Ортодонтия

Данный пример показывает необходимость лечения с интервалом между фазами, что в определённой степени помогает избежать серийного удаления зубов. Лечение прогнатии в позднем сменном прикусе, где также была запланирована вторая фаза лечения, показывает нижеследующий пример.

Пациент С, 10 лет, диагноз: дистальный прикус, обусловленный нижней микрогнатией и ретрогнатией, сужение верхнего и нижнего зубных рядов, скученное положение зубов, укоро чение нижнего зубного ряда, мезиопозиция 26-го и 36-го зубов, протрузия верхних резцов. Пациент был направлен в лечебно-диагностический центр «Нормодент» клиники Тверской меда-кадемии из-за безуспешности лечения традиционной съёмной аппаратурой.

Клиническое обследование:

снижение высоты нижней трети лица, напряжённое смыкание губ, слегка выражена подбородочная складка, соотношение шестых зубов: справа по I классу Энгля, слева по II классу, сагиттальное несоответствие 9,5 мм. Зубная формула: 6 VIII 2 1 1 2 III 40 6 6 VIII 2 1 1 2 III 40 6

Данные изучения моделей зубных рядов (рис. 295): ширина на уровне 36--46-го 45 мм, на уровне 34--44-го -- 30 мм, на уровне 33--43-го -- 27 мм, длина апикального базиса 32 мм, а ширина его -- 34 мм; на ортопантомограмме (см. рис. 296): нарушение ангу-ляции резцов, клыков, премо-ляров на обеих челюстях

Данные ТРГ:

угол Ss--N--Spm (ANB) равен 5°, что выше нормы за счёт дистального смещения н/ч и её некоторого недоразвития, тип роста нейтральный, межрезцовый угол равен 119°, угол наклона нижних резцов-- 119°

* Трейнер для брекетов -- это функциональный аппарат универсального размера, имеющий специальные каналы для брекетов, что защищает мягкие ткани и одновременно обеспечивает миофунк-циональный тренинг. Таким образом, он позволяет сохранить функциональное лечение в сочетании с несъёмной аппаратурой; см. также рисунок 106.

План лечения: стимуляция роста апикального базиса нижней челюсти посредством губного бампера (1), сдерживание роста верхней челюсти с помощью брекет-системы «2x4», ютилити-дуги (2) (рис. 295) и лицевой дуги; дистализация верхнего левого моляра, выполняемая тем же аппаратом после фиксации брекета на первый премоляр, после чего на стальную дугу (0,016 SS) между скобой на моляр и брекетом премоляра установлена раскрывающая пружина (3), активация с интервалом 4--5 нед.; примерно за 11 мес. сагиттальная щель была уменьшена до 3 мм, значительно улучшились лицевые признаки, на нижней челюсти получено место для прорезывания всех постоянных зубов. По мере прорезывания постоянных зубов будет начата вторая стадия раннего лечения.

Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Andresen-- Haupl, или регуляторов функции R.Frankel. Активатор представляет съёмный двучелюстной моноблоковый пластмассовый функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединённых между собой (рис. 297); к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Adams (см. главу 7, рис. 370).

Аппарат удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом переднем положении (конструктивный прикус, который должен определить врач до начала лечения), способствуя зубоальвео-лярному удлинению в боковых участках, а верхние передние зубы при этом за счёт реципрок-ного действия смещаются кзади. На верхней челюсти пластинка касается мезиальных краёв поверхностей зубов, но отстаёт от дистальных. На нижней челюсти, наоборот, она плотно прилегает к дистальным краям и отстаёт от мезиальных для перемещения нижней челюсти.

Рис. 297. Активатор Andresen--Haupl: а -- общий вид, 6 -- коррекция активатора в области передних зубов.

Клинико-лабораторные этапы изготовления следующие: первый клинический -- получение оттисков с обеих челюстей; первый лабораторный -- отливка гипсовых моделей и изготовление воскового шаблона на верхнюю челюсть с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса (см. рис. 298), фаницы воскового шаблона: впереди -- режущие края резцов, сзади -- линия, проходящая по середине коронок последних моляров, сбоку -- жевательная поверхность боковых зубов.

Второй клинический этап -- определение консфуктивного прикуса (см. рис. 298): пациент перемещает нижнюю челюсть вперёд до нейфального соотношения первых постоянных моляров (по I классу), и его просят сомкнуть зубы до соприкосновения с воском. Разобщение зубных рядов при этом должно превышать «высоту покоя», и необходимо еледить за положением валика, совпадением средней линии. Если в положении конструктивного прикуса не достигнуто нейтрального смыкания шестых зубов и несоответствие равно 4--5 мм, то фиксируют это положение. При сагиттальном несоответствии, превышающем 6 мм, сначала готовят первый активатор (при 4--5 мм), а через 6--8 мес. -- второй активатор, но уже с перемещением нижней челюсти до нейтрального смыкания шестых зубов.

После фиксации конструктивного прикуса гипсовые модели с восковым шаблоном передают зубному технику, и врач даёт ему указания: 1) изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без неё (уточняется форма), 2) установить винт или другие дополнительные элементы -- пружины, рычаги, лингвальные дуги и т.д. Ф.Я.Хорошилкина и W.R.Profflt предложили устанавливать в активатор (накусочные блоки в области премоляров) трубки для лицевой дуги, чтобы иметь возможность наряду с функциональным действием аппарата создавать дополнительное дистальное и вертикальное усилие с помощью внеротовой тяги (см. рис. 302).

