2-я фаза (1-24 часа) - снижение уровня Na⁺ в плазме: вводить глюкозо-солевые растворы (раствор Рингера с 5% глюкозой, Рингер с лактатом и др.) в количестве СЖП + 1/3-1/2 объема жидкости возмещения патологических потерь. Дефицит воды восполнять медленно! (опасность отека мозга). Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей в возрасте до 2-х месяцев - 4-6 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 4-5 : 1; в возрасте старше 1-го года - 2-3 : 1. Калий добавить после стабилизации диуреза.

3-я фаза (2-е-3-е сутки): возмещение потерь воды - глюкозо-солевые растворы в соотношении 1 : 1 в количестве СЖП + остаток объема жидкости возмещения патологических потерь.

Изотоническая дегидратация. Лечение такое же, как и при гипотонической дегидратации. Неотложные (противошоковые) мероприятия (1 фаза) начать с введения альбумина по 5 мл/кг (или раствор Рингера с лактатом, 0,9% раствор натрия хлорида с 5% раствором глюкозы). При отсутствии выраженных нарушений микроциркуляции альбумин можно заменить солевым раствором.

2-я фаза (1-24 часа): вводить глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + 1/2-1/3 объема жидкости возмещения обезвоживания.

3-я фаза (2-3е сутки): глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + остаток жидкости возмещения патологических потерь. Соду вводить по показателям КОС. Соотношение глюкозо-солевых растворов для детей до 2-х месяцев - 3-4 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 2-3 : 1; в возрасте старше 1-го года - 1 : 1.

Гипотоническая дегидратация. Неотложные (противошоковые) мероприятия начинайте с введения альбумина в дозе 5 мл/кг.

2-я фаза (1-36 часов): вводите глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + объем жидкости возмещения патологических потерь. Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей до 2-х месяцев - 2-3 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 1-2 : 1; у детей старше 1-го года 1 : 2-3. Соду вводят по показателям КОС. При бессимптомных гипотонических дегидратациях половину инфузионных растворов вводите в течение 8 часов, а оставшуюся часть - в последующие 16 часов.

При лечении Э необходимо контролировать: 1) ЧСС, 2) ЧД, 3) температуру тела, 4) АД, ЦВД, 5) массу тела до начала инфузионной терапии, 6) массу тела после окончания инфузионной терапии, 7) гематокрит (ежедневно), 8) общий анализ мочи, 9) уровень диуреза (должен быть не менее 1-1,5 мл/кг в час).

Критерии адекватности терапии дегидратации: восстановление диуреза, уменьшение гематокрита, исчезновение неврологической симптоматики, нормализация деятельности ССС.

Интоксикация - неспецифическая реакция организма на действие различных по происхождению токсинов, различающаяся относительным динамическим равновесием и определенной стабильностью во времени. Эта реакция представлена комплексом защитно-приспособительных реакций организма, направленных на элиминацию токсина из организма.

Дезинтоксикационная терапия, по сути, включает в себя весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с заболеванием, но прежде всего это выведение из организма токсических субстанций, циркулирующих в крови.

Этот вид интенсивной терапии может проводится с использованием внутренних ресурсов организма ребенка - интракорпораной детоксикации, удаления содержимого с последующим очищением полости ЖКТ, либо путем очищения крови вне организме - экстракорпоральной детоксикации.

Оральная дезинтоксикация - прием во внутрь кипяченой воды, фруктовых отваров, растворов Оралита, Регидрона в дозе 100 мл/кг в сутки.

Инфузионная внутривенная дезинтоксикация проводится с помощью глюкозо-солевых растворов (чаще в соотношении 2:1 или 1:1). Ее объем зависит от степени интоксикации: при I степени половину объема можно ввести внутривенно капельно за 2-3 часа; при II степени этот объем вместе с жидкостью для возмещения плазмы вводят за 4-6 (до 8 часов), а остальную часть - до конца 1-х суток (медленно), при III степени 70-90% суммарного объема жидкости вводят внутривенно равномерно в течение 1-х суток, далее в зависимости от динамики клинических проявлений интоксикации с обязательным добавлением мочегонных средств.

При тяжелой интоксикации и отсутствии органической ОПН показано применение форсированного диуреза с помощью внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 1,0-1,5 физпотребности в сочетании с лазиксом в разовой дозе 1-2 мг/кг, маннитолом (10% раствор в дозе 10 мл/кг) с таким расчетом, чтобы объем введенной жидкости был равен диурезу. Скорость введения жидкости - 8-10 мл/кг/час. Для инфузионного введения используют препараты кратковременного действия - раствор Рингера или другие официнальные смеси электролитов в сочетании или с 5%, или с 10% растворами глюкозы. Для удержания необходимого ОЦК в состав инфузии включают реополиглюкин по 10 мл/кг. В том случае если не происходит желаемого увеличения диуреза в лечение добавляют лазикс в дозе 1-3 мг/кг. Метод форсированного диуреза противопоказан при наличии сердечной недостаточности, нарушении функции почек.

Для усиления эффекта дезинтоксикации можно использовать: реоглюман, альбумин; энтеросорбенты: смекта, энтеродез, полисорб, энтеросгель, уголь активированный, Карболонг, Полифепам, Холестирамин Альгисорб, СУМС-1.

Показаны также средства, улучшающие функцию гепатоцитов (гепатопротекторы) - эссенциале, урсосан, силибинин, лактулоза, орнитин, моторную функцию желчных путей (холеретики, энтерокинетики, спазмолитики) - но-шпа, галидор, мебеверин, т др.

Табл. 70. Общая схема дезинтоксикационной терапии (Учайкин В.Ф.с соавт., 2005)

Этап терапии	Степень интоксикации
	I	II	III
Этиотропная терапия Противовирусная терапия и антибиотики	-	±	+
Гипериммунные препараты	-	±	+
Антидоты (при отравлении)	±	±	±
Восстановление эффективной гемодинамики: нормализация ОЦК, АД, ЦВД, и перфузии тканей; создание гемодилюции	+	+	+
Ликвидация гипоксии: аэротерапия	+		-
Кислородотерапия	±	+	+, ИВЛ
Переливание эритроцитарной массы	-	±	±
Детоксикация: Оральная	+	-	-
Инфузия, парентеральная	±	+	+
экстракорпоральная	-	-	+

Препараты иммуноглобулинов: Пентаглобин, Иммуноглобулин, иммуноглобулин нормальный для внутривенного введения, Цитотект, Гепатект.

