Ортодонтия

Юнг, изменив способ укрепления дуги на опорных кольцах, заменил винтовую тягу силой напряжения дуги, создав на ней петлю (рис. 174). Но при этом вестибулярно расположенный зуб будет перемещаться не только орально, но и углубляться в лунку (интрузия). Для противодействия последнему было предложено изгибать такую же вторую петлю, но в обратном направлении (рис. 175). Арнольд для этой же цели предложил петли несколько иного характера (рис. 176).

Для корпусного перемещения зубов (т.е. коронки вместе с корнем) вместо наклонного движения школой Э.Энгля (1926 г.) были разработаны несколько способов. Прежде всего, предложено укреплять кольцо на перемещаемом зубе ближе к шейке, во-вторых, пользоваться не круглой дугой, а четырёхгранной и, в-третьих, делать на кольцах четырёхгранную скобу, вырез которой (см. рис. 177, 1) должен точно соответствовать поперечному разрезу экспансивной дуги (см. рис. 177). На рисунке 177, а пунктиром показано то положение, которое должен занять зуб после его перемещения с помощью четырёхгранной дуги и скобы на кольце. Зуб не может занять положение 2, потому что тогда скоба имела бы положение 2, но это возможно лишь при перекручивании экспансивной дуги, что совершенно исключается при применении силы незначительной величины. Повернуться вокруг проволоки скоба также не может в силу того, что дуга четырёхгранной формы, а в любом четырёхугольнике диагональ больше его сторон, расстояние же между стенками скобы равно лишь величине стороны прямоугольника (рис. 177, 3).

Среди других конструкций несъёмных ортодонтических аппаратов известна дуга Ainswort (рис. 178), которая обладает рядом специфических свойств. Она состоит из опорных ортодонтических колец (коронок), чаще всего на первые и вторые премоляры верхней челюсти, к которым припаиваются трубки с вестибулярной стороны для закрепления проволочной дуги не в горизонтальном, а в вертикальном направлении. С оральной стороны припаиваются штанги по касательной к боковым резцам, клыкам, премолярам и молярам. Принцип действия заключается в том, что при сжатии проволочной дуги и введении её в трубки, расположенные на премолярах, она, стремясь возвратиться в исходное положение, распрямляется и, действуя через нёбные штанги, расширяет зубной ряд.

Аппарат Симона (рис. 179) в отличие от дуги Айнсворта расширяет зубной ряд не только в области премоляров, но и моляров, так как вертикальные трубки припаяны в мезио-вестибулярных углах первых постоянных моляров. Активирование дуги достигается сжатием П-образных петель.

Известны высоколабиальная дуга Люри (рис. 180) и дуги Мершона (рис. 181). Последние состоят из основной дуги, припаянных к ней пружинящих отростков, колец на опорных зубах, замков, связывающих опорные зубы с дугой. Для укрепления дуг на бандажных кольцах предложено много способов (см. рис. 182). В противовес школе E.Angel Мершон предложил пользоваться лингвальными дугами, которые служат лишь опорой, местом прикрепления тонких эластических, различно изгибаемых проволочек (анифантов), при помощи которых производится перемещение зубов (рис. 181, а--в).

Анифанты припаиваются к основной дуге и своей эластичностью со строго дозированной силой действуют на перемещаемый зуб. Для вестибулярного перемещения премоляров предложена конструкция, изображённая на рисунке 181, г. Для расширения верхней челюсти предложен аппарат, изображённый на рисунке 181, з. Возможность исправления положения зубов в мезиодистальном направлении показана на рисунке 181, в, д. При исправлении тор-тоаномалии зуба (рис. 181, е, ж) должен быть произведён точный расчёт направления сил. Ввиду малой силы, развиваемой дугой, Mershon (1918) считал свой метод биологическим.

В 1920 г. E.Angel пришёл к выводу, что «Е-дуга» может лишь наклонять зубы вестибуляр-но, что дало начало разработке ленточной дуги (см. рис. 183), укрепляемой в вертикальных пазах штифтами. Она также изготавливалась из золотоникелевого сплава, но имела прямоугольную форму сечением 0,75x5,5 мм (0,030x0,22 дюйма) и специальные замковые приспособления. Ленточная дуга также соответствовала принципам E.Angel, т.е. задачам лечения без удаления зубов. Зубы фиксировали к ленточной дуге и затем прикрепляли к вертикальным пазам для выравнивания (Swartz M., 2003).

Постепенно совершенствуя материалы и форму аппаратов, E.Angel подошёл к созданию «эджуайс-техники», что в переводе с английского «edgewise» означает «край в край». Иными словами, дуга вводится в замковое приспособление с плоской прорезью (рис. 184). Эту технику стали широко применять ортодонты многих стран, совершенствуя и модифицируя её.

