Ортодонтия

Остеотомия и остеоэктомия на теле нижней челюсти применяются реже и число сторонников этих методов значительно меньше. Оперативное вмешательство на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда имеет серьёзные недостатки, технически трудно и менее благоприятно с эстетической точки зрения. Укорочение тела нижней челюсти часто ведёт к утолщению щёк и образованию двойного подбородка, может вызвать очень неблагоприятное укорочение лица в сагиттальном направлении, т.е. глубины лица. Это особенно бросается в глаза при короткой ветви нижней челюсти. Правда, в последние годы некоторые хирурги (Куцевляк В.И., 2003) считают оптимальным метод двусторонней вертикальной остеотомии тела нижней челюсти кпереди от ментальных отверстий, а в послеоперационном периоде специальным аппаратом путём дозированной компрессии перемещают срединный фрагмент до контакта с боковыми. Предварительно до операции удаляют 34-й и 44-й зубы, а часто также 35-й и 45-й (см. главу 10).

Поэтому при альтернативе хирургического вмешательства на теле нижней челюсти наряду с анализом зубньгх и челюстных изменений должен быть тщательный предоперационный эстетический анализ, который позволяет прогнозировать удовлетворительный профиль лица. В ряде случаев требуется вмешательство на обеих челюстях, иногда -- применение нескольких оперативных методов. Наряду с дистальным сдвигом нижней челюсти у некоторых пациентов требуются добавочные корригирующие вмешательства на подбородке. Однако большинство больных от них отказываются, удовлетворяясь достигнутыми результатами. Исключение составляют пациенты с резкими нарушениями лицевого профиля (см. рис. 343).

Методика операции по поводу истинной прогении может быть методом выбора, но конечный успех зависит не только от метода и мастерства хирурга, а в значительной степени необходимо до создания стабильной окклюзии и постоянного протезирования, если оно не было проведено в предоперационном периоде (см. главу 10).

лицевой скелет аномалия деформация

Рис. 345. Схема профильной телерентгенограммы лицевого скелета пациента Г. Л-й, 26 лет, диагноз: истинная прогения:

телерентгенограмма до операции;

телерентгенограмма через 25 дней

после операции. При наложении телерентгенограмм для ориентира использовались точки: N, S, Or, Ро.

Рис. 346. Схема профильной телерентгенограммы головы пациента А. Р-го, 15 лет, диагноз: истинная прогения в сочетании с передним открытым прикусом:

схема ТРГ до операции;

схема ТРГ после операции.

Наложение телерентгенограмм произведено по точкам N, S.

В результате операции создаётся новая окклюзия, которая в ряде случаев имеет функциональные и эстетические недостатки вследствие некоторого несоответствия зубных рядов (частичное отсутствие контакта антагонистов, бугорковый контакт, рис. 344). У одних больных при помощи операции удаётся достичь ортогнатического перекрытия передних зубов (рис. 345), у других только их прямого контакта (рис. 346). В зависимости от степени несоответствие устраняется пришлифовыванием (если оно проводилось до операции, то более точная коррекция его), вкладками, литыми коронками, а при наличии дефектов зубных рядов соответствующим несъёмным или съёмным протезами.

Анализируя данные литературы по вопросу о хирургическом лечении прогении, можно отметить, что одним из критериев ценности того или иного метода операции является частота рецидива, которая колеблется в пределах 14--44%. Одной из причин рецидива истинной прогении после хирургического вмешательства является якобы увеличенный язык, для которого уменьшается ложе в результате операционного дистального сдвига нижней челюсти.

Поэтому ряд авторов с целью профилактики предлагают параллельно с операцией по поводу прогении проводить частичную резекцию языка. Однако это представляет определённые трудности, прежде всего в психологическом плане.

Более правильная, по-видимому, точка зрения многих клиницистов в том, что выдвинутый вперёд язык, становясь плоским, часто принимается за увеличенный. Это подтверждают клинические наблюдения. За 3--4 мес. до предстоящей запланированной операции мы проводили тренировку языка, заранее имитируя уменьшенное пространство при помощи «внутреннего» дублирующего зубного ряда на нижнюю челюсть, изготовленного на основе расчёта по диагностическим моделям. Зубы такого протеза должны контактировать с антагонистами в новой окклюзии, т.е. в той, которая планируется как результат оперативного вмешательства (рис. 347). Такой протез препятствует каудальному (нижнему) расположению языка и одновременно может быть использован для замещения дефектов зубных рядов и как ортодонтический аппарат. Фиксация протеза осуществляется обычными методами. После операции у таких пациентов получаются хорошие результаты в эстетическом и функциональном отношении.

Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаговременному приспособлению к уменьшению пространства, т.е. образованию нового динамического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия функционирования. Вследствие этого в послеоперационном периоде язык оказывает меньшее давление на нижнюю челюсть. А это, в свою очередь, способствует сокращению сроков периода ретенции и в комплексе с другими послеоперационными мероприятиями предупреждению рецидива.

Объём ортодонтических и ортопедических предоперационных мероприятий зависит от исходной клинической картины. Так, пациенты с целостными зубными рядами, как правило, не нуждаются в специальной ортопедической подготовке, им необходимо только доопе-рационное и/или послеоперационное пришлифовывание зубов в положении планируемой конструктивной окклюзии; пациентам с зубоальвеолярными аномалиями или сужением челюсти необходимо проводить по показаниям ортодонтическое исправление. Это создаёт более благоприятные предпосылки для послеоперационного протетического лечения.

При сочетании различных форм прогении с дефектами зубных рядов ортодонтические вмешательства создают условия для последующего рационального протезирования. Конструкция протеза зависит от возраста пациента и клинических особенностей. Период ретенции в этих случаях сокращается до минимума или может вообще отсутствовать, так как протез при определённых конструктивных особенностях является и ретенционным аппаратом. При необходимости в конструкцию протеза можно добавлять ретенционную дугу или другие ортодонтические элементы.

