Ортодонтия

Измерение апикального базиса челюстей. Howes (1957) установил взаимозависимость зубных и базальных дуг (апикального базиса) при ортогнатическом прикусе. По данным автора, ширина апикального базиса в области первых премоляров должна быть равной ширине зубной дуги или больше на 1--2 мм. Ширину апикального базиса верхней челюсти измеряют в области fossa canina, над верхушками первых премоляров, а ширину зубной дуги -- между верхушками их щёчных бугорков. Длину апикального базиса измеряют по средней линии от вершины нёбного резцового сосочка на верхней челюсти и контактной точки между центральными резцами на нижней челюсти до линии, соединяющей дисталь-ные поверхности верхних или нижних первых постоянных моляров.

На моделях длина апикального базиса измеряется на верхней челюсти от точки между центральными резцами в области шейки с нёбной стороны, на нижней челюсти -- от переднего ребра режущего края центральных резцов.

Н.Г.Снагина (1965) измеряла ширину апикального базиса на моделях верхней челюсти, устанавливая ножки измерительного инструмента в углублениях, имеющихся на уровне верхушек корней клыков и первых пермоляров. На нижней челюсти измерения проводились между этими же зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С довольно большой точностью ширину апикального базиса можно измерить на поперечных разрезах моделей (разрез проходит за клыками, по мезиальной поверхности первых премоляров).

Исследования Н.Г.Снагиной показали, что между величиной апикального базиса и зубной дуги имеется прямая связь,

Рис. 75. Графический метод Hawley--Herber-- Herbst для определения формы зубной дуги: а -- схема построения диаграммы, б -- применение на модели.

Графические методы исследования. Нормальную форму зубной дуги в виде графических репродукций стремились изобразить Gysi (1895), Hawley (1904), Herber, Herbst (1907). Однако предлагаемые диаграммы были в значительной степени произвольны, сложны и не подтверждены исследованиями в клинике.

Для определения формы зубного ряда в период молочного прикуса удобна методика A.Schwarz (см. рис. 61, 62). Для постоянного прикуса значительное распространение получила диаграмма Hawley--Herber--Herbst, которая должна вычерчиваться индивидуально для каждого пациента при планировании и прогнозе лечения.

Hawley считал, что кривая, по которой расположены 6 передних зубов, является отрезком дуги с радиусом, равным ширине 3 зубов: центрального, бокового резцов и клыка. Для определения боковых сегментов Hawley использовал принцип равностороннего треугольника Bonwill. Но такая кривая, с расходящимися боковыми сегментами, скорее напоминает параболу. Herber по арифметическим подсчётам сконструировал кривую нормального зубного ряда в виде полуэллипса. Herbst пошёл дальше и объединил кривую Hawley и полуэллипс Herber, получив диаграмму (рис. 75), наиболее реально отображающую нормальную форму зубного ряда, построение которой производится нижеследующим образом.

Измеряют ширину центрального, бокового резцов и клыка верхней челюсти, и этот размер является радиусом «АВ» для описания первой окружности из точки В. Затем этим же радиусом отмечают из точки А отрезки АС и AD. Образовавшаяся дуга CAD является кривой, по которой располагаются все передние зубы верхней челюсти. Для определения расположения боковых зубов строят равносторонний треугольник. Для этого из точки Е -- места пересечения продлённого радиуса АВ с первой (малой) окружностью -- проводят прямые через точки С и D до пересечения с касательной к окружности в точке А, получая равносторонний треугольник EFG.

Радиусом, равным стороне этого треугольника, из точки А на линии АЕ отмечают точку О и описывают из неё вторую большую окружность. Из точки М (место пересечения второй окружности с диаметром) отмечают радиусом АО на этой окружности точки Н и J. Затем соединяют точку Н с С, а точку J с точкой D и получают кривую HCADJ, которая, по мнению Hawley, соответствует верхней зубной дуге.

Herbst заменил прямые линии НС и JD дугами CN и DP, для чего следует провести диаметр KL, перпендикулярный к диаметру AM. Затем описывают дугу CN радиусом LC из точки L, а дугу DP -- радиусом KD из точки К. Таким образом, образовавшаяся дуга NCADP и явяляется искомым полуэллипсом нормальной верхней зубной дуги.

Рис. 76. «Линия гармонии» по E.Angle.

Для нижнего зубного ряда дуга вычерчивается подобным образом, но радиус АВ уменьшается на 2 мм (толщина коронок верхних передних зубов) при ортогнатическом прикусе. В зависимости от ширины 3 верхних передних зубов вычерчивают несколько похожих диаграмм, выбирают соответствующую и сравнивают с моделью конкретного пациента. Это облегчает применение диаграмм на практике и определение различных отклонений в зубных рядах (рис. 75, б). На основе этих расчётов созданы также наборы ортодонтических дут, что даёт возможность подбирать нужную для лечения.

Кефалометрнческий метод исследования (измерения на голове). Целью исследования является выяснение связи аномалий и деформаций с различными отделами лица и черепа. С давних времён исследователи считали, что для получения эстетически удовлетворительных результатов при ортодонтическом лечении необходимо изучить лицо и расположение челюстей в черепе. E.Angle в 1908 г. предложил «линию гармонии», которая при удовлетворительном профиле должна касаться точек nasion, subnasale, gnathion (рис. 76). Но эта методика не нашла практического применения.

Основоположником кефалометрического метода в ортодонтии является голландский учёный Van Loon (1916). Его метод заключается в том, что модели челюстей устанавливаются в маске лица в естественном положении и получается модель-маска, которая помещается в кубе-череподержателе с прозрачными стенками. Van Loon обозначал только две плоскости, одна из которых была заимствована в антропологии, а именно ухоглазничная, или франкфуртская горизонталь. Перпендикулярно к ней вторая плоскость -- средин-но-сагиттальная. Эта методика из-за сложности и громоздкости также не получила практического применения.

