Ортодонтия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Н.Г.АБОЛМАСОВ, Н.Н.АБОЛМАСОВ

ОРТОДОНТИЯ

Н.Г.Аболмасов, Н.Н.Аболмасов

Ортодонтия

Учебное пособие

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 040400 - Стоматология

ф Москва

Л «МЕДпресс-информ* 2008

УДК 616.314-089.23

ББК 56.6

А15

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы: Н.Г.Аболмасов -- докт. мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской медицинской академии;

Н.НАболмасов -- докт. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской медицинской академии

Рецензенты: Ю.М.Малыгин -- докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой ортодонтии Российской медицинской академии постдипломного образования; А.С. Щербаков -- докт. мед. наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии с курсом имплантологии и эстетической стоматологии Тверской медицинской академии

Аболмасов Н.Г.

Ортодонтия : Учебн. пособие / Н.ПАболмасов, Н.НАболмасов. -- М. : МЕДпресс-информ, 2008. -- 424 с.: ил. ISBN 5-98322-356-9

Развитие ортодонтии и тесно с ней связанной реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с конца XX века отмечено резкой интенсификацией в связи с новыми технологическими возможностями: в практическую ортодонтию наряду с традиционными для нее методиками активно внедряются ортодонтические аппараты, особенно несъемные дуговые, изготовленные по новой технологии; появились новые методы лечения и профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций и нарушений прикуса. Этим обусловлена необходимость выпуска руководства с обобщением всех достижений отечественной и зарубежной стоматологии в области теоретической и практической ортодонтии.

Книга снабжена многочисленными рисунками (в том числе цветными), схемами, таблицами, графиками, облегчающими усвоение текстового материала; предназначена для студентов стоматологических институтов и факультетов (рекомендована в качестве учебного пособия), будет полезна в качестве справочника практическим врачам.

УДК 616.314-089.23 ББК 56.6

ISBN 5-98322-356-9 ©Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., 2008

© Оформление, оригинал-макет.

Издательство «МЕДпресс-информ», 2008

ПРЕДИСЛОВИЕ

«Искусство должно быть таким, чтобы не было видно искусства»

Ш. Н.Айзенштадт

Из всех стоматологических специальностей именно ортодонтия наиболее тесно соприкасается с искусством, и основной задачей каждого врача при исправлении зубочелюстных аномалий должно быть достижение гармонии и эстетики лица.

Пациенты с зубочелюстными аномалиями или с риском их развития различаются по возрасту, социальному положению, месту проживания, типу высшей нервной деятельности, интеллекту и уровню культурного развития. Необходим как можно более ранний диагностический поиск, включающий интегральное отображение индивидуальных механизмов развития аномалий и деформаций. Учёт индивидуальных особенностей физического и психического развития необходим, прежде всего, потому, что 70% пациентов обращаются к ортодонту в возрасте 8--12 лет (Малыгин Ю.М.).

Изложение материала после краткой исторической справки о развитии ортодонтии начинается с описания генетических аспектов и самых ранних периодов антенатального онтогенеза зубочелюстной системы. Авторы постепенно, освещая современные представления о механизме развития, роста лицевого отдела черепа и становления прикуса, подводят читателя к проблеме профилактики и комплексного лечения аномалий и деформаций. Такой подход вполне обоснован, ибо характер аномалии определяется в первую очередь элементами морфогенеза, которые были вовлечены в её развитие, и в значительно меньшей степени специфичностью этиологических факторов. Последние, по справедливому замечанию Д.А.Калвелиса, «где-то далеко сыграли свою роль и оказывают уже опосредованное влияние на механизм развития аномалии». Наиболее целесообразным из профилактических мероприятий, если непонятен этиологический механизм или он исчерпал своё влияние, является воздействие на морфогенез (Криштаб СИ.).

Традиционные методики, позволяющие добиться оптимальных результатов при исправлении зубочелюстных аномалий и деформаций на ранних стадиях их развития, хотя и не при всех клинических ситуациях, не потеряли своей эффективности и до настоящего времени. За последние десятилетия появилось много новых способов и средств лечения, позволяющих проводить профилактические и лечебные мероприятия. Ортодонтам надо понимать недостатки тех и других, используя в своей работе преимущества традиционных и новых методик.

Конец XX и начало XXI века характеризуются тенденцией бурного развития ортодонтии и связанной с ней реконструктивной хирургии. За последние годы технология изготовления ортодонтических аппаратов, особенно несъёмных дуговых, претерпела значительные изменения. Появившиеся новые технологии и методы лечения, которые активно внедряются в практическую ортодонтию, диктуют необходимость издания руководства, обобщающего и дополняющего достижения отечественных и зарубежных клиницистов.

В книге использованы многочисленные рисунки, схемы, таблицы, графики, методы и способы терапии, разработанные или апробированные авторами, а также заимствованные из всевозможных пособий, учебников, журнальных статей и других работ отечественных и зарубежных авторов разных поколений. Иллюстрации, высказывания многих специалистов приводятся в книге в их оригинальном виде или в различных сочетаниях. В отдельном приложении даны цветные рисунки, номера которых соответствуют общей последовательности изложения материала. Мы будем весьма признательны за любые критические и иные предложения, пожелания, дополнения, способствующие лучшему изложению материала.

Глава 1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ОРТОДОНТИИ

Ортодонтия (от греч. слов orthos -- прямой, правильный и odus, odontos -- зуб) является дисциплиной, изучающей этиологию, патогенез, диагностику, профилактику и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций. Термин «ортодонтия» впервые был употреблён Лефулоном в 1840 г. По выражению Э.Энгля (1900), им обозначали «науку, которая имеет отношение к исправлению зубов».

Вначале этот термин соответствовал содержанию предмета, поскольку в то время практическая деятельность врача ограничивалась лишь исправлением неправильного положения отдельных зубов. Со временем рамки ортодонтии раздвинулись, и, кроме исправления аномалий положения зубов, врачи стали заниматься лечением аномалий формы зубных дуг, нарушений прикуса и др. По этой причине термин «ортодонтия» перестал соответствовать своему содержанию.