Всем пациентам после операции не менее 6 мес. должно проводиться ретенционное лечение (подбородочная праща, базисная пластинка или временный протез с ретракцион-ной дугой на нижнюю челюсть). При отсутствии этого неизбежно развивается рецидив истинной прогении. У целого ряда пациентов, оперировавшихся по поводу этой аномалии в разных клиниках страны, не проводилось послеоперационное ортопедическое лечение, и рецидив, как правило, наступал через 8--16 мес.

III

Рис. 350. Родословная пробанда Ах-й, 19 лет, диагноз: рецидив истинной прогении (объяснение в тексте).

В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни Л. Ах-й, 19 лет: впервые пациентка обратилась к ортодонту в возрасте 12 лет, был намечен план лечения -- перемещение 6 передних верхних зубов вестибулярно, а 6 одноимённых нижних -- орально, изготовить подбородочную пращу с резиновой тягой, удалить зачатки нижних зубов мудрости. Ор-тодонтическое лечение с незначительным успехом (был изменён наклон верхних и нижних передних зубов) продолжалось около 3 лет. Было вновь назначено лечение: удалить нижние первые премоляры, скользящей дугой Э.Энгля переместить орально 6 нижних передних зубов, подбородочная праща, хирургическая коррекция прогении в 18 лет.

Через 2 года была произведена операция -- плоскостная остеотомия ветвей нижней челюсти. Ещё через 2 года пациентка попала на консультацию в другую клинику. Из анамнеза выяснено, что всё предыдущее лечение было проведено без специального назначения послеоперационного периода ретенции (ортодонто-ортопедического), и примерно через 9--10мес. после операции, в результате которой было достигнуто минимальное резцовое перекрытие, пациентка стала замечать склонность к рецидиву (по её словам, изменился профиль лица, уменьшилось перекрытие до прямого контакта).

В момент обследования имелись целостные зубные ряды, смыкание в виде прямого прикуса. Из этиологических факторов истинной прогении следует отметить патологию беременности и родов: беременность протекала с тяжёлыми токсикозами, у плода было ягодичное пред-лежание, затяжные роды (36 ч), с оперативным родоразрешением; родилась доношенной, вскармливание грудное до 6 мес, до 3 лет пользовалась соской. Родословную удалось собрать в трёх поколениях (рис. 350).

Пациентке было назначено лечение: пластинка с ретракционной дугой на нижнюю челюсть и подбородочная праща с резиновой тягой. Это лечение продолжалось 1,5 года. Рецидив удалось приостановить, но обратного развития не получилось. Пациентка настаивала на повторной операции, и, несмотря на наши отрицательные рекомендации в отношении этого, она вновь обратилась к первоначально оперировавшему её хирургу.

Была произведена повторная операция на ветвях нижней челюсти (методику из анамнеза выяснить не удалось). Эстетический результат улучшен не был, и сама пациентка исходом операции не удовлетворена. Приведённый пример подтверждает необходимость поэтапного преемственного комбинированного лечения истинной прогении стоматологами различного профиля, с обязательным послеоперационным ортодонто-ортопедическим лечением и диспансерным наблюдением.

В.Н.Трезубов и соавт. подчеркивают, что только комплексное лечение взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями, направленное на исправление положения зубов.

формы зубных рядов и замещение их дефектов как сопутствующей патологии, позволит добиться функциональных и эстетических результатов. Авторы подтверждают свою точку зрения конкретным клиническим примером (рис. 351, 352): пациент В., 29лет, обратился в клинику по поводу западения верхней губы, обратного резцового перекрытия, скученности передних зубов на обеих челюстях.

При осмотре полости рта: соотношение зубных рядов по I классу E.Angel, смещение межрезцовой линии вправо на 5,0мм, отсутствие 13, 24, 25-го и 27-го зубов, травматическая окклюзия. На ортопантомограмме (рис. 351, 2) выявлена ретенция 13-го зуба, при анализе телерентгенограммы было подтверж:дено, что причиной мезиального прикуса стало увеличение апикального базиса нижней челюсти. Проведено двухэтапное лечение: ортодонтическое исправление аномалии с удалением нижних первых премоляров, создание места для ретенирован-ного 13-го зуба, затем замещение дефекта зубного ряда верхней челюсти.

После удаления нижних первых премоляров были использованы для исправления формы зубных рядов никелид-титановые (примерно Змее.) и затем стальные дуги диаметром 0,40мм; потом на нижней челюсти круглая стальная дуга была заменена прямоугольной с диаметром 0,40x0,55мм (рис. 351, 3, 4); ретенированный 13-й зуб пришлось удалить; в качестве завершаюш,их были применены дуги из нерж:авеющей стали диаметром 0,425x0,625 мм на верхнюю и ниж:нюю челюсти; для выравнивания средней линии применена резиновая межяелюстная тяга меж:ду 12-м и 32-м зубами (рис. 351, 3), затем произведены имплантация и протезирование (рис. 351, 352).

В необходимых случаях для нормализации зубного ряда верхней челюсти проводят орто-донтические мероприятия в сочетании с компактостеотомией или другими видами операций.

В качестве примера приводится выписка из истории болезни пациента Ж-го Ю., 21 год: при обращении в поликлинику предъявлял жалобы на эстетический недостаток, который особенно его беспокоил в связи с предстоящей женитьбой, нарушение откусывания и разжёвывания пищи, дефект речи.

Пациент флегматичен, замедленно и не совсем адекватно отвечает на вопросы, при консультации психоневрологом отклонений от нормы не установлено, состояние верхних дыхательных путей нормальное. В течение года он лечился ортодонтическими методами, но без видимых результатов, после этого был проведен консилиум и поставлен диагноз -- истинная прогения I формы в сочетании с верхней микрогнатией и передним открытым прикусом, зубные ряды целостные, величина сагиттального межрезцового расстояния 5,0 мм, вертикального -- 7,0 мм, верхний зубной ряд сужен, имеет тремы и диастему, гипоплазию передних зубов, значительно утолщённый мощный альвеолярный отросток в боковых участках, глубокое нёбо -- в области премоляров -- 20,0мм, моляров -- 23,0мм; на ниж:ней челюсти язычный наклон всех зубов, нижняя треть лица увеличена, губы смыкаются с напряж;ением, речь нечёткая, шепелявая. На рис. 351 представлены диагностические модели: первичные (слева).