Дальнейшей разработкой кефалометрического метода явился предложенный P.Simon (1919) гнатостатический метод. Гнатостат (от греч. gnathos -- челюсть и лат. status -- состояние) -- прибор, при помощи которого расположение моделей определяется по отношению к трём взаимно перпендикулярным плоскостям: срединно-сагиттальная проходит по нёбному шву и делит лицо пополам; ухо-глазничная, или франкфуртская, горизонталь проходит через орбитальную точку и верхний край наружного слухового отверстия; фронтальная или орбитальная плоскость, перпендикулярная к первым двум, проходит через обе орбитальные точки (см. рис. 68). В ортодонтии используются для обозначений кожные и костные точки, принятые на международной конференции антропологов в 1884 г. (Германия).

Аппарат гнатостат P.Simon состоит из лицевой дуги, соединённой с оттискной ложкой, и имеет четыре перемещающиеся стрелки, устанавливаемые на ушных и нижнеглазничных точках (см. рис. 77). С помощью гнатостата формируется цоколь модели в соответствии с вышеперечисленными плоскостями, и тем самым имитируется пространственная ориентация зубных рядов пациента, позволяющая наглядно представить расположение челюстей в черепе.

Методика состоит в следующем: оттискную ложку для верхней челюсти наполняют сле-почной массой и вводят в рот. По затвердевании оттиска ассистент удерживает в таком положении ложку, ручку которой скрепляют со стержнем. На последний надевают лицевую дугу, ориентируя её стрелками на уровне франкфуртской горизонтали по точкам orbitale (or -- самая глубокая точка нижнего края глазницы) и tragion (t -- точка на верхнем крае козелка уха).

Рис. 77. Аппаратура и последовательность работы при изготовлении гнатостатических моделей по P.Simon: а -- гнатостат: / -- стандартная металлическая слепочная ложка, 2-- металлический стержень, 3 -- передвижная втулка, 4 -- шарнир, 5 -- орбитальная дуга, 6 -- стрелки, 6 -- установка гнатостата и получение оттисков, в -- установка линейки (а) с гравирующей стрелкой (о) на орбитальной дуге и гравировка орбитальной линии на слепке (с), г -- отливка гнатостатической модели (Симон).

На лице пациента предварительно жирным карандашом отмечают эти точки или наклеивают чёрные бумажные кружочки.

Расставив и закрепив винтами стрелки и дугу, передвижную втулку перемешают вплотную к дуге и всё фиксируют. Затем дугу со стержнем отсоединяют от слепочной ложки, выводят оттиск изо рта и вновь соединяют в прежнем положении. Линия, соединяющая концы двух средних стрелок, является линией пересечения франкфуртской горизонтали с орбитальной плоскостью. Чтобы перевести эту линию на поверхность слепка, пользуются линейкой (рис. 11, в), которую прикладывают к острым концам двух стрелок орбитальной дуги. От середины линейки отходит под прямым углом стрелка с заострённым концом, которая может перемещаться вверх-вниз и вокруг оси в пределах одной плоскости. Линейку укладывают так, чтобы остриё стрелки доходило до поверхности оттиска (рис. 77, в). При перемещении стрелки вверх-вниз и в стороны острие оставляет след на поверхности оттиска в виде гравированной линии. Затем заменяют орбитальную дугу площадкой и отливают верхнюю модель (рис. 11, г). После освобождения модели от слепка находят начерченную поперечную линию, которая проходит через вершины обоих клыков, а медианная плоскость устанавливается по нёбному шву.

Рис. 78. Модели челюстей: а -- обычные, 6 -- гнатостатические (объяснение в тексте).

Изготовленные таким способом гнатостатические модели имеют следующие особенности: верхняя цокольная поверхность верхней модели соответствует франкфуртской горизонтали, а нижняя ей параллельна; расстояние между ними равно 8 см; задние поверхности моделей параллельны орбитальной плоскости и находятся на расстоянии 4 см от неё. Модели расчерчивают и изучают при помощи симметрографа. При сопоставлении гнатостатических моделей с обычными видно, что окклюзионная кривая на них проходит неодинаково. На гнатостатических моделях она снижается кпереди, т.е. идёт с наклоном по отношению к франкфуртской горизонтали (рис. 78, б). Если верхние клыки совпадают с орбитальной плоскостью -- норма, если впереди от неё -- прогнатия и лечение должно быть направлено на верхнюю челюсть. Если же верхние клыки смещены за фронтальную плоскость -- лечебные манипуляции на нижней челюсти.

В последующие десятилетия методика P.Simon многократно модифицировалась. В частности, В.Н.Трезубов и Е.Н.Жулёв разработали получение оттисков с верхней челюсти с помощью гнатостата и с последующим формированием гипсовых моделей. Сегодня можно пользоваться данной методикой, имея оснащённый лицевой дугой обычный или специальный ар-тикулятор с индивидуальной или стандартной установкой суставных и резцового угла.

Появление новых методов исследования, таких как телерентгенография, снизило значение и необходимость гнатостатических моделей.

С давних пор ортодонты применяют различные методы антропологии для своих исследований и определяют углы на лице и черепе с помощью циркулей и линеек. Например, угол, образуемый от пересечения линий, идущих от козелка уха и от переносицы к точке subnasale, использовал голландский стоматолог Р.Сатрег для физиогномического изучения лица и определения расовых особенностей. Этот угол был назван камперовским углом лица, с величиной которого связывали развитие мозгового и лицевого черепа.

Анализ фотографий лица. Фотографии профиля лица с давних пор изучались авторами по разным методикам. Чисто эстетическое рассмотрение фотоснимков «линия гармонии» проводил EAngle (см. рис. 76). Затем анализом лиц на фотографиях занимались Д.А.Кал-велис, Simon, Andresen, Izard, A.Kantorowicz, A.Schwarz.

Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и после готовят фотоснимки размером 9x12 см (профиль и фас). Фотографии лица (фас) имеют диагностическое значение при сужении челюстей, выраженной протрузии переднего участка верхнего зубного ряда, асимметриях лица, при глубоком и открытом прикусе. Фотографии профиля помогают уточнить степень выраженности дистального, мезиального, открытого и глубокого прикуса.

