг/сут в течение 7-10 дней.

Профилактика. Методы профилактики подразделяют на санитарные и специальные. Первые включают информацию о предупреждении первичной инфекции путем соблюдения следующих правил: не пробовать сырой фарш, употреблять только термически хорошо обработанное мясо, тщательно вымытые фрукты и овощи, санировать кошачьи испражнения, следить за чистотой рук, работая в саду.

Специальные методы состоят в обследовании с использованием диагностического алгоритма всех женщин перед и во время беременности. Группу риска составляют неиммуные женщины. Женщинам, инфицированным во время беременности, назначают терапию.

Врожденный листериоз (ВЛ) относят к более редким вариантам ВУИ. Около 10% всей акушерской патологии связывают с ВЛ, 30% взрослого населения являются носителями данной инфекции.

Этиология. Возбудителем ВЛ являются грамположительные палочковидные бактерии Listeria monoсytogenes, которые содержаться во многих продуктах питания, особенно не подвергшихся термической обработке (мясо, мясные продукты, молоко, мягкий сыр, колбасы, овощи и др.). Из желудочно-кишечного тракта они проникают во все органы и ткани. Диссеминирование зависит от дозы и вирулентности бактерий, а также от состояния защитных сил организма человека. Считается, что при беременности снижается клеточный иммунитет и может возникать повышенное инфекционное предрасположение в отношении листерий.

Патогенез. Заражение сопровождается бактериемией, причем бактерии попадают в плаценту. Инвазия может происходить двояко: либо возбудитель, преодолев клеточный барьер, попадает из материнского в плодовый кровоток, либо в результате возникшего плацентита происходит вторичное заражение спустя несколько дней. Инфицирование ребенка может происходить и интранатально, когда контаминированы родовые пути.

Исследования. Общий анализ крови и мочи, протеинограмма, С-реактивный белок (и другие белки острой фазы воспаления), коагулограмма, определение уровней трансаминаз, КФК, ЛДГ, мочевины, креатинина, электролитов крови, показателей КОС, иммунограмма, микроскопия желудочного содержимого и содержимого наружного слухового прохода, рентгенография органов грудной клетки, краниограмма, нейросонография, КТ, МРТ, ЭКГ, ЭХО КГ, выделение возбудителей из крови и других биологических жидкостей (кал, моча, смывы носоглотки, мазки-отпечатки из глаз и др.), вирусологическое обследование, ПЦР, энзимный иммуносорбентный анализ антигенов вирусов, серологические исследования, выявление специфических антител к возбудителям, определение авидности антител, определение цитомегал в осадке мочи, слюне, ликворе. Консультации специалистов: офтальмолог, невролог, кардиолог, нефролог.

Клиника. У новорожденных детей характерным является образование специфических мелких гранулем видных невооруженным глазом и располагающихся в зеве и в различных органах. Постоянный симптом заболевания - лихорадка. Часто наблюдается одышка, цианоз, желтуха, бледность, увеличение печени.

При классической форме ЛИ у новорожденных ранняя «атака», возникающая в первые пять дней жизни, часто заканчивается смертельным исходом. На аутопсии обнаруживают гистиоцитарные гранулемы в печени, селезенке, надпочечниках и в слизистой кишечника. При микроскопическом исследовании гранулем определяются листерий. При поздней «атаке» инфекции (в течение первых четырех недель жизни) прогноз более благоприятен. Однако возможны неврологические нарушения, в том числе и гидроцефалия: В целом при врожденном ЛИ, который встречается не часто, летальность новорожденных достигает 30-50%.

Диагноз. Листериоз у беременных женщин диагностируется редко из-за отсутствия специфических симптомов. Настораживать могут окрашенные околоплодные воды, макроскопическое обнаружение на плаценте абсцессов и некротических очагов, при микроскопическом исследовании - наличие грампозитивных палочковидных бактерий. Прямым доказательством ЛИ является ее выявление в культуре ликвора, крови и мекония новорожденного.