Родословную удалось собрать только в двух поколениях (см. рис. 354); из анамнеза: родился вторым ребёнком, от 7-й беременности, мать имела отягощенный акушерско-гинекологи-ческий анамнез (5 абортов), беременность сопровождалась токсикозом, плод имел ножное предлежание, роды были затяжные. Родился доношенным, вскармливался грудью до 10 мес, в детстве перенёс коклюш, ветряную оспу, несколько раз ангину, вредных привычек не выявлено.

При дополнительных исследованиях получены следующие результаты: на зонограмме височ-но-нижнечелюстных суставов головки нижней челюсти занимают центральное положение в суставной ямке, определяется равномерная суставная щель, соотношение ширины головки и ямки в правом суставе 1:1,9, в левом -- 1:2,6, нижнечелюстная головка с обеих сторон имеет узкую, вытянутую форму. Данные анализа боковой ТРГ головы: длина передней части основания черепа 77,0мм; длина основания верхней челюсти -- 47,0мм; длина основания нижней челюсти -- 96,5 мм. При сопоставлении длины основания верхней челюсти (47мм) с нормой (54 мм) определяется её уменьшение за счёт недоразвития на 7,0 мм; угол SN/NSs равен 84°, т.е. верхняя челюсть правильно располож:ена относительно основания черепа. Сравнение с длиной передней части основания черепа длины основания ниж:ней челюсти показывает значительное увеличение последней, а именно 96,5 мм при искомой в 83,0 мм, величина угла SN/NSpm составляет 91° при норме 78--80°, что характерно для переднего расположения апикального базиса ниж:ней челюсти.

Эти данные, и особенно нижеследующие: угол SpP/SsPg -- 80° (меньше 90°), угол SpP/MP (В) -- 41° (норма 20°), осевой угол 11-го и 21-го зубов -- 61° (меньше 70°) и осевой угол 31-го и 41-го зубов = 100° (больше прямого), меж:апикальный угол SsN/NSpm равен --8 ° (норма 3,68°), профильный угол «Т» равен --3°, позволяют прогнозировать неблагоприятный исход ортодонтического лечения данного пациента, и поэтому была запланирована комбинированная терапия: орто-донтическое расширение верхней челюсти в сочетании с решётчатой остеотомией её боковых участков, пришлифовка зубов, ступенчатая остеотомия тела нижней челюсти для устранения сагиттального несоответствия челюстей (см. рис. 530, 531).

Рис. 354. Родословная пробанда Ю. Ж-го, 21 год (см. рис. 353), пробанд -- это лицо, с которого начинается построение родословной (обозначен стрелкой), римские цифры -- номер поколения, цифры вверху -- возраст, цифры внизу -- порядковый номер в пределах поколения, f -- умерший.

Этот вид остеотомии выбран потому, что имелось изолированное удлинение тела нижней челюсти и нижнечелюстной угол имел величину 123°. Через 36 дней пациент был выписан из стационара, через 7 дней после этого была снята межчелюстная тяга и сразу же наложена подбородочная праща с резиновой тягой к головной шапочке (вертикальный компонент тяги) по направлению от точки погони-он к нижнечелюстной головке. Через 14мес. были изготовлены кольца с межчелюстной тягой для устранения переднего открытого прикуса, а через 4мес. произведена операция кортикото-мии переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти, и ещё через 11 мес. достигнуто прямое смыкание передних зубов (рис. 353, правая часть).

Весь период активного лечения данного пациента продолжался более 4лет, и ещё в течение Злет он находился на диспансерном учёте.

Многие пациенты отказываются от какого бы то ни было ортодонтического и/или хирургического лечения. Количество таких пациентов, по данным Ю.М.Александровой, велико и составляет примерно 50%, по нашим данным 55,6%. Причём треть из них приходится на подростков и лиц призывного возраста, направляемых на лечение военкоматами, так как они не могут быть приняты в военные училища или специальные рода войск из-за выраженной аномалии в сочетании с дефектами зубного ряда.

Единственным возможным методом терапии подобных больных является протетичес-кий, применение которого в литературе освещено явно недостаточно. Особенно это касается взрослых пациентов, у которых, как правило, имеется сочетание аномалии с дефектами и деформациями зубных рядов. Прогения у детей и подростков также нередко сопровождается дефектами зубных рядов.

Показаниями к протезированию у взрослых являются:

Истинная прогения (нижняя макрогнатия) при отказе пациента от хирургического лечения аномалии или при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. К последним относятся прогения при акромегалии, некомпенсированный диабет, нарушения костного метаболизма в нижней челюсти, хронические заболевания или другие особенности соматического и психологического статуса, когда вместо радикального хирургического лечения более оптимальным является компромиссное лечение проблемы с помощью метода протетической терапии.

Ложная прогения (верхняя микрогнатия), или ложная прогения за счёт смещения нижней челюсти, или их сочетание: а) при отсутствии большого количества зубов или беззубой челюсти, б) невозможности проведения ортодонтического лечения по другим причинам (плохое состояние здоровья пациента, его пожилой возраст при наличии выраженной аномалии, отдалённое место жительства, в) отказ от хирургического и ортодонтического лечения или отсутствие положительного результата при ранее проведенном ортодонтическом лечении.

При любой форме прогении с дефектами зубных рядов, если не нарушены эстетические нормы лица.

Задачи протетического лечения должны быть следующими: 1) исправление по возможности нарушенной окклюзии; 2) улучшение жевательной эффективности; 3) снятие функциональной перегрузки пародонта зубов; 4) восстановление непрерывности зубного ряда и 5) у многих пациентов одной из первых задач является исправление внешнего вида, особенно при большом западении верхней губы. Решение последней задачи, т.е. восполнение недоразвитого апикального базиса верхней челюсти, можно осуществить путём создания валика на вестибулярной поверхности искусственной десны несъёмного или съёмного протеза.