Пациента рекомендуется фотографировать в трёх позициях: с сомкнутыми губами (фас), с сомкнутыми в центральной окклюзии и обнажёнными зубами (фас) и в профиль. Голову при взгляде вперёд устанавливают прямо, чтобы воображаемые сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендикулярны полу кабинета, а франкфуртская горизонталь параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены.

Рис. 79. Анализ профиля лица: / -- франкфуртская горизонталь, 2 -- орбитальная плоскость P.Simon, 3 -- носовая плоскость Dreyfus, 4 -- профильная вертикаль A.Kantorowicz.

Чтобы сравнить фотографии, необходима их идентичность, для чего применяют специальные приборы -- фотостаты и одинаковые условия съёмки. При изучении фотографий (профиль) проводят следующие линии: франкфуртскую горизонталь, орбитальную плоскость Симона, носовую плоскость Дрейфуса, профильную вертикаль А.Канторовича (рис. 79). Три последние линии параллельны и пересекаются под прямым углом с франкфуртской горизонталью. Для более точного проведения этих линий можно до съёмки нанести упомянутые точки карандашом или наклеить чёрные бумажные кружочки.

В норме верхняя губа касается линии Дрейфуса, нижняя -- несколько отстоит, а подбородок находится между орбитальной и линией Дрейфуса. Подобное изучение можно провести непосредственно на лице с помощью профилоскопа, если он имеется. Для определения типов головы и лица предложены различные индексы, определяемые по фотографиям (фас), в частности, лицевой индекс Изара (см. рис. 64).

На фотографиях изучают также форму, величину носа, подбородка, лба, высоту и выраженность губ, профиль рта (рис. 80). Фотографии во многих случаях облегчают диагностику и составление плана лечения, но не дают представления о форме и строении лицевого скелета и расположении челюстей. Поэтому их следует сопоставлять с данными анализа телерентгенограмм, дополняя также результатами стереофотограмметрии и голографии.

Однако фотографирование должно обязательно проводиться перед ортодонтическим лечением в различных положениях (профиль и фас), с улыбкой пациента, справа и слева, зубных рядов сомкнутых и по отдельности, в том числе с помощью специальных зеркал. Полученные фотографии наряду с диагностическими моделями, ортопантомограммами и телерентгенограммами являются необходимой документацией, которая должна храниться и быть востребована перед лечением, в процессе и после окончания терапии.

Рентгенологические методы исследования необходимы для уточнения диагноза, плана, прогноза лечения и динамичного наблюдения за его результатами. Это один из самых распространённых методов исследования. При этом наряду с получением традиционных рентгеновских снимков в практику стоматологических клиник внедряется интраоральная цифровая (дигитальная) рентгенография, которая даёт целый ряд принципиально новых возможностей. Облучение при цифровой рентгенографии снижается на 60--90% (Юдин П.С. и соавт., 2006), что уменьшает обеспокоенность пациентов, которые имеют также возможность сами увидеть изображение на экране монитора.

Внутриротовая контактная рентгенография. Получение таких рентгенограмм зубов и черепно-лицевых костей более сложно из-за анатомических особенностей и возможности наслоения. Поэтому при контактных внутриротовых снимках рекомендуется направлять тубус рентгеновской трубки под определённым углом для зубов верхней и нижней челюстей, пользуясь правилом изометрии: центральный луч проходит через верхушку корня снимаемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного длинной осью зуба и поверхностью плёнки (см. рис. 81). Отступление от этого правила приводит к укорочению или удлинению объекта, т.е. изображение зубов получается длиннее или короче самих зубов.

Рис. 80. Виды профиля лица: а -- ортогнатический прикус, б -- при верхней прогнатии, в -- при нижней прогнатии (прогения).

Чтобы выполнить правила изометрии, необходимо пользоваться определёнными углами наклона рентгеновского тубуса при съёмке различных участков челюстей. Для съёмки отдельных зубов или их групп имеются определённые особенности положения рентгеновской плёнки в полости рта, наклона рентгеновской трубки, направления центрального луча и места соприкосновения вершины тубуса с кожей лица, которые описаны в руководствах по стоматологической рентгенологии. На рисунке 82 представлена схема проекций верхушек корней зубов на коже лица.

Внутриротовая рентгенография «вприкус» выполняется в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, особенно у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка, для оценки состояния щёчной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна рта.

Внеротовая (экстраоральная) рентгенография применяется при необходимости оценки участков верхней и нижней челюстей, лицевых костей, височно-нижнечелюстных суставов, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или они видны лишь частично. На внеротовых снимках изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным. Поэтому такие снимки используются лишь в тех случаях, когда получить внутриротовые рентгенограммы не представляется возможным (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).

Рентгенография височно-нижнечелюстных суставов. Для изучения суставов применяются различные методы: метод близкофокусной рентгенографии, он известен под названием «метод Парма» -- производится при широко открытом рте, так как получается лучшее изображение из-за устранения тени скуловой кости.

Рис. 81. Проекционное изображение зуба в зависи- Рис. 82. Схема проекции верхушек корней зу-мости от направления центрального луча: 1 -- удли- бов на кожу лица, нение зуба -- центральный луч направлен перпендикулярно к оси зуба; 2 -- укорочение зуба -- центральный луч направлен перпендикулярно к пленке; 3 -- изометрическое -- правильное изображение зуба.

Иногда применяют метод Шюллера, но и при этом методе имеется много искажений из-за наслоений и наличия многих сферических поверхностей. Лучше всего для исследования изменений в височно-нижнечелюстном суставе применять томографию и зонографию.

Томография и зонография. Это дополнительные методы послойного исследования изучаемой области, позволяющие получить изображение определённого слоя, избежав суперпозиции теней, затрудняющих трактовку рентгенограмм. Используются специальные аппараты -- томографы или томографические приставки. Во время проведения съёмки пациент неподвижен, а рентгеновская трубка и кассета с плёнкой передвигаются в противоположных направлениях.