Для того чтобы усилить контроль над мезиодистальным и вестибулярным наклоном в ленточной дуге с вертикальным пазом, последний был перемещён в горизонтальное положение и ленточная дуга после поворота на 90° превратилась из уплощённой (плоско расположенной) в дугу с рабочей узкой кромкой, т.е. edgewise (Swartz, 2003). Впоследствии возобладал именно этот способ применения дуги, и все дуги стали изготавливаться по принципу «эджуайз» для установки узкой частью в паз брекета. Соответственно изменился размер паза с 0,75 мм (0,030 дюйма) на 0,55 мм (0,022 дюйма), и лечение по-прежнему осуществлялось без удаления зубов. Каждый брекет для системы «эджуайз» припаивался к кольцам, и зубы фиксировались к тяжёлой жёсткой дуге через паз для контроля вестибулоорального наклона (торк) и мезиодистального (ангуляция). Если зуб был ротирован, то к кольцу припаивались два отдельных брекета. Так появились первые двойные (twin) брекеты.

В конце 1920-х и в течение 1930-х годов нержавеющая сталь стала вытеснять из ортодонтии сплавы золота и никеля. Учитывая большую жёсткость (на 20%) стали, необходимо было для сохранения прежней величины силы уменьшить размер стальной дуги с 0,55x0,75 на 0,45x0,65 мм. Таким образом, паз 0,45 мм (0,018 дюйма) явился следствием перехода от золотоникелевых сплавов к нержавеющей стали (Swartz M., 2003). Но когда ортодонты пришли к понятию, что более эффективно изгибать дугу в соответствии с положением брекета, то стальная проволока 0,45x0,65 мм (0,018x0,025 дюйма) оказалась чересчур жёсткой. Из этого положения был найден двойной выход: уменьшение диаметра дуги или её удлинение за счёт создания компенсирующих петель. А в конце 1970-х годов появились альтернативные сплавы: нитинол от «Юнитек», Ди-Рект от «Ормко» и чуть позже ТМА (титанмолибденовые сплавы).

Нитинол (Ni-Ti) был первым никельтитановым сплавом в ортодонтии, но первоначально он применялся в спутниках связи (США). Спутники подпитывались энергией от больших солнечных батарей, рама для которых изготавливалась из никельтитановой проволоки. При температуре окружающей среды на Земле эта проволока оставалась весьма мягкой до достижения порога температурного перехода. В космосе под действием лучистого тепла солнца она нагревалась, и после порога температурного перехода вновь приобретала упругость и ту форму, которая была задана на Земле. Это свойство и получило название память формы, что и было использовано для применения в ортодонтии. Иными словами, проволока из никель-титана принимает любую форму при определённой температуре и восстанавливает исходную, заданную форму при её повышении.

Следует иметь в виду, что нитиноловые дуги в зависимости от фирмы-производителя могут иметь различные свойства, что важно для клинициста. Одни из них могут обладать суперэластичностью, другие, наоборот, являются более жёсткими. В зависимости от сложности изготовления, проведения различных лабораторных испытаний и экспертиз стоимость их может быть самой различной.

В 30-х годах прошлого столетия Johnson разработал и внедрил в практику конструкцию несъёмного ортодонтического аппарата, названную им «twin arch technique», т.е. техника сдвоенных дуг, диаметр каждой из которых составлял 0,37 мм. Они располагались в бреке-тах одна над другой, в форме овала (рис. 185). В отличие от стандартной эджуайс-техники замковые устройства или брекеты в этой конструкции представлены двумя частями, а именно: основанием, изготовляемым методом штамповки из листовой нержавеющей стали в виде жёлоба с каналами для дуг, двумя частями, основанием и крышкой, при задвигании которой происходит их фиксация в брекете (рис. 185).

В боковых отделах зубного ряда двойные дуги вводятся в трубки, концы которых гофрируются в специальном аппарате и после запрессовки на дугах с помощью щипцов изгибаются стопоры (рис. 186, Тугарин В.А.). Применяя такую технику, Johnson пытался использовать достоинства и устранить противоречивые недостатки аппаратов Э.Энгля, но так как это был компромисс конструктивный, он не смог разрешить данную проблему до конца.

После анализа достоинств и недостатков аппаратов Э.Энгля развитие несъёмной дуговой техники пошло по двум направлениям. R.Begg (1956, Австралия) предложил вернуться к использованию круглой дуги, сделав её лёгкой (в 3 раза легче и тоньше дуги Энгля) за счёт создания совместно с Wilcock аустенитной стали, и назвал свой аппарат для лечения разнообразных форм зубочелюстных аномалий системой лёгких дуг (light wire technique). В ортодонтической практике этот аппарат стал известен под именем Бегга (рис. 187). Корпусное перемещение зубов аппаратами этой системы достигается в два этапа: сначала наклонно-вращательное движение коронки, а затем наклон корня.