Второй лабораторный этап: модели загипсовываются в окклюдатор, удаляется восковой шаблон, изготавливаются пластмассовая основа, перечисленные детали или другие (по указанию врача), производится полимеризация аппарата в специальной двойной кювете или в обычной с увеличением её вертикального размера

Третий клинический этап: припасовка активатора в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, а затем к нижнему; активатор должен плотно прилегать к зубам при сомкнутых губах; пациенту объясняются правила пользования и ухода за аппаратом и назначается следующее посещение. При повторных посещениях аппарат корригируют по направлению перемещения верхних и нижних боковых зубов. В процессе лечения зубное ложе вышлифовывается соответственно направлению перемещения зубов, т.е. тех, которые нужно переместить в нёбном или язычном направлении, и наоборот, пластинка должна плотно прилегать к тем зубам, которые нужно переместить в вестибулярном направлении. Аппаратом можно в основном пользоваться при нахождении дома или в период сна. Особенно успешно лечение проходит на ранних стадиях дистального и глубокого прикусов.

Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребёнок вынужден больше дышать носом из-за закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нём вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью бионатора Baiters (рис. 299).

Лечение дистального прикуса (1Ь) можно проводить в два этапа. Сначала отклоняют верхние передние зубы, устраняя блокирование нижней челюсти, т.е. переводят подкласс Иг в Hi при помощи эджуайз-терапии, произведя ротацию первого моляра. Последнее должно быть первым этапом лечения аномалии II класса, если есть тенденция к мезиальной ротации моляра вокруг нёбного корня.

Если ортодонтическое лечение IIi проводится без удаления зубов, то иногда достаточно повернуть первый верхний моляр его щёчной поверхностью кзади (см. рис. 221,222), что позволяет содцать дополнительное место в 1,5-3,0-4,0 мм, и подкласс Пг перейдёт в III. Это можно сделать с помощью внеротовой тяги, нёбного бюгеля Гожгарина, при котором в нёбные замки на молярах фиксируются изогнутые в двух плоскостях концы бюгеля (рис. 300). Активация аппарата осуществляется путем разгибания петли.

Такой метод лечения можно применить при сочетании аномалии II класса с открытым прикусом. Для иллюстрации приводим пример из клинической практики доктора P.Ngan и соавт.: у 8-летней пациентки имелись смыкание моляров с двух сторон по II классу Э.Эн-гля, 5-миллиметровое сагиттальное несоответствие во фронтальном участке, передний открытый прикус и нижняя ретрогнатия (см. рис. 301). Главная задача лечения состояла в задержке переднего роста верхней челюсти, переводе соотнощения моляров из класса II в I класс, уменьщения сопутствующих скелетных нарущений и открытого прикуса.

Аппарат для лечения состоял из активатора и прикреплённой к нему внеротовой дуги (см. рис. 302). Из-за того, чтобы не закрывать свод нёба базисной пластинкой аппарата, вместо этого была применена соединительная дуга (диаметр 1,2 мм), что увеличило пространство для языка. Для фиксации к активатору внеротовой тяги монтировалась специальная трубка диаметром 1,12 мм (0,045 дюйма) в пластмассу между верхним и нижним зубными рядами (см. рис. 302). Сила внеротовой тяги была примерно 400 г с каждой стороны. Пружины для наклона передних зубов изготавливались из упругой стальной проволоки диаметром 0,5--0,6 мм, нижняя часть которых фиксировалась горизонтальными квостовиками в пластмассе. Вертикальная часть пружин имела точечное касание в области щеек зубов (см. рис. 302).

Нижнечелюстная часть аппарата состояла из резцовой площадки для выдвижения нижней челюсти. При определении конструктивного прикуса нижняя челюсть выдвигалась вперёд до прямого контакта резцов. У пациентов с гиперактивностью мышц приротовой области для уменьщения их действия применялись губные пелоты в форме «слезы» по R.Frankel, которые располагались в преддверии полости рта параллельно альвеолярному отростку (рис. 302). Соотношение моляров по I классу было достигнуто приблизительно через год, и одновременно уменьшилась величина открытого прикуса (рис. 303), что привело к улучшению соотношения губ. Всё лечение продолжалось около 14 мес. (рис. 304).

Иногда проводят симметричное или одностороннее удаление премоляров на верхней челюсти. На втором этапе лечения нижнюю челюсть устанавливают в правильном соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного ряда проводят его расширение, а в дальнейшем, исходя из клинической картины и данных рентгенографии ви-сочно-нижнечелюстных суставов, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи пластинок с наклонной плоскостью (рис. 305). Существует большое количество разновидностей пластинок, в том числе с наклонной плоскостью. В зависимости от той или иной клинической ситуации врач выбирает соответствующую конструкцию.

Накусочная пластинка А.Катца применяется для лечения прогнатии в сочетании с глубоким прикусом. Особенностью её конструкции являются наклонная плоскость и перекидные кламмеры, перегибающиеся через режущие края передних зубов на их вестибулярную поверхность. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части нёба и шейкам передних зубов. При смыкании с наклонной плоскостью нижние зубы скользят по её поверхности, стремясь вернуться из принуждённого (конструктивного) прикуса в исходное положение, и нижняя челюсть при этом перемещается вперёд, а верхние зубы наклоняются в нёбную сторону. В боковых же участках вследствие разобщения прикуса происходит вертикальная перестройка, т.е. зубоальвеолярное удлинение.

а б

Рис. 305. Накусочная пластинка с перекидными кламмерами и наклонной плоскостью по А.Я.Катцу: а -- общий вид аппарата, б -- вид в профиль.

Принципиальные клинико-лабораторные этапы изготовления пластинки мало отличаются от описанных при изготовлении активатора: получение оттисков, изготовление восковой композиции пластинки с удерживающими и перекидными кламмерами, определение конструктивного прикуса, полимеризация пластмассы, припасовка и наложение аппарата.

