Ортодонтия

Кроме металлической лигатуры, для закрепления дуги в пазах брекета применяются различные эластичные лигатуры (рис. 231, а), которые более комфортны для пациента, предупреждая травматизацию мягких тканей десны, губ и щёк. Эластическая лигатура является альтернативной заменой короткой металлической лигатуре. Эластомерный материал может обеспечивать продолжительность работы 6--8 нед. Выпускается эластическая лигатура на металлической спице или на резиновом модуле различных цветовых оттенков (см. рис. 232). Эти лигатуры особенно рекомендуются на начальном этапе ортодонтического перемещения зубов, т.е. сразу после установки брекетов, когда не требуется немедленного полного заполнения паза. Их использование как раз и рассчитано на то, что эластические лигатуры будут медленно вдвигать дугу в паз. Это желательно в первое, максимум во второе посещение после установки брекета, но затем становится необходимой полная установка дуги в паз. Для наложения эластичных колец на брекеты используют специальные инструменты (рис. 231, Хорошилкина Ф.Я.).

Эластичные лигатуры при всей их эстетичности, удобстве наложения, переносимости пациентом, не обеспечивают надёжного заполнения дугой паза брекета. При наличии даже небольших ротаций и при жёсткости дуги, превышающей порог растяжения лигатуры, не всегда можно рассчитывать на то, что растянутая эластичная лигатура способна втянуть в паз брекета дугу на манер резиновой тяги. Кроме того, эластичные лигатуры могут быть противопоказаны пациентам с низким уровнем гигиены полости рта, ибо они усиливают образование налёта вокруг брекета.

Эластичные лигатуры задерживают пищу, что приводит к изменению их цвета, вследствие чего должна чаще проводиться замена. Ещё реже эластичные лигатуры используются на нижней челюсти, так как в силу необходимости раннего контроля за торком прямоугольная дуга применяется уже на ранних стадиях лечения. Однако при большой скученности зубов требуется применение круглой дуги, а следовательно, эластичных лигатур. При разбухании и растяжении эластичной лигатуры требуется её срочная замена во избежание выскальзывания дуги из паза брекета и как следствие возможности неуправляемого перемещения зуба.

Несмотря на имеющиеся недостатки, эластичные лигатуры стали применяться чаще проволочных из-за большей скорости и простоты установки. В последние два десятилетия в специальной литературе имеются публикации о применении брекетов с пружинной фиксацией или так называемых самолигирующихся брекетов.

Самолигирующие брекеты, т.е. безлигатурные: отсутствие необходимости подвязывания лигатур сокращает продолжительность приема пациента, улучшает гигиену полости рта, снижая тем самым риск развития кариеса и заболеваний пародонта.

Тефлоновые лигатуры ORMCO (рис. 233) применяются в сочетании с пластиковыми или керамическими брекетами. При наличии последних в качестве начальной дуги может применяться ORTIFLEX, так как она абсолютно прозрачна и напоминает по внешнему виду рыболовную леску. Сила действия этой дуги пригодна для начального этапа исправления скученности зубов. Дуга подходит и в тех случаях, когда надо скрыть её наложение. Лигатура напоминает по строению электрический кабель: стальной провод диаметром 0,20 мм (0,3008 дюйма) заключён в тефлоновую оплётку с наружным диаметром 0,30 мм (0,012 дюйма). Таким образом, тефлоновые лигатуры обеспечивают надёжность фиксации, аналогичную металлическим, и в то же время они более эстетичны и пригодны для работы с прозрачными брекетами.

В стандартной эджуайз-технике все брекеты имеют одинаковый паз, расположенный строго перпендикулярно к его опорной площадке. При работе со стандартной эджуайз-техникой должны соблюдаться определённые правила, так как применение несъёмной аппаратуры требует принципиального соблюдения последовательности проводимых манипуляций: 1-я фаза -- нивелирование зубного ряда, 2-я фаза -- перемещение зубов по дуге и 3-я фаза -- юстировка (Тугарин В.А. и соавт.).

В каждой из перечисленных фаз должны быть решены конкретные задачи, но основным принципом терапии является контроль за зубами в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях, который осуществляется путём постепенного увеличения толщины ортодонтических дуг (рис. 234). При этом лечение, как правило, начинается с использования ортодонтических дуг круглого сечения в фазе нивелирования с постепенным переходом на квадратные и прямоугольные дуги в последующих фазах.

d+l: с1-0,5|

Рис. 235. Фаза нивелирования зубов: а -- начальный период (зубы находятся на разном уровне от ок-клюзионной плоскости), 6 -- результат правильно проведённого этапа нивелирования (пазы брекетов и зубы находятся на одинаковом расстоянии от окклюзионной плоскости, а корни расположены вертикально) (Тугарин В.А.).

Фаза нивелирования и задачи, решаемые при этом:

вертикальное и горизонтальное выравнивание зубов;

коррекция формы зубного ряда;

устранение поворотов зубов;

создание условий для стабилизации первых моляров.

Одной из главных задач этой фазы является придание зубным рядам верхней и нижней челюстей их индивидуальной анатомической формы и создание определённой гармонии между ними. Исходным параметром при этом служит нижний зубной ряд, а ширина его и ортодонтической дуги определяется расстоянием между клыками. Это расстояние на всех этапах ортодонтического лечения должно быть постоянным. Зубы подводят к общей окклюзионной плоскости с вертикально расположенными корнями и в конце этой фазы пазы брекетов должны находиться на одном уровне (рис. 235).

Как правило, в начале лечения используют слабые силы, избегая форсированного наклона зубов для предупреждения травматической ситуации в пародонте. Стальная проволока, применяющаяся в начальной фазе, обычно имеет поперечное сечение в 0,40 мм, так как более тонкая может деформироваться. Можно применить проволоку Elgiloy, являющуюся дорогим сплавом кобальта и хрома, который изначально довольно мягкий, что важно при изгибании дуги, а затем при нагревании приобретает большую упругость.

Дуги из сплава никеля и титана являются основными дугами выбора на этой стадии лечения, так как обладают незначительной жёсткостью, хорошими пружинящими свойствами, те. индуцируют постоянное силовое воздействие в течение длительного периода времени. В зависимости от степени выраженности окклюзионных нарушений и индивидуальных требований пациента применяются все три формы никель-титанового сплава:

Рис. 236. Изгибы ортодонтическои дуги для вертикального перемещения зубов (Тугарин В.А., объяснение в тексте).