L.Andrews продолжил усовершенствование ортодонтического замка (брекета), четырёхгранной дуги и в результате запатентовал аппарат программированного действия, в котором практически не требовалось изгибать дугу в процессе лечения. Эта система была названа им техникой прямой дуги (strait wire technique).

Таким образом, ортодонтическая дуга со времён E.Angel прошла более чем столетний путь эволюции от нержавеющей стали до сегодняшнего разнообразия. Движущим мотивом была имевшая место необходимость частой смены и активации жёстких стальных дуг. Это заставило клиницистов-ортодонтов искать новые материалы для изготовления дуг и совершенствовать методики лечения.

Принципиальная схема и составные элементы всех конструкций эджуайз-техники могут быть представлены следующим образом. Одной из основных и самых важных её частей является проволочная дуга (начальная, промежуточная и конечная), в соответствии с которой производят все перемещения зубов. Главным назначением ортодонтических проволочных дуг является получение с их помощью множества различных по направлению сил, обеспечивающих перемещение зубов в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях (см. рис. 68). В сущности, проволочная дуга и является основной частью ортодонтического аппарата, а сами брекеты служат лишь для передачи на зубы её силового воздействия. Без проволочной дуги они могут использоваться лишь в качестве крючков для эластичной тяги.

Брекеты фиксируются к зубам при помощи колец (стандартных или индивидуально изготовленных), с которыми они спаяны или соединены путём сварки заводским путём или непосредственно в лаборатории перед применением. Кольца укрепляются на зубах цементами по общепринятой в ортопедической стоматологии методике.

С появлением композитных материалов разработан способ фиксации брекетов непосредственно на эмали зубов после её протравливания и соответствующей обработки. Может быть и сочетанный метод, т.е. часть брекетов фиксируется с помощью колец, а другая -- с применением бондинг-техники. Третьей составной частью эджуайз-техники являются различные лигатурные приспособления, предназначенные для фиксации ортодонтических проволочных дуг в брекетах.

Ортодонтические дуги. Известны различные виды несъёмных дуговых ортодонтических аппаратов: дуги Э.Энгля, стандартная эджуайз-техника, strait wire technique системы Рота, биопрогрессивная техника Риккетса, twin arch technique, light wire technique и др. Многие клиницисты опубликовали по этому вопросу свои наблюдения и теоретические положения (Alexander W., Andrews, Roth, Tweed, МВТ (McLaughlin, Bennett и Trevisi)).

В качестве материалов для изготовления ортодонтических проволочных дуг применялись и применяются сталь, сплавы золота, хромокобальтовые, титано-молибденовые, титано-ни-келевые. В практике международной ортодонтии широкое применение нашла так называемая австралийская проволока, впервые предложенная к применению в аппарате Begg. Широкое применение получил изготовленный на основе кобальта сплав «Elgiloy». В отечественной промышленности для ортодонтических целей фирмой «Ортодент» выпускается проволока «Ортохром» на основе хромоникелевого сплава. По своим физико-механическим свойствам она разделяется на твёрдую, среднюю и мягкую. Для несъёмных ортодонтических дуг проволока преформируется по зубному ряду. Физико-механические свойства данного материала позволяют врачу непосредственно, просто руками придавать ей нужную форму, создавая различные петли и изгибы (Тугарин В.А. и соавт.).

Сравнительно часто на первом этапе эджуайз-терапии при нивелировании зубных рядов используются мультиканатные проволочные дуги. Иными словами, отдельные проволочные дуги тонкого сечения (0,38; 0,45; 0,50 мм) сплетаются между собой, образуя канат требуемой толщины. Количество проволок, входящих в состав мультиканатной дуги, варьирует от 3 до 12.

Использование таких переплетённых проволок для изготовления дуг типа «Flex» повышает их эластичность при низкой степени зависимости силы действия от изгиба. В частности, фирма «Ортодент» выпускает мультиканатные дуги «Ортофлекс» круглой, квадратной и прямоугольной формы разных типоразмеров, преформированные по зубному ряду. Такое изменение свойств дуг позволяет применять их для выравнивания зубных рядов даже с резко выраженной скученностью зубов.

На основе скрупулёзного компьютерного анализа различных форм зубных рядов разработаны дуги ORTHOS в комбинации с одноимёнными брекетами. Для любой фирмы, выпускающей ортодонтическую аппаратуру, характерен достаточно стандартный ассортимент проволочных дуг. В настоящее время фирма «ORMCO» предлагает для практики нижеследующие ортодонтические дуги.

