Ортодонтия

Иногда встречается разновидность глубокого скелетного прикуса, при которой лицевая высота не уменьшена, а наоборот, увеличена, и при профильном осмотре характерно отсутствие признаков аномалии. Смыкание зубных рядов -- по нейтральному типу с отвесным положением передних зубов, инфраокклюзией верхних и супраокклюзиеи нижних, но свободное межокклюзионное пространство при этой форме минимальное и составляет 0--2 мм. Отсутствует недоразвитие альвеолярного отростка в боковых отделах. Из рентгеноцефалометрических признаков можно отметить более отвесное положение базальной части челюстей и окклюзионной плоскости относительно основания черепа, увеличение нижнечелюстного, межчелюстного и межрезцового углов.

Для пациентов с деформациями (вторичный глубокий прикус) характерно глубокое или глубокое травмирующее смыкание передних зубов на фоне уменьшения межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, поэтому его относят к категории снижающегося прикуса. Он может развиться при двусторонних концевых или больших включённых дефектах зубного ряда или за счёт дистального смещения нижней челюсти. При этом аномалия, как правило, сочетается с артропатиями и парестезиями слизистой оболочки полости рта и языка. Глубина резцового перекрытия может колебаться в пределах 4--12 мм. Происходит стирание или перемещение оставшихся зубов вследствие их функциональной перегрузки. Последнее может происходить и при системных заболеваниях пародонта в результате вторичной травматической окклюзии.

При вторичном глубоком прикусе может быть также чрезмерное перекрытие с резким уменьшением межальвеолярного расстояния, но без изменения высоты нижней трети лица. Такая клиническая картина наблюдается, если глубокий прикус развивается на фоне генерализованной патологической стираемости компенсированной формы. Высота нижней трети лица остаётся при этом неизменной вследствие вакатной гипертрофии альвеолярных отростков.

Лечение глубокого прикуса. Тактика лечения зависит от формы глубокого прикуса, но основные задачи состоят в следующем:

способствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых участках нижней челюсти, стимулировать прорезывание жевательных зубов путём их разобщения;

создать дистальный наклон боковых зубов;

устранение (интрузия) уже имеющегося зубоальвеолярного удлинения в переднем отделе или задержка прорезывания передних зубов;

при ретрузии передних зубов создать их вестибулярный наклон;

при сагиттальном несоответствии зубных рядов -- коррекция прогнатии (чаще) и прогении.

Лечение проводят различными способами и методами с учётом патогенеза клинической формы аномалии, возрастного периода (молочный, сменный, постоянный прикус). В период молочного и раннего сменного прикуса необходимо нормализовать носовое дыхание, устранить имеющиеся вредные привычки, проводить миогимнастику (см. главу 4). Можно также порекомендовать нижеследующие упражнения: 1) нижнюю челюсть медленно выдвигать вперёд до тех пор, пока режущие края нижних резцов не установятся впереди верхних; в таком положении удерживать 10 с, затем медленно установить в исходное положение; 2) на деревянную палочку надевают резиновую трубку и прокладывают между передними зубами, которые сжимают и разжимают. Учитывая, что глубокий прикус часто сочетается с дистальным, можно присоединить упражнения из соответствующего комплекса (см. раздел 6.1, с. 252).

При дефектах молочных зубов -- их своевременное устранение путём пломбирования или протезирования вкладками, при преждевременном удалении молочных или постоянных зубов -- протезирование соответствующими конструкциями или применение аппаратов, способствующих сохранению места для прорезывающихся позже зубов (см. главу 4, с. 123-130).

Для устранения глубокого прикуса при нейтральном соотношении зубных рядов (I класс по Э.Энглю) применяют пластинки с накусочной площадкой. Авторы считают необходимым подчеркнуть, что не с наклонной плоскостью, а именно с накусочной площадкой, так как при этом не требуется перемещение нижней челюсти вперёд, а только вертикальная перестройка прикуса. Для предотвращения смещения нижней челюсти вперёд или в сторону накусочную площадку лучше делать не гладкой, а с отпечатками зубов-антагонистов. Самым оптимальным способом фиксации съёмного аппарата является кламмер Adams или A.Schwarz (рис. 370), которые изготавливаются из проволоки диаметром в 0,8 мм.

1 2

Рис. 370. Момент изгибания кламмеров: / -- кламмер Adams, 2 -- кламмер A.Schwarz.

Действие этих аппаратов проявляется при накусывании нижними передними зубами в увеличении нагрузки на них, вследствие чего перестраивается костная ткань челюстей и происходит зубоальвеолярное укорочение в этом участке (см. рис. 155, 156). Боковые же зубы при этом разобщаются, и происходит их зубоальвеолярное удлинение (экструзия) вследствие того, что по всей периодонтальной поверхности лунок осуществляется напластование (аппозиция) костной ткани. Поэтому соотношение внутри- и внеальвеолярных частей боковых зубов существенно не изменяется, так как зубы не выдвигаются, а растут вместе с альвеолярным отростком навстречу друг другу на обеих челюстях. Однако чаще требуется перемещение только нижних зубов (см. рис. 372). Накусочной пластинкой необходимо пользоваться постоянно и продолжать это во избежание рецидива, даже при восстановлении нормальных вертикальных размеров нижней трети лица.

Вертикальное перемещение зубов возможно за счёт межчелюстной тяги, рычагообразного воздействия дуг, потенциальной силы самой дуги Ni-Ti, компенсирующих изгибов. В сменном прикусе для перемещения зубов может быть использована ютилити-дуга, прямоугольная, диаметром 0,40x0,40 мм, в брекетах с пазом 0,45 мм (0,018 дюйма) (см. рис. 295, 2 , 258, 371). Но при её применении следует соблюдать большую осторожность и тщательный контроль.

О факторах риска и необходимости контролировать величину силового воздействия пишет Г.Б.Оспанова, обсуждая проблему резорбции корней при вертикальном перемещении зубов, в частности при помощи интрузионной ютилити-дуги (рис. 371). Так как в качестве опоры используется только первый моляр, то надо следить, чтобы не было его значительной экструзии. За счёт значительной длины дуги происходит рассеивание нагрузки, и первоначальная сила интрузии слабая, но активация её при размещении в брекетах увеличивает силовое воздействие на резцы, в частности в направлении их вестибулярного наклона. Избежать этого можно, дополнительно создав оральный торк на резцах, но это увеличит экструзию моляров. Если же загнуть ютилити-дугу за дистальный конец трубки на молярах, то возможно их мезиальное смещение, что также нежелательно. Поэтому лучше дождаться становления постоянного прикуса и тогда применить интрузионные дуги. Для полного оптимального контроля передних и боковых сегментов можно рекомендовать применение сегментарных дуг по Burstone (см. рис. 258).

При ретрузии или скученности передних зубов необходимо сначала устранить эти нарушения, а затем приступать непосредственно к терапии глубокого прикуса. Раньше, да и сейчас ещё для этой цели применяют съёмные аппараты с протрагирующими пружинами (см. рис. 482). В настоящее время, если планируется применение функционально действующих аппаратов у таких пациентов и нельзя сразу переместить челюсть в положение конструктивного прикуса, следует предварительно исправить зубной ряд при помощи брекет-систем. Накусочная пластинка при этом не мешает фиксации брекетов на нижние резцы.

Можно сначала применить круглую проволочную дугу для изменения торка передних зубов или термоактивируемые никель-титановые дуги, а после них прямоугольные стальные с диаметром 0,45x0,45 мм. К концу 2-го месяца зубные ряды обычно выравниваются. Совместно с этими дугами, если глубокий прикус сочетается с прогнатией или прогенией, можно применить соответствующую межчелюстную резиновую тягу, пока продолжается процесс роста. По мере коррекции сагиттальной аномалии может уменьшиться и резцовое перекрытие за счёт экструзии зубов. Перед определением конструктивного прикуса зубы должны быть открыты для лучшего контроля величины перемещения. Лучше нижнюю челюсть перемещать вперёд не более 3--7 мм, т.е. до прямого смыкания передних зубов.

Степень разобщения зубных рядов при устранении супраокклюзии нижних и инфраок-клюзии верхних передних зубов определяется величиной свободного межокклюзионного пространства. Обычно накусочная площадка моделируется таким образом, чтобы разобщить зубные ряды на 2--6 мм, но это сугубо индивидуально, в зависимости от величины резцового перекрытия и межокклюзионного пространства в состоянии покоя. Жевательные мышцы при таком разобщении будут находиться в умеренном изометрическом сокращении, и вся нагрузка падает на зубы, контактирующие с накусочной площадкой.

Применяют активатор Andresen, несколько изменённый таким образом (рекомендация W.Proffit), чтобы накладки на верхние боковые зубы и нижние передние препятствовали их смещению в направлении окклюзионной плоскости, а боковые участки нижней челюсти не должны быть ограничены в своём движении (рис. 372). Регулятор функции R.Frankel (FR-I)* может быть эффективным при лечении глубокого прикуса с нейтральным смыканием первых постоянных моляров.

Весьма важным обстоятельством при лечении глубокого прикуса является изменение наклона передних зубов, так как обязательным условием, предупреждающим рецидив аномалии, считается создание режуще-бугоркового контакта. Ортодонтическое лечение при зубоальвеолярной форме глубокого прикуса с отвесным положением передних зубов направлено на их вестибулярное отклонение, что изменяет глубину перекрытия. Однако это целесообразно в тех случаях, когда первоначальное (до лечения) перекрытие было не более 5 мм. При большей величине резцового перекрытия, прежде чем производить их вестибулярное отклонение, необходимо уменьшить супраокклюзию этих зубов. Следует отметить, что при резцовом перекрытии более 8 мм невозможно добиться режуще-бугоркового контакта и глубины перекрытия, как при ортогнатическом прикусе.

Ортодонтическое лечение пациентов с глубоким скелетным прикусом направлено на: 1) изменение формы зубных рядов и положения передних зубов, 2) увеличение межальвеолярной высоты, 3) изменение глубины резцового перекрытия. Поскольку почти у всех пациентов с такой формой аномалии имеется крутое (отвесное) положение передних зубов и сужение зубных рядов, то, расширяя их, ортодонт одновременно добивается вестибулярного отклонения передних зубов, повышения межальвеолярной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия примерно на 2--3 мм. Затем можно с помощью съёмных и несъёмных аппаратов, пришлифовывания дополнительно перестроить вертикальные взаимоотношения.

При преждевременной потере молочных моляров и отсутствии своевременного протезирования, в результате чего происходит мезиальное смещение первых постоянных моляров, необходимо как можно более раннее лечение. В противном случае исходом такой ситуации при отсутствии раннего лечения нередко является удаление в последующем премоляров.

* Описание дано в разделе «Лечение дистального прикуса» в главе 6, с. 246--247.

Для подтверждения приводим клинический пример -- пациентка М., 9 лет: при внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижней трети лица, для профилометрии по A.Schwarz (см. рис. 79) характерна норма, т.е. верхняя губа касается носовой плоскости, а подбородок находится в пределах профильного поля; при осмотре полости рта отмечены короткая уздечка языка, отсутствие 65-го зуба и мезиальное смещение 26-го зуба, при изучении диагностических моделей (рис. 373) отмечено смыкание левых шестых зубов по I классу Энгля, правых -- по II классу, сужение верхнего зубного ряда на уровне первых премоляров -- 2,3 мм, на уровне шестых -- 9,0 мм; укорочение на 2,0 мм; диагноз -- глубокое резцовое перекрытие, сужение и укорочение зубных рядов обеих челюстей, скученность нижних зубов, мезиопозиция 26-го зуба.

План лечения: нормализация формы зубных рядов, получение нормального резцового перекрытия, дистализация 26-го зуба, пластика уздечки языка, занятия с логопедом. Эти задачи решались с помощью аппарата «2x4» и лицевой дуги, на 24-й зуб дополнительно зафиксирован брекет; в данной ситуации сразу, на этапе нивелирования по причине отсутствия скученно-с ти применялась (&2 мес.) прямоугольная дуга Си NiTi (0,16x0,22 дюйма). Затем примерно на 4 мес. была установлена дуга 0,16 SS (Stainless Steel -- нержавеющая сталь) с «омега-петлёй» справа, а слева была помещена пружина между 24-м и 26-м зубами, на дугу был также нанесен реверсивный изгиб для создания кривой Spee.

Для исправления нижнего зубного ряда необходимо разобщение прикуса, что достигнуто с помощью накусочных брекетов «Turbo», зафиксированных с оральной стороны 11-го и 21-го зубов (см. рис. 374). После создания разобщения зафиксированы брекеты на 32, 31, 41, 42-м и замки на 36-м и 46-м зубах. Нивелировка зубного ряда нижней челюсти и «раскрытие» прикуса произведено в течение 1мес. с помощью дуги О,16 Си NiTi.

Затем продолжалось нивелирование в течение Змее, с помощью дуги NiTi (0,16x0,22). Коррекцию сагиттальной кривой Шпее примерно в течение 5 мес. осуществляли дугой SS (0,16x0,22) с «омега-петлями» и обратным реверсивным изгибом; затем в течение 4 мес. была произведена дистализация 26 зуба примерно на 5,0 мм с помощью пружины.

После этого на верхней челюсти применяли конечную, более жёсткую дугу SS (0,16x0,22 дюйма) с «омега-петлями» и реверсивным изгибом (рис. 375). Аппаратура была снята после получения оптимального резцового перекрытия (примерно на 1/3 коронки) и получения контакта в области жевательных зубов. Для ретенции были оставлены съёмные пластинки с удерживающими кламмерами и вестибулярной дугой.

При перекрывающем глубоком прикусе, характеризующемся превалированием размеров верхней челюсти, инфраокклюзией верхних зубов и супраокклюзией одноимённых нижних, с ретракцией переднего участка нижней челюсти часто встречается резкий наклон верхних центральных резцов орально, а латеральных -- вестибулярно. Последние нередко ещё и повёрнуты вокруг продольной оси. Пациенты обращаются в клинику не столько по поводу глубокого прикуса, а больше из-за неправильного положения верхних резцов. Эта форма аномалии у детей со сменным прикусом трудно поддаётся лечению, для ускорения которого З.Ф.Василевская рекомендует комбинированную методику (хирургическое + ортопедическое).

Принципиальная схема курации: отслаивается вестибулярная часть межзубных десне-вых сосочков по обеим сторонам боковых резцов, тонким фиссурным бором №3 пересекается альвеолярный отросток в вестибулооральном направлении на высоту 3/4 длины корней перемещаемых зубов; необходимо следить, чтобы линия распила альвеолярного отростка располагалась на одинаковом расстоянии от кортикальных пластинок соседних зубов; спустя 5--7 дней после хирургического вмешательства и стихания послеоперационных явлений можно наложить дугу. После перемещения боковых резцов дугу меняют на съёмный аппарат с наклонной плоскостью.

При лечении глубокого скелетного прикуса, не сопровождающегося изменением высоты нижней трети лица, лечение направлено на исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов, устранение супраокклюзии нижних передних зубов. Проводить лечение у таких больных необходимо без разобщения зубных рядов, лучше с помощью брекет-си-стем или других несъёмных аппаратов.

Протетическое лечение пациентов с глубоким прикусом должно быть направлено на выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путём сошлифовывания и протезирования различными конструкциями. Показаниями к подобному лечению можно считать:

* скелетные формы аномалии, не подлежащие ортодонтическому лечению, и отказ пациента от хирургического лечения;

отсутствие большого количества зубов;

неэффективность проведённого ортодонтического лечения или невозможность его проведения по различным причинам (тяжёлое общее состояние, отдалённое место жительства и т.д.) или отказ пациента.

Наиболее результативно протетическое лечение при скелетном глубоком прикусе, когда имеется большое межокклюзионное пространство и есть возможность значительно изменить межальвеолярную высоту. Предпочтение следует отдавать несъёмным цельнолитым протезам и съёмным с металлическим базисом. Для протеза с пластмассовым базисом требуется больше места, он не применим при множественных малых дефектах, сужении челюсти. Этот же вид лечения должен иметь приоритет и при глубоком прикусе на фоне системных заболеваний пародонта, так как протез с литым металлическим базисом позволяет лучше распределить жевательное давление, предотвратить контакт слизистой оболочки десневого края с базисом протеза.

В процессе ортодонтической курации пациента с глубоким или глубоким травмирую-шим прикусом при заболеваниях пародонта необходимо партнёрство с пародонтологом. Аппараты и протезы должны быть модифицированы с учётом степени патологической подвижности зубов и величины резорбции костной ткани, глубины пародонтального кармана, ширины прикреплённой десны. Иными словами, значительное влияние на прогноз при выборе опорных зубов для аппаратов и протезов имеет сохранение костной ткани и соотношение коронки и корня (см. рис. 377). Последнее можно изменить путём препарирования зуба, применения эндодонто-эндоссальной имплантации, специфической конструкции съёмных протезов. В частности, для большей разгрузки оставшихся зубов при разной степени их подврежности, особенно при концевых дефектах, предпочтительнее применение съёмных протезов с кламмерами Роуча (см. рис. 376).

При благоприятных соотношениях коронки и корня можно регулировать нагрузку опорных зубов, даже с определённой степенью патологической подвижности, правильным распределением опорных и ретенционных частей протеза, а также способом их соединения с базисом. При атрофии костной ткани предпочтение следует отдавать зубам, у которых соотношение коронки и корня составляет 1:2 (см. рис. 377).

Глубокий прикус часто комбинируется с другими видами аномалий (чаше всего с верхней прогнатией), которые необходимо исправить до его непосредственного лечения. Для лечения глубокого прикуса в сочетании с дистальным можно применить лечебно-накусочную пластинку А.Я.Катца, активаторы Андрезена-- Гойпла, регуляторы R.Frankel I и II типов, различные бионаторы.

В частности, бионатор Baiters, который тоже напоминает активатор, но практически не имеет нёбного базиса (см. раздел 6.1, лечение дистального прикуса). У молодых пациентов с глубоким прикусом в сочетании с дистальным и тенденцией к сужению зубных рядов лучше всё-таки применять функциональные аппараты, чем лицевую дугу, так как при этом иногда стимулируется рост и достигается переднее положение нижней челюсти. Кроме того, моноблоковые аппараты, особенно при введении в них дополнительных элементов (винт, пружина), позволяют одновременно и расширять челюсть.

Применение силового воздействия к первым молярам через лицевую дугу с внеротовой головной или шейной тягой ускоряет процесс лечения. Выбор вида внеротовой тяги зависит от характера роста челюсти и планируемого ортодонтом направления перемещения в процессе лечения. Следует иметь в виду, что при использовании лицевой дуги с шейной тягой действие применяемой к верхней челюсти силы будет направлено вниз и дистально (рис. 378, /), а при соединении с головной шапочкой -- дистально и вверх (рис. 378, 3). При сочетанием их действии и равенстве сил направление будет сугубо дистальным (рис. 378, 2), так как вертикальные компоненты взаимно уничтожатся как разнонаправленные.

Фирмами выпускаются наборы готовых лицевых дуг с внутриротовыми компонентами различных размеров, которые следует заранее припасовывать по гипсовым моделям, внося необходимые коррективы (см. рис. 254). Этот метод лечения является одним из самых важных составляющих в системе Vari-Simplex Discipline, где использован термин «ретрак-тор», относящийся к лицевой дуге, которая в свою очередь состоит из внутренней и наружной частей.

Рис. 378. Различное направление сил в зависимости от клинической ситуации при действии лицевой дуги по R.G.Alexander (объяснение в тексте).

Внутренняя дуга вставляется в специальные втулки колец на первых молярах верхней челюсти (см. рис. 379). Располагать втулки можно ближе к десне или окклюзион-ной поверхности. При десневом расположении преимущество состоит в том, что сила прикладывается ближе к центру ротации зуба, уменьшая таким образом его наклон. Такая позиция предпочтительнее в том случае, если планируется только «дистализация» моляра без воздействия на остальные зубы. R.G.Alexander рекомендует окклюзионное расположение втулки (см. рис. 379), подчёркивая его преимущества: более лёгкое введение в трубку для пациента и большую гигиеничность, так как её легче очистить.

Наружная дуга, прикрепляясь к головной шапочке, шейному ремню или их комбинации, должна отстоять на несколько миллиметров от щёк (5--10 мм) и заканчиваться крючками. Последние необходимы для фиксации эластичной или лучше пружинной тяги. Если дуга давит на щёки, то пациент испытывает неудобства, а при большом отстоянии пациенту трудно уснуть. Исключением являются ситуации, когда есть необходимость в разном силовом воздействии дуги с каждой из сторон. Например, если зубные ряды смыкаются с одной стороны по I классу Энгля, а с другой -- по П классу, то с последней требуется большее давление и внешняя дуга с этой же стороны отгибается почти под прямым углом к внутренней. Длина внутренней дуги должна быть немного больше, чтобы увеличить силовое воздействие на первый верхний моляр этой стороны (см. рис. 379).

Лицевая дуга (ретрактор) должна быть расположена так, чтобы соединение внешней и внутренней дуг находилось чуть кпереди от точки смыкания губ. Необходимо иметь в виду, что припасовка внутренней (назубной) дуги требует самого пристального внимания. Иногда необходима регулировка её петель, которые нужно сжать или расширить, чтобы достичь этого. Шейный ремешок приспосабливается таким образом, чтобы первоначальное усилие, передаваемое через аппарат, было не более 200--230 г, а после адаптации можно увеличить до 400--450 г. Через какое-то время ремень вытягивается, необходима его активация или замена.

Пациента необходимо научить пользованию такими аппаратами, и он не должен участвовать в массовых играх, кататься на велосипеде и т.д. во избежание своей травмы или поломки частей аппарата. Применяя дугу, необходимо, чтобы все её отделы располагались в одной плоскости, изгибы внутриротовых и внеротовых частей должны быть симметричными. На внеротовые отделы лицевой дуги наносится обычно пластиковое покрытие, цвет которого даёт информацию о её размере: жёлтый -- 83, розовый -- 90, красный -- 97, зелёный -- 104, голубой -- 111 мм.

Следует иметь в виду, что у взрослых пациентов (фактически после полового созревания и даже несколько ранее, у 12--14-летних) при действии внеротовых аппаратов можно рассчитывать только на перемещение зубов и частично альвеолярных отростков, может ещё происходить ротация нижней челюсти в результате реципрокного действия на подбородок (см. рис. 332). На скелетные же нарушения действовать таким образом бесполезно.

В конечном периоде сменного и начальном периоде (9--12 лет) постоянного прикуса стремятся использовать физиологические процессы при формировании окклюзии. Применяют те же ортодонтические аппараты, но можно сделать акцент и в сторону несъёмных аппаратов: направляющие коронки А.Катца, дуги Э.Энгля, брекет-системы.

В постоянном прикусе целесообразно проводить последовательную дезокклюзию. Суть этого лечения состоит в том, что «выключают» из окклюзии группу зубов, вначале 2--3 зуба (рис. 380), чаще моляры на той стороне, которая не участвует в жевании. Сделать это можно путём наложения каппы, а при современном уровне развития стоматологии гораздо проще с помощью наложения бондинговых материалов, лучше цветных, чтобы они были более заметными при их сошлифовывании в процессе лечения по мере «открытия» глубокого прикуса. Выключенные из окклюзии зубы «удлиняются», вступают в контакт с антагонистами, а «освобождённые» из каппы или после сошлифовывания композита зубы становятся разобщёнными и тоже «удлиняются».

После того как в контакте будет находиться достаточное число зубов, установившихся на новом уровне, можно прекратить активное лечение. Этот метод особенно показан при устранении аномалий на фоне заболеваний пародонта, потому что не создаёт дополнительной нагрузки для передних зубов, как, например, при использовании накусочной пластинки.

В постоянном прикусе для устранения резко выраженных форм аномалии применяются несъёмные вестибулярные дуговые аппараты, в том числе с межчелюстной тягой. Брекет-системы можно применять в сочетании с накусочной пластинкой разных типов для верхней челюсти. Для ускорения перестройки костной ткани гипертрофированного участка альвеолярного отростка в переднем отделе у взрослых можно применить комплексный метод: хирургический (компактостеотомия) + ортодонтическая аппаратура.

При лечении глубокого прикуса у взрослых следует уделять внимание вопросам ортопедического лечения, т.е. различным видам протезирования и комбинированным методом, перестройке миостатического рефлекса (рефлекс на растяжение). Последний коротко можно объяснить следующим образом. У пациентов с глубоким прикусом при центральной окклюзии волокна жевательных мышц имеют какую-то определенную исходную величину, характерную для чрезмерного резцового перекрытия (см. рис. 359, а).

Рис. 380. Метод последовательной дизокклюзии при лечении глубокого прикуса (Курляндский В.Ю.): а -- глубокий прикус, б -- форма зубного ряда нижней челюсти при глубоком прикусе, в -- зубные ряды разобщены, г -- наложена каппа для разобщения боковых зубов, д -- смыкание зубных рядов после снятия каппы, вне окклюзии зубы, находившиеся под каппой, е -- смыкание зубных рядов после лечения.

Рис. 381. Схема дуг рефлексов разобщения прикуса (миоста-тический рефлекс) при исправлении глубокого прикуса наку-сочной пластинкой А.Катца: а -- до лечения, б -- в процессе лечения, / -- накусочная пластинка и схема гингивомускуляр-ного рефлекса, 2 -- центростремительные импульсы и 3 -- центробежные импульсы, 4 -- схема периодонтомускулярно-го рефлекса (Рубинов И.С).

При разобщении прикуса, например, накусочной пластинкой волокна мышц, поднимающих нижнюю челюсть (mm. masseters, temporales, pterygoidei medialis) растягиваются, что повышает их тонус и вызывает появление импульсов в рецепторах мышц.

Возникает рефлекторное сокращение мышц-поднимателей, которое через периодонт создаёт напряжение в области передних зубов, контактирующих с накусочной площадкой (рис. 381, б). Это постоянное напряжение усиливается во время жевания и ускоряет перестройку костной ткани. Для ретенции после исправления глубокого прикуса можно в качестве ретейнера использовать такую же накусочную пластинку, но в инактивном состоянии, т.е. без разобщения боковых зубов.

Цели и задачи лечения больных с вторичным глубоким прикусом определяются причинами, вызвавшими эту деформацию (отсутствие зубов, системные заболевания пародонта, патологическая стираемость). Лечение может быть протетическим или комбинированным и выбор его определяется патогенезом вторичного глубокого прикуса.

7.2 Открытый прикус

Общие замечания. Этот вид аномалии прикуса характеризуется отсутствием смыкания зубов при центральной окклюзии в вертикальном направлении, т.е. по отношению к горизонтальной плоскости. Может быть открытый прикус не только передний, но и в области боковых зубов -- односторонний, двусторонний, хотя и весьма редко (рис. 382, 386). Данная аномалия, как и многие другие, может наблюдаться в разных возрастных периодах, а именно в молочном, сменном и постоянном прикусах.

Открытый прикус может быть самостоятельной формой при нейтральном соотношении шестых зубов (популяционная частота, по данным разных авторов, 1,3--5,7%) или сочетаться с другими аномалиями (сагиттальными или трансверзальными). По данным В.Н.Трезубова и Р.А.Фадеева, открытый прикус чаще (62,12%) сочетается с мезиальным соотношением зубных рядов (рис. 383).

Этиология и патогенез. Причины и клинические проявления открытого прикуса весьма многообразны, что значительно затрудняет возможность его целенаправленной профилактики и патогенетического лечения. Д.А.Калвелис различал по происхождению две формы открытого прикуса: а) истинный, или рахитический (см. рис. 391), б) травматичес кий (от длительной травмы -- сосания пальцев, языка, губ, щёк, других предметов (см. рис. 384, 385)).

Рис. 382. Разновидности открытого прикуса: а -- передний, б -- боковой ограниченный, в -- боковой дистально открытый, г -- зубоальвеолярное удлинение в боковом участке.

Дети, больные рахитом, обычно страдают биологической неполноценностью челюстных костей и зубных тканей. Кости, податливые вследствие недостаточной минерализации и подвергающиеся непрерывной тяге и давлению жевательных мышц во время их функции, легко деформируются. Причём это больше выражено на нижней челюсти, являющейся опорной костью для большинства жевательных мышц. Нижняя челюсть лишается свой параболоидной формы, а фронтальный участок зубной дуги теряет округлость и принимает плоскую форму, что и вызывает аномалию положения зубов.

Н.И.Агапов писал, что в трапециевидной рахитической нижней челюсти «короткой стороной трапеции являются фронтальные зубы, стоящие по прямой линии, боковыми сторонами -- жевательные зубы, расположенные при выраженной деформации тоже по прямой линии». Эта форма челюсти является, по его мнению, признаком раннего рахита. Если же нижняя челюсть так деформирована, что моляры наклоняются в сторону языка под действием челюстно-подъязычной мышцы, то такая рахитическая нижняя челюсть указывает на поздний рахит.

Рахит обусловливает неблагоприятное влияние жевательных мышц и на развитие верхней челюсти: мускулатура, прикреплённая к скуловой дуге, в области височной кости, челюстного бугра и крыловидного отростка, косвенным образом влияет на область верхних премоляров и моляров (см. рис. 391).

Патогенез переднего открытого прикуса при этом может быть следующим: в области внутренней подбородочной ости прикреплена часть мышц, опускающих нижнюю челюсть (mm. geniohyoideus, digastricus), которые тянут фронтальный участок нижней челюсти вниз, а мышцы, поднимающие нижнюю челюсть и прикреплённые в области угла нижней челюсти, при сокращении прижимают её задние отделы к верхней челюсти. Податливая же вследствие рахита нижняя челюсть испытывает действие пары сил в противоположных направлениях, и, таким образом, передний участок её изгибается книзу.

Многие авторы также считают, что открытый прикус возникает как следствие вредных привычек, влияния местных факторов, таких как нарушение глотания, речи, расстройства координации околоротовых мышц, выдвижение и прокладывание между зубами языка, ротового типа дыхания (см. рис. 388). При ротовом дыхании полость рта почти всегда открыта, язык касается не верхней челюсти, а нижней, и, таким образом, его противодействие сдавливающему влиянию щёчных мышц отсутствует, в результате чего и суживается верхняя челюсть.

С другой стороны, патологически изменённая носовая полость, лишённая способности выполнять свою нормальную функцию, отстаёт в своём развитии, задерживая рост всех лицевых костей, в том числе и верхней челюсти. Таким образом, патология носоглотки является важным этиологическим фактором в аномалии развития верхней челюсти. По данным литературы, больше половины детей 7--12-летнего возраста страдают патологией верхних дыхательных путей. Возникновение вредных привычек большинство родителей связывают с увеличением психоэмоциональной нагрузки и могут сообщить лишь приблизительные сроки их появления. Для некоторых детей, имеющих вредные привычки, характерно наличие общеневротических проявлений, таких как нарушение сна, энурез, нерезко выраженные фобии, нейровегетативные расстройства.

Пациент, который дышит ртом, должен до начала ортодонтических манипуляций получить консультацию и при необходимости пройти курс лечения у лор-врача. При этом отоларинголог устраняет причины, которые могут привести к ротовому дыханию: аллергический отёк слизистой оболочки носа, увеличенные аденоиды и миндалины, полипы, искривление носовой перегородки.

Трудно прогнозировать, приведут ли названные или другие причины к ротовому дыханию или они так и останутся потенциальными, но санация носоглотки должна быть обязательной. На профильной ТРГ головы иногда можно определить препятствие в виде аденоидов к нормальной циркуляции воздуха.

Что касается выдвижения и прокладывания языка между зубами, то это можно выявить при осмотре. Механизм действия этой привычки несколько аналогичен ротовому дыханию. Если пальцами отвести нижнюю губу так, чтобы она не касалась зубов, и попросить пациента сделать глотательное движение, то он не сможет завершить акт глотания, пока удерживается нижняя губа. При нормальном глотании язык располагается у нёбного свода и, противодействуя щёчным мышцам, оказывает давление на нёбо, боковые сегменты зубной дуги, способствует сохранению их нормальной формы и глубины. При прокладывании языка между передними зубами этого не происходит, и в результате могут развиться открытый прикус, протрузия передних зубов или то и другое. Подобное явление, хотя и значительно реже, может произойти и в боковых отделах, особенно если происходит преждевременная потеря молочных или постоянных моляров при отсутствии протезирования.

Недоразвитие альвеолярных отростков в переднем отделе челюстей при нормальном развитии в боковых участках может обусловить передний открытый прикус. Боковой открытый прикус возникает вследствие недоразвития альвеолярных отростков в боковых отделах челюстей (см. рис. 386).

На наш взгляд, деление открытого прикуса только на две формы не совсем последовательно, так как возможно предположить и сочетанную форму. Ведь названная хроническая травма может действовать и на патологически изменённую костную ткань в результате рахита и деформирующего влияния мускулатуры. Ряд клиницистов утверждают, что открытый прикус есть следствие аномалий лицевого скелета и его следует устранять хирургическим путём.

Рис. 386. Профильная ТРГ головы больной Я-к. Боковой открытый прикус вследствие недоразвития альвеолярных отростков.

Рис. 387. Родословная пробанда А. (пробанд, т.е. член семьи, с которого началось построение родословной, обозначен стрелкой, римские цифры обозначают номера поколений, арабские цифры сверху от значков -- возраст, арабские цифры снизу от значков -- порядковый номер в пределах данного поколения); диагноз: передний открытый прикус за счёт зубоаль-веолярного укорочения фронтального участка верхней челюсти, прогнатическое соотношение передних зубов; из родословной видно, что у отца пробанда (1-1) имеется прямой прикус, у матери (1-2) -- ортогнатический; из анамнеза: ребёнок родился от 2-й беременности, в срок с 4 мес. находился на смешанном вскармливании, появление вредной привычки прикусывания пальцев, карандашей и ручки родители обнаружили при поступлении в школу.

По-видимому, справедливо некоторые авторы выделяют открытый прикус, обусловленный нарушением роста челюстей (гнатическая форма) при неблагоприятной наследственности, с преобладанием вертикального роста нижней челюсти. Одной из причин развития открытого прикуса может явиться нарушение роста верхней челюсти при врождённой расщелине губы, альвеолярного отростка и нёба.

Клинико-генетические исследования (Разумовский Л.А., Аболмасов Н.Г.) позволили установить мультифакторную природу открытого прикуса, т.е. кумулятивное сочетанное действие генетических и средовых факторов, действующих в период внутриутробного развития и после рождения ребёнка. Открытый и прямой прикусы являются средовыми вариантами одной и той же генетически обусловленной его формы. Иными словами, вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени (коэффициент наследуемости 0,788+0,167, т.е. 80%) детерминировано генами. При достижении же определённого порогового значения в их действии, что клинически проявляется в виде прямого смыкания, главную роль в развитии открытого прикуса начинают играть средовые причины, в частности вышеуказанные вредные привычки, усиливающие или ослабляющие этот эффект. При этом величина риска возникновения открытого прикуса у детей при одном поражённом родителе (брак типа «болен х здоров», рис. 387) составляет 5,7±2,0%.

Клиника. При открытом прикусе, как правило, затруднено откусывание и жевание пищи, преобладают шарнирные движения нижней челюсти, поэтому при разжёвывании активное участие принимает язык, помогающий разминать пищу. Нарушено произношение губных, язычно-губных и шипящих звуков: «п», «б», «в», «м», «ф». Следует обратить внимание на глотание, которое при открытом прикусе напоминает младенческое или инфантильное (см. рис. 111). Изменяется дыхание, становясь преимущественно ротовым, что вызывает сухость слизистой оболочки.

При внешнем осмотре часто встречаются овальное, удлинённое за счёт нижней трети лицо (см. рис. 384), нередко сжатые губы от стремления пациента скрыть имеющийся недостаток. Изучение особенностей строения лицевого скелета и мягких тканей в зависимости от формы лица показало, что выраженность открытого прикуса увеличивается именно при узком лице (индекс Изара 104 и более, см. рис. 64).

Верхняя губа может быть вытянута или, наоборот, укорочена и вяла от постоянного зияния ротового отверстия (бездействие круговой мышцы рта). При открытом рте из-под верхней губы могут быть видны режущие края передних зубов и язык, который закрывает щель между зубными рядами (рис. 389, в). Нижняя губа может быть напряжена, и подбородочная складка сглажена с кажущимся скошенным назад подбородком.

Зубные дуги, особенно верхняя, часто бывают сужены, асимметричны (рис. 388), что приводит к изменению формы нёба, дна носовой полости и нарушению развития придаточных пазух. Передние зубы расположены тесно, почти всегда можно видеть гипоплазию эмали, кариозные поражения, режущие края испещрены выемками и углублениями, дес-невые сосочки отёчны, кровоточат, нередко гипертрофированы.

Значительно снижается жевательная эффективность. По данным Б.К.Костур, у детей 7 лет при открытом прикусе она составляет 79,5% против 88% в норме, а у детей 14 лет -- 62,3 и 99,4% соответственно.

Рис. 390. Схематическое изображение открытого прикуса слева направо: зубоальвеолярное укорочение на верхней челюсти, на нижней челюсти, на обеих челюстях.

Тяжесть аномалии определяется величиной расстояния между несмыкающимися зубами (1-я степень -- до 5 мм, 2-я -- до 9 мм, 3-я -- больше 9 мм и может быть до 1,5 см) и количеством неконтактирующих зубов. Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области только резцов, резцов--клыков, резцов--клыков--премоляров, а иногда и первых постоянных моляров. Это зависит от привычки сосания пальцев, т.е. от направления, положения и количества пальцев, вводимых в рот.

Если ребёнок располагает пальцы таким образом, что ладонь давит на нижнюю челюсть спереди назад, а верхней частью пальцев на нёбные поверхности верхних фронтальных зубов, то развивается дистальный прикус. Если ребёнок сосёт пальцы, располагая их ладонную поверхность с язычной стороны нижних зубов и выдвигая для удобства нижнюю челюсть, то получается, что тыльная поверхность этих же пальцев давит на верхние зубы спереди назад. В таком случае развивается мезиальный прикус. При горизонтальном расположении пальцев между передними зубами развивается, как правило, открытый прикус. При расположении пальцев или других предметов на одной стороне челюсти может развиться не двусторонняя, а односторонняя аномалия. В результате сосания большого пальца может быть асимметричный открытый прикус (см. рис. 388, 2). Сосание пальца может привести, таким образом, к образованию перекрёстного прикуса, но наиболее частым последствием является всё-таки открытый прикус.

В зависимости от локализации может быть зубоальвеолярное укорочение только на верхней челюсти, только на нижней челюсти или на обеих челюстях одновременно (рис. 390). Несоответствие между развитием передних и задних отделов челюстей и изменения положения зубов в пределах каждой зубной дуги приводят к тому, что получается кривая, вогнутая в передних отделах и выпуклая в задних.

Для рахитического открытого прикуса характерны укорочение корней зубов и альвеолярных отростков в переднем участке, а в боковых -- зубоальвеолярное удлинение, деформация тела и ветвей нижней челюсти. Наблюдается укорочение ветвей нижней челюсти, а нижнечелюстной угол развернут, достигая 135--150° (см. рис. 384). Характерна также форма зубной дуги на нижней челюсти (трапециевидная) и верхней -- в виде римской цифры V (рис. 391).

С помощью телерентгенографии (ТРГ) можно с определённой долей достоверности выяснить, за счёт каких костных изменений возникает открытый прикус. Определение высоты альвеолярных отростков верхней челюсти, соотношения нёбной плоскости (SpP) к франкфуртской горизонтали (FH), соотношения окклюзионных поверхностей обеих челюстей показало, что для всех форм открытого прикуса характерны следующие изменения: нёбная плоскость смещена книзу и назад по отношению к франкфуртской горизонтали, угол между ними отрицательный, высота альвеолярного отростка верхней челюсти в боковых отделах значительно снижена (см. рис. 322). К нарушениям лицевого скелета относится также высокое расположение височно-нижнечелюстного сустава.

По данным рентгеноцефалометрического анализа (Жулёв Е.Н.), увеличение гениального угла нижней челюсти может сочетаться с искривлением её тела и ветви. На типовую рентгеноцефалометрическую анатомию средней трети лица, а также и верхней челюсти существенное влияние оказывает строение нижней челюсти, которая в патогенезе зубочелю-стных аномалий играет одну из главных ролей. Наличие подвижного соединения с лицевым скелетом, частично объясняющее автономность развития нижней челюсти, определяет также специфичность и тяжесть большинства аномалий соотношения зубных рядов.

Рис. 391. Форма верхней и нижней челюсти при рахитическом открытом прикусе (объяснение в тексте).

Рис. 392. Типы нижней челюсти при ортогнатическом прикусе: а -- с хорошо развитым телом и ветвью, б -- развитое тело челюсти сочетается с укороченной ветвью, в -- развитое тело челюсти сочетается с удлинённой ветвью, г -- при развитой ветви челюсти наблюдается укорочение тела (объяснение в тексте).

Изучение особенностей строения нижней челюсти при ортогнатическом прикусе способствует более глубокому пониманию механизмов развития этих аномалий, и кроме того, они отражают определённые этнические черты строения лицевого скелета (Е.Н.Жулёв). Указанный автор выделил основные типы нижней челюсти, встречающиеся при ортогнатическом прикусе (рис. 392).

Для успешного осуществления профилактики и лечения открытого прикуса требуется, прежде всего, применение объективных методов диагностики. Особенно это трудно у маленьких детей, так как лицевые признаки сглажены за счёт мягких тканей и не всегда адекватны изменениям прикуса, а следовательно, малоинформативны и недостоверны. Необходимо, по нашему мнению, отметить, что диагностику открытого прикуса следует осуществлять на основании двухкратного обследования, принимая во внимание начальные и конечные средние сроки прорезывания соответствующих зубов, а также высоту их клинических коронок.

Лечение. Наряду с комплексным лечением, т.е. аппаратурным, хирургическим, ортопедическим, необходимо совершенствование профилактики и ранней терапии открытого прикуса более консервативными методами, особенно у детей, выделяемых в группы риска. Основой этого должны быть своевременные диагностика, выделение групп риска и прогнозирование.

В специальной литературе множество публикаций посвящено способам и методам устранения вредных привычек, наличие которых у детей считается самым распространённым критерием риска. Предложены различные приспособления для ограничения движений рук у детей грудного возраста, одевание перчаток, распашонок с наглухо зашитыми рукавами (см. рис. 109), обработка предметов сосания неприятными на вкус веществами.

Мы придаём большое значение психологическому воздействию (подробно описано в главе 4). Этот метод воздействия, по мнению доктора W.Alexander, эффективен у 99% пациентов. Прежде всего необходимо продемонстрировать пациенту последствия сосания пальца, затем можно спросить, когда он прекратит это, взять обещание и поинтересоваться, будет ли он сосать палец в 30--40--50 лет. Спросить, на какой срок он прекратит сосать палец, и задавать этот вопрос до тех пор, пока он не ответит: «Навсегда». Очень важна при этом роль родителей, которые, укладывая каждый вечер ребёнка в постель, должны напоминать о данном обещании и о том, что избавление от этой привычки необходимо прежде всего ему самому.

Результат воздействия сосания пальца или прокладывания языка зависит не только от силы, но главным образом от частоты действия привычки. Если палец сосётся периодически, то глотает человек за сутки при ортогнатическом прикусе примерно 2400 раз (Ильи-на-Маркосян Л.В.). Общее время, затрачиваемое на глотание при ортогнатическом прикусе в течение суток, составляет 1 ч 30 мин при длительности одного акта глотания в 1,93 с. При открытом же прикусе длительность одного акта глотания составляет 2,21 с, а в течение суток общее время -- 1 ч 41 мин 12 с.

У детей группы риска необходим полный отказ от применения соски-пустышки и ранний, в 5--6 мес, переход на кормление из ложки. В возрасте 1--3 лет среди детей группы риска необходимы нормализация носового дыхания, хирургические вмешательства для устранения короткой уздечки языка, приём жёсткой пищи для увеличения жевательной нагрузки (чёрствый хлеб, корки, морковь, капуста, винегрет). Упражнения для круговой мыщцы рта (см. рис. 113, 114), занятия с ветряным колесом (количество упражнений 15--20, продолжительность занятия 2--3 мин).

При сочетании открытого прикуса с сужением верхней челюсти необходимо её расширение для создания дополнительного места и стимуляции носового дыхания. Для этой цели производится также санация носоглотки (аденоиды, тонзиллит). Кроме того, создаётся пространство для языка, что также облегчает проход через воздухоносные пути. Если лечение открытого прикуса начинается в период прорезывания постоянных моляров (третий физиологический период поднятия межальвеолярной высоты), то можно с помощью ор-тодонтических дуг ограничить вертикальное перемещение моляров.

При формировании прямого прикуса у детей фуппы риска целесообразно профилактическое применение головной шапочки, подбородочной пращи с вертикальной резиновой тягой. Следует, однако, отметить, что систематическое пользование подбородочной пращой проблематично из-за недисциплинированности маленьких пациентов.

При лечении открытого прикуса, обусловленного зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, рекомендуют также применять вертикальную внеротовую тягу с опорой на теменную область головы и нижний край тела нижней челюсти. Для этого требуется специальная праща, которую готовят индивидуально из куска ситца или бязи шириной 20 см и такой же длины. Ткань сворачивают в виде рулона шириной 2 см и располагают под нижней челюстью. К концам пращи пришивают отрезки резиновой ленты шириной 2 см, которые прикрепляют к шапочке, отступя на 0,5 см кзади от углов глаз. По мнению Ф.Я.Хорошилкиной (1987), применение такой внеротовой тяги совместно с окклюзион-ными накладками на боковые зубы облегчает лечение.

В период молочного прикуса необходимы для восстановления миодинамического равновесия специальные упражнения, например в виде ифы на детских музыкальных инструментах (см. с. 115), или электростимуляциия.

Последнюю, например, с помощью прибора «Амплипульс-4», лучше проводить в сочетании с аппаратурным лечением и миогимнастикой. Пациента усаживают в стоматологическое кресло и накладывают на область верхней или нижней губы, изолируя поролоновыми прокладками, двухполюсной электрод от аппарата АСБ-2-1. При этом положительный и отрицательный электроды располагаются справа и слева от срединной линии лица на расстоянии 2 см друг от друга. Сила тока подбирается индивидуально, но не должна превышать 5,0--6,0 мА. Оптимальной считается такая сила, при которой мышца начинает сокращаться. Частота модуляций 100 Гц при глубине 50--100%, соотношение длительности посьиок и пауз 1--1,5 с. На курс лечения рекомендуется 10 сеансов, продолжительность каждого 10 мин (по 5 мин на каждую губу).

В период смены зубов у детей группы риска особенно необходимы контроль за их прорезыванием (см. рис. 45--47), профилактика кариеса и заболеваний пародонта, проведение щитовой терапии (упор для языка). Для открытого прикуса опаснее положение языка не во время глотания, а в покое. Иногда достаточно исправить аномалию, а дефект речи и привычка прокладывать язык при глотании проходят сами. При этом нельзя забывать о том, что язык может высовываться вперёд из-за проблемы узких воздухоносных путей.

Весьма важным в этот период является раннее своевременное лечение и сохранение молочных зубов, особенно боковых, при отсутствии которых показано протезирование (см. главу 4, с. 123--130). Особенно важно регулировать высоту прорезывающихся первых постоянных моляров, так как по ней обычно устанавливаются все остальные зубы. У пациентов с ротовым дыханием и парафункциями языка должны использоваться аппараты, сдерживающие прорезывание моляров, такие как нёбный бюгель и/или, возможно, высокая головная шапочка. Может также применяться лингвальная дуга (с. 215--222).

Раннее ортодонтическое лечение должно предусматривать поддержание правильной функции и условий для нормального развития челюстей, коррекцию морфологических нарушений путём задержки вертикального роста альвеолярных отростков в боковых отделах зубных рядов и стимуляции в переднем. Раннее лечение даёт возможность улучшить лицевые признаки даже в самом юном возрасте. По мнению R.G.Alexander, раннее лечение с применением брекет-системы следует начинать в период 7--9 лет, когда прорезались 4 верхних резца и первые моляры, так как на молочные зубы брекеты никогда не применяются. По его мнению, ортодонтическое лечение не может считаться законченным до прорезывания всех постоянных зубов, и поэтому раннее лечение является по сути первой частью процесса, состоящего из двух фаз и перерыва между ними. В первой фазе производится коррекция зубных рядов и по возможности скелетных нарушений, чтобы в дальнейшем приблизить их развитие к норме путём изменения направления роста в нужную сторону. Вторая же фаза включает в себя детальную окончательную коррекцию окклюзии.