активная аустенитная дуга .014 или .016 дюйма при средней степени выраженности, развивая силу в пределах 50--200 г (титанол или нитинол SE);

активная мартенситная дуга развивает очень лёгкие силы, например у взрослых пациентов дуга .014 дюйма оказывает силовое воздействие 30--100 г (неосенталлой и нитинол XL);

стабильная никель-титановая дуга применяется при небольшой выраженности аномалии; обладая хорошими пружинящими свойствами, она не содержит эффекта памяти формы (нитинол от Unitek 3V);

Р-титаниум (ТМА) является дорогостоящим сплавом титана и молибдена и выпускается специально для ортодонтических целей, его жёсткость занимает примерно промежуточное место между сталью и нитинолом, но его легче изгибать. При различных уровнях положения зубов проволочная дуга может деформироваться, и в этой ситуации необходимо создать дополнительные изгибы на ортодонтическои дуге (рис. 236). Это приведёт к ослаблению проволоки, но к увеличению её эластичности.

Различают открытые и закрытые петли, действующие по принципу английской булавки, т.е. при активации петли она должна закрываться (рис. 237). Созданием дополнительного завитка достигается ещё большее уменьшение силы проволоки при одновременном увеличении эластичности. Петли могут быть вертикальными и горизонтальными в зависимости от того, в каком направлении они активируются (см. рис. 198, 238). Высота петель (6--8 мм) ограничивается глубиной преддверия рта, и поэтому на нижней челюсти она несколько меньше. Вертикальные петли перемещают зубы в мезиодистальном и вестибуло-оральном направлениях, т.е. действуют в горизонтальной плоскости, например для создания места в зубном ряду (рис. 237).

При тесном скученном положении передних зубов используют многочисленные петли (рис. 238). Для предупреждения вестибулярного наклона этих зубов на дуге образуют и активируют мезиально от клыков петли с завитком, на которых создают опорные элементы для одночелюстных или межчелюстных тяг (рис. 238). Горизонтальные петли на ортодонтической дуге создают, как правило, для экструзии или интрузии зубов или их группы (рис. 239). Горизонтальная часть петли должна располагаться по возможности дистально, чтобы не раздражать и не травмировать мягкие ткани. Наиболее часто используются так называемые «открытая» и перекрещенная «сапожковая» петля, Т-открытая и профильная, Т-закрытая и петля «открытая» с завитком (рис. 239).

Помимо вертикальных и горизонтальных петель, в эджуайз-технике применяются петли смешанного или двойного действия (горизонтальные + вертикальные), т.е. во всех плоскостях. К таким петлям можно отнести «бокс»-петлю, двойную петлю «дельта», «омега», пружины-ретракторы (рис. 240). При этом необходимо следить, например, при выполнении «бокс»-петли, чтобы оба прямоугольных участка были параллельны в каждой плоскости, и тогда будет происходить правильное перемещение зубов (см. рис. 241).

Рис. 241. «Бокс»-петли для устранения ано-малийного положения зуба в двух плоскостях (Тугарин В.А.).

Рис. 242. Положение зубов при правильно проведённом втором этапе (перемещение зубов по дуге) эджуайз-терапии.

В связи с бурным развитием металлургии и появлением в ортодонтической практике высокоэластичных и суперэластичных проволок в настоящее время всё реже используют петли и изгибы на ортодонтических дугах. Часто применяют мультиканатные проволоки, скрученные из трёх, пяти, восьми, девяти и двендацати высокоэластичных проволок (см. рис. 199--201, 204). Первыми представителями таких дут были «Twist Flex» и «Dentaflex» (США и Германия соответственно).

Фаза перемещения зубов по дуге. Цель второй фазы ортодонтического лечения -- перемещение зубов по дуге для получения:

нейтрального соотношения моляров и клыков;

закрытия образовавшихся после удаления первых премоляров свободных пространств (если лечение проводится с удалением зубов);

достижения правильной ангуляции в боковых отделах зубного ряда;

незначительные тремы между клыками и боковыми резцами могут остаться.

Фаза перемещения зубов по дуге подразделяется на два этапа: 1) дистальное или мези-альное перемещение зубов в боковых отделах зубного ряда (рис. 242), 2) перемещение фронтальных сегментов зубных рядов в переднезаднем направлении для устранения сагиттальной ступеньки.

Активное силовое воздействие обеспечивается использованием дополнительных тяг в виде эластичных модулей или раскрывающих пружин. Основной же дугой, как правило, является круглая стальная диаметром 0,45 мм (0,018 дюйма), обладающая неплохой жёсткостью и сопротивлением к деформации на стадии перемещения зубов вдоль дуги.

Методы эджуайз-терапии требуют перемещать зубы по отдельности или группами в определённой последовательности с сохранением опорной зоны, при этом стабилизация зубов (анкеровка) легче контролируется врачом.

Фаза юстировки (justieren -- точно выравнивать, нем.) является заключительным этапом активного ортодонтического лечения. В этом периоде проводят окончательную коррекцию переднезаднего соотношения зубных рядов, их ширины с учётом индивидуальных особенностей пациента или каких-либо недоработок, допущенных в процессе предыдущего лечения. В этой фазе лечения продолжает или начинает применяться лицевая дуга с шейной или головной тягой. При необходимости для достижения правильного, с получением фиссурно-бугоркового контакта, оптимального соотношения зубных рядов применяют также межчелюстные резиновые тяги, действующие в различных направлениях.

Техника прямой дуги. Из большого количества несъёмных ортодонтических аппаратов наиболее широкое применение нашла техника прямой дуги (straight wire technique), которая была разработана и применена L.F.Andrews (США, 1969). Разработку этой техники автор мотивировал возможностью полного устранения или хотя бы меньшей необходимостью изгибов на дуге, компенсирующих анатомические особенности, в частности, различную толщину коронок зубов.

Концепция техники прямой дуги основана на приведении зубных рядов к правильной форме за счёт конструктивных особенностей брекетов и прямой четырёхгранной, префор-мированной по зубному ряду ортодонтической дуги. L.F.Andrews предложил аппарат именно такого программированного действия, в котором практически не требуется изгибать дугу в процессе лечения, поэтому система и была названа «техникой прямой дуги».