Лечение: антибактериальная терапия - комбинация ампициллина по 250-400 мг/кг/сут с гентамицином по 275 мг/кг/сут в течение 3-4 недель. Несмотря на антимикробную терапию, летальность новорожденных остается высокой.

Профилактика сводится к гигиеническим рекомендациям. Прививки против листериоза не существует.

Хламидийная инфекция (ХИ) приобретает все большее значение в структуре патологии новорожденных и детей раннего возраста в связи с ростом частоты урогенитальных хламидиозов у беременных. Врожденная ХИ в последние годы составляет до 22% от всех ВУИ. Основным и существенным фактором риска реализации ХИ у новорожденных является хламидиоз мочеполовых органов у беременных женщин в стадии обострения. При рождении хламидиями инфицируются 6-7% детей. ХИ диагностируется поздно, лишь на 2-3 месяце жизни.

Этиология. Хламидии представляют собой мелкие грамотрицательные кокки. Подобно вирусам, они являются облигатными внутриклеточными паразитами, не способными существовать на неживых бактериологических средах, однако отличаются от вирусов наличием как РНК, так и ДНК в своем геноме, а также строением стенки, которая по своему составу соответствует бактериальной.

Патогенез. Плод инфицируется не только во время родов при контакте с инфицированными родовыми путями или при заглатывании и аспирации околоплодных вод, но и антенатально. При этом заболевание протекает особенно тяжело, чаще с генерализацией процесса. При локализации воспалительного процесса в области шейки матки заражение плода происходит, как правило, интранатально, а при поражении эндометрия, децидуальной и плодных оболочек - антенатально.

Время заражения, массивность инфицирования, гестационный возраст и условия внутриутробного развития определяют тяжесть и характер клинических проявлений ХИ в раннем неонатальном периоде. В основе наблюдаемых расстройств лежит единый усиленное размножение микроорганизмов, способных выделять тумор-некротизирующий фактор и разрушение пораженных эпителиальных клеток хозяина, что ведет к активации процессов перекисного окисления липидов. Происходящие на первых этапах развития ХИ усиление метаболизма арахидоновой кислоты и изменение синтеза простагландинов в свою очередь способствуют возникновению нарушений микроциркуляции в мозге, легких и др. органах, повышению сосудистого тонуса, возникновению выраженных расстройств гемодинамики малого и большого круга кровообращения. В силу особенностей биологического цикла хламидии и морфофункциональной зрелости новорожденного ребенка развитие локальной воспалительной реакции происходит медленно и выявляется обычно лишь на 2-4 неделе жизни.

Классификация хламидийной инфекции (Евсюкова И.И., 1996)

Генерализованная инфекция с тяжелым поражением легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов, заканчивающихся смертью ребенка в первые часы и дни после рождения;

Менингоэнцефалит с неоднократно повторяющимися приступами клонико-тонических судорог и апноэ;

Внутриутробная пневмония;

Синдром дыхательных расстройств;

Гастроэнтеропатии;

Конъюнктивит.

Клиника. У всех инфицированных хламидиями детей уже в первые часы и дни жизни наблюдаются неспецифические признаки заболевания, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции и гемодинамики (они часто расцениваются как следствие гипоксического поражения ЦНС). В первые 12 ч. жизни, как у детей, перенесших интранатальную гипоксию, так и у родившихся в удовлетворительном состоянии, отмечается повышенное беспокойство, расстройство сна, повышенная реактивность, изменение мышечного тонуса, угнетение физиологических рефлексов, тремор конечностей. Дети склонны к быстрому охлаждению или перегреванию, у них длительно сохраняются локальный цианоз, мраморность кожи. В последующие дни жизни, несмотря на проводимую терапию, нарушения функционального состояния ЦНС приобретают устойчивый характер, а в ряде случаев наблюдается нарастание неврологических симптомов, присоединяется упорное срыгивание, нередко рвота.