Следует помнить о том, что при лечении дистального прикуса у пациентов 15-20 лет при применении накусочных пластинок до наступления стабилизации может установиться двойной или «блуждающий» прикус, т.е. в положении физиологического покоя нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а при функции смещается в прежнее (ди-стальное).

Аппараты, предложенные R.Frankel, названы им функциональными регуляторами (см. рис. 126, 306-309), основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щёк и губ (см. рис. 310). Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов.

Рис 306. Регулятор функции R.Frankel (FR-I): а -- проволочные детали, закрепленные на моделях челюстей, 6 -- готовый аппарат на моделях.

(2,5-3 мм2 (0,75 мм)

Рис. 307. Схематический вид деталей регулятора функции 1 -го типа: а -- форма и расположение нижнегубных пелотов и соединительных проволок, б -- толщина восковой прокладки и отстояние проволочных элементов от её наружной поверхности, обозначено цифрами 1 и 2; в -- расположение бокового щита и его отношение к переходной складке, г -- при коротком боковом щите мягкие ткани щеки попадают в пространство между щекой и альвеолярным отростком.

Рис. 308. Гравировка гипсовой модели нижней челюсти в области переднего участка переходной складки при изготовлении: а -- без гравировки, б -- правильная гравировка, в -- неправильное положение пелотов, г -- правильные положение пелотов и гравировка, т.е. перпендикулярно своду переходной складки.

Рис. 309. Гравировка гипсовой модели верхней челюсти и расположение проволочных элементов регулятора функции в постоянном прикусе (а, 6) и сменном (в--е), межзубное огибание коронки клыка проволочной петлёй и расположение нёбной дуги с накладкой на второй молочный моляр.

Рис. 310. Положение языка (2) и расширение челюсти при расположении щитов (7) активатора Andresen--Haupl в области жевательных зубов (3).

R.Frankel* предложил регуляторы функций трёх основных типов: тип I (FR- I) применяется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях I класса Э.Энгля; тип II (FR-II) -- для лечения дистального прикуса 2-го подкласса (Ш), т.е. в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; тип III (FR-III) -- для лечения прогении. Принципиальные клинико-лабораторные этапы регуляторов описаны в разделе 6.2 (с. 279--280, рис. 341).

Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочного и сменного прикуса), т.е. когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые 2 недели пользоваться днём в течение 1 ч, следующие 2 недели -- каждый день в течение 2 ч, далее -- всё свободное время, снимая аппарат лишь во время приёма пищи; через 2--3 мес. -- круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.

Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височно-нижнечелюстных суставов, а также зубоальвеолярное удлинение в боковых участках в вертикальном направлении не всегда успешны. При лечении тяжёлых форм прогнатии с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не менее 4--5 мм. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при прогнатии слабо развита.

Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса и по мере достижения контакта между боковыми зубами вновь создать разобщение прикуса путём коррекции наклонной плоскости. Необходимо проводить коррекцию аппарата и в области прилегания его базиса к нёбным поверхностям передних зубов. В большинстве случаев сагиттально перемещённая нижняя челюсть закрепляется в новом положении благодаря плотным контактам естественных зубов или контактам, созданным протезами.

Пользование аппаратами можно сочетать с активной миогимнастикой*, но они несовместимы с эджуайз-терапией, хотя было бы очень желательно одновременно с коррекцией роста челюстей исправлять и зубоальвеолярные компоненты аномалии. Это возможно при использовании несъёмных функциональных аппаратов или при сочетании брекетов с лицевой дугой. Нет смысла проводить резкую границу между фазами лечения, ожидая например нивелировки зубного ряда, ибо внеротовые аппараты способствуют также в определённой степени исправлению зубных компонентов аномалии.

R.G.Alexander является сторонником применения внеротовой тяги и при растущих челюстях (дети, подростки), и у взрослых. Но у первых с помощью лицевой дуги подавляется рост верхней челюсти и при этом выравнивается её зубной ряд, происходит разблокировка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического потенциала. У взрослых же, когда рост прекращён, основное назначение внеротовых аппаратов -- удержание верхних моляров на месте во избежание их смещения вперёд.

Межчелюстная тяга, по мнению автора, должна применяться в то время, когда зубные ряды обеих челюстей выровнены и стабилизированы, установлены жёсткие конечные стальные дуги (0,017x0,025) и установлен контроль за торком, чтобы предотвратить наклон резцов. Дуги должны полностью заполнять пазы брекетов и находиться во рту не менее месяца до установки эластичной тяги по II классу. Изучив вектор сил при традиционном положении вышеупомянутой тяги, т.е. от верхних клыков к нижним первым молярам, R.G.Alexander определил наличие нежелательного, весьма значительного вертикального компонента силы. Увеличения же горизонтального компонента силы можно достичь за счёт иной фиксации тяги, а именно от второго нижнего моляра к шаровидному крючку брекета на верхние боковые резцы. Это увеличивает вектор горизонтально действующей силы и уменьшает тенденцию к «раскрытию» прикуса, для чего, кстати, эластики в системе Vari-Simplex Discipline не применяются.

При лечении первого подкласса (Hi) прогнатии, осложнённой глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то применяют быстрый нёбный расширитель (rapid maxilla expander) на ранних стадиях лечения до установления несъёмной аппаратуры (см. рис. 418--422). Если зубы не прорезались, то можно применить пластмассовые пластинки с винтом, и только потом перемещают нижнюю челюсть вперёд. При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних передних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не следует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения нёбно наклонёнными верхние передние зубы будут препятствовать перемещению нижней челюсти.