Дуги на основе нержавеющей стали:

¦ собственно нержавеющая сталь;

Respond -- пятипрядевая круглая инициирующая дуга и дуга для ретейнеров;

Tripleflex -- трёхпрядевая круглая начальная дуга и дуга для ретейнеров;

D-Rect -- восьмипрядевая прямоугольная дуга для начального, промежуточного и завершающего этапов лечения;

Force-9 -- девятипрядевая прямоугольная дуга для начального, промежуточного и завершающего этапов лечения;

Дуги Vari-Simplex предназначены для работы по методике доктора R.G.Alexander. Название «Van» означает разнообразие используемых брекетов, а слово «Simplex» взято из принципа KISS (Keep It Simple, Sir -- «Будьте проще, сэр»). Подготовка этих дуг упрощена, так как эффекты первого, второго и третьего порядков заложены в конструкцию брекетов, и наносить дополнительные изгибы на проволочную дугу уже не требуется.

Дуги на основе сплавов титана:

* Никель-титан (Ni-Ti) -- суперэластичная дуга для начального и промежуточного этапов лечения;

¦ Никель-титан с добавлением меди (CuNi-Ti) -- температурозависимая суперэластичная дуга для начального и промежуточного этапов лечения;

Turbo Wire -- плетёная прямоугольная никель-титановая проволока;

Титан-молибден (ТМА) -- для промежуточного и основного этапов лечения; Титан-ниобий -- для завершающего этапа лечения.

Ортодонт должен знать, что величина силы любой ортодонтической проволочной дуги зависит от ряда факторов:

длины участка ортодонтической дуги между двумя точками опоры (брекетами): чем больше длина свободного участка проволоки, тем меньшую и более постоянную силу она развивает (аналогичный пример -- согнуть руками метровый отрезок проволоки легче, чем её пятисантиметровый участок); имеется кубическая зависимость силы действия от длины свободного участка проволоки -- если уменьшить длину проволоки в 2 раза, то сила ее увеличивается в 8 раз; если на проволоке сделать изгиб или петлю, то длина её увеличится, а сила воздействия на перемещаемый зуб уменьшится; увеличить длину дуги между брекетами можно и другим путём, а именно сплести несколько проволок меньшего диаметра в одну, при этом сила её будет обратно пропорциональна величине, количеству прядей и шагу переплетения;

материала, из которого изготовлена проволочная дуга;

формы и величины поперечного сечения проволочной дуги; сила действия дуги и величина сечения находятся в прямо пропорциональной зависимости, например, если уменьшить диаметр на 11%, т.е. с 0,45 мм (0,018 дюйма) на 0,40 мм (0,016 дюйма), то сила действия уменьшится на 40%;

* типа и конструкции брекета.

Правильный выбор проволочных ортодонтических дуг с алгоритмом определённой последовательности их применения на различных этапах лечения, опирающийся на хорошее знание физико-механических свойств, является далеко не простой задачей.

Клиницист, работающий с несъёмной ортодонтической аппаратурой, должен быть знаком хотя бы с основными понятиями и терминами из общей металлургии. Физические свойства проволочных дуг обычно детально изложены в каталогах фирм-производителей.

Жёсткость дуги -- это уровень силы, требуемый для выполнения на ней определённого изгиба. Количественная характеристика этого признака зависит от формы и величины поперечного сечения, химического состава материала, из которого сделана дуга (рис. 188). Иными словами, если две дуги сделаны из одного и того же сплава, то более жёсткой будет та, у которой поперечное сечение больше, или, технически -- с большим моментом инерции (Alexander R.G., 1997).

Эластичность дуги -- способность противостоять деформации и после снятия нагрузки восстанавливать первоначальную форму. Модуль эластичности, т.е. зависимость деформации от нагрузки до достижения определённого критического предела является, по существу, показателем жёсткости. Чем эластичней материал, тем меньше сила, требуемая для изгиба его на заданную величину, и тем меньшую жёсткость он имеет. Если принять модуль эластичности нержавеющей стали за 1,00, то сплав, например Azura, имеющий значение модуля 1,19, означает, что он менее эластичен и более жёсток (на 19%). Или например, Nitinol имеет модуль эластичности 0,26, т.е. жёсткость его (26%) по сравнению с нержавеющей сталью намного меньше. Однако такой расчёт должен производиться только для дуг одинаковой толщины.

Металл проволоки сохраняет эластичность до тех пор, пока в нём не произошли внутренние перемещения частиц, атомов и молекулярных связей. До этой точки дуга ещё способна вернуться к своей исходной форме, если перестаёт действовать нагрузка. Если же нет, то дуга подвергается необратимой деформации. При попытке установить дугу в паз брекета, чтобы не вызывать её необратимой деформации, следует оставаться в пределах диапазона эластичности данной дуги. Для этого следует выбирать дугу с хорошими показателями эластичности. Дугу с большим диапазоном эластичности следует применять на ранних стадиях выравнивания зубов, когда требуется более часто производить значительные изгибы дуги.