Объектом ортодонтических вмешательств чаще всего является зубочелюстная система детей. Но этим не исчерпывается значение ортодонтии, так как возрастные показания к лечению аномалий расширились. Ранее исправление аномалий производили главным образом в сменном прикусе. В настоящее время это делается у детей с аномалиями молочного и постоянного прикуса, а также и у взрослых. Ортодонтические методы используются и при коррекции деформаций прикуса, вызванных перемещением зубов.

Если аппаратурные методы лечения неэффективны, прибегают к их комбинации с хирургическими способами. Этот раздел, получающий за последнее время всё большее распространение, носит название хирургической ортодонтии.

Во многих руководствах и публикациях не делается различий между понятиями «аномалия» и «деформация». Мы считаем, что их не следует путать. Под «аномалией» правильнее понимать отклонение (нарушение) от нормальной формы и функции, возникающее в процессе развития того или иного органа. Если же отклонение или нарушение происходит после того, как данный орган закончил своё развитие, то более подходящим является термин «деформация». Что касается зубных рядов и прикуса, то деформации чаще всего развиваются как следствие приобретённых дефектов, под которыми понимают убыль органа (в данном случае таким органом является зубной ряд).

Лечение аномалий и деформаций зубочелюстной системы известно очень давно, но в соответствии с примитивным представлением о характере самой патологии терапия отличалась большим эмпиризмом и в основном заключалась лишь в выполнении эстетических задач, в устранении внешних дефектов, вызванных неправильным положением отдельных зубов. Иногда всё лечение сводилось к давлению пальцем на криво стоящий зуб, к экстракции неправильно расположенных зубов, насильственной редрессации (Redresse-ment force), т.е. ротации при помощи щипцов. Этот метод применялся в области передних зубов, главным образом на верхней челюсти. Такой ускоренный поворот зуба может быть осуществлён лишь в тех случаях, когда мезиодистальный размер (ширина зуба) не превышает размера имеющегося для него промежутка, а корень его совершенно прямой. Малейшее искривление корня является противопоказанием. Щёчки щипцов, поворачивающих зуб, обтягивались резиновыми трубками для защиты эмалевого покрова от травмы. Поворачивать зуб следовало чрезвычайно медленно, например, поворот на 90° должен продолжаться 10--15 мин. Заранее следовало приготовить фиксирующую шину для закрепления нового положения зуба. К этому методу прибегали только в крайних случаях.

Такой эмпиризм господствовал почти до конца XVIII столетия. Первые попытки привести зубочелюстные аномалии в какую-то систему, создать классификацию относятся, по-видимому, к XIX столетию, когда F.Kneisel (1836) описал неправильное положение передних зубов. С появлением классификации Е. Angel (1889) начинает подводиться научный фундамент под практические мероприятия ортодонтии (ортопедической стоматологии). Как пишет в своей книге «Рентгеностатика» немецкий ортодонт A.Schwarz, «Э.Энгль, предложив свою классификацию, одним гениальным взмахом навёл порядок в хаосе существовавших до него представлений».

Первые сведения о лечении неправильно растущих зубов, как показывает доступная литература, относятся к XVIII столетию. П.Фошар в 1728--1729 гг. ввёл в практику пластинчатые металлические дуги, к которым привязывал шёлковой нитью криво стоящие зубы, перемещая их силой давления или тяги. Hunter в 1771 г. предложил наклонную плоскость для исправления нижней прогнатии (прогении), которую совершенствовал Фокс в 1803 г. Дела-бар в 1819 г. первым ввёл в ортодонтическую практику приспособления, повышающие прикус, и рычаг, поворачивающий зуб вокруг его продольной оси, а Мори в 1829 г. описал применение крючков, препятствующих соскальзыванию лигатур под десну.

Лефулон -- один из блестящих представителей этого времени -- проводит ортодонтиче-ское лечение без удаления зубов. Его замечание, что «экстрагировать зубы -- это значит не лечить, а разрушать», не потеряло своего значения и до настоящего времени. Он впервые вводит эластичные лингвальные дуги и первым начинает проводить расширение суженных зубных рядов. Воспользовавшись методом вулканизации каучука, Бривстер использовал его в 1840 г. для изготовления каучуковых ортодонтических аппаратов.

Наши знания о законах движения нижней челюсти, взаимоотношениях зубных рядов и элементов височно-нижнечелюстного сустава в определённой степени базируются на работах зубного врача В.Бонвилля (1833--1899). В.Бонвилль считается первым исследователем законов артикуляции, которые он систематизировал в своей работе «Артикуляция и артику-ляторы», опубликованной в 1865 г., и в этом же году он предложил свой артикулятор.

В учение об артикуляции внёс свой вклад Spee (1855--1937), описав сагиттальную ок-клюзионную кривую в 1890 г. в книге «Путь смещения нижней челюсти на черепе». Наш отечественный учёный А.К.Недёргин, много лет занимавшийся вопросами артикуляции, полагал, что эта кривая была ранее описана Мюльрейтером в 1869 г. Теорию артикуляции развивал AGysi (1865--1957), который понимал её как цепь сменяющих друг друга окклюзии и предложил несколько моделей артикуляторов.

С началом фиксации лабиальных дуг на молярах (в 1871 г. Мажиль использовал для этих целей цемент) ортодонтические аппараты становятся более эффективными и точно действующими (Шанж,1841; Гарри,1841; Эванс,1854). Весьма разнообразная съёмная аппаратура была предложена Кингслеем в 1879 г. Идея его накусочной пластинки для повышения прикуса сохранилась и до настоящего времени. Во второй половине XIX века стал известен также винт Кингслея. П.Фошар впервые вьщвинул идею о дозировке и применении малой силы. Он рекомендовал каждое утро и каждый вечер перемещать зуб на 1/240 дюйма (0,1 мм), и перестройка будет физиологической. В 1853 г. была предложена система межчелюстной тяги (Кез, Беккер). Примерно к этому времени относится и предложение Э.Энгля (1887), разработавшего универсальный аппарат, в основу которого легла конструкция дуги Эванса. С развитием науки и техники усовершенствовались старые ортодонтические аппараты и появлялись новые. Гуннинг предлагает в 1881 г. метод тотального, т.е. корпусного перемещения зуба, и в этом же году Коффин вводит в практику расширяющую пластинку.