По сведениям многих клиницистов, при раннем лечении можно устранить дистальный прикус примерно у 80% пациентов аппаратами функционального действия. Применение эджуайз-терапии, в частности техники прямой дуги, расширяет возрастные показания к ортодонтическому исправлению, но положительная динамика лечения наблюдается только на зубоальвеолярном уровне.

* Общие принципы лечебного и организационного характера занятий миогимнастикой приведены в главе 4, с. 114--120, а примерный комплекс миогимнастических упражнений при лечении дистального прикуса -- в конце этого раздела.

При дистальном прикусе (1Ь) метод устранения скученности зубов необходимо планировать с учетом строения лицевого скелета, возраста пациента и величины дефицита места в зубном ряду. Правильный выбор метода позволяет получить оптимальный результат и избежать осложнений во время и после лечения (Булатов СР. и соавт.).

Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс «дистали-зации» моляров либо продлевается (в результате «дистализации» сначала вторых, а затем первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся вторые и третьи моляры. У таких пациентов больше показано удаление, и при этом возникает дилемма: какой зуб удалять -- первый или второй премоляр? Для решения этого вопроса необходимо принимать во внимание:

величину дефицита места -- если после выравнивания зубов прогнозируется остаточная трема не больше 2,0 мм, то удаляют первый премоляр, а если более 2,0 мм -- то второй премоляр; этот выбор можно аргументировать тем, что во время закрытия промежутков между зубами усиливается тенденция к ретрузии резцов, удаление же второго премоляра в меньшей степени влияет на положение резцов;

состояние зубов -- предпочтительнее удалять пораженные зубы (разрушенная коронка, проведенное эндодонтическое лечение, изменения в периапикальных тканях, большая пломба или выраженная стираемость);

после удаления необходимо провести ретракцию клыков или «клыков--первых премоляров», для чего можно использовать технику полной дуги или технику сегментарных дуг (см. рис. 252, 258);

техника полной дуги при ее стандартном выполнении состоит в следующем: на первом этапе фиксируют брекеты на всех зубах с использованием для дополнительной опоры, например, бюгеля Гожгарина (см. рис. 300), при показаниях в сочетании с лицевой дугой; начальная дуга, как правило, нитиноловая при одновременной «дистализации» клыка или первого моляра с помощью восьмиобразной лигатуры (в пределах зубного ряда это можно проводить с помощью пружин, эластичной тяги, эласто-мерных силовых модулей); следует, однако, отметить, что при этом происходит про-трузионное смещение резцов, что весьма нежелательно у взрослых, так как потом необходимо проводить их ретракцию для устранения сагиттального несоответствия, поэтому лучше использовать технику сегментарных дуг;

техника сегментарных дуг (с. 214-215): брекеты фиксируют только на зубах бокового сегмента с дополнительной стабилизацией опорных зубов, как и в предыдущем варианте; затем в брекеты пассивно вводят стальную кантовую дугу диаметром 0,40x0,55 мм; для «дистализации» -- обычная техника скольжения; если клык имеет аномальное положение первоначально, то сначала следует вводить нитиноловую дугу, фиксируя её только в брекетах на клыках и премолярах с одновременной «диста-лизацией» восьмиобразной лигатурой; после нормализации положения клыка можно перейти к полной дуге и к фиксации брекетов на резцах, нивелирование которых проводят по традиционной методике (нитиноловая дуга, стальные дуги, ТМА); такая методика позволяет осуществить ретракцию клыка без побочного влияния на резцы. Ортодонтическое лечение можно провести с примерной следующей последовательностью смены дуг: нивелирование зубного ряда -- дугой «Ортонит» круглого сечения 0,35 мм; затем 0,46x0,46 мм «Ортонит»; 0,43x0,64; 0,46x0,76 мм. Примерная схема последовательности применения ортодонтических дуг и продолжительности лечения представлена в таблице 10.

Может быть иная последовательность применения начальных, промежуточных и конечных дуг. Например, Л.С.Персин рекомендует начинать лечение на верхнем зубном ряду после прорезывания постоянных зубов с удалением или без удаления отдельных из них (чаще премоляров) с круглой дуги «Dentaflex» в 0,44 мм (0,0175 дюйма) или нитиноловой в 0,40 мм (0,016) для выравнивания зубов. Лечение длится примерно 4 мес, затем следующая дута стальная круглая в 0,40 мм (0,016) для продолжения выравнивания, в том числе по вертикали, и дистализации клыков до смыкания по I классу. Продолжительность использования этой дуги составляет примерно 4--6 мес, на ней выполняют «омега-петли», соединяя их металлической лигатурой с кольцами на молярах.

Таблица 10

Последовательность смены ортодон гических дуг у пациентки 11 лет, диагноз: верхняя макрогнатия (тенденция к горизонтальному типу роста)

Дистальное перемещение производят эластичной цепочкой, которую меняют не реже 1 раза в 3--4 нед. Для стабилизации опоры и предупреждения мезиального смещения зубов дополнительно фиксируют лицевую дугу. Третья назубная вестибулярная дуга с параметрами в 0,44x0,62 мм (0,017x0,25) из стали с закрывающими петлями накладывается приблизительно на 6--8 мес.

На нижний зубной ряд аппарат фиксируют после дистализации верхних клыков примерно через 6--8 мес: 1) дуга нитиноловая в 0,40 мм или сразу плетёная прямоугольная 0,44x0,62 мм при благоприятном положении резцов, т.е. без их скученности, 2) стальная дуга 0,40 мм примерно на 2 мес, после чего 3) стальная дуга 0,40x0,55 мм с закрывающими петлями, 4) при необходимости коррекции кривой Шпее на дуге делают реверсионные изгибы.