Глава VIII. Болезни системы крови

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

Анемии - патологические состояния, сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина (Hb) и количества эритроцитов (RBC) в единице объема крови. Анемия диагностируется по критериям ВОЗ у детей до 5 лет при Hb менее 110 г/л, у детей старше 5 лет - при Hb менее 120 г/л, у подростков девочек - при Hb менее 120 г/л, у подростков мальчиков - при Hb менее 130 г/л.

RBC - менее объективный показатель анемии, чем Hb (при ЖДА снижается в 20 % случаев), т.к не всегда коррелируют со степенью снижения Hb. В общей практике основным критерием анемии и степени ее тяжести является показатель гемоглобина.

Железодефицитная анемия (ЖДА) (сидеропеническая анемия) - полиэтиологичное заболевание, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, сывороточного железа, ферритина, повышением ОЖСС вследствие дефицита железа в организме, в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь.

Эпидемиология. Латентный дефицит железа регистрируется у каждого 2-го ребенка до 3-х лет жизни. В детской популяции распространенность дефицита железа у детей до 15 лет составляет 12-17%; у детей раннего возраста - 60-70%. Первый пик заболеваемости приходится на детей первых 2 лет жизни, второй - на подростковый возраст. ЖДА чаще регистрируется в социально и экономически неблагополучных странах.

Классификация ЖДА. По степени тяжести: легкая: 90 > Hb < 110 г/л; средней тяжести 70 > Hb < 89 г/л; тяжелая - Hb менее 70 г/л.

По стадиям железодефицитного состояния: прелатентный дефицит железа; латентный дефицит железа; манифестный дефицит - ЖДА.

Функциональные возможности эритропоэза оцениваются по числу ретикулоцитов: норморегенераторные - ретикулоциты от 0,2% до 1,5% (при ЖДА); регенераторные - ретикулоциты от 1,5% до 5% (при ЖДА); гиперрегенераторные - ретикулоциты более 5% (при гемолитических анемиях); гипо- или арегенераторные - ретикулоциты менее 0,2%.

По уровню цветового показателя (ЦП): гипохромные - ЦП менее 0,85 (98% при ЖДА); нормохромные - ЦП от 0,85 до 1,05; гиперхромные - ЦП более 1,05.

Прелатентный дефицит характеризуется истощением тканевых запасов железа. Уровень транспортного фонда железа и гемоглобин в пределах возрастных нормативов. Клинические проявления отсутствуют.

Латентный дефицит характеризуется дефицитом железа и уменьшением транспортного его фонда, без снижения гемоглобина и развития анемии.

Клинические проявления: сидеропенический синдром.

Манифестный дефицит (ЖДА) - проявляется наличием анемического и сидеропенического синдромокомплексов.

Этиология. Антенатальные причины дефицита железа у детей: 1. нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, гипоксический синдром, острые или обострение соматических и инфекционных заболеваний); 2.фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения; 3. синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности; 4. внутриутробная мелена; 5. недоношенность, многоплодие; 6. глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной.

Интранатальные причины: 1.Фетоплацентарная трансфузия; 2. Преждевременная или поздняя перевязка пуповины; 3. Интранатальные кровотечения из-за травматических акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины.

Постнатальные причины: 1. алиментарный дефицит железа: недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, позднее введение прикормов, вскармливание коровьим или козьим молоком, мучной, молочный или молочно-вегетарианский рационы, а также несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов);

2. повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, с лимфатическим типом конституции, второго полугодия и второго года жизни, пре- и пубертатного возраста);

3. повышенные потери железа при хронических кровотечениях (носовые, метроррагии, почечные и т.д.);

4. нарушение кишечного всасывания, снижение абсорбции (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника, глистные инвазии);

5. инфекционно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся торможением включения железа в гем, снижением выработки транспортного белка трансферрина, повышением утилизации железа в систему цитохромов и макрофагов, депрессией эритроидного ростка костного мозга (вирусемия, токсемия, бактериемия), что приводит к перераспределению железа и вскрывает латентный дефицит железа;

6. нарушение обмена железа на фоне эндокринной патологии и гормональных изменений (пре - и пубертатный гормональный дисбаланс, гипотиреоз, дисфункция яичников).

Патогенез. Метаболизм железа. Железо является основным микроэлементом организма. Железо, содержащееся у человека, принято делить на гемовое, включающее в свою структуру гем, и негемовое, которое находится в связи не с протопорфирином, а с белками и другими органическими веществами.

Распределение железа в организме:

1. 70% общего количества железа в организме - гемовое, входит в состав гемопротеинов- гемоглобин, миоглобин, цитохромы, пероксидазы, каталазы.

2. Группа негемовых ферментов - ксантиноксидаза, НАД Н-дегидрогеназа, аконитаза. Эти железосодержащие ферменты локализуются в основном в митохондриях, играют важную роль в процессе окислительного фосфорилирования, транспорте электронов, их синтез зависит от обеспечения тканей железом.

3. Транспортная форма железа - трансферрин, лактоферрин - специфический транспортный белок, переносящий 3-х валентное железо к эритроцитам костного мозга или места депонирования. Основное место синтеза трансферрина - клетки печени. С повышением уровня депонированного железа в гепатоцитах синтез трансферрина заметно снижается.

4. Депонированное железо может находится в двух формах - ферритин и гемосидерин. У здорового человека 70% резервного железа находится в виде ферритина, а 30% - в виде гемосидерина.

Формирование запасов железа у новорожденного происходит в последний триместр беременности, который рождается с запасами железа 250-300 мг.

Ежедневная физиологическая потребность детского организма в железе 0,5-1,2 мг/сут (всасывается только 10% алиментарного железа), у взрослого - 1,5-2 мг/сут.