Ортодонтия развивается в Англии, Германии и начинает появляться в Америке. В ортодонтии имелось три основных направления, три школы: первая -- английская, основанная E.Angel и разрабатываемая его учениками, является наиболее старой школой; вторая -- американская, выдвинутая Mershon и поддерживаемая его последователями. Третьей школой, возникшей в нашей стране (СССР), была советская (ныне российская).

Представители первой школы предлагали применять экспансионные (расширяющие) дуги и винтовую тягу. E.Angel в 1900 г. создал ортодонтическую школу, а в 1901 г. -- общество ортодонтов, выступая собрании которого, он сожалел о низком уровне преподавания ортодонтии. Создаются хорошо оснащенные ортодонтические школы в США. В течение многих лет E.Angel (1855--1930) преподавал «регуляцию зубов» во многих учебных заведениях и выдвинул требование о том, что ортодонты должны заниматься только исправлением зубов, а не общей стоматологической практикой. Его многочисленные ученики, получив признание и работая во многих странах Европы, Австралии, Японии, также стали ратовать за выделение ортодонтии в отдельную отрасль.

Школа Mershon, критикуя экспансионные дуги и совершенно отрицая винтовую тягу, рекомендует пользоваться для регулирования зубов силой эластичной проволоки, обеспечивающей, по мнению автора, биологическое перемещение зубов. Обе эти школы придерживаются механического способа лечения, т.е. при помощи аппаратов, развивающих силу под влиянием воздействия, находящегося вне организма.

К 1910 г. в Германии все университеты обязаны были иметь кафедры ортодонтии, и примерно к 30-м годам XX века они стали открываться в медицинских вузах, включая постдипломную подготовку специалистов.

Являясь представителем немецкой стоматологии, W.Pfaff, который одним из первых стал получать оттиски зубов при помощи воска и отливать по ним гипсовые модели, писал о необходимости широкой образовательной подготовки ортодонтов. Выделяя главные задачи будущего этой специальности, он в отличие от E.Angel протестовал против её отделения от общей стоматологии, предусматривая обучение ортодонтов по программам, включающим специальные знания в области антропологии, биомеханики, физики, анатомии.

Весьма заметный след в ортодонтии оставил профессор Боннского университета A.Kantorowicz, который одним из первых провозгласил профилактический принцип. Он создал общедоступную программу предупреждения аномалий зубочелюстной системы на основе знаний законов генетики и биологии.

A.Kantorowicz большое значение придавал наследственным факторам в этиологии и патогенезе зубочелюстных аномалий, положив в основу созданной им в 1932 г. классификации генетические факторы. Разработки этого автора и затем G.Korkhaus (1939) были объединены в так называемую боннскую классификацию зубочелюстных аномалий. Однако клиницисты, курируя пациентов, имеют дело, как правило, не с самой причиной, подействовавшей в какой-то период онтогенеза, которую далеко не всегда можно установить, а с её следствием. Поэтому данная классификация не нашла широкого применения.

Русская ортодонтическая школа, отдавая должное другим, выдвигала на первое место функциональное лечение, при котором применяемые аппараты приводятся в действие сокращением жевательной мускулатуры. К функционально действующей (направляющей) аппаратуре относятся наклонные плоскости и другие приспособления, которые дают направление функции жевательной мускулатуры, нужное в данном случае для соответствующего перемещения зубов или челюсти. Такая аппаратура называется направляющей.

Выдвигая это положение, советская школа варьировала в широком диапазоне функциональные и механические способы лечения аномалий положения зубов с использованием эластической тяги резиновых колец и ограничением действия винта.

Большую популярность не только в Америке, но и в Европе получила система гимнастических упражнений для лечения зубочелюстных аномалий, предложенная в 1917 г. американцем A.P.Rogers. Однако несколько раньше (1914) проанализировал взаимосвязь мышц околоротовой области и языка A.Korbitz, который считал функциональную терапию центральной проблемой ортодонтии. Последователем же A.Rogers, предложившим упражнения для миотерапии, был W.Balters (1954). Он же разработал ортодонтический аппарат, названный им бионатором. Особое внимание функции жевательных мышц при лечении зубочелюстных аномалий придавали VAndresen и R.Haupl (1953). По мнению W. Baiters (1954), R. Frankel (1960), P. Freundhaller (1966), нарушения миодинамического равновесия в околоротовой области играют основную роль в морфологических изменениях челюстей, особенно в раннем детском возрасте.

R.Frankel (1960), R.Moyers (1970), I.Bosnia (1975) считают, что положение языка в покое и во время функции изменяется вследствие разрастания аденоидной ткани в носоглотке и на задней стенке глотки, что ограничивает подвижность мягкого нёба. Язык при этом не может занять правильного положения и в конечном итоге приводит к возникновению зу-бочелюстной аномалии.

В 1919 г. P.Simon предложил классификацию, основанную на определении расположения челюстей, зубных рядов и зубов по отношению к трём взаимно перпендикулярным плоскостям: орбитальной, сагиттальной и горизонтальной (франкфуртская горизонталь). Идеи P. Simon нашли своё логическое продолжение в работах V.Andresen, который в 1936 г. создал классификацию, систематизировав типичные формы профиля липа в норме и при сагиттальных нарушениях прикуса. Он разработал метод гнатофизиогнометрии и предложил ориентиры для фотостатических снимков лица и гнатостатических моделей.

С введением телерентгенографического (ТРГ) метода исследования появились возможности морфоэстетической дифференциальной диагностики зубочелюстных аномалий. A. Schwarz (1951) на основе анализа профильных ТРГ головы предложил оценивать лицо человека на основе данных кранио-, гнато- и профилометрии, разделив аномалии на зубоаль-веолярные, гнатические и сочетанные. Получил мировое признание метод RFrankel (1961), который, как справедливо отмечает Ф.Я.Хорошилкина, следует широко популяризировать. Вопросам перестройки костной ткани при ортодонтическом аппаратурном лечении посвятил свои исследования Оппенгейм, опубликовавший весьма убедительные сведения в 1911 г. об изменениях в пародонте и костной ткани. Дальнейшие работы представителей венской школы (Готлиб, Орбан, Шварц), продолживших исследования Оппенгейма, дали весьма важные для ортодонтической терапии факты.