С помощью томографии можно получить рентгеновское изображение определённого слоя кости на нужной глубине. Этот метод особенно ценен для изучения различной патологии височно-челюстного сочленения, нижней челюсти и т.д. Томограммы можно получать в трёх проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной. Снимки делают послойно с «шагом» 0,5--1 см, обычно на глубине 2--2,5 см. Чем больше угол качания рентгеновской трубки, тем больше размазывание и тоньше выделяемый слой. При угле качания 20° толщина исследуемого слоя составляет 8 мм, при 30, 45 и 60° -- соответственно 5,3; 3,5; 2,5 мм.

Послойное исследование с малым углом качания рентгеновской трубки (5--12°) называется зонографией. При этом изображение исследуемой области получается более чётким и контрастным. Методика так называется потому, что позволяет получить изображение не только отдельного слоя, а целой зоны объекта. По своей сути зонография занимает промежуточное положение между обзорной рентгенографией и томографией. От первой она отличается феноменом размазывания мешающих теней, а от второй тем, что сохраняет на снимке общую рентгенологическую картину снимаемой области.

Одним из специальных видов зонографии является панорамная томография черепа (см. рис. 84, 85), которая используется для изучения зубочелюсгной системы. Эта методика позволяет получить изображение объёмных изогнутых поверхностей на плоской рентгеновской плёнке. В панорамном томографе вращаются либо пациент и кассета, либо трубка и кассета. Зонография является методом выбора, особенно при необходимости получения информации о соотношении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Схема измерений параметров височно-нижнечелюстного сустава представлена на рисунке 83. Ширина суставной ямки у основания определяется по линии АВ, соединяющей нижний край слухового прохода с вершиной суставного бугорка; ширина суставной ямки измеряется и по линии СД, проведённой на уровне вершины нижнечелюстной головки параллельно линии АВ; глубина суставной ямки -- по перпендикуляру KL, проведённому от её самой глубокой точки к линии АВ; высоту нижнечелюстной головки (степень погружения) -- по перпендикуляру КМ, восстановленному от самой высокой точки вершины головки к линии АВ (почти всегда совпадает с KL); ширина нижнечелюстной головки AjBi; ширина суставной щели у основания спереди AAi и сзади -- Bi В, а также под углом 45° к линии АВ из точки К в переднем отделе (отрезок а), в заднем (отрезок с) и в верхнем (отрезок Ь); угол степени наклона заднего ската суставного бугорка к линии АВ (угол а).

Современные панорамные томографы имеют отдельные программы для выполнения обычных ортопантомограмм, зонограмм височно-нижнечелюстных суставов, верхнечелюстных пазух, средней трети лица, атлантоокципитального сочленения, орбит с отверстиями зрительных нервов, лицевого черепа в боковой проекции.

Наиболее полную, особенно общую информацию, несут ортопантомограммы, которые хотя и имеют проекционное искажение из-за вариабельности формы снимаемых объектов и недостаточно чётко отображают костную структуру в области передних зубов, но тем не менее это незаменимый метод для диагностики зубочелюстных аномалий. Он позволяет изучить величину тела и отростков челюстей, асимметрию правой и левой половин лицевого скелета, латеральное смещение нижней челюсти, расположение подъязычной кости, величину носовой полости и гайморовых пазух.

На ортопантомограмме могут отражаться взаимоотношения зубных рядов в мезиодис-тальном и вертикальном направлениях, расположение нижнечелюстных головок в суставных ямках, ветви и углы нижней челюсти.

Для получения панорамного снимка излучатель (рентгеновская трубка) и приёмник (рентгеновская плёнка либо цифровой полупроводниковый датчик) движутся вокруг головы пациента по определённой траектории (см. рис. 84). Скорость движения луча определяет, какой именно слой отобразится на плёнке или будет воспринят цифровым сенсором.

Идея в этом случае та же, что и при фотографировании движущегося объекта. Например, фотограф снимает быстро движущийся по дороге, окружённой деревьями, автомобиль. Если жёстко зафиксировать фотоаппарат, то на снимке будет чёткое изображение деревьев и совершенно размытое -- автомобиля. Если же аппарат будет двигаться со скоростью автомобиля, то получится его изображение и размытое -- неподвижных предметов (деревьев). Практически та же ситуация при панорамной съёмке -- излучатель и приёмник вращаются относительно челюсти пациента, и при этом линейная скорость движения слоев, расположенных на разном расстоянии от центра вращения, будет разной. Следовательно, двигая «фотоаппарат» с разной скоростью, можно фотографировать разные слои. Эта ситуация изображена на рисунке 84.

Для метрических исследований на ортопантомограмме принято проводить горизонтальные, вертикальные и косые линии. Для оценки развития нижней челюсти по данным ортопантомографии А.Н.Чумаков и С.Хазем предложили усовершенствованный метод, который в отличие от существующих предусматривает использование не абсолютных величин, а относительных. С этой целью проводят опорную прямую линию, соединяющую по касательной нижнечелюстные головки в суставе.

На эту линию или параллельную ей опускаются перпендикуляры из следующих точек: по мезиальнои поверхности центральных нижних резцов, по дистальному краю нижних клыков, по дистальному краю первых постоянных моляров нижней челюсти. После проведения этих линий образуются сегменты (рис. 85): 1) длина зубного ряда (от дистальной поверхности 36-го до дистальной поверхности 46-го зуба); 2) центральный сегмент (73, 32, 31, 41,42, 83-й зубы в период формирования сменного прикуса и 36, 32, 31,41,42,46-й -- в постоянном); 3) передне-левый и правый (31, 32, 73-й и 41, 42, 83-й в сменном прикусе или 31, 32, 33-й и 41, 42, 43-й -- в постоянном); 4) боковые сегменты (36, 75, 74-й и 46, 85, 84-й в периоде формирования сменного прикуса и в постоянном -- 36, 35, 34-й и 44, 45, 46-й).

По этой методике можно определить отношение проекции центрального и боковых сегментов к проекции длины зубной дуги и выяснить, где, в каком сегменте произошли отклонения в развитии нижней челюсти. По величине боковых сегментов можно судить о симметричности их развития и определить топографию нарушения роста.