Зона упругой деформации дуги -- величина, определяющая, насколько может быть изогнута проволока без превышения внутренних лимитов материала, из которого она сделана. Когда эти лимиты исчерпаны, дута теряет свою эластичность, т.е. происходит превышение пределов упругости. Следовательно, проволока с большей зоной упругости может быть изогнута на большую величину, не теряя при этом способности создавать собственную силу. Таким образом, упругость можно определить как сохранённую энергию. Иными словами, при эластичном состоянии проволоки усилие, прикладываемое для изгибания дуги, может быть возвращено обратно. Когда упругая дуга лишается нагрузки, то использует сохранённую энергию для передачи усилия на зубы через брекет.

Горячая обработка дут. Одним из отрицательных свойств проволочных дут из нержавеющей стали является усталость металла. Для того чтобы устранить эту усталость и поддерживать в активном состоянии нанесённые на проволоку изгибы, необходимо проводить горячую обработку. Нержавеющая сталь имеет очень незначительный эффект памяти формы. Если на проволоку нанести изгиб определённой формы и оставить её на сутки, то можно увидеть некоторое уменьшение изгиба. Это явление называется ползучестью металла (Alexander R.G.) и объясняется тем, что молекулы нержавеющей стали после нанесения изгиба пытаются вернуть своё прежнее взаиморасположение. Если же проволоку подвергнуть горячей обработке, то перестройка будет иной, и дуга приобретёт новую форму.

При установке каждой новой дуги из нержавеющей стали ей придаётся требуемая форма, далее следует обработка в пламени спиртовки до золотисто-соломенного цвета (но не «докрасна»). Существуют специальные приспособления для горячей обработки -- проволочная дуга подсоединяется к клеммам аппарата и через неё пропускается электрический ток. Эта процедура упорядочивает взаиморасположение молекул, возвращает стальной проволоке первоначальные свойства, и лишь после этого может быть произведена установка дуги в пазы брекета с наложением лигатур. Такой же процесс активации происходит и во время лечения: дуга извлекается, активируется имеющийся изгиб или делается новый, производится горячая обработка и снова устанавливается на место. Проволокой, которая наиболее часто ассоциируется с тепловой обработкой, является «Elgiloy», жёсткость которой проявляется только после горячей обработки. Однако до этой процедуры петли могут быть сформированы относительно легко.

Начальные, промежуточные и конечные дуги. Принципы их выбора. Для любого ортодон-тического перемещения существует минимум сил, ниже которых не будет происходить никаких изменений в зубных рядах, и максимум сил, превышение которых неизбежно приведёт к необратимым изменениям. Имеются сторонники различной градации сил, применяемых в ортодонтии (об этом подробно см. главу 5, с. 142--143). Здесь это обсуждается только в применении к дугам. Но при решении вопроса о величине силового воздействия всегда на первом плане должны быть факторы комфортности пациента, физиологической толерантности зубов и пародонта.

Сила, развиваемая дутой при её изгибах, зависит от: 1) свойств материала проволоки; 2) её диаметра; 3) расстояния между опорными брекетами (см., например, Bi и Вз на рис. 189). Невозможно дать однозначные рекомендации для выбора дуг. Можно лишь сформулировать основные принципы этого, что сделано наиболее подробно и доступно в работах С.Е.Муравьёва, Г.Б.Оспановой и др.

Большинство клиницистов считают, что для корпусного перемещения зубов достаточной является сила в 100--150 г. Существенное превышение этих значений может привести к патологической резорбции костной ткани, а также корня зуба. Силу, обеспечивающую наиболее эффективное и биологически безопасное перемещение зубов, принято называть ортодонтической.

На первых этапах ортодонтического лечения с помощью эджуайз-техники широко используются нитиноловые дуги (Ni-TD. обладающие эффектом сверхупрутости. Суть этого эффекта заключается в необычной зависимости силы дуги от её изгиба. Для объяснения этого эффекта приводятся графики зависимости «сила-изгиб», измеренные в трёхточечной геометрии изгиба для сверхупругой дуги Ni-Ti и из нержавеющей стали круглого сечения с одинаковым диаметром 0,35 мм (рис. 189). На графике 1 (рис. 190) по оси абсцисс отмечено смещение середины дуги (мм) из положения равновесия «у», а по оси ординат -- сила F (кг) при расстоянии (L)=ll мм между опорными брекетами Bi и Вз (рис. 189).