План протетического лечения определяется характером клинической картины, а именно: величиной сагиттального несоответствия челюстей, протяжённостью и топографией дефектов зубных рядов и количеством опорных зубов. Выбор конструкции протеза зависит также от необходимости изменения высоты нижней трети лица и должен планироваться с учётом допустимого повышения межальвеолярной высоты, с обязательным рентгенологическим контролем височно-нижнечелюстных суставов.

Протезирование должно проводиться после тщательной общей и специальной подготовки полости рта: при необходимости следует устранить ортодонтическим путём аномалии отдельных зубов, исправить деформации окклюзионной поверхности путём сошли-фовывания или другими методами. При прогении, осложнённой глубоким прикусом, следует подумать о двухэтапном протетическом лечении, т.е. на 1-м этапе изготовить временный протез для перестройки рецепторного аппарата жевательных мышц (миостатический рефлекс), а затем на 2-м этапе -- постоянный протез.

У пациентов, имеющих истинную прогению (нижняя макрогнатия) или ложную (верхняя микрогнатия) при наличии сагиттального несоответствия в пределах 3--4 мм, можно провести лечение мостовидными протезами или литыми коронками с пластмассовой (керамической) облицовкой. Сагиттальное и вертикальное несоответствие можно компенсировать за счёт моделировки (рис. 355).

Если указанные клинические формы аномалии сочетаются с передним смещением нижней челюсти и имеется положительная функциональная проба по Эшлеру--Битгнеру (см. с. 62) при попытке дистального движения нижней челюсти, то смещение следует заранее устранять ортодонтическими методами предварительно или за счёт протезирования одномоментно (рис. 356). Предварительно с помощью прикусных валиков определяется необходимое положение нижней челюсти, и при этом должна производиться рентгенография височно-нижнечелюстного сустава (томография или зонография).

Если на томо-, зо-нограмме нижнечелюстная головка при конструктивном прикусе занимает центральное положение в суставной ямке или смещена кзади, то считается возможным закрепление этого положения.

При истинной прогении (нижняя макрогнатия) или сочетании её с ложной (верхняя микрогнатия) и при сагиттальном несоответствии более 3--4 мм можно устранить дефект верхней челюсти дублированным зубным рядом. Особенность этого вида протезирования состоит в том, что фиксацию можно осуществлять при помощи многозвеньевых литых кламмеров, составляющих одно целое с литым ложем для крепления облицовочной массы и охватывающих весь естественный зубной ряд.

Базис у такого протеза не изготавливается, за исключением вестибулярной искусственной десны в переднем участке у тех пациентов, которым из-за эстетических соображений необходимо устранить или уменьшить запа-дение верхней губы.

Такая конструкция (рис. 357) является менее громоздкой по сравнению с обычными съёмными протезами, что исключает отрицательное влияние на слизистую оболочку и в период адаптации меньше нарушает речь. Кроме того, при необходимости она позволяет провести шинирование зубного ряда, а за счёт дополнительных моделируемых элементов восстановить клиническую высоту коронок зубов, находящихся в супра- или ин-фраокклюзии.

Глава 7. ВЕРТИКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ ЧЕЛЮСТЕЙ И ПРИКУСА

7.1 Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус, глубокий травмирующий прикус

Понятие, общая характеристика и классификации. К данной группе относятся аномалии, представляющие отклонения по отношению к горизонтальной (окклюзионной) плоскости. Окклюзионная плоскость проходит через мезиально-щёчные бугорки первых моляров, щёчные бугорки вторых премоляров и перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям.

Для этих разновидностей зубочелюстных аномалий общим, но не определяющим признаком является большая, чем в норме, величина перекрытия нижних передних зубов верхними (рис. 358, 2--8). При ортогнатическом прикусе наиболее признанным является определение, что «перекрытие нижних передних зубов верхними должно быть до 1/3 высоты коронки». По данным А.С.Щербакова, эта величина составляет в среднем 2,7+0,1 мм.

Рис. 358. Различные виды соотношения передних зубов: / -- ортогнатическое, 2,3 -- чрезмерное вертикальное резцовое перекрытие, 4-- глубокий прикус, 5-- чрезмерное горизонтальное резцовое перекрытие, 6 -- глубокий травмирующий прикус, 7,8 -- сагиттальная и вертикальные щели соответственно.

При наличии перекрытия более указанной величины критерием различия названных аномалий является локализация контакта режущих краёв нижних резцов с верхними: если режущий край нижнего зуба контактирует с нёбным зубным бугорком верхнего (tuberculum dentale), т.е. имеется режуще-бугорковый контакт, то можно говорить о глубоком или чрезмерном резцовом перекрытии. Последнее многие клиницисты рассматривают как переходную форму от ортогнатического прикуса к глубокому (подробнее об этом см. на с. 51).

При наличии глубокого резцового перекрытия, но при отсутствии режуще-бугоркового контакта аномалия называется глубоким прикусом. Режущий край нижних резцов может при этом контактировать с какой-то любой точкой верхних резцов в области шейки, но за пределами зубного бугорка (см. рис. 358, 4). Если же возникает контакт режущих краёв нижних резцов с мягкими тканями нёба или десны, то такой прикус называется глубоким травмирующим (см. рис. 358, 6). Следует отметить, что при соответствующих условиях, а именно при снижении межальвеолярной высоты по какой-либо причине (патологическая стираемость боковых зубов, их удаление и др.), глубокое резцовое перекрытие может перейти в глубокий прикус, а последний, в свою очередь, -- в глубокий травмирующий.