Наряду с неврологическими симптомами при ХИ уже в первые часы и дни жизни отмечены приглушенность сердечных тонов, нечистый 1 тон сердца или систолический шум. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца, на рентгенограмме органов грудной клетки определяются симптомы нарушения гемодинамики малого круга кровообращения - усиление прикорневого рисунка («влажные» легкие), а у ряда детей, увеличение размеров сердца за счет правых отделов (легочная гипертензия). При ЭХО КГ нередко выявляются изменения эндокарда и клапанного аппарата сердца в виде повышения акустической плотности створок, пролапса митрального и трикуспидального клапанов. У детей, аспирировавших околоплодные воды и у глубоконедоношенных дыхательные расстройства выступали на первый план. Воспалительная инфильтрация в легких чаще выявлялась к концу 1-й недели, у остальных - на 2-3 неделе жизни. У наименее зрелых детей заболевание протекает по типу синдрома дыхательных расстройств. Течение заболевания нередко осложняется длительным сохранением фетальных шунтов и нарастанием недостаточности кровообращения. В наиболее тяжелых случаях присоединяются геморрагические явления по типу ДВС-синдрома.

Выраженная желтуха, наблюдается преимущественно у недоношенных, у которых гипербилирубинемия нередко требует заменного переливания крови. Увеличение размеров печени и селезенки выявляется у каждого третьего ребенка.

Генерализованную ХИ у новорожденного можно заподозрить на основании наличия у матери цервицита, и септического состояния у ребенка с признаками тяжелой пневмонии (или СДР) и наличием конъюнктивита, ДВС-синдрома. Установлено, что апноэ чаще развиваются именно при ХИ. При рентгенологическом исследовании выявляют тонкосетчатую структуру паренхимы, преимущественное поражение верхних дыхательных путей и бронхов.

В более позднем возрасте ХИ ответственна за 42% артритов и 32% атопических дерматитов. У детей старшего возраста ХИ проявляется бронхитом, пневмонией, неспецифическими поражениями нервной системы (энцефалопатии).

В крови наблюдается умеренная анемизация, длительно сохраняющийся относительный нейтрофилез, увеличение к концу 1-2 недели жизни числа эозинофилов и моноцитов. У детей с выраженными изменениями со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем в крови может определяться высокий титр антихламидийных антител - 1:64 и более, но у глубоко недоношенных новорожденных специфические антитела в раннем неонатальном периоде отсутствуют.

Одной из наиболее часто встречающихся форм хламидийной инфекции новорожденных является конъюнктивит. По данным ВОЗ. (1987), он встречается у 14 на 1000 новорожденных. Конъюнктивит развивается после 4-го дня жизни, чаще через 1-2 нед., а иногда через 5 недель после рождения и характеризуется торпидным течением. Отмечается диффузная гиперемия конъюнктивы, особенно в хрящевом отделе, без перехода на роговицу. Склеивание век после сна, псевдомембранозные образования, отсутствие обильного гнойного отделяемого - характерны для хламидийного конъюнктивита. Продолжительность заболевания 3-4 недели без ухудшения зрения. Поражение двустороннее. Лечение длительное. Встречаются вспышки хламидийного конъюнктивита в госпитальных условиях.

Пневмонии, вызванные ХИ, развиваются с частотой 8-10 на 1000 новорожденных (данные ВОЗ, 1987). Развитие интерстициальной пневмонии в сроки о г 2 недель до 4 мес. после рождения характерно для внутриутробной ХИ. Дети, заболевшие хламидийной пневмонией, чаще рождаются с оценкой по шкале Апгар менее 6 баллов. У них отмечается синдром дыхательных расстройств, около 30% из них нуждается в проведении ИВЛ. У большинства больных выявляется гепатоспленомегалия, у 50% отечный синдром II-III степени. В половине случаев регистрируется первоначальная убыль массы тела, более чем на 10%. У многих выявляются признаки морфофункциональной незрелости к сроку гестации. У всех детей с первых дней жизни в мазках соскобов из ВДП и в легочных аспиратах определяется хламидийный антиген.

