Ортодонтия

Кроме случаев, отражающих сокращение размеров альвеолярной дуги в виде гиподон-тии, в области резцов наблюдаются явления и противоположного характера, т.е. гипер-одонтия, или появление дополнительных зубов. В области центральных резцов верхней челюсти иногда появляется средний добавочный зуб (mesiodens), который обычно имеет форму колышка (рис. 434).

Среди премоляров обеих челюстей наиболее стабильными являются первые, а вторые обнаруживают большую степень редукции. Иногда может быть третий премоляр как вполне дифференцированный зуб этого класса, прорезывающийся либо вне дуги, либо в зубном ряду. Тремы между самими премолярами почти никогда не бывают, но довольно часто встречаются между ними и нижними клыками. В норме нижние моляры располагаются по одной прямой, и только третий моляр обнаруживает резкие отклонения в зависимости от наличия места в челюсти (см. рис. 435).

При нормальном смыкании челюстей ряд верхних моляров накладывается на нижний таким образом, что первый и второй верхние моляры смещены дистально по отношению к соответствующим нижним и каждый соприкасается не только с одноимённым антагонистом, но и с последующим. Например, верхний первый моляр покрывает две задних трети первого нижнего и одну треть второго. Как обычно принято говорить, каждый из моляров имеет два зуба-антагониста, из которых одноимённый является главным, а последующий -- побочным антагонистом. Исключение составляет верхний зуб мудрости, у которого имеется лишь один антагонист -- Мз.

Вследствие того, что мезиодистальные размеры верхних моляров, особенно зубов мудрости, больше таковых у нижних, задний сдвиг верхнего ряда к его концу устраняется и ди-стальные края верхнего и нижнего зубов мудрости совпадают (см. рис. 436). При центральной окклюзии оба щёчных бугорка верхних моляров располагаются более вестибулярно, а с оральной стороны, наоборот, язычные бугорки нижних моляров перекрывают нёбные бугорки верхних.

Рис. 435. Аномалии положения третьего нижнего моляра в челюсти (схема): / -- нормальное положение, 2-- 4-- аномалии в вестибулярном направлении, 5--7-- некоторые аномалии по отношению к ок-клюзионной норме (Зубов А.А.).

Рис. 436. Схема смыкания моляров верхней и нижней челюстей (Зубов А.А.).

Смыкание происходит таким образом, что бугорки зубов одного ряда попадают в фиссуры зубов-антагонистов, создавая эффект «пестика и ступки» при перетирании пищи (рис. 437).

В ортодонтии при лечении различных аномалий и деформаций приходится производить измерения зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков, в частности, пространства для расположения зубов мудрости, т.е. «ретромолярного пространства», находящегося позади второго моляра. На верхней челюсти это осуществляется легко, так как концы альвеолярного отростка определены чёткой естественной границей между ним и крыловидным отростком основной кости. На нижней челюсти сделать это труднее, и приходится прибегать к разным приёмам.

Наиболее удобная методика предложена А.Т.Руденко, взявшего за дистальную точку «ретромолярного пространства» нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulae), а именно его наиболее выступающий вперёд и вниз край (рис. 438). От этой точки проводятся перпендикуляр к плоскости основания челюсти и касательная к дистальной поверхности второго моляра, перпендикулярная к той же плоскости. Расстояние между этими прямыми, разделённое пополам, даст истинную длину ретромолярного пространства. Этот размер, от величины которого зависит возможность ретенции зубов мудрости и возникновения скученности, показывает относительную степень редукции альвеолярной дуги и, возможно, подвержен эпохальным изменениям.

Рис. 437. Соотношение бугорков и фис-сур верхнего и нижнего моляров (объяснение в тексте).

Рис. 438. Ориентиры для измерения ретромолярного расстояния (объяснение в тексте).

Для определения параметров зубов, что особенно часто необходимо в ортодонтии, к сожалению, нет унифицированных методик. Например, при измерениях по Р.Мартину пользуются терминами «ширина и толщина» зуба. Другие исследователи предлагали термин «длина», противопоставляя его ширине. Нередко одни и те же термины применяются то к одному, то к другому диаметру, что приводит к путанице. В конце концов наиболее приемлемыми оказались термины, основанные на точном указании направления в челюсти. Например, название «мезиодистальный диаметр» даёт сразу же представление о характере размера. Для диаметра, перпендикулярного мезио-дистальному, было принято название «вестибулооральный».

В основу единого принципа расчёта горизонтальных размеров коронки положен тот факт, что наибольший диаметр в мезиодистальном направлении определяется, как правило, в окклюзионной или средней трети высоты коронки, а наибольший вестибулооральный -- в пришеечной или средней трети (см. рис. 439).

Адентия, частичная или полная (клинические проявления), означает отсутствие одного, нескольких или всех зубов в зубном ряду (см. рис. 440, 442, 465). Если при этом нет и зубного фолликула в челюсти, то такую аномалию многие считают истинной в отличие отложной, т.е. задержки прорезывания или ретенции (см. рис. 456, 467). И адентия, и ретенция могут быть частичной или полной (последняя встречается редко). Таким образом, отсутствие зуба в зубном ряду может именоваться различными терминами. Дело в том, что и после удаления зуба тоже образуется своего рода адентия или дефект зубного ряда. Термин «дефект» в энциклопедии переводится как «... убыль какого-либо органа», в данном случае зубного ряда.

В некоторых руководствах употребляется название «частичный дефект», но это не совсем точно, так как он всегда частичен, ибо потеря всех зубов означает не дефект, а полное отсутствие органа, т.е. зубного ряда. В специальной литературе пользуются и термином «вторичная частичная адентия» вместо слова «дефект».

Некоторые клиницисты (Копейкин В.Н.) различают приобретённую (в результате заболевания или травмы) и врождённую или наследственную адентию. «Частичная вторичная адентия» как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной системы -- это заболевание, характеризующееся нарушением целостности зубного ряда. В определении данной нозологической формы термин «адентия» дополнен словом «вторичная», которое указывает, что зуб (зубы) потерян после его прорезывания в результате заболевания или травмы. В этом определении, по мнению автора, заложен дифференциально-диагностический признак, позволяющий отличить данное заболевание от первичной, врождённой адентии и ретенции зубов.

Рис. 439. Положение измерительных точек на коронках разных зубов: / -- для измерения мезиодис-тального диаметра, 2 -- для измерения вестибулоорального диаметра, 3 -- точки для измерения высоты коронки, 4 -- точки для измерения диаметра шейки (Зубов А.А.).

Резюмируя, следует отметить, что более удобно пользоваться терминами «дефект» вместо «вторичная адентия»; «истинная адентия», когда нет зуба в зубном ряду и его зачатка в челюсти, и «ретенция или ложная адентия», т.е. непрорезавшийся зуб.

Причинами адентии могут быть наследственность, расстройства функции желёз внутренней секреции, нарушения минерального обмена во внутриутробном периоде вследствие заболеваний матери и после рождения ребёнка из-за болезней раннего детского возраста. Гибель зубных зачатков встречается при ихтиозе и эндокринопатиях, гипотиреозе и церебральном нанизме. Нарушения эмбриогенеза зубных тканей, острые воспалительные процессы, развившиеся в период молочного прикуса, также приводят к гибели зачатков постоянных зубов и в последующем к недоразвитию челюсти. Эти же процессы могут обусловить частичную или полную ретенцию.

Синдром Стентона--Капдепона описан в литературе под различными названиями: «несовершенный дентиногенез», «прозрачные зубы», «опалесцирующий дентин» и др. Это заболевание наследственное, поражает молочные и постоянные зубы (рис. 440). При нормально сформированной эмали структура дентина может быть нарушена (меньше минеральных солей, меньше канальцев и они более широкие, направление их изменено).

На рентгенограмме определяется уменьшение размеров или полная облитерация полости зубов и корневых каналов за счёт образования заместительного дентина. Из-за тонкости корней выше риск их переломов при травме. Цвет зубов сине-коричневый, фиолетовый или янтарный. Из-за меньшей минерализации зубов происходит раннее прогрессирующее стирание вплоть до десны. Лечение протетическое без удаления зубов, т.е. изготовление перекрывающих съёмных протезов (частичных или полных).

Частичная адентия (гиподонтия) может быть и без явных системных заболеваний. Если проследить гиподонтию среди различных функциональных групп зубов, то характерным для всех из них будет отсутствие дисталыю расположенных зубов: в группе моляров, это, как правило, третий; из премоляров -- второй, из резцов -- боковой. Адентия клыка встречается редко. Наиболее часто отсутствуют верхние боковые резцы, зубы мудрости на обеих челюстях и нижние вторые премоляры.

Иногда встречаются весьма тяжёлые формы частичной адентии, когда отсутствуют почти все молочные или имеются всего 6 постоянных зубов (рис. 441, 442). Д.А.Калвелис наблюдал такую пациентку в течение 6 лет (9--15 лет): причину адентии установить не удалось, общее развитие и рост челюстей были нормальными, несмотря на отсутствие постоянных зубов (см. рис. 442, 443).

Адентию в молочном прикусе следует рассматривать как врождённую, так как формирование коронок почти всех молочных зубов заканчивается во внутриутробном периоде. Что касается адентии в постоянном прикусе, то заключение о её врождённости следует делать с осторожностью, так как гибель зубного зачатка возможна вследствие воздействия на него инфекции или дисфункции желёз внутренней секреции, сопровождающейся нарушением известкового обмена в фазе обызвествления коронок зубов. Зубной фолликул, не обызвествляясь, теряет свою жизнеспособность и гибнет.

Рис. 442. Реконструированная по рентгенограмме диаграмма при тяжёлой форме частичной адентии (Д.А.Калвелис).

Клиническая картина при полной адентии характеризуется нарушением внешнего вида, уменьшением нижней трети лица, западением губ и щёк, нарушением жевания и речи. По данным литературы, множественная адентия встречается у 0,3% людей. Доктор L.E.Davidson сообщает о 8-летнем мальчике, родившемся от здоровых родителей и не имевшем отклонений в педиатрическом статусе, а в полости рта наблюдались молочные фронтальные зубы конической формы, шириной до 4,0 мм; корни моляров имели округлую форму; при рентгенологическом исследовании выявлено полное отсутствие зачатков постоянных зубов на обеих челюстях, подвижность молочных зубов из-за отсутствия корней; ребёнку изготовлены съёмные протезы.

При частичной адентии клинические проявления более разнообразны и зависят от количества отсутствующих зубов и места их бывшего расположения. При отсутствии одного или двух одноимённых симметричных зубов свободного промежутка на их месте может не оказаться, потому что челюсть в этом участке развивалась слабо, а позади стоящие зубы прорезались рядом с впереди стоящими. При ретенции же зуба на том месте, где он должен был прорезаться, обычно остаётся свободный промежуток, хотя и суженный (см. рис. 467). Это является одним из дифференциальных признаков адентии и ретенции. Кроме того, для адентии характерен истончённый беззубый альвеолярный отросток или наличие молочных зубов в несоответствии со сроками прорезывания постоянных.

Адентия бывает симметричной и асимметричной. Отсутствие даже одного зуба в зубном ряду изменяет расположение остальных: появляются промежутки между ними, смещается срединная линия, происходит сужение и укорочение зубного ряда, изменяется прикус. При отсутствии бокового резца его место занимает перемещающийся мезиально молочный клык, а затем постоянный и вся зубная дуга укорачивается. При отсутствии обоих боковых резцов центральные смещаются дистально, между ними возникает диасте-ма. Адентия, как правило, ведёт к недоразвитию челюстей, которое тем заметней, чем больше отсутствует зубов (см. рис. 441). Таким образом, наличие полного комплекта зубов имеет важное значение не только для жевания и эстетики, но и для профилактики смещения боковых зубов.

Лечение. При лечении адентии могут планироваться следующие мероприятия в зависимости от клинической ситуации: 1) сохранение молочного зуба; 2) удаление молочного зуба и, если есть зачаток постоянного, возможность его постановки в зубной ряд ортодонти-ческими методами; 3) если адентия сочетается с аномалиями прикуса, например, с прогнатией или глубоким прикусом, то сначала надо устранить нарушения смыкания; 4) алло-трансплантация зубных зачатков, взятых у трупов детей 4--8 лет, погибших от несчастных случаев; наблюдения М.М.Максудова и Г.Е.Драновского показали, что они не вызывают кризов отторжения и поэтому их можно применять без типирования тканей на совместимость, как это необходимо при пересадке кости, хряща, роговицы; 5) имплантация при наличии показаний и необходимых условий с последующим протезированием; 6) протезирование. Последнее применяется обычно при полной адентии, и протезами приходится пользоваться всю жизнь.

Имплантация может быть методом выбора, если есть место или его можно создать предварительно за счёт ортодонтического перемещения зубов. Ширина самого узкого им-плантата составляет 4,0--5,0 мм, а расстояние между ним и соседним зубом должно составлять не менее 1,0 мм. Итого в общей сложности требуется промежуток, равный приблизительно 7,0 мм. Следует иметь в виду, что у подростков прежде чем планировать проведение имплантации, необходимо получить сведения о периоде роста. Последний заканчивается в разное время у юношей и девушек (у мужчин -- примерно в 14--16 лет, у женщин -- примерное 16--19 лет).

Для иллюстрации лечения скученности зубов в сочетании с дефектом зубного ряда приводим клиническое наблюдение доктора J.B.Romero и соавт. Пациент в возрасте 11 лет обратился в клинику для устранения эстетических и функциональных нарушений, вызванных потерей 11-го зуба (спортивная травма). На обеих челюстях имелась ярко выраженная скученность передних зубов, которая значительно прогрессировала после потери зуба так, что промежуток практически закрылся соседними зубами (см. рис. 444). После проведения консилиума (хирург, ортодонт, имплантолог) было решено провести ортодонтическое лечение, а при достижении пациентом совершеннолетия -- протезирование с опорой на имплантат.

Для успешного ортодонтического лечения были удалены по одному премоляру из каждого квадранта верхней и нижней челюстей и на заключительном этапе изготовлена съёмная ретенционная полимерная шина с искусственным зубом на место 11-го отсутствующего (см. рис. 445). Все последующие этапы терапии осуществлялись после исполнения пациенту 21 года.

В ходе предварительного рентгенологического обследования было установлено, что 38-й зуб расположен практически горизонтально (рис. 446). Поэтому при составлении плана лечения решено провести сразу две хирургические операции: удаление 38-го зуба и взятие блочного костного аутотрансплантата для последующей аугментации (наращивание) сильно атрофированной вестибулярной кортикальной пластинки альвеолярной части в области 11-го зуба.

При обследовании было установлено, что ширина промежутка на месте отсутствующего 11-го зуба на 2,0 мм меньше симметричного 21-го зуба. Поэтому была повторно установлена брекет-система для коррекции этого, а дефект на месте 11-го зуба временно замещен искусственным, прикрепленным к ортодонтической дуге с помощью отдельного брекета (рис. 447).

Аутотрансплантат хирург расположил в участке с максимальной атрофией кортикальной пластинки альвеолярного отростка и зафиксировал с помощью двух титановых винтов диаметром в 1,2 мм (рис. 448, 449). Период приживления аутотрансплантата составил 4 мес, в течение которых был скорректирован зуб, произведена операция имплантации, продол жительность остеорегенерации составила 6 мес. После этого была изготовлена цельнокера-мическая конструкция с фиксацией на имплантат в области 11-го зуба (рис. 450).

В заключение следует отметить, что возможности по устранению частичной адентии и дефектов зубного ряда при лечении детей значительно ограничены, так как имплантаты до достижения определенного возраста использовать нельзя. Поэтому применяются, как правило, временные конструкции типа адгезионных протезов.

Если планируется имплантация при истинной адентии, то необходимо дольше сохранять молочные зубы до наступления подходящего возраста, а у взрослых с дефектом зубного ряда, наоборот, быстрее проводить имплантацию, чтобы уменьшить атрофию альвеолярного отростка. Чаще всего идёт речь о возможности имплантации при отсутствии боковых резцов верхней челюсти.

Нарушения прорезывания зубов (преждевременное, затруднённое, ретенция*, персистенция или устойчивость). Гармоничное развитие ребёнка оказывает благоприятное влияние на формирование зубочелюстной системы, при котором зубы прорезываются нормально, т.е. парно, в определённой последовательности и в средние сроки, причём раньше на нижней, а затем на верхней челюсти. Может быть нарушение в сроках прорезывания, т.е. преждевременное, запоздалое или затруднённое. Преждевременным и запоздалым прорезыванием считается отклонение от средних сроков на 4--8 мес.

Преждевременное прорезывание бывает крайне редко и, как правило, связано с общим состоянием организма ребёнка, с процессом акселерации. В литературе известны случаи прорезывания сверхкомплектных и комплектных молочных зубов во внутриутробном периоде (у одного на 2000), а также у новорождённых. В 85% случаев внутриутробно прорезываются резцы нижней челюсти. Особого влияния на формирование зубочелюстной системы это не оказывает, но большинство клиницистов отмечают, что рано прорезавшиеся зубы обладают меньшей устойчивостью к кариесу.

Запоздалое или затруднённое прорезывание зубов встречается преимущественно двух видов. В одних случаях запаздывают только резцы, а остальные зубы появляются своевременно. При втором варианте удлиняются промежутки между прорезыванием отдельных групп зубов и сам процесс протекает вяло, медленно, с нарушением парности. Диагностируя задержку прорезывания резцов, следует безотлагательно выяснить причинный фактор, не назначая до этого никакого лечения. В подобных случаях тактика выжидания не может считаться оправданной, ибо, несмотря на препятствия к прорезыванию, в постоянном зубе продолжается рост и формирование корня (Виноградова Т.Ф.).

При ситуации, когда корень задержавшегося в челюсти зуба оказывается сформированным на 3/4, зуб может потерять тенденцию к самостоятельному прорезыванию и, несмотря на созданные после удаления сверхкомплектных зубов условия, остаётся ретенированным. Причиной затруднённого прорезывания постоянных резцов может быть мощный костный слой на альвеолярном гребне, образовавшийся из-за ранней потери молочного зуба, имевшего интактный периодонт. Такие случаи наблюдаются при потере молочных зубов в результате травмы или после удаления корней молочных зубов с интактным пери-одонтом или в состоянии хронического фиброзного воспаления.

* В данном случае речь идёт о задержке прорезывания в отличие от понятии «ретенция», означающего закрепление результатов, достигнутых в процессе активной фазы ортодонтического лечения.

Ретенция. Большинство авторов определяют ретенцию как задержку зачатков в челюсти после истечения нормальных сроков прорезывания (диапазон 4--8 мес). Зубы, полностью или частично сформированные, залегающие в различном положении (вертикально или горизонтально) на разной глубине в челюсти и по какой-то причине не прорезавшиеся, называются ретенированными. Ретенция молочных зубов является большой редкостью, а популяционная частота постоянных равна 4,6--6,5%. Однако установлено, что ретенированными могут быть вторые молочные моляры с одновременной задержкой в кости зачатков постоянных премоляров.

При ретенции нескольких постоянных зубов у этих пациентов иногда обнаруживаются рудиментарные ключицы, незарастание родничка и черепных швов -- эта аномалия носит название «disostosis cleido-cranialis», или «черепно-ключичный дизостоз» (рис. 451). Общими признаками болезни являются задержка закрытия швов черепа и родничков, это проявляется также и в длинных костях скелета. Адентию и ретенцию могут сопровождать верхняя микрогнатия, тонкие волосы, недоразвитие потовых и сальных желёз, а также пальцев на руках или ногах (рис. 452).

В клинике известны случаи синдрома, относящегося к группе эктодермальных дисплазий, для которых типична триада: гипогидроз, гипотрихоз и гипо- или анодонтия.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение врача З.Б.Лососаса (1969): родители Вити П., 6 лет, обратились в ортодонтическое отделение с жалобой на множественное отсутствие зубов; мальчик правильного телосложения, на лице тонкая сморщенная кожа вокруг глаз и рта, сухая и шелушится, особенно на руках и ступнях ног, ногти хрупкие и никогда не стригутся, жару переносит плохо, совершенно не потеет, толстые губы, плоский нос, резко выраженная горизонтальная подбородочная складка, волосы в виде «пушка», редкие и совсем прозрачные, брови редкие, ресниц нет; стоматологический статус -- на верхней челюсти 6 зубов (центральные резцы, клыки и вторые молочные моляры), на нижней челюсти только клыки (рис. 453), все зубы имеют коническую форму; на рентгенограмме выявлено 4 зачатка на верхней челюсти и ни одного -- на нижней, горизонтальные ветви которой истончены и недоразвиты. Ребёнку были изготовлены съёмные протезы, к которым он быстро привык.

Ретенция многих зубов является серьёзным предупреждением нарушения процесса прорезывания и лечебные средства, в том числе и ортодонтические, могут оказаться бесполезными. В такой ситуации единственным средством помощи является протезирование.

Причины ретенции весьма разнообразны: задержка прорезывания может быть вызвана недоразвитием челюстных костей, неправильным расположением зачатка, сращением с корнем соседнего зуба, нерассасыванием корней молочных зубов, патологическими изменениями челюсти в окружности ретенированного зуба (костное разрастание или новообразование), ненормальным положением ретенированного зуба (рис. 454); ранним удалением молочных и смещением в этом направлении соседнего постоянного зуба. Например, при удалении пятого молочного зуба первый постоянный моляр, как правило, смещается кпереди и занимает место второго премоляра.

Клиника ретенции. Обращаемость по поводу ретенированных зубов, по данным разных авторов, колеблется в пределах 4--17,4%. Ретенированные зубы могут долго находиться в челюсти, занимая самое различное положение и не вызывая никаких осложнений. Однако нередко они являются причиной одонтогенных кист, невралгии тройничного нерва; иногда пациенты жалуются на головную боль или боль в области отклонившихся зубов. В литературе описываются случаи прорезывания ретенированных зубов в носовую полость, гайморову пазуху. Ретенированный зуб может вызвать рассасывание корней рядом стоящих зубов или их аномалийное прорезывание (поворот вокруг продольной оси, вестибулярное и оральное смещение, образование диастем и трем).

Ретенированные комплектные зубы встречаются чаще, чем сверхкомплектные. Однако последние нередко являются причиной ретенции комплектных. Наиболее часто ретенции подвергаются клыки (71%), реже -- центральные резцы (22,4%). Ретенция клыка является наиболее часто встречающейся аномалией, а его правильное положение в зубном ряду необходимо как в плане эстетики («создаёт много улыбки»), так и в функциональном отношении, ибо клык -- один из ведущих зубов окклюзии. Кроме того, клыки -- самые устойчивые зубы и сохраняются дольше остальных, являясь часто опорными при фиксации протезов. Следующей по частоте является ретенция вторых премоляров верхней челюсти и нижних зубов мудрости. Хотя некоторые авторы распределяют частоту ретенции в следующей последовательности: нижние зубы мудрости, верхние клыки, затем вторые верхние премоляры.

В литературе сообщается и о ретенции первого постоянного моляра верхней челюсти. Сообщение доктора A.H.Mamandras: мальчик 13 лет, зубные ряды правильной формы, смыкание не нарушено, зачаток ретенированного первого моляра смещён вестибулярно, а промежуток для него уменьшен до 4,5 мм из-за смещения соседних зубов; план лечения: 1 -я фаза -- расширение промежутка съёмным аппаратом с реципрокной опорой, 2-я фаза -- раскрытие окклю-зионной поверхности зуба и укрепление на дистально-щёчном бугорке петли, соединяемой с аппаратом, через 12 мес. зуб прорезался на 1/2 коронки, 3-я фаза -- снятие петли и фиксация на вестибулярной поверхности брекета с пружиной для язычного перемещения моляра, после которого аппарат оставался в течение примерно 6 мес. в качестве ретенционного.

Рост частоты ретенции зубов у современного человека связан с редукцией зубочелюстной системы в процессе филогенеза (Калвелис Д.А.). Отмечено, что у девочек чаще имеет место ретенция верхних клыков, у мальчиков -- нижних вторых премоляров. Исследованиями Г. В. Безвестного установлено, что при ретенции зубов мудрости у людей с ортогнатическим прикусом, интактными зубными рядами отмечаются более отвесное и дорзальное положение челюстей, укорочение их основания, уменьшение нижнечелюстного угла, ретрузия передних зубов. Всё это свидетельствует о недоразвитии гнатического отдела лицевого скелета.

Форма ретенированных зубов и их положение могут быть самыми разнообразными: косое, горизонтальное, с наклоном в дистальную или мезиальную сторону, с поворотом на 180° относительно горизонтальной оси (рис. 454--456). При клиническом обследовании в облас ти ретенированного зуба заметно выбухание альвеолярного отростка, может быть вестибулярное смещение коронок прорезывающихся зубов.

Они могут быть полностью или недостаточно сформированы, причём сроки формирования корней ретенированньгх зубов чаще всего не отличаются от нормы. Может быть резорбция корней соседних зубов, рассасывание эмали самого ретенированного зуба, вследствие чего последний срастается с альвеолярным отростком, вызывая невралгию, образование кист. В некоторых случаях ретенированный зуб располагается глубоко в кости, на значительном расстоянии от края альвеолярного отростка. Ретенция зубов, как и адентия, окончательно диагностируется по рентгенограммам.

При задержке прорезывания комплектного зуба на 10 мес. и больше по сравнению со сроком одноимённого симметричного зуба той же челюсти необходимо проводить комплекс мероприятий для предупреждения ретенции и связанных с ней неблагоприятных последствий.

Лечение ретенции. При благоприятной клинической картине иногда достаточно удаления сверхкомплектных прорезавшихся зубов или задержавшихся молочных. Лечение вертикально расположенных ретенированных зубов, при наличии для них места может быть основано на поверхностном и глубоком раздражении. Это можно сделать путём пальцевого массажа в области корней зубов или с применением протеза (так называемая райц-терапия). Функциональное раздражение передаётся через базисную пластинку на слизистую оболочку и костную ткань альвеолярного отростка, что ведёт к ускоренному прорезыванию ретенирован-ного зуба. Применяются также вибровакуумная терапия, импульсный ток, электрофорез, лидаза или ронидаза, содержащие фермент гиалуронидазу и препарат хонсурит. Стали применять красный и инфракрасный лазер для стимуляции прорезывания и другие процедуры раздражающей терапии. Есть сообщения о введении под слизистую оболочку простагланди-на Е|, который, по данным литературы, ускоряет ортодонтическое перемещение в 1,6 раза.

При отсутствии достаточного места в зубном ряду необходимо его расширить или переместить боковые зубы дистально, особенно при наличии трем. Однако консервативная ор-тодонтия при ретенированных зубах не всегда позволяет достичь удовлетворительного функционального и эстетического результата.

Согласно точке зрения Brudon, не всё ортодонтическое лечение должно проходить под девизом «чем раньше начато, тем лучше». Ортодонт должен иметь полное представление и понимание процессов роста и развития лицевого скелета и зубных рядов, чтобы выбрать наиболее результативный и эффективный режим лечения. McNamara справедливо считает, что для этого, особенно в сменном прикусе, необходимо наметить фазы лечения, их продолжительность и прогнозируемый результат. Начальная фаза, по его мнению, должна быть продолжительностью около года с регулярными последующими осмотрами в период прорезывания постоянных зубов, т.е. в промежуточную фазу. После же завершения периода сменного прикуса следует вторая фаза лечения -- окончательная «детализация» прикуса.

Терапию пациентов в возрасте 10--11 лет, согласно концепции McNamara, можно расценивать как окончание I фазы раннего ортодонтического лечения детей, а для 12--13-летних при полном прорезывании постоянных зубов как начало П, завершающей фазы. Этой фазы в зависимости от клинической ситуации, вида, сформированности и тяжести патологии может и не быть. При наличии аномалии на зубоальвеолярном уровне и при отсутствии нарушений прикуса часто вполне удовлетворительные результаты достигаются по окончании I фазы терапии.

Наиболее частой аппаратурой в этот период является техника «2x4», т.е. кольца на первые постоянные моляры и брекеты на верхние резцы. Этот аппарат развивает более лёгкое воздействие и позволяет проводить зубоальвеолярное укорочение (интрузию). Учитывая, что дуга зафиксирована не на всех зубах, то можно применять стальные скрученные дуги. Однако при этом следует быть осторожным, так как зубы без брекетов могут выталкиваться из зубного ряда, поэтому требуется ещё применение сегментарных дуг (см. с. 214, рис. 258). При лечении в такой период не следует стремиться к созданию идеальной окклюзии и особенно необходимо позаботиться о ретенции результатов, достигнутых в активной фазе лечения. Учитывая подростковый возраст и связанные с этим негативизм и недисциплинированность, необходимо жёстко контролировать соблюдение гигиены полости рта.

Если же аномалии отдельных зубов развиваются на фоне значительного укорочения, удлинения, сужения зубных рядов и патологии прикуса, то выполнить все задачи планируемого лечения в I фазе не представляется возможным. В такой ситуации требуется обязательное проведение 2-й фазы, позволяющей добиться оптимальных результатов по устранению окклюзионных и эстетических нарушений.

В качестве примера можно привести курацию пациентки К., 11 лет, диагноз: сужение зубных рядов, скученное положение зубов нижней челюсти, нёбное положение 12-го и 22-го зубов. При внешнем осмотре и профилометрии отклонений от нормы не обнаружено; при анализе диагностических моделей (рис. 457): сужение в области премоляров -- 3,5 мм, на уровне первых моляров -- 6,2 мм, перекрытие по вертикали -- 4мм, сагиттальное -- 2мм; 12-й и 22-й зубы -- в обратном перекрытии, соотношение шестых зубов -- по I классу Энгля. План лечения: в 1фазе аппарат «2x4», так как остальных постоянных зубов не было; этап нивелирования -- дуга CuNi-Ti 0,016x0,022 дюйма для выведения 12-го и 22-го зубов из обратного перекрытия; на нижнюю челюсть -- разобщающая пластинка (примерно на 2 нед.); примерно через месяц первая дуга заменена другой дугой Ni-Ti (0,016x0,022"), время пользования которой составило Змее; для более активного расширения зубного ряда верхней челюсти -- лицевая дуга с шейной тягой. Через 5 мес. дуга была снята (расширение было достигнуто); установлена стальная 0,016x0,022" SS с «омега-петлями» перед шестыми зубами, на дугу нанесены реверсивные изгибы для нормализации кривой Spee; спустя ещё 5 мес. установлена брекет-система на нижнюю челюсть, а через 4мес. -- на клыки и премоляры верхней челюсти; общее время лечения составило 18 мес. (см. рис. 458).

Ретенированный зуб чаще всего устанавливается в зубной ряд ортодонтическим путём после предварительного хирургического «открытия или обнажения». Многое зависит от глубины его залегания и степени травматизации при проведении хирургического вмешательства. Основная опасность при этом состоит в возможном неблагоприятном исходе в виде «анкилоза» зуба, т.е. срастания цемента корня с костной тканью альвеолы.

У анкилозированного зуба при перкуссии звук более тупой из-за полного или частичного отсутствия периодонтального пространства, которое заполнено костной тканью. Чаще встречается у вторых молочных моляров. В норме резорбция корней молочного моляра начинается на их внутренней поверхности, причём процесс не является непрерывным и сменяется периодами покоя и репарации.

В репаративную фазу может произойти слияние кости с корнем зуба. Выраженный анкилоз молочного зуба затрудняет его выпадение и прорезывание постоянного зуба. Анкилоз может возникнуть в любое время после 4 лет жизни, когда начинается резорбция корней. Прорезавшийся анкилозированный зуб может оставаться неподвижным даже после выраженной резорбции корня. Иногда анкилозированные зубы в дальнейшем подвергаются резорбции и выпадают.

По данным литературы, гистологически очень редко обнаруживается истинный анкилоз. Различают:

* прерывистый анкилоз, наблюдающийся при временной задержке резорбции молочных зубов; анкилоз при наличии хронического воспаления и резорбции тканей корня;

анкилоз при перегрузке зуба;

анкилоз при вывихе, переломе корней и реплантации; анкилоз ретенированных и нефункционирующих зубов; анкилозы невыясненной этиологии.

Зубы в состоянии клинического анкилоза находятся как бы на одной из стадий прорезывания (прорезались на 1/3 или 2/3 коронки). Дальнейшее прорезывание прекращается, в силу чего клинически этот зуб находится ниже жевательных поверхностей рядом стоящих зубов. Для лечения такой формы рекомендуются различные методы с учётом стадии анкилоза и степени формирования зуба.

При поверхностном расположении ретинированного зуба, например резца, могут быть рассечены мягкие ткани (создано «окно»), и он быстро прорежется, особенно если не сформирован корень. Кроме того, на ретенированный зуб можно приклеить кнопку (это предусмотрено в брекет-системе) и «вытянуть» при помощи нитиноловой дуги в сочетании с жёсткой основной дугой. В ряде случаев у пациентов старше 14 лет в целях активизации ортодонтического лечения одновременно проводится компактостеотомия по ходу корня ретенированного зуба.

При более глубоком залегании зуба -- рассечение и откидывание лоскута. Одномоментно или спустя 2--3 дня на раскрытую поверхность коронки ретенированного зуба фиксируют бре-кет или кнопочный фиксатор, трубку. Лигатурную тягу от брекета ретенированного зуба фиксируют к основной жёсткой проволочной дуге, укреплённой в брекетах, и активируют 1 раз в неделю (рис. 459). По показаниям одно- или двухчелюстная эластичная тяга, но силы должны быть слабые (50--80 г), и не следует забывать о нормализации положения остальных зубов.

Некоторые клиницисты, как отмечает Р.У.Проффит, при невозможности укрепления кнопок, крючка или брекета обвязывают шейку обнажённого зуба проволокой (но это травматично и нежелательно), а к ней -- лигатура и вытяжение с созданием хорошей опоры, особенно в сменном прикусе.

Можно применить суперэластичную дугу Ni-T1 в сочетании с жёсткой стабилизирующей дугой. Хирургическое открытие и фиксацию ортодон-тического аппарата необходимо проводить в день операции, поэтому аппаратуру следует готовить заблаговременно. Если сразу после операции не начато проведение ортодонтиче-ских манипуляций, то рану закрывают йодоформной турундой.

Разработана методика стимуляции прорезывания резца на верхней челюсти. После рентгенологического контроля определения топографии и клинического состояния ретенированного зуба изготавливают вестибулярную эластичную шину на фронтальную группу зубов; хирургическим путём убирают костные ткани до уровня эмалево-цементной границы, операционное поле коагулируют и пропитывают раствором норадреналина; на вестибулярной поверхности ретенированного зуба укрепляют скобу, а слизисто-надкостничный лоскут укрепляют вокруг зуба; к зубу посредством эластичной тяги прикладывают минимальную силу. Иногда при глубокой ретенции лучшим решением может быть трансплантация, т.е. хирургическое удаление ретенированного зуба, реплантация его во вновь созданную лунку или альвеолу молочного зуба и установка в правильном положении. Однако через какой-то промежуток времени (4--6--8--10 лет) неизбежно наступает резорбция корня этого зуба.

В литературе есть сообщения о перемещении ретенированного зуба с помощью магнита: на ретенированный зуб фиксируется небольшой магнит, а в съёмной пластинке на верхнюю челюсть -- второй магнит. Сначала в зубном ряду необходимо создать место для ретенированного зуба. Основное преимущество этого метода при лечении ретенции клыка состоит в исключении применения эластичной или проволочной лигатуры и создании постоянной равномерной силы, действующей на зуб.

Может произойти задержка прорезывания первого моляра на верхней челюсти или второго нижнего моляра на нижней челюсти -- самым простым методом является установка сепаратора между двумя зубами (см. рис. 170). Можно на молочный моляр изготовить кольцо с припаянной к нему спиральной пружиной и обязательно стабилизирующую лингвальную дугу. В последнее время появились публикации о создании опор для перемещения зубов, в том числе и ретенированных, за счёт внутрикостных микроим-плантатов (см. главу 5, рис. 254--257).

R.G.Alexander считает необходимым резко ограничить удаление отдельных зубов по ор-тодонтическим показаниям при лечении подростков. По его мнению, ухудшается профиль мягких тканей лица вследствие ретрузии переднего отдела верхней челюсти, нередко сами пациенты и их родители отказываются от удаления отдельных зубов. По мнению R.G.Alexander, каждая ортодонтическая проблема должна быть рассмотрена с точки зрения возможности лечения без удаления отдельных зубов в возрасте 10--13 лет с использованием эджуайз-техники в сочетании с лицевой дугой, внеротовой опорой и тягой.

Рис. 460. Стриппинг (сошлифовывание) эмали на контактных поверхностях нижних передних зубов (объяснение в тексте) с использованием: 1 -- абразивных полосок-лент; 2 -- абразивных металлических дисков; 3 -- форма зубной дуги после сошлифовывания эмали и исправления положения зубов с помощью эджуайз-техники (Хорошилкина Ф.Я.).

По его мнению, существуют две основные причины такого подхода: 1-я -- эстетическая, так как большинство пациентов обращаются к врачу с просьбой улучшить внешний вид лица; 2-я -- достижение стабильности окклюзии, ибо у пациентов, вылеченных без удаления зубов, конгруэнтность окклюзионных поверхностей намного выше.

При недостатке места для отдельных зубов можно частично сошлифовать эмаль с контактных поверхностей, как рекомендует J.J.Sheridan (рис. 460). После сошлифовывания контактных участков в области коронок премоляров и первых постоянных моляров можно создать место по 3,0 мм с каждой стороны.

Сверхкомплектные или дополнительные зубы (гиперодонтия) чаще наблюдаются в постоянном прикусе и на верхней челюсти (резцы, моляры, премоляры, клыки). Чаще они локализуются в области верхних центральных и боковых резцов. Сверхкомплектные зубы могут быть также причиной смещения соседних зубов, искривления их корней, поворота по оси и ретенции, несоответствия размеров зубных рядов, нарушения прикуса (рис. 461).

Удельный вес сверхкомплектных зубов от всех зубочелюстных аномалий составляет, по данным разных авторов, 0,3--3,0%. В молочном прикусе они обнаруживаются реже, чем в постоянном. Количество сверхкомплектных зубов варьирует -- 1--2 и, как казуистический случай, до 10 и более. Иногда сверхкомплектные зубы не прорезываются и обнаруживаются случайно на рентгенограммах, выполненных по другому поводу. Рентгенологическое обследование, таким образом, является незаменимым для оценки положения зуба в челюсти.

Рис. 462. Сверхкомплектные зубы, расположенные между центральными резцами (Криштаб СИ.).

Рис. 463. Сверхкомплектные зубы, расположенные на нёбе.

Сверхкомплектные зубы бывают нормально развиты и напоминают коронку одного из постоянных зубов или имеют аномалийную форму, могут стоять в зубной дуге или вне её. Иногда они располагаются между верхними центральными резцами (рис. 462, 463), нарушая правильное положение «комплектных» зубов. Сверхкомплектные зубы обычно однокорневые, и корень их атипичной формы -- конусовидной, укороченной, сплюснутый и нередко изогнутый. В некоторых случаях, будучи недоразвитыми по своей величине, они имеют по сравнению с нормальными зубами карликовый вид. Иногда, резко уменьшенные в размерах, срастаются с каким-либо зубом своим корнем, или только коронкой, или на всём протяжении, и в таких случаях их нередко называют «зубами-паразитами».

Иногда сверхкомплектные зубы можно сохранить:

если они располагаются в зубном ряду, не нарушая его форму, эстетических нормативов;

если по своей анатомической форме сверхкомплектный зуб не отличается от однотипного, то удаляют тот, который менее благоприятно расположен в зубном ряду;

если они располагаются на месте отсутствующих 2 ± 2, то их атипичную форму можно исправить протезированием.

Раннее удаление сверхкомплектных зубов способствует быстрому исправлению развившихся аномалий, а нередко и регуляции прикуса в период смены, предотвращению развития деформаций, особенно ретенции и смещения в различных направлениях «комплектных» зубов. Удаление сверхкомплектных зубов в более позднем возрасте сочетается, как правило, с исправлением вызванных ими деформаций зубного ряда или неправильного положения отдельных зубов.

Этиология сверхкомплектных зубов пока не ясна, и по этому вопросу существует много теорий. Некоторые связывают их происхождение с явлениями атавизма, расщеплением эмбриональной зубной пластинки на большее, чем в норме, число зачатков.

Скученность (краудинг). У некоторых детей в сменном прикусе из-за несоответствия размеров молочных и постоянных зубов и временного дефицита места может возникнуть скученность в переднем отделе. Диагноз «тесное положение передних зубов» поставить несложно, и для этого вполне достаточно клинического обследования. Но такой диагноз не является полным и патогенетическим, так как не отражает механизма, лежащего в основе развития аномалии. Учитывая, что неправильное расположение зубов и скученность возникают чаще всего из-за недостатка места, необходимо провести тщательный анализ пространства, имеющегося в зубном ряду и необходимого для размещения зубов. Способы и методы расчётов изложены в главе 3, с. 64--66.

Согласно мнению большинства клиницистов, главное значение в патогенезе скученности имеют редукция всей зубочелюстной системы и, в частности, нарушения в гнатичес-ком отделе лица. Последние характеризуются тенденцией к уменьшению основания обеих челюстей (больше выражено у мужчин), дорзальному смещению их переднего отдела, уменьшению углов наклона резцов и моляров по отношению к базальной части верхней челюсти и уменьшению одноимённого угла на нижней челюсти. Все эти данные можно получить на основе изучения ТРГ головы (рис. 464).

Укорочение зубного ряда можно определить при анализе диагностических моделей. В качестве примера приводим описание такого анализа у пациентки И., 18 лет (рис. 465): смыкание боковых зубов правильное, недостаток места для 3 ll составляет 7,5 мм, ширина верхних резцов не соответствует нижним (индекс Тонна = 1,44), зубной ряд верхней челюсти длиннее нижнего,

7 6 5 4 3 2

: смещены мезиально, и в результате этого произо-

7 6 54321

шло укорочение переднего отрезка зубных дуг на 4,3 мм; ширина и длина апикального базиса верхней челюсти уменьшены и составляют соответственно 34,1 и 32,6% (при норме 44 и 39%); на рентгенограмме виден непрорезавшийся 8_|. Диагноз -- тесное положение передних зубов обеих челюстей, увеличение размеров резцов верхней челюсти, уменьшение длины и ширины её апикального базиса; план лечения предусматривал создание места для 3 11 путём дистального перемещения 7 6 5 4 31, последнее было выполнено в течение 6 мес, затем 13-й и 11-й зубы установлены в правильное положение в течение 2,5 мес. съёмным аппаратом с протрагирующими пружинами, а для ретенции использовался обычный пластмассовый базис. Скученность зубов показана также на рисунке 466.

Если недостаток места незначительный («1,5--3,0 мм), то нет необходимости сразу проводить аппаратурное лечение. Необходимы диспансеризация такого ребёнка и, по мнению Hotz, «управление процессом прорезывания путём своевременного сошлифовывания молочных зубов» (см. рис. 46,47). Управляя процессом прорезывания зубов в период сменного прикуса, необходимо уделять самое серьёзное внимание проблеме эстетики, в частности, многих пациентов волнует смещение средней линии из-за преждевременного удаления молочных зубов.

Более важное значение имеет средняя линия на верхней челюсти, так как на нижней челюсти она меньше влияет на эстетику. Комплекс мероприятий зависит от величины асимметрии, её характера (наклонная или корпусная) и наличия места в зубном ряду. Необходимо прежде всего выяснить причину этого. Например, при потере одного молочного клыка необходимо либо удалить симметричный клык, либо сохранять промежуток, либо передвигать боковой резец, переместившийся на место удалённого клыка. При преждевременной потере обоих клыков необходимо протезирование или применение лингваль-ной дуги для сохранения места.

Коррекция средней линии может осуществляться путём комбинации различных асимметричных эластичных тяг с наложением прямоугольной дуги на нижний зубной ряд и круглой -- на верхний. Кроме того, если несовпадение средней линии челюстей увеличивается при боковой окклюзии за счёт смещения нижней челюсти, то необходимо изменить перекрёстные соотношения при помощи дут и эластичной тяги. При наклоне зубов -- пластинка с рукообразными кламмерами, при корпусном смещении можно применить пружины для перемещения и получения места (рис. 467).

Для коррекции средней линии R.G.Alexander рекомендует эластик толщиной 6,35 мм, который одним концом прикрепляется к брекету верхнего латерального резца, а другим -- к брекету бокового резца противоположной стороны нижней челюсти. К этому эластику добавляют другой, один конец которого фиксируется к боковому резцу верхней челюсти, а другой -- к нижнему второму моляру той стороны, к латеральному резцу которой прикреплён первый эластик (это при соотношении зубных рядов по II классу). Таким образом, получаются параллельные векторы сил. При III классе место второго эластика соответственно меняется. Если же соотношение зубных рядов по I классу, то дополнительный эластик вообще не требуется.

Пользоваться эластиками следует круглосуточно, снимая первый из них только во время приёма пищи. После того как приблизительно через 1--2 мес. средняя линия скоррек-тируется, эластичной тягой можно пользоваться только в ночное время. Если в процессе лечения создана хорощая окклюзия (1 класс), а средняя линия исправлена не совсем, то этим можно пренебречь.

При большом дефиците места и при необходимости ротации резцов следует рассмотреть вариант двухфазного лечения по McNamara (см. с. 363). Если же начать полное лечение сразу, то возникнет необходимость устанавливать ортодонтические кольца на первые постоянные моляры с усилением их лингвальной дугой. Если же укрепить их на молочных молярах, то необходима очень гибкая проволока, так как длина бокового участка будет короче. В последнем случае для заверщения перемещения зубов необходимы прямоугольная дуга и, как правило, дальнейшее лечение после прорезывания постоянных зубов. Но при этом следует позаботиться о сохранении места, если удаляются или сохраняются молочные моляры (см. рис. 126, 131, 133--136).

Во второй фазе лечения после прорезывания всех постоянных зубов терапия должна быть направлена на коррекцию соотношения моляров до достижения смыкания по I классу Э.Энгля. Для такого корпусного дистального перемещения моляров можно применить лицевую дугу с внеротовой высокой тягой, т.е. с головной шапочкой, а в более позднем периоде -- межчелюстную тягу по П классу. При использовании указанной дуги необходимо быть бдительным, т.е. тяга должна быть именно высокая, чтобы предупредить возможное зубоальвеолярное удлинение моляра.

Как свидетельствуют наблюдения многих клиницистов, если раннее устранение скученности не сопровождается должным ретенционным периодом, то может наступить рецидив. Проблема в данном случае состоит в том, что родители настаивают на раннем ор-тодонтическом лечении из-за эстетических нарушений, особенно если скученность обусловлена не только большими размерами постоянных зубов, но и недостатком места в зубном ряду. Альтернативой может быть или расширение зубного ряда, или удаление молочных зубов с сохранением места до прорезывания постоянного.

В этот период очень важно не допустить мезиального смешения первых постоянных моляров. А для удлинения зубного ряда нижней челюсти можно наклонить передние зубы вестибулярно (если позволяет исходная величина угла наклона), используя губной бампер (см. рис. 252, 295). После этого может произойти саморегуляция скученности, а при наличии тортоаномалии необходимо применение брекет-системы при второй фазе лечения в постоянном прикусе.

При «дистализации» моляров в сменном прикусе сроки лечения ускоряются, но необходимо сохранение места для прорезывающегося позже премоляра, иногда длительное время (порядка 4--8 мес), и предупреждения ротации моляра. Последнее легко заметить по бугорковому смыканию моляров и отсутствию их вестибулярного выстояния (offset).

Недостаток места в зубном ряду можно ликвидировать за счёт его расширения в первой фазе лечения или во второй. По логике вещей -- лучше в первой, но значительным недостатком такого подхода является большая общая продолжительность лечения, так как приходится долго ждать прорезывания постоянных зубов для проведения второй фазы, что очень дискомфортно для пациента. По-видимому, вопрос должен решаться сугубо индивидуально, в партнёрстве с пациентом, если он взрослый, или с родителями ребёнка. Получение недостающего места за счёт стриппинга (соишифовывание эмали на контактных поверхностях зубов) представлено на рисунке 460.

Расширение нижнего зубного ряда можно проводить при помощи винтового экспандера, ютилити-дуги, регулятора функции R.Frankel (см. рис. 310) или губным бампером (см. рис. 252, 295). Последний смещает передние зубы вестибулярно, что изменяет радиус дуги, способствуя тем самым некоторому увеличению длины зубного ряда. При симметричной скученности можно применить в качестве начальной дугу Ni-Ti диаметром в 0,40 мм. При этом не следует фиксировать её слишком плотно в паз брекета и курировать пациента можно без дополнительной коррекции аппарата.