Педиатрия. Неонтология

Всем детям, получающим фототерапию, необходимо ежедневно проводить биохимический анализ крови на билирубин (при угрозе билирубиновой энцефалопатии - каждые 6-12 ч).

Следует помнить, что фототерапия может сопровождаться побочными явлениями: пятнисто-папулезная сыпь на коже, учащение стула, появление бронзового оттенка кожи, эксикоз, гемолиз эритроцитов.

Показаниями к проведению фототерапию считают: желтушность кожных покровов при рождении, уровень билирубина в пуповинной крови при рождении выше 80 мкмоль/л. При уровне билирубина ниже 170 мкмоль/л фототерапию прекращают.

Операция заменного переливания крови (ОЗПК) показана при отечной форме ГБН и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы. Существует раннее ОЗПК, которое выполняют в первые двое суток жизни, и позднее ОЗПК - с третьих суток жизни.

Показаниями к раннему ОЗПК являются: уровень билирубина в пуповинной крови выше 80 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина у доношенных детей более 10 мкмоль/л; у недоношенных детей - более 8 мкмоль/л.

Показаниями к позднему ОЗПК служат: уровень билирубина у доношенного 308-340 мкмоль/л.

Чем меньше масса тела ребенка при рождении, тем больше патологических факторов влияют на состояние ребенка, тем ниже степень гипербилирубинемии, при которой показана операция заменного переливания крови (табл. 97).

Табл. 97. Значение сывороточной концентрации (мкмоль/л) билирубина, являющиеся показанием к заменному переливанию крови у новорожденных в возрасте старше 24 ч

Масса тела при рождении, г	Отягощающие факторы
	отсутствуют	присутствуют
<1250	222	171*
1250 - 1499	256	222
1500 - 1999	291	256
2000 - 2500	308	291
>2500	342	308

* При наличии у детей нижеперечисленных отягощающих факторов ОЗПК следует проводить при более низких цифрах билирубина: оценка по шкале Апгар на 5-й минуте ?3 баллов; уровень общего белка в крови менее 50 г/л; уровень глюкозы крови ниже 2.2 ммоль/л; наличие генерализованных инфекционных заболеваний.

У детей, не имеющих признаков гемолитической болезни, операция заменного переливания крови выполняется свежеприготовленной донорской эритроцитарной массой той же группы и резус-фактора, что и группа крови и резус-фактор ребенка, и донорской плазмой той же группы крови.

Табл. 98. Тактика лечения новорожденных с гемолитической болезнью по группе крови в первые 24 ч жизни

Показатель	Фототерапия при постоянном наблюдении	Фототерапия и подготовка к заменному переливанию крови	Заменное переливание крови
Концентрация гемоглобина в капиллярной крови новорожденного в первые 24 ч жизни, г/л. Изменение концентрации билирубина в капиллярной крови новорожденного в первые 24 ч жизни, мкмоль/л в час	>140 <6,8	120 - 140 6,8 - 8,5	<120 >8,5

При изолированном резус-конфликте для ОЗПК используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребенка эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму (возможно использование плазмы АВ (IV).

При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу О (I) группы, совпадающей по резусу с кровью ребенка и плазму АВ (IV), или одной группы с группой крови ребенка

При сочетании резус-конфликта и конфликта по группе крови используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0 (I) группы и плазму АВ (IV) или одной группы с кровью ребенка.

Для проведения ОЗПК необходима замена двух объемов циркулирующей крови ребенка (160 - 180 мл/кг), для недоношенных детей - 180 мл/кг. Соотношение эритроцитарной массы и плазмы зависит от исходного уровня гемоглобина перед началом ОЗПК.

Табл. 99. Выбор соотношения эритроцитарной массы и гемоглобина для проведения ОЗПК

Уровень Hb	Соотношение эр.массы и плазмы
120-150 г/л	2 : 1
100-120 г/л	3 : 1
80-100 г/л	4 : 1

Для ОЗПК необходимо использовать только свежеприготовленную эритроцитарную массу (срок хранения не более 72 ч).

ОЗПК проводится через пупочную вену, куда вводится катетер. Перед ОЗПК исследуют уровень билирубина, определяют совместимость крови донора и ребенка. До начала ОЗПК вводят плазму из расчета 5 мл/кг. Катетер промывают раствором гепарина. ОЗПК начинают с выведения крови. Выведение крови ребенка чередуют с введением донорской крови (5-7 мл/кг массы тела ребенка). По окончанию ОЗПК исследуют кровь на билирубин.

Ребенок, перенесший ОЗПК, входит в группу риска по гипогликемии, гипокальциемии, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, бактериальным инфекциям, гемодинамическим расстройствам. В связи с этим наблюдение за такими детьми должно проводиться в условиях поста (палаты) интенсивной терапии.

Для предупреждения реактивной гипогликемии детей, которые перенесли ОЗПК удовлетворительно, необходимо как можно раньше (в течение ближайших 0,5 - 1 ч) начинать поить 5% раствором глюкозы, а детям в тяжелом состоянии - продолжать внутривенное введение 10% раствора глюкозы.

Катетеризация пупочной вены, проведение ОЗПК повышает риск инфицирования, что требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики в процессе операции и при уходе за пупочной ранкой в послеоперационном периоде. При возникновении угрозы пупочного сепсиса показана антибактериальная терапия.

После ОЗПК уровень билирубина в сыворотке крови повышается (за счет перехода его из тканей), что может потребовать проведения повторной ОЗПК.

Все дети после ОЗПК требуют продолжения фототерапии.