Для обеспечения правильной формы зубного ряда при использовании системы техники прямой дуги опорные площадки брекетов выполнены с разной толщиной для каждого из верхних и нижних зубов. Это можно объяснить, в частности, на примере изгибов первого порядка (см. рис. 207). Если при стандартной эджуайз-технике у дуги в области латерального резца верхней челюсти делался изгиб внутрь зубного ряда (inset), то вместо этого создаётся более толстое основание брекета, т.е. расстояние от дна паза до поверхности эмали становится больще. У клыка или премоляра, наоборот, вместо вестибулярного изгиба дуги (offset) устанавливается брекет с тонким основанием. У центральных резцов этой же челюсти толщина основания брекета будет где-то средней между этими двумя, а дно паза у первого и второго моляров располагается в непосредственной близости к поверхности эмали.

В ортодонтической практике применяются различные методики техники прямой дуги, известные, как правило, по именам авторов. Каждая система имеет свою пропись, т.е. отличительные конструктивные особенности брекетов (величина ангуляции, торка, ротации). Цифровые средние значения этих величин дают определённые представления о расположении зубов в челюстях.

Иными словами, необходимые в более ранних системах компенсирующие изгибы ортодонтических дуг в современных конструкциях брекетов заложены уже изначально в их основании. Но это, однако, не исключает возможности некоторых дополнительных, сугубо индивидуальных коррекций стандартных величин. Это касается ангуляции, торка пазов брекета, ротации (поворот зуба в зубном ряду). Всё это и получило название прописи системы. По-видимому, вместо стандартной прописи можно создать и индивидуальную с помощью компьютерных технологий.

После фиксации дуги она постепенно принимает заданную первоначальную форму, перемещая зубы в положение нормальной окклюзии. Учитывая, что в конструкции техники прямой дуги заложена программа по достижению нормального положения зубов и формы зубных рядов, необходимо сразу очень точно и тщательно фиксировать брекет (чтобы не делать повторно), и это значительно ускорит сроки реализации программы данного аппарата.

Показания, методика применения техники прямой дуги являются результатом многолетнего изучения оптимальной окклюзии, которую описал L.Andrews (1972) в своём основополагающем труде «Шесть ключей нормальной окклюзии». Больщинство из них были известны и ранее, но для клинической практики важна их суммарная комплексная оценка, что и сделал автор.

* Ключ I, мезиодистальное соотношение моляров. Передние щёчные бугорки 16-го и 26-го зубов должны располагаться в бороздках между щёчными бугорками 36-го и 46-го зубов соответственно; дистально-щёчные бугорки 16-го и 26-го зубов должны плотно контактировать с одноимёнными щёчными бугорками 36-го и 46-го зубов соответственно и с мезиальным скатом щёчных бугорков 37-го и 47-го зубов (см. рис. 243). Знание этого ключа позволяет определить нарущения смыкания первых постоянных моляров в мезиодистальном направлении. Имеющийся в норме незначительный дистальный наклон первого верхнего моляра (рис. 243, 2, б) способствует правильному смыканию и других боковых зубов, в частности премоляров. Если нет даже минимального такого наклона и верхний моляр находится в абсолютно вертикальном положении, то правильного смыкания не добиться и при I классе Э.Энгля (рис. 243, 2, а).

Неправильно

Рис. 243. I ключ по L.Andrews: мезиально-щечный бугорок первого верхнего моляра располагается в бороздке между щёчными бугорками одноимённого нижнего, а дистально-щёчный верхнего шестого правильно контактирует с мезиально-щёчным седьмого нижнего (/); при дистальном наклоне шестого верхнего происходит правильное смыкание (2, б), чрезмерный наклон верхнего моляра (3) (объяснение в тексте).

* Ключ II, ангуляция (мезиодистшьный наклон коронок зубов) характеризуется величиной угла, образованного пересечением перпендикуляра к окклюзионной поверхности и продольной оси коронки зуба (рис. 244). При оптимальной окклюзии ангуля ция считается положительной, если окклюзионная часть коронки зуба находится мезиальнее по сравнению с десневым её сегментом (рис. 244, а) и отрицательной -- при обратном соотношении, что считается отклонением от нормы.

Величина ангуляции каждого зуба сугубо индивидуальна, влияет на длину зубного ряда и при лечении это следует учитывать, планируя возможности достижения морфологического и функционального оптимума.

* Ключ III, инклинация или торк (вестибулооральный наклон зубов) характеризуется величиной угла, образованного пересечением перпендикуляра к окклюзионной плоскости и касательной к середине вестибулярной поверхности коронок зубов. В норме окклюзионная часть этой касательной у резцов находится вестибулярнее по сравнению с десневым сегментом, имеется положительный торк (см. рис. 224, 225). Боковые зубы характеризуются отрицательным торком, т.е. оральным наклоном окклюзионной части их коронок и величина инклинации (торка) увеличивается по направлению от клыков к молярам (см. рис. 225, 3, 4).

Правильная инклинация зубов обеспечивает нормальное резцовое перекрытие и соотношение моляров, а нарушения этого признака приводят к резким изменениям функции и эстетики. Например, протрузию верхних резцов можно считать чрезмерным положительным торком, и она способствует возникновению трем, преждевременных контактов, удлинению зубного ряда. При отрицательном торке этих зубов, т.е. ретрузии, наоборот, происходит укорочение зубного ряда с нарушением межрезцовых контактов и дефицитом места для отдельных зубов.



Рис. 244. Ключ II по L.Andrews, т.е. ангуляция зубов или мезиодистальный наклон: / -- продольная ось резцов, 2 -- перпендикуляр к окклюзионной плоскости, 3 -- угол ангуляции; а -- положительная ангуляция, 6 -- нарушенная ангуляция, в -- отрицательная.

Рис. 245. Ключ VI по L.Andrews -- выраженность кривой Шпее: вогнутая (1), прямая (2), выпуклая (3), укороченный зубной ряд при резко выраженной кривой Шпее (4), увеличение длины зубного ряда при нормализации формы кривой (5), правильно выровненная кривая Шпее (6), следует обратить внимание на ключ I смыкания моляров на диаграммах 6, 7; кривая Шпее не выровнена (7), и имеется тесное положение верхушек корней зубов верхней челюсти, неправильные фиссурно-бугорковые контакты в области премоляров, увеличение сагиттального несоответствия и глубины резцового перекрытия.