Следует отметить, что интерпретация рентгеноснимков у детей предъявляет значительно больше требований, чем у взрослых пациентов. Уже сама личность ребёнка нуждается в более щадящем и продуманном применении этого метода. Затруднения, а иногда и ошибки, часто встречаются от незнания возрастных особенностей, необходимости наблюдения за состоянием зачатков постоянных зубов, за их развитием, что имеет огромное значение для профилактики и лечения различных нарушений.

При рентгенографии у детей в большей степени должно действовать правило, что этим методом не следует пользоваться, если достаточно клинического исследования. С другой стороны, нельзя упускать возможность при помощи рентгенографии поставить ранний диагноз и предупредить осложнения.

Телерентгенография (дальнедистанционная рентгенография). Первой работой по рентгенографической антропометрии черепа считаются исследования Pacini (1922). Затем появились работы H.Hofrath и B.H.Broadbent (1931). Все эти работы были посвящены в основном изучению особенностей строения черепа, а также соотношению его отдельных частей в норме.

В настоящее время метод телерентгенографии прочно вошёл в ортодонтическую практику, как за рубежом, так и в нашей стране. Изучая телерентгенографический снимок, можно определить особенности роста и развития костей лица. Сравнивая снимки до, во время лечения и после, можно определить изменения, происходящие в связи с лечением.

Для проведения телерентгенографии необходимо специальное приспособление, которое позволило бы произвести правильную и надёжную фиксацию головы исследуемого в нужном положении. С этой целью предложен целый ряд установок -- цефалостатов. Принцип их практически одинаков, и одной из составных частей является краниостат для фиксации головы и устройство для кассеты.

При получении телерентгенограмм (ТРГ) необходимо соблюдать определённые правила. Расстояние между тубусом рентгеновского аппарата и плёнкой должно быть по возможности большим и постоянным. За счёт большого расстояния сводятся к минимуму искажения снимаемого объекта. Отсюда и произошло название «телерентгенография» -- рентгенография на расстоянии. Различные авторы приводят неодинаковые расстояния (от 30 см до 4-5 м). На конгрессе американских ортодонтов в Бостоне (1956) было принято стандартное расстояние в 1,5 м, а время экспозиции сокращено до 0,2 с, чтобы уменьшить облучение.

Ввиду того, что публикуемые в литературе материалы основаны на анализе телерентгенограмм, получаемых на разных установках и при разных фокусных расстояниях, для сопоставления линейных размеров черепа необходимо знать коэффициент увеличения изображения. Это необходимо определять каждому исследователю применительно к методике съёмки. Расчёт коэффициента увеличения может быть сделан по формуле:

D-d

где А -- увеличение в процентах, D -- расстояние фокус--плёнка, d -- расстояние объект-плёнка.

При оценке линейных измерений различных отделов черепа следует учитывать, что величина анатомических объектов, расположенных под углом к плоскости съёмки, искажается в соответствии с параллаксом, т.е. смещением изображения, прямо пропорционально величине этого угла.

Перед съёмкой на кожу лица по срединно-сагиттальной линии наносят мягкой колонковой или беличьей кисточкой пасту из водного раствора сульфата бария или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином, чтобы на одной плёнке получить контуры костной основы и мягких тканей. Расшифровку и различные измерения проводят непосредственно на ТРГ при помощи негатоскопа, или её рисунок переносят тушью на кальку и целлофановую бумагу, имеются и компьютерные программы расшифровки.

В литературе описано много методов анализа ТРГ, в которых авторы предлагают разнообразные схемы, имеющие до 130 и более параметров. Авторам книги более импонирует методика, предложенная М.З.Миргазизовым, А.П.Колотковым и др., согласно которой используется для дифференциальной диагностики минимальное число решающих параметров. На основе теории вероятности ими определена информативность известных рент-геноцефалометрических показателей, из которых отобраны наиболее ценные для каждой конкретной аномалии.

Рентгеноцефалометрическую диагностику и планирование лечения можно условно разделить на 4 этапа: подтверждение предварительного диагноза; дифференциальная диагностика клинических разновидностей аномалии прикуса; выявление сущности и морфологических особенностей нарушений в строении лица и прикуса, присущих той или иной форме, т.е. установление окончательного диагноза; планирование лечения.

Наиболее часто пользуются методикой A.M.Schwarz, который разделил все измерения на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. Мы приводим основные точки, плоскости и углы. В качестве ориентира A.Schwarz предложил плоскость основания черепа, а именно переднюю его часть как наиболее стабильную. Для определения плоскостей использованы следующие точки (рис. 86, 87). Заглавные буквы обозначают костные точки, малые -- точки на коже.

А. Черепные антропометрические точки (костные и кожные). Se (Sella) -- точка на середине входа в турецкое седло; N (Nasion) -- точка пересечения носолобного шва со срединной плоскостью; Or (Orbitale) -- самая нижняя точка нижнего края глазницы; Sna (Spina nasalis anterior) -- передняя носовая ость; Snp (Spina nasalis posterior) -- задняя носовая ость, эта точка нередко плохо видна, поэтому целесообразно ориентироваться по нижнему краю точки fpp и находить её на пресечении последней с контуром нёба; fpp (fissura pterygopalatine) -- точка на передней стенке крылонёбной ямки, наиболее выступающая кзади в виде петли; Ро (Porion) -- верхний край наружного слухового прохода; Со (condylon) -- наиболее краниальная точка на выпуклой поверхности нижнечелюстной головки; Ss (Subspinale, по Downs точка А) -- точка в срединной плоскости, где передний край Sna переходит в стенку альвеолярного отростка; sn (subnasale) -- точка перехода нижней части носа в губу; Spm (supramentale, no Downs точка В) -- наиболее постериально расположенная точка по срединной линии в области подбородочной складки; Pg (Pogonion) -- самая выступающая точка подбородка; Gn (Gnathion) -- самая нижняя точка симфиза нижней челюсти. Go (Gonion) -- точка на биссектрисе угла при пересечении касательных к нижнему краю челюсти и к заднему краю ветви нижней челюсти.