Медикаментозная терапия. Для предотвращения и остановки гемолиза используют стандартный иммуноглобулин для внутривенного введения в первые 2 часа жизни из расчета 1 г/кг каждые 4 часа; или 500 мг/кг каждые 2 часа в течение суток; или 500 мг/кг ежедневно в течение 3-х дней, или 800 мг/кг 1 раз в сутки на протяжении 3-х дней.

Использование фенобарбитала для лечения ГБН сейчас не рекомендуют (поздний эффект, угнетение ЦНС).

При тяжелой анемии, обусловленной ГБН (уровень Hb венозной крови менее 120 г/л) проводят раннее заменное переливание крови.

При развитии поздней анемии используют эпоэтин альфа, который вводят 3 раза в неделю в дозе 200 мЕ/кг подкожно в течение 2-3 недель. При дефиците железа на фоне эпоэтина подключают препараты железа 2 мг/кг внутрь.

Осложнения синдром сгущения желчи, ядерная желтуха, поздняя анемия. Наиболее тяжелые осложнения развиваются после ОЗПК: аритмии, остановка сердца, тромбоэмболия, тромбозы, тромбоцитопении, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз, развитие вирусной и бактериальной инфекции, гипотермия, некротический энтероколит.

Прогноз. При отечной форме ГБ относительно неблагоприятный. При желтушной форме прогноз зависит от своевременности проведенной ОЗПК и степени поражения ЦНС. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный. Перинатальная смертность при ГБН составляет 2,5%. Благоприятный прогноз при анемической форме. У 4,9% детей после ГБН сохраняется отставание в физическом развитии. Патология ЦНС развивается у 8% детей.

Специфическая профилактика.

Глава VII. Инфекционные заболевания новорожденных

СЕПСИС (С) - генерализованное, ациклическое заболевание чаще бактериальной природы, имеющее первичный очаг (входные ворота), характеризующееся системным ответом на воспаление, сопровождающееся иммунодефицитом, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью, септическим шоком.

Эпидемиология. Данные о распространенности С противоречивые. Считают, что С развивается у 0,1-0,8% новорожденных. Особенно часто С встречается у недоношенных и у детей, находящихся на лечении в реанимационных отделениях - до 14%.

Классификация. Выделяют ранний (врожденный С, при котором проявления заболевания появляются в первые 3 дня жизни ребенка и поздний С, который развивается после 3-го дня жизни.

В зависимости от условий инфицирования выделяют внебольничный и внутрибольничный С. В диагнозе С так же указывают этиологию заболевания, входные ворота (пупочная ранка, кожа, легкие, ЖКТ и др.). По клинической форме выделяют: септицемию и септикопиемию.

Проявлениями полиорганной недостаточности являются: септический шок, острая легочная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая кишечная непроходимость, острая надпочечниковая недостаточность, отек мозга, вторичная иммунная дисфункция.

Этиология. В антенатальном период наиболее частыми возбудителями С являются: стрептококки группы В, E. Coli, L. Monocytogenis, S. Agalactucae. В интранатальном периоде С вызывают: S. Agalactucae, E. Coli, S. Aureus постнатального периода. Для характерны: S. Aureus, E. Coli, Klebsiella spp., S. Pyogenis и др.

Табл. 100. Наиболее вероятные возбудителя сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции

Локализация первичного очага	Наиболее вероятные возбудители
Пупочная ранка	S. Aureus, E. Coli
Легкие. В том числе ИВЛ-ассоциирован-ный сепсис	S. pneumonie, K. pneumonie, S. Aureus et epidermidis, H. Influenzae тип В, Ps. Aeruginosae (при ИВЛ), Actnetobacter spp (при ИВЛ)
Кишечный	Enterobacteriocease spp., Enterobacter spp.,
Абдоминальный (хирургический)	Enterobacteriocease spp., Enterobacter spp., Ps. Aeruginosae, Анаэробы
Кожа	S. Aureus et epidermidis
Риноконъюктивальная область	S. pyogenis et viridas
Ротоносоглотка	S. pyogenis et viridas
Среднее ухо	S. pyogenis et viridas, E. Coli, H. Influenzae
Мочевые пути	E. Coli, Enterobacteru Enterococcus spp., S. Aureus et epidermidis
Внутривенный катетер	S. Aureus et epidermidis

Исследования. Общий анализ крови (с подсчетом тромбоцитов) и анализ мочи, посев крови, мочи, ликвора; протеинограмма; коагулограмма; общий билирубин, трансаминазы крови; копрограмма; рентгенография органов грудной клетки, УЗИ; исследование кала на дисбиоз; уровни мочевины и креатинина в крови; парциальное давление газов крови (РаО₂ СО₂), SaO₂; показатели КОС; ЭКГ, ЭхоКГ; уровень кортизола в крови, уровень тиреотропного гормона (ТТГ); С-реактивный белок, иммунограмма

Клиника С зависит от формы заболевания, возраста, этиологии, и т.д. Для оценки степени тяжести С целесообразно использование шкалы PRISM .

Общими для всех вариантов С являются: лихорадка (у доношенных детей), гипотермия (у недоношенных, маловесных детей), серый оттенок кожных покровов, мраморность, длительное сохранение желтухи, развитие отечного синдрома, респираторный дистресс, апноэ, парез кишечника, рвота, диарея, мышечная гипотония, угнетение ЦНС, судороги, нарушения кровообращения, геморрагический синдром.

Первичный септический очаг у детей периода новорожденности чаще всего проявляется различными вариантами омфалита, заболеваний легких и кишечника. В некоторых случаях установить входные ворота С не удается (криптогенный С).

Септицемия характеризуется наличие у детей «общих» проявления заболевания, бактериемией, признаками токсикоза и полиорганной недостаточности.