В отличие от детей более старшего возраста хламидийная пневмония у недоношенных проявляется на 5-7 день жизни, протекает па фоне тяжелого токсикоза, что сочетается с обнаружением хламидийного антигена в крови. Отмечается бледный и «мраморный» рисунок кожи, угнетенное функциональное состояние ЦНС, вздутие живота, срыгивание. Часто обнаруживается ранняя лимфаденопатия, иногда кратковременная точечная сыпь. Аускультативно - дыхание пуэрильное или несколько ослабленное, рассеянные хрипы. Имеется диссоциация между выраженной одышкой и относительно скудными физикальными и рентгенологическими данными.

Рентгенологически выявляется интерстициальная пневмония, усиление сосудистого рисунка, понижение пневматизации легочных полей, больше справа. В остром периоде характерна перегрузка правых отделов сердца. На 2-3 неделе присоединяется кашель - приступообразный, влажный, с отхождением мокроты. Однако при недоношенности может быть эквивалент кашля - попёрхивание. Гемограмма - лейкоцитоз до 17-23 тыс. со сдвигом формулы влево до миелоцитов, эозинофилия. У старших детей - гиперкапния и гипоксия (рС0₂ более 50 мм рт. ст., р0₂ - <60 мм рт. ст.).

Заболеванию свойственно торпидное течение (18-36 дней). У больных в верхних дыхательных путях может быть и другая микрофлора. Сочетание с иммунодефицитным состоянием, обусловленным недоношенностью, ухудшает прогноз.

Из других проявлений ХИ для недоношенных свойственны: хламидийный хориоретинит, средний отит, тубоотит, назофарингит, миокардит, бронхит.

На первом году жизни у таких детей выявляется высокий процент ослабленных детей, часто страдающих респираторными заболеваниями. Часты нарушения функции ЖКТ в виде срыгивания, снижения аппетита, неустойчивого с гула. Девочки страдают вульвитом. При отсутствии специфического лечения или при назначении эритромицина в течение 7-10 дней отмечена персистенция хламидий. Излечение возможно при комплексной длительной терапии в условиях стационара (эритромицин в сочетании с антиоксидантами, интерфероном, иммуноглобулинами в течение 21 дня).

Известно, что у взрослых людей персистенция ХИ обусловлена особенностями иммунитета и способностью возбудителя трансформироваться в L-формы под влиянием антибиотиков. Удаление трансформирующего агента вновь приводит к нормализации структуры хламидий, которые вновь продолжают цикл развития. Возможно, у детей эти факторы являются причиной персистенции.

Диагноз. Показания к обследованию беременных: а) наличии воспалительных заболеваний гениталий, б) наличие бесплодия, в) беременные с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные выкидыши, невынашивание, рождение маловесных детей, отягощенное течение беременности, многоводие, неясные лихорадки). У женщин основное значение имеет лабораторная диагностика, т.к. урогенитальный хламидиоз протекает бессимптомно (малосимптомно).

Наиболее объективный метод исследования (золотой стандарт) - культуральный. Весьма информативен метод гибридизации ДНК (дот гибридизация). Метод использует ДНК-зонд, меченный биотином. В настоящее время очень широко используется метод ПЦР, иммуноферментный анализ, методы непрямой и прямой иммунофлюоресценции с использованием тест систем иммунохроматографии (методы простые, но точность результатов ниже, чем при использовании ПЦР, метода гибридизации ДНК). Серологические методы являются дополнительными при диагностике хламидиоза. На текущий и манифестный процесс указывают антитела IgA.

Диагноз хламидийной инфекции у новорожденных следует заподозрить при:

1. Наличии у матери частых выкидышей, трубного бесплодия, хронического вялотекущего сальпингоофорита, эндометрита, повышения количества лейкоцитов в мазках отделяемого из половых путей и, особенно, при развитии хориоамнионита.

2. Обнаружении цитоплазматических включений или элементарных телец в соскобе из цервикального канала, уретры у беременных, мазках из родовых путей и периферической крови у рожениц и родильниц методом молекулярной гибридизации, ELISA-yictojjom с использованием моноклональных антител, микроиммунофлюоресцентным метолом.

Диагноз у детей устанавливается при наличии клинической картины заболевания, а также на основании результатов клинических анализов крови и данных о содержании иммуноглобулинов в динамике, результатов исследования плаценты, рентгенографического и эхокардиографического обследования, УЗИ мозга.