Для обоих кривых участки О-а и O-ai в области малых изгибов являются почти прямолинейными, и называются они упругими. На участках а-В для дуги Ni-Ti и ai-Bi для стальной видно, что сила слабо возрастает с увеличением изгиба. Эти участки принято называть плато. Таким образом, участки О-В и O-Bi показывают зависимость силы дуги от увеличения её изгиба. Если после достижения максимального изгиба «ум» уменьшить его, то зависимость силы дуги будет представлена на участках графика В-у-5-0 для дуги Ni-Ti и Bi-yi для стальной. Эти участки называются разгрузочными.

Из графика 1 (рис. 190) видно, что для стали характерен значительно больший угол наклона упругого участка (O-ai) и значительно большая сила в области плато (ai-Bi). Это является следствием большего модуля упругости стали*. Второе отличие -- изменения при разгрузке, которые зависят от наличия эффекта сверхупругости. Если отклонение ано-малийно расположенного зуба Вг (рис. 189) на графике 1 не пересекает значение «у», т.е. точки перехода в плато, то сила дуги зависит от её упругости, что можно объяснить с помощью графика 2 (рис. 191), представляющего фрагмент участка упругости графика 1. Из графика 2 видно, что стальная дуга развивает силу, в 2--3 раза большую, чем нитиноло-вая такого же диаметра и при такой же величине изгиба. С увеличением изгиба, например в 2 раза сила возрастает в 2 раза.

Таким образом, определена зависимость «сила--изгиб» ортодонтических дуг. Но угол наклона упругого участка зависит не только от свойств материала, из которого изготовлена дуга, но и от её диаметра и расстояния между опорными брекетами на зубах (Bi и Вз на рис. 189). Для иллюстрации этой зависимости вышеназванные авторы приводят график 3 (рис. 192). Все обозначенные на графике дуги изготовлены из одного и того же сплава Ni-Ti: 1) дуга диаметром в 0,35 мм (на графике сплошная линия) при расстоянии между опорными брекетами L=l 1,0 мм; 2) дуга диаметром в 0,40 мм при таком же расстоянии (на графике крупный пунктир); 3) дуга диаметром в 0,35 мм (обозначена мелким пунктиром), но при расстоянии между опорными брекетами L=14,0 мм.

На всех дугах выполнялся одинаковый изгиб «у» на 0,5 мм, а величина сил была разной: Fi=230 г, F2=360 г, F3=115 г. Описанные методы оценки сил пригодны лишь для упругих участков дуг. Однако в практической работе ортодонтов величина изгибов, как правило, превышает пределы упругости всех имеющихся дуг. Действительно, как видно из графика 1 (рис. 190) зависимость «сила--изгиб» для дуги Ni--Ti диаметром в 0,35 мм переходит с упругого участка на плато при отклонении её центральной точки больше 0,7 мм. Поэтому основное значение для ортодонтического лечения имеет область плато.

* Модуль упругости -- сила на единицу площади или механическое напряжение, которое необходимо приложить к телу, чтобы изменить его длину в 2 раза.

На графике 1 отмечены значения сил FNT и Fct, F'NT, и F'ct, которые развивают дуги при изгибах «у» = 1,1 и 1,6 мм. При сравнительном анализе видно, что в области плато стальная дуга так же, как и на «упругом» участке, сильнее действует на зубы, чем дута Ni-Ti, при одинаковом изгибе, т.е. Fct > FNT и F'ct > F'NT. Однако отчётливо видно, что в области плато разиваемая сила весьма слабо возрастает с увеличением изгиба. Это значит, что дуга, установленная на зуб с большим отклонением от правильной позиции, оказывает силовое воздействие лишь незначительно превосходящее величину силы при малом отклонении зуба, т.е. для изгиба «у'», превосходящего изгиб «у», значения сил будут такими же, как и для «у»: F'ct = Fct и F'NT = FNT.

Такой очень важный для ортодонтов вывод иллюстрируется рисунком 193, на котором приведены два трёхзубных сегмента, но на одном из них центральный зуб отклонён от правильной позиции примерно в 1,5 раза больше, чем на другом. Однако вследствие специфической зависимости «сила--изгиб» в области «плато» дута в обоих случаях развивает приблизительно одинаковую силу. Но для врача-ортодонта весьма важно знать абсолютные значения этих сил. Из графика 1 (рис. 190) видно, что при расстоянии между опорными зубами (L=11,0 мм) круглая стальная дута развивает силу примерно 1150 г, анитиноло-вая дуга такого же диаметра примерно 350 г.

Оба эти значения превышают ортодонтическую силу (100--150 г), причём стальная дута на порядок выше. Но, во-первых, можно взять нитиноловую дугу меньшего диаметра, а во-вторых, эта дута «работает» в участке плато, что создаёт приемлемую силу даже при большом отклонении зубов. Стальные же дуги развивают слишком большую силу, для ослабления которой надо уменьшить диаметр дуги в несколько раз. Но это приведёт к уменьшению вращательного действия на зубы, т.е. ограничит возможность их поворота. Следовательно, меньший модуль упругости позволяет использовать уже на первых этапах лечения круглые и прямоугольные нитиноловые дуги достаточно больших диаметров, что даёт возможность ортодонту осуществлять одновременно нивелирование зубов и их торк.

