Ортодонтия

R.G.Alexander рекомендует для раннего лечения открытого прикуса следующую аппаратуру: 1) «2x4» (два кольца с замками на верхних молярах и 4 брекета на резцах); 2) лицевая дуга с высокой тягой для внедрения моляров; 3) нёбная дуга для задержки прорезывания верхних моляров; 4) лингвальная дуга для задержки прорезывания нижних моляров. Если брекеты установлены на обеих челюстях, может быть применена межчелюстная эластическая тяга для лечения открытого прикуса.

При открытом прикусе с вертикальной щелью в пределах 1--2 мм, нормальной высоте альвеолярных отростков и зубов ортодонтические аппараты можно не применять. Достаточно устранения функциональных нарушений и профилактических мероприятий, сдерживающих вертикальный рост челюстей.

Привычка сосания, например языка, когда его кончик прокладывается между зубными рядами, нарушение произношения звуков, особенно шипящих, способствуют тому, что открытый прикус из периода молочных зубов переходит в сменный и затем в постоянный (см. рис. 388, I). Недостаток же места для постоянных фронтальных зубов усугубляет ситуацию, как указано на рисунке 393. В то же время аномалия из-за привычки сосания в молочном прикусе может быть устранена после её исчезновения (см. рис. 394).

Лечение открытого прикуса можно проводить с применением функциональных, механически действующих и комбинированных аппаратов: базисные пластинки на верхнюю и нижнюю челюсти с окклюзионными накладками на боковые зубы, ретракционной дугой и упором для языка; расширяющие пластинки на верхнюю челюсть с секторальным распилом и окклюзионными накладками на боковые зубы, регуляторы функции R.Frankel (см. рис. 395).

Регуляторы функции особенно показаны во втором периоде сменного прикуса (6--9 лет), причём если открытый прикус сочетается с другими аномалиями, но соотношение шестых зубов нейтральное или по II классу E.Angel, то применяют регулятор I типа.

Рис. 395. Регуляторы функции R.Frankel: вид с язычной стороны (а), регулятор II типа (б).

Если же открытый прикус сочетается с мезиальным, то лучше применять регулятор III типа. Эти аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что облегчает исправление открытого прикуса. При гнатической форме последнего применяют регулятор функции IV типа. Он состоит из двух боковых щитов, пелотов в области переходной складки нижней губы, верхней вестибулярной дуги из проволоки толщиной 0,8 мм, нёбного бюгеля за последним моляром, проволочных накладок. Может быть дополнительная вестибулярная дуга для нижнего зубного ряда.

Клиницисты отмечают весьма положительные результаты при комбинации функциональных аппаратов, имеющих окклюзионные накладки, и лицевой дуги с высокой тягой (см. рис. 378,3). Применение последней способствует распространению силового воздействия на всю верхнюю челюсть и улучшает фиксацию функционального аппарата.

На боковые зубы при этом оказывается интрузионное («вколачивающее») действие, а передние зубы не имеют препятствий к прорезыванию, что может привести к уменьшению открытого прикуса.

Такое лечение при условии хорошего сотрудничества с пациентом может ограничить вертикальную экструзию (зубоальвеолярное удлинение) и верхних, и нижних моляров. Этому же может способствовать удаление молочных клыков, а иногда и премоляров при значительной скученности и/или протрузии зубов.

При использовании брекет-системы следует иметь в виду, что брекеты на передних зубах должны фиксироваться чуть ближе к десневому краю, чем обычно. Для выравнивания и перемещения зубов можно применять никель-титановые термоактивные дуги диаметром 0,40 мм, а затем прямоугольные аналогичного параметра. Рекомендуется также применение коротких межчелюстных эластичных тяг при сочетании открытого прикуса с дистальным.

Ф.Ф.Маннанова и соавт. предложили оригинальную конструкцию аппарата для лечения открытого прикуса, осложнённого протрузией фронтального участка верхней челюсти (рис. 396). Аппарат состоит из базисной пластинки (/), пружинящих металлических на-кусочных пластин (2), фиксирующих пелотов (3), в которые вмонтированы концы змеевидно изогнутой вестибулярной дуги в области верхних передних зубов (4). Пружинящие металлические пластины изготавливаются из листовой стали марки IX18H10T толщиной 0,4 мм, шириной 5--6 мм, длиной 25--30 мм.

Принцип действия аппарата заключается в том, что при смыкании боковые зубы, касаясь лабильных накусочных пластин, испытывают давление, а ткани пародонта этих зубов -- пульсирующее напряжение. Действие аппарата не прекращается в связи с тем, что межальвеолярная высота и миотатический рефлекс постоянно меняются из-за пружинящих свойств пластин. Всё это способствует зубоальвеолярному укорочению в боковых отделах и уменьшению вертикальной щели в области передних зубов.

При лечении переднего открытого прикуса применяются коронки и кольца на фронтальные зубы с межчелюстной резиновой тягой, а для зубоальвеолярного укорочения в боковых участках можно применить каппу. После прорезывания первых постоянных моляров А.Я.Катц рекомендовал покрывать их коронками, разобщающими прикус. Через 10--20 дней после того, как молочные зубы начнут контактировать, коронки снимают, со-шлифовывают молочные зубы до контакта первых постоянных моляров, а затем вновь фиксируют на них коронки. Такие процедуры можно проводить несколько раз, но после прорезывания вторых моляров и передних постоянных зубов этот метод неприменим.

При скученности зубов на верхней и нижней челюстях в сочетании с открытым прикусом показано удаление верхних и нижних премоляров. Но это зависит ещё и от того, на какую величину должны перемещаться моляры. При расстоянии в 3,5 мм и более переместить на такую величину моляр с сохранением вертикального положения его корней весьма проблематично и, может быть, стоит подумать об удалении седьмого зуба при хорошем состоянии восьмого.

По данным большинства авторов, основные проблемы возникают при лечении открытого прикуса, сформированного вследствие тяжёлых нарушений лицевого скелета, так называемых скелетных форм. При лечении переднего открытого прикуса этой формы различными аппаратами у школьников, по данным М.П.Водолацкого, положительные результаты отмечаются лишь у 28%, а больше половины подростков (56%) прерывает начатое ортодонтическое лечение в среднем через 8 мес. Сочетание же хирургического и орто-донтического методов обеспечивает излечение практически у 100%. Однако при назначении такого лечения необходима осторожность, так как прогнозируемый и фактический результаты могут быть неидентичными.

Наиболее удобным сроком для комбинированного лечения открытого прикуса (ком-пактостеотомия + аппаратурное) М.П.Водолацкий считает возраст 12--13 лет и старше, когда прорезались 28 постоянных зубов и челюстная кость утрачивает состояние повышенной физиологической активности, характерное для сменного прикуса. Приступать к орто-донтическому лечению после операции лучше всего через 7 сут. Это связано с тем, что воспалительная реакция и перестройка костной ткани в ответ на операционн)то травму с этого времени приобретает наиболее выраженный характер и длится на протяжении 25 дней, после чего начинает уменьшаться.

Лечение открытого сформированного прикуса (скелетная форма) у подростков и взрослых должно быть комплексным и носить поэтапный преемственный характер: 1) предоперационная психологическая, ортодонто-ортопедическая и пародонтологическая подготовка, 2) хирургическое лечение (метод операции выбирают совместно хирург и ортодонт), 3) период ретенции, включающий ортодонтические и ортопедические лечебные мероприятия, который так же важен для достижения результата и создания сбалансированной окклюзии, как и период активного лечения, 4) диспансерное наблюдение не менее 3 лет.

При отказе пациента от хирургического лечения открытого прикуса или невозможности его проведения следует подумать о протетическом лечении (протезирование), в том числе несъёмными металлокерамическими протезами, особенности которого изложены в главе 4, на с. 129--130. Если речь идёт о переднем открытом прикусе, иногда в таких протезах, стремясь закрыть шель между зубами, производят весьма значительную моделировку, и коронки получаются очень длинными. У таких пациентов можно создать имитацию десны с адекватным подбором цвета облицовочного материала для искусственной десны, что позволяет уменьшить длину зубов.

Глава 8. ТРАНСВЕРЗАПЬНЫЕ АНОМАЛИИ ФОРМЫ, ВЕЛИЧИНЫ, ПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ, АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ, ЗУБНЫХ РЯДОВ И ПРИКУСА

Понятие, общая характеристика и классификации. В данную группу включают аномалии, представляющие трансверзальные (поперечные) отклонения, т.е. по отношению к сагиттальной плоскости, идущей по срединному нёбному шву. Челюсти, зубные ряды, группы зубов или отдельные зубы могут быть расположены слишком близко к этой плоскости или отдалены от неё. В результате возникают суженные челюсти и/или зубные ряды, что имеет очень важное значение в патологии жевательного органа. Противоположное явление -- когда боковые участки челюстей отдалены от срединной плоскости и образуется расширенная челюсть -- особого практического значения не имеет. Поэтому трансверзальные аномалии часто обозначают как сужение челюстей и зубных рядов.

Нормальной формой зубных рядов принято считать полуэллипс для верхнего и параболу -- для нижнего (рис. 397).

Рис. 397. Постоянный прикус: а -- вид спереди, 6 -- вид сбоку, в -ортогнатического прикуса (Калвелис ДА.).

Рис. 398. Типичные аномальные формы зубных рядов (пунктиром обозначены нормальные формы, сплошной линией -- аномальные), объяснение в тексте.

В клинике встречаются типичные аномальные формы зубного ряда, чаще на верхней челюсти (рис. 398):

* недоразвитая верхняя челюсть, а нижняя челюсть развита нормально и находится в физиологическом положении; образовалась «ложная прогения» (рис. 398, а);

U-образный, симметрично суженный на всём протяжении зубной ряд с вытянутым вперёд передним участком (фронтальные зубы могут располагаться скученно или веерообразно) (рис. 398, б);

седлообразно сдавленный зубной ряд, с неравномерным сужением, более выраженным в области премоляров и моляров с обеих сторон (рис. 398, в), эта форма часто сочетается с узким и высоким нёбным сводом;

* V-образная форма зубного ряда характеризуется резким сужением и выступанием вперёд фронтального участка до образования острого угла (рис. 398, г; 399), передние зубы чаще всего скученны, конвергируют, повёрнуты вокруг длинной оси; поперечный диаметр челюсти сужен, сагиттальный -- удлинён, твёрдое нёбо имеет готическую (аркообразную) форму и кажется очень высоким, хотя измерения этого не подтверждают; причиной формирования такой челюсти считают привычку ребёнка спать с далеко запрокинутой головой и открытым ртом, что происходит из-за наличия аденоидов в носоглоточном пространстве или полипов в носовых ходах; такая аномалия образуется чаще всего в постоянном прикусе;

трапециевидный или четырёхугольный зубной ряд (рис. 400), чаще встречается на нижней челюсти; передняя часть дуги как бы сплющена в переднезаднем направлении, являясь коротким основанием трапеции; боковые зубы тоже располагаются по прямой линии, а в углах пересечений этих трёх линий располагаются клыки; такая челюсть образуется при рахите, и поэтому её часто называют «рахитической»; асимметричный зубной ряд характеризуется неравномерным развитием обеих половин верхней челюсти (рис. 398, е), эта аномалия нередко сопровождается асимметрией лица. Сужение зубных рядов может быть в виде самостоятельной аномалии или как симптом макрогнатий, прогнатий, открытого, глубокого прикуса (рис. 401, 402).

Чрезвычайно важна связь размеров зубных рядов с параметрами апикального базиса (Снагина Н.Г.). Уменьшение последнего является одной из наиболее частых причин сужения зубных рядов.

Рис. 399. V-образная верхняя челюсть при затруднённом носовом дыхании (Агапов Н.И.), объяснение в тексте.

Рис. 400. Трапециевидная форма нижней челюсти, которая называется «рахитической» (Агапов Н.И.), объяснение в тексте.

Автор различает три степени сужения: 1-я -- незначительное, при тесном положении зубов и с небольшими их поворотами вокруг длинной оси; 2-я -- более значительное сужение, с частичным вытеснением из зубного ряда одного -- двух зубов и 3-я -- резкое сужение, с черепицеобразным наложением зубов друг на друга и полным вытеснением отдельных зубов из зубного ряда.

Большое разнообразие видов сужения весьма затрудняет диагностику. Для правильного составления плана терапии необходимо точно знать патогенез и структуру сужения (челюсть, альвеолярный отросток, зубной ряд или сочетанная форма). Это можно установить на основе изучения диагностических моделей (индекс Пона, Герлаха, Тонна, см. гл. 3, рис. 70, 72), анализа структуры и ширины нёбного шва (прямая или фасная ТРГ, рентгенография нёбного шва). При решении вопроса о необходимости и методе лечения следует учитывать внешний вид пациента, нарушение различных функций, вид прикуса.

При сужениях верхнего и/или нижнего зубных рядов боковые зубы могут находиться в различных взаимоотношениях (см. рис. 69): 1) при суженном верхнем зубном ряде его боковые зубы укладываются в продольные межбугорковые бороздки нижних, образуя двустороннюю ве-стибулоокклюзию (см. рис. 69, а); 2) при неравномерно суженной верхней зубной дуге могут быть нормальные соотношения верхних и нижних боковых зубов на одной стороне, а на другой -- обратные, т.е. односторонняя вестибулоокклюзия (см. рис. 69, б); 3) при неравномерно расширенном зубном ряде верхней челюсти или неравномерно суженном нижнем боковые зубы одной стороны могут находиться в ортогнатическом соотношении, а на другой верхние зубы своей нёбной поверхностью касаются вестибулярных поверхностей нижних боковых зубов, что характерно для односторонней лингвоокклюзии (см. рис. 69, в); 4) при резко суженной нижней челюсти или чрезмерно расширюнной верхней нижние боковые зубы проскальзывают кнутри от верхних, образуя двустороннюю лингвоокклюзию (см. рис. 69, г).

Перекрёстный прикус -- это трансверзальная аномалия взаимоотношения зубных рядов, которая является одной из самых тяжёлых, требуюших длительного активного лечения и долгого ретенционного периода. Частота перекрёстного прикуса, по данным литературы, составляет 2--6%.

Причины развития перекрёстного прикуса самые разнообразные: воспалительный процесс и обусловленное им нарушение роста челюсти, снижение жевательной функции (вялое жевание) или жевание на одной стороне (при множественном кариесе, раннем удалении зубов), нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, нестёршиеся бугры молочных зубов и неравномерные контакты зубных рядов, нарушение носового дыхания, неправильное глотание; общие заболевания, связанные с нарушением кальциевого обмена; врождённые расщелины нёба, нарушение миодинамического рановесия, последствия травм.

А.А.Левенец и Е.Г.Перова считают, что нарушения в опорно-двигательном аппарате (изменение осанки и сколиоз), относящиеся к диспластическим заболеваниям, позволяют предположить возможность системного поражения всего скелета, в том числе и зубочелю-стного аппарата. По их данным, зубочелюстные аномалии у таких больных встречаются в 1,6 раза чаще. Среди них на первом месте глубокий прикус, затем аномалии зубных рядов и дистальная окклюзия.

Одной из самых частых причин являются вредные привычки, в качестве иллюстрации которых доктор В.А.Дистель приводит нижеследующий пример: Аня Ц., 6лет, гармонично развитая, весьма дисциплинированная: в детском саду воспитательница строго требовала, чтобы все дети спали только на правом боку с подложенными под щёку ладошками; Аня это требование выполняла не только в садике, но и дома, в результате чего у неё развился правосторонний перекрёстный прикус за счёт деформации альвеолярного отростка и зубного ряда верхней челюсти; при беседе ортодонта с воспитательницей последняя никак не могла понять своей ошибки, апеллируя к тому факту, что все дети в группе спят так же, но перекрёстный прикус развился только у одного ребёнка.

Клиническая картина перекрёстного прикуса весьма неоднозначна, и каждая разновидность имеет свои особенности. Может быть нарушена форма лица, офаничены движения нижней челюсти, приводящие к снижению жевательной эффективности, а иногда к травматической окклюзии и заболеваниям пародонта. Отмечается смещение нижней челюсти при широком открывании рта, т.е. возможен симптом девиации (отклонения).

Рис. 403. Формы перекрёстного прикуса: а, б -- одностосторонний; в, г -- двусторонний (пунктиром обозначен нижний зубной ряд, сплошной линией -- верхний).

Опорным признаком является наличие перекрещивания (пересечения) зубных рядов, т.е. переход из обычного смыкания зубных рядов в обратное. Среди форм данной аномалии выделяется (Трезубов В.Н.) односторонний (правый или левый) перекрёстный прикус, когда верхний и нижний зубные ряды пересекаются в одном пункте (рис. 403, а, б).

Двусторонний перекрёстный прикус характеризуется «двойным перекрещиванием» и может иметь две разновидности. При первой отмечается ортогнатическое перекрытие зубов в переднем отделе, а в боковых отделах -- обратное (рис. 403, в), характерное для нижней макрогнатии. При второй, наоборот, в боковых отделах -- нормальное взаимоотношение, а в переднем -- обратное перекрытие верхних зубов нижними резцами (рис. 403, г).

Перекрёстный прикус может быть при нормальных параметрах верхней челюсти (зубо-альвеолярная форма) или сочетаться с аномалиями II--III классов. Если ширина нёба соразмерна с шириной зубного ряда в области первых моляров, т.е. Mi--Мг * В--Bi (рис. 404), то это зубоальвеолярная форма. Если же Mi--Мг значительно больше В--Вг, то сужение произошло на скелетном уровне. Наличие перекрёстного прикуса при узком глубоком нёбе и нормальном или вестибулярном наклоне зубов также свидетельствует о скелетной диспропорции (Proffit W).

Л.В.Ильина-Маркосян выделяет перекрёстный прикус без смещения нижней челюсти в сторону (соотношение зубных рядов в боковых участках по I классу Э.Энгля). При этом отмечается одно- или двустороннее уплощение средней части лица и верхней губы. Перекрёстный прикус может быть и с боковым смещением нижней челюсти. Эта разновидность представляет собой одностороннюю аномалию III класса по Э.Энглю и, по мнению автора, может рассматриваться как вариант «шожной прогении», т.е. принуждённого прикуса.

Рис. 406. Изучение боковых смещений нижней челюсти: 1 -- третья функциональная проба, т.е. широкое открывание рта, при котором асимметрия лица в зависимости от причины усиливается или исчезает; 2 -- положение суставных головок при этой пробе (Ильина-Маркосян Л.В.).

Кроме сдвига нижней челюсти в сторону, параллельного срединно-сагиттальной плоскости, она может быть смещена в сторону по диагонали (диагональное смещение нижней челюсти). Последнее происходит значительно чаще. При таком перекрёстном прикусе нижние боковые зубы одной стороны, находясь в обратном взаимоотношении, располагаются дистальнее (по II классу Энгля), чем с другой. Соотношение челюстей при этом резко асимметричное, значительно нарушены окклюзия и внешний вид.

При внешнем осмотре нередко наблюдается резкое нарушение конфигурации лица: подбородок сдвинут в сторону, отмечается западение верхней губы на этой же стороне, а на противоположной уплощение нижней части лица. Углы нижней челюсти также изменяются: обычно на стороне смещения он ближе к прямому, а на противоположной стороне развёрнут до 135--140°. Может быть укорочение тела и ветви нижней челюсти на стороне смещения.

Для определения смещения нижней челюсти можно применить функциональные пробы по Л.В.Ильиной-Маркосян (рис. 405--407)*.

При всех формах перекрёстного прикуса значительно нарушена функция жевания, что обусловлено уменьшением площади окклюзионных контактов, прикусыванием слизистой оболочки щёк. При лингвальном перекрёстном прикусе ограничена возможность боковых движений нижней челюсти. Отмечается также нарушение речи, что связано с изменением положения языка при произношении звуков. Для определения неправильной речевой артикуляции следует прислушаться к речи обследуемого, которому предлагают произносить фразы с большим количеством зубных и шипящих звуков.

Большое значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенологическое исследование височно-челюстных суставов. При перекрёстном прикусе без смещения нижней челюсти обе суставные головки располагаются симметрично и чаще всего в глубине суставных ямок. При смещении же нижней челюсти они могут быть расположены асимметрично. Нормальная функция височно-нижнечелюстньгх суставов часто нарушена, что в дальнейшем может явиться причиной их заболевания в виде деформирующего артроза.

Лечение. Перекрёстный прикус необходимо устранять как можно раньше (особенно буккальный, со смещением нижней челюсти в сторону) во избежание асимметричного формирования и развития лицевого скелета и височно-челюстных суставов. Следует проводить лечение всех форм перекрёстного прикуса в любом возрасте с целью улучшения функций жевания, дыхания, глотания, речи, изменения внешнего вида и создания условий для рационального протезирования при дефектах зубного ряда. Поэтому многие клиницисты не случайно отмечают, что результаты исправления аномалии более стабильны, если лечение проведено в молочном прикусе.

Следует научить ребёнка интенсивно жевать на деформированной стороне, по возможности устранить вредные привычки. При одностороннем перекрёстном прикусе можно сошлифовать бугорки молочных моляров, чтобы вывести зубные ряды из неправильного смыкания. Это можно сделать лишь при незначительном обратном перекрытии.

При симметричном сужении верхнего зубного ряда ребёнок обычно сдвигает нижнюю челюсть латерально при закрывании рта для получения контакта боковых зубов с одной стороны, что приводит к одностороннему перекрёстному прикусу. Достаточно измерить ширину между молочными клыками и молярами (см. рис. 61, 62, 404), чтобы определить сужение. При нормальной величине этих параметров можно сошлифовать молочные клыки, а если ширина уменьшена, то необходимо расширять зубной ряд верхней челюсти.

В ортодонтии применяется быстрое и медленное расширение верхней челюсти. Быстрое расширение характеризуется применением большой расширяющей силы ортодонти-ческого аппарата. Необходимое расширение челюстей этим методом достигается в короткий период времени путем раскрытия срединного нёбного шва с последующим его зарастанием новой костной тканью. Это подтверждается рентгенологически в клинике и гистологически в экспериментах.

* Описание всех проб дано в главе 3, с. 56.

И при быстром, и при медленном расширении точкой приложения силы являются зубы, но расширение челюсти в зависимости от клинической картины должно происходить не только путём изменения их наклона, но и за счёт раскрытия нёбного шва. Предложены аппараты, которые нормализуют форму зубного ряда с одновременным раскрытием нёбного шва.

В период молочных зубов при лингвальном перекрёстном прикусе, обусловленном чрезмерным ростом верхней челюсти, можно накладывать давящую внеротовую повязку на эту область, расширять нижний зубной ряд (при его сужении) с одновременным разобщением прикуса. В период молочного прикуса нежелательно применение больших сил, так как форсированное, быстрое расширение может отразиться на структурных элементах носа. При передозировке силы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в области переносицы.

Изучение динамики морфологических изменений в области срединного нёбного шва при расширении верхней челюсти позволило установить определённую закономерность, выражающуюся в последовательных четырёх фазах (Логановский А.Я.).

Для первой фазы, которая начинается с момента фиксации активированного аппарата и продолжается приблизительно в течение 3 сут., характерно натяжение коллагеновых волокон по направлению действующей силы, сдавление кровеносных сосудов. На рентгенограммах в эти сроки не удаётся отметить каких-либо изменений со стороны срединного нёбного шва. В конце этой фазы зубцы противоположных сторон обеих половин верхней челюсти оказывают друг на друга давление, в результате чего возникают очаги кровоизлияния с последующей резорбцией сдавленных участков. Лишь после этого механическая связь между двумя половинами верхней челюсти нарушается и происходит раскрытие нёбного шва. Образование извилистости нёбного шва происходит из-за неравномерного (ос-теофитического) роста костной ткани (рис. 408, 409).

Такое явление довольно часто встречается в клинической практике, когда при расширении челюсти у больных, несмотря на их дисциплинированность, систематическое пользование ортодонтическим аппаратом и значительную его силу, длительное время не отмечается расширения челюсти. И только в определённом периоде наступает активное расширение: между центральными резцами верхней челюсти появляется диастема, а на рентгенограмме можно обнаружить щель по ходу нёбного шва (рис. 410, 428). Этот момент и соответствует морфологическим изменениям, происходящим в конце первой фазы.

Вторая фаза продолжается примерно от 3 до 15 сут. и характеризуется началом образования молодой костной ткани на границах расширяющегося шва. Важно отметить, что между центральными резцами в эти сроки появляется диастема, и на рентгенограмме, особенно во фронтальном участке челюсти, видна щель, свидетельствующая о начале открытия шва. С момента появления диастемы при расширении верхней челюсти у детей силу аппарата следует уменьшить, так как его дальнейшее активное действие может привести к патологическим процессам. Между тем постепенное уменьшение расширяющей силы аппарата способствует построению новой костной ткани.

Последующие фазы характеризуются всё нарастающей организацией костной ткани по краям шва, и при этом механическая связь между обеими половинами челюсти уменьшается. Третья фаза -- период активного построения костной ткани -- наступает вслед за второй и продолжается от 15 до 30 сут. В этот период идёт интенсивное построение молодой костной ткани, но на рентгенофаммах можно отметить лишь дальнейшее расширение срединного нёбного шва. Это, по-видимому, связано с тем, что молодая костная ткань недостаточно обызвествлена и свободно пропускает рентгеновские лучи.

Четвёртая фаза -- фаза окончательного построения кости в области расширенного срединного нёбного шва наступает примерно через 30 сут. и продолжается до 2 мес. и более. На рентгенограммах можно отметить образование новой костной ткани, которая выглядит в виде зубцов, направленных к середине шва.

При медленном ортодонтическом лечении необходимое расширение верхней челюсти достигается в срок от 2--3 мес. до 1--2 лет. Рентгенологически это констатируется не всегда, и обнаружить незначительное расширение шва можно в основном в его передней части, где соединительнотканная прослойка рентгенологически более четко прослеживается ещё до начала расширения челюсти.

Рис. 408. Схематическое изображение зубцов срединного нёбного шва в конце первой фазы: а -- в норме, б -- при сдавлении кровеносных сосудов (объяснение в тексте).

При дальнейшем расширении челюсти ширина шва не увеличивается, а наоборот, на 3-м месяце и позднее наблюдается некоторое его сужение, свидетельствующее о костеобразовательных процессах.

Следы новой костной ткани в области расширенного шва рентгенологически выявлены после 3 мес. от начала расширения и позже. В качестве иллюстрации можно привести наблюдения А.Я.Логановского: с целью исправления суженной верхней челюсти с аномальным расположением клыков было произведено расширение при помощи разобщающе-расширяющей пластинки с пружиной у 18-летнего юноши (рис. 410); до начала расширения в передней части чётко обнаруживалась соединительнотканная прослойка шва, и уже на 1-м месяце выявлено его расширение, а значительное зарастание шва рентгенологически констатировано только на 12-м месяце лечения.

Обычно расширение производится при помощи винтовых экспандеров со скоростью 0,5--1,0 мм при силовом воздействии 4,5--6,0 кг. Можно активировать винт ежедневно на 1/2 оборота. После каждого поворота винта следует проверить реакцию пациента и расширение продолжать в том случае, если болезненные ощущения локализуются только в области срединного нёбного шва и проходят через 30--50 мин после раскручивания винта (Ильина-Маркосян Л.В.).

При более медленном расширении с силой, равной примерно 1--2 кг раскрытие шва происходит около 1,0 мм в неделю за счёт челюстных и зубных элементов при их соотношении 1:1 (Proffit W.R.). Это соотношение может быть и другим в зависимости от поставленной цели лечения, поэтому при его планировании следует заранее решать вопрос о целесообразности прюдварительного исправления зубоальвеолярных компонентов при расширении зубного ряда. Следует избегать расширения верхней челюсти за счёт чрезмерного наклона моляров, и лучше это делать путём их корпусного перемещения. Для этого необходимо, чтобы на зубы действовала пара сил, направленных противоположно. Поэтому к пластиночным механически действующим аппаратам с винтом добавляют петельчатые пелоты, касающиеся язычной поверхности нижних премоляров. Петельчатые пелоты помогают распределить нагрузку между верхними и нижними зубами. В этих случаях верхние зубы медленно перемещаются без изменения торка. Кроме того, петельчатые пелоты предотвращают прокладывание языка между зубными рядами верхней и нижней челюстей, благодаря чему осуществляется беспрепятственное зубоальвеолярное удлинение в области моляров.

Медленное расширение («1 мм в неделю), по сравнению с быстрым («4 мм в неделю) раскрытием срединного нёбного шва, позволяет получить одинаковый конечный результат, но с большим (в 3--4 раза) временем и меньшей травмой костной лунки и периодонта. Следует отметить, что общее время лечения (активная фаза + период ретенции) одинаково как при быстром расширении, так и при медленном. Дело в том, что времени для образования новой кости и заполнения полученной в результате интенсивного расширения щели требуется гораздо больше, чем при медленном расширении.

Изучая тканевые преобразования, С.С.Райзман, Д.А.Калвелис, H.Ziebe и др. пришли к выводу, что быстрое расширение верхней челюсти с применением большой расширяющей силы всё-таки вызывает травму тканей пародонта и нёбного шва: наблюдаются ущемление периодонта и кровоизлияния в тканях нёбного шва, препятствующие его зарастанию новой костью. Следовательно, медленное расширение менее травматично, и поэтому оно предпочтительнее.

При обратном соотношении боковых зубов, когда щёчные бугорки верхних артикулируют с продольной межбугорковой фиссурой нижних (рис. 411, а, 401, 402), расширение зубного ряда верхней челюсти без разобщения невозможно, так как необходимо преодолеть склон бугорков нижних зубов. Когда нет смыкания зубных рядов, под действием аппарата верхняя челюсть будет расширяться, но при каждом соприкосновении зубы станут смещаться обратно по принципу наклонной плоскости (рис. 411,6). Необходимо произвести дезокклюзию при помощи каппы с гладкой жевательной поверхностью на нижних зубах (рис. 411, в) или с добавлением накусочной площадки к расширяющей пластинке на верхнюю челюсть (рис. 411, г).

При двустороннем лингвальном перекрёстном прикусе (рис. 411, д) следует изготовить каппу на нижние зубы с расширенной площадкой (рис. 411, е), что создаст условия для расширения нижнего зубного ряда и возможного сужения верхнего. Когда причиной перекрёстного прикуса является одностороннее недоразвитие верхней челюсти, то на стороне неправильного смыкания изготавливают каппу на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью, которая заходит под верхние зубы с нёбной стороны и при смыкании способствует их смещению в щёчную сторону, одновременно стимулируя рост альвеолярного отростка верхней челюсти. В процессе лечения наклонная плоскость при необходимости корригируется. В этом периоде можно применять активаторы различных конструкций, в частности, активатор Andresen с окклюзионными накладками на стороне правильно смыкающихся зубов (аналогично представленному на рисунке 372). К активатору можно добавить пружины, винты для перемещения боковых зубов. В данном случае прикус нормализуется без раскрытия нёбного шва, а за счёт исправления положения зубов, сдвига нижней челюсти (если он имеется), роста её суставного отростка и ветви (Хорошилкина Ф.Я.).

Рис. 411. Схематическое изображение механизма расширения челюстей при аномальных соотношениях боковых зубов (объяснение в тексте) (Калвелис Д.А.).

Зубоальвеолярную форму перекрёстного прикуса можно практически исправить любым съёмным или несъёмным аппаратом соответствующей конструкции. Односторонний перекрёстный прикус или обратное смыкание отдельных зубов можно исправить применением эластичных тяг, фиксируемых к нёбной поверхности верхнего зуба и вестибулярной -- нижнего, где приклеиваются брекеты с кнопками или крючками (см. рис. 412).

а б

Рис. 413. Четырёхпетельный нёбный бюгель (Quad Helix). Аппараты для исправления двустороннего сужения верхней челюсти в молочном прикусе: а -- W-образная дуга, б -- четырёхпетельный нёбный бюгель; дуги в обоих аппаратах должны касаться зубов, находящихся в обратном смыкании: активация в точках 1 усиливает расширение в области боковых зубов, в точках 2 -- в области передних зубов, дуги изготавливаются из проволоки диаметром в 0,9 мм и припаиваются к кольцам на молярах (Proffit W.R., Тугарин В.А.).

Рис. 414. Дуги для расширения зубного ряда нижней челюсти: / га Herbst (Ильина-Маркосян Л.В.), объяснение в тексте.

В период молочного и раннего сменного прикуса раскрытие срединного нёбного шва можно произвести аппаратом типа четырёхпетельного нёбного бюгеля (Quad Helix) (рис. 413). Этот аппарат производит более медленное расширение, чем экспандеры. Можно в этот период применять и несъёмные аппараты, но с очень слабой и медленной активацией.

Успешное исправление трансверзальных несоответствий требует достаточного вестибулярного наклона корней первых верхних моляров и нёбного наклона их коронок для предупреждения окклюзионного наслоения. Иначе могут возникать преждевременные контакты, вызывающие в свою очередь дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов.

Необходим строгий контроль за действием аппаратов, так как при коррекции лингваль-ного перекрёстного прикуса любым методом в какой-то момент, как отмечает R.G.Alexander, бугорки верхних зубов «перескакивают» через бугорки нижних. А при этом нередко происходит «раскрытие» прикуса, и необходимо принять действия для внедрения (интрузии) первых верхних моляров. Наиболее подходящим методом для этого R.G.Alexander считает применение лицевой дуги с высокой тягой (см. рис. 378, 3).

В конечном периоде молочного прикуса и в начальном -- сменного можно применить регулятор функции R.Frankel. Регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам зубов и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем буккальном прикусе и с обеих сторон -- при двустороннем. При лингвальном перекрёстном прикусе расположение боковых щитов по отношению к зубам и альвеолярному отростку должно быть обратным.

Во втором периоде сменного прикуса (9-- 11 лет) после прорезывания боковых зубов предпочтение следует отдавать механически действующим аппаратам. В частности, V-образной дуге Herbst, которая укрепляется в области первых постоянных моляров, а её отростки направлены кпереди и расширяют зубной ряд нижней челюсти, в области клыков, премоляров и моляров, или дуги Merschon (рис. 414).

Рис. 415. Аппарат R.Frankel для исправления суженного зубного ряда нижней челюсти: состоит из пластинки с фиксирующими стреловидными кламмерами, прилегающими к поверхности зубов и альвеолярному отростку нижней челюсти; в области клыков делаются два поперечных распила, разделяющих пластинку на три фрагмента (передний и два боковых); фиксированные в местах распилов винты пермещают фронтальные зубы вперёд, а боковые -- в сторону и назад.

Рис. 416. Схематическое изображение расширяющих пластинок для лечения различных форм перекрёстного прикуса: 1 -- расширяющая пластинка на верхнюю челюсть; 2 -- пластинка на верхнюю челюсть для трансверзального расширения переднего участка верхнего зубного ряда; 3 -- пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для дистального перемещения верхних боковых зубов; 4 -- пластинки на верхнюю челюсть с секторальным распилом для перемещения группы зубов или одного зуба; 5 -- пластинка на верхнюю челюсть с двумя винтами и тремя секторальными распилами; 6 -- пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для перемещения верхних фронтальных зубов в губном направлении.

Могут применяться несъёмные аппараты с расширяющими винтами или разобщающе-расширяющие пластинки со срединным или секторальными распилами и винтами (рис. 415, 416). Основным элементом в них являются ортодонтические винты.

Ортодонтические винты (рис. 417) называется ещё «замком», и состоит он из рамки, в которой имеются три или две трубки (для верхней и нижней челюсти соответственно). Одна трубка с внутренней резьбой, в которую вставляется болт, имеющий правую и левую резьбу, а в другие -- направляющие стержни (один для нижней челюсти и два -- для верхней). Изготавливаются они из нержавеющей стали и регулируются специальным ключом. Сила давления расширяющего винта может регулироваться в каждом конкретном случае. Меньшую силу можно создать более редкой активацией винта.

Расширение верхней челюсти в период позднего сменного прикуса лучше производить несъёмной аппаратурой, но желательно после прорезывания премоляров, так как молочные моляры не могут быть достаточной опорой из-за резорбции корней.

Возраст пациента является наиболее важным фактором, определяющим необходимость раскрытия нёбного шва, так как поперечный рост челюсти к 18--19 годам практически закончен. Поэтому раскрытие шва желательно проводить до этого периода, пока не произошла полная оссификация костных швов, особенно при недоразвитии верхней челюсти с двусторонним перекрёстным прикусом и скученностью зубов.

С увеличением возраста возможность раскрытия шва уменьшается и необходимо решать вопрос об удалении премоляров, однако этому должно предшествовать возможное расширение зубного ряда. Силовое воздействие должно быть значительно большим, для чего необходимо применение несъёмных аппаратов с винтом, например, конструкции Дерихсвайлера (рис. 418). Следует при этом иметь в виду большую продолжительность ре-тенционного периода.

G.H.Bonetty и соавт. предложили для раскрытия нёбного шва аппарат, в котором активная часть (винт) фиксируется к пассивной (кольцо) посредством проволочных элементов и ортодонтических замков. Составные элементы аппарата представлены на рисунках 419, 420. Основой приспособления являются ортодонтические замки, припаянные к нёбной поверхности колец, укрепляемых цементом на моляры и премоляры. В замках имеется четырёхугольный паз (0,9x0,9 мм) с торком в 0°, в который вставляется стальная боковая опора (рис. 420, /) размерами 0,8x0,8 мм. Кольца фиксируют цементом обязательно после того, как аппарат введён в пазы.

Аппарат можно применять и у взрослых пациентов, но до окостенения нёбного шва, а позже этого срока -- только после предварительной хирургической остеотомии. Расширяющий аппарат может легко накладываться и сниматься, что даёт множество преимуществ. При необходимости, например, он может применяться для проведения хирургических вмешательств или гигиенической очистки (рис. 421). Такой съёмный аппарат может быть зафиксирован и непосредственно в брекетах (рис. 422).

Для неравномерного расширения верхней челюсти, например, при V-образной её форме, лучше применить несъёмный аппарат с винтом (рис. 423). Особенности аппарата зависят от возраста пациента, размеров нёба, величины расширения. G.Pedroli предложил для форсированного раскрытия нёбного шва несъёмную конструкцию, которая позволяет приклеивать брекеты и изгибать соответствующие дуги непосредственно в клинике. Автор предложил формулу для прогнозирования трансверзального (поперечного) расширения верхней челюсти:

Su - So + 30%R, где Su -- расстояние между фиссурами 6 ] 6, So -- расстояние между бугорками 6 ] 6, 30% R резервное расширение; R = Su -- So.

Некоторые клиницисты рекомендуют проводить расширение с гиперкоррекцией, так как, несмотря даже на продолжительный период ретенции, может быть незначительный рецидив из-за эластичности мягких тканей нёба.

В период позднего сменного прикуса фиксация расширяющего аппарата при помощи колец затруднена, поэтому может быть произведено приклеивание нёбного экспандера непосредственно к боковым зубам при помощи пластмассы. При такой ситуации в качестве опорных зубов выбирают премоляры и клыки без изготовления колец, и проволока просто приклеивается к ним с помощью композита. Пружинящая проволока (диаметром 1,1 мм) для фиксации аппарата у опорного кольца располагается в окклюзионной трети зуба, в то время как у мезиально стоящих зубов -- около десневого края (рис. 424). Для усиления фиксации концы проволоки изгибают в виде закрытой петли, металлической сетки или нескольких насечек (рис. 425). Винт необходимо располагать на расстоянии не менее 2,0 мм от слизистой оболочки нёба.

Зафиксированный в пассивном состоянии аппарат активируется 2 раза в день (в среднем происходит расширение примерно на 4 мм в неделю). Таким образом, за 2 нед. достигается необходимая ширина зубного ряда в боковом отделе. При этом обе половины верхней челюсти отделяются друг от друга по нёбному шву (sutura palatina) (рис. 426, 427).

У пациентов со скученностью зубов для возможного её устранения можно заранее рассчитать, какой величины должно быть расширение зубного ряда. Но при этом следует обращать внимание на исходную величину углов наклона зубов по отношению к плоскости основания соответствующей челюсти (рис. 428). Следует помнить, что расширение зубных рядов неизбежно вызывает протрузию резцов. Диагноз скелетного сужения верхней челюсти может быть репрезентативным (достоверным) только в том случае, если оно определено по сравнению с другими структурами лица. Иными словами, если перекрёстный прикус образуется не за счёт наклона зубов, то в этой ситуации показано расширение верхней челюсти.

85±5° 90° 93° 90° Рис. 428. Углы наклона зубов верхней и нижней челюстей к соответствующей базальной плоскости в норме (Schwarz A.M.): SpP -- спинальная плоскость (плоскость основания верхней челюсти); MP -- мандибулярная плоскость (плоскость основания нижней челюсти).

При резко выраженном перекрёстном прикусе и в более старшем возрасте механически действующие аппараты можно сочетать с межчелюстной тягой, удалением отдельных зубов, компактостеотомией. Когда ортодонтические и протетические мероприятия не гарантируют успешного функционального и эстетического результата, проводится оперативное хирургическое вмешательство (см. главу 10).

Независимо от силы аппарата и скорости расширения в период активной фазы лечения, для закрепления достигнутых результатов необходим ретенционный аппарат. Им может служить применяемая для активного лечения та же каппа с наклонной плоскостью в инактивном состоянии, или новая съёмная пластинка, или может применяться специальный ретейнер (рис. 429), или в самом экспандере связывается пружина после достижения необходимого расширения (см. рис. 421, 5).

Длительность ретенционного периода зависит также от разновидности аномалии и периода формирования зубочелюстной системы. При устранении зубоальвеолярной формы перекрёстного прикуса, достижении множественных контактов зубных рядов, правильном расположении нижней челюсти в покое ретенционный период занимает 4--5 мес. После исправления скелетной формы перекрёстного прикуса или нарушений в суставе ретенционный период должен быть более продолжительным, т.е. до года и больше.

Резюме. E.Angel стремился одной дугой исправлять всевозможные зубочелюстные аномалии, подводя их к идеальной окклюзии (без удаления зубов). Исходя из этого принципа, врачи приспосабливали одну ортодонтическую дугу, пытаясь у всех пациентов привести зубной ряд к какой-то единственной форме. Несмотря на широко принятую идею об индивидуальности дуг, сохраняется традиционное стремление ортодонтов найти единственную идеальную форму. Долгие годы дуга Hawley-- Herber-- Herbst считалась идеалом (см. рис. 75). Данная форма основывалась на определении переднего сегмента зубной дуги от клыка до клыка в виде полукруга и размещении боковых сегментов по прямой линии. Радиус дуги зависел от размера резцов, но общая форма оставалась неизменной для всех индивидуумов. Однако исследования многих клиницистов, в частности McLaughlin и соавт, показали, что чем большие изменения претерпевает зубной ряд по сравнению с исходной (до лечения) формой, тем сильнее тенденция возврата к его первоначальному состоянию.

Учитывая, что формы зубных рядов и альвеолярных отростков у людей весьма разнообразны (см. рис. 197) и не укладываются в определение «полуэллипс» для верхней челюсти и «парабола» для нижней, вряд ли должна существовать какая-то единая форма ортодонти-ческой дуги, которую можно адаптировать при лечении всех без исключения пациентов.

Рис. 430. Лечебные дуги различных форм: / и Киршен Р., МВТ).

1-сусуженные, 2 -- квадратные, 3 -- овальные (Лии Р.

А.Я.Катц писал, что образование окклюзионных кривых является результатом филогенетического развития формы нижней челюсти и последующего расположения в ней зубной системы. Это касается изначальной формы, а после прорезывания зубов их положение зависит в большей степени от соотношения силы мышц околоротовой области и языка (рис. 171). Дискоординация давления со стороны губ (щёк) и языка может быть причиной сужения зубных рядов.

Исходя из таких рассуждений, клиницисты и конкретно McLaughlin и соавт. рекомендуют применять на ранних стадиях лечения ортодонтическую лечебную дугу не одной какой-либо формы, а по меньшей мере трёх (рис. 430):

суженную лечебную дугу, в частности при V-образном зубном ряде у пациента (см. рис. 399);

квадратную, например, при трапециевидной форме зубного ряда (см. рис. 398, 400);

овальную.

А на более поздних заключительных этапах лечения лучше использовать дуги жесткие прямоугольные, но более индивидуальной формы для каждого пациента, определяемой с помощью прозрачных восковых шаблонов, накладываемых на зубной ряд при неснятых брекетах.

Выбор ортодонтических лечебных дуг требует особого внимания. Если не удается получить достаточного расширения верхней челюсти с помощью прямоугольных стальных дуг (0,019x0,025 дюйма), McLaughlin и соавт. рекомендуют для получения дополнительной силы дугу типа «jockey», т.е. такую же дугу или круглую большего диаметра подвязывают к основной дуге, не снимая её.

Поэтому необходимо иметь определённый ассортимент ортодонтических дуг вышеназванных форм. Их применение позволит уменьшить степень и объём манипуляций в процессе наложения и фиксации начальных прямоугольных термоактивируемых никель-титановых дуг. После же их применения значительно легче на последующих этапах лечения адаптировать стальные дуги сугубо индивидуально для каждого пациента, имея при этом образец -- копию формы его зубного ряда. Её получают с помощью восковых шаблонов для определения позиции брекетов после снятия первоначальной дуги. В соответствии с расположением брекетов выполняют при необходимости на стальных ортодонтических дугах дополнительные изгибы.

Глава 9. АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ' И ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ

* Аномалии зубных рядов частично описаны в этой главе, а также в главе 8.

Рис. 431. Одна из характерных форм скученности (краудинга) верхних резцов.

О 1 2

Рис. 432. Стадии (0--3 балла) редукции верхнего латерального резца (объяснение в тексте).

острый колышек, или форму треугольника; резец обнаруживает сходство с клыком и по высоте может быть равен соседним зубам или намного короче; редукция латерального резца может быть определена в баллах (рис. 432): балл 0-- отсутствие редукции (ширина латерального резца равна примерно О,7--0,8 частей от ширины центрального резца);

балл 1 -- первая фаза редукции, при которой резец сужен и ширина его равна примерно 1/2 ширины медиального резца, режущий край сохраняется;

балл 2 -- конический латеральный резец, имеет заострённую верхушку вместо режущего края, высота коронки сохраняется;

балл 3 -- колышковидный латеральный резец, имеющий острую вершину, причём коронка значительно короче; редукция латерального верхнего резца -- явление, присущее практически исключительно современному человеку, частота баллов 2 и 3 обычно не превышает 3% и чаще всего встречается в европеоидных группах.

¦ отсутствие бокового резца (см. рис. 486, 497), которое по частоте случаев занимает второе место среди зубов человека (после зубов мудрости); * центральные верхние резцы меньше подвержены редукции и в отличие от латеральных, обычно не выступают из нормального зубного ряда, однако и на них отражается процесс сокращения альвеолярной дуги в виде специфической формы краудинга (скученности), а именно поворота их вокруг вертикальной оси (см. рис. 48--50, 221), например, дистальным краем вестибулярно или орально; вследствие этого коронка, становясь под углом к соседним зубам, занимает меньше места, чем в норме, когда широкий режущий край располагается во весь размер между соседними зубами; такой поворот нередко сочетается с нёбным сдвигом латеральных резцов, которые также могут быть повёрнуты по оси, создавая сложные зигзагообразные формы ряда верхних резцов. На нижней челюсти более стабильными являются латеральные резцы, медиальные же чаще подвержены редукции, которая выражается главным образом в сужении коронки и крайне редко в их гиподонтии. Область нижних резцов нередко подвержена скученности, проявляющейся в их беспорядочном смещении и искривлении дуги так, что чёткие формы этого явления выделить трудно.

Кроме краудинга (скученности), встречается и обратная тенденция, а именно промежутки между зубами (диастемы и тремы). В данном случае дисгармония между размерами зубов и альвеолярной дуги возникает за счёт несоразмерно большей длины последней при зубах данного размера. В стоматологии термином «диастема» принято называть промежуток между центральными резцами, а все прочие промежутки -- «тремами». Не следует путать эти промежутки с теми, которые возникают вследствие нёбного сдвига латеральных резцов или поворота медиальных. В последнем случае промежутки вызваны не избытком места, а его недостатком и по природе своей прямо противоположны диастемам и тремам. Истинные диастемы и тремы могут быть только в нормальном зубном ряду.

У современного человека чаще всего встречаются тремы между клыком и первым премоляром, на втором месте -- диастема между центральными резцами. Частота диастем и трем представлена на рисунке 433.