При дистальном прикусе (подкласс Hi) с целью нормализации формы зубного ряда верхней челюсти и смыкания может быть следующая стандартная последовательность применения брекет-системы:

на первом этапе -- дуга «Dentaflex» в 0,44 мм или круглая нитиноловая для исправления скученности, вертикального выравнивания зубного ряда и положения зубов, их ротации;

приблизительно через 2 нед. фиксируется лицевая дуга со стопорами (см. рис. 253) перед опорными молярами для дистализации верхних зубов; если требуется дифференцированная ретракция передних зубов, то опорная часть может быть усилена подключением в блок второго моляра; это, по мнению В.А.Хватовой, позволяет уменьшить на 1/3 количество супраконтактов на заключительном этапе ортодонтического лечения;

через 2 мес. для продолжения выравнивания зубного ряда нитиноловая дуга меняется на круглую стальную, диаметром в 0,40 мм (0,016 дюйма);

при наличии трем в зубном ряду для их закрытия фиксируется эластичная цепочка из 4--5 колец с использованием скольжения на стальной прямоугольной дуге; при отсутствии трем выполняется на стальной дуге «омега-петля» (см. рис. 240), которая соединяется металлической лигатурой с крючком на кольцах моляров;

третья дуга из нержавеющей стали (0,018x0,025) с закрывающими петлями, которая используется для ретракции резцов.

Если прогнатия сочетается с открытым прикусом, то установка брекетов несколько отличается: на зубах, находящихся в контакте с антагонистами, их располагают ближе к окклюзи-онной поверхности, а на зубах, не имеющих контакта, как можно ближе к десневому краю.

Коррекция соотношения моляров при II классе посредством межчелюстной тяги происходит в основном за счёт мезиального перемещения нижнего зубного ряда. Учитывая это, лучше на верхней челюсти использовать скользящую дугу, чтобы переместить верхний моляр, после чего дугу укоротить и приложить силовое воздействие к верхним премолярам.

Но следует иметь в виду, что межчелюстная тяга способствует не только сагиттальному смещению, но и экструзии нижних моляров и верхних резцов, ротируя дистальную часть окклюзионной плоскости вверх, а переднюю -- вниз. Если же закончен период активного роста челюстей, то применение межчелюстной тяги противопоказано.

Для коррекции соотношения моляров за счёт модификации роста необходимо применение внеротовой силы к первым молярам в самом начале лечения, под действием которой всё равно происходит в какой-то степени и перемещение зубов. Если на первый моляр действует внеротовая сила, то тремы между ним и первым премоляром не образуется, так как последний смещается дистально, а за ним и первый премоляр. В результате этого образуется трема дистально от клыков, которую необходимо закрыть, и после этого частично уменьшается резцовое перекрытие. Чтобы заранее целенаправленно создавать такие тремы, ещё Э.Энгль рекомендовал разделять зубной ряд на 3 сегмента: резцы--клыки, моляры--премоляры с двух сторон. Тремы можно закрыть прямоугольными дугами (диаметр 16x22, брекет с пазом 18), с закрывающими петлями типа «дельта» или Т-петля (см. рис. 198, 206, 240). Петли активируются путём дистального протягивания через молярные трубки, и они, стремясь возвратить первоначальную конфигурацию, передвигают зубы.

Если принимается решение к удалению на верхней челюсти первых премоляров с обеих сторон, то нижние боковые зубы необходимо сместить вперёд на величину, равную сумме мезиодистальных размеров удалённых зубов. Ретракция верхних передних зубов при таком варианте лечения должна происходить без мезиального сдвига верхних боковых зубов. На рисунке 309 представлены модели зубных рядов пациента, которому были удалены 14-й и 24-й зубы и фронтальные зубы смещены нёбно (сокращение передней части зубного ряда верхней челюсти составило 10,2 мм, см. рис. 311, г). Остался дистальный прикус при несоответствии смыкания на ширину премоляра, но это не имеет практического значения, так как положение стабильное. Такой способ действия можно и прогнозировать, зная, что при наклоне на каждые 2--3° создаётся около 1,5 мм места в зубном ряду.

В период активного роста нижней челюсти при тесном расположении её передних зубов и при отсутствии показаний к удалению премоляров или моляра можно применить губной бампер (см. рис. 251, 295, 1). Цель применения аппарата -- устранить давление мышц нижней губы и щёк на зубной ряд, облегчить нормализацию положения языка и зубов. Бампер должен отстоять от зубов и альвеолярного отростка не более 5 мм и после его использования приблизительно в течение 8 мес. применяют брекеты различных систем для завершения лечения.

Показания к хирургическому лечению:

обоснованность такой терапии, например, величина сагиттального несоответствия челюстей 10 мм и более, угол S--N--Ss (SNA) на телерентгенограмме больше нормы, которая равна примерно 82° (см. рис. 89);

хорошее состояние соматического и психического здоровья;

рост лицевого скелета у пациента должен быть законченным;

выраженная протрузия нижних резцов (угол наклона меньше 70--80° при норме 90--95°); общеизвестно, что вестибулярное перемещение нижних передних зубов весьма ограничено и предел зависит от величины исходного осевого угла; максимально разумный предел не должен быть меньше 90--95°, поэтому с применением аппаратуры для вестибулярного перемещения нижних передних зубов нужно быть очень осторожным; коррекцию сагиттального положения нижних передних зубов можно провести: 1) за счёт изменения их вестибулярного наклона, 2) изменения длины нижней челюсти, но это зависит от возраста и характера микрогнатии, т.е. она кондиллярного типа (когда поражён суставной отросток, являющийся центром продольного роста) или внекондиллярного, 3) изменения положения нижнечелюстной головки, если аномалия развилась за счёт дистального смещения нижней челюсти; если при скелетных формах дистального прикуса после исправления аномалии на зу-боальвеолярном уровне (изменение наклона верхних и/или нижних резцов) достигается приемлемый профиль лица, т.е. происходит «маскировка» скелетной диспропорции, тогда нет необходимости в хирургическом лечении;