Рис. 87. Антропометрические точки, используемые при анализе профильных телерентгенограмм (объяснение в тексте).

Б. Зубные антропометрические точки (см. рис. 89). Pi I -- продольная ось верхнего центрального резца проводится через середину верхушки корня и его канала; Pi I -- продольная ось нижнего центрального резца через середину верхушки корня и корневого канала. Аналогично можно провести продольные оси всех однокорневых зубов. Рто (5 -- продольная ось верхнего первого моляра проводится через середину межбугорковой фиссуры, между мезиальным и дистальным щёчными корнями; Pmu 6 -- продольная ось нижнего первого моляра проводится между корнями и через середину межбугорковой фиссуры. Аналогично можно провести продольные оси и всех многокорневых зубов.

При расшифровке ТРГ используют следующие плоскости (planum, см. рис. 88, 89). Плоскость передней части основания черепа NSe; франкфуртская горизонтальная плоскость (FH), соединяющая точки Ро и Or; SpP (плоскость основания верхней челюсти) проходит через точки Sna и Snp; Мр (плоскость основания нижней челюсти) проходит через точки Gn и Go; окклюзионная плоскость (Оср) соответствует линии смыкания зубов и проводится через середину вертикали резцового перекрытия так, чтобы к ней прикасались не менее трёх бугорков моляров; в молочном прикусе эта плоскость проходит через середину вертикали резцового перекрытия и бугорки вторых молочных моляров. Касательная к кожным точкам sn (subnasale) и pg (pogonion) -- Т (тангента). Рп (носовая плоскость) -- перпендикуляр из кожной точки п к плоскости Nse; Рог (орбитальная плоскость) -- прямая из кожной точки ог, параллельная Рп.

Рис. 88. Цефалометрические плоскости, используемые при анализе телерентгенограмм (объяснение в тексте).

Рис. 89. Цефалометрические плоскости и углы, используемые при анализе телерентгенограмм (объяснение в тексте).

Общая передняя высота лица (N--Gn), общая высота средней части лица (Hfm) от точки на середине плоскости Nse до точки на середине линии Gn--Go, общая задняя высота лица (Hfp) от точки Se до точки Go, глубина средней части лица (Dmf) от точки на середине линии N--Gn до точки на середине линии Se--Go.

Определив точки и плоскости, приступают к анализу боковой ТРГ, выделяя кранио-, гнато- и профилометрию. В каждом разделе проводят линейные измерения и соотношения их величин, угловые измерения.

Краниометрия. Целью краниометрических исследований является определение расположения челюстей и височно-нижнечелюстного сустава по отношению к основанию черепа. В качестве ориентира для краниометрии используют плоскость передней части основания черепа (N--Se). Варианты расположения челюстей определяют по величинам углов: лицевого, инклинационного и угла «горизонтали» (рис. 89).

Лицевой угол (1) образуется при пересечении линий NSe и NSs (внутренний нижний угол), его называют углом «F» (Facies -- лицо). При ортогнатическом прикусе в среднем он равен 85±5°.

Инклинационный угол «I» (2) (инклинация -- наклон, т.е. угол наклона зубочелюстного комплекса относительно основания черепа) образуется при пересечении плоскости Рп и SpP (внутренний верхний угол), и его средняя величина равна 85°.

Для определения положения суставной головки по отношению к основанию черепа определяют угол (3), образующийся при пересечении плоскости Рп и Ро--Or (франкфуртская горизонталь). По A.Schwarz -- это угол горизонтали «Н», который также влияет на форму профиля лица.

Гнатометрические исследования позволяют установить с помощью определённых измерений важные морфологические особенности различных видов аномалий прикуса. При этом измерения касаются зубочелюстного комплекса, расположенного между двумя базальными плоскостями -- SpP (плоскостью основания верхней челюсти) и MP (плоскостью основания нижней челюсти) На практике наиболее важными являются следующие измерения (рис. 89).

1. Существует определённая зависимость в соотношении длины челюстей. Длина нижней челюсти так относится к длине передней части основания черепа (NSe), как 20:21 или 60:63. Длина верхней челюсти так относится к длине нижней, как 2:3, т.е. длина верхней челюсти равняется 2/3 длины нижней. По данным Korkhaus, искомая длина ветви нижней челюсти так относится к длине её тела, как 5:7, т.е. длина ветви составляет 5/7 длины тела челюсти. Разница в искомой и действительной длине челюстей указывает на степень их недоразвития или перерастания.

Степень развития челюстей по вертикали (зубоальвеолярная высота) определяется: в области передних зубов по перпендикуляру от режущего края центральных резцов и в области боковых -- по перпендикуляру от середины жевательной поверхности шестых и седьмых зубов к плоскости основания соответствующей челюсти (SpP или Мр).

Угол, образованный двумя базальными плоскостями -- SpP и MP. Его называют базальным углом, или углом «В», и он равен в среднем 20+5°. Уменьшенный угол является признаком хорошо развитых жевательных мышц, а его увеличение указывает на недоразвитость коренных зубов. Большой базальный угол всегда сопутствует тяжёлой форме открытого прикуса. При этом наблюдается и увеличение угла нижней челюсти.

Гониальный угол, или угол нижней челюсти, образуется при пересечении касательных к нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности её ветви. Среднее его значение колеблется в пределах 123±10°. Его увеличение или уменьшение способствует отягощению аномалий.

tr

tr -- trichion -- граница волосистой части головы

п -- кожная точка nasion

р -- кожная точка porionor = орбитальная точка

Н -- горизонталь через точки Р и Ог

sn --кожная подносовая точка

gn -- кожная точка симфиза нижней челюсти

Рп и Ро -- перпендикуляры к горизонтали Н

KPF -- Kiefer-Profil-Feld (профильное поле)

Рис. 90. Схема расшифровки профилометрических данных.

Осевые наклоны зубов (углы 4, 5, 7, 8) измеряются по отношению к соответствующим им базальным плоскостям. Например, Pi X к SpP равен 70° и т.д. Средние величины углов для верхних центральных резцов, клыков и премоляров составляют 70, 80 и 90°; для нижних резцов и клыков -- 90° с разницей ±5° (углы наклона центральных верхних и нижних резцов измеряются снаружи, т.е. нижний внешний угол). Если осевой наклон верхних резцов меньше 65°, то они находятся в положении протрузии; если больше 75° -- в положении ретрузии.

Продолжение длинных осей верхних и нижних резцов до их пересечения образует межрезцовый угол (6) «ii». Измерение производится вовнутрь, и среднее значение угла составляет 140+5°. На взаиморасположение резцов влияет величина базального угла (SpP--MP).

Профилометрия. Немаловажное значение в профилометрическом исследовании имеет толщина мягких тканей лица, которые могут как компенсировать неправильный профиль, так и усугублять ещё больше. Поэтому необходимо всегда учитывать толщину мягких тканей, что особенно важно при выборе метода лечения. Имеются следующие средние данные толщины мягких тканей профиля лица при съёмке на расстоянии 2 м: расстояние между костной и кожной точками N--n = 7 мм; sn--Ss = 14--16 мм; spm--Spm = 12 мм; pg-- Pg = 15 мм (см. рис. 88, 89).

Между носовой и орбитальной плоскостями расположено профильное поле KPF (Kiefer-Profil-Feld) (рис. 90). Особое практическое значение имеет профильный угол «Т», который образуется при пересечении Рп и линии, соединяющей pg и sn (pogonion и sub-nasale) (см. рис. 89). Угол «Т» можно определить по фотографии. При ортогнатическом прикусе он проходит по центру красной каймы верхней губы, касаясь края нижней, и равен в среднем 10°, но может иметь и отрицательную величину.

Возраст пациента и появление оссификационных центров запястья кисти рук. Развитие и рост челюстных костей носят прерывистый, скачкообразный характер и совпадают с периодами активного роста всего организма. Большинство клиницистов считают наиболее целесообразным проведение ортодонтического лечения в периоды активного роста лицевого скелета. Наиболее интенсивный рост его приходится на 1 -й, 3-й, 6--7-й, 11-- 13-й годы жизни.

Таблица 3

Кости запястья

Рис. 91. Схематическое изображение рентгенограммы кисти руки для определения «костного» периода роста пациента (Bjork) (объяснение в тексте).

Необходимо определение соответствия зубного и так называемого «костного» возраста. Поэтому для выявления таких периодов используют рентгенограммы кистей рук (табл. 3, рис. 91). Окостенение кисти и запястья считается стандартом скелетного развития. Ортодонту очень важно знать, когда заканчивается скелетный рост, ибо вариативность зубного возраста имеет весьма значительный диапазон. Наиболее достоверными были признаны нижеследующие критерии. Синостоз эпифизов с диафизами наступает в 15--19 лет, ногтевых фаланг -- в 13--18 лет, средних -- в 14--20 лет.

Оценка стадии роста челюстей по степени формирования шейных позвонков. Степень формирования зубочелюстной системы можно определить по предложенному McNamara правилу роста шейных позвонков «1, 2, 3 ...». На телерентгенограмме принимаются во внимание II--VI шейные позвонки. По мнению автора, существуют 6 стадий формирования шейных позвонков с максимальным уровнем в 3--4 стадии.

В 1-й стадии каждый позвонок имеет трапециевидную форму, закругленность очертаний, уплощенную нижнюю границу. Во 2-й появляется вогнутость II позвонка, а остальные приобретают более прямоугольную форму. Это означает, что до начала пика активного роста нижней челюсти остается менее года. В 3-й стадии уже II и III позвонки имеют полукруглую вогнутость, что может быть показателем активного роста в этом же году. В 5-й стадии II--V позвонки имеют вдавления и более квадратную форму -- рост практически завершен. На 6-й стадии II--VI позвонки имеют квадратную форму с вогнутыми верхней и нижней границами -- рост окончательно завершен. 4-я стадия сопровождается появлением вогнутости у II, III и IV позвонков. Потенциал роста чуть ниже, чем в предыдущей стадии, причем у девочек она совпадает с началом месячных циклов.

Исследование функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы. Взаимообусловленность формы и функции проявляется как в период развития и формирования зубочелюстной системы, так и в течение всей жизни человека. Зубочелюстная система испытывает постоянное воздействие различных внутренних и внешних факторов, под влиянием которых меняется функция, а соответственно и форма составляющих её тканей и органов: губ, щёк, языка, жевательных и мимических мышц, височно-нижнечелюстных суставов, мягкого нёба, мышц дна полости рта и глотки. Такие изменения могут отрицательно сказываться на состоянии зубных рядов и челюстей, результатом чего являются многообразные аномалии прикуса и их сочетания.

Чтобы ортодонтическое лечение было успешным, а его результаты устойчивыми, необходимо обращать внимание не только на отдельные зубы, зубные ряды и окружающие ткани, но и на другие вышеперечисленные компоненты, в том числе на качество и способ произношения звуков речи. В ортодонтии применяют различные методы, определяющие состояние зубочелюстной системы и позволяющие судить о необходимости перестройки тех или иных функций.

Выполнение сложных функций периодонта было бы невозможно без существования в его ткани большого количества нервных волокон и чувствительных нервных окончаний. Основная масса нервных окончаний, как правило, заложена в самих пучках плотной соединительной ткани периодонта, хотя их можно встретить и в прослойках рыхлой соединительной ткани. Периодонт наиболее богат чувствительной иннервацией в области верхушки корня. Значительно меньше нервных окончаний наблюдается в периодонте пришеечной трети корня.

Периодонт с его многочисленными нервными окончаниями наряду со слизистой оболочкой полости рта и жевательными мышцами представляет собой рефлексогенное поле, раздражение которого может быть причиной как внутри-, так и внесистемных рефлексов. К числу последних следует отнести рефлексы на жевательную мускулатуру, регулирующие силу её сокращения. С этих позиций можно говорить о периодонте как о регуляторе жевательного давления.

Рефлексы, возникающие в области зубочелюстной системы, функциональные жевательные звенья. При попадании пищи в полость рта происходит раздражение находящихся в слизистой оболочке рецепторов осязательной, температурной и вкусовой чувствительности. Далее импульсы от рецепторов по второй и третьей ветвям тройничного нерва поступают в продолговатый мозг, где находятся чувствительные ядра. От этих ядер начинается второй нейрон чувствительной части тройничного нерва, который направляется к зрительному бугру. От зрительного бугра начинается третий нейрон, направляющийся к чувствительной зоне коры головного мозга, откуда эфферентные импульсы направляются также по ветвям тройничного нерва к жевательным мышцам. Находящиеся в жевательных мышцах соответствующие нервные приборы (мышечное чувство) регулируют движения нижней челюсти и силу сокращения мышц. Вся эта рефлекторная деятельность подчинена корковым влияниям.

Функция жевательной мускулатуры и нервная рецепция проявляются в зависимости от положения отдельных групп зубов в зубной дуге. С этой точки зрения в зубочелюстной системе целесообразно выделить функциональные звенья в области передних и боковых зубов. В жевательное звено включаются следующие единицы или части (рис. 92, 93): 1 -- опорная часть (периодонт), 2 -- моторная часть (мускулатура), 3 -- нервно-регулирующая часть, 4 -- соответствующие зоны васкуляризации и иннервации, обеспечивающие питание органов и тканей жевательного звена и обменные процессы в них.

В норме в жевательном звене происходит координированное взаимодействие между опорной частью (периодонт), моторной (мускулатура) и нервно-регулирующей частью. В согласованности функций отдельных частей жевательного звена важную роль играет нервная рецепция жевательной мускулатуры, периодонта и слизистой оболочки полости рта. Из рефлексов, возникающих в области зубочелюстной системы в процессе жевания, можно выделить следующие: периодонтомускулярный, гингивомускулярный, миотатиче-ский и взаимосочетанные.

Жевательные звенья можно классифицировать в зависимости от состояния их отдельных элементов следующим образом. По состоянию опорных тканей: жевательное звено с интактными зубами, с аномалийным расположением зубов, с зубами, пораженными кариесом, пародонтитом, с частичным или полным отсутствием зубов, с зубными протезами. В процессе функции жевания имеет место сочетание различных рефлексов. Особого внимания заслуживает совокупность рефлексов, связанных с разобщением прикуса, которая играет важную роль в клинике ортодонтии.

Периодонтомускулярный рефлекс проявляется во время жевания естественными зубами, при этом сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется чувствительностью рецепторов периодонта.

Гингивомускулярный рефлекс осуществляется после потери зубов, когда сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой оболочки десны и альвеолярных отростков (рис. 93), на которые опирается базис протеза или ортодонтиче-ского аппарата.

Миотатические рефлексы проявляются при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры (см. рис. 358). Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся непосредственно в жевательных мышцах и в их сухожилиях.

Рис. 92. Схема функционального жевательного Рис. 93. Схема жевательного звена с регуляцией звена: / -- опорная часть (периодонт), 2 -- мо- функции через периодонтомускулярный рефторная часть (мускулатура), 3 -- нервно-регули- леке с верхней челюсти (/), через гингивомускурующая часть, 4 -- система кровеносных сосудов лярный рефлекс с нижней челюсти (II), т.е. и трофической иннервации. при наличии съёмного протеза или ортодонтической пластинки.

Эти рецепторы раздражаются при растяжении мышц, вследствие чего последние рефлекторно сокращаются. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. В ответ на растяжение мышц наступает их рефлекторное сокращение; процесс растяжения мышц проявляется в изменении их тонуса как в статическом состоянии, так и во время функции.

Физиологические изменения зубов и пародонта. Форма, структура зубов и состояние пародонта не постоянны, под влиянием различных функциональных воздействий они меняются и при физиологических условиях. Эти изменения проявляются в стирании, в появлении подвижности и смещаемости в направлении жевательной плоскости, в возникновении патологического прикуса, в отслаивании эпителия и в легкой атрофии зубных ячеек. В результате стирания жевательной поверхности «рабочие» места зубов постепенно отшлифовываются, крутость их уменьшается, борозды жевательной поверхности становятся меньшими и постепенно исчезают. В результате стирания жевательной поверхности на зубах возникают острые грани, эмалевые полоски, в дентине образуются плоские дефекты. Это уменьшает при жевании нагрузку на периодонт, так как для жевания острыми зубами требуется значительно меньшая сила. В результате такого стирания прикус становится более глубоким, соприкасается значительно большая часть жевательных поверхностей, а горизонтально направленная сила, действующая на зубы, значительно уменьшается.

Стирание зависит от типа жевания, от состава пищи и от устойчивости зубов. В случае ортогнатического прикуса обнаруживается более значительное стирание на передних зубах, при глубоком прикусе -- на молярах. По степени стирания можно делать выводы и относительно возраста человека. До 30-летнего возраста стирание ограничивается эмалью, на резцах, на клыках и на коронках моляров возникают борозды. В 40-летнем возрасте у хорошо жующих людей стирание доходит до дентина, который хорошо из-за желтоватого цвета. В 50-летнем возрасте дентин на большей поверхности становится обнажённым и имеет темно-коричневый цвет, коронка зуба становится немного короче. Возрастные особенности физиологического стирания представлены на рисунке 94. К 70-летнему возрасту у хорошо жующих людей стирание приближается к полости зуба.

Жевательная эффективность и методы её определения. Одним из показателей состояния зубочелюстной системы является жевательная эффективность. Некоторые клиницисты, в частности С.Е.Гельман, используют вместо этого термин «жевательная мощность». Но мощностью в механике называется работа, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных, т.е. по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому правильнее пользоваться понятием «жевательная эффективность». Таким образом, под жевательной эффективностью следует понимать степень измельчения определённого объема пищи за определённое время. Методы определения жевательной эффективности можно разделить на статические, динамические (функциональные).

Статические методы определения жевательной эффективности используются при непосредственном осмотре полости рта, когда оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И.Агапова и И.М.Оксмана.