¦ Ключ IV, ротация зубов. В норме зубы в зубных рядах не должны быть повёрнуты по оси, т.е. ротация отсутствует. При повороте зубов вокруг вертикальной оси (торто-аномалия) изменяется длина зубного ряда: если это происходит с передним зубом, то он занимает меньше места и зубной ряд уплощается и укорачивается; при тортоано-малии боковых зубов они занимают больше места в зубном ряду, вызывая его удлинение, деформацию и нарушение окклюзии (см. рис. 220, 221). Таким образом, ротация любого зуба в значительной степени влияет на формирование зубного ряда и может быть причиной нарушения гармонии окклюзии. При аномалиях П класса Э.Энгля верхние моляры имеют тенденцию, как правило, к мезиальной ротации вокруг нёбного корня, и первоначальным этапом при любой методике лечения такой аномалии должна быть коррекция поворота. Можно применить линг-вальную дугу или комбинированную (внутриротовая + лицевая).

Ключ V, плотный контакт между зубами в каждом зубном ряду. Не должно быть трем и диастем, и это положение подразумевает межсегментарную пропорциональность ширины коронок зубов и соответствие их суммарной величины длине зубных рядов.

Ключ VI, сагиттальная окклюзионная кривая Spee. Её вогнутость, т.е. расстояние от окклюзионной плоскости до самой глубокой точки кривизны, не должна превышать 2 мм. Несоответствие зубной дуги и апикальной (чем короче первая и длиннее вторая) приводит к неправильной позиции зубов, отклонению их продольных осей и углублению кривой Шпее (рис. 245). Последняя может быть не только вогнутой, но также плоской или выпуклой (рис. 245, 2, 3).

Аппараты техники прямой дуги сконструированы таким образом, что при их установке первые 4 ключа достигаются автоматически, а для достижения V и VI требуются дополнительные манипуляции.

Этапы лечения при использовании техники прямой дуги. Последовательность их проведения практически аналогична изложенным на с. 199--203, и здесь мы отметим лишь основные особенности, характерные для техники прямой дуги.

Нивелирование зубных рядов. В этой фазе достигается одинаковый уровень положения режущих краёв резцов и жевательных поверхностей премоляров и моляров (см. рис. 235).

Выравнивание зубов. На этом этапе устраняют всевозможные повороты зубов в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Коррекция сагиттальной окклюзионной кривой Шпее. На этом этапе закрывают имеющиеся промежутки между зубами и выравнивают кривую Шпее, достигая по возможности соотношения моляров и клыков по I классу.

Заключительная фаза лечения. Проводят окончательную корректировку окклюзии с достижением множественных фиссурно-бугорковых контактов.

Обычная, стандартная клиническая ситуация при наличии зубочелюстной аномалии и применение для лечения техники прямой дуги предполагает последовательное использование 3--4 ортодонтических дуг. В самом начале применяется мультиканатная проволочная дуга типа «Ортофлекс». Эти дуги развивают слабые силы и весьма комфортны. Можно применить дугу типа «Ортонит» из никель-титанового сплава (диаметр 0,35; 0,41 мм). При незначительной деформации можно использовать дугу «ортонит» диаметра 0,45 мм.

Через несколько месяцев дуга «ортонит» круглого сечения меняется на квадратную или прямоугольную из этого же сплава. На заключительном этапе лечения, как правило, используют стальные дуги типа «ортохром» прямоугольной формы с сечением 0,43x0,64 мм или квадратной (сечение 0,45x0,45 мм). Кручёные прямоугольные дуги могут применяться не только как переходные от круглых к жёстким прямоугольным, но и как завершающие. Кроме стальных дуг, источником силы могут быть эластичные цепочки, кольца, тонкие лигатуры, пружины.

Все промежутки в зубном ряду закрывают с помощью эластичной цепочки, общей лигатуры, модульной тяги или стягивающих пружин-ретракторов (рис. 246). Последние имеют на концах зацепные ушки, с помощью которых устанавливаются на крючках, имеющихся в конструкции брекетов (на клыках) или щёчных трубках. По своей силовой характеристике и в зависимости от величины промежутка в зубном ряду применяются 3 вида пружин длиной 9, 12, 15 мм.

Пружины используются в качестве дополнительных активно действующих приспособлений в сочетании с различными системами эджуайз-техники. Их применяют для расширения и сужения зубных рядов, изменения их окклюзионных соотношений, перемещения зубов в различных направлениях. Пружины устанавливают между брекетами, надевая их на ортодонтическую дугу с целью сближения или раздвижения зубов, т.е. для создания места в зубном ряду или для закрытия промежутков (трем).

При этом возможна некоторая путаница в терминах, так как существуют пружины «на сжатие» и «на растяжение». Пружины, работающие на сжатие, называют открытыми или открывающими, так как они раздвигают зубы, создают (открывают) промежутки между ними, устраняя дефицит места (рис. 246, а--в, 247). Пружины на сжатие (открывающие) практически незаменимы при создании места в зубном ряду, так как ни одно другое орто-донтическое приспособление не оказывает такого действия.

Пружина, работающая на растяжение, получила название закрытой (закрывающей или стягивающей) и предназначена для закрытия промежутков в зубном ряду (рис. 246, г--г), являясь альтернативой дугам с закрывающими петлями. Закрывающие стандартные пружины (рис. 246, ё) заканчиваются на концах кольцами для удобства наложения на крючки брекетов или опорные трубки. Если стандартная пружина коротка, то она может быть удлинена за счёт лигатурной проволоки. Пружины могут быть изготовлены из кобальто-хромовых сплавов, никель-титановых, титан-молибденовых.

Для создания места в зубном ряду используют открытые спиралевидные пружины (рис. 246). Длина пружины складывается из суммы расстояния между брекетами (в месте фиксации) и ширины одного брекета. Необходимо, однако, иметь в виду, что в ходе ортодонтической терапии с использованием техники прямой дуги следует как можно быстрее переходить на применение прямоугольных или квадратных дуг, чтобы лучше осуществлять контроль за положением зубов.

Рис. 246. Открывающие и закрывающие пружины (объяснение в тексте): а -- вид открытой пружины, 6 -- момент наложения пружины и результат действия -- в; г -- закрывающая пружина, д -- варианты применения закрывающей пружины, е -- вид закрывающих стандартных пружин с кольцами.

Дуги Van-Simplex с закрывающими петлями применяются для закрытия постэкстракционных промежутков при ортодонтическом лечении в сочетании с удалением зубов (см. рис. 248). Закрывающие петли «Tear Drop Loop (TDL)» -- петли «слёзной капли» используются как составная часть методики «Wick» Alexander в тех ситуациях, когда трудно переместить большую группу зубов с помощью скользящей механики. Следует отметить, что один из принципов лечения, предложенных Э.Энглем, заключался в достижении «идеальной зубной дуги» без удаления зубов, поэтому не было необходимости в закрытии постэкстракционных промежутков. И только в постэнгелевскии период дуги с закрывающими петлями стали составным элементом традиционной эджуайз-терапии.

Эти петли создаются индивидуально для каждого пациента (обычно 2 петли типа «омега» и две каплевидных, т.е. в виде слёзной капли). Их применяют при ортодонтическом лечении с удалением премоляров. Петли располагаются дистально от боковых резцов верхней челюсти и дистально от нижних клыков. Дуга активируется путём раскрытия петли на 1 мм один раз в месяц. При помощи специальных щипцов дуга вытягивается из замков и изгибается по направлению к десне. Дуга с закрывающими петлями должна быть прямоугольной, так как в противном случае она может вращаться в пазах.

Эластические цепочки также применяются для закрытия трем и диастем. В зависимости от силы воздействия и расстояния между брекетами они могут быть без промежутков, со средними или широкими промежутками. Эластические цепочки накладывают на два и большее количество зубов (см. рис. 249) или даже на весь зубной ряд. В зависимости от показаний выбирают цепочки с непрерывным соединением колец или с наличием промежутков, например при устранении диастемы. Значительно легче накладывать кольца с помощью адаптера -- металлического приспособления, оканчивающегося крючком (см. рис. 231).

Рис. 249. Мезиальное перемещение моляров с помощью эластической цепочки.



Рис. 250. Аппараты для расширения челюсти: а, б -- четырехпетельный лечебный бюгель (Quad Helix), в -- аппарат Дерихсвайлера в полости рта в сочетании с разобщающей каппой, г -- аппарат in situ.

Эластические кольца сделаны из высококачественного хирургического латекса. Сила их воздействия зависит в основном от диаметра кольца, который находится в диапазоне 3-18 мм, а именно 3, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 мм.

Для тех же целей, что и эластическая цепочка применяется и силовая нить (закрытие промежутков, устранение ротации, трем и диастем, дистализация клыков). Преимуществом этого метода является тот факт, что у каждого конкретного пациента силу воздействия может определять сам врач, а не размер промежутка цепочки.

При ортодонтическом лечении, связанном с удалением зубов, нивелирование зубных рядов и закрытие в них промежутков можно проводить одновременно. Для стабилизации опорных зубов (моляров) используют нёбный бюгель, лицевую дугу с шейной или головной тягой. При расширении зубного ряда применяют четырехпетельный бюгель или аппарат Дерихсвайлера (рис. 250), который обеспечивает также стабилизацию опорной зоны.

Применяющийся для этой же цели губной бампер (см. рис. 251) наряду со стабилизацией нижних моляров способствует вестибулярному наклону переднего отдела нижней челюсти.



Рис. 251. Губной бампер: а -- общий вид, б -тельно зубного ряда нижней челюсти.

В- варианты изгибов, в -- расположение бампера

Основным элементом аппарата является пелот, располагающийся в передней части преддверия полости рта. Бампер фиксируется в щёчных трубках, расположенных на молярах. Дуга при этом должна быть жёсткой и располагаться на 1,5--2,0 мм вестибулярнее от нижних резцов, а пластмассовый щит, контактирующий с губой, приблизительно на 2,0 мм ниже режущих краёв указанных зубов. Принцип действия аппарата заключается в том, что через пластмассовый пелот давление круговой мышцы рта передаётся на моляры.

Ретракторы изгибаются при необходимости из проволоки, или могут быть стандартные заготовки. Применяются они для дистального перемещения клыков на место удалённых премоляров, нередко в сочетании с биопрогрессивной техникой Риккетса, в частности с ютилити-дугой (рис. 252).

Выравнивание окклюзионной кривой желательно проводить с применением реверсивных дуг. Последние выпускают диаметром 0,45 мм для верхней и нижней челюсти, длиной 90--110 мм. Они предназначены для лечения вертикальных аномалий прикуса. Прямоугольные реверсивные дуги имеют сечение 0,41x0,55 и 0,43x0,64 мм. Их применение позволяет одновременно перемещать зубы вдоль дуги, в частности, клыки на место удалённых первых премоляров.

Весьма важным элементом при использовании техники прямой дуги является лицевая дуга* с щёчной, головной или комбинированной тягой, которая применяется не менее чем в 70% случаев при использовании названной методики (рис. 253).

* Более подробно о лицевых дугах см. в главе 7.

Рис. 253. Лицевые дуги различного типоразмера (1), внеротовая тяга для нёбного перемещения зубов (2), для дистального перемещения боковых зубов (J) (Тугарин В.А., Ильина-Маркосян Л.В.).

Данное сочетание может применяться для исправления аномалий и контроля в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Известно, что создание эффективной опоры является важным фактором, в значительной степени определяющим результат ортодонтического лечения. Достижение приемлемой и контролируемой опоры может быть весьма сложной задачей. Существуют способы усиления опоры при помощи внутриротовых конструкций (шины, каппы, подробно о характере опор см. на с. 156) или внеротовых. Но последние имеют значение только у тех пациентов, которые полностью и тщательно, педантично выполняют предписания врача.

Одним из решений проблемы является создание адекватной опоры, неподвижно закрепляемой в кости. Это могут быть зубы с «анкилозом» корня, имплантаты, в частности микровинтовые (Park, 2006, Корея). Методы использования микровинтовых фиксаторов для ортодонтических целей начали разрабатываться с 1945 г. Затем этим занимались Linkow (1969), Shapiro и Kokich (1988), Roberts (1984, 1994), Block и Hoffman (1995) и др. В последнее время публикации о применении внутрикостных микровинтовых опор в ор-тодонтической практике встречаются гораздо чаще (Oh et al., Park, 2000 и др.).

Предлагаемый метод позволяет пересмотреть ряд традиционных принципов ортодонтического лечения. В частности, сузить показания к удалению зубов или удалять преимущественно поражённые зубы. Например, если у пациента поражён кариесом второй премоляр, а по ортодонтическим показаниям необходимо удалять первый премоляр, то врач может удалить второй премоляр, так как микроимплантатная методика позволяет легко переместить моляр.

Для правильной установки микроимплантата необходимо определить срединную линию между корнями зубов. Для этой цели используется проволочная лигатура, которая неподвижно фиксируется между контактными поверхностями коронок зубов и является маркёром, положение которого определяется визуально и при помощи рентгенограмм (рис. 254). Малый диаметр микроимплантатов позволяет внедрять их в альвеолярный отросток между корнями зубов. Поверхность имплантата, соприкасающаяся с мягкими тканями, не имеет резьбы и тщательно отполирована, что препятствует накоплению налёта. Головка микроимплантата содержит специальный кнопочный фиксатор для эластичных тяг (рис. 255).

На верхней челюсти имплантаты размещаются под утлом 30-40° к продольной оси зубов для уменьшения риска повреждения корней (рис. 254, а). Наиболее оптимальным и вполне достаточным пространством на верхней челюсти для размещения микроимплантата является место между вторым премоляром и первым моляром (рис. 256). Если микроимпланта-ты установить между молярами, то эластичная тяга на ортодонтической дуге (рис. 256, б) станет давить на десну около клыка. А при установке микроимплантата между премоляра-ми расстояние от имплантата до крючков на брекете будет слишком коротким.

На нижней челюсти наиболее оптимальна установка микровинтов между первым и вторым молярами, под утлом 10-20° к их продольной оси, а также в ретромолярной области (рис. 257).

В биопрогрессивной технике R.M.Ricketts используют ютилити-дуги, т.е. обходные дуги (в сущности это система 2x4, так как прикрепляется дуга к 2 молярам и 4 резцам). Дуги четырёхгранные, с поперечным сечением 0,40x0,40 мм (0,016x0,016 дюйма), а паз брекета 0,45 мм (0,018). Одним из требований к ютилити-дуге является необходимость развития небольшой по величине силы, что достигается выбором проволоки малого диаметра, или относительно мягкой, типа «Elgiloy blue», или за счёт большой длины промежутка между молярами и резцами с опорой на эти зубы, обходя премоляры и клыки (рис. 258).

Дугу изгибают для верхнего и нижнего зубного ряда, применяя для фиксации двойные прямоугольные трубки на опорные моляры. При этом концы ютилити-дуги укрепляют в трубке, расположенной ближе к десневому краю, а часто применяющиеся в сочетании с ними частичные или сегментарные дуги, объединяющие в один блок обычно второй моляр и оба премоляра, в трубках, расположенных ближе к жевательной поверхности. Эти частичные дуги применяются для лучшего контроля и уменьшения нагрузки на опорный зуб. На сегментарных дугах применяют также различные пружины для перемещения отдельных зубов (см. рис. 246, 247).

Для определения длины ютилити-дуги предварительно измеряют мезиодистальные диаметры коронок 12 зубов, т.е. по дуге от 16-го до 26-го зуба и от 36-го до 46-го, ширину четырёх резцов каждой челюсти для определения параметров переднего участка дуги, ширину клыков и премоляров. Измеряют также расстояние от мезиального конца опорной щёчной трубки до латеральной поверхности бокового резца. Конец дуги, входящий в трубку, должен быть равен примерно 10 мм. Мезиально от моляра делают под прямым углом первый ступенчатый изгиб (рис. 258) и направляют дугу параллельно окклюзион-ной поверхности, а у мезиального края клыка делают второй такой же изгиб и повторяют их на симметричной стороне челюсти. Средний участок дуги фиксируют в брекетах на резцах, обеспечивая их интрузию, но при этом необходимо учитывать возможность одновременного вестибулярного наклона. Для избежания этого можно придать язычный торк дуге или загнуть её конец за трубкой в сторону языка.

Первая стадия лечения ютилити-дутой должна заканчиваться, как правило, выравниванием зубов до такой степени, чтобы в последующей фазе, если возникает в ней необходимость, была возможность установки в паз второй прямоугольной дуги. Различные модификации ютилити-дут могут применяться для расширения зубного ряда, исправления положения отдельных зубов. Некоторые авторы считают, что применение таких дуг может способствовать устранению несоответствия верхних и нижних зубных рядов при аномалиях II и III классов по Э.Энглю.

Лингвальные ортодонтические дуги*. Проблема совершенствования ортодонтического лечения побуждает клиницистов постоянно изучать положительные и отрицательные стороны съёмных и несъёмных аппаратов. Аргументом в пользу съёмных и одним из недостатков несъёмных ортодонтических аппаратов является их расположение с вестибулярной стороны, что нарушает эстетику.

* При написании данного раздела авторы использовали в основном публикации проф. Ф.Я.Хоро-шилкиной и Л.С.Персина (2002).

Рис. 259. Инструменты, применяемые для работы с лингвальными ортодонтическими аппратами при эджуайз-терапии: / -- небольшие дистальные кусачки для удаления излишков дуги в труднодоступных местах (за вторыми молярами), 2 -- инструмент ЕТМ для снятия лингвальных брекетов, 3 -- зонд, изогнутый под углом 45° для наложения и удаления лигатуры, 4 -- щипцы для фиксации и удаления лингвальных брекетов (щёчки узкие и расположены под углом 45°), 5 -- кусачки для отрезания лигатурной проволоки, эластичных нитей и цепочек (рабочая часть расположена под углом в 45°), 6 -- изогнутые гемостатические «москиты» для наложения и коррекции лигатур, эластичных нитей и цепочек, 7-- инструмент для открьггия капюшона на брекете hinge cap (см. рис. 264).

С появлением брекет-системы ортодонты получили практически неограниченные возможности в достижении оптимальных результатов лечения. В то же время оказалось, что наряду с популяризацией метода возросли требования пациентов к качеству эстетики этих аппаратов. Сегодня, в век развития высоких технологий, многие пациенты хотят исправить аномалии зубочелюстной системы незаметно для окружающих. С этой целью в 70-х годах XX века были разработаны керамические, пластиковые, а затем и сапфировые бре-кеты. Логическим завершением этого поиска стало создание брекет-системы, расположенной на язычных поверхностях зубов и получившей название «лингвальная брекет-си-стема», в которой освобожденные от замковых креплений губные поверхности зубов стали полностью удовлетворять эстетическим запросам пациентов в период лечения.