С течением времени отклонённый от правильной позиции зуб постепенно перемещается, что приводит к уменьшению изгиба ортодонтической дуги, конфигурация которой в полости рта постоянно меняется (рис. 194). Для определения силы дуги, которая при этом изменяется, можно воспользоваться графиком 4 на рисунке 195 (фрагмент графика 1) зависимости «сила--изгиб». Отклонение дуги в области зуба Вг при её установке составило ум = 2 мм. Как ранее отмечалось, на графике наряду с участками упругости и плато есть «разгрузочный» участок. Из графика видно, что при достижении стальной дутой значения изгиба «Уо» =1,4 мм сила обратится в «О», т.е. дуга, будучи изогнутой, перестанет действовать на зубы. Такой изгиб называется остаточным, а деформация -- пластической.

Пластическая деформация -- это такая деформация, которая приводит к остаточному изгибу, т.е. тому, который имеет место при удалении внешней нагрузки. Примером такой деформации могут быть свойства алюминиевой проволоки, которую если сильно согнуть и убрать затем внешнее воздействие, то она и остаётся в таком деформированном состоянии по сравнению с исходной формой. Как видно из графиков 1 и 4, большие изгибы (В1-у°) стальной дуги сопровождаются пластической деформацией, которой нет у сверхупругих сплавов Ni-Ti (B-yi).

Таблица 7

Значения сил, развиваемых ортодонтическими дугами из сплава Ni-Ti «Ormco»

Учитывая среднюю скорость корпусного перемещения зубов («0,2--0,3 мм в неделю) и принимая во внимание, что сразу после установки дуги зуб будет перемещаться и слегка разворачиваться в направлении действующей силы, что уменьшает изгиб дуги, можно сделать заключение: при наложении стальной дуги в 0,35 мм на зуб с большим смещением она будет «работать» только 1 нед. При более тонкой стальной дуге -- чуть больше. После же этого для продолжения лечения требуется замена дуги.

С нитиноловой дугой совершенно иная ситуация. Как видно из графика 1 (см. рис. 190), при уменьшении изгиба на 0,3--0,4 мм (позиция В -- у) сила уменьшается примерно в 2 раза и остаётся практически постоянной. На графике 4 (рис. 195) видно, что силы F и F1, соответствующие изгибам «у» = 1,5 мм и «уЬ> = 1,0 мм, которые последовательно проходит при перемещении зубов дуга Ni-Ti, практически равны (F « 220 г, F1 ж 200 г). На рисунке 194 представлены два положения дуги: 1 -- сплошная линия соответствует изгибу «у»; 2 -- пунктирная линия -- изгибу «у1», который достигается через некоторое время.

Таким образом, из-за большого модуля упругости и пластических деформаций, характерных для нержавеющей стали (а также ряда других ортодонтических материалов), дуги из них не подходят для первых этапов лечения, так как оказывают слишком большие силы, значительно превосходящие ортодонтические (100--150 г). Кроме того, эти силы прерывистые, т.е. действующие в течение относительно короткого времени. Нитиноловые же дуги оказывают на зубы небольшое и растянутое по времени силовое воздействие, и поэтому они являются наиболее подходящими для исправления зубов, имеющих большие отклонения от правильной позиции. При этом не требуется постоянный контроль врача, так как дуга «работает» сама.

С помощью специальных математических расчётов С.Е.Муравьёв, Г.Б.Оспанова и со-авт. рассчитали значения сил, развиваемых ортодонтическими дугами из некоторых сплавов при больших изгибах, в частности фирмы «ORMCO» (табл. 7)*. Исходя из этих результатов, авторы предлагают следующую последовательность смены ортодонтических дуг для начальных этапов лечения. Если расстояние между ближайшими к аномалийно расположенному зубу брекетами менее 17--18 мм, то вначале следует установить тонкую дугу круглого сечения (фирмы «ORMCO», Кассис). После выравнивания зубов надо установить либо прямоугольную нитиноловую дугу большего сечения, либо прямоугольные дуги из титан-молибденовых сплавов (ТМА).

В тех ситуациях, когда промежуток между опорными зубами превышает 17--18 мм (например, при адентии), можно сразу установить квадратную дугу из сплава NeoSentalloy. В этом случае наряду с нивелированием зубного ряда будет осуществляться и торк-контроль. После выравнивания зубов применяются те же дуги, что и в предыдущем варианте. ,. Фирма «ORMCO» предлагает выбор дуг в зависимости от фазы лечении (табл. 8).

* Следует отметить, что в таблице приведены значения сил, которые развиваются примерно через 1 нед. после установки дуги; сразу же после её наложения дуга действует с силой, примерно в 2 раза большей, чем обозначена в таблице.

Таблица 8 Выбор ортодонтических дуг в зависимости от фазы лечения

Лечение должно начинаться с проволочных дуг, имеющих большую зону эластичности и низкую жёсткость. Круглые и прямоугольные плетёные дуги имеют жёсткость ниже 200 г. В начальной фазе лечения, когда ещё только предстоит выравнивание зубов и дуга должна быть в значительной степени изогнута, даже проволока с низкой жёсткостью и большой зоной эластичности оказывает достаточное силовое воздействие. Дугу же с большим сопротивлением часто невозможно установить в паз брекета. А если бы это удалось сделать, то неизбежно будет превышен допустимый диапазон силы.

По мере выравнивания зубов появляется возможность действия на них более жёсткими дугами, так как снижается величина требуемого их изгиба. Средние значения сил, например, в системе Van-Simplex, примерно выглядят следующим образом: начальная дуга имеет жёсткость в пределах 100--200 г; следующая, промежуточная -- в пределах 500--800 г, и третья, конечная дуга имеет жёсткость от 1200 до 1800 г.

Круглые дуги малого диаметра из нержавеющей стали, Respond, Tripleflex, Ni-Ti, CuNi-Ti, круглая ТМА, D-Rect, Turbo Wire и другие, имеющие низкую зависимость «изгиб--сила», предназначены для устранения скученности и ротаций, установки вертикального взаиморасположения зубов. Выбор профиля и величины сечения дуги зависит от характера патологии.

Дуги из нержавеющей стали, будучи одними из первых изобретённых ортодонтических проволок, и по сей день являются наиболее распространёнными. Врачей привлекает, прежде всего, предсказуемость и многофункциональность этой проволоки. Они могут применяться при начальных, промежуточных и конечных стадиях лечения аномалий. Круглая дуга может применяться для первичного выравнивания зубных рядов, при умеренной скученности, незначительных аномалиях положения отдельных зубов, иными словами, во всех ситуациях, когда необходимы низкая сила трения и более выраженная жёсткость, т.е. для дистального перемещения клыков, закрытия трем (совместно с эластической цепочкой). Причём дуга выбирается заведомо меньшего диаметра, а именно 0,40 мм (0,016 дюйма) для паза 0,45 мм (0,018 дюйма) и дуга 0,45 мм (0,018 дюйма) для паза 0,55 мм (0,022 дюйма).

Круглая дута более гибкая, чем прямоугольная такого же диаметра и при выраженных нарушениях положения зубов, когда требуется большая гибкость, только она может быть достаточно изогнута, чтобы войти в пазы брекетов. При нивелировании зубного ряда на круглую проволоку гораздо легче нанести подчёркнутую или обратную кривую Шпее. Поэтому, если контроль за наклоном (инклинация или торк) зубов не является первоочередной задачей или, как упоминалось, имеется выраженное нарушение положения зубов, предпочтительней использовать в качестве начальной круглую дугу.

При наличии в зубном ряду первоначальных, т.е. до начала лечения, трем и диастем между передними зубами может также применяться стальная круглая дуга в 0,40 мм (0,016 дюйма) без «омега-петель», но в сочетании с эластичной цепочкой, которая прикрепляется от первого моляра одной стороны до первого моляра другой. Такая комбинация закроет все промежутки, но вызовет потерю наклона передних зубов. Однако в большинстве случаев при наличии трем наклон зубов обычно больше нормы, так что это не является недостатком.

Прямоугольная проволока из нержавеющей стали применяется для контроля зубных рядов в трёх плоскостях. Наиболее часто она используется в технике прямой дуги, однако в последнее время приоритеты стали смещаться в сторону дуги TMA. Преформированная дуга (рис. 196) нужных размеров, выбранная путём сверки по шаблону, применяется для расширения или сужения зубного ряда, коррекции окклюзионной плоскости путём нанесения подчёркнутой или реверсионной кривой Spee. В практике для каждого конкретного пациента адаптируют одну из стандартных форм. При этом требуется очень тщательный выбор формы, размеров ортодонтического аппарата в соответствии с индивидуальными параметрами зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков и типов лица.

Понятие идеальной зубной дуги связано с тремя конституциональными типами лица (рис. 197): долихоцефалический тип (узкое лицо), мезоцефалический тип (среднее лицо) и брахицефалический тип (широкое лицо). Этим типам лица в определённой степени соответствует и форма зубных дуг и альвеолярных отростков (см. рис. 197).

Дуга Respond, самая мягкая из всех существующих (жёсткость 5% по отