Ортодонтия

Первые классификации построены на принципе правильного или неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому времени методы терапии, которые сводились лишь к исправлению положения отдельных зубов. Примером таких классификаций может быть классификация Kneisel (1836), описанная им в работе «Криво стоящие зубы». Несколько позже начали появляться и другие классификации, но тоже построенные на соотношении фронтальных участков зубных рядов, например, классификация Wfelker (1862), Iszlai (1891).

Развитие ортодонтии, накопление клинических данных по этиологии, патогенезу аномалий, их разновидностей побудили врачей при создании последующих классификаций учитывать не только вышеназванные принципы, но и соотношение боковых зубов, их артикуляцию при нормальном и патологическом прикусе. Carabelli (1842) систематизировал виды прикусов, начиная с нормального, и другие: открытый, перекрёстный. Sternfeld (1902) различал физиологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания. Его классификация пользовалась успехом, и предложенные им обозначения, а именно ортогнатия, прогнатия, прогения, употребляются до сих пор.

В настоящее время известно множество других классификаций зубочелюстных аномалий (Симон П., 1919; Агапов Н.И., 1928; Канторович А., 1932; Андрезен Ф., 1936; Катц А.Я., 1939; Коркгауз Г., 1939; Бетельман А.И., 1956; Калвелис Д.А., 1957; Курлянд-ский В.Ю., 1957; Шварц А, 1957; Ильина-Маркосян Л.В., 1967; Каламкаров Х.А., 1972; Щербаков АС, 1981; Аболмасов Н.Г., 1982; Гаврилов Е.И.,1982; Малыгин Ю.М., 1987; Персии Л.С, 1991 и др.). В каждой стране и даже почти в каждой клинике пользуются своими классификациями или собственными их модификациями.

Значительный прогресс в ортодонтии ознаменовала предложенная E.Angel в 1889 г. классификация, которая до сих пор является единственной общепринятой международной. E.Angel считал, что взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров и базируется на их мезиодистальных соотношениях, которые он назвал «ключ окклюзии». Большое внимание автор уделял вопросам эстетики, что отражено в его широко известном руководстве «Аномалии окклюзии зубов», в главе «Искусство и лицо».

Давно принятый в стоматологии термин «мезиальный» от греческого слова mesios (срединный) некоторые авторы стремятся заменить термином «медиальный». Такая замена вносит только путаницу в точность определения поверхностей зубов. Под термином «медиальный» в анатомии давно уже принято понимать поверхность, лежащую ближе к срединной сагиттальной линии тела. Под термином же «мезиальный» в стоматологии следует понимать поверхности, лежащие ближе к средней точке зубной дуги. Если замена термина мезиальный словом медиальный не имеет особого значения для передних зубов, то для боковых зубов медиальной поверхностью будет оральная (или соответственно челюсти нёбная-язычная), а синонимом мезиальной поверхности для них будет передняя.

Ввиду того, что верхняя челюсть неподвижна, её первые постоянные моляры, по мнению E.Angel, прорезываются всегда на определённом месте, т.е. являются «punctum fixum», а аномалии прикуса получаются в результате смещения нижних первых постоянных моляров. Принципы этого окклюзионного учения изложены им в нижеследующих положениях.

Если челюсти находятся в мезиодистальной гармонии к моменту прорезывания первых постоянных моляров, то аномалии зубных дуг относятся к I классу (рис. 57, а), т.е. при нейтральном соотношении шестых зубов, когда передний щёчный бугорок верхнего первого моляра находится в бороздке между щёчными бугорками одноимённого нижнего. К этому классу можно отнести аномалии зубных рядов в переднем участке, аномалии отдельных зубов и другие отклонения от нормы, если они находятся кпереди от шестых зубов при условии их нейтрального смыкания.

Если челюсти не находятся в мезиодистальной гармонии к моменту прорезывания первых постоянных моляров или до этого момента, то образуются аномалии прикуса, относящиеся ко II и III классам (рис. 57).

При II классе нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально (рис. 57, б, в). Аномалии II класса E.Angel разделил на 2 подкласса в зависимости от положения передних зубов: 1 -й подкласс характеризуется протрузией верхних резцов с наличием трем и 2-й -- ретрузией верхних резцов, их тесным черепицеобразным положением. III класс (рис. 57, г) характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра, передние щёчные бугорки которого устанавливаются против бугорков первого премоляра или даже впереди их. Нижние передние зубы в большинстве случаев стоят впереди верхних, реже в положении прямого прикуса. Нижняя губа впереди верхней. Аномалии III класса могут быть и односторонними.

Эта классификация не охватывает всего многообразия встречающихся в клинике зубочелюстных аномалий, не всегда отражает их сущность, но она проста и помогает легко определять аномалии прикуса в сагиттальном направлении, т.е. по отношению к фронтальной плоскости. Многие авторы, критикуя эту классификацию, делают ряд замечаний: 1) эта классификация морфологическая и не учитывает причин и патогенеза аномалии; 2) первые верхние моляры не имеют постоянного положения, чтобы стать «ключом окклюзии», их положение по отношению к «crista zygomatica» может быть различным, даже у одного человека в разном возрасте (рис. 58); 3) классификация не охватывает аномалий по отношению к горизонтальной и сагиттальной плоскостям, т.е. глубокого, открытого и перекрёстного прикусов, не учитывает аномалий в период молочного прикуса и не всегда применима в сменном; 4) классификация оторвана от терапии. Основным признаком этой классификации является расположение первого верхнего моляра, поэтому при лечении ортодонт должен руководствоваться его местом расположения. В действительности же первые верхние моляры в большинстве случаев смещаются при ортодонтическом лечении (Катц А.Я.).



Рис. 57. Классификация аномалий прикуса по Рис. 58. Расположение «crista zygomatica» по от-Э.Энглю: а -- нейтральное соотношение первых ношению к альвеолярному отростку верхней че-постоянных моляров (I класс), б -- дистальный люсти в разном возрасте, прикус (II класс, 1-й подкласс), в -- дистальный прикус (II класс, 2-й подкласс), г -- мезиальный прикус (III класс).

Однако до сих пор общепринятой классификации, столь популярной, как предложенная E.Angel, пока нет, хотя многие высказываются за желательность такой классификации или даже её необходимость.

Предложено много классификаций советскими и российскими клиницистами. Д.А.Калвелис (1957) предложил классификацию зубочелюстных аномалий, состоящую из трёх разделов: 1) аномалии отдельных зубов, 2) аномалии зубных рядов, 3) аномалии прикуса, подразделив последние на сагиттальные, трансверзальные и вертикальные. Примерно в это же время была предложена морфологическая классификация В.Ю.Курляндского.

Согласно разработанной Л.В.Ильиной-Маркосян в 1967 г. классификации выделяются сагиттальные, вертикальные и трансверзальные аномалии прикуса. Внутри каждой группы выделяются аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением (группа Б). К группе В относятся аномалии с признаками нарушений в рамках первой и второй групп. В классификации Х.А.Каламкарова (1972) наряду с клиническими проявлениями отражены и морфологические изменения, обусловленные аномалиями зубов и костей лица. Ф.Я.Хорошилкина (1976) поданным телерентгенографического исследования выделяет три основных формы аномалий прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную. Эта классификация позволяет уточнить локализацию патологии и правильнее наметить комплекс лечебных мероприятий.

Во всём мире и в нашей стране принята также Международная классификация болезней ВОЗ (МКБ X пересмотра). Силами ортопедов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Трезубое В.Н. и соавт.) был синтезирован рабочий вариант классификации зубочелюстных аномалий. За его основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, авторами были заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвелиса, Х.А.Каламкарова, Е.И.Гав-рилова, Свенсона. Эта классификация включает в себя 5 групп аномалий.

I. Аномалии величины челюстей:

макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

асимметрия.

II. Аномалии положения челюстей в черепе:

прогнатия (верхняя, нижняя);

ретрогнатия (верхняя, нижняя);

асимметрия;

наклоны челюстей.

III. Аномалии соотношения зубных дуг:

дистальный прикус;

мезиальный прикус;

перекрёстный прикус (односторонний -- двух типов, двусторонний -- двух типов);

чрезмерное резцовое перекрытие;

глубокий прикус;

открытый прикус (передний, боковой).

IV. Аномалии формы и величины зубных дуг:

а) аномалии формы:

суженная зубная дуга (симметричная, U-образная, V-образная, седловидная; асимметричная);

уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга;

б) аномалии размеров:

увеличенная дуга;

уменьшенная дуга.

V. Аномалии отдельных зубов:

нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперодентия);

аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);

нарушение формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина);

нарушения прорезывания зубов (ретинированные зубы, сохранившиеся или пер-систентные молочные зубы);

дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспозиция; торто-аномалии; тесное положение).

Следует заметить, что все известные классификации имеют много общего и, хотя отражают наблюдающиеся в клинике разновидности зубочелюстных аномалий, но не могут нас полностью удовлетворить. Вряд ли можно считать, что одна из классификаций может претендовать на то, чтобы заменить все остальные. Внешне сходные аномалии, названные одной нозологической единицей, могут иметь в своей основе различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Не удалось создать приемлемой классификации и на основе нарушения функции.

Л.В.Ильина-Маркосян справедливо отмечала, что определение класса аномалии не заменяет диагноза, составляя лишь часть его. Диагноз должен быть сформулирован после полного обследования с применением различных методов. Диагноз должен состоять из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения, 2) сопутствующие заболевания -- стоматологические и общие. К основным заболеваниям в данном случае относятся те, которые подлежат лечению ортодонтическими методами, а осложнениями считаются нарушения, патогенетически связанные с основным заболеванием.

Пример диагноза: мезиальный прикус, оральный наклон верхних передних зубов и вестибулярный -- нижних с наличием трем; отсутствие 36-го и 46-го зубов, укороченная уздечка языка, неправильная речевая артикуляция (шепелявость), нарушение внешнего вида отсутствует.

3.2 Определение понятия «норма»

Прежде чем перейти к характеристике аномалий, следует остановиться на вопросе о норме. Понятие о норме колеблется в известных пределах. В течение тысячелетий то, что было раньше нормой, постепенно меняется. Не существует постоянной для всех времён и неподвижной нормы. Поэтому аномалии должны рассматриваться в пределах данной эпохи и по отношению к определённой расе.

Дать точное определение нормы очень трудно, ибо норма не есть стандартная, застывшая, а динамическая, постоянно меняющаяся и подвижная форма. Норма имеет очень много отклонений в ту или другую сторону, и границы, отделяющие её от патологии, проходят через ряд многочисленных промежуточных вариантов. Переходные формы нормы зависят от среды, пола, возраста и многих других факторов. Так, например, известно, что зубные ткани в молочном прикусе к 5--6 годам жизни изнашиваются и отличаются большой стёртостью. Фактор стираемости молочных зубов в этом возрасте весьма благоприятен для нормального развития постоянного прикуса и считается физиологическим. Отсутствие стираемости молочных зубов расценивается как неблагоприятное явление, ибо это может повлечь за собою возникновение аномалии прикуса. Между тем резко выраженная стираемость постоянных зубов в течение короткого периода считается патологией и отражается весьма отрицательно на жевательном аппарате. То же самое можно сказать о диастемах и тремах, которые в молочном прикусе физиологичны.

Определить норму иногда очень трудно, и поэтому не следует делить прикусы на нормальные и ненормальные. Правильнее различать физиологические, патологические прикусы и многочисленные переходные варианты. Например, одной из форм физиологического прикуса является ортогнатия, характерной особенностью которой считается перекрытие верхними фронтальными зубами нижних до 1/3 высоты коронки. Однако у многих людей это перекрытие может быть больше или меньше. Если изобразить графически варианты ортогнатического прикуса, то это можно представить в виде линии АВ с точкой Б, расположенной между точками А и В.

Прямой Ортогнатический прикус Глубокое перекрытие

А Б В

Допустим, что точка Б является местом расположения ортогнатического прикуса с перекрытием на 1/3 высоты коронки. Между точками Б и А расположены варианты прикуса, имеющие меньшее перекрытие и доходящие до нуля, а между точками Б и В расположены варианты с увеличивающимся резцовым перекрытием, доходящим до зубного бугорка. Таким образом, крайним вариантом физиологического прикуса на левой стороне у точки А является прямой прикус. Следующий за этим вариантом характеризуется уже не только отсутствием перекрытия, но и наличием вертикального промежутка между передними зубами, т.е. за прямым прикусом следует открытый. Такая же картина наблюдается и на правой стороне от точки Б, где перекрытие всё больше увеличивается и крайним вариантом физиологического прикуса будет глубокое перекрытие у точки В. Если перекрытие переходит за пределы бугорка (tuberculum dentale), то этот вариант уже перестаёт быть физиологическим и становится глубоким прикусом.

Таким образом, между ортогнатическим и открытым прикусом, с одной стороны, и ор-тогнатическим и глубоким, с другой стороны, лежит целый ряд промежуточных вариантов. Следовательно, делить прикусы на нормальные и ненормальные нелогично, а лучше -- на физиологические и патологические.

3.3 Диагностика

Обследование в стоматологии и, в частности, в ортодонтии, как и в других отраслях медицины, имеет крайне важное значение, так как от его качества зависит весь дальнейший ход лечения. Особенности обследования диктуются возрастом пациента, который иногда, особенно у детей, имеет решающее значение, как в отношении психологического подхода, так и в отношении способа лечения в разных фазах развития зубов.

Значение правильного и тщательного обследования иногда недооценивается, оно производится часто поверхностно, или ограничиваются всего лишь осмотром зубов. Для того чтобы стоматологическое обследование выполняло своё назначение, его следует проводить целенаправленно и систематически. Лучше всего оправдывает себя соблюдение одинаковой последовательности для избежания того, чтобы какой-нибудь из важных признаков не остался незамеченным. Обследование должно включать следующие элементы: 1) анамнез и внешний осмотр пациента, 2) внеротовое обследование, 3) внутриротовое обследование, 4) дополнительные (вспомогательные) методы обследования, и лишь после этого определяется диагноз, составные части которого описаны на с. 56, и намечается план лечения.

Общее обследование пациента нельзя, конечно, смешивать с обследованием, например, у врача-интерниста, к которому прибегают лишь при определённых показаниях. Чтобы получить представление о личности пациента, в преобладающем числе случаев бывают достаточными наружный осмотр (aspectio) и несколько ориентировочных вопросов. Данную часть обследования выгодно поэтому объединить с анамнезом. Таким образом можно получить информацию не только о соматическом состоянии пациента, но и психическом, сведения о котором особенно важны для стоматолога.

При сборе анамнестических данных, особенно у ребёнка, вопросы следует формулировать так, чтобы они были понятны и не наносили травмы. Исходя из поведения детей, можно получить ценные сведения для психологически правильного обращения с ними. Иногда достаточным оказывается анамнез, касающийся непосредственных нарушений. У маленьких детей всегда следует принципиально проверять анамнез, опрашивая родителей.

Учитывая, что основным контингентом больных у ортодонта являются дети, следует обратить самое серьёзное внимание на психологическую подготовку к исследованиям. Под понятием подготовка подразумевается комплекс мероприятий, предназначенных для благоприятного воздействия на психическое состояние ребёнка перед лечением. Недостаточно только говорить с ребёнком, а затем поступать в соответствии с обычной практикой. Необходимо проводить подготовку для каждого отдельного вмешательства, и психологическая репрессия здесь неизбежно переплетается с профилактикой. Нельзя забывать также о том, что пациент подвергается психическому воздействию не только под влиянием врача и сестры, но и всей организации приёма.

В дошкольном возрасте ребёнку в большинстве случаев уже приходилось встречаться со стоматологом. Именно в этом возрасте велика готовность ребёнка к страху и опасениям. Внушаемость детей в данном возрастном периоде весьма значительна, и очень важно использовать её в положительном смысле.

Ребёнок школьного возраста в эмоциональном отношении постепенно стабилизируется и стремится владеть внешними проявлениями своих чувств. Дети, начиная приблизительно с 8-летнего возраста, действительно, за небольшим исключением, не плачут и не сопротивляются при лечении. Однако при внимательном наблюдении за их речью, выражением лица и общим поведением оказывается, что они испытывают большой страх. Начиная со школьного возраста, огромное влияние на всю дальнейшую жизнь оказывает приобретённый индивидом опыт, и нельзя, чтобы он накапливался, если имеет неприятный характер.

Умственное развитие ребёнка в школьном возрасте требует как в семье, так и от стоматолога правильного психологического подхода. Приблизительно около 12-летнего возраста ребёнок способен логически и абстрактно мыслить, и поэтому ему необходимо надлежащим образом разъяснить значение заботы о зубах.

В период полового созревания и юношества положение становится ещё более затруднительным, так как молодые люди стремятся выйти из-под влияния своих воспитателей и стать самостоятельными в своих взглядах. Благоприятным обстоятельством в этом возрасте для подкрепления положительного отношения к уходу за зубами могут быть зарождающиеся эстетические чувства. Молодые люди не только воспринимают красоту художественного произведения, но и начинают следить за своей внешностью, что можно использовать, склонив их к тщательному уходу за зубами. Следует отметить, что слишком «рутинный» подход с несколькими привычными присказками и шутками может оказать отрицательное влияние, и поэтому важно уже в первое посещение узнать интересы пациента и даже отметить это В амбулаторной карте При следующем посещении врач может с них начать разговор. Даже ребёнок не хочет быть лишь «случаем», «деталью на конвейере», и поэтому необходима строгая «индивидуализация» лечения с учётом эмоциональных свойств и реакций ребёнка.



Постнатальный период: время рождения (срок, доношенность), рост новорожденного, вес, окружность головы, вид вскармливания, консистенция и химический состав пищи, болезни раннего детского возраста -- корь, скарлатина, дизентерия, полиомиелит, рахит, патология верхних дыхательных путей; состояние эндокринной системы, умственные способности, общее развитие ребёнка, осанка, наличие деформаций других частей тела; состояние желудочно-кишечного тракта; занятие спортом; привычная поза сна, занятий; тип дыхания (носовое, ротовое), наличие аденоидных разрастаний и увеличение миндалин, частые насморки, гнусавость.

Учитывают сроки прорезывания молочных и постоянных зубов, ранние патологические процессы, травмы и оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области, своевременность лечения молочных и постоянных зубов (кариес, пульпит, периодонтит), несвоевременное удаление молочных зубов и причина, своевременность и рациональность протезирования при необходимости, вредные привычки.

Под вредными привычками подразумевают разнообразные детские привычки, отрицательно влияющие на рост и развитие челюстных и других лицевых костей и прилегающих к ним мягких тканей. К таким привычкам относятся сосание или прикусывание пальца, языка, губы, карандаша, края одеяла, неправильное глотание и дыхание ртом, статические привычки определённого положения тела во время сна, неправильная речевая артикуляция, ночной и дневной бруксизм и другие парафункции.

Некоторые вредные привычки, связанные с нарушением функций зубочелюстной системы, сами дети и родители иногда не замечают. Врач обязан распознать их, обратить на это внимание и принять соответствующие меры. Так, например, привычка ребёнка жевать на одной стороне легко выявляется по отложению налёта и зубного камня на нерабочей стороне. На рабочей стороне можно отметить более раннюю смену зубов. Поспешное пережёвывание пищи иногда сопровождается прикусыванием щёк и языка, о чём можно судить по участкам кровоизлияния на слизистой оболочке, чаще в области боковых зубов.

Небрежная еда обычно сочетается с привычкой неправильного глотания (см. рис. 110, 111). Очень важно знать, как дышит ребёнок. Если он привык дышать через рот, а старается дышать через нос, то это легко можно заметить по напряжённому выражению лица, вспомогательным движениям крыльев носа, затруднённому вдоху и шумному выдоху. Ребёнок при этом очень быстро утомляется и вскоре делает глубокий вдох через рот, получая облегчение. При наличии механического препятствия в носу жевание становится аритмичным, неравномерным, происходит задержка дыхания, что может вызвать гипоксию. При выявленном затруднении носового дыхания необходимо направить пациента к отоларингологу, при нарушении речи -- к логопеду, а при выявлении вредных привычек у школьников -- к невропатологу или психиатру, так как это может явиться не только причиной формирования или усугубления зубочелюстной аномалии, но и невротическим синдромом.

При внеротовом исследовании обращается внимание прежде всего на симметрию лица и его частей, возможность свободного открывания рта. Измеряют расстояние между зубными рядами, которое обычно равно 4,5--5 см. Конфигурация нижней трети лица часто имеет большое диагностическое значение. Уже по изменению морфологических особенностей этой части лица можно поставить верный диагноз: носогубная и подбородочная складки, углы рта, величина ротовой щели, взаимоотношения между губами, их конфигурация и линия соприкосновения, вид подбородка (скошенный назад, средний или выступающий).

Всё это характеризует ту или иную аномалию прикуса. Например, уплощённая верхняя губа, выступающий подбородок и нижняя губа, перекрывающая верхнюю, являются характерными для мезиального прикуса. Резко выраженная подбородочно-губная складка, вывернутая кнаружи нижняя губа, скошенный подбородок, уменьшенная нижняя треть лица свойственны так называемому птичьему лицу и характерны для нижней микрогнатии (см. рис. 79; 80, б).

Осмотр полости рта. Оценка зубной формулы и соответствие её возрасту. При осмотре выявляются аномалии зубов по их цвету и структуре тканей, форме, числу, положению. Обращают внимание на форму альвеолярных и зубных дуг, характер их смыкания. При исследовании зубного ряда часто возникает вопрос, не был ли удалён зуб, а если удалён, то какой. Если имеется по обеим сторонам от средней линии неодинаковое количество зубов, а промежутка нет, то значит, один какой-то зуб удалён, т.е. имеется дефект или истинная адентия, а промежуток закрылся в результате перемещения зубов.

Когда речь идёт о резцах и клыках, то легко по форме решить, какой зуб был удалён. Определённые трудности возникают, когда нужно отличить вторые молочные моляры от первых постоянных. При этом мог быть удалён шестой зуб или молочный пятый, на место которого переместился постоянный моляр. Вопрос решается по степени их развития и с помощью рентгенологического исследования.

Описав аномалии отдельных зубов, переходят к изучению взаимоотношений зубных рядов, а затем исследуются челюстные кости. В области боковых зубов отмечают одно- или двустороннее сжатие, чрезмерное или недостаточное развитие альвеолярного отростка этих участков в вертикальном направлении, форму нёба -- куполообразную, плоскую или готическую.

Исследуют также состояние слизистой оболочки: нормальное, воспалённое или другие патологические изменения. Оценивают величину и места прикрепления уздечек губ и языка, щёчных тяжей, форму ската альвеолярных отростков и глубину преддверия полости рта.

Осматривают язык, его взаимоотношения с зубными рядами в покое и при глотании. При обследовании необходимо попросить показать кончик языка, тремор которого может быть признаком повышенной деятельности щитовидной железы. Пониженная активность кончика языка, если нет воспаления или новообразования, часто бывает обусловлена короткой уздечкой.

Для оценки гигиены полости рта применяются «Oral Hygiene Index» (OHI) или «Simplified Oral Hygiene Index» (OHI-S) -- Green Vermillion (рис. 59).

Признаками вредных привычек могут быть отшлифованные стиранием грани на зубах, заболевание пародонта отдельных или групп зубов, их подвижность, повороты, отсутствие контактов с антагонистами. Не следует забывать, что вредные привычки могут отражаться и на состоянии височно-нижнечелюстных суставов, что проявляется в виде боли или неловкости, головной боли. По виду деформации можно предположить наличие той или иной вредной привычки.

Весьма важным фактором является сохранность молочных зубов до их физиологической смены, характер и время существования дефектов зубных рядов и/или их деформаций и при необходимости -- протезирование. Определяют характер движений нижней челюсти (прямо, равномерно, поступательно, толчкообразно, со смещением) при открывании или закрывании рта. Обращается также внимание на смещение или, наоборот, выравнивание межрезцовых линий во время открывания рта. При необходимости проводятся пальпация и аускультация височно-нижнечелюстных суставов.

Применяют клинические функциональные пробы (Ильина-Маркосян Л.В.) для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти, помогающие определить направление смещения и возможную причину (см. рис. 405, 406).

Первая проба (изучение в состоянии покоя). При осмотре лица пациента (фас и профиль) обращают внимание на положение нижней челюсти в покое и во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса, если они имеются.

Вторая проба (изучение привычной окклюзии). Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. Если имеется привычное смещение нижней челюсти, то лицевые признаки становятся более выраженными, прямо пропорционально величине смещения.

Третья проба (изучение боковых смещений нижней челюсти). Пациент широко открывает рот, и при этом изучают лицевые признаки, которые особенно заметны при имеющемся латеральном смещении. Асимметрия лица при этом усиливается, уменьшается или исчезает в зависимости от причины.

Четвёртая проба (сравнение привычной и центральной окклюзии). Пациент сопоставляет зубы поочерёдно в центральной, привычной окклюзии, и при этом сравнивают гармонию лица. Эта проба позволяет уточнить имеющиеся нарушения: степень смещения нижней челюсти, сужения или расширения зубных рядов, асимметрию.

Для уточнения дистального прикуса (прогнатии) применяется клиническая проба по Эшлеру--Биттнеру. Пациент смыкает зубы в привычной окклюзии, и врач запоминает профиль лица. Затем пациенту предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперёд до прямого смыкания передних зубов и нейтрального соотношения шестых зубов. Если профиль при этом улучшается, то аномалия обусловлена недоразвитием нижней челюсти или её дистальным положением. При ухудшении профиля причина аномалии заключается в недоразвитии верхней челюсти и её зубного ряда.

Нарушение мышечного равновесия в челюстно-лицевой области отражается на формировании лицевого скелета, развитии и тонусе мышц шеи. Если смотреть в профиль на стоящего человека, то центры тяжести его головы, лопаточно-плечевого пояса, бёдер, коленных суставов и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной линии, что характерно для гармонично развитой структуры (см. рис. 120). При нарушенной осанке наблюдаются следующие особенности: наклон головы вперёд, изменение направления взора, плоская грудная клетка, уменьшение её переднезаднего размера, изменение угла наклона рёбер, сколиоз, выпячивание живота, вальвусное (О-образное) искривление ног, плоскостопие. Ортодонтическое лечение таких больных совместно с общим ортопедом улучшает осанку или нормализует её. Нарушение осанки, в свою очередь, создаёт предпосылки к нарушению дыхания, особенно при сагиттальных аномалиях прикуса.

Изучение морфологии молочного прикуса у маленьких детей представляет большие трудности. Окклюзия в молочном прикусе характеризуется фронтальным перекрытием в пределах 1--2 мм, и во время жевания движения нижней челюсти происходят беспрепятственно, с распределением нагрузки равномерно на все зубы.

При правильном соотношении в молочном прикусе верхушка бугорка нижних клыков находится между клыками и боковыми резцами верхней челюсти. H.Taatz установила, что такое смыкание имеет место у 59% пробандов, и это было названо нейтральным, или правильным, взаимоотношением (рис. 60). Положение, когда верхушка бугорка верхнего клыка попадает не точно между верхними клыками и боковыми резцами, а несколько смещена кзади, A.Kantorowicz назвал словом «дистализация», что, по его мнению, указывает на «дистально» действующие силы. H.Taatz нашла такую «дистализацию» у 41 % обследованных и попыталась связать с соотношением дистальных поверхностей вторых молочных моляров (см. рис. 37,43).

Она установила, что при нейтральном соотношении клыков моляры смыкаются или с наличием мезиальной ступеньки (52%), или их дистальные поверхности находятся в одной плоскости (48%). В то же время при наличии «дистализации» нижних клыков моляры смыкались с наличием мезиальной ступеньки у 19% детей и почти с такой же частотой (17%) имелась дистальная ступенька, а у 64% дистальные поверхности моляров находились в одной плоскости (рис. 60).



Мезиодистальные соотношения между верхними и нижними молочными клыками

Средние размеры вторых молочных моляров при наличии

различие: + 0,67 мм +1,17 мм + 0,95 мм

Рис. 60. Расположение дистальных поверхностей зубных рядов молочного прикуса в зависимости от ширины вторых молочных моляров (объяснение в тексте).

Эти данные могут служить прогностическим признаком возможного образования в дальнейшем дистального прикуса, а именно: 1 -- если верхний и нижний клыки контактируют «бугорок в бугорок», 2 -- если при измерении модели имеется расстояние около 2,0 мм между дистальной поверхностью верхних и нижних молочных клыков, 3 -- если оба зубных ряда заканчиваются дистальной ступенькой или, по меньшей мере, находятся в одной плоскости.

Таким образом, нельзя связывать с дистальным прикусом «дистализацию», так как она встречается гораздо чаще, примерно в соотношении 9:40, и лечения не требует. В то же время дистальный прикус может образоваться при наличии других неблагоприятных обстоятельств, например, при сужении челюсти (уменьшение трансверзального размера) или при протрузионном выстоянии фронтальных зубов.

В постоянном прикусе для оценки ширины зубных дуг применяются общеизвестные индексы Pont, а для определения трансверзального размера зубной дуги молочного прикуса применима другая методика: измерительные точки на верхней челюсти (см. рис. 61) располагаются в самом глубоком месте жевательной борозды первых моляров (передняя ширина) и в самой глубокой точке язычно-мезиальной бороздки второго моляра (задняя ширина). На нижней челюсти при правильном прикусе соответствующие точки находятся на щёчно-дистальных бугорках первых моляров (передняя ширина) и на средних щёчных бугорках вторых моляров (задняя ширина).

Если соединить полученную линию передней ширины перпендикуляром Lo с губной поверхностью (ближе к режущему краю) коронки центральных резцов, то получим длину переднего участка зубной дуги (см. рис. 61). В клинике это можно сделать с помощью обычного или ортодонтического циркуля. В таблице 1 представлены данные об этом индексе.

A.M.Schwarz предложил дополнительный метод для определения формы зубной дуги в молочном прикусе. Диагностические модели верхней и нижней челюстей ориентируют по срединной линии, соответствующей срединному нёбному шву, и перпендикулярно к ней по линии, проходящей через поперечные фиссуры вторых моляров (см. рис. 62). Если из точки пересечения провести полуокружность, то она должна проходить через щёчные бугорки молочных моляров, верхушки клыков и режущие края передних зубов. Измерения молочных зубных рядов, не имеющих диастем и трем, показали, что трансверзальный размер зубной дуги на 2--3 мм меньше, чем при зубной дуге, имеющей тремы и диастемы, хотя форма её всё равно соответствует полукругу. Трансверзальный размер между нёбными поверхностями вторых моляров, по данным Korkhaus и E.Neumann, должен составлять минимально 28 мм. В противном случае авторы считают, что имеется препятствие росту.

Таблица 1

Индексы для молочного прикуса с диапазоном колебаний в 5% (по Eismann und Warnatsch)

Сумма ширины резцов SJ	Передняя ширина зубной дуги 54:64 84:74	Задняя ширина зубной дуги 55:65 85:75	Передняя длина зубной дуги
Молочный прикус без первичных промежутков
19	30,4-37,1	35,5-41,9	13,1-17,7
20	30,8-37,4	36,1-42,4	13,5-18,0
21	31,3-37,8	36,7-43,0	13,8-18,3
22	31,8-38,2	37,3-43,5	14,2-18,6
23	32,2-38,7	37,9-44,1	14,5-18,9
24	32,6-39,1	38,5-44,7	14,8-19,2
25	33,0-39,5	39,0-45,3	15,1-19,5
26	33,4-40,0	39,6-45,9	15,4-19,9
Молочный прикус с первичными промежутками
20	28,7-35,1	32,6-40,8	11,5-18,2
21	29,4-35,7	33,5-41,6	12,0-18,5
22	30,1-36,3	34,5-42,4	12,5-18,8
23	30,8-36,8	35,4-43,2	12,9-19,2
24	31,4-37,5	36,3-44,1	13,4-19,6
25	32,1-38,2	37,2-45,0	13,7-20,0
26	32,6-38,8	37,9-45,9	14,1-20,5

Для каждого человека нет точной, единственной формы зубной дуги. Определения, данные ещё Мюльрейтером по отношению к нижнему и верхнему зубным рядам, параболический и полуэллиптический соответственно -- весьма приблизительны. Тем не менее, имеются попытки геометрического построения зубных рядов на основании ширины зубов. Наибольшее предпочтение отдают методу Пона, который, подобно антропологическому индексу головы: шиРина х 1"" t вычислил 2 индекса. Какую же форму зубной дуги длина надо создавать при лечении? Прежде всего надо знать пределы для исправления.

В норме существует определённая зависимость между скуловой шириной лица и шириной зубной дуги верхней челюсти. С помощью индекса Pont можно получить данные о величине зубных дуг. Для определения скуловой ширины применяют акушерский циркуль (рис. 63), который устанавливается на 2--2, 5 см впереди от козелка уха. Так как, по данным Изара, для скелетиро-ванного черепа отношение «ширина зубной дуги/скуловая ширина» составляет как 1:2, то необходимо делать поправку на толщину мягких тканей, а именно у детей 6 лет « -- 8 мм», у более старших, до 18 лет, необходимо вычитать 10 мм. Например, если у дошкольника величина скуловой ширины равна 110 мм, то из этой цифры вычитается 8 мм и делится на 2. При этом получается соответствующая для данного черепа ширина зубной дуги, а именно 51 мм.

Для определения наибольшей ширины зубной дуги необходимо измерить расстояние между наиболее выступающими точками щёчной поверхности у заднего края молочного моляра (позднее 1, 2, 3-го постоянного моляра). Сравнение между истинной величиной и должной (по индексам Изара* и Пона) наглядно покажет, соответствует ли величина зубной дуги типу черепа или нет.

Исследование и анализ диагностических контрольных моделей. С давних пор учёные обратили внимание на необходимость изучения моделей зубных рядов, так как диагноз и план лечения не всегда возможно установить лишь на основании только клинического обследования. В связи с этим предложены различные методики измерения моделей, определения индексов и составления таблиц. По отношению к цифровым показателям нормальной зубной дуги и определяются всевозможные отклонения.

Модели отображают клиническую картину полости рта, и проводимые на них измерения помогают определить особенности имеющейся аномалии или деформации. Они необходимы при решении вопроса об удалении того или иного зуба и применении наиболее эффективного ортодонтического аппарата, помогают проследить за изменениями, происходящими в процессе лечения, и сравнить достигнутые результаты.

Этот метод применяется в качестве лабораторного дополнительного. В клинике получают с обеих челюстей пациента оттиски, которые должны отвечать определённым требованиям: хорошие отпечатки зубов, альвеолярной части, апикального базиса, переходной складки, уздечки языка и губ.

По полученным оттискам готовят модели, лучше из прочных сортов гипса. Основание цоколя модели оформляют при помощи резиновых форм, или из других эластичных материалов, или при помощи специальных формирователей. Можно обрезать цоколь так, чтобы углы его соответствовали линии клыков, а основание было бы параллельно жевательным поверхностям.

Имеются многочисленные устройства, ориентирующие модели по отношению друг к другу, краниальной части лицевого скелета и подбородка. На моделях отмечают дату их получения, римской цифрой их первичность, вторичность... и т.д., фамилию и инициалы пациента, номер амбулаторной карты. Такие модели называются диагностическими контрольными (рис. 65).

Для того чтобы производить измерения на моделях, используют циркули различных конструкций (рис. 66). Кроме этого, применяют другие приспособления. Например, ортокрест (ортодонтический крест, рис. 67), представляющий собой прозрачную целлулоидную или пластмассовую пластинку, на которой нанесены миллиметровые деления. Эту пластинку кладут на модель так, чтобы её срединная линия совпадала со срединно-сагитгальной плоскостью модели. При помощи ортокреста можно установить имеющиеся отклонения по отношению к фронтальной и сагиттальной плоскостям. Известны различные ортометры, симметро-скопы (рис. 67, в), симметрографы, специальные столы. Следует отметить, что для повседневной практики достаточно измерительных инструментов, представленных на рисунке 66. Изучают модели по отношению к трём взаимно перпендикулярным плоскостям (рис. 68).

Трансверзальные измерения (отклонения по отношению к сагиттальной плоскости). Несоответствие верхнего и нижнего зубных рядов часто является следствием их неадекватной ширины. При ортогнатическом прикусе щёчные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие нижние (см. рис. 69, /). При суженном верхнем зубном ряде его боковые зубы укладываются в продольную межбугорковую фиссуру нижних боковых зубов и образуется двусторонний букхальный перекрёстный прикус или двусторонняя вестибу-лоокклюзия (рис. 69, а). При неравномерно суженной верхней зубной дуге могут быть нормальные соотношения верхних и нижних боковых зубов на одной стороне, а на другой -- обратные, т.е. односторонняя вестибулоокклюзия (рис. 69, б); при неравномерно расширенном верхнем зубном ряде и неравномерно суженном нижнем -- боковые зубы одной стороны могут находиться в ортогнатическом соотношении, а на другой -- верхние зубы своей нёбной поверхностью касаются вестибулярных поверхностей нижних боковых, что характерно для односторонней лингвоокклюзии (рис. 69, в). При чрезмерно широкой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зубы проскальзывают полностью мимо нижних и образуется двусторонний лингвальный перекрёстный прикус или двусторонняя лингвоокклюзия (рис. 69, г).

Трансверзальные отклонения во фронтальном участке определяются, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней и нижней челюсти. Причиной этих отклонений может быть латеральное смещение верхних или нижних резцов по отношению к сагиттальной плоскости (адентия, сверхкомплектные зубы, раннее удаление).

Учитывая значение ширины зубного ряда, Пон (Pont, 1907) разработал индекс нормальной ширины. Он нашёл определённую закономерность между суммой поперечных размеров четырёх постоянных резцов (SI) и шириной зубного ряда в области премоляров и первых моляров. Если SI разделить на расстояние между первыми премолярами, молярами и умножить на 100, то получается

Измерение ширины зубного ряда производится между определёнными точками: на верхней челюсти -- между серединами фиссур первых премоляров и первых моляров, а на нижней челюсти -- точки между первыми и вторыми премолярами и между дисталь-но-щёчными бугорками первого моляра (рис. 70). При ортогнатическом прикусе измерительные точки на нижней модели прекрываются соответствующими точками верхней.

Практически индекс Пона рассчитывается следующим образом. Измеряется ширина 4 верхних резцов, каждого в отдельности. Измерение можно производить на моделях.

Полученную сумму ширины резцов умножают на 100, делят на премолярный индекс (80) и получают цифру, указывающую на нормальную ширину зубного ряда в области премоляров. Например, сумма ширины резцов равна 32 мм * 100 : 80 = 40 мм. Следовательно, нормальная ширина зубного ряда в районе премоляров составляет 40 мм при ширине резцов = 32 мм. Соответствующим образом определяется нормальная ширина и в области моляров: 32 мм * 100 : 64 = 50 мм.

У пациента или на моделях измеряется фактическая ширина зубного ряда, и по разнице с нормальным показателем определяется сужение или расширение в каждом конкретном случае. Для облегчения работы, чтобы каждый раз не определять нормальную ширину зубного ряда, целесообразно пользоваться таблицей на рисунке 70, в которой уже рассчитана нормальная ширина зубного ряда при той или иной сумме ширины верхних резцов.

Данные, показывающие ширину зубных рядов по индексу Пона, не являются безусловным показателем аномалий. Индекс является только ориентиром, тем более что в его величине не учтены ни индивидуальные, ни половые, ни расовые особенности. Пон определял индекс среди населения Южной Франции, и, по мнению Коркгауза, если пользоваться этим индексом для населения Средней Европы, то ширина зубного ряда получается больше на 1 мм.

Н.Г.Снагина установила зависимость между суммой мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов и шириной зубных дуг. Ширина последних, по её данным, в области премоляров составляет 39,2% от размеров 12 зубов, а в области моляров -- 50,4%.

В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались или отсутствуют, ширину зубной дуги можно определить по сумме поперечных размеров нижних резцов, пользуясь индексом Тонна. Р.Топп (1937) установил отношение ширины верхних резцов к нижним как 1:0,74 или 4:3, т.е. Si/Si = 1,35.

Сагиттальные измерения (производятся по отношению к фронтальной плоскости). Согласно классификации Е.Энгля, если боковые зубы нижней челюсти располагаются впереди верхних на половину ширины премоляров, т.е. если середина мезиально-щёчного бу горка верхнего первого моляра укладывается в бороздку между щёчными бугорками одноимённого нижнего, то такое соотношение зубных рядов обозначается как нейтральное (см. рис. 57, а).

Таблица 2

Таблица измерений по Korkhaus

Сумма ширины 4 верхних резцов (мм)	Длина переднего отрезка верхней зубной дуги (Lo) (мм)	Сумма ширины 4 верхних резцов (мм)	Длина переднего отрезка верхней зубной дуги (Lo) (мм)
27,0	16,0	32,0	18,5
27,5	16,3	32,5	18,8
28,0	16,5	33,0	19,0
28,5	16,8	33,5	19,3
29,0	17,0	34,0	19,5
29,5	17,3	34,5	19,8
30,0	17,5	35,0	20,0
30,5	17,8	35,5	20,5
31,0	18,0	36,0	21,0
31,5	18,3

Когда нижние боковые зубы располагаются дистально по отношению к верхним, т.е. когда мезиально-щёчный бугорок шестого верхнего зуба располагается впереди бороздки между щёчными бугорками шестого нижнего зуба, то говорят о дистальном прикусе (см. рис. 57, б, в). Если нижние боковые зубы располагаются впереди верхних, т.е. мезиально-щёчный бугорок верхнего шестого зуба располагается позади поперечной межбугорковой бороздки, т.е. между нижним шестым и седьмым, то такое соотношение считается мезиальным прикусом (прогенией).

Сагиттальное соотношение боковых зубов в положении центральной окклюзии обычно отмечается на моделях вертикальными чёрточками, проходящими через середину переднего щёчного бугорка верхнего шестого зуба (см. рис. 57, 65).

Отклонения в группе фронтальных зубов определяют, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость ширины и длины зубной дуги. Исходной для этих измерений является плоскость, параллельная фронтальной. Она проходит через середину фис-сур первых премоляров и пересекает срединно-сагиттальную плоскость. От губной поверхности верхних центральных резцов к указанной плоскости проводят перпендикуляр, который определяет длину переднего отрезка верхней зубной дуги (рис. 71). Коркгауз установил определённую связь между суммой поперечных размеров четырёх верхних резцов и длиной переднего участка верхней зубной дуги (табл. 2). Данные таблицы 2, уменьшенные на 2--3 мм соответственно толщине верхних резцов, могут быть использованы для определения длины переднего участка нижней зубной дуги. Эту поправку можно не учитывать при прямом прикусе. Измерения Коркгауза могут быть использованы при изучении аномалий, обусловленных недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, вестибулярным отклонением или наклоном передних зубов в сторону нёба.

H.Gerlach (1966), изучая соотношение размеров верхних и нижних резцов, разделил зубные дуги на отдельные сегменты по их функциональной принадлежности. Он проводил линию, соединяющую мезиальные поверхности клыков, и линии (справа и слева), соединяющие её с дистальной поверхностью первых моляров, получив таким образом по три сегмента на каждой челюсти -- один передний и два латеральных (рис. 72), ST -- передний верхний сегмент, Si -- передний нижний сегмент; Lr -- правый верхний латеральный сегмент (любой латеральный сегмент включает клык, оба премоляра и первый моляр); L1 -- левый верхний латеральный; Lur -- правый нижний латеральный, Lul -- левый нижний латеральный.

Между латеральными сегментами связь определяется по формуле Lr = LI ± 3%, т.е. сумма мезиодистальных размеров правых и левых зубов практически одинакова. Передний верхний сегмент соответствует сумме ширины четырёх верхних резцов. Передний нижний сегмент равняется произведению ширины нижних резцов на индекс Тонна (1,35).

По данным H.Gerlach, имеется также связь между величиной передних и латеральных сегментов. Идеальные соотношения могут быть только при ортогнатическом прикусе, с фронтальным перекрытием на 3 мм, когда величина переднего сегмента одинакова с величиной латеральных. Автором была также установлена связь индекса Тонна с глубиной резцового перекрытия. Так, при прямом прикусе передний сегмент вследствие приспособления передних зубов к такому смыканию укорачивается на 10% по сравнению с латеральным сегментом. В связи с этим для прямого прикуса была сделана поправка к индексу Тонна, т.е. Si/Si = 1,22.

С увеличением переднего сегмента по сравнению с боковым усиливается тенденция к скученному положению зубов. При большем же переднем сегменте верхней челюсти по сравнению с одноимённым нижним возможно глубокое резцовое перекрытие. Знание таких закономерностей имеет важное прогностическое значение при диагностике. Иными словами, по определённому соотношению сегментов можно сделать вывод о патогенезе некоторых аномалий положения зубов. Разницу в величине отдельных сегментов следует оценивать с учётом всей сегментарной формулы. Так, увеличение переднего сегмента может сочетаться с уменьшением бокового, но правильные окклюзионные контакты обеспечиваются лишь при равенстве общих величин всех верхних и нижних сегментов.

Резюмируя, можно считать, что при анализе диагностических моделей следует принимать во внимание следующие соотношения: 1) передний сегмент -- латеральные сегменты этой же челюсти, 2) латеральные сегменты верхней челюсти -- латеральные сегменты нижней челюсти, 3) передний верхний сегмент -- передний нижний сегмент.

Вертикальные измерения проводятся по отношению к горизонтальной плоскости (см. рис. 68). Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы воображаемая окклюзионная плоскость проходила горизонтально, касаясь щёчных бугорков премоляров и мезиально-щёчных бугорков первых моляров. Таким образом можно определить, какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости (см. рис. 73). Образующееся при этой аномалии или деформации зубоальвеолярное удлинение на верхней или нижней челюсти называется по-разному, а именно инфраокклюзия и супраокклюзия соответственно. Зубоальвеолярное укорочение на верхней челюсти -- супраокклюзия, то же на нижней челюсти -- инфраокклюзия.

Степень выраженности глубины резцового перекрытия или отсутствие смыкания (открытый прикус) определяют в миллиметрах. Перекрытие, превышающее 1/3 высоты коронки, но с сохранением режуще-бугоркового контакта, называется глубоким резцовым перекрытием.

Существующая взаимосвязь между зубочелюстными аномалиями и формой твёрдого нёба диктует необходимость измерения нёбного свода в сагиттальном, трансверзальном направлениях и графическое его отображение в виде диаграммы. Это можно производить симметрографом Korkhaus с помощью предложенной Van Loon срезающей решёткой (рис. 74). Модель верхней челюсти устанавливается с ориентиром по срединному нёбному шву и закрепляется на площадке. При освобождении зажимного устройства тонкие металлические прутики, упираясь в гипс, повторяют форму нёба, которая зарисовывается на миллиметровой бумаге.

Л.В.Ильина-Маркосян упростила это, сконструировав специальную линейку с прорезью в середине, в которую вставляется подвижный стержень со шкалой. Линейку укладывают поочерёдно на бугорки клыков, премоляров, моляров и измеряют высоту нёба.

Korkhaus измерял глубину нёба при помощи трёхмерного циркуля (см. рис. 66) от прямой линии, соединяющей середину фиссур первых моляров, к нёбному шву перпендикулярно по отношению к окклюзионной поверхности. Он предложил рассчитывать индекс высоты нёба по отношению к длине или ширине зубной дуги: высота нёба 100/длина зубной дуги или высота нёба * 100/ширина зубной дуги. Длина зубной дуги определяется при помощи мягкой проволоки или лески от дистальной поверхности шестого зуба с одной стороны, по середине жевательной поверхности боковых зубов и режущим краям передних, до дистальной поверхности шестого зуба противоположной стороны. Высоту (глубину) нёба можно также определить на телерентгенограмме по отношению к окклюзионной плоскости. Высоту (глубину) нёба можно измерить с помощью аппарата, представленного на рисунке 74.