Септикопиемия проявляется наличием у детей «общих» признаков заболевания, бактериемией, симптомами токсикоза и полиорганной недостаточности, а так же клиникой септикопиемических очагов. Наиболее частыми пиемическими очагами у детей периода новорожденности являются: гнойный менингит, остеомиелит, абсцедирующая пневмония, флегмона новорожденного, абсцессы кожи.

Септический шок - сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватное волемическое возмещение, и нарушением тканевой перфузии, полиорганной недостаточностью.

Клиника раннего С у новорожденных, вызванного -гемолитическим стрептококком группы В: развитие С в первые дни жизни, апноэ, снижение АД, персистирующее фетальное кровообращение, заболевания легких, неотличимые от РДС, масса тела при рождении менее 2500 г, низкая оценка по шкале Апгар, лихорадка у матери, преждевременные роды, длительный безводный период.

Диагноз С включает три этапа.

Первый этап постановки диагноза - предположение о наличии заболевания. Ранняя диагностика С затруднительна из-за отсутствия специфических для этого периода проявлений. В первую очередь необходимо установить наличие инфекционного заболевания вообще и постараться выявить местную воспалительную реакцию (входные ворота).

Важным моментом диагностики С на первом этапе является выявление признаков СВР (SIRS).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) - системная реакция на различные тяжелые повреждения, проявляющиеся двумя или более из перечисленных признаков: температура тела более 38 ⁰С (более трех дней) или менее 36 ⁰С, ЧСС более 90 в минуту, ЧД более 20 в минуту или РаСО₂ менее 32 мм рт. ст. (при отсутствии признаков пневмонии), число лейкоцитов периферической крови более 12,0х10⁹/л или менее 4,0х10⁹/л, или количество незрелых нейтрофилов более 10%.

У новорожденных детей к критериям С относят: выделение однотипного возбудителя из крови (а также из первичного очага и вторичных метастатических пиемических очагов), температуру тела выше 38 ^оС или ниже 36 ^оС, тахикардию выше 160 в минуту, тахипноэ выше 60 в минуту, повышение СОЭ, нейтрофильный индекс более 0,3 (количество палочкоядерных и более молодых форм лейкоцитов более 2000 в мкл.), нарушение сознания, гипоксемию.

К дополнительным критериям С относят: лейкоцитоз или лейкопению, эозинопению, низкий уровень железа в крови, нарушение функции почек, гипергликемию, прогрессирующие неврологические расстройства, геморрагический синдром с тромбоцитопенией и ДВС-синдром, полиорганную недостаточность, коллапс.

Очень существенным моментом в диагностике С является выявление признаком полиорганной недостаточности (ПОН). При наличии микробиологического события + SIRS + признаки полиорганной недостаточности диагностируют тяжелый С. Тяжелый сепсис характеризуется нарушением функции органов, гипоперфузией или гипотензией, лактоацидозом, олигурией, нарушением сознания.

Для оценки органной дисфункции и степени тяжести С у подростков можно использовать шкалы SOFA, SSS и др.

Система кровообращения

1. Систолическое АД 40 мм рт. ст.*, 50 мм рт. ст.**

2. Частота сердечных сокращений 50*, 40**

3. Остановка сердца

4. Инотропная поддержка сердечного выброса и АД

Дыхательная система

1. Частота дыхания 90 в мин*, 70**

2. рО₂ 40 мм рт. ст. (при отсутствии порока синего типа)

3. ИВЛ (более 24 часов у оперированных больных)

4. рО₂/FiO₂ 250 (при отсутствии порока синего типа)

5. Интубация трахеи в связи с дыхательной недостаточностью

Неврологическая система

1. Оценка шкалы комы Глазго 5 баллов

2. Фиксированные расширенные зрачки

3. Персистирующее (более 20 минут) интракраниальное давление 20 мм рт. ст. или требующее терапевтической интервенции

Гематологическая система

1. Гемоглобин 50 г/л

2. Число лейкоцитов 3,0х10⁹/л

3. Число тромбоцитов 20х10⁶/л

4. ДВС синдром (протромбиновое время 20 сек или время активации тромбопластина 60 сек или наличие продуктов деградации фибриногена)

Выделительная система

1. Остаточный азот крови 1000 мг/л

2. Креатинин крови 0,2 мг/л

3. Гемодиализ

Желудочно-кишечный тракт

9. Необходимость в переливании крови 20 мл/кг за сутки из-за стресс-язв (необходимо эндоскопическое подтверждение)

Печень

1. Билирубин крови 50 ммоль/л

2. Уровень ЛДГ в 2 раза превышает норму

3. Энцефалопатия 2-3 степени

Примечание: * для детей старше 12 месяцев, ** - менее 12 месяцев.

Таб. 102. Критерии органной дисфункции (L. Doughty)

Дисфункция	Признаки
Респираторная	РО2/FiO2 300 Необходимость в вентиляционной поддержке
Сердечно-сосудистая	Среднее АД менее 5 возрастного перцентиля или необходимость в вазопрессорах для поддержания данного уровня среднего АД (после адекватного волемического возмещения)
Почечная	Олигурия 1 мл/кг/час в течение 8 часов при весе 30 кг или 0,5 мл/кг/час в течение 8 часов при весе 30 кг
Печеночная	Билирубин крови 1,0 мг/дл Трансаминазы 100 ед/л
ЦНС	Менее 12 баллов по шкале Глазго
Гематологическая	Тромбоциты 100000 клеток на мл Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время нормы в 1,5 раза

Второй этап диагностики - этиологическая диагностика С включает бактериологические исследования биологического материала для установления этиологии. Следует помнить, что результаты микробиологического исследования мазков из зева, конъюнктивы, кожных покровов, мочи, кала (если они не являются первичными гнойно-воспалительными очагами) не могут использоваться для этиологического диагноза С.