У детей показано проведение микробиологического обследования при рождении и на 5-6 день жизни. При этом наибольшая частота выделения возбудителя наблюдается при исследовании материала с задней стенки глотки.

Окончательный диагноз ХИ устанавливают после обнаружения возбудителя и серологического исследования.

Лечение. Новорожденным назначают эритромицин по 40 мг/кг/сут в течение 3 недель. Для лечения используют также: кларитромицин, азитромицин, рокситромицин. Имеются сообщения о целесообразности сочетания перечисленных антибиотиков с курсами виферона 1. При отсутствии специфического лечения или при назначении эритромицина в течение 7-10 дней отмечена персистенция хламидий у новорожденных. Излечение возможно при комплексной, длительной терапии (21 день) в условиях стационара. На уреаплазму лучше всего действует рулид.

Микоплазменные инфекции - острые инфекционные заболевания человека и животных, вызываемые микоплазмами. У женщин с микоплазменной инфекцией внутриутробное инфицирование плода происходит в 96% случаев.

Этиология. Большинство микоплазм являются условно- патогенными микроорганизмами. В настоящее время их принято относить к бактериям. Микоплазмы способны как к внутриклеточному, так и внеклеточному размножению. Патогенность микоплазм определяется большой их подвижностью и способностью прикрепляться к различным клеткам хозяина, оказывая токсическое и деструктивное действие.

Классификация:

По форме: локализованная, генерализованная, резидуальная.

По течению: острое, подострое, латентное.

Патогенез. Уникальные биологические свойства микоплазм позволяют им персистировать в организме хозяина, вызывая хронические воспалительные процессы и аутоиммунные патологические состояния.

В зависимости от периода внутриутробного развития плода могут возникать эмбриопатии, фетопатии и генерализованный инфекционный процесс. Эмбриопатии приводят к формированию пороков развития и нередко являются причиной спонтанных абортов. При фетопатиях микоплазменной этиологии возможно возникновение пороков развития, которые являются результатом пролиферативных и альтеративных процессов, приводящих к сужению каналов и отверстий. Инфицированные околоплодные воды вызывают спазм сосудов плаценты, что приводит к уменьшению кровоснабжения плода, развитию внутриутробной гипоксии, задержке развития и гибели плода.

При заражении после 27 недель гестационного периода плод приобретает способность к специфической реакции на внедрение возбудителя инфекции в виде лейкоцитарной инфильтрации, тканевых и гуморальных изменений.

Для гематогенного (трансплацентарного) пути инфицирования характерна полиорганность поражения (печени, легких, ЦНС, перикарда, кожи), которая обусловлена как вегетацией самого возбудителя, так и воздействием продуцируемого экзотоксина. Развитие генерализованного инфекционного процесса происходит под влиянием таких провоцирующих факторов, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма и т.д.

Инфицирование, плода может возникать и во время прохождения плода по родовым путям. Входными воротами инфекции чаще всего является слизистая глаз, половых органов (у девочек) и дыхательных путей. Наиболее выраженные изменения отмечаются в органах дыхания.

При инфицировании микоплазмой вначале имеется латентное течение, наблюдается интенсивное размножение микоплазмы, однако клетки поражаются не сразу. В дальнейшем происходит внедрение микоплазмы в клетку, что ведет к ее деструкции и гибели.

Клиника. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С в течение 4-5 дней, головной боли, повторной рвоты (температурная реакция для недоношенных не характерна). В 50% случаев регистрируются симптомы поражения респираторного тракта: одышка, незначительный непродуктивный кашель, пневмония. Состояние чаще тяжелое или среднетяжелое, выражена общемозговая и менингеальная симптоматика (судороги, потеря сознания, возбуждение, очаговые симптомы в виде гиперкинезов, атаксии, пирамидной недостаточности, пареза глазодвигательных нервов, лицевого нерва и т.д.). Церебральная форма внутриутробного микоплазмоза у детей в 45% случаев протекает в виде менингита, в 33% - менингоэнцефалита и энцефалита. Параллельно со снижением температуры тела уменьшается выраженность общемозговых и менингеальных симптомов, которые сохраняются на протяжении 2-3 недель. В ликворе отмечается повышение давления и белка, преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (в 25% случаев - нейтрофильный плеоцитоз). Санация ликвора происходит через 3-5 недели.