Железосодержащий белок женского молока - лактоферрин, способствует высокой степени абсорбции. Всасываемость железа из материнского молока составляет 48,8% (благодаря лактоферрину), из коровьего - 19,5%.

Всасывание железа. Абсорбция происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки. По поводу влияния валентности железа на его всасывание в ЖКТ нет однозначного мнения. Желудочный сок и соляная кислота в какой-то мере обеспечивают восстановление окисной формы (Fe⁺³) в закисную (Fe⁺²), способствует образованию доступных для всасывания компонентов, но не являются главными механизмами регуляции абсорбции. Железо лучше всасывается из мясных продуктов, содержащих гемовое железо, и значительно хуже из растительных, содержащих негемовое железо. В процессе пищеварения железо попадает в энтероцит двенадцатиперстной кишки. Определенная роль при всасывании железа принадлежит лигандам - соляная, аскорбиновая и янтарная кислоты и специфическим белкам - ферроредуктазе, мобилферрину, интегрину. Определенное значение принадлежит и апоферритину.

В плазме железо связывается с белком переносчиком - трансферрином, который транспортирует железо преимущественно в костный мозг, где оно проникает в эритрокариоциты, а трансферрин возвращается в плазму. Железо попадает в митохондрии, где и происходит синтез гема. Экскреция железа с мочой и калом составляет 0,7 мг в сутки.

Усиливают всасывание железа: аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь.

Тормозят всасывание: кальций, оксалаты, фосфаты, фетаты, танин.

Анамнез, клиника. В анамнезе у детей с ЖДА необходимо выявить причины ее развития. Клиническая картина зависит от степени и стадии дефицита железа.

Табл. 69. Клинические проявления ЖДА

Сидеропенический синдромокомплекс (обусловлен снижением активности железосодержащих ферментов)	Анемический синдромокомплекс (обусловлен развитием гипоксии)
Эпителиальный синдром - трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек полости рта и ЖКТ (сухость кожи, ломкость ногтей, койлонихии, атрофия слизистой носа, желудка, пищевода, глоссит, гингивит, стоматит). Извращение вкуса и обоняния. Мышечная гипотония - ночное и дневное недержание мочи, императивные позывы при кашле, смехе; запор. Мышечные боли - вследствие дефицита миоглобина. Астеновегетативный синдром - замедление темпов выработки условных рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития, негативизм, эмоциональная неустойчивость, утомляемость, головные боли. Синдром вторичного иммунодефицита - частые ОРИ и кишечные инфекции (снижение содержания Т-лимфоцитов, неспецифических факторов защиты, секреторных иммуноглобулинов).	Бледность кожи и слизистых; Физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности; Сердечно-сосудистые нарушения (головокружение, шум в ушах, приглушенность тонов, систолический шум, одышка, тахикардия).

Исследования. Анализы, подтверждающие наличие ЖДА: уровень гемоглобина (Hb); количество и морфология эритроцитов (RBC); цветовой показатель (ЦП); количество ретикулоцитов (Ret); среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH); средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC); средний объем эритроцитов (MCV); показатель анизоцитоза (RDW); сывороточное железо (СЖ); сывороточный ферритин (СФ); общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС); латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС); коэффициент насыщения трансферрина (КНТ).

Исследования, уточняющие причины ЖДА: биохимическое исследование крови: фракции билирубина, АсАт, АлАт, ЛДГ (как показатели цитолиза), ЩФ, мочевина, креатинин; протеинограмма; копрограмма, кал на я/глист, реакция Грегерсена; ОАМ; УЗИ органов брюшной полости; эндоскопическое исследование (по показаниям); пункция костного мозга (по показаниям); консультации узких специалистов (по показаниям).

Табл. 70. Лабораторные критерии железодефицитной анемии

Показатель	Норма	Латентный дефицит железа	ЖДА
Гемоглобин (г/л): 6 мес. - 6лет 6-14 лет Пубертатный возраст: Мальчики Девочки	не ниже 110 не ниже 115- 120 не ниже 130 не ниже 120	не ниже 110 не ниже 115- 120 не ниже 130 не ниже 120	<110 <120 <130 <120
ЦП	0,85 - 1,05	0,85 - 1,05	<0,85
MCV (фл)	80 - 94	80 - 94	< 80
MCH (пг)	27 - 31	27 - 31	< 27
MCHC (г/л)	32 -36	32 -36	< 32
RDV (%)	не более 14,5	>14,5	>14,5
Железо сыворотки (мкмоль/л)	10,6-33,6	<10,6	<10,6
ОЖСС (мкмоль/л)	40,6-62,5	> 63	> 63
ЛЖСС (мкмоль/л)	не менее 47	> 47	> 47
Насыщение трансферрина железом (%)	не менее 17	~ 17	< 17
Ферритин сыворотки (мкг/л)	30-36	< 30	< 30

Дифференциальный диагноз ЖДА проводится с: дефицитными анемиями (витамин В₁₂- и фолиеводефицитными); наследственными (врожденными) гемолитическими анемиями (талассемия, наследственный микросфероцитоз); апластическими анемиями; сидеробластными (сидероахрестическими) анемиями (табл. 71).

Табл.71. Дифференциальный диагноз некоторых анемий

Показатели	Железодефицитная анемия	В12 и фолиеводефицитные анемии	Талассемия
Эритроциты	Снижены	Снижены	Снижены
	Снижение показателя соответствует степени тяжести
Гемоглобин	Снижен	Снижен	Снижен
	Снижение показателя соответствует степени тяжести
Цветовой показатель	Снижен	Повышен	Снижен
Ретикулоциты	Норма	Снижены	Повышены
Морфология эритроцитов	Анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия эритроцитов	Анизоцитоз, макроцитоз, базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жоли, кольца Кебота	Мишеневидные эритроциты, анизоцитоз, микроциты, базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли, полихромазия
Тромбоциты	Норма	Снижены	Норма
Лейкоциты	Норма	Снижены	Норма
Лейкоцитарная формула	Соответствует возрасту ребенка, возможен лейкоцитоз со сдвигом до нейтрофилов, миелоцитов, как показатель гуморальной активности процесса
Сывороточное железо	Снижено	Норма	Повышено
ОЖСС	Повышено	Норма	Норма или снижено
Сывороточный ферритин	Снижен	Норма	Повышен
Уровень билирубина и его фракций	Норма	Норма или повышен за счет непрямой фракции	Повышен за счет непрямой фракции
Анемический синдром	Присутствует	Присутствует	Присутствует
Желтушный синдром	Отсутствует	Отсутствует	Присутствует
Спленомегалия	Нет	Нет	Есть

Лечение. Задачи 1-го этапа лечения: устранение причин лежащих в основе ЖДА; коррекция изменений, развившихся при дефиците железа; нормализация гемоглобина и начало формирования депо железа; задачи 2-го этапа - формирование депо железа.