На основе многочисленных экспериментальных и клинических наблюдений разрабатывалась методика применения различных аппаратов, устанавливалось значение сил давления и тяги. Возникли различные ортодонтические школы -- направления по вопросам о том, какими силами (большими или малыми) пользоваться при ортодонтическом лечении и какой конструкции аппараты применять. Так, Herbst и его сторонники считали более целесообразными большие силы давления и тяги. Merschon, Лури и их ученики придерживались противоположной точки зрения.

В нашей стране первым научным трудом по зубоврачеванию считается книга «Дентистика, или зубное искусство о лечении зубных болезней, с приложением детской гигиены», написанная штаб-лекарем Петербургской медико-хирургической академии А.Соболевым (1829). В книге не описаны ни вопросы ортодонтии, ни протезирования, но она явилась первым трудом, в котором показано, что дентистика является частью общей медицины.

Одним из основоположников отечественной стоматологии Г.И.Вильга (1864--1942) была опубликована в 1903 г. статья «Зубы в антропологическом отношении», посвященная вопросам ортодонтии. Эта работа опубликована в организованном им же журнале «Орто-донтическое обозрение». Г.И.Вильга предложил классификацию сроков прорезывания, рассасывания молочных зубов, минерализации постоянных, а также таблицу их длины, ширины и толщины. В 1909 г. были опубликованы статьи Е.А.Кодинского и Варшавчика о перемещении нёбно расположенных зубов и регулировании их резиновыми кольцами.

Определенным стимулом к развитию ортодонтии стал доклад AKorbitz на одном из ор-тодонтических съездов, впервые продемонстрировавший в России систему EAngel. Вопросы ортодонтии, в частности демонстрация новых методов лечения, освещались в журнале «Зубоврачебный мир», основанном Л.О.Гавронским.

В России ортодонтия в первой половине XX века входила в учебный план студентов зубоврачебных школ с 5-летним обучением. О большом внимании Советского государства к ортодонтической науке свидетельствовала организация в 1920--1923 гг. в Киевском мединституте первой в СССР кафедры ортодонтии под руководством К.П.Тарасова.

Вопросы, проблемы, научные разработки по стоматологии вообще и по ортодонтии в частности освещал созданный по инициативе П.Г.Дауге журнал «Вестник государственного зубоврачевания», переименнованный затем в «Журнал одонтологии и стоматологии» (1923--1926). Несколько позже этот журнал был переименован последовательно в «Одонтологию и стоматологию» (1927--1930), а с 1937 г. -- в «Стоматологию».

Научная, а также клиническая ортодонтия достигла значительного развития в XX веке. Вопросы ортодонтии обсуждались на I Всероссийском (1923 г.), II Всероссийском (1925 г.) и III Всесоюзном (1928 г.) одонтологических съездах с демонстрацией аппаратов и способов лечения, обсуждением причин развития аномалий прикуса -- доклады Л.Н.Натансона, М.С.Неменова, С.С.Райзмана, М.М.Ванкевич: «Из итогов работ по ортодонтии», «Профилактика и терапия аномалий челюстей и зубов». В дальнейшем появляются не только оригинальные статьи отечественных авторов, но и крупные монографии, диссертации, посвященные разработке теоретических и клинических вопросов ортодонтии (А.А.Аникиенко, А.Андерсен, Э.Я.Варес, З.Ф.Василевская, А.И.Гуляева, И.Л.Злотник, Д.А.Калвелис, С.И.Криштаб, А.Д.Мухина, А.И.Позднякова, С.С.Райзман, Я.С.Хургина, Х.А.Каламкаров, Г.Т.Сухарев и др.). Содержание и направление работ свидетельствуют о том, что ортодонтия стала на путь тесной связи с биологическими и общемедицинскими дисциплинами и стремится решать вопросы теории и клиники в духе павловской физиологии. Н.А.Семашко (первый нарком здравоохранения РСФСР) и ответственный за зубоврачебную подсекцию П.Г.Дауге тесно связывали профилактику патологии зубов с общим состоянием организма.

Работы отечественных учёных создали серьёзную теоретическую базу для решения актуальных вопросов клинической ортодонтии. Коренным образом изменились содержание дисциплины и взгляды на этиологию и патогенез аномалий. В результате работ отечественных клиницистов усовершенствована не только аппаратура, но изменились методы терапии, сроки начала ортодонтического лечения. Особенно велика заслуга А.Я.Катца в разработке узловых вопросов, который не только теоретически обосновал идею функциональной терапии, но и воплотил её в целом ряде ортодонтических приспособлений, действующих за счёт использования естественных сил жевательного аппарата, стимуляции роста челюстных костей и развития мускулатуры.

А.Я.Катц (1883--1952) по праву считается основоположником функционального направления в ортодонтии. По его инициативе зубное протезирование было переименовано в 1936 г. в ортопедическую стоматологию, объединяющую собственно зубное протезирование, челюстно-лицевую ортопедию, ортодонтию.

Занимаясь изучением ранних форм развития зубочелюстных аномалий, А.Я.Катц и его ученики применяли умеренные нагрузки при лечении, что способствовало развитию профилактического направления в ортодонтии. В 1939 г. в работе «Наши установки и методы лечения в зубочелюстно-лицевой ортопедии (ортодонтии)» А.Я.Катц предложил исходить из «функциональной нормы» соотношения функциональных и анатомических особенностей жевательного аппарата с учётом относительной устойчивости его физиологического равновесия. В отличие от классификации аномалий зубочелюстной системы, предложенной в своё время Э.Энглем, в основе которой лежали взаимоотношения отдельных частей зубочелюстной системы, А.Я.Катц предложил классификацию, в которой, помимо морфологических характеристик аномалий, основное внимание уделял функциональной недостаточности жевательной мускулатуры. Развитие аномалий он связывал с функциональной патологией жевательного аппарата.

В настоящее время предложено большое количество разнообразных ортодонтических аппаратов функционального действия. Их классификация позволила определить место каждого аппарата в общей системе.

Большую роль в развитии ортодонтии и вообще ортопедической стоматологии сыграл выпуск первого отечественного учебника «Ортопедическая стоматология» в 1940 г. (авторы -- А.Астахов, Е.М.Гофунг, А.Я.Катц) и учебника «Клиническая стоматология детского возраста» в 1937 г. (автор -- Н.И.Агапов, 1883--1966). Несколько раньше (1929) Н.И.Агапов опубликовал важную для теории и практики ортодонтии работу «Симптоматическое значение аномалий зубной системы».