В.Н.Трезубов выделяет ещё чрезмерное горизонтальное резцовое перекрытие передних зубов (см. рис. 358, 5), под которым понимается сагиттальное межрезцовое несоответствие, превышающее вестибулооральный диаметр коронки нижнего резца, но при сохранении режуще-бугоркового контакта. В норме сагиттальное межрезцовое расстояние, т.е. между вестибулярной поверхностью нижних резцов и нёбной поверхностью верхних, составляет 2,6+0,09 мм, или, иными словами, верхние резцы отстоят кпереди от нижних на толщину режущего края.

Глубокий прикус является одной из самых распространённых зубочелюстных аномалий в разных возрастных периодах, т.е. в период молочных, сменных и постоянных зубов. По-пуляционная частота его колеблется от 9 до 51%. Такую противоречивость можно объяснить отсутствием единой классификации, неоднозначным определением понятия. В частности, не все клиницисты разделяют глубокое резцовое перекрытие и глубокий прикус, объединяя их в одну аномалию, что, несомненно, приводит к гипердиагностике. Некоторые авторы вообще отрицают глубокий прикус как самостоятельную нозологическую форму, считая его лишь симптомом другой аномалии и заменяя термин «глубокий прикус» общим понятием «глубокое резцовое перекрытие».

С целью уточнения популяционной частоты названных аномалий нами проведено обследование среди безвыборочного контингента людей 12 возрастных групп (см. табл. 12). Сравнительный анализ цифровых данных по этим группам показал, что внутри каждой из них эти частоты ковариируют друг с другом в том смысле, что увеличение одной частоты может происходить за счёт уменьшения другой частоты или наоборот. Так, кажущееся увеличение частот ортогнатического прикуса в возрасте старше 18 лет может происходить в основном за счёт снижения частот глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия. Динамику этих показателей всегда необходимо рассматривать в совокупности при обзорном исследовании (в данном случае имеется в виду обзор результатов исследования с помощью гистограмм с соответствующими доверительными интервалами).

Как видно из последующего анализа, повышение частот ортогнатического прикуса в возрасте 30 лет и старше сопровождается снижением частот глубокого резцового перекрытия в этих же возрастных группах и, частично, снижением частоты глубокого прикуса (рис. 359--361). Это снижение частот двух последних групп в популяции, очевидно, обусловлено удалением зубов, в том числе резцов, связанным с их патологией, наличием нефиксированного прикуса и др., т.е. когда трудно определить характер смыкания.

Анализ частоты глубоких форм прикуса у мужчин и женщин разных возрастных групп с применением статистических методов позволил сделать вывод, что возрастные и различия между полами недостоверны и это даёт право представить частоту глубокого прикуса в целом в популяции (см. табл. 13).

Предложено множество классификаций глубокого прикуса, в основу которых положены различные принципы. Часто исследователи одним и тем же разновидностям аномалии дают различные названия.

15-18 19-29 30-34 >50

Рис. 359. Объединённое по полу возрастное распределение частот глубокого резцового перекрытия в популяции с 99,8% доверительными интервалами.

90 т

7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19-29 30-49 >50

Рис. 360. Распределение частот глубокого прикуса в популяции с 99,8% доверительными интервалами. 90 т

Рис. 361. Объединённое по полу возрастное распределение частот глубокого прикуса в популяции с 99,8% доверительными интервалами.

Таблица 12

Объединённое по полу распределение частот видов прикуса в популяции в зависимости от возраста индивидов, %

Примечание: N -- объём выборки.

Таблица 13

Не все учитывают, что глубокий прикус может быть самостоятельной аномалией или сочетаться чаще всего с верхней прогнатией (II класс, дистальный прикус). Например, в немецкой литературе понятия «Deckbip» и «Kieferbip» -- блокирующее резцовое перекрытие, а по Д.А.Калвелису эта же форма называется перекрывающим глубоким прикусом (рис. 362, /). Или «Dachbip» (синоним -- прогнатия), а по Д.А.Калвелису -- крышеобразно перекрывающий прикус (рис. 362, 2).

По мнению некоторых авторов (Korkhaus), перекрывающий прикус не является изолированной аномалией, а отражает черты строения лицевого черепа (чрезмерное сагиттальное развитие средней части лица, тела верхней челюсти, выступающий носовой профиль). A.M.Schwarz высказывает прямо противоположное мнение, что перекрывающий прикус не связан с формой черепа, а может быть самостоятельным наследственным признаком при самых разнообразных типах черепов.

Рис. 362. Схематическое изображение глубокого прикуса (Калвелис Д.А.): 1 -кий прикус, 2 -- крышеобразно перекрывающий глубокий прикус.

Однако, по мнению H.Taatz, это нельзя обобщать, так как при наличии глубокого прикуса уже в период молочных зубов отмечаются характерные признаки типичного строения средней части лица.

По данным Korkhaus, 80% детей с глубоким прикусом различной степени выраженности в период постоянных зубов уже имели его в молочном прикусе. Исследования этого автора, а также A.Kantorowicz, Л.В.Ильиной-Маркосян показали, что за период сменных зубов у одних детей глубокий прикус исчезает, а у других остаётся или возникает заново. В период становления прикуса даже самое безобидное отклонение от нормы, характерное для чрезмерного резцового перекрытия, если его не устранить в молочном и сменном прикусе, усугубляется в постоянном (рис. 363).

А.С.Щербаков систематизировал данные клинических и дополнительных методов обследования по различным формам глубокого прикуса и предложил рабочую классификацию*:

-- первичный глубокий прикус, который может быть самостоятельной формой, возникающей в процессе развития лицевого скелета и зубных рядов -- это чаще всего глубокий блокирующий прикус, который называется так потому, что из-за отвесного или ретрузионного положения зубов ограничены или практически невозможны другие движения, кроме шарнирных (открывание-закрывание рта); или как синдром какой-либо другой аномалии, и в этом случае клинические проявления глубокого прикуса будут зависеть от вида этой аномалии (чаще всего прогнатии); первичный прикус, в свою очередь, подразделяется на две подгруппы:

зубоальвеолярная форма;

скелетный глубокий прикус;

-- вторичный глубокий прикус развивается как следствие заболеваний зубочелюстной системы: частичная потеря зубов, патологическая стираемость, пародонтит и пародонтоз или сочетание этих факторов; иными словами, эту форму глубокого прикуса следует отнести к деформациям, в то время как первичный является аномалией.

Этиология и патогенез. Глубокий прикус считают детищем нащего времени, поскольку на ископаемых черепах эта аномалия не обнаружена (Щербаков А.С., Трезубов В.Н. и со-авт.). Возникновение глубокого прикуса нередко связывают с редукцией ветви нижней челюсти и повыщением тонуса височной мыщцы. Среди причин, вызывающих аномалию, называют наследственность, особенно в отношении блокирующего глубокого прикуса.

По вопросу наследственности следует отметить, что все болезни человека так или иначе связаны с геномом. Их можно разделить на 2 группы, первая из которых объединяет наследственные болезни, обусловленные структурными нарушениями (мутацией) патологического гена, передаваемого от родителей потомству. Вторую фуппу (92--95%) всех болезней составляют мультифакторные, развивающиеся вследствие нарушения функциональной активности генов (Сильвестров В.П.).

Развитие организма -- результат совместного влияния многих факторов. Фенотип индивидуума (внешние проявления) зависит не только от генотипа, но и от факторов внешней среды, в которой развивается данный индивидуум. В течение всей жизни происходит взаимодействие этих двух групп факторов. Они, в конечном счёте, и определяют биологию организма. Знание соотносительного влияния этих факторов позволит определить диапазон их реализации и установить оптимальные временные параметры и структуру лечебных и профилактических мероприятий аномалий.

Многообразие клинических проявлений глубокого прикуса значительно затрудняет его генеалогический анализ. Поэтому необходимо выбирать наиболее информативный признак. Для осуществления этого следует проанализировать характер распрюделения частот не только глубокого прикуса, но и ортогнатического, прямого и открытого прикуса, а также величину резцового перекрыгия или его отсутствия в популяции и семьях (изучение родословных).

Общеизвестно, что при ортогнатическом прикусе величина резцового перекрытия не должна превышать 1/3 высоты коронки и в среднем составляет 2,7±0,1 мм. Отклонение в ту или другую сторону следует рассматривать как переход к глубокому или открытому прикусам (см. рис. 358, 8).

При исследовании величины резцового перекрытия использовали шкалу, показывающую положение передних зубов обеих челюстей относительно друг друга в вертикальном направлении. При этом за нулевую точку отсчёта принимался не ортогнатический, а прямой прикус. Величину вертикальной щели или глубину резцового перекрытия (см. рис. 358, 4, 8) выражали в миллиметрах со знаком (--) или (+) соответственно. Такой вариант отсчёта был выбран для удобства и не имел существенного значения для результатов клинико-генетического анализа.

Проведённое нами клинико-генетическое исследование, состоящее из популяционного (3519 человек) и анализа 63 родословных, даёт основание говорить не о каком-то определённом типе наследования глубокого прикуса, а о кумулятивном совместном действии генетических и средовых факторов, т.е. о мультифакторной природе заболевания. Согласно последней, вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени детерминировано генетически. При достижении же определённого порогового значения в действии наследственных факторов, что клинически проявляется в виде глубокого резцового перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают ифать средовые причины, которые могут усиливать их эффект или ослаблять. Поэтому у индивидов с определённым сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус возникает раньше, чаще и при меньшем их воздействии.

Иными словами, глубокое резцовое перекрытие и прикус являются средовыми вариантами генетически одной и той же его формы. Из этого следует, что проявление фактора наследственности не является неизбежным, а лишь подчёркивает важность и необходимость проведения целенаправленной, своевременной профилактики у детей групп риска.

В качестве примера, подтверждающего выдвинутое положение, приводим родословную (рис. 364) пробанда О., 15 лет*. Из родословной видно, что у одного из родителей имелся глубокий прикус, у другого -- глубокое резцовое перекрытие, т.е. пробанд находился под двусторонним генетическим влиянием в плане возникновения аномалии. Однако глубокий прикус развился только у одного из сибсов (сестры и братья), а именно у II-1. У других же сибсов (П-2, П-3) было, по-видимому, более благоприятное сочетание средовых факторов и аномалия не развилась.

Следовательно, в комплексное обследование пациентов с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием необходимо включать генеалогический анализ (изучение родословных). При этом следует учитывать, что величина повторного риска развития аномалии при одном поражённом родителе (брак типа «болен х здоров») составляет 36,02±8,60%. Располагая данными о родословной, в условиях семейной диспансеризации врач ещё до появления клинических признаков заболевания может осуществить ряд профилактических мероприятий, которые предотвратят их развитие или уменьшат выраженность проявлений.

Средовые причинные факторы развития глубокого прикуса разнообразны: задержка прорезывания постоянных передних зубов или ретенция жевательных, нарущения последовательности прорезывания, раннее разрушение коронковой части молочных или постоянных боковых зубов или их удаление. Укорочение коронок зубов нижней челюсти по любой причине в сменном прикусе ведёт к установлению первых постоянных моляров ниже окклюзионной плоскости. В результате этого альвеолярный отросток в боковых отделах остаётся недоразвитым, так как все последующие жевательные зубы устанавливаются по уровню первых.

Кроме того, при преждевременном удалении постоянных зубов, особенно первых моляров нижней челюсти, глубокий прикус образуется в связи с перемещением других зубов в сторону дефекта и дистальным сдвигом зубного ряда. При этом отсутствует контакт между передними зубами и альвеолярные отростки во фронтальном отделе имеют возможность беспрепятственного роста до контакта со слизистой оболочкой.

Всевозможные вредные привычки типа прикусывания нижней губы, нарушения глотания, дыхания также играют роль в патогенезе глубокого прикуса. Многие исследователи придают значение нарушению функции жевательных мышц, их координации, например преобладанию височной мышцы над мышцами, вьщвигающими нижнюю челюсть. Повышение тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть, в период её активного роста задерживает развитие в боковых участках.

Необходимо отметить, что в клинике редко встречаются изолированные формы аномалий развития зубов или челюстей с проявлением какого-либо одного симптома. Чаще наблюдаются всевозможные комбинированные сложные аномалии с проявлением нескольких симптомов: нарушения прикуса (в сагиттальном, трансверзальном, вертикальном направлениях), деформация зубных рядов в разных участках, неправильные положение и форма зубов. Причины, вызывающие развитие верхней прогнатии (реже нижней прогна-тии, т.е. прогении), приводят в большинстве случаев и к развитию глубокого при1суса.

Отдельные авторы связывают развитие глубокого прикуса с нарушениями всего опорно-двигательного аппарата, считая, что нарушение осанки и сколиоз в грудном отделе позвоночника способствуют превалированию горизонтального типа роста, а следовательно развитию дистального прикуса с глубоким резцовым перекрытием. A.Bjork, T.Rakosi связывают развитие вертикальных аномалий с вращением нижней челюсти в переднезаднем направлении в зависимости от роста мыщелков. Глубокий прикус, по их мнению, образуется при вертикально-переднем направлении роста, когда нижняя челюсть вращается вперёд с уменьшением передней высоты лица и увеличением задней.

В патогенезе зубоальвеолярной формы глубокого прикуса имеет значение анатомическое строение и отвесное (крутое) положение передних зубов. Если нёбные зубные бугорки (tuberculum dentale) отсутствуют или располагаются высоко, в придесневой части верхних зубов, или на месте их имеется небольшая вогнутость, то это приводит к соскальзыванию нижних зубов и развитию чрезмерного перекрытия.

Патологическая сущность глубокого прикуса с позиции биомеханики жевания состоит в том, что возникает резкий дисбаланс функциональных сил, особенно при передней окклюзии. Пародонт передних зубов либо воспринимает неестественные (по их величине и направлению) функциональные силы, либо находится в состоянии гипофункциониро-вания при контакте нижних зубов со слизистой оболочкой нёба. В обоих случаях нарушается естественный баланс сил и возникает стойкая персфузка одних зубов и недогрузка других, что приводит к расстройству трофики пародонта.

Клиника глубокого прикуса. Каждая форма глубокого прикуса имеет свои отличительные особенности. Чаще всего глубокий прикус характеризуется типичной конфигурацией лица, уменьшением его нижней трети, как будто «нос приближается к подбородку» (не при всех формах), почти всегда сопровождается выпуклой, «вывернутой» нижней губой, скошенным кзади подбородком.

Рис. 365. Угол, образуемый между франкфуртской горизонталью (FH) и плоскостью смыкания зубов в норме (/) и при глубоком прикусе (2), объяснение в тексте.

Носогубные и подбородочная складки резко выражены, мягкие ткани щёк и приротовой области при смыкании челюстей выпячиваются. Нередко могут быть уплощение зубного ряда и скученность в переднем отделе, протрузия верхних передних зубов и ре-трузия нижних или их оральный наклон на обеих челюстях. При глубоком прикусе зубной ряд нижней челюсти имеет характерную «выпукло-вогнутую форму» (см. рис. 369, в и 380, б).

Функциональные нарушения выражаются прежде всего в том, что при глубоком прикусе преобладают шарнирные жевательные движения, т.е. нижняя челюсть может смещаться в основном по отношению к горизонтальной плоскости (открывание -- закрывание рта). Это связано с блокированием нижней челюсти, а также с тем, что у детей при глубоком прикусе имеются более глубокая суставная ямка, крутой удлинённый суставной бугорок и вытянутая форма нижнечелюстной головки. Всё это ведёт, в свою очередь, к неправильному развитию и формированию височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц, задерживает рост нижней челюсти.

Одним из дополнительных диагностических признаков может быть величина угла, образуемого франкфуртской горизонталью (FH) и плоскостью смыкания зубов (рис. 365). При ортогнатическом прикусе его величина «6--9°, а вертикальная гипертрофия альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти (что характерно для глубокого прикуса) изменяет это соотношение, увеличивая угол иногда до 30°.

Откусывание пищи при глубоком прикусе чаще происходит боковыми зубами, так как для установления передней окклюзии нижняя челюсть должна быть очень низко опущена, что неудобно для ребёнка. При разговоре у пациентов с глубоким прикусом практически не образуется промежутка между зубными рядами и слова произносятся как будто «сквозь» зубы. Исследования артикуляции согласных звуков у пациентов с глубоким прикусом показали её нарушение (см. рис. 366, 367).

Это подтверждается также данными мастикациографии (см. рис. 368). На рисунке представлен характер движений нижней челюсти при жевании ядра ореха до и после лечения глубокого прикуса: по мере приближения к концу жевательного периода петли смыкания постепенно увеличивают ступенчатость и волнообразные подъёмы посередине (позиция а на рисунке 368, 1) и одна петля с резко выраженной ступенькой (позиция б на том же рисунке). Через 6 мес. после лечения накусочной пластинкой (рис. 368, 2) размер ступенчатости значительно снизился (позиция б), а петли смыкания с волнообразным подъёмом посередине (типа а) исчезли. Такой ход кривых указывает на то, что за полгода лечения значительно изменился характер рефлекторных движений нижней челюсти. В результате резкого уменьшения степени резцового перекрытия боковые движения нижней челюсти стали совершаться без значительного опускания её вниз.

При глубоком прикусе зубы, как правило, испытывают функциональную перегрузку, особенно передние. По данным Х.А.Каламкарова, поражение пародонта наблюдается у 46% детей с глубоким прикусом.

Людей с глубоким прикусом можно отнести к группе риска в отношении развития заболеваний пародонта (табл. 14). При анализе таблицы видно, что если при ортогнатическом прикусе у пробандов 15--18 лет заболевания пародонта имели место в 37,2+3,0%, то при глубоких формах прикуса -- у 83,0+3,8%. В возрасте 30 лет это различие значительно уменьшается, составляя соответственно 88,8±2,3 и 99,2 ±1,2%. Однако выявленные закономерности динамики воспалительного процесса находят подтверждение и при обследовании более взрослого контингента, когда прогрессивно уменьшается частота поверхностных поражений пародонта (гингивит) и нарастают деструктивные явления: от 4% пародонтита в возрасте 18--20 лет до 90% среди лиц 35--50 лет.