Схема лечения. Обязательные мероприятия: назначение препаратов железа.

Вспомогательное лечение: диета, режим, витаминотерапия в сочетании с микроэлементами.

При лечении ЖДА необходимо иметь в виду, что возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно. Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального применения. Лечение не должно прекращаться и после нормализации уровня гемоглобина. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться строго по жизненным показаниям.

Диета. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета лишь покрывает физиологическую потребность организма в железе (у детей раннего возраста в среднем 1 мг, у детей старшего возраста и у взрослых 1,5-2,5 мг), но не устраняет его дефицит.

При искусственном вскармливании и у детей из группы риска по ЖДА целесообразно использовать обогащенные железом смеси (Беби, Нэнни, Фрисомел, Симилак с железом, Бебелак, Нутрилон и т. д.). Прикормы в этом случае вводятся на 1 месяц раньше, чем обычно, коррекция белка проводится творогом, мясными продуктами.

Режим - рациональная физическая нагрузка, длительное пребывание на свежем воздухе.

Препараты железа назначаются внутрь или парентерально, предпочтение отдается пероральному методу введения, как наиболее физиологичному. Препараты железа делятся на 2 группы: а) ионные (Fe (II)) железосодержащие препараты (солевые соединения железа); б) неионные (Fe (III)), представленные гидроксид - полимальтозным и гидроксид-сахарозным комплексами (предпочтительны). Количество элементарного железа в препаратах различно.

Табл. 72. Основные группы современных препаратов железа для лечения и профилактики ЖДС

Препараты (Fe (II)) (пероральные формы)	Препараты (Fe (III))
Сульфат железа (II) Актиферрин (капли, сироп) Гемофер пролонгатум (драже) Тардиферон (таблетки) Ферроплекс (драже) Сорбифер (таблетки)	Железо (III) - гидроксид полимальтозный комплекс Мальтофер (капли, раствор) Мальтофер Фол (таблетки) Феррум Лек (капли, сироп, таблетки, драже)
Хлорид железа (II) Гемофер (раствор)	Железо (III) - гидроксид полимальтозный комплекс Феррум Лек (раствор для внутримышечного введения)
Глюконат железа (II) Тотема (раствор)	Железо (III) - гидроксид сахарозный комплекс (сахарат железа (III)) Венофер (раствор для внутривенного введения)

Табл. 73. Возрастные терапевтические дозы пероральных препаратов железа, предложенные экспертами ВОЗ (1989 г.)

Возраст	Доза элементарного железа/сутки с учетом всасывания 10-15%
Дети до 3 лет	3 мг/кг/сутки 5 мг/кг/сутки для препаратов Fe (III) с полимальтозой
Дети старше 3 лет	45 -60 мг/сут
Подростки	До 80 - 150 мг (200 мг/сут. в тяжелых случаях элементарного железа)

По мировым стандартам средняя терапевтическая доза железа (в пересчете на элементарное) 4-6мг/кг/сутки, в России - 3-5 мг/кг/сутки. Доза может варьировать от степени тяжести и возраста.

Солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют с компонентами пищи, затрудняя абсорбцию железа, в связи с чем их рекомендуют назначать строго за 30 мин до еды, запивая водой или соками цитрусовых (увеличивают абсорбцию железа). При патологии ЖКТ солевые препараты необходимо назначать с дозы 1/2-1/4 от терапевтической с последующим постепенным достижением в течение 7-14 дней.

Препараты железа гидроксид - полимальтозного комплекса не требуют использования методики постепенного наращивания дозы и соблюдение режима назначения в зависимости от приема пищи. Препараты этой группы назначают сразу в терапевтической дозе, во время еды.

Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6-10 недель в зависимости от степени тяжести. Задачи этапа - нормализация уровня гемоглобина и начало формирования депо железа.

При латентном дефиците железа препараты железа используются только в половинной терапевтической дозе.

Парентеральный путь введения препаратов железа должен использоваться по строгим показаниям.

Показания к парентеральному введению препаратов железа:

1. Синдром нарушенного всасывания;

2. Непереносимость препаратов железа при приеме внутрь;

3. Неэффективность пероральной ферротерапии 3 недели и более

4. Противопоказания для приема препаратов железа внутрь (острые заболевания ЖКТ: неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, язвенная болезнь желудка и 12 - п. кишки);

5. Необходимость быстрого купирования анемии (тяжелые геморрагии, наслоение тяжелого инфекционного заболевания, предоперационный период).

При анемии на фоне острых инфекций введение железа нецелесообразно, так как оно устремляется в очаг воспаления. Лечение в этих случаях возобновляют спустя 3-4 недели.

Расчет курсовой и суточной дозы препаратов для парентерального введения производят по формулам:

1. Курсовая доза железа в мг = МТ Ч (78-0,35Ч Hb), где МТ - масса тела (кг); Hb - гемоглобин ребенка (г/л).

2. Курсовая доза железа в мг (формула Лавкович) = 2/3 МТЧ (100-Hb Ч 0,6), где МТ - масса тела (кг), Hb - гемоглобин ребенка (г/л), 0,6- коэффициент.

Курсовое количество инъекций определяется по формуле: количество инъекций = КДП : СДП, где КДП - курсовая доза препарата (мл), СДП - суточная доза препарата (мл).

При резком снижении уровня гемоглобина с заместительной целью показано переливание эритроцитарной массы (табл. 74).