Эти издания создали теоретическую базу для подготовки ортопедов, ортодонтов и детских стоматологов. Примерно в это же время (1933 г.) С.С.Райзман выпускает первую отечественную монографию «Практическое руководство по ортодонтии» под редакцией Н.АЛстахова (1875--1941). А в 1952 г. была опубликована по ортодонтии монография И.Л.Злотника, подчёркивающая приоритет советской ортодонтической школы в применении функционального лечения. Сторонником последнего был И.С.Рубинов (1907--1967), который разработал и внедрил в практику функциональный метод исследования, а именно мастикациографию. Совместно с Б.К.Костур они показали, что этот метод даёт возможность объективного динамичного наблюдения за перестройкой функции жевания в процессе ортодонтического лечения.

В 1939-1940 гг. публикуются работы В.Ю.Курляндского (1908-1977) «Об основных установках в ортодонтии» и «Дозирующий функциональный метод лечения сформировавшихся аномалий прикуса». В 1957 г. вышла в свет книга этого учёного «Зубочелюстные аномалии у детей и методы лечения (ортодонтия)», в которой представлена клинико-мор-фологическая классификация аномалий.

Профилактическое направление в ортодонтии развивал в своих работах А.И.Бетельман (1889--1980) и возглавляемый им коллектив кафедры ортопедической стоматологии Киевского мединститута. При кафедре был организован кабинет профилактики и раннего лечения детей с дефектами и деформациями зубочелюстной системы. В 1947 г. А.И.Бетельман совместно с Б.Н.Быниным (1891--1951) издал учебник «Ортопедическая стоматология», а в 1965 г. в соавторстве с А.И.Поздняковой, А.Д.Мухиной, Ю.М.Александровой издал книгу «Ортопедическая стоматология детского возраста». Пристальное внимание разработке методов лечения и профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций, совершенствованию протезирования детей с врождёнными расщелинами нёба уделял С.И.Кри-штаб (1924--1983), заведующий этой же кафедрой после А.И.Бетельмана. Основные положения своих исследований он изложил в монографии «Аномалии нижней челюсти» (1975).

Посвятив много лет изучению биоморфологических основ ортодонтического лечения, Д.А.Калвелис обобщил результаты своих исследований в учебнике «Ортодонтия», вышедшем в свет в 1962 г. Считая одним из важнейших условий лечения зубочелюстных аномалий учёт функциональных и морфологических изменений, Д.А.Калвелис показал, что их интенсивность зависит не только от силы и продолжительности действия ортодонтического аппарата, но и от возраста пациента и реактивности организма. На основании этого он считал наиболее целесообразным применение при ортодонтическом лечении малых сил, не превышающих капиллярного давления.

Большой клинический опыт позволил Д.А.Калвелису разделить признаки, характеризующие нормальное и патологическое состояние жевательного аппарата, на безусловные и относительные, а последние на существенные и несущественные. Из большого количества признаков, по его мнению, необходимо выделять группу практически важных (относительно существенных), поддающихся терапевтическому воздействию. Не все зубочелюстные аномалии должны лечиться. Так, если имеется незначительное отклонение от нормы, без нарушения функции и эстетики, то это следует рассматривать как индивидуальную особенность. Такая трактовка Д.А.Калвелиса соответствует классификации ВОЗ (1963), согласно которой все аномалии делятся на требующие и не требующие лечения.

Говоря об истории отечественной ортодонтии, нельзя обойти вниманием профессора Л.В.Ильину-Маркосян (1901--1988) и её основополагающие диссертационные работы: «Зубное протезирование как фактор, способствующий правильному развитию ребёнка», «Значение раннего ортопедического лечения для предупреждения стойких деформаций прикуса и лица» (1946 и 1961 г. соответственно). Обе диссертации отражают тесную взаимосвязь ортодонтии и зубного протезирования. Л.В.Ильина-Маркосян доказала, что можно снять возрастные ограничения к ортодонтическому лечению. В своих работах «Зубное и челюстное протезирование у детей» и «Профилактическое значение зубного протезирования у детей и подростков и подготовка к нему полости рта», вышедших в свет в 1948 и в 1949 г. соответственно, Л.В.Ильина-Маркосян отмечает, что основной целью протезирования у детей является сохранение зубов и их нормальной функции. Она одной из первых поставила вопрос о необходимости участия ортодонтов в диспансеризации, в систематическом комплексном, в том числе ортопедическом и логопедическом лечении детей с врождённой расщелиной нёба со времени их рождения и до совершеннолетия.

Различные многоплановые исследования по изучению причин возникновения зубочелю-стных аномалий в зависимости от состояния лор-органов и наличия соматических заболеваний, таких как рахит, туберкулёз, проводились в Казанском медицинском институте под руководством профессора И.М.Оксмана и его последователей Л.М.Демнера и А.А.Погодиной.

Более 30 лет проработал в Калинине (Твери) заслуженный деятель науки России профессор Е.И.Гаврилов (1913--1992), который внёс весьма значительный вклад не только в ортопедическую стоматологию, создав целую школу учёных, но и в развитие ортодонтии. Мысли и дела Е.И.Гаврилова продолжают его многочисленные ученики, среди которых можно назвать заслуженных деятелей науки РФ профессоров А.С.Щербакова и В.Н.Трезубова, профессоров Н.Г.Аболмасова, Е.Н.Жулёва, Г.Л.Саввиди.

На кафедре ортопедической стоматологии Калининского мединститута долгое время трудилась доцент И.И.Ужумецкене, издавшая в 1970 г. монографию «Методы исследования в ортодонтии», которая до сих пор является незаменимым пособием для многих ортодонтов страны.

Определённый вклад в развитие ортодонтии внёс руководивший кафедрой ортопедической стоматологии Иркутского медицинского института доцент А.К.Недёргин. Он придавал весьма большое значение вопросам артикуляции, диагностики, классификации и саморегуляции зубочелюстных аномалий, считая, что сущность их заключается в нарушениях размеров, формы и взаимоотношений челюстей.

Изучению закономерностей роста челюстных костей посвящены многочисленные исследования профессора Э.Я.Вареса. Много внимания он уделял выяснению этиологии, клиники и лечения зубочелюстных аномалий в период его работы (1958--1965 гг.) в Одесском НИИ стоматологии, возглавляя отдел ортодонтии.

Необходимость антропометрических и графических методов диагностики зубочелюстных аномалий с обоснованием понятий нормы и патологии убедительно доказал в своих работах М.А.Нападов (Харьковский стоматологический институт). Им изданы «Ортодон-тический атлас», «Ортодонтическая аппаратура», «Этиология, патогенез и профилактика деформаций зубочелюстной системы». В Полтавском медицинском стоматологическом институте на кафедре ортопедической стоматологии профессор Г.Б.Шилова изучала физиологические реакции организма при ортодонтическом лечении.

Большое значение для развития детской стоматологии, в том числе ортодонтии имели работы профессора Т.Ф.Виноградовой, которая уделяла и уделяет много внимания одной из актуальных проблем -- диспансеризации детей у стоматолога, разработав её основные принципы, и многим другим вопросам.

В 1970 г. авторским коллективом под руководством профессора А.А. Колесова был разработан и издан учебник по стоматологии детского возраста, второе и третье издание которого вышло в свет в 1978 и в 1985 г. соответственно.

К числу самых первых ортодонтов нашей страны, внедривших в практику брекет-сис-темы при сочетанных деформациях лицевого скелета, относится профессор Г.Б.Оспанова. Она же разработала отечественные брекет-системы и ортодонтические дуги с эффектом памяти формы.

В 1980 г. в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей создана кафедра ортодонтии во главе с профессором Ф.Я.Хорошилкиной, которая является автором многочисленных пособий, руководств и монографий по ортодонтии. Диапазон её научных исследований весьма разнообразен и широк.

Принципы диагностики зубочелюстных аномалий с применением биометрических методов разрабатывал в своих исследованиях профессор М.З.Миргазизов. Разработанная им на основании использования уравнений регрессии методика, позволяющая оценивать корреляционную зависимость^ между различными элементами зубочелюстной системы, способствует более целенаправленному планированию лечения аномалий. Этому же посвящена и систематизированная М.З.Миргазизовым количественная оценка информативности признаков нормы и аномалий зубочелюстной системы.

Весьма значительный вклад в развитие ортодонтии внёс и вносит профессор Ю.М.Малыгин (Москва). Его научные интересы касаются вопросов разработки понятий нормы и болезни, диагностики и классификации зубочелюстных аномалий и ортодонтических аппаратов, их конструирования. Взаимосвязи морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе посвящены работы член-корреспондента РАМН, профессора Л .С.Персина. Руководимый им коллектив кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского стоматологического медуниверситета успешно занимается изучением комплексной диагностики зубочелюстных аномалий, современных методов их лечения с применением компьютерной технологии. Профессор Л.С.Персии много сил и энергии тратит, являясь первым президентом созданной в 1995 г. Ассоциации ортодонтов России.

Для становления ортодонтии как специальности большое значение имеют, таким образом, исследования, проведённые представителями разных школ: рижской (Д.А.Калвелис), ленинградской (санкт-петербургской) (А.Я.Катц, И.С.Рубинов). В настоящее время продолжателем этой школы является заслуженный деятель науки РФ профессор В.Н.Трезубов, выходец из калининской школы. Если же учесть, что Ленинградский стоматологический институт в 1954 г. был переведен в г. Калинин (ныне Тверь), то прослеживается отчётливая преемственность. Значение работ В.Н.Трезубова по ортодонтии трудно переоценить.

Большую роль в становлении ортодонтии сыграли представители киевской школы (А.И.Бетельман, С.И.Криштаб, АД.Мухина, Ю.М.Александрова); казанской (И.М.Оксман, Л.М.Демнер, Ф.Ф.Маннанова, А.А.Погодина); двух московских школ (Б.Н.Бынин, В.Ю.Курляндский, Л.В.Ильина-Маркосян, Х.А.Каламкаров, Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, Н.Г.Снагина, И.И.Ужумецкене, А.Эль-Нофели). Громко о себе заявила нижегородская ортопедическая стоматология и ортодонтия во главе с профессором Е.Н.Жулёвым, также выходцем из калининской школы, которую много лет возглавлял профессор Е.И.Гаврилов. Ныне калининскую (тверскую) школу ортопедов и ортодонтов возглавляет заслуженный деятель науки РФ профессор А.С.Щербаков, в свою очередь воспитавший множество учеников, докторов и кандидатов медицинских наук.

Глава 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМЕ РАЗВИТИЯ, РОСТА ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА И СТАНОВЛЕНИЯ ПРИКУСА

2.1 Общая характеристика

Под деформациями лицевого скелета понимают нарушение морфофункциональных соотношений его элементов, их эстетических пропорций. Причины возникновения деформаций различны. Часть их обусловлена аномалиями развития черепа и является одним из наиболее существенных признаков генетических заболеваний, часть отображает нарушения эндокринного баланса организма матери или ребёнка или формируется под влиянием тератогенных агентов в период антенатального онтогенеза. Кроме того, аномалии и деформации могут быть обусловлены заболеваниями или функциональными нарушениями в детском возрасте, у взрослого человека или сочетанным кумулятивным воздействием различных факторов.

Среди аномалий и деформаций наиболее частыми являются нарушения челюстных костей и зубных рядов. При диагностике, лечении аномалий и деформаций челюстно-лице-вой области клиницисты, как правило, встречаются с конечными стадиями процессов, начавшихся в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте. Именно поэтому для изучения их патогенеза необходимо иметь представление о механизме развития и роста лицевого скелета в норме, знать основные этапы развития и формирования органов зубо-челюстной системы, а также факторы, влияющие на эти процессы.

Остеогенез, т.е. процесс формирования кости как ткани, принципиально одинаков в любом отделе скелета и может быть разделён на морфогенез -- развитие формы и трансформацию -- развитие костной структуры. Морфогенез ограничен определённым отрезком жизни, автономен или индуцирован внешними влияниями и осуществляется путём энхондрального или интрамембранозного и периостального костеобразования. Кости лицевого скелета образуются путём мембранного обызвествления соединительной ткани во внутриутробном периоде (эндесмальное окостенение) с последующим аппозиционным новообразованием костной ткани в краях шовных соединений, периосте, на поверхности костей вплоть до достижения ими окончательной формы и размеров. Нижняя челюсть, кости прилежащие к хрящевой капсуле носа, имеют смешанный тип морфогенеза, т.е. энде-смально-хрящевой; кости основания черепа, носовой перегородки -- энхондральный (Елисеев В.Г., Привес М.Г. и др.).

Челюстные кости растут в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности с ростом окружающих костных структур черепа. Прежде всего, рост и формирование лицевых костей тесно связаны с развитием основания черепа, ростковые центры которого (синхондрозы) являются гомологами эпифизарных ростковых зон длинных трубчатых костей и имеют хрящевые матрицы. Как известно, в основании черепа различают сфеноэтмоидальный, интерсфеноидальный, сфеноокципитальный синхондрозы (рис. 1).

Synchondr. spheno-ethmoid. Synchondr. intersphenoid. Synchondr. spheno-occipit.

Рис. 1. Схематическое изображение сагиттального распила основания черепа.

Н.А.Рабухина считает, что к моменту рождения закрывается только интерсфеноидальный синхондроз, а окостенение остальных происходит в разные сроки постнатального периода.

Наиболее выражена связь роста основания черепа и верхней челюсти до момента прорезывания первых постоянных зубов. Для периода формирования молочного прикуса, как показывают краниометрические исследования П.Балакирева, характерен наиболее быстрый рост переднего основания черепа (рис. 88, 89, N--Se: Nasion--Sella), в результате чего верхняя челюсть смещается вперёд. Рост переднего отдела основания черепа, достигая к 6 мес. «70% соответствующего размера у взрослых, преобладает над ростом заднего, а с начала прорезывания молочных и затем постоянных зубов эти соотношения выравниваются.

Наиболее интенсивный рост мозгового черепа приходится на 1--2-й и 14-й годы жизни, а лицевого -- на 1, 3, 6--7-й и 11--13-й годы жизни. Основные факторы, влияющие на так называемый биологический рост черепа, определяются структурой наследственного генома, уровнем энергии роста, в том числе ферментативной деятельностью и процессами метаболизма, а также динамикой развития со всеми внешними и внутриорганными влияниями на неё.

Для формирования пропорционального во всех отделах черепа необходимы нормальное течение остеогенеза на всех его стадиях, начиная от появления точек окостенения, образования костных швов, ростковых зон, синхондрозов и надкостницы, которое обеспечивается своевременной закладкой мезенхимальной и хрящевой тканей, равновесием эндокринных и механических воздействий и нормальным уровнем обменных процессов в организме. Важную роль играют функция жевательных и мимических мышц, языка, лор-органов, своевременное прорезывание зубов. Сочетание всех этих факторов обеспечивает гармоническое развитие черепа, который несёт на себе черты расовых, национальных, семейных и чисто индивидуальных отличий, не имеющих, однако, грубых отклонений от нормы.

Новорождённый не является взрослым в миниатюре, у которого были бы пропорционально уменьшены все размеры. Если пытаться судить о новорождённом по критериям, предъявляемым к взрослому организму, то он покажется диспропорциональным. Голова у новорождённого более круглая, очень большая и составляет 1/4 всей длины тела (от темени до пят), тогда как у взрослого 7'/г--8 частей общей длины (рис. 2). Окружность головы (в среднем -- 34 см) превосходит окружность плеч. Голова новорожденного отличается от головы взрослого также пропорциями мозгового и весьма короткого лицевого черепа. Длина лица меньше расстояния между внешними углами глаз, оно широкое возле черепа и узкое у подбородка. Лицо можно подразделить на две различные области: верхняя, где расположены органы чувств, сходна по величине с мозговым черепом; другая, нижняя, очень мала, в ней расположены начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем (рис. 2). Такое соотношение остаётся неизменным до периода прорезывания зубов.

Фронтальный отдел верхней челюсти новорожденных занимает по отношению к основанию черепа положение, подобное взрослым. Лицевой угол равен 85° (см. рис. 89). Отмечается некоторое уменьшение инклинационного угла I (рис. 89, 2). Это показывает, что верхняя челюсть находится в умеренной ретроинклинации. Сделать заключение о положении нижней челюсти по рентгенограммам невозможно, так как большинство детей при проведении рентгенографии открывают рот, в результате чего отсутствует смыкание челюстей (Давыдов Б.Н.).

Рис. 2. Изменение пропорций тела в процессе роста (Stratz): возрастные соотношения между высотой головы и тела, передвижение средней линии КМ; цифры вверху показывают, во сколько раз длина всего тела больше головы, цифры с правой стороны показывают, как отделы тела детей разного возраста соответствуют отделам тела взрослого; на правой части рисунка соотношения между отделами головы, у новорожденного половина головы отмечена линией, проходящей на уровне бровей.

После годовалого возраста рост черепа происходит в основном за счёт увеличения продольного размера, до 7--9-летнего возраста задний отдел черепа кзади от ушных раковин имеет такой же темп роста, как и передний, а у детей старше 10--12 лет преобладает рост переднего отдела черепа (рис. 3).

Причиной развития аномалий и деформаций может быть нарушение в любом из указанных звеньев, и обнаружить её в момент действия удаётся крайне редко. Наряду с генетическими факторами в основе развития зубочелюстных аномалий лежат процессы и механизмы, протекающие в период внутриутробного (антенатального или пренатального) онтогенеза или возникающие во время родового акта -- интранатального. Имеются различные патогенетические пути развития аномалий прикуса. Это могут быть врождённые пороки закладки точек окостенения, нарушения деятельности ростковых зон, приводящие к задержке или ускорению роста основания черепа и челюстных костей. В зависимости от времени действия тератогенного агента врождённые аномалии могут быть гамето-, бласто-, эмбрио- и фетопатиями.

Рис. 3. Рост отделов черепа: обозначено чёрным -- новорождённый, зелёным -- в возрасте 1 года, красным -- 7-летний, синим -- взрослый.