Были предложены различные виды лингвальных дуг, среди которых особое внимание привлекла аппаратура Мершона, созданная им в 1909 г и получившая широкое распространение с 1917--1918 гг. (см. рис. 181). Усовершенствование этих конструкций при перенесении их с вестибулярной стороны на язычную и разработка метода адгезивной фиксации брекетов привели к значительному эстетическому эффекту, постепенно создавая условия для возможности применения современной системы лингвальных дуговых аппаратов.

Лингвальные ортодонтические дуги не нашли пока широкого применения, так как требуется разработка многих вопросов по упрощению их изготовления и фиксации. Пока они применяются в основном для стабилизации зубного ряда, усиления опорной части при лечении вестибулярными дугами, в качестве ретейнеров, для профилактики деформаций при преждевременном удалении молочных и постоянных зубов и реже (более гибкие дуги) для их перемещения.

Несмотря на отказ многих специалистов от применения лингвальных дуг, они весьма перспективны и завоёвывают должное место в клинической практике. Этому в значительной мере способствует выпуск некоторыми известными фирмами, в частности «ORMCO А COMPANY» и «UNITEK» наборов лингвальных брекетов, дуг, специальных щипцов и приспособлений (рис. 259, 260). Несмотря на сложности лечения зубочелюстных аномалий с помощью лингвальной аппаратуры, её более высокая эстетичность особенно привлекает внимание взрослых пациентов.

Рис. 260. Формы лингвальных дуг (размер 1:1) (компания «ORMCO»).

Рис. 261. Лингвальный брекет на передние зубы верхней челюсти с накусочной площадкой при глубоком резцовом перекрытии.

Наряду с большим эстетическим эффектом лингвальная дуга имеет целый ряд недостатков. Прежде всего, методики её фиксации весьма трудоёмки для врача-ортодонта, так как нет достаточного доступа и обзора рабочих участков, особенно на нижней челюсти, что приводит к значительным затратам времени. При пользовании лингвальной аппаратурой возможно возникновение преждевременных и неправильных контактов между отдельными зубами, особенно при фиксации брекетов с накусочной площадкой (рис. 261) на передние зубы верхней челюсти, что может привести к их функциональной перегрузке. Лингвальная дуга иногда затрудняет движения языка, травмируя его во время разговора, глотания, приёма пищи. В связи с этим период адаптации к такой аппаратуре может занимать длительное (2--3 мес.) время, т.е. в 3--4 раза больше, чем к вестибулярным дугам.

Лингвальная дуга может быть несъёмной (припаивается к ортодонтическим кольцам, фиксированным на молярах) или съёмной, т.е. укрепляется в брекетах, которые чаще всего тоже соединены (сварка) с кольцами на молярах. При их наложении необходимо хорошее освещение, применение ретракторов для губ и языка, слюноотсоса.

Применяют лингвальные брекеты чаще всего с пазом 0,18 или 0,22 дюйма. Для нижних передних зубов они сконструированы с учётом возможности гигиенического ухода за полостью рта. Имеющийся в их конструкции крючок отведен от коронки зуба, обеспечивая лучшее очищение его от остатков пищи (рис. 262). Брекеты для премоляров более широкие, что способствует лучшей ротации и контролю за торком, а крючок уменьшен в размере, и это удобнее для пациента, наложения лигатуры и меньше раздражает слизистую оболочку десны (рис. 263, а).

Сдвоенный брекет для первого постоянного моляра используют тогда, когда на него и второй постоянный моляр фиксируют ортодонтические кольца (рис. 263, б). Сдвоенный брекет с вспомогательной трубкой на коронке первого или второго постоянного моляра фиксируют при необходимости наложения нёбной дуги. С целью уменьшения травматического повреждения языка предложены брекеты для моляров с шарнирной защёлкивающейся крышкой-чехлом (hinge cap -- защёлкивающаяся крышка), позволяющие фиксировать дугу в пазе брекета. При удалении дуги или её замене крышка откидывается и после завершения процедуры закрывается, что обеспечивает более надёжную фиксацию (рис. 264).

Прямой способ приклеивания лингвальных брекетов к поверхности коронки зуба весьма сложный и не рекомендуется, в связи с чем применяют непрямой. С этой целью проводят лабораторный этап постановки брекетов на гипсовых моделях от первого постоянного моляра одной стороны далее по дуге до одноименного -- на противоположной стороне каждой челюсти.



Рис. 262. Лингвальный брекет для нижних передних зубов (Хорошилкина Ф.Я.).

а б

Рис. 263. Брекет на премоляры -- а; сдвоенный брекет для первых и вторых постоянных моляров -- б.

Рис. 264. Брекет «hinge cap» (Хорошилкина Ф.Я.), объяснение в тексте.

Современные методы непрямого приклеивания брекетов изложены на с. 195. Известны и другие системы: 1 -- CLASS (Customized Lingual Appliance Setup Servise -- традиционное сервисное приспособление); 2 -- BEST (Bonding with Equalized Specific Thickness -- крепление, связанное с определённой толщиной); 3 -- TOP (Transfer Optimazed Positioning -- оптимизированная система позиционирования и переноса брекетов).

Первая система с двойным переносом брекетов очень сложна и практически не нашла применения. При второй системе брекеты сразу устанавливают на начальную модель, используя трёхмерную ориентацию каждого зуба, с применением стандартных значений.

Цифровые значения высоты установки брекетов и толщины их основания служат для расчёта индивидуальной формы проволочной лингвальной дуги.

Торк и ангуляцию для каждой группы зубов определяют с помощью специального параллелометра (лучше с компьютерным устройством): модель покрывают изоляционным лаком и укрепляют в параллелометре, маркируют продольную ось каждого зуба с вестибулярной и оральной сторон, измеряют вестибулооральный диаметр на уровне экватора. Последнее важно для определения толщины прокладки композитного материала между брекетом и поверхностью зуба с целью коррекции ангуляции и торка. Пазы в лингвальных брекетах уже выполнены с учётом их средних величин, но этого недостаточно, и необходима индивидуализация.

С помощью специальных лезвий в параллелометре устанавливают на зубе каждый бре-кет, прижимая окклюзионную часть его к коронке, а смещающуюся часть приспособления параллелометра максимально приближают к десневому краю, но не доходя до неё на 1 мм. Процедура эта весьма трудоёмка, однако позволяет индивидуализировать характеристики позиционирования брекета, т.е. величину ангуляции и торка.

На соприкасающуюся с зубом поверхность брекета наносят композитный материал и приклеивают его к гипсовой модели. После установки всех брекетов получают оттиски с гипсовой модели, путём полимеризации изготавливают каппу для их переноса в полость рта, при этом каппу можно разрезать на 2--3 части для удобства приклеивания брекетов.

При использовании третьей системы непрямого бондинга брекетов, которая в отличие от первых двух позволяет установить их с минимально возможной толщиной основания, применяют специальный позиционирующий аппарат. Это удобнее для пациента, уменьшает количество потерь брекетов и облегчает удаление композитного материала после снятия лингвальной дуги. При применении системы ТОР в лабораторию из клиники передают три слепка и получают три модели: две модели зубных рядов до лечения и одну -- с противоположной челюсти (антагонисты).

Расположение брекетов в лабораторных условиях на гипсовой модели является ключевым фактором в достижении высокой эффективности лечения с помощью лингвальной техники. При установке брекетов на модель учитываются направления длинных осей зубов, их мезиодистальные размеры, рассчитывается оптимальная высота расположения брекетов, при необходимости учитывается гиперкоррекция вестибулоорального наклона зубов (торк). Осуществить все эти процедуры с большой точностью возможно только при использовании специального прибора -- параллелометра TARG (фирмы «Ormco», США). После определения места брекеты фиксируют к модели при помощи двухкомпонентного адгези-ва. Слой адгезива на основании лингвального брекета играет роль индивидуальной подушки для последующей непрямой фиксации. Когда установка закончена, изготавливается двуслойный силиконовый шаблон-каппа, внутренняя часть которого выполнена из легко наполненного (корригирующая масса), а наружная часть из твердого силикона (базисный слой). Шаблон позволяет точно провести первичную установку или в случае потери брекета переустановку его при помощи соответствующего сектора шаблона. Силиконовый шаблон вместе с брекетами и слоем адгезива снимают с гипсовой модели и зачищают его.

Клинический этап установки заключается в следующем. Переносной шаблон необходимо проверить во рту пациента для определения оптимального пути введения. В редких случаях, когда он трудно поддается установке на зубные ряды, его можно разрезать на две или три части. Поверхность каждого зуба подвергается обработке внутриротовым пескоструйным аппаратом в течение 3 с. Травление эмали производят по традиционной методике. Ортодонтический двухкомпонентный клей для брекетов (силант) достаточно густой консистенции наносят одновременно на эмаль и на слой полимеризованного адгезива на подушках брекетов. Силиконовый шаблон размещают на зубах пациента и по прошествии времени, необходимого для схватывания силанта, аккуратно снимают. Излишки клея удаляют при помощи скалера и флосса, а затем устанавливается проволочная дуга.

В процессе ортодонтического лечения после частичного исправления положения зубов следует заменить дугу, локализацию и форму изгибов. Однако в связи с небольшим расстоянием между лингвальными брекетами обеспечить таким способом поворот по оси отдельных зубов затруднительно.

Рис. 265. Типичная форма лингвальной дуги.

Рис. 266. Построение формы лингвальной дуги (фирма «ORMCO»).

Поэтому после частичного поворота зуба в начале лечения можно приклеить кнопку или крючок к его язычной поверхности, а для завершения лечения фиксировать брекет. После создания достаточного места в зубном ряду для ротации повёрнутого по оси зуба можно применить эластичную цепочку длиной примерно в 10 колец.

Конечная форма лингвальной дуги в отличие от вестибулярной подвержена большим вариациям. Кривизна преформированной лингвальной дуги практически повторяет форму переднего участка зубного ряда нижней челюсти (рис. 265). Формировать лингвальную дугу на верхнюю челюсть лучше из нижней вестибулярной дуги формы Arch Blank (рис. 260). Для всех лингвальных дуг, начиная от Respond, характерен обязательный изгиб второго порядка между клыком и первым премоляром.

Расчёт формы лингвальной дуги ведётся путём построения трапеции (широкая сторона -- линия, соединяющая апроксимальные грани зуба, узкая сторона -- основание паза брекета) и последующее её наложение на вестибулярную дугу идеальной формы (рис. 266). Максимальную точность в работе обеспечивает автоматизированное проектирование формы дуги и её изготовление computer-aided design/computer-aided manufacturing -- CAD/CAM.

Все лингвальные дуги «работают» более агрессивно, чем вестибулярные дуги аналогичного сечения, по причине меньшего расстояния между брекетами. По этой же причине большинство ортодонтов чаще используют брекеты с пазом 0,018 дюйма.

Смена лингвальных проволочных дуг зависит от плана лечения: с удалением отдельных зубов или без удаления. При значительном недостатке места в зубном ряду определяют ор-тодонтические показания к удалению отдельных зубов на одной или обеих челюстях -- чаще первых премоляров. Это приходится делать примерно у трети взрослых пациентов (Хо-рошилкина Ф.Я.). Наша точка зрения по этому вопросу более консервативна, и мы полностью согласны с концепцией R.G.Alexander, что процедура удаления зуба необратима, так как в случае ошибки вернуть удалённый зуб невозможно. Если есть хотя бы малейшая возможность сохранить зуб, то этим следует воспользоваться. В пограничных вариантах, когда нельзя сразу принять однозначное решение, лучше начать лечение без удаления, а при отсутствии эффекта можно вернуться к первоначальному решению.

При первом варианте, т.е. с удалением зубов, последовательность применения дуг может быть следующей:

-- 0,175" Respond или 0,14" Ni-Ti;

-- 0,16" ТМА или продолжение лечения дугой 0,14" Ni-Ti;

-- 0,175-0,175" ТМА для обеспечения торка зубов;

_ 0,16-0,16" SS: 0,16-0,22" SS для завершения лечения.

Дистальное перемещение клыков на место удалённых премоляров проводят с помощью стальных дуг прямоугольного сечения (0,16x0,16 дюйма) с горизонтальными и вертикальными компенсирующими изгибами. Для предупреждения их ротации при этом устанавливают на брекеты металлические лигатуры (см. рис. 267).