* может встать вопрос и о хирургическом перемещении нижней челюсти или о дополнительной операции в виде гениопластики (исправления подбородка), если нельзя исправить аномалию ортодонтическим путём, даже с удалением зубов;

в дооперационном периоде следует устранить ортодонтическими или ортопедическими процедурами имеющиеся зубоальвеолярные несоответствия, тщательно их изучив, проведя окклюдографию и определив преждевременные контакты, которые увеличивают риск возникновения дисфункций сустава при дистальном прикусе; при планировании ортодонтического лечения следует исходить из установки нижней челюсти в центральное соотношение, если же имеются симптомы мышечно-суставной дисфункции, то невозможно сразу определить центральное соотношение челюстей, и для «перепрограммирования» функции мышц и миорелаксации необходимо применение до и после ортодонтического лечения окклюзионных шин (Хватова В.А.);

* при значительном недоразвитии нижней челюсти у взрослых пациентов возможно сочетание хирургического лечения с протетическим.

Примерный комплекс миогимнастических упражнений для лечения дистального прикуса*. Упражнения должны подбираться в соответствии с возрастом ребенка и не быть слишком трудными. Л.С.Персии рекомендует определить прежде всего уровень развития ребёнка и нагрузку давать не до утомления, а приблизительно 75% от неё. Упражнения для исправления конкретной аномалии должны быть дозированными и выполняться на фоне общих физических занятий, начинаться за 2--3 нед. до ортодонтического лечения.

* При написании комплекса использованы публикации В.А.Дистеля и др.

Сокращения мышц должны совершаться с максимальной амплитудой, их интенсивность должна быть в физиологических пределах с постепенным увеличением скорости и продолжительности; между двумя последовательными сокращениями должна быть пауза, равная продолжительности самого сокращения.

* Упражнения для нормализации функции дыхания (выполняются на утренней зарядке, уроках физкультуры или во время прогулки); исходное положение: состояние правильной осанки -- голова и туловище держатся прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развёрнута, лопатки прилегают к спине, живот подтянут и коленные суставы выпрямлены.

Упражнение №1. Полное дыхание, продолжительный вдох через нос, во время вдоха живот «надувается», затем расширяется грудная клетка; при выдохе (через нос), наоборот, вначале уменьшается объём груди, а потом втягивается живот.

* Упражнения для нормализации смыкания губ (можно выполнять на занятиях по развитию речи). Исходное положение -- сидя перед зеркалом, голова держится прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развёрнута, коленные суставы согнуты, ноги вместе, живот подтянут.

Упражнение №1. Губы вытянуть вперёд, сомкнуть, изобразить трубочку, широко растянуть.

Упражнение №2. Губы вытянуть вперёд, сомкнуть, изобразить рупор и хоботок. Упражнение №3. Губы сомкнуть, надуть щёки, медленно кулаками выдавить воздух через сжатые губы.

Упражнение №4. С усилием выдувать воздушную струю («дует ветерок», «погасим свечу», «сделаем бурю»). ¦ Специальные упражнения.

Упражнение №1. Нижнюю челюсть медленно выдвигать вперёд, пока режущие края нижних резцов не установятся впереди верхних (если это возможно), в таком положении удерживать около 10 с, затем медленно -- в исходное положение. Упражнение №2. Выполнять упражнение №1, но с поворотом головы сначала вправо, потом влево; голову слегка запрокидывают назад, нижнюю челюсть медленно выдвигают вперёд до соприкосновения с верхними «стык в стык» или впереди верхних.

Упражнение №3 с вестибулярной пластинкой, которую вставляют в преддверие полости рта, первым пальцем правой руки пытаются вытянуть её за кольцо, удерживая в это время сжатыми губами.

Упражнение №4. Проложить между губами вдвое сложенную полоску бумаги, сжать губы и удерживать 30-50 с во время чтения, рисования или увлечения телевизором.

Упражнение №5. Повторять предыдущее упражнение, но заменить бумагу металлическим диском (диаметр 2,5-3,0 см, толщина 1,5 мм и вес примерно 6,5 г), необходимо, чтобы диск был зажат губами, а не зубами, упражнение выполняется до утомления.

Упражнение №6. С пластмассовой пластинкой толщиной 1-2 мм, шириной 30-35 мм, длиной 60-120 мм; ребёнок губами удерживает в горизонтальном положении край пластинки, на которую положен небольшой груз (увеличение груза усиливает сжатие губ).

Упражнение №7. Небольшие ватные валики закладывают в области переходной складки преддверия полости рта по обе стороны от уздечки верхней губы, просят сомкнуть губы и произносить фразы, содержащие губные звуки: «б, м, п». Резюме. Исход лечения верхней прогнатии (дистального прикуса) зависит от возраста пациента, формы и выраженности аномалии. В тех случаях, когда дистальный прикус обусловлен аномалийным положением зубов или зубных рядов или дистальным смещением нижней челюсти, результат лечения обычно бывает положительным. При сочетании дистального прикуса со скелетными диспропорциями лечение весьма проблематично. Поэтому в период постоянного прикуса, особенно у взрослых, для достижения хороших результатов ортодон-тического лечения и во избежание рецидива рекомендуют хирургическое вмешательство, в том числе декортикацию или компактостеотомию верхней челюсти (см. главу 10).