Таблица 14

Частота заболеваний пародонта в зависимости от возраста и вцда прикуса

Мы сочли необходимым вьщелить в отдельную группу ортогнатическое соотношение, под которым подразумеваем прикус со смыканием первых моляров по I классу Энгля (может быть их отсутствие) в сочетании с аномалиями, дефектами и деформациями отдельных зубов и зубных рядов.

Под глубоким прикусом подразумевают аномалию, при которой имеет место перекрытие верхними резцами нижних с потерей режуще-бугоркового контакта, а под глубоким резцовым перекрытием -- с его наличием.

Расчёт производился от количества пробандов, имеющих соответствующую аномалию.

Характерно снижение эффективности жевания, о чём косвенно свидетельствуют данные окклюдографии. Для всех форм глубокого прикуса характерно уменьшение индекса окклюдо-граммы (методика расчёта представлена на с. 91). Меньшую величину индекса можно объяснить значительной инконгруэнтностью окклюзионных поверхностей зубных рядов, особенно при передней окклюзии. В качестве примера можно привести иллюстрации и выписку из истории болезни пациентки Е., 19 лет, диагноз -- глубокий травмирующий прикус, осложнённый хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (рис. 369).

Пациентка Е. обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на неправильный прикус, подвижность и вертикально-наклонное смещение 41-го зуба, которые появились около 1 года назад. Пациентка ранее обращалась за стоматологической помощью по поводу лечения и удаления первых моляров на нижней челюсти и первого верхнего левого моляра, которые были удалены 4--5 лет назад из-за осложнений кариеса. При осмотрах в школе и институте врачи не обращали внимания на особенности прикуса.

Объективно: лицо симметричное, уменьшена высота его нижней трети, углублены подбородочная и носогубные складки. Преддверие полости рта мелкое (4 мм), слизистая оболочка десны в области нижних передних зубов гиперемирована, отёчна; отмечается кровоточивость при зондировании пародонтальных карманов (глубина до 4 мм) в области 41-го, 37-го, 47-го зубов, имеется мезиальный наклон 37-го и 47-го зубов в сторону дефекта и незначительное зубоальве-олярное удлинение 16-го и 26-го зубов. В области поперечных нёбных складок видны отпечатки нижних передних зубов; 41-й зуб находится в супраокклюзии на 3 мм, имеет патологическую подвижность 1-й степени, остальные зубы устойчивы. Открывание рта свободное, дискомфорта в области височно-нижнечелюстных суставов нет.

Для постановки диагноза и составления плана лечения проведено изучение диагностических моделей и ортопантомограмм челюстей: глубокий травмирующий прикус, осложнённый хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, частичной потерей зубов на нижней челюсти (дефект III класса, I подкласса по Кеннеди), супраокклюзиеи 31-го зуба, деформацией окклюзионных поверхностей зубных рядов. План лечения: 1) избирательное пришлифовывание зубов, 2) противовоспалительное лечение дёсен, 3) шинирование нижних передних зубов 43, 42, 41, 31, 32, 33 несъёмной конструкцией, 4) перестройка миостатического рефлекса посредством пластмассовой каппы, 5) замещение дефектов нижнего зубного ряда мостовидными протезами и одновременным повышением межальвеолярной высоты с целью исправления глубокого травмирующего прикуса. Курация и диспансерное наблюдение продолжаются.

Первичный глубокий прикус (зубоальвеолярная форма), как правило, не имеет выраженных лицевых признаков, высота нижней трети лица не изменена, может быть лишь незначительное углубление подбородочной складки. Аномалия характеризуется морфологическими нарушениями в пределах зубного ряда и альвеолярного отростка: отвесное положение передних зубов, их инфраокклюзия на верхней челюсти и супраокклюзия -- на нижней челюсти, смыкание боковых зубов по I классу Э.Энгля. Нередко имеется сужение зубных рядов и уплощение их переднего отдела. На профильной телерентгенограмме лицевого скелета можно констатировать увеличение межрезцового угла, уменьшение углов наклона резцов к основанию соответствующей челюсти.

Первичный скелетный глубокий прикус характеризуется патологическими изменениями не только в области зубного ряда и альвеолярного отростка, но также и базальной части челюстей. Наряду с вышеприведенными симптомами характерно также преобладание ширины лица над длиной из-за уменьшения его нижней трети, резко выражены подбородочная и носогубные складки; нижнечелюстной угол приближается к прямому, хорошо развиты височная и собственно жевательная мышцы.

Установлена тесная отрицательная связь величины резцового перекрытия с шириной нижнего зубного ряда в области премоляров. Сужение зубного ряда в этой области вызывает увеличение перекрытия. Боковые зубы смыкаются аналогично ортогнатическому прикусу, если глубокий пртсус не сочетается с прогнатией или прогенией. Такую форму глубокого прикуса можно определить только при смыкании зубных рядов, так как в покое чрезмерное резцовое перекрытие исчезает и определяется значительное свободное межок-клюзионное расстояние.

При рентгеноцефалометрическом анализе у пациентов с первичным скелетным глубоким прикусом отмечается: 1) правильное расположение челюстей по отношению к основанию черепа, 2) отвесное положение передних зубов, часто в состоянии ретрузии, 3) уменьшение межчелюстного угла и передней лицевой высоты, 4) увеличение межрезцового угла, 5) может быть увеличение высоты ветви нижней челюсти и тенденция к её переднему росту с ротацией вверх и вперёд. Следует отметить, что если угол между верхнечелюстной и нижнечелюстной плоскостями уменьшен, то имеется тенденция к скелетному глубокому прикусу (т.е. челюстные соотношения предполагают глубокое перекрытие независимо от того, существует оно или нет) (см. рис. 322).