Ортодонтия

Преформированная дуга, в общем и целом, предполагает значительные преимущества перед прямой проволокой:

* экономия времени врача за счёт уменьшения количества манипуляций, затрачиваемых на её формирование;

имеет лучшее постоянство и симметрию формы, которые ей придаются заводским путём, с более чётким соблюдением стандартов.

Применение таких дуг требует весьма незначительной припасовки.

Если большинство ротаций на нижнем зубном ряду исправлены начальной дугой, то главной функцией промежуточной дуги является контроль за инклинацией и уровнем ок-клюзионной плоскости. Для этой цели могут быть использованы дуги из нержавеющей стали 0,40x0,45 или 0,42x0,62 мм. / Конечной дугой на любой челюсти почти всегда является дуга из нержавеющей стали 1' диаметром 0,42x0,62 мм. Важно, чтобы конечная дуга оставалась во рту пациента как минимум 5 мес. для того, чтобы все векторы сил, встроенные в паз брекета, проявили себя полностью и дуга выработала свой ресурс (Alexander R.G.) При наличии глубокой кривой Шпее на дугу должна быть нанесена реверсионная кривая. При этом важно достичь полного вхождения дуги в паз брекета, но если этого не произошло, то на следующем приёме необходимо ещё раз сменить 0,010 дюйма (0,025 мм) стальную лигатуру для гарантии полного заполнения паза. В некоторых случаях необходимо снять дугу и увеличить реверси-онную кривую, чтобы несколько ускорить процесс.

Вместо конечных ортодонтических дуг в заключительной фазе лечения для окончательного исправления окклюзии могут применяться позиционеры. Однако положительный успех при их использовании может быть только в том случае, когда позиционер устанавливается сразу же при снятии ортодонтических аппаратов, применяемых до этого. Изготавливаться позиционер должен поэтому заблаговременно, для чего получают оттиски с зубных рядов вместе с фиксированными на них аппаратами.

Позиционеры изготавливаются из прозрачной пластмассы, обычно заблаговременно, за 1--2 мес. до снятия аппаратуры. После получения оттисков (не снимая аппаратов) отливаются модели, и в лаборатории зубы устанавливаются в желаемое конструктивное, окончательное положение. После этого срезаются все брекеты и кольца с модели, и по ней по-лимеризуется эластичная пластмасса. Полученный аппарат постепенно перемещает зубы в заданное конструктивное положение, если пациент дисциплинированно им пользуется хотя бы в течение 2--3 нед. Затем позиционер какое-то время может использоваться как ре-тенционный.

Наиболее частыми показаниями к применению позиционера являются: наличие гингивитов при пользовании несъёмной ортодонтической аппаратурой, необходимость применения бальнеотерапии и массажа дёсен; тенденция к возникновению (или уже имеющийся) открытого приьсуса. Последнее необходимо иметь в виду, так как позиционер способствует увеличению резцового перекрытия, и если оно больше нормального, то такой аппарат противопоказан.

Штампованные каппы или позиционеры целесообразнее использовать при незаконченном активном периоде ортодонтического лечения. Стойкую стабилизацию достигнутых результатов во всех трёх плоскостях даёт применение «ретейнера Осами», созданного доктором Osami Yoshii в 1991 г. Основным преимуществом аппарата является простота изготовления самим ортодонтом (без участия зубного техника) на установке «биостар» или «министар» из мягких пластических масс, которые индифферентны к тканям полости рта.

Наиболее целесообразный режим пользования таким аппратом: круглосуточно в течение 1-го месяца после снятия брекет-системы, в дальнейшем, в течение 2--3 мес. пользоваться можно только в ночное время и при нахождении дома. Если же в результате активной фазы ортодонтического лечения была достигнута стойкая фиссурно-бугорковая окклюзия, то можно сразу перейти ко второму режиму.

Неудобен этот аппарат для нетерпеливых пациентов с лабильной, неустойчивой психикой по той причине, что пользоваться позиционером необходимо всё время нахождения дома и во время сна. После того, как с помощью позиционера достигнуты желаемые изменения, он может быть использован как ретенционный аппарат.

При ортодонтическом лечении с помощью стандартной эджуайз-техники, производя вестибулооральное перемещение зубов, выполняют на дуге изгибы и создают правильную форму зубного ряда: на верхней челюсти дуга, начиная от центральных резцов, изогнута в области боковых резцов внутрь, т.е. «inset», а у клыков и далее у моляров -- вестибуляр-но, или «offset». Такие изгибы на проволочной дуге называются изгибами первого пор51дка (рис. 207, Тугарин В.А.). Основное правило при выполнении этой операции -- не переходить к следующему изгибу, не выполнив точно первый.

При коррекции наклона зубов в мезиодистальном направлении на проволочной вестибулярной дуге выполняют при необходимости изгибы в вертикальном направлении, которые носят название изгибов второго порядка (рис. 208), или ангуляционные (ангуляция -- изменение наклона коронки зуба в мезиодистальном направлении по отношению к корню). При наклонно-вращательном движении зубов происходит изменение их положения в вестибулярном направлении, а применяющиеся при этом изгибы проволочной дуги носят название торк-изгибы, или изгибы третьего порядка (рис. 209).

Брекеты. В переводе с английского «bracket» означает «скоба, скобка». Прототипом системы брекетов можно считать предложенную Э.Энглем (1926 г.) четырёхгранную скобу (припаянную к кольцу), в которой укреплялась дуга такой же формы (рис. 177). В России слово «bracket» подверглось более свободному переводу -- «замок», «замковое приспособление». Последнее значение получило наибольшие распространение и популярность.

Таким образом, ортодонтические замковые приспособления, фиксирующиеся на зубах и передающие на них силовое воздействие дуги, называются брекетами. Они могут быть разнообразными по размерам, способам фиксации в зависимости от целей и задач лечения зубочелюстных аномалий, но принципиальная конструкция их практически одинакова.

Брекет состоит (см. рис. 184, 187, 216, 217) из опорной площадки, на поверхности которой находится паз для размещения в нём дуги, и «крыльев», с помощью которых осуществляется фиксация дуги лигатурой (проволочной, эластичной). Опорная площадка фиксируется на зубе путём приклеивания к эмали с помощью композитного материала или припаивается (или прикрепляется путём сварки) к кольцу, накладываемому на зуб.

Существует большое разнообразие запрограммированных брекетов и трубок. Некоторые из них частично программированы, как, например, система R.M.Ricketts. Другие полностью запрограммированы в соответствии с теорией техники прямой дуги. Из последних наиболее часто применяются брекеты L.Andrews, Roth, МВТ (McLaughlin, Bennett и Trevisi).

Программирование достигается сочетанием четырёх составляющих, каждая из которых имеет определённую величину:

¦ толщина основания брекетов/трубок различна на разных зубах, благодаря чему устраняется необходимость выполнения на дугах изгибов первого порядка; ротационный контроль также осуществляется за счёт встроенных в брекеты и трубки дополнений первого порядка, в особенности для первых моляров; * ангуляция (мезиодистальный контроль) коронок зубов также запрограммирована в брекетах, вследствие чего отпадает необходимость в изгибах второго порядка; а запрограммированность величины инклинации или торка (вестибулоорального наклона) зубов делает возможным отсутствие изгибов третьего порядка (рис. 207-209).

Выпускаются брекеты фирмами «Кассис», «Ортодент-Т» (отечественные фирмы). В Германии фирма «Dentaurum» выпускает стандартную систему эджуайз-техники, а также наборы Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Ricketts, Roth, Tweed.

При лечении пациентов следует понимать конструктивные особенности применяемой системы. Для большинства пациентов с нейтральным соотношением первых моляров (I класс по Э.Энглю) можно использовать стандартные системы брекетов в сочетании с дополнительными изгибами на дугах. Но, тем не менее, желательно иметь брекеты с разными конструктивными особенностями. Иными словами, учитывая, что окклюзионная плоскость в пространстве черепа тоже варьирует, целью ортодонтического лечения должно быть достижение параллельности между вестибулярной поверхностью резцов и лицевой плоскостью N--Pg (см. рис. 88).

В каждой системе и даже в одной и той же с течением времени значения могут варьировать. Поэтому справедливо замечание W.R.Proffit (1993) о том, что строгое уточнение прописи брекетов необязательно, так как при ортодонтическом лечении каждого пациента всё равно необходимо делать дополнительные изгибы на дугах. Под прописью понимается величина ангуляции, торка и ротации, заложенная в конструкцию брекета. Такие брекеты называются предварительно запрограммированными.

Стандартная позиция брекета на ортодонтических кольцах зависит от функциональной принадлежности зуба, каждый из которых имеет определённую конфигурацию и размеры (рис. 210):

На резцах брекет располагают в центре вестибулярной поверхности кольца.

На клыках с предварительно надетым на них кольцом проводят по вестибулярной поверхности продольную ось зуба и поперечную (в мезиодистальном направлении), и брекет располагают на 0,65 мм выше точки пересечения этих линий.

На премолярах -- в центре вестибулярной поверхности ортодонтического кольца.

На молярах располагаются две трубки с вестибулярной стороны, из которых трубка с прямоугольным просветом всегда должна находиться в центре кольца, а круглая трубка для фиксации лицевых дуг -- ближе к десневому краю (рис. 210, 211).

При необходимости паяния дополнительных элементов (кнопки, крючки) с оральной стороны ортодонтического кольца рекомендуется их определённое расположение (рис. 212): на резцах -- в центре, на клыках -- по продольной средней линии, ближе к десневому краю, и на молярах -- ближе к месту перехода вестибулярной поверхности в мезиальную.

Выпускаются брекеты фирмами «Кассис», «Ортодент-Т» (отечественные фирмы). В Германии фирма «Dentaurum» выпускает стандартную систему эджуайз-техники, а также наборы Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Ricketts, Roth, Tweed.

При лечении пациентов следует понимать конструктивные особенности применяемой системы. Для большинства пациентов с нейтральным соотношением первых моляров (1 класс по Э.Энглю) можно использовать стандартные системы брекетов в сочетании с дополнительными изгибами на дугах. Но, тем не менее, желательно иметь брекеты с разными конструктивными особенностями. Иными словами, учитывая, что окклюзионная плоскость в пространстве черепа тоже варьирует, целью ортодонтического лечения должно быть достижение параллельности между вестибулярной поверхностью резцов и лицевой плоскостью N--Pg (см. рис. 88).

В каждой системе и даже в одной и той же с течением времени значения могут варьировать. Поэтому справедливо замечание W.R.Proffit (1993) о том, что строгое уточнение прописи брекетов необязательно, так как при ортодонтическом лечении каждого пациента всё равно необходимо делать дополнительные изгибы на дугах. Под прописью понимается величина ангуляции, торка и ротации, заложенная в конструкцию брекета. Такие брекеты называются предварительно запрофаммированными.

Стандартная позиция брекета на ортодонтических кольцах зависит от функциональной принадлежности зуба, каждый из которых имеет определённую конфигурацию и размеры (рис. 210):

На резцах брекет располагают в центре вестибулярной поверхности кольца.

На клыках с предварительно надетым на них кольцом проводят по вестибулярной поверхности продольную ось зуба и поперечную (в мезиодистальном направлении), и брекет располагают на 0,65 мм выше точки пересечения этих линий.

На премолярах -- в центре вестибулярной поверхности ортодонтического кольца.

На молярах располагаются две трубки с вестибулярной стороны, из которых трубка с прямоугольным просветом всегда должна находиться в центре кольца, а круглая трубка для фиксации лицевых дуг -- ближе к десневому краю (рис. 210, 211).

При необходимости паяния дополнительных элементов (кнопки, крючки) с оральной стороны ортодонтического кольца рекомендуется их определённое расположение (рис. 212): на резцах -- в центре, на клыках -- по продольной средней линии, ближе к десневому краю, и на молярах -- ближе к месту перехода вестибулярной поверхности в мезиальную.

Размеры и форма брекетов, выпускаемых фирмами, варьируют незначительно, и поэтому различают (Тугарин В.А. и соавт., 1996):

узкий брекет, мезиодистальный диаметр которого имеет размер до 2 мм и применяется на нижних передних зубах;

¦ средний брекет с мезиодистальным размером до 4 мм и опорной площадкой, выгнутой по форме коронки зуба, используется в основном на центральных верхних резцах, клыках и молярах (рис. 213).

Оригинальный эджуайз-брекет считается узким, имея ширину 1,25 мм. Ширина брекета, выпущенного несколько позднее, бьша больще и составила 2,55 мм. При дальнейшем усовершенствовании было произведено соединение двух брекетов на одной опорной базе, что привело к созданию системы прорезей и усложнило конструкцию замка (рис. 213). Такие замки, мезиодистальная ширина которых находится в пределах 2--4,5 мм, стали называться двойными. В настоящее время пазы в брекетах стали делать глубже, что обеспечивает лучшую фиксацию дуги и возможность установки двойных дуг

Чаще всего используются металлические замковые приспособления, так как они более надёжны в работе. Традиционным материалом для изготовления брекетов являются стальные сплавы. Вместе с тем применяются замковые крепления, выполненные из пластика и керамики (см. рис. 214). Последние, как правило, применяются у имущих слоев населения. Названные брекеты обладают определёнными преимуществами, в частности, имея округлую форму, они более комфортны и эстетичны. Но есть у них и целый ряд недостатков по сравнению со стальными брекетами:

* при жевании имеется большая возможность повреждения «крыльев» брекета;

¦ нарушение размеров паза из-за постоянного трения ортодонтической дуги, что может привести к неуправляемому движению зуба;

пластиковый брекет позволяет проводить ортодонтическое лечение лишь при незначительно выраженных аномалиях;

учитывая недостатки пластиковых брекетов, некоторые зарубежные фирмы выпускают армированные замковые приспособления, т.е. в пластиковый базис прессуют металлический паз;

при использовании керамического брекета после периода активного лечения возникает проблема снятия его из-за возможности скола эмали или даже перелома коронки зуба, так как коэффициент сцепления эмали зуба с опорной площадкой очень высок; из-за большой твёрдости керамики, превосходящей аналогичный показатель эмали, возможна значительная стираемость последней в местах постоянного контакта с брекетом;

у керамических брекетов так же, как и у пластиковых, высокий коэффициент трения дуги с поверхностью паза, что может привести к искажению его размеров; и пластиковые и керамические брекеты трудно закрепить на зубах с низкой клинической коронкой, на зубах с искусственными металлическими коронками или обширными пломбами;

пластмассовые или керамические брекеты менее выгодны, если предполагается более значительное силовое воздействие, связанное, например, с применением лицевой дуги;

* к недостаткам можно отнести и очень высокую цену керамического брекета.

Применяемый первоначально на молярах обычный брекет впоследствии был заменён вестибулярной прямоугольной трубкой, что значительно облегчает фиксацию дуги, т.е. вернулись к изначальной идеологии ортодонтических дуг Э.Энгля, которые укреплялись на первых молярах с помощью трубок. Если нет первых моляров, то на вторых молярах или премолярах. Введение в вестибулярные трубки проволочной дуги способствует удержанию её концов в одном положении. В трубках имеется стандартный паз, размеры которого 0,46x0,64 мм, и он должен чётко соблюдаться во избежание нежелательных перемещений зубов.

Изготовленная промышленным путём щёчная трубка имеет длину 4,5-5,0 мм. Следует помнить, что эффект ротации в дистальном направлении становится больше с увеличением длины трубки, поэтому необходим контроль в каждом конкретном случае за наклоном и ротацией зуба. Наиболее рациональная позиция мезиального края трубки -- у центра переднего щёчного бугорка.

В зависимости от модификации трубок на опорных зубах, особенно верхней челюсти, они могут быть двойными или даже тройными (для назубных дуг и лицевой дуги). Просвет в трубках для назубных дуг, как правило прямоугольный и соответствует параметрам паза в брекетах (0,46x0,76 или 0,56x0,76 мм). Круглая втулка с размерами 1,15 или 1,3 мм припаивается ближе к окклюзионному или десневому краю ортодонтического кольца и предназначена для фиксации внутриротовых элементов лицевой дуги или губного бампера (см. рис. 251). В случае применения последнего используют щёчные трубки, в конструкции которых есть втулка с внутренним диаметром в 1,15 мм.

Пазы на щёчных трубках для обеспечения правильной позиции моляров выполняются под определённым углом в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях (рис. 215). Такие дополнения в конструкции уменьшают необходимость изгибания проволочной дуги в области моляров.

В ортодонтии одним из наиболее частых перемещений зубов является придание им правильного вестибулоорального наклона, а согласно употребляемым иностранным терминам, инклинации или торка (в дальнейшем для краткости -- торк). На сегодняшний день большинство ортодонтических брекетов уже имеют встроенный в их конструкцию торк, поэтому количество изгибов третьего порядка (см. рис. 209) на дуге сводится до минимума. Однако следует отметить, что имеется разница между торком, заложенным в бре-кете в процессе изготовления, и тем, который происходит в процессе лечения. Эффективный торк может быть только тогда, когда дута полностью заполняет паз брекета.

При использовании только круглых дуг не возникает сил для установки правильного наклона, так как дуга не вступает в контакт со всеми сторонами паза в такой степени, чтобы вызвать такие силы. Точно так же, как прямоугольная дуга, имеющая сечение меньше, чем паз брекета, по той же причине не сможет значительно изменить наклон. Термин «размер паза» характеризует его ширину по направлению от режущего края к десне. Различие между размером паза и сечением дуги называется «игрой дуги», и на каждые 0,025 мм (0,001 дюйма) такой «игры» теряется 4° правильного наклона. На это оказывает влияние и правильное наложение лигатуры, так как если она наложена слабо, то дуга не входит полностью в паз брекета и эффективный торк снижается.

Было замечено (Alexander R.G.), что, если дуга с сечением в 0,45 мм вставляется в такого же размера (0,45 мм) паз, то имеется небольшая «игра». Происходит это по той причине, что обычно паз делают немного шире, чем 0,45 мм (от 0,455 до 0,467 мм), чтобы избежать несоответствия, когда сечение дуги превышает размер паза. Такая ситуация вынуждает иногда начинать лечение с плетёной дуги.

Необходимо, чтобы основание замкового устройства, приклеиваемого к эмали зуба, точно повторяло контуры его коронки, так как это весьма важно для успешного лечения аномалий. Поэтому произвольный подбор брекетов недопустим, так как брекеты для нижней и верхней челюстей, правой и левой сторон отличаются. Для лучшей ориентации на брекеты наносится маркировка в их дистальном пришеечном участке (см. рис. 216, 217). На брекетах для верхних зубов -- на дистальном верхнем крыле, а для нижних -- на дистальном нижнем крыле. Принадлежность брекета к тому или иному зубу определяется также формой замка, мезиодистальным наклоном (ангуляцией) крыльев.

Каждый брекет имеет строго определённую высоту установки, что можно определить двумя способами. Первый предусматривает фиксированное расстояние брекета от режущего края, второй -- установку по центру коронки. Хотя имеются сторонники того и другого, но предпочтение отдают второму. Для правильного нахождения центра брекета пользуются позиционером Боне, который значительно облегчает фиксацию замковых устройств. На четырёх ножках позиционера (рис. 216) имеются маркировки 3,5; 4,0; 4,5; 5,0 мм, обозначающие расстояние от режущего края (вертикального бугорка) до центра брекета.

Необходимо, чтобы первый брекет был наклеен на резец, имеющий правильную форму и высоту, тогда брекеты на остальные зубы клеются на таком же расстоянии от режущего края без учёта уровня десны (рис. 218). Если у резца повреждён режущий край, то перед фиксацией брекета ортодонт должен мысленно его восстановить, а не фиксировать ближе к десне, так как это может привести к экструзии зуба.

Изготавливая конкретный набор брекетов, производитель не знает высоты клинической коронки и закладывает характеристики в замковые устройства из расчёта их установки по уровню экватора. Высота расположения последнего составляет для резца в среднем 4,5 мм. R.G.Alexander принимает эту величину при установке брекета на премолярах за отправную точку «X», а высота остальных брекетов рассчитывается, исходя из этой величины (табл. 8). При измерении высоты прибор для установки следует располагать параллельно окклюзионнои плоскости при фиксации каждого брекета (рис. 219). Если зуб имеет чрезмерный вестибулярный наклон, измеритель должен быть установлен на одной линии с пазом, и соблюдать эти правила следует постоянно. Распределение высот установки брекетов в Vari-Simplex повторяет контуры реверсионной кривой Шпее, и из таблицы 9 видно, что значения высот в зоне нижнечелюстных клыков и премоляров выше, чем в резцовой и молярной зоне. Отклонение от этих размеров высоты может быть только при открытом прикусе, так как необходимо смещение по вертикали передних зубов и боковых зубов в разных направлениях.

Таблица 9

Уровень высоты для установки брекетов в системе \bri-Simplex

Не менее важна точность размещения брекетов и в мезиодистальном направлении. Обычно брекеты располагают на равном расстоянии от мезиальной и дистальной поверхностей зубов. Практически все зубы имеют более пологий латеральный скат коронки, и следовательно, устанавливая брекеты, следует их смещать немного мезиально. Признак кривизны коронки больше выражен у клыков и меньше у нижних резцов. Лучше всего контролировать установку брекетов со стороны окклюзионнои поверхности с помощью зубоврачебного зеркала.

Рис. 220. Ротация зубов: а -- ротация моляра, б -- ромбовидная форма первого верхнего моляра (1 -- центральная бороздка, 2 -- вестибулярная бороздка, 3 -- дистолингвальная бороздка, 4 -- мези-альная бороздка, 5-- косой гребень, б-- центральная ямка, 7-- передняя ямка), в -- ротация резцов; г -- формы поворота медиального верхнего резца (1--4), чёрным цветом обозначены зубы, имеющие поворот, белым -- зубы, расположенные нормально.

Подушка брекетов сконструирована таким образом, чтобы полностью повторять контур коронки зуба. Если же имеется тортоаномалия зуба (поворот по оси) и это нельзя выполнить, то брекет смещают в зависимости от ситуации мезиально или дистально с последующим изменением его положения в процессе лечения. В случаях невозможности приклеивания брекета по каким-либо причинам следует воспользоваться кольцами с прикреплёнными (сварка, пайка, см. рис. 226) брекетами.

В системах Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Ricketts, Roth, Tweed брекеты выполнены с прорезью, расположенной по отношению к продольной оси зуба под углом в вестибулооральном направлении (торк) и мезиодистальном (ангуляция). Индивидуальная степень наклона каждого зуба в брекетах различных систем, к сожалению не идентична, что затрудняет их замену. Более вариабелен торк, составляя для центральных резцов верхней челюсти (системы Andrews, Burstone) 7--22°, ангуляция же колеблется в диапазоне 0--5° (0° -- система Ricketts, 5° -- системы Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Roth).

Для создания правильного наклона продольных осей первых и вторых опорных моляров создаётся антиротационный высокий дистальный наклон трубок (Хорошилки-на Ф.Я.). Величина этого наклона составляет на верхней челюсти для первых моляров 7--15°, для вторых -- 0--14°; для нижних первых и вторых постоянных моляров 0--12°. В стандартной эджуайз-технике, системе Tweed и Begg прорези в брекетах выполнены без торка и ангуляции, но трубки для опорных зубов обеих челюстей сделаны с антиротационным наклоном 6°.

Закон морфогенетического поля проявляется и в отношении инклинации, т.е. вестибу-лоорального наклона продольной оси зуба или торка. Величина последнего определяется углом, образованным касательной к вестибулярной поверхности коронки и перпендикуляром к окклюзионной плоскости (рис. 224). Торк может быть положительным или отрицательным. Положительный характеризуется оральным наклоном касательной к вестибулярной поверхности зуба (рис. 224, 225), а отрицательный -- вестибулярным наклоном касательной. Верхние резцы, как правило, имеют положительный торк. Боковые же зубы -- отрицательный, с нарастающей величиной от клыков к молярам на обеих челюстях. Отклеивание брекетов чаще происходит на боковых зубах и резцах нижней челюсти, особенно при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии. Это может произойти также при изменении структуры эмали после реминерализующей терапии, применения проти-вокариозных лаков и фторсодержащих паст.

Примерно до 1975 г. брекет, представляющий собой прямоугольник, припаивался в стандартном положении к кольцу по центру и параллельно его краям. Мезиодистальный наклон (ангуляция) паза брекета диктовался расположением кольца. Можно припаять брекет к кольцу под углом, но сделать это сложно, так как приходится одновременно выравнивать паз и соблюдать правильное положение кольца на зубе, к тому же с цементом для его фиксации.

Паяние брекетов к ортодонтическим кольцам или коронкам имеет ряд недостатков, из которых можно отметить большую трудоёмкость, потерю упругих свойств деталей в процессе пайки и вероятность их деформации из-за сильного нагрева. Применяется также контактная электросварка сопротивлением, при которой соединение деталей происходит за счёт большой силы тока в точке сварки. Можно применять также предварительную фиксацию металлических деталей на кольце или коронке точечной сваркой с последующей их пайкой.

Обычно для штамповки коронок применяются стандартные гильзы из нержавеющей стали толщиной 0,22 мм по ГОСТ. Имеются наборы готовых коронок и колец различных типоразмеров для каждого зуба. Они маркируются в зависимости от функциональной принадлежности зуба, его размеров. Ортодонтические кольца можно готовить также из стали толщиной 0,16, 0,12 и 0,9 мм после её термической обработки, что облегчает их припасовку.

Фирма «Dentaurum» выпускает разнообразные наборы ортодонтических колец, которые получили гарантийный знак Европейского Сообщества СЕ (рис. 226). Наружная поверхность колец тщательно полируется и поэтому не вызывает неприятных ощущений в полости рта, способствуя минимальному отложению налёта, а внутренняя остаётся матовой для лучшей адгезии с эмалью зуба (рис. 226). Ортодонтическим кольцам придаются контуры с учётом анатомии зубов, а их высота соответствует клинической коронке, что позволяет быстро наложить их на зуб без припасовки по прикусу. Для того чтобы пациент не повредил мягкие ткани о края кольца, они загнуты внутрь.

Все кольца маркируются лазерным лучом (рис. 226, 6). На маркировке показаны вид и размер кольца, поэтому они легко распознаются после припасовки и дезинфекции. С помощью компьютеризированной технологии производится по заказу сварка с кольцом брекетов, замков-трубок и лингвальных трубок (рис. 226, г).

Фирма «Dentaurum» выпускает также инструменты для работы с кольцами (рис. 227):

инструмент для наложения колец на моляры изготовлен из нейлона, оснащён треугольным выступом из сплава твёрдых металлов с рифлёной поверхностью; инструмент «Эби» с загнутым концом для наложения колец из специальной стали, снабжён «дисковым» устройством посередине, с заменяемыми наконечниками (два запасных наконечника, один из которых загнут, другой -- прямой);

инструмент «Мершона» для прижимания колец с рифлёным четырёхугольным наконечником, поддаётся стерилизации;

шины Оливера Джоунса для снятия колец с защитой губ пациента (один конец сделан из пластмассы, другой для захвата кольца -- из твёрдых металлов, запасные защитные пластмассовые насадки), возможна стерилизация;

скейлер двусторонний, одна сторона для удаления остатков адгезивного материала, а другая, рифлёная, для прижатия кольца;

эластичные «сепараторы» для быстрого и простого разделения зубов, рентгеноконт-растные, зелёные для передних зубов, голубые -- для боковых;

сепараторные щипцы для различных сепарационных резиновых колец; защитный воск для закрытия пазов брекета, а также зуба пациента на время кристаллизации цемента или адгезивная сухая фольга для этой же цели. Во время припасовки кольца надо внимательно следить, чтобы оно не доходило до дес-невого края примерно на 1 мм, а на жевательной поверхности (режущем крае) не мешало смыканию с антагонистами. Для свободного прохождения кольцом межзубного промежутка должна быть предварительно проведена физиологическая сепарация бронзово-алюминиевой проволокой толщиной »0,4 мм (можно это сделать шёлковой лигатурой или даже тонким жгутиком ваты).

Проволочную лигатуру протягивают в межзубный промежуток в области шеек зубов, а другой конец перебрасывают между режущими краями или жевательными поверхностями. Закручивают её концы, крепко натягивая с вестибулярной стороны, излишки проволоки отрезают, а скрутку изгибают в сторону окклюзионнои поверхности, заводя под дугу на верхней челюсти снизу вверх, а на нижней челюсти сверху вниз для избежания травмы мягких тканей (см. рис. 169). В таком положении её оставляют на 1--3 дня, а затем разрезают лигатуру ножницами возле узла и извлекают из межзубного промежутка. Образовавшийся промежуток между зубами позволяет наложить кольцо, которое хотя и не доходит до десны, но может охватывать плотно шейку, имеющую у детей одинаковый диаметр с экватором.

Для физиологической сепарации при установке ортодонтических колец используются и так называемые эластические сепараторы (см. рис. 169, 170), которые поставляются на модуле по 10 колечек. Эти сепараторы растягиваются при помощи специального устройства или флосса и устанавливаются между зубами. Медленно возвращаясь в первоначальное положение, сепараторы обеспечивают нежные и продолжительные силы, под действием которых появляются промежутки между зубами.

Фиксация колец цементом производится по общепринятым в ортопедической стоматологии правилам: зуб очищают перекисью водорода, высушивают струёй тёплого воздуха. Кольцо с окклюзионнои поверхности рекомендуется закрыть воском для предупреждения попадания цемента в пазы брекета. С учётом того, что кольцо открыто с двух сторон, следует, по-видимому, консистенцию цемента сделать более густой. Увлечение в последние годы стеклоиномерными цементами, в данном случае, не совсем правомочно из-за их длительной кристаллизации. Полная кристаллизация цемента происходит около суток, но пациента необходимо предупредить, чтобы он не принимал пищу хотя бы в течение 2 ч.

В связи с появлением в стоматологической практике бондинговых систем брекеты стали фиксировать непосредственно к эмали зубов и потребовались новые ориентиры. Композитные материалы, состоящие, как правило, из двух компонентов, позволяют обходиться без изготовления ортодонтических колец. Для надёжного приклеивания ортодонтических брекетов материал должен обладать высокими физико-механическими свойствами, минимальной растворимостью в полости рта, хорошей текучестью, высоким сопротивлением к сжатию и, самое главное, хорошей адгезией за счёт проникновения в протравленные участки эмали. Но последнее (т.е. необходимость протравливания) является и основным недостатком бондинг-техники. Клеевой материал несколько отличается от того, который применяется в терапевтической восстановительной стоматологии, по своей консистенции, характеру наполнителей и времени отверждения. Могут применяться композитные материалы химического или светового отверждения.

Перед проведением процедуры приклеивания брекетов необходимо тщательное обследование пациента, определение индексов гигиены, рН слюны, резистентности зубов к кариесу и выявление повышенного риска его возникновения. Способ определения резистентности к кариесу был предложен Л.И.Косаревой и соавт. в 1982 г. Суть его состоит в том, что на очищенную и высушенную вестибулярную поверхность центрального резца верхней челюсти по средней линии, отступя примерно на 2 мм от его режущего края, наносят каплю хлористоводородной кислоты в концентрации 1 моль/л. Через 5--6 с её смывают, высушивают тампоном и на протравленную эмаль наносят каплю 1% раствора мети-ленового синего, который затем снимают тампоном. Окрашенный участок в зависимости от глубины протравливания приобретает цвет от слабо-голубого до интенсивного синего. Затем путём сравнения со специальной четырёхцветной эталонной шкалой определяют индивидуальную устойчивость эмали к кариесу. На зубах с низкой резистентностью применение бондинг-техники для фиксации брекетов противопоказано.

Следует уделить внимание навыкам гигиены пациента, правильности подбора гигиенических средств для ухода за полостью рта, технике и регулярности чистки зубов. Выполнение же этой процедуры у лиц, пользующихся ортодонтическими аппаратами, необходимо постоянно контролировать. Зубная щётка у таких пациентов должна быть такая, чтобы её рабочая поверхность имела два выступа крышеобразной формы, расположенных вдоль щетины, или имела вид ёршика. Подобная форма облегчает очищение зубов и замковых приспособлений от остатков пищи, зубного налёта и слюны. Зубную щётку желательно менять 2--3 раза в год.

При обследовании необходимы определение и анализ имеющихся абсолютных и относительных противопоказаний к применению бондинговой техники. К абсолютным можно отнести:

общесоматические заболевания системного характера;

нарушения психики; беременность;

декомпенсированная форма кариеса;

сформированность корней зубов менее чем на 3/4 их длины;

заболевания пародонта средней и тяжёлой степени. Относительными противопоказаниями можно считать:

неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и зубов;

* отсутствие устойчивых навыков систематической двухразовой чистки зубов;

наличие меловидных пятен на эмали зубов, трещин и кариозных полостей;

использование для чистки зубов фторсодержащих паст или проведение реминерализующей терапии за месяц или менее до фиксации брекетов;

привычка к употреблению большого количества сахаросодержащих напитков и продуктов.

Следует отметить, что лечение зубочелюстных аномалий с помощью стационарных аппаратов, особенно в период прорезывания зубов, представляет серьёзное вторжение в экотоп ротовой полости. Это связано с тем, что полость рта является морфологически и функционально открытой системой, в которой достаточно сложно сохранить кислотно-щелочной баланс.

Неопровержимым является факт, что ортодонтическое лечение в некоторой степени является кариеспрофилактическим мероприятием. Но, к сожалению, каждому ортодонту известна обратная картина, когда в процессе ортодонтического лечения возникают новые участки разрушения твердых тканей зуба, а клиническое течение кариозного процесса становится более «агрессивным». В то же время клинические наблюдения показывают, что строгое соблюдение гигиены полости рта, комплекса дифференцированных профилактических мероприятий, направленных на повышение резистентности эмали и коррекцию местных факторов, проведение реминерализующей терапии после снятия «брекет-систе-мы предупреждают возникновение очаговой деминерализации.

Для надёжной фиксации брекетов с использованием бондинг-техники необходимо: 1) тщательно очистить поверхность эмали с помощью щётки или полировочной резины с нанесённым абразивным материалом (без фтора) для удаления мягкого зубного налёта, пелликулы, особенно выраженной у детей, и зубного камня, обязательно тщательное смывание с поверхности, 2) стрюгая обязательная изоляция рабочей поверхности от слюны, рекомендуется установка губного ретрактора, высушивание полости рта с использованием слюноотсоса, а поверхности эмали -- тёплым воздухом. Следует иметь в виду, что в последнее время на орггодон-тическом рынке появились материалы, позволяющие фиксировать брекеты во влажной среде.

Фиксация брекетов может осуществляться путём прямого или непрямого приклеивания. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, но они могут дополнять друг друга, т.е. переустановка, например, брекета может быть сделана любым способом. Прямое приклеивание, хотя оно в основном и применяется, более трудоёмко для врача, особенно при работе с большим количеством брекетов, на боковых зубах из-за меньшего доступа и худшей видимости, при использовании лингвальных дуг.

Методика npsmoro приклеивания: после соответствующей обработки поверхности зуба он обкладывается тампонами, что требуется делать особенно тщательно при нанесении кислоты в жидком виде. Хотя чаще для этих целей используется протравливающее вещество в виде гелей, так как оно меньше растекается. Протравливающий гель (содержащий 37% ортофосфорной кислоты) должен наносрггься точно на то место, где запланировано расположение брекета, но по площади чуть больше. Кроме консистенции, гель более выгоден ещё и потому, что он не остаётся после смывания, так как имеет синий цвет и его удаление легко контролировать.

У детей, восприимчивых к кариесу, протравливание эмали гелем длится в течение 15 с, у детей, резистентных к кариесу и при низкой резистентности у взрослых, протравливание длится 30 с, у взрослых с высокой резистентностью -- 60 с; если поверхность эмали мутная, имеются признаки перенасыщения фтором или недостатка кальция -- 30--60 с, при вторичной обработке эмали (переустановка брекета) продолжительность увеличивается в любом случае.

Протравливание эмали, основанное на растворимости её трубочной структуры ортофосфорной кислотой, проводят с целью создания микропористости поверхностного слоя (рис. 228), в который затем проникает клеящее вещество. При этом удаляется тонкий слой пелликулы, т.е. гликопротеинов, постоянно попадающих со слюной на поверхность эмали в виде аморфных отложений. Вступающие в реакцию с кислотой кристаллы поверхностного слоя эмали также полностью удаляются, обнажая и увеличивая более активную площадь глубиной я10 мкм (рис. 228).

Общая глубина протравленного участка составляет «50 мкм с образованием трёх отличных друг от друга зон: «стравленная» зона, зона качественно определяемой пористости и зона количественно определяемой пористости. Они распространяются в протравленной эмали, создавая тем самым пункты ретенции для клеевой массы (Тугарин В.А.).

Удаляют протравливающий гель струёй воды со всех сторон с применением слюноотсоса, тщательно промывая каждый зуб не менее 5--7 с. Смывание протравливающего вещества -- это не просто остановка процесса травления и удаления фосфорной кислоты. Возможно, более важным является удаление продуктов распада и обломков эмали. В результате реакции деминерализации и взаимодействия с фосфорной кислотой образуются гидроксиапатиты и такие нерастворимые соли, как монофосфаты кальция. Последние идентичны гипсу, и они могут прилипать, заполняя созданную микропористую структуру эмали, вследствие чего проникновение композита в поры и сила его сцепления с эмалью значительно уменьшаются.

Необходимо последующее промывание всей полости рта из-за кислого привкуса, который может вызывать дополнительную саливацию, а отдельные незамеченные частички оставшегося геля могут причинить серьёзный вред твёрдым тканям зуба. Не следует допускать соприкосновения зубов со слюной. Необходимо также проверить наличие влаги в воздушных компрессорах, так как даже ничтожное её количество ухудшает проникновение композита в протравленную эмаль и силу их сцепления. Затем струёй сжатого воздуха с одновременным применением слюноотсоса высушивается протравленная поверхность эмали, которая приобретает матовый, неблестящий оттенок.

Протравленная эмаль весьма реактивна, и в неё может легко проникнуть слюна. Крайне важно, чтобы силант (светового или химического отверждения) был нанесён немедленно. Протравленная и высушенная эмаль должна быть быстро покрыта тонким слоем нена-полненного композита, так как после этого она становится устойчивой к слюне. И теперь можно устанавливать брекеты, не концентрируя внимание на скорости этого процесса и контакте со слюной, так как реакция сополимеризации адгезива с силантом происходит даже в случае попадания жидкости или слюны на поверхность зуба. В настоящее время используется более гидрофильный силант (Ortho Solo), полимеризация которого возможна в присутствии влаги, но значительное попадание слюны и он не может компенсировать.

С помощью пластмассового шпателя смешивают катализатор и основную пасту в равных пропорциях. Полученную массу в виде маленьких порций, примерно со спичечную головку, наносят на соприкасающуюся с эмалью поверхность опорной площадки брекета. Можно соприкасающиеся поверхности эмали и брекета предварительно смочить мономером. После замешивания композита, нанесения его на основание брекета последний, фиксированный браншами обратного пинцета, плотно прижимается к зубу. Весьма важно установить брекет в правильном положении до того, как начнётся полимеризация композита (фаза геля).

Применение позиционера позволяет фиксировать брекет на определённой высоте. При этом, пока клеящее вещество находится в стадии полимеризации, необходимо инструментами (гладилка, скейлер) удалить его излишки. Во время этой манипуляции при необходимости можно скорректировать положение брекета, добиваясь параллельности «крыльев» с длинной осью зуба и паза с режущим краем или жевательной поверхностью. Если же брекет смещён после того, как адгезив начал превращаться в гель, сила сцепления значительно уменьшается, и это является наиболее частой причиной отклеивания.

Другой причиной является перегрузка брекета во время окончательной полимеризации (1--2-е сутки). Сразу после установки брекетов можно фиксировать только очень слабьте проволочные дуги, особенно это касается однокомпонентных адгезивов. Всем композитным системам (светоотверждаемым и химическим) требуется, по крайней мере, 24 ч для достижения максимальной силы сцепления. Не следует добиваться в это время полного погружения дуги в пазы брекетов и лучше пользоваться широкими эластическими лигатурами, направляя их силу параллельно длинной оси зуба. Пациента следует предупредить о необходимости приёма мягкой пищи, лучше жидких продуктов в течение 1-го дня после установки брекетов.

При необходимости снятия брекета и повторной его установки, например, для коррекции его положения в процессе лечения, большая часть адгезива остаётся на зубе и снимается бором. Зуб вновь изолируется, протравливается в течение 15--30 с, промывается и высушивается. При этом поверхность эмали будет неоднородной, так как остаются частички адгезива. Процедура фиксации осуществляется так же, как и нового брекета. При отклеивании брекета, прежде чем его фиксировать, следует уточнить возможную причину выпадения, чтобы избежать этого явления повторно. Если при отклеивании брекета адгезивный материал не остаётся на поверхности зуба, то это означает, что при нанесении композита поверхность эмали была загрязнена. При когезивном типе отклеивания, т.е. когда часть материала остаётся на поверхности эмали, а часть на основании брекета, причиной следует считать его смещение после начала полимеризации или в результате перегрузки (ранняя установка дуги, до окончания полимеризации).

Непр51мая фиксация брекетов. Существует методика, предложенная японскими ортодонтами. На зубах гипсовой модели карандашом чертят линии (продольная и поперечные оси), на пересечении которых должен быть установлен брекет своим центром. Затем на предварительно подогретую модель фиксируют брекет с помощью жжёного сахара, а свободную от брекета поверхность зуба закрашивают краской, которая впоследствии легко смывается водой и щёткой. По гипсовой модели вместе с брекетами штампуют в аппарате «Биостар», «Ми-нистар» или другим методом каппу из заготовки эластомера толщиной 0,5 мм, после чего её снимают с модели вместе с замками. После этого штампуют вторую каппу из той же пластмассы несколько большей толщины («1,0 мм). Оформляют вторую каппу, вырезая в ней электрошпателем «окошки» в соответствии с расположением и размерами брекетов. Это делается для более точного ограничения площади протравливания эмали. Гель, нанесённый на эмаль, примерно через 60 с смывается сильной струёй воды, а после снятия каппы её и поверхность зуба тщательно высушивают. Затем на соприкасающиеся поверхности зуба (протравленный участок) и брекетов наносят клеящее вещество и каппу фиксируют на зубах. Примерно через 70--80 мин каппу снимают, удаляя остатки композитных масс и очищая зубы, укрепляют опорные кольца на моляры и фиксируют в них и брекетах выбранную ортодонтическую дугу.

Можно применить несколько иную методику. У пациента получают оттиски зубных рядов (можно для этого применить складные или разборные слепочные ложки) и готовят из прочного гипса модели, зубы которых не должны иметь никаких пор и исправлений. На вестибулярную или оральную поверхности гипсовых зубов (в зависимости от вида дуги) предварительно подофстой модели наносят адгезив из жжёного сахара, затем соприкасающуюся поверхность брекета нагревают и прижимают к месту нанесённого адгезива. Брекет при этом удерживают до тех пор, пока не затвердел адгезив. После установки брекетов получают из любого силиконового оттискного материала оттиск -- шаблон по типу «матрица-патрица», который соответствующим образом оформляется так, чтобы были видны десневые края брекетов. Модель вместе с шаблоном опускается в тёплую воду, в результате чего бре-кеты отклеиваются от модели, и все тщательно промывается струёй тёплой воды.

Затем на одну из соприкасающихся поверхностей (брекет) наносят катализатор, а на другую -- полимер. После этого шаблон с брекетом по соответствующим отпечаткам накладывают на зубной ряд, и при соединении катализатора с остальными компонентами начинается реакция полимеризации.

Для увеличения площади соприкосновения композитного материала с эмалью зуба на прилежащей к ней поверхности опорной площадки брекета при его изготовлении делаются ретенционные пункты в виде канавок, шероховатостей, сетки. Для предотвращения же развития чрезмерных сил, способных вызвать сколы эмали, в конструкцию брекетов заложено «звено слабости» -- место соединения литой части и сетки. Такая конструкция подушки основания брекета обеспечивает устойчивое соединение с эмалью зуба практически любым композиционным материалам и в то же время гарантирует эмаль от повреждений при удалении аппарата.

Способы закрепления ортодонтических дуг в брекетах. Фиксацию проволочных дуг непосредственно на зубах или в брекетах осуществляют при помощи различных лигатур (от лат. ligatura -- связь, ligare -- связывать). Используют различного диаметра проволочную лигатуру, выпускаемую в упаковках-рулонах. Существует специальная преформированная проволочная лигатура для того, чтобы сразу обойти «крылья» брекета. Удобнее пользоваться преформированной лигатурой, в том числе той, на которой имеется закреплённая (сварка) петля для изготовления крючков и последующего наложения тяги для перемещения зубов (см. рис. 229). Могут быть преформированные отрезки длиной 12 мм или с параллельно расположенными концами длиной 35 мм для фиксации назубной дуги в одном брекете (см. рис. 230); в виде длинных заготовок (156 мм) для наложения восьмиобразных повязок на нескольких брекетах в периоде ретенции, для анкирования зубов, их сближения и устранения промежутков.

Наложение и закручивание металлической лигатуры вокруг «крыльев» брекета следует выполнять с большой тщательностью. В частности, концы проволоки необходимо захватывать инструментом (типа иглодержателя), отступя от брекета не менее 7--9 мм, и натягивать их. При более близком к брекету расположении инструмента витки закручиваемой проволоки получаются неравномерные, и лигатура может треснуть. Закручивание лигатуры на всех зубах для удобства работы следует производить в одном направлении, лучше всего по часовой стрелке (рис. 230).

Восьмиобразную лигатурную повязку часто применяют в периоде ретенции для стабилизации положения всех или группы зубов, достигнутого при активном ортодонтическом лечении. Например, четырёх резцов, но при этом следует помнить, что при плохой фиксации непрерывной восьмиобразной повязки не обеспечивается стабильность достигнутых результатов лечения. При показаниях к наложению одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги можно сделать крючок на преформированной лигатурной проволоке (рис. 229). Этот крючок используется для фиксации эластика или других резиновых колец.

Преформированная лигатурная проволока ORMCO изготовлена из нержавеющей стали и имеет длину, достаточную для применения со всеми типами лигатурных щипцов. Контуры лигатуры обеспечивают удобство и надёжность фиксации на любых модификациях бре-кетов. Только при использовании металлических лигатур можно быть полностью уверенным в правильной работе модуля «паз брекета--ортодонтическая дута». Металлические лигатуры выпускаются разных диамеров: 0,225, 0,250, 0,275, 0,30 мм (0,009, 0,010, 0,011, 0,012 дюйма). Для фиксации применяется лигатура, как правило, размером 0,250 мм. Лигатура с диаметром 0,225 мм чаще используется для консолидации группы зубов, а лигатура диа-мером 0,30 мм применяется для активации петель или при наличии брекета на моляре.

При частом использовании в процессе лечения межчелюстной эластичной тяги значительно облегчить работу может применение преформированных лигатур Кобаяши, которые могут быть длинными или полузакрученными (рис. 229). Установка крючков производится по правилам применения металлических лигатур. После закрепления крючку можно придать направление в зависимости от выбранной тяги, при необходимости -- дополнительно повернуть на несколько оборотов лигатурный крючок, что придаст лигатуре большую устойчивость. Выбор толщины проволоки определяется силой эластичной тяги. Наложение полузакрученных лигатур возможно проводить с помощью щипцов Мэтьюса. Стальные лигатуры обычно используются для закрепления зубов, имеющих ротации, и во всех случаях применения прямой дуги. Они требуют менее частой замены.