Таким образом, лечение различных форм дистального прикуса не проводится по единому методу, а требует сугубо индивидуального подхода. При этом невозможно ограничиться воздействием только на одну челюсть, так как в клинике почти не встречается изолированной аномалии одной челюсти без отклонения от нормы другой.

6.2 Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение передних зубов)

Общие замечания по терминологии и классификации. Одной из основных проблем стоматологии являются профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций. Среди них большой удельный вес по обращаемости больных, сложности клинической картины, частоте рецидивов и неудач лечения имеют различные формы прогении (нижняя макрогнатия, нижняя прогнатия, мезиальный прикус). Популяционная частота клинических форм этой аномалии, поданным разных авторов, составляет 1--12%. Скелетный дисбаланс мезиальной окклюзии (III класс по Э.Энглю) чаще встречается за счёт недоразвития верхней челюсти. Популяционная частота истинной прогении (нижняя макрогнатия) составляет, по нашим данным, 2,18+0,22%.

В некоторых учебных руководствах выделяют физиологическую и патологическую мези-альную окклюзию. Физиологическое обратное перекрытие характеризуется множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Это рассматривается как анатомический вариант, т.е. не подлежит лечению. С такой точкой зрения следует согласиться, если при этом не нарушен функциональный и эстетический оптимум.

Понятие «мезиальный прикус» (мезиальная окклюзия) является обобщающим, включая в себя различные, внешне сходные аномалии, но в своей основе имеющие различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Многие авторы считают термин «прогения», предложенный Sternfeld в 1902 г. и означающий «подбородок вперёд» (см. рис. 343), неудачным, так как он не отражает существа многих клинических форм изучаемой аномалии. Это действительно так, но с другой стороны, им целесообразно пользоваться ввиду популярности и отсутствия более рациональных названий, хотя их предложено множество.

В частности, в названии данного подраздела (6.2) мы использовали термины в соответствии с обозначенной классификацией (см. главу 3, с. 55--56). Когда идёт речь о нижней макрогнатии, т.е. истинной прогении, более или менее понятно, но употребление термина «нижняя прогнатия» невольно ассоциируется с привычным названием «прогнатия», т.е. выстоянием верхней челюсти, и это путает врачей. Предпослав это небольшое объяснение, мы сочли более целесообразным всё-таки использование единственной международной и признаваемой почти всеми классификации Э.Энгля (в данном случае III класс), несколько видоизменив её, с добавлением интерпретации нижеследующих клинических форм аномалии (рис. 312).

Истинная прогения (нижняя макрогнатия) -- увеличение всех или большинства параметров нижней челюсти и зубного ряда (рис. 312,1а, б). Смыкание первых постоянных моляров всегда по III классу. Однако нередки варианты, когда значительно увеличена только базальная часть нижней челюсти или изолированно разросшаяся подбородочная часть (рис. 312, II а, б, 341). Соотношение передних зубов при этом может обратным, прямым или с минимальным правильным перекрытием.

Ложная прогения означает, что размеры нижней челюсти нормальны и аномалия возникает за счёт недоразвития верхней челюсти или её ретропозиции относительно основания черепа (рис. 312, III а). Это первая форма ложной прогении. Смыкание шестых зубов может быть I или III класса по Энглю. Вторая форма обусловлена передним смещением нижней челюсти при нормальных размерах обеих челюстей в сагиттальном направлении (рис. 312, /// 6). Эту форму часто называют принуждённой или суставной прогенией и смыкание шестых зубов всегда по III классу.

Ещё раз подчёркиваем, что размеры нижней челюсти и зубного ряда первоначально не изменены, но разнообразные причины (нестёршиеся молочные зубы, чаще всего клыки, увеличенные язычные миндалины, потеря передних зубов) заставляют человека выдвигать нижнюю челюсть вперёд. Эта привычка превращается в стереотип, вызывает приспособление сустава и мышц к новому положению, соответственно чему формируется лицевой скелет, если это ребёнок или подросток.

Рис. 312. Клинические формы прогении (объяснение в тексте).

При разрушении или потере зубов ребёнок, стремясь найти множественный контакт между зубами и облегчить откусывание и пережёвывание пищи, смещает нижнюю челюсть вперёд и фиксирует её в этом принуждённом положении. Кроме того, отсутствие верхних передних зубов может вследствие нарушения мышечного равновесия привести к протрузии одноимённых зубов и альвеолярной части нижней челюсти, т.е. зубоальвео-лярной форме аномалии. При этом может усиливаться переднее вращение нижней челюсти и развиться глубокий прикус. Если же это происходит на фоне генетически обусловленного увеличения базальной части нижней челюсти, то клиническая картина становится более тяжёлой. Самые же тяжёлые -- это сочетанные формы.

Говоря о ложной прогении, следует отметить, что некоторые клиницисты называют ложной прогенией протрузионное выстояние нижних зубов или ретрузионное (нёбное) верхних. Но это, на наш взгляд, не аномалия прикуса, а скорее отдельных зубов или зубных рядов (рис. 312, IV).

Этиология и патогенез прогении давно привлекают внимание отечественных и зарубежных исследователей. Несмотря на достижение определённых успехов в решении этой проблемы, многие вопросы до сих пор остаются спорными и нерешёнными. Большинство авторов, подразделяя причины возникновения прогении на наследственные, врождённые, т.е. действующие в период антенатального онтогенеза, и постанатальные, убеждены в том, что они должны рассматриваться в совокупности.