Третий этап диагностики - выявление дисфункции жизненно важных органов и систем и оценка степень нарушения их функции.

Дифференциальный диагноз. Гнойно-воспалительные заболевания, протекающими с лихорадкой и интоксикацией при наличии тяжелого состояния, нескольких гнойных очагов, полиорганных поражений, тромбогеморрагического синдрома, прогрессирующего ухудшения состояния требуют исключения сепсиса. Следует иметь в виду, что SIRS развивается параллельно с клиникой этих заболевания и исчезает по мере санации гнойного очага.

Дифференциальный диагноз С и септического эндокардита (тяжелое состояние, лихорадка, появление со стороны сердца шумов органического характера, геморрагические проявления, увеличение печени и селезенки) в первую очередь основывается на выявлении характерных изменений на ЭхоКГ (вегетации).

Большие сложности возникают при дифференциальном диагнозе С и генерализованных внутриутробных инфекций. В основе такого дифдиагноза лежит установление этиологии ВУИ при помощи современных методов (ПЦР, выявление специфических антител класса IgM, исследование овидности антител).

Могут возникнуть сложности при проведении дифференциального диагноза между С и врожденными заболеваниями аминокислотного обмена, для которых характерно наличие SIRS.

Лечение. Задачи лечения: санация первичного септического очага, ликвидация инфекции с помощью адекватной антибактериальной терапии; ликвидация токсикоза и инфекционно-токсического шока; восстановление водных и электролитных нарушений; ликвидация полиорганной недостаточности; лечение вторичных пиемических очагов; коррекция иммунологических нарушений.

Основой лечения С является адекватная антибактериальная терапия (табл. 103).

Табл. 103. Программа эмпирической антибактериальной терапии сепсиса у детей (Г.А. Самсыгина, 2003)

Характеристика сепсиса	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Ранний сепсис	Ампициллин + аминогликозиды	Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды
Поздний сепсис	Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды	Карбоксипенициллины + аминогликозиды, карбопенемы, Гликопептиды, Аминогликозиды
Внебольничный сепсис: - пупочный	Аминопенициллины + аминогликозиды; Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиды	Гликопептиды, Цефалоспорины IV поколения
-ринофарингеальный, отогенный	Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиды	Карбопенемы, Цефалоспорины IV поколения
- кишечный	Цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды, ингибиторзащищенные карбоксициллины + аминогликозиды	Карбопенемы, Аминогликозиды
-урогенный	Цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды,	Карбопенемы,
-госпитальный	Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон сульбактам) + аминогликозиды; ингибиторзащищенные карбоксоциллины + аминогликозиды	Карбопенемы
-в том числе абдоминальный	Цефалоспорины III и IV поколения с антисинегнойным эффектом + аминогликозиды; ингибиторзащищенные карбоксоциллины + аминогликозиды	Карбопенемы Метронидазол Линкозамиды
-посткатетеризационный	Гликопептиды	Рифампицин Карбопенемы
-легочный (ИВЛ-ассоциированный)	Цефалоспорины III поколения (цефоперазон/сульбактам) или IV поколения + аминогликозиды; ингибиторзащищенные карбоксоциллины + аминогликозиды
Сепсис на фоне нейтропении	Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + ванкомицин	Карбопенемы Гликопептиды
Сепсис на фоне медикаментозной иммуносупрессии	Цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды + ванкомицин	Карбопенемы Ингибиторзащищенные карбоксоциллины

Общие принципы антибактериальной терапии при С у детей:

1. Выбор стартовой антибактериальной терапии осуществляется на основании форм и вариантов С. При уточнении возбудителя следует провести коррекцию лечения - перейти на монотерапию, или препарат более узкого спектра действия.

2. При выборе препарата предпочтение следует отдавать антибиотикам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и обладающих наименьшей токсичностью.

3. Во всех случаях предпочтение обдают внутривенному пути введения антибиотиков.

4. Эффективность лечения оценивается через 48-72 часа. При отсутствии эффекта от назначенного лечения производят смену препаратов.

Стартовая антибактериальная терапия раннего (врожденного) С у новорожденных представлена ампициллином в дозе 100-150 мг/кг/сут в 2 введения + амикацин или гентамицин по 5-7 мг/кг/сут в 2 введения; или нетилмицином по 5 мг/кг/сут в 1 введение.

Альтернативными антибиотиками для лечения данного варианта С являются: цефотаксим или цефтриаксон вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмецином.

Стартовая антибактериальная терапия позднего С у новорожденных включает следующие схемы: цефотаксим по 100 мг/кг/сут или цефтриаксон по 50-75 мг/кг/сут, или цефоперазон по 100 мг/кг/сут вместе с амикацином, или гентамицином, или нетилмицином.

Лечение пупочного С строится в учетом возбудителей, вызывающих воспалительные заболевания пупочной ранки и сосудов (стафилококки, кишечная палочка, энтеробактерии, ассоциации микробов). Стартовыми антибиотиками при этом варианте С являются: амоксициллин/клавуланат по 60-120 мг/кг/сут в 2-3 введения или цефазолин или цефуроксим вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.

Альтернативными препаратами в этом случае являются: ванкомицин по 40 мг/кг/сут в 2 введения или имипенем по 60 мг/кг/сут в 3 введения, или тикарциллин по 50 мг/кг/сут в виде монотерапии или совместно с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.

При пупочном С, развившимся в условиях стационара показано назначение: цефотаксима или цефтриаксона вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином. К альтернативным препаратом в этом случае относят: цефалоспорины III поколения, ванкомицин, которые применяются или в виде монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами.