Табл. 74. Критический уровень гемоглобина, при котором требуется гемотрансфузия по жизненным показаниям

Возраст, клиника	Уровень гемоглобина (г/л)	Расчет дозы Эр. массы
1 сутки жизни	< 130	10 -15 мл/кг
2-6 сутки жизни	< 130
7-28 сутки жизни	< 100
До 3 лет	< 60
Детям старшего возраста	< 40 -60	150 -250 мл

Критерии эффективности лечения препаратами железа.

1. Появление ретикулоцитарного криза в гемограмме на 7-10 день лечения;

2. Достоверный прирост гемоглобина через 3-4 недели;

3. Полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения (основного и профилактического).

Рефрактерность ЖДА к препаратам железа обусловлена или неадекватностью назначенной терапии или неверно установленным диагнозом.

Параллельно с препаратами железа показано назначение поливитаминов (мультитабс, юникап, ол-амин, санасол, биовиталь и т.д.) с микроэлементами (кобальт, марганец, медь, никель и т.д. - биокатализаторы окислительных процессов) в жидких и таблетированных формах согласно возраста курсом 2-3 недели.

Профилактика железодефицитных состояний у детей

1. Антенатальная: эксперты ВОЗ рекомендуют всем женщинам с 5 месяцев беременности до окончания лактации назначение профилактической дозы железа (100 мг элементарного железа в сутки с 5 мг фолиевой кислоты) и поливитаминов с микроэлементами.

В меню беременной женщины следует рекомендовать продукты, богатые белком до 120 г в день (мясо, печень, сыр, рыба), фрукты, овощи, богатые витаминами и микроэлементами. Следует обратить внимание при формировании рациона беременной женщины на значительное снижение абсорбции железа при избыточном употреблении в пищу большого количества молока и растительных продуктов.

2. Постнатальная:

К неспецифическим мероприятиям постнатальной профилактики ЖДА у детей относятся: естественное вскармливание со своевременным введением блюд прикормов: овощное пюре ассорти (картофель, свекла, морковь, капуста, кабачки и т.д.), протертую говяжью или телячью печень, смешанную с овощным пюре с 5 месяцев, мясной фарш с 7 месяцев и т.д. В рационе следует ограничить белые каши (манную, рисовую, толокняную), отдавая предпочтение гречневой, ячменной, перловой, из проса. Варить каши следует на воде или, лучше на овощном отваре.

Специфические мероприятия детям из группы риска (недоношенным, рожденным от многоплодной беременности и т.д.) ферропрофилактику необходимо начинать с 2-х месячного возраста, продолжая ее до конца первого года жизни; доношенным детям из группы риска с 4 месяцев в течение 3-6 мес.

Профилактическая доза препаратов железа составляет ¹/₃ - Ѕ суточной терапевтической дозы элементарного железа (1-1,5 мг/кг/сутки). Продолжительность профилактического курса (создание депо железа в организме) составляет: при ЖДА легкой степени 6-8 недель; при ЖДА средней степени тяжести 8-10 недель; при ЖДА тяжелой степени 10-12 недель.

Декретированные сроки контроля гематологических показателей для подтверждения эффекта терапии: гемоглобин ежемесячно в течение периода диспансерного наблюдения (1 год), через 1, 3, 4 и 6 месяцев от начала терапии контроль уровня сывороточного железа, ОЖСС и ферритина.

Вакцинация проводится после нормализации уровня гемоглобина (при сниженном гемоглобине прививки иммунологически неэффективны).

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии - группа заболеваний, сопровождающихся повышенным разрушением эритроцитов и сокращением продолжительности их жизни. Гемолитические анемии развиваются вследствие дефицита или нарушений структуры белка мембраны (микросфероцитоз, овалоцитоз-эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз); нарушения липидов мембраны (окантоцитоз и др.); нарушения активности пентозофосфатного цикла, обмена нуклеотидов, глютатиона; дефектов структуры цепей глобина; повреждения оболочки эритроцита механическим, химическим, иммунным или иным путем.

Удельный вес гемолитических анемий среди других заболеваний крови составляет 5,3%, а среди анемических состояний - 11,5%.

НАСЛЕДСТВННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ (болезнь Минковского-Шоффара) - гемолитическая анемия, в основе которой лежат структурные или функциональные нарушения мембранных белков (спектрина, анкирина) с последующей трансформацией эритроцитов в микросфероциты.

Эпидемиология. Частота встречаемости: 1:5000 в популяции или 2,2:10 000 детского населения без существенных половых различий.

Классификация. 1. По течению: хроническое - характеризуется обострениями (криз) и ремиссией - клинической и клинико-гематологической; латентное - течение субклиническое за счёт компенсаторных реакций костного мозга; гемолитические кризы (регенераторные - с нормальной реакцией костного мозга) и (арегенераторные - с истощением компенсаторных возможностей).

2. По степени тяжести: легкая форма - гемолиз и спленомегалия выражены умеренно; уровень спектрина 75-90% от нормы; среднетяжелая форма - умеренная анемия + желтуха + спленомегалия; уровень спектрина 35-50%; тяжелая - тяжелая анемия + желтуха + спленомегалия, костные деформации, задержка физического развития; уровень спектрина менее 35%, больные трансфузионно-зависимы.

Этиология. Провоцирующими факторами гемолитического криза являются: предшествующие инфекционные заболевания, прививки, психогенный стресс, возможно спонтанное возникновение криза.

Наследование в 70% случаев по аутосомно-доминантному типу; в 30% случаев - аутосомно-рецессивно или в результате спонтанных мутаций. Ген локализован на коротком плече 8 хромосомы.

Патогенез

В основе данной анемии лежит молекулярный дефект мембраны эритроцита, что приводит к снижению их осмотической стойкости и уменьшению продолжительности жизни эритроцита.

Тип гемолиза - внутриклеточный (деструкция эритроцитов происходит преимущественно в селезенке).