У детей, родившихся в удовлетворительном состоянии после непродолжительного «светлого промежутка», появляются дыхательные расстройства, двигательное беспокойство, повышение возбудимости, тремор, постанывание, судороги, угнетение физиологических рефлексов. Одним из первых проявлений внутриутробного микоплазмоза у части детей является острая гидроцефалия, развивающаяся на первой неделе жизни.

У недоношенных детей кроме синдрома дыхательных расстройств регистрируются склерема, геморрагический синдром, желтуха, гепато- и спленомегалия.

В 25-50% случаев внутриутробного микоплазмоза выявляются пороки развития ЦНС, формирование которых происходит на 3-6-й неделе внутриутробного развития. Возникают окклюзионная гидроцефалия, нередко гипоплазия височных долей обоих полушарий.

При интранатальном инфицировании в первые дни жизни может развиться менингеальная симптоматика, однако возможно латентное течение с манифестацией клинических проявлений менингита или энцефалита спустя несколько недель с развитием в дальнейшем гидроцефалии, абсцессов мозга с задержкой нервно-психического развития ребенка. Возможно развитие полирадикулоневрита, энцефалопатии, поражение глаз, почек, перикарда, плевры, лимфатических узлов, костей (остеомиелит), гепатомегалия, реже спленомегалия.

Внутриутробная микоплазменная пневмония, как правило, протекает с клинической картиной интерстициальной пневмонии при выраженной дыхательной недостаточности (учащенное, затрудненное дыхание, цианоз), в динамике в легких начинают выслушиваться влажные хрипы. У недоношенных детей в клинической картине с первых минут жизни выявляются респираторные нарушения с признаками дыхательной недостаточности (тахипноэ, поверхностное дыхание, цианоз, усиливающийся при крике, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, пенисто-кровянистые выделения изо рта). Аускультативно выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. У большинства детей имеются признаки сердечной недостаточности по правожелудочковому типу, геморрагический синдром. Рентгенологически отмечаются расширения корней легких, эмфизема.

Диагноз микоплазмоза основывается на клинико-анамнестических данных, а также на результатах следующих методов исследования: микробиологического, серологического (РПГА, РСК, РНГА, определение холодовых агглютининов), прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа (в качестве скрининга), полимеразной цепной реакции, ДНК-диагностики. Однако, серологические методы диагностики низкоинформативны, так как к микоплазмам не развивается стойкого иммунитета и существует большое количество серотипов возбудителя.

В общем анализе крови у новорожденных при врожденном микоплазмозе выявляется анемия, тромбоцитопения, моноцитоз, возможен умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (у недоношенных иногда имеется выраженный лейкоцитоз

Лечение. Для профилактики антенатального инфицирования плода беременным назначается антибактериальная терапия (эритромицин, клиндамицин в течение 7 дней) и местное лечение - присыпки шейки матки тетрациклином в комбинации с леворином, обработка влагалища ацидофильной культурой в течение 10 дней.

Для лечения врожденного микоплазмоза преимущественно используют препараты группы макролидов: эритромицин (50 мг/кг/сутки) или вильпрофен (джозамицин) - 30-40 мг/кг, или азитромицин (5 мг/кг) 1 раз в сутки внутрь, но в 1-й день - 2 раза в сутки в течение 10-14 дней в сочетании с вифероном -1 по 150 000 ЕД ректально 2 раза в день в течение 5 дней с 5-дневными перерывами (2-3 курса). Детям с массой тела до 1500г виферон вводят ректально 3 раза в сутки.

Препараты тетрациклинового ряда используют по жизненным показаниям.

Профилактика: предохранение беременных от инфицирования, своевременное выявление микоплазмоза и проведение специфической терапии. Все беременные женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом подлежат обследованию на микоплазмоз.

Краснуха (К), перенесенная матерью во время беременности, часто приводит к повреждению эмбриона или плода. Симптомокомплекс, наблюдаемый у новорожденных, объединяется термином «краснушная эмбриопатия» и включает в себя аномалии развития головного мозга, врожденные пороки сердца, дефекты зрения и слуха. Обнаруживаемые изменения бывают настолько тяжелы, что они приводят к инвалидности с детства.

Классификация: 1. «Малый» краснушный синдром (поражение органов зрения, слуха. Сердца); 2. «Большой» краснушный синдром (поражение различных органов и систем).

Этиология и патогенез. К распространяется воздушно-капельным путем или трансплацентарно. К менее контагиозна, чем корь или ветряная оспа и, следовательно, циркуляция вируса более ограничена. В связи с тем, что во многих странах широко проводится вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи, заболеваемость К резко снизилась. Частота серонегативных молодых женщин составляем приблизительно от 9 до 20-40%. Кроме того, существует проблема субклинически протекающих реинфекций во время беременности у ранее привитых женщин.

Инкубационный период составляет 2-3 недели. На 7-9 день происходит выраженная виремия и распространение вируса, который проникает в лимфоидную ткань, кожу, слизистые оболочки, в головной мозг, а у беременных женщин - в плаценту и, минуя плацентарный барьер - к плоду. Контагиозность больных сохраняется приблизительно в течение 7 дней и примерно 4-х дней после появления сыпи. В сыворотке крови спустя 2-4 дня от начала появления симптомов определяются IgM и IgA, а затем IgG. Очень долго персистирует IgA, a IgG остается в течение всей жизни. Инфекция, возникающая во время беременности, в большинстве случаев протекает легко, с появлением неярко выраженной розовой сыпи на коже и с увеличением подчелюстных и шейных лимфоузлов. Реинфекции, как правило, асимптоматичны и могут привести к инфицированию плода, но только в редких случаях дело доходит до эмбриопатий. Вирус может инфицировать эпителий хориона, капиллярный эндотелий кровеносных сосудов плаценты, эндокард плода и через кровоток распространяется во многие органы. Иммунная защита со стороны В-клеток с продукцией вирусоспецифических IgM-антител наступает на 10-13 неделях гестации, IgG - с 16 недели, а IgA-антител - с 30-й недели гестации. К моменту рождения у 98% новорожденных с эмбриопатией могут определяться самостоятельно выработанные IgM-антитела и IgG-антитела, происходящие главным образом от матери. Продукция IgM-антител сохраняется после рождения 6-8 месяцев.

Время развития инфекции определяет исход беременности и характер повреждений у плода и новорожденных. В ряде случаев беременность прерывается спонтанным абортом или мертворождениями. При К перед зачатием до 10-го дня после последней менструации не возникает детских инфекций и повреждений. Если инфицирование происходит в первые недели беременности (до 8 недель) в 40% случаев наступает спонтанный аборт, а в остальных 60% случаев - пороки развития плода. При инфицировании на 2-3 месяце беременности риск для плода достигает 30-35%. Возникновение инфекции на 4 месяце создает угрозу для плода в 8-10% случаев.

К, возникающая на поздних стадиях беременности, как правило, не нарушает процессы эмбриогенеза и приводит к фетопатиям в виде увеличения печени и селезенки. В случаях поздней манифестации наиболее частой патологией является: нарушения слуха, сахарный диабет, судороги и прогрессирующий панэнцефалит. Следует иметь в виду, что большая часть этих симптомов появляется у детей, матери которых заболели острой К до 32 недель беременности, в то время как изолированные нарушения слуха связаны с К на 13-17 неделях беременности.

Клиника. В классическую триаду при К входят - пороки развития сердца (ОАП, стеноз легочной артерии, ДМЖП или ДМПП), поражения глаз (глаукома, катаракты, хориоретинит) и нарушения слуха (поражение слухового нерва). Следствием персистирующей вирусной инфекции может стать ЗВУР, поражение ЦНС, нарушение функции печени, тромбоцитопения, анемия, иммунодефицит и дисплазия зубов.

Диагноз. У новорожденных детей вирус К обнаруживается в стуле и моче в течение месяца, в связи, с чем таких детей следует изолировать. Основой диагноза К служит наличие специфических IgM-антител. Обнаружение их до 2-х лет является аргументом в пользу перенесенного заболевания. У неинфицированных новорожденных в это время краснушные антитела не обнаруживаются, т.к. прекращается пассивный перенос материнских антител.

Лечение врожденной К не разработано. Рекомендуют использование виферона 1, интрона, роферона.

Профилактика. Важнейшим средством предупреждения возникновения краснушной эмбриофетопатии являются прививки, которые создают у большинства прививаемых детей устойчивый иммунитет. Тем не менее, с течением времени у привитых снижается титр специфических антител и возрастает угроза инфицирования женщин репродуктивного возраста. Поэтому вторым обязательным условием профилактики является введение в существующую схему обследования беременных женщин лабораторной диагностики на К. Существующая практика прерывания беременности при контакте беременной женщины с К не может быть правильной, т.к. не учитывает уровень у нее противокраснушного иммунитета. Согласно современным представлениям в этих ситуациях должна быть определена направленность гуморального иммунного ответа к антигенам вируса К. При этом возможно использование реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ). Обнаружение в крови антител к вирусу К, относящихся к классу IgM, свидетельствует о краснушной инфекции.

Появление клинически выраженной краснухи и IgM-антител свидетельствует о свежеперенесенной К и служит веским доводом в пользу прерывания беременности (I-II триместр).

За беременными женщинами, имевшими контакт с К, но без клинических симптомов заболевания и отсутствием противокраснушных антител, рекомендуется вести диспансерное наблюдение. В программу обследования включается иммунологическое и ультразвуковое исследование. При отсутствии IgM-антител делается вывод о возможности сохранения беременности. Ультразвуковой контроль за состоянием плода проводится на 16-22 неделях гестации, а повторно - на 25-28 неделях. Серонегативные или беременные с неизвестным иммунологическим статусом после контакта с К в первые 16 недель беременности тотчас должны получить краснушный иммуноглобулин (0,3 мл/кг, т.e. в среднем 15 мл). Если спустя 4-6 недель титр IgM повышается, рекомендуется прервать беременность из-за высокого риска краснушной эмбриопатии.

Глава VIII. Неинфекционные заболевания системы дыхания

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ (СДР) - тяжелое расстройство дыхания у недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью и первичным дефицитом сурфактанта. Синонимы: болезнь гиалиновых мембран, респираторный дистресс-синдром.

Эпидемиология. СДР - наиболее частая причина возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. СДР выявляется тем чаще, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. У детей, родившихся ранее 30 недель гестации и не получавших пренатальной профилактики бетаметазоном или дексаметазоном, его частота составляет около 65%, при проведении профилактики - 35%; у детей, родившихся при сроке гестации 30-34 недели, без профилактики - 25%, при проведении профилактики - 10%; у детей, родившихся при сроке гестации больше 34 недель, частота развития СДР не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5%.

Предрасполагающие факторы развития СДР:

- недоношенность;

- кесарево сечение до начала родовой деятельности;

- тяжелая перинатальная асфиксия;

- сахарный диабет у матери (при невынашивании в 4-6 раз чаще, чем у детей аналогичного гестационного возрасте от матерей без диабета);

- преждевременная отслойка плаценты;

- мужской пол (у мальчиков СДР встречается в 2 раза чаще, чем у девочек);

- второй ребенок из двойни;

- тяжелая форма гемолитической болезни плода и новорожденного;

- гипотермия;

- развитие СДР у родных братьев и сестер (в анамнезе).

К факторам, уменьшающим риск развития СДР, относятся: гипертензионные состояния беременных, серповидно-клеточная анемия у матери, наркотическая зависимость матери, задержка внутриутробного развития и длительный (более 24 часов) безводный промежуток.

Существенно снижает риск развития СДР назначение беременной женщине глюкокортикоидов за 2-7 суток до предполагаемых родов (в период с 23-й по 35-ю неделю гестации).