Лечение С при инфекциях кожи, подкожно-жировой клетчатки, мягких тканей, слизистой оболочки носа, конъюнктивы, отите. Основными возбудителями заболевания в этих случаях являются стафилококки, гемолитические стрептококки группы А, кишечная палочка, клебсиелла. Стартовая антибактериальная терапия у таких детей представлена: ампициллином или амоксициллином/клавуланатом, или цецефазолином в сочетании с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.

Лечение С с входными воротами в носоглотке и полости среднего уха начинают с назначения цефалоспоринов III поколения в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными средствами для таких детей считают ванкомицин, защищенные пенициллины, имипенем, линкозамиды и метронидазол.

Антибактериальную терапию легочного С начинают с ванкомицина в сочетании с гентамицином или амикацином, или нетилмицином. При ИВС-ассоциированном легочном С стартовая терапия включает применение пиперациллина по 50 мг/кг/сут в 3 введения или тикарциллин, или цефоперазон, или цефтазидим в сочетании с амикацином или гентамицином, или нетилмицином. Альтернативными препаратами являются карбопенемы в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Стартовыми антибиотиками при кишечном и мочевом С являются карбенициллин по 200 мг/кг/сут или цефотаксим, или цефтриаксон в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

При абдоминальном (хирургическом) С лечение начинают с цефазидима или цефаперазона в сочетании с аминогликозидами. Альтернативное лечение - защищенные пенициллины, уреидопенициллины, метронидазол в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Продолжительность антибактериальной терапии при С обусловлена в первую очередь положительной клинической динамикой: исчезновение проявлений гнойных очагов, купирование лихорадки, признаков SIRS, полиорганной недостаточности. Важным является исчезновение проявлений воспаления (анализ крови, показатели активности воспаления).

Учитывая то, что антибактериальная терапия при С носит курсовой и длительный характер повышается риск развития дисбиозов кишечника и активизации грибковой флоры. Для профилактики дисбиозов применяют пробиотики (линекс, бифидумбактерин, бифиформ и др.). Для профилактики грибковой инфекции применяют флуконазол по 5-7,5 мг/кг/сут в 1 прием.

Патогенетическая терапия включает: иммунокорригирующую терапию, дезинтоксикационную терапию, лечение септического шока, коррекцию водных и электролитных нарушений, лечение проявлений полиорганной недостаточности.

Иммунокорригирующая терапия при С показана при развитии нейтропении. В этом случае используют введение взвеси лейкоцитов из расчета 20 мл/кг каждые 12 часов или гранулоцитарно-макрофагальных факторов роста (ГФР и ГМФР). При молниеносном течении С можно совместно вводит и лейкоцитарную взвесь и ГФР или ГМФР (Молграмостим, Филграстим).

Эффективным для лечения С оказались препараты, содержащие IgG и IgM (иммуноглобулин для внутривенного введения, пентаглобин). Препараты интерферона (гриппферон, виферон), несмотря на достаточно низкую эффективность, продолжают рекомендоваться для лечения С.

Особенности противошоковой терапии у новорожденных. Лечение септического шока включат адекватную оксигенотерапию, коррекцию гиповолемии, внутривенное назначение препаратов IgG и IgM, глюкокортикоиды в низких дозах. Для коррекции гемостаза используют свежезамороженную плазму в сочетании с гепарином.

Особенности??

Дезинтоксикационная терапия при С должна проводиться с учетом клиники, степени тяжести состояния, массы тела ребенка. В состав инфузионных сред часто включают свежезамороженную плазму, растворы альбумина, глюкозо-солевые растворы. При необходимости увеличения объема циркулирующей крови используют низкомолекулярные декстраны, солевые растворы.

Прогноз при С определяется массой тела ребенка, особенностями проявлений заболевания, его течением, этиологией, сопутствующими заболеваниями, адекватностью назначенного лечения. В структуре неонатальной смертности С нанимает 4-5 место.

ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ (ПН) - острое инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления.

Эпидемиология. Заболеваемость ПН составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных новорожденных. У новорожденных, находящихся на ИВЛ, заболеваемость нозокомеальной пневмонией может достигать 40%.

Классификация.

- по времени возникновения: врожденная (внутриутробная) и постнатальная (ранняя и поздняя неонатальная);

- по этиологии: вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная;

- по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя.

Этиология и патогенез. Развитию ПН способствует большое количество неблагоприятных факторов, действующих на организм плода в анте-, интра- и постнатальном периодах. ПН может быть как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.

Непосредственными этиологическими агентами ПН являются различные бактерии, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы. До конца 1980-х гг. среди возбудителей пневмонии преобладали грамположительные микроорганизмы, в первую очередь золотистый стафилококк. В последние года в этиологии ПН увеличилась удельная доля грамотрицательных бактерий - клебсиелл, кишечной палочки, протея и др. Отмечаются спорадические случаи хламидийной и микоплазменной ПН. В некоторых случаях ПН имеет смешанную этиологию.

Инфекционный агент может попадать в организм новорожденного трансплацентарно или при аспирации околоплодных вод, но наиболее частым является воздушно-капельный путь инфицирования. В патогенезе ПН большую роль играют несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость легочной ткани, наиболее выраженные у недоношенных детей.

При развитии ПН в организме формируется «порочный круг»: дыхательные нарушения вызывают нарушения гемостаза, что в свою очередь усугубляет нарушения внешнего дыхания. Обычно ПН характеризуется гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или смешанным ацидозом.