Основные этапы патогенеза

Первичен генетически детерминированный дефект белков мембраны эритроцита (спектрина и анкерина), которые обеспечивают в норме его двояковогнутую форму

Аномальные белки обуславливают нарушение транспорта катионов, повышение активности «натрий - калиевого насоса», повышение проницаемости мембраны (калий покидает клетку, а натрий поступает в клетку, повышая ее гидрофильность)

Происходит активация гликолиза, повышение метаболизма липидов и фосфолипидов мембраны эритроцитов

Наступает дефектность ферментных систем эритроцита

Уменьшается образования АТФ (аденозинтрифосфата)

Регистрируется осмотическое набухание клетки, снижение осмотической стойкости эритроцитов, изменение объема клетки (стадия сфероцита-микросфероцита), с утратой способности к деформации, с несоответствием объема сфероцитов и капилляров синусов селезенки

Гемолиз внутриклеточный (в селезенке)

Фагоцитарая гиперреактивность селезенки, метаболический стресс с пониженным снабжением эритроцитов глюкозой, уменьшением pH эритроцитов - с последующей трансформацией селезенки из «кладбища» в «бойню»

Анемия и гипоксия

Гиперцеллюлярная, гиперрегенераторная реакция костного мозга с ретикулоцитозом;

Усиленное образование и экскреция желчных пигментов (желчнокаменная болезнь).

Срок жизни эритроцитов в норме 80-120 дней, а при анемии Минковского-Шоффара -8-10 дней.

Анамнез, клиника. Диагноз наследственного микросфероцитоза основан на совокупности данных генеалогического анамнеза и клинических проявлений. В период криза характерна классическая гемолитическая триада: 1. Анемический синдром с общеанемическим симптомокомплексом - бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, тахикардия, вялость, адинамия; 2. Желтушный синдром - желтушное окрашивание кожи (лимонный, шафрановый цвет), иктеричность склер, слизистой оболочки полости рта; 3. Спленомегалия.

Возможна гепатомегалия - вследствие холестаза, холангита, частично - гемолиза. Функции печени не нарушены. У 50% пациентов развивается желчнокаменная болезнь.

Так же регистрируются синдромы: билирубиновой интоксикации: лихорадка, миалгии, артралгии, рвота, тошнота, потеря аппетита; синдром повышенной стигматизации (более 6-7 стигм): аномалии костной системы с нарушением процессов окостенения и расширением диплоэтических пространств (башенный, квадратный череп, высокое готическое небо, деформированные зубные дуги, широкая переносица, седловидный нос, синдактилия, полидактилия и т.д.). Задержка физического, психического развития.

Исследования. Анализы, подтверждающие наличие гемолитической анемии: общий анализ крови с определением ретикулоцитов, биохимический анализ крови «гемолитический комплекс» включающий определение билирубина и его фракций, гаптоглобина, свободного гемоглобина плазмы.

Анализы, уточняющие форму гемолитической анемии: осмотическая резистентность эритроцитов, морфологическая характеристика эритроцитов, эритроцитометрия и построение прямой Прайс-Джонса.

Диагноз наследственного микросфероцитоза устанавливается на основании клинической картины и подтверждается результатами лабораторных исследований.

1. общий анализ крови: анемия со снижением уровня гемоглобина и эритроцитов;

2. по цветовому показателю: анемия нормохромная или гиперхромная;

3. по количеству ретикулоцитов: гиперрегенераторная (с высоким ретикулоцитозом более 5%);

4. по морфологии эритроцитов: микросфероцитарная (микросфероциты более 10-15%).

5. гематологический автоматический анализ: MCV (средний объем эритроцита) на нижней границе нормы; MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) - в пределах нормы; MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) - в пределах нормы; RDV (показатель анизоцитоза) - в отсутствии гемолиза в пределах нормы, при кризе увеличивается.

6. Биохимической анализ крови: повышение общего билирубина (за счёт непрямых фракции), уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы.

7. Прочие необходимые методы исследования в алгоритме диагностики гемолитических анемий: сывороточное железо и сывороточный ферритин (в пределах нормы или повышен); прямая и непрямая проба Кумбса (отрицательна); гемоглобинемия (отрицательна); содержание в эритроцитах ферментов: Г6ФД, пируваткиназы и т.д. в пределах нормы; морфология гемоглобина (отсутствуют патологические формы) в пределах нормы; АсАт, АлАт, проба Вельтмана, сулемовая, тимоловая в пределах нормы.

8. Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная снижается (в норме гемолиз у здоровых детей начинается в 0,48-0,52% растворе NaCl, у больных в 0,6-0,7%,), максимальная повышается или в пределах нормы (гемолиз заканчивается у здоровых детей в 0,4-0,35% растворе NaCl, у больных в 0,3-0,25%).

9. Исследование мочи: уробилинурия - положительны качественная и количественная реакции; гемоглобинурия и желчные пигменты в моче - отрицательны.

10. Повышенный уровень стеркобилина (при исследовании его уровня в суточном количестве кала).

11. Пункция костного мозга: нормобластический тип гемопоэза, гиперплазия эритроидного ростка без нарушения процессов дифференцировки.

Лабораторными признаками внутриклеточного гемолиза являются: снижение гемоглобина, эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов и концентрации непрямого билирубина.

Биохимическими признаками внутриклеточного гемолиза являются: повышение концентрации непрямого билирубина.

Специфические параклинические маркеры анемии Минковского - Шоффара: микросфероцитоз в диагностически значимых цифрах и снижение минимальной осмотической резистентности.

Дифференциальный диагноз проводят с другими гемолитическими анемиями (энзимодефицитные, иммунные, талассемия); гепатитами различной этиологии; гемолитической болезнью новорожденного; синдромом Жильбера.

Табл. 75. Дифференциальный диагноз некоторых гемолитических анемий

Показатели	Наследственный микросфероцитоз	Энзимодефицитные (дефицит Г-6-ФД) анемии	Аутоиммунная анемия
Эритроциты	Снижены	Снижены	Снижены
	Снижение показателя соответствует степени тяжести
Гемоглобин	Снижен	Снижен	Снижен
	Снижение показателя соответствует степени тяжести
Цветовой показатель	Норма	Норма	Норма
Ретикулоциты	Повышены	Повышены	Повышены
Морфология эритроцитов	Анизомикросферо-цитоз		Анизоцитоз Полихромазия Шизоциты
Тромбоциты	Норма	Норма	Норма
Лейкоциты	Норма	Норма	Норма
Лейкоцитарная формула	Соответствует возрасту ребенка, возможен лейкоцитоз со сдвигом до нейтрофилов, миелоцитов, как показатель гуморальной активности процесса
Уровень и активность Г-6-ФД в сыворотке крови	Норма	Снижено	Норма
Проба Кумбса	Отрицательная	Отрицательная	Положительная
Осмотическая стойкость эритроцитов	Минимальная снижается	Норма	Норма
Уровень билирубина и его фракций	Повышен за счет непрямой фракции	Норма или повышен за счет непрямой фракции	Повышен за счет непрямой фракции
Анемический синдром	Присутствует	Присутствует	Присутствует
Желтушный синдром	Присутствует	Отсутствует	Присутствует
Спленомегалия	Есть	Нет	Есть

Лечение. Задачи лечения в периоде обострения: 1) купирование анемического синдрома; 2) синдрома билирубиновой интоксикации; 3) профилактику осложнений.

Схема лечения. Обязательные мероприятия: заместительная гемокомпонентная терапия, дезинтоксикационно-инфузионная терапия, глюкокортикоиды при эритробластопеническом (апластическом) компоненте криза, плазмаферез (по показаниям), профилактика осложнений.

Вспомогательное лечение: диета, режим, в плановом порядке - спленэктомия или эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии.

Режим - строгий постельный на весь острый период.

Диета - стол № 5 (печеночный) по Певзнеру. В рацион включают продукты, обладающие липотропным (творог, отварное нежирное мясо, рыба, гречка) и холекинетическим действием (растительное масло, яйца, мед). Водный режим: обильное питье - 5% глюкоза, минеральная вода (боржоми, ессентуки №17, ессентуки №4), в зависимости от возраста до 1,5 л жидкости в сутки.

Терапия периода гемолитического криза направлена на купирование анемического синдрома, синдрома билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений.

1. Заместительная гемокомпонентная терапия показана при снижении гемоглобина ниже 70 г/л. Используют эритроцитарную массу в дозе 5-10 мл/кг веса или отмытые эритроциты, детям раннего возраста, старшего - 100-200 мл. Во избежание изоиммунных реакций у детей раннего возраста переливание эритроцитарной массы проводят путем подбора по пробе Кумбса.

2. Дезинтоксикационно-инфузионная терапия, направленная на купирование билирубиновой интоксикации включает внутривенное капельное введение реополиглюкина, 5% или 10% раствора глюкозы. В капельницу могут быть добавлены: ККБ, цитохром или аскорбиновая кислота, мембраностабилизаторы: раствор витамина Е, рибоксин, эссенциале. Расчет вводимой жидкости согласно возрасту.

Для профилактики дисхолии, дискинезии, желчнокаменной болезни: спазмолитики и желчегонные назначают урсосан, одестон, но-шпу, аллохол, холосас, тюбажи, фолиевую кислоту.

Глюкокортикостероиды показаны только в тяжелых случаях, при арегенераторных, апластических кризах парентерально по 1-2 мг/кг до стабилизации криза (повышают выживаемость костного мозга в условиях гипоксии).

Плазмаферез по показаниям.

При синдроме эндогенной перегрузки железом и развитии трансфузионного гемосидероза показано проведение хелаторной терапии - десферал в суточной дозе 25-50 мг/кг в сутки в/в, п/к, в/м; эксиджад перорально в суточной дозе ориентировочно 40 мг/кг.

Лечение в период ремиссии. Витаминотерапия - витамины Е, А, В5 и С внутрь в терапевтических СД дозах курсами по 10-14 дней 3-4 раза в год. Фитотерапия (печеночный сбор) в индивидуальном режиме 2-3 раза в год, курсом 3-4 недели. При холестазе и для профилактики желчнокаменной болезни - мисклерон, холестирамин, липоевая кислота (липомид) курсами по 1 мес. 2-3 раза в год. Гепатопротекторы: эссенциале, рибоксин.

Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана спленэктомия, оптимальный срок оперативного вмешательства в возрасте 5-10 лет. Показания к спленэктомии: частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторные; синдром гиперспленизма; хроническая выраженная гипербилирубинемия; желчнокаменная болезнь.

Показания к эндоваскулярной окклюзии сосудов селезенки: тяжелые формы заболевания, частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторного характера; выраженная гипербилирубинемия (риск развития билирубиновой энцефалопатии) у детей до 5 лет. Перед проведением хирургического вмешательства рекомендовано введение поливалентной пневмококковой вакцины, дополнительно рекомендована менингококковая вакцина. При невозможности вакцинации назначают бициллин-5 1 раз в месяц в/м в течение 5 лет.

Осложнения. У детей старшего возраста возможно развитие желчнокаменной болезни вследствие нарушения пигментного обмена; гемосидероза; хронического гепатита; цирроза печени. В раннем возрасте возможна ядерная желтуха с неблагоприятным прогнозом.

Прогноз. При рациональном ведении больного и своевременно проведенной спленэктомии вполне благоприятный для жизни. После спленэктомии вследствие развития вторичного иммунодефицита возможна склонность к инфекционным заболеваниям.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП) - клинико-гематологический синдром, относящийся к группе геморрагических диатезов, иммунопатологических заболеваний, с наличием на поверхности тромбоцитов и мегакариоцитов антитромбоцитарных и антимегакариоцитарных антител. ИТП характеризуется снижением тромбоцитов менее 150,0Ч10⁹/л (по мировым стандартам менее 100,0Ч10⁹/л) и качественной их неполноценностью, с петехиально-экхимозным типом кровоточивости, при повышенном или нормальном содержании мегакариоцитов в костном мозге.

Эпидемиология. Частота ИТП достигает до 125 на 1 млн. взрослого и детского населения; 4,5-7,5 на 100 000 детского населения.

Сезонность: зима и весна, реже осень, лето. Встречается в любом возрасте, но чаще у дошкольников и школьников с преобладанием девочек в 2-3 раза в пубертатном возрасте.

Заболевание в 80-88% случаев сопровождается наследственной тромбоцитопатией с качественной неполноценностью тромбоцитов по дезагрегационному типу. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, особенно при аутоиммунных вариантах. Конституциональная особенность реализуется в иммунопатологический процесс, приводящий к ИТП.

Классификация:

По форме: I. Врожденная (наследственная)

II. Приобретенная: неиммунная (1-2%); иммунная (изоимунная, трансиммунная, гетероиммунная, аутоиммунная).

Первичная - идиопатическая (гетероиммунная, аутоиммунная).

Вторичная - симптоматическая.

По периоду: криз (клинико-гематологический, обострение); ремиссия (клиническая, клинико-лабораторная).

По течению: острая (до 6 месяцев); хроническая (более 6 месяцев) - с частыми рецидивами, с редкими рецидивами, непрерывно-рецидивирующая.

Этиология ИТП не установлена. Это подчеркивается в названии болезни - идиопатическая, то есть возникающая без видимых причин.

Факторы, предшествующие заболеванию:

- перенесенные вирусные и бактериальные инфекции;

- профилактические прививки;

- пищевая и лекарственная аллергии;

-глистная инвазия, дисбактериоз у детей раннего возраста;

- УФО-инсоляция, прием лекарств, ингибирующих свойства тромбоцитов, физические и психические травмы.

Гаптеновые ТП появляются через 2-3 недели после воздействия провоцирующих факторов (иммунная перестройка организма).

Краткая информация о тромбоцитах, дифференцировке мегакариоцитарного ростка

Тромбоциты - бесцветные двояковогнутые образования, диаметром 0,5-4 мкм, образуются в костном мозге из мегакариоцитов. Из одного мегакариоцита формируются 3-4 тыс. кровяных пластинок. Продолжительность жизни тромбоцитов 8-12 суток.

Суточные колебания уровня тромбоцитов 150,0 - 400,0Ч10⁹/л (днем их больше, ночью меньше). При прилипании тромбоцитов к поврежденным сосудам они образуют 2-20 отростков, за счет которых и происходит прикрепление. При пурпуре продолжительность жизни тромбоцитов сокращается с 7-10 дней до нескольких часов.

Известно 12 пластиночных факторов, участвующих в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими функциями:

1. Ангиотрофической - способностью поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов;

2. Вазоконстрикторной - способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции (реакции высвобождения вазоактивных веществ - адреналина, норадреналина, серотонина);

3. Адгезивная функция - приклеивание тромбоцитов к субэндотелию;

4. Агрегационная функция - способность склеиваться друг с другом и образовывать комья из набухших тромбоцитов;

5. Способность закупоривать поврежденные сосуды путем образования тромбоцитарной тромба.

Патогенез. ИТП - иммунопатологический процесс. Ведущая концепция патогенеза - иммунологическая с синтезом антитромбоцитарных (в селезенке) и анти мегакариоцитарных антител. Концепция подтверждается присутствием этих антител в сыворотке крови и на мембране тромбоцитов и мегакариоцитов, имеющих специфические рецепторы. Антитела представлены IgG (в основном) и IgM, или ассоциацией IgG + IgM, что сопровождается повышенным разрушением, лизисом тромбоцитов с их секвестрацией в селезенке.

Верификация класса антител позволяет прогнозировать эффект лечения ( при IgM - эффект от применения стероидов, при IgG - эффект гормонов сомнителен, при IgG + IgM - рефрактерная форма).

Гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопеническая пурпура сопровождается изменением антигенной структуры тромбоцита, с образованием антител в ответ на изменение структуры тромбоцитов под воздействием вирусов, лекарств, препаратов, т.е. при образовании нового комплексного антигена, который формируется под влиянием вирусов, медикаментов (гаптен) или других чужеродных антигенов (тромбоцит + вирус, тромбоцит + гаптен).

I. В основе патогенеза аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры (хроническое течение) лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Иммунологическая толерантность - специфическая неспособность иммунной системы реагировать на определенную группу антигенов. При дефиците Т-супрессоров В-лимфоциты реагируют на собственные антигены, и начинается аутоиммунный процесс, в иммунограмме повышается количество ЦИК, снижается содержание Т-лимфоцитов, повышается содержание В-лимфоцитов, нарушается хелперно-супрессорный контроль Т-лимфоцитов над В-лимфоцитами.

Шабалов Н.П. считает, что наличие у больных ИТП наследственной изменение качественных свойств тромбоцитов ведет к стимуляции фагоцитарной активности макрофагов селезенки, усилению пролиферации клона В-лимфоцитов, ответственных за синтез антитромбоцитарных аутоантител.

Второе звено патогенеза ИТП - развитие функциональных нарушений сосудистой стенки.

В результате нарушений ангиотрофической функции тромбоцитов, сосудистый эндотелий становится порозным, ломким, повышенно проницаемым для форменных элементов.

Следствием перечисленных механизмов является нарушение первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза за счет количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценности тромбоцитарного звена. Происходит нарушение образование тромбоцитарного тромба.

Вторично страдает I фаза свертывания коагуляционного гемостаза за счет дефицита III фактора свертывания - тромбоцитарного тромбопластина, со снижением темпов тромбопластинообразования.

Формируется сдвиг свертывающей системы в сторону гипокоагуляции: удлинение времени длительности кровотечения, снижение индекса ретракции сгустка, активация фибринолиза, снижение показателей адгезии тромбоцитов, агрегации тромбоцитов.

Антитромбоцитарные антитела имеют и антимегакариоцитарную направленность. Количество мегакариоцитов в костном мозге при ИТП увеличено, росток мегакариоцитарный раздражен, тромбоцитопоэз не эффективен, мегакариоциты заблокированы аутоантителами, встречаются недеятельные формы.

Анамнез, клиника. В анамнезе перенесенные ОРИ, профилактические прививки, прием медикаментов, аллергические реакции, глистная инвазия и т.д.

Ведущий синдром ИТП - геморрагический, представленный геморрагической экзантемой, энантемой и кровотечениями.

Характерными чертами геморрагической экзантемы являются:

1. полиморфность сыпи по размеру - от петехий до экхимозов (с компонентом «вишневой косточки»).

2. полихромность по цвету - геморрагии различной окраски от красновато-синеватых до зеленых и желтых - «шкура леопарда».

3. несимметричность высыпаний (лицо, туловище, конечности).