2.2 Антенатальный или пренатальный (внутриутробный) период развития челюстей

Лицевая часть головы начинает развиваться у эмбриона с образования между передним мозговым пузырём и сердечным выступом небольшого углубления, которое называется первичным ртом, что соответствует 12-му дню развития (рис. 4, 5). Первичный рот отделён от головной кишки глоточной перепонкой. К концу 1-го месяца образуется лобный отросток и закладываются глоточные карманы, между которыми находятся глоточные или жаберные дуги. Первая жаберная дуга называется челюстной, из неё и лобного отростка в дальнейшем развиваются челюсти, нёбо, губы и другие органы. Челюстная дуга с каждой стороны делится на две части -- верхнюю и нижнюю, которые ограничивают ротовую впадину с боков и снизу, а лобный отросток -- сверху.

Развитие ротовой полости тесно связано с развитием носовой, и уже на 1-й неделе заметны утолщения эпидермиса -- обонятельные поля, которые к 3-му месяцу углубляются, развиваются и благодаря нарастающей на них мезенхиме превращаются в обонятельные ямки. Находящиеся вокруг последних участки лобного отростка получают название медиальных и латеральных носовых отростков. Медиальный носовой отросток в дальнейшем образует утолщение лобного отростка и носит название processus globularis. Таким образом, к концу 1-го месяца первичный рот ограничен по средней линии медиальными носовыми отростками, с боков и снизу верхне- и нижнечелюстными отростками и сверху непарным лобным (рис. 6, 7).

Выраженный процесс органогенеза полости рта происходит в конце 7-й -- начале 8-й недели развития (23--25 мм теменно-копчиковой длины), когда появившиеся на 6-й неделе у основания верхнечелюстных отростков соединительнотканные нёбные отростки начинают увеличиваться во всех направлениях. На 9-й неделе (39--41 мм теменно-копчиковой длины) происходит их трансформация из вертикального в горизонтальное положение.

Дальше происходит окончательное образование ротовой и носовой полостей (рис. 8). Нёбные отростки, срастаясь на 9--10-й неделе развития друг с другом и с будущей перегородкой носа, образуют вторичное нёбо. Задние части нёбных отростков остаются несращёнными и образуют нёбно-глоточные складки (plicae palatopharyngeae).

В конце 2-го месяца из разрастающихся медиальных и латеральных отделов лобного отростка и верхнечелюстного закладываются верхняя губа и альвеолярный отросток. Нижняя губа и челюсть образуются вследствие слияния нижнечелюстных отростков, причём передний отдел их идёт на образование губы, а задний -- альвеолярного отростка нижней челюсти. На 2-м месяце имеются ещё щели между различными отростками, которые в процессе дальнейшего развития срастаются, а в случае их несращения или других нарушений могут образоваться уродства лица (рис. 9).

Рис. 4. Головная часть зародыша (по Eidmann): 1 -- верхнечелюстной отросток, 2 -- подъязычная дуга, 3 -- жаберная борозда, 4 -- носоче-люстная борозда, 5 -- лобный отросток, 6 -- ротовая бухта, 7 -- нижнечелюстной отросток, 8 -- закладка сердца.

Рис. 5. Продольный разрез головы зародыша длиной 6 мм (по Michalcovics): / -- лобный отросток, 2 -- первичная полость рта, 3 -- глоточная перепонка, 4 -- первичная кишечная трубка, 5 -- закладка сердца.

Рис. 6. Лицевая часть человеческого зародыша Рис. 7. Эмбрион 7'/г нед. (28 мм теменно-копдлиной 10 мм: 1 -- латеральный носовой отросчиковой длины): / -- латеральный носовой отросток, 2 -- медиальный носовой отросток, 3 -- ток, 2 -- сросшиеся медиальные носовые отростки верхнечелюстной отросток, 4 -- нижнечелюст- (Philtrum labii), 3 -- наружное ухо. ной отросток, 5 -- ротовая щель, 6 -- лобный отросток, 7 -- носовое отверстие, 8 -- будущий глаз.

Рис. 9. Дефекты развития лица вдоль линий срастания его частей (по Пэттену Б.М.).

Большую роль в понимании патогенеза врождённых аномалий отводят критическим периодам, т.е. в период закладки органов (ранние стадии эмбриогенеза) под влиянием тератогенных факторов может нарушиться передача правильной наследственной информации, вызвав генетически детерминированные нарушения роста челюстей. Наряду с этим весьма значительную роль играет знание тератогенетических терминационных периодов (от латинского terminus -- предел, граница). Если, по П.Г.Светлову, критические периоды совпадают с временем закладки органа, то под тератогенетическим терминационным периодом понимают предельный срок, в течение которого тератогенный фактор может вызвать ту или иную аномалию, если он действует до окончания формирования органа. Оценивая тот или иной, даже неспецифический повреждающий агент как возможную причину аномалии, следует в каждом конкретном случае сопоставлять время его действия со стадией развития органа, и если повреждающий фактор действует позднее, то с большой долей вероятности он может быть исключён как причина аномалии.

В плане вышесказанного большое значение приобретает наряду с установлением времени появления и локализации первичных центров окостенения челюстных костей знание динамики их роста и соотношения в различные периоды антенатального онтогенеза во взаимной связи с конкретными видами патологии беременности.

Верхнечелюстная кость развивается по типу перепончатых костей из двух ядер окостенения, появляющихся в течение 2-го месяца внутриутробного периода (рис. 10). Сначала появляется заднее ядро в латеральной носовой почке под глазным пузырьком, а через 2 нед. -- передневерхнее челюстное. Ядра окостенения быстро сливаются и около 5-го месяца внутриутробного периода появляется резцовый шов (sutura incisive), распространяющийся от резцового отверстия до луночки клыка. У новорожденного шов виден только с внутренней стороны лобного отростка. В свою очередь, две резцовые кости (os incisivum) соединяются по средней линии, образуя костный выступ, проникающий в вырезку между двумя верхнечелюстными костями.

Рис. 10. Окостенение верхней челюсти и сош- Рис. 11. Удлинение альвеолярной дуги в период ника (Андронеску А.). прорезывания постоянных зубов. Положение зубов по отношению к верхнечелюстной пазухе: С1-С2 -- синус (пазуха); PI--P2 -- резцы; К -- клыки; М -- малые коренные зубы (непостоянные); БК -- большие коренные зубы.