Фенотип (внешние проявления) зависит не только от генотипа, но и от факторов внешней среды, в которой существует данный индивидуум. В течение всей жизни происходит взаимодействие между этими двумя группами факторов, которые в конечном счёте и детерминируют все биологические признаки организма, причём обе эти группы имеют важное значение. Последнее относится и к факторам антенатального и интранатального периодов (процесс родов), так как, по мнению П.К.Анохина, «изучить, как формируется организм человека до рождения, -- значит научиться управлять его функциями впоследствии».

Что касается истинной формы прогении, то несомненна её генетическая обусловленность. Как отмечает A.Kantorowicz (1924), прогения, имея наследственный характер, никоим образом не связана с низким интеллектом. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что данный признак был у исторически известных личностей: Карл V, Бартоломео Коллеони, Лоренцо иль Магнифико, композитор Рихард Вагнер (рис. 313).

Тип наследования истинной прогении аутосомно-доминантный, с неполной (51,0±4,3%) пенетрантностью (степень выраженности или «силы» гена). Развитие аномалии определяется «главным» геном, доминантный эффект которого направлен в сторону её более высоких фенотипических проявлений. Неполная пенетрантность означает, что в патогенезе аномалии существенную роль играют другие генетические факторы с меньшим эффектом, а также факторы внешней среды. Величина риска заболевания истинной прогенией детей при одном поражённом родителе (брак типа «болен х здоров») составляет 28,4±7,4%.

Из двух несомненно генетически связанных форм истинной прогении вторая (см. рис. 312, //, а, б) более подвержена влиянию средовых факторов (рис. 314). В процессе нормального развития плодов на 9--10-й неделе внутриутробного периода появляется прогеническое соотношение челюстей (см. рис. 21). Если это соотношение под действием каких-либо средовых факторов задерживается во времени больше, чем на определённую критическую величину (по нашим данным, 14--15-я неделя), то вероятность развития прогении увеличивается. Самая поздняя стадия, при которой внутриутробное прогеническое соотношение может пройти бесследно, будет являться порогом между нормой и аномалией.

В качестве примера, подтверждающего эту точку зрения, можно привести конкретную выписку из истории болезни пациента А. С-го: ребёнок родился от первой беременности, вес -- 3450,0 г, рост -- 57 см; при рождении в роддоме было отмечено: ателектаз лёгкого, уплощение спинки носа, прогеническое соотношение челюстей заметила мать (врач) к концу 3-го месяца после рождения; при обследовании ребёнка в 8-месячном возрасте ортодонтом отмечалось западение средней трети лица, уплощённый нос, чрезмерно выступающий подбородок (рис. 315); соотношение челюстей прогеническое с величиной сагиттального несоответствия 5--6мм (рис. 316), из анамнеза установлено, что в период антенатального онтогенеза, а именно на 11-й неделе произошла грубая механическая травма -- многочисленные падения и удары по животу беременной и другим частям тела с потерей сознания, т.е. в данном случае время действия неблагоприятного средового фактора совпало с тератогенетическим терминацион-ным периодом в отношении прогении (см. главу 2, рис. 21). Кроме того, на протяжении беременности мать отмечает постоянные психические травмы, имело место несвоевременное из-литие околоплодных вод (за 10--12 ч до родов), роды проходили длительно, с медикаментозной родостимуляцией. Вскармливание грудное до 3 мес. Ребёнок спит на левом боку, с запрокинутой головой, засыпает с пальцем во рту и днём постоянно сосёт указательный палец левой руки. Анализ родословной (см. рис. 317) в трёх поколениях не подтвердил генетической детерминации прогении.

Клиника. Истинная прогения является одной из самых тяжёлых аномалий не только по своей морфологической характеристике, но и по трудности лечения. Лицевые признаки весьма характерны и резко нарушают форму лица. Обращает на себя внимание выступание подбородка и нижней губы, увеличение гениального угла нижней челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека выглядящим старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Зубные признаки при истинной прогении всегда резко выражены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней (см. рис. 318, 349), для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого или открытого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются диастемы и тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. Мезиодистальные соотношения первых постоянных моляров соответствуют III классу Э.Энгля. В боковых участках может наблюдаться перекрёстное (одностороннее или двустороннее) перекрытие (рис. 69, б, а).

Мезиальный прикус в значительной степени нарушает конфигурацию лица, что выражается в выпячивании нижней губы и челюсти и, наоборот, западении верхней губы. Изменение мягких тканей лица позволяет определить степень его гармонии, вероятность изменений, происходящих в процессе ортодонтического лечения, и прогнозировать внешний вид пациента после терапии. Профиль лица является результатом взаимодействия различных составляющих его компонентов. Даже при нормальных размерах отдельных костей лицевого скелета аномалия может возникнуть вследствие неблагоприятного сочетания компонентов в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Анализ данных толщины мягких тканей лица при различных формах прогении показал, что они не имеют существенных достоверных различий с ортогнатическим прикусом (для равнения использованы данные В.Н.Трезубова, 1979). При выяснении полового диморфизма в строении черепа, лица и зубов отмечается, что абсолютные величины линейных параметров в целом больше у мужчин, чем у женщин (см. табл. 11).

Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении (по отношению к фронтальной плоскости) может быть различной степени: смещение на половину или ширину одного премоляра, или одного моляра, в последнем случае верхний шестой смыкается с нижним седьмым зубом. Неправильное соотношение зубных рядов нередко является причиной стирания вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти и язычной поверхности нижних передних зубов (см. рис. 355), резорбции межзубных перегородок в области резцов нижней челюсти, а иногда и подвижности их. Мезиальный прикус ограничивает движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что в значительной степени снижает жевательную функцию зубных рядов. Аномалия может быть в молочном, сменном и постоянном прикусах.