По времени возникновения выделяют врожденные и постнатальные ПН. Врожденные ПН отмечаются примерно в 10-20% случаев инфекционных поражений легких у новорожденных детей. Вместе с тем относительная доля врожденных ПН у недоношенных детей существенно выше. Врожденные ПН , связаны, как правило, с аспирацией инфицированных околоплодных вод и клинически проявляются в первые 24-48 часов жизни. В ряде случаев врожденные ПН являются результатом внутриутробных генерализованных инфекций, таких как листериоз или цитомегалия. Основным фактором, предрасполагающим к развитию ПН после рождения ребенка, в настоящее время является аппаратная ИВЛ («вентилятор-ассоциированные» ПН).

Исследования. Общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, определение показателей КОС, газового состава крови; бактериологическое исследование (содержимое бронхов, мазок из зева, носа, посев крови), определение тиров антител к вирусам, микоплазмам, хламидиям.

Клиника. При врожденной ПН с первых часов жизни отмечаются признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечаются склонность к гипотермии, бледность и мраморность кожных покровов, нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта (нередко - динамическая кишечная непроходимость), гепатолиенальный синдром. Аускультативно над легкими: в первые часы жизни дыхание ослаблено, в последующие часы выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, локализация и распространенность которых зависит от зрелости легких и характера ПН. При постнатальной ПН в начале заболевания выявляются общие нарушения состояния ребенка (бледность, отказ от груди или снижение толерантности к энтеральному питанию, склонность к гипертермии, дыхательная недостаточность). Через 1-3 суток выявляются физикальные изменения легких, аналогичные тем, которые характерны для врожденной ПН. У доношенных новорожденных заболевание, как правило, развивается более остро, чем у недоношенных детей.

Ранними симптомами ПН являются одышка (изменение частоты, глубины и ритма дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности, накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза. Нарушение гомеостаза и кислотно-основного состояния при ПН у недоношенных детей значительно утяжеляет течение основного заболевания. Чаще всего встречается мелкоочаговая ПН, значительно реже - интерстициальная.

Различают несколько периодов развития ПН: начальный, ранний (или предвоспалительный) разгар, стабилизация признаков, обратное развитие процесса (разрешение пневмонии).

Диагноз ПН. Используются две группы диагностических критериев: основные и вспомогательные.

Основные:

- очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме;

- высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребенка идентичной флоры;

- наличие ПН по данным патологоанатомического исследования, в случае смерти ребенка до конца трех суток жизни.

Вспомогательные:

- лейкоцитоз выше 25·10⁹/л, палочкоядерные > 11% (анализ крови взят в первые сутки жизни);

- отрицательная динамика в анализе крови на вторые сутки жизни;

- положительный прокальцитониновый тест в первые 48 часов жизни или повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в первые 72 часа жизни;

- наличие гнойной мокроты при первой интубации ребенка в 1-3-и сутки жизни;

- усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме;

- жидкость в плевральных полостях с 1-х суток жизни;

- гепатомегалия > 2,5 см;

- тромбоцитопения < 170·10⁹/л;

- наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;

- содержание IgM в пуповинной крови > 21 мг%;

- воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологии.

Определенное диагностическое значение имеют указания на инфекционное заболевания в анализе матери, осложненная беременность, преждевременное излитие околоплодных вод (>12 часов).

При аспирации меконием появление в течение 72 часов очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме говорит об аспирационной ПН.

Лабораторные исследования:

- выявление ацидоза, гипоксии, гиперкапнии при определении КОС;

- нарушение водноэлектролитного обмена и глюкозы в крови;

- в анализе крови изменения описаны выше;

- необходимо сделать посев крови, бактериологическое исследование мазка из типичных локусов с определением чувствительности к антибиотикам;

- скрининг на ВУИ.

Инструментальное исследование:

- рентгенограмма органов грудной клетки в ранней стадии с интервалом 24-72 часа до момента стабилизации состояния;

- УЗИ головного мозга и внутренних органов;

- допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинамики в случае проведения ИВЛ;

- неинвазивный мониторинг: ЧСC, ЧДД, АД, температура тела.

Дифференциальный диагноз ПН необходимо проводить с синдромом дыхательных расстройств, синдромов аспирации мекония, ателектазами, синдромом «утечки воздуха», аномалиями бронхолегочной системы, врожденными пороками сердца, нарушениями КОС, муковисцидозом.

Лечение, задачи лечения: эрадикация возбудителя. Купирование основных патологических проявлений заболевания.

Схема лечения: обязательное лечение: терапия дыхательных расстройств, целенаправленная антибактериальная и иммунозаместительная терапия, режим, диета.

Вспомогательное лечение: поддерживающая и посиндромная терапия.

Показания для госпитализации: все новорожденные с ПН или подозрением на нее должны быть госпитализированы.

Режим. Недоношенные и тяжело больные дети должны находиться в кувезе.

Диета. Характер питания (энтеральное, частично парентеральное, полное парентеральное, минимальное трофическое, зондовое) определяется степенью недоношенности, тяжестью состояния, зрелостью, способностью удерживать энтеральное питание, наличием патологических состояний, требующих изменения питания (парез кишечника, некротический язвенный колит и др.).

Оксигенотерапия - ингаляция увлажненной воздушно-кислородной смеси под контролем сатурации O₂ в крови. При прогрессировании ДН перевод ребенка на ИВЛ.

Антибактериальная терапия - основа лечения ПН. До получения результатов микробиологического исследования крови и эндотрахеального аспирата эмпирическая антибактериальная терапия в первые 3 суток проводится комбинацией беталактамов и аминогликозидов III поколения.

При ПН, вызванной метициллин-резистентным штаммом грамположительных кокков назначают ванкомицин. В качестве альтернативы используют линезолид. Все антибиотики лучше вводить внутривенно.

При хламидиозе и микоплазмозе назначают внутривенное введение эритромицина.

По жизненным показаниям используют сочетания: имипенем + циластатин или меропенем + ванкомицин.

Продолжительность антибактериальной терапии определяется динамикой клинических проявлений, ликвидацией рентгенологических признаков ПН и восстановлением гематологических нарушений. При неосложненных ПН продолжительность антибактериальной терапии составляет 2 недели, а при осложненных ее вариантах - до 3-4 недель и более. Длительная и массивная антибактериальная терапия должна сочетаться с применение пробиотиков и противогрибковых препаратов (дифлюкан).

Иммунокорригирующая терапия: иммуноглобулин, специфические (антистафилококковый, антисинегнойный) иммуноглобулины. При грамотрицательных возбудителях ПН показано введение пентаглобина. Некоторые авторы рекомендуют виферон-1.

Коррекция КОС при ПН без лабораторного определения показателей КОС может проводиться только при наличии тяжелой гипоксии, терминального состояния, длительного приступа апноэ, остановки сердца. В этих случаях внутривенно водят 2% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 5-7 мл/кг. До введения соды необходимо обеспечить адекватное дыхание (ИВЛ).

Инфузионная терапия при ПН представляет собой сложную проблему. Объем внутривенно вводимой жидкости определяется на основе суточной потребности организма в жидкости, которую определяют по специальным таблицам. Для новорожденных детей особую опасность представляют: быстрое внутривенное введение больших объемов жидкости, что приводит к появлению отеков, недостаточности кровообращения, электролитным расстройствам. Безопасный объем жидкостей для внутривенной инфузии составляет 20-30 мл/кг/сутки.

Профилактика ПН заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности.

Успех в предотвращении нозокомеальной ПН зависит от строгого соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, использовании одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала и сокращении случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

Прогноз. Летальность при ПН 5-10%. При выздоровлении доношенных детей, перенесших бактериальную ПН, отдаленный прогноз благоприятный. У глубоконедоношенных детей - риск развития бронхолегочной дисплазии. Развитие госпитальной инфекции в условиях отделения интенсивной терапии ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ВУИ) - группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорождённого, вызванных различными возбудителями, и нередко имеющими сходные клинические проявления. Для обозначения ВУИ также может быть использован термин «TORCH-синдром». Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых ВУИ: Т - токсоплазмоз (Toxoplasmosis), R - краснуха (Rubella), С - цитомегалия (Cytomegalia), H - герпес (Herpes) и О - другие инфекции (Other). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и др.

Эпидемиология. Истинная частота ВУИ до настоящего времени не установлена, однако по данным ряда авторов ее распространённость в человеческой популяции может достигать 10-15%.

Этиология и патогенез. ВУИ возникают в результате внутриутробного (антенатального или интранатального) инфицирования плода. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Однако, использование инвазивных методов пренатальной диагностики и лечения (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочного введения препаратов крови через сосуды пуповины (переливание эритроцитарной массы плоду при гемолитической болезни) при несоблюдении правил асептики, а также пролонгирование беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек предрасполагают к ятрогенному внутриутробному инфицированию плода. Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для вирусов (ЦМВ, краснухи, Коксаки и др.), токсоплазмы и микоплазмы, при этом вертикальная передача инфекции может быть осуществлена трансовариальным, трансплацентарным и восходящими путями. Интранатальная контаминация более характерна для бактерий, грибов и во многом зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, энтеробактерии, эшерихии коли, а также вирусы простого герпеса, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.

Риск инфицирования значительно возрастает при наличии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у матери, неблагоприятном течение беременности (тяжелые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера, инфекционные заболевания), недоношенности, ЗВУР, перинатальном поражении ЦНС, патологическом течении интранатального или раннего неонатального периода.

Инфекция называется первичной, если организм матери инфицируется данным возбудителем впервые во время беременности, т.е. специфические AT (IgM, IgG) обнаруживаются у ранее серонегативной женщины. Вторичная инфекция развивается в результате активизации возбудителя, находившегося до этого в организме в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция). Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжёлых форм ВУИ отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.

Проникновение возбудителя в организм плода в период эмбриогенеза, чаще приводит к самопроизвольным выкидышам и развитию тяжёлых пороков развития. Инфицирование плода в ранний фетальный период приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризует преобладание альтеративного компонента и формирование в повреждённых органах фиброзно-склеротических деформаций, а также нередкое возникновение первичной плацентарной недостаточности, сопровождающейся хронической внутриутробной гипоксией плода и развитием симметричной ЗВУР. Инфекционный процесс, развивающийся в поздний фетальный период, сопровождается как воспалительным повреждением отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии и др.), так и генерализованным поражением.

Клиника. Выделяют истинные ВУИ, клинические проявления которых возникли до рождения ребёнка и перинатальные инфекции, клинические проявления которых манифестируют в течение раннего неонатального периода. ВУИ различной этиологии в подавляющем большинстве случаев имеют сходные клинические проявления: ЗВУР, гепатоспленомегалия, желтуха, экзантема, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжёлые неврологические нарушения, тромбоцитопения, анемия и гипербилирубинемия с первых дней жизни.

Диагноз. При наличии клинико-анамнестических данных, указывающих на вероятность ВУИ у новорождённого, верификацию заболевания необходимо проводить с использованием «прямых» и «непрямых» методов исследования. К «прямым» методам диагностики относят вирусологический, бактериологический и молекулярно-биологический методы (ПЦР, ДНК-гибридизация) и иммунофлюоресценцию. Из «непрямых» методов диагностики наиболее широко используют ИФА.

В последнее время для выявления возбудителя в биологическом материале всё чаще используют метод ПЦР. Материалом может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки конъюнктивы, из уретры и т.д.). Подтверждением активного периода ВУИ служит выявление специфических IgM и низкоавидных специфических AT IgG с нарастанием их титров в динамике. При этом обязательно сопоставление полученных данных с результатами параллельного серологического обследования матери. Следует помнить, что выявление специфических IgM или повышение титра низкоавидных AT в пуповинной крови свидетельствует о внутриутробном контакте плода с соответствующим микроорганизмом, но не доказывает того, что данный микроорганизм - причина инфекционного заболевания.

Для уточнения фазы и остроты инфекционного процесса показано проведение серологического исследования методом ИФА с количественным определением специфических AT классов IgM, IgG и оценкой уровня их авидности. Авидность - понятие, характеризующее скорость и прочность связывания Аг с AT, косвенный признак функциональной активности AT. В острый период развития инфекции сначала происходит образование специфических Ат к IgM, затем - специфических низкоавидных AT к IgG. Таким образом, их можно считать маркёром активного периода заболевания. По мере стихания остроты процесса авидность AT к IgG нарастает, возникают высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM. Таким образом, роль серологических маркёров острой фазы инфекционного процесса играют IgM и низкоавидные IgG. Если титры специфических AT к IgG у ребёнка при рождении равны материнским, а при повторном обследовании отмечают их снижение, то высока вероятность, что они имеют материнское происхождение.

Лечение. При ВУИ используют следующие виды терапии (табл.2).

Табл. 104. Лечение при внутриутробных инфекциях (Баранов А.А., 2007)

Виды терапии	Примечание
Иммунотерапия: - Ig поливалентные	Иммуноглобулин человеческий нормальный («Интраглобин», «Сандоглобулин», «Октагам»), иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG + IgA +IgM) -«Пентаглобуин»
- Ig специфические	Иммуноглобулин против цитомегаловируса («Цитотект»)
Иммуномодуляторы (интерфероны)	Неспецифичны
Противовирусная терапия (препаратами направленного действия)	Ацикловир, Ганцикловир
Антибактериальная терапия -антибиотики широкого спектра действия -макролиды (при хламидийной и микоплазменной инфекции	Цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, карбопенемы Азитромицин, рокситромицин, мидекамицин, кларитромицин, спирамицин, эритромицин в/в

Дифференциальный диагноз ВУИ проводят с между собой, неинфекционными эмбрио- и фетопатиями, гипоксически-ишемической энцефалопатией, наследственной патологией, желтухами различного происхождения, синдромом дыхательных расстройств, внутричерепными родовыми травмами, постнатальными инфекциями, сепсисом.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является одной из наиболее частых вариантов ВУИ и встречается у 0,2-2,5% новорожденных детей. В разных странах удельный вес серопозитивного населения к ЦМВ составляет от 20 до 95%.

Классификация:

1. латентная; 2. Манифестная.

По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма.

По течению: острое (до 3 мес.); затяжное (до 2 лет); хроническое (более 2 лет).

По характеру течения: а) гладкое; б) негладкое:

- с осложнениями; с обострениями; м наслоением вторичной инфекции; с обострение хронических заболеваний.

Этиология. Возбудитель - цитомегаловирус, относится в в-герепсвирусам.

Патогенез. Внутриутробная ЦМВИ развивается в результате пренатального (трансплацентарный путь) или интранатального (за счет аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод и/или инфицированных секретов родовых путей матери) инфицирования плода.

Источником внутриутробного инфицирования практически всегда является мать, за исключением тех редких случаев, когда имеет место трансфузионная передача ЦМВ при внутриутробном введении плоду препаратов крови, инфицированных вирусом цитомегалии.

Примерно в 50% случаев инфицирование плода происходит от матери с первичной ЦМВИ, причем в 10% случаев речь идет о рецидиве или обострении инфекции у матери во время беременности. Причем у 5-18% инфицированных детей отмечается манифестная форма ЦМВИ, характеризующаяся тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летально. При развитии вторичной ЦМВИ во время беременности факторы специфического иммунитета матери (анти-ЦМВ-АТ и анти-ЦМВ-Т-(СВ8)-лимфоциты) обеспечивают действенную защиту плода от инфицирования и развития тяжелой ЦМВИ. В результате этого врожденная ЦМВИ протекает преимущественно бессимптомно.

В период беременности происходит физиологическая перестройка иммунитета - снижение функций клеточного звена и постепенное нарастание активности гуморального, что способствует более интенсивной репликации вируса цитомегалии при первичной или при реактивации вторичной ЦМВИ. Активная репликация ЦМВ при этом сопровождается виремией, приводящей к нарушению плацентарного барьера и трансплацентарной передаче инфекции. В организме плода вирус активно реплицируется и распространяется, т.к. не встречает должного иммунного сопротивления из-за отсутствия трансплацентарных материнских анти-ЦМВ-АТ (т.к. на ранних этапах заболевания мать продолжает оставаться серонегативной) и незрелости иммунитета плода. Степень поражения плода при этом зависит от интенсивности размножения вируса и от периода гестации, в который происходит развитие инфекции. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжелые поражения - эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения.

Репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса», так как в организме серопозитивной беременной в момент заражения новым штаммом ЦМВ имеются видо- и типоспецифические анти-ЦМВ-АТ, что значительно снижает интенсивность вирусной репликации и степень виремии. Это и определяет значительно меньший риск передачи инфекции плоду при вторичной инфекции. В тех редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременных все же сопровождается внутриутробным инфицированием, заболевание у плода и новорожденного протекает легко, без клинической манифестации. Это связано с тем, что инфицированый плод одновременно с ЦМВ получает от серопозитивной матери и анти-ЦМВ-АТ, которые препятствуют активной репликации вируса и ограничивают его распространение. Все это сдерживает интенсивность инфекционного процесса и переводит ЦМВ в латентное или латентно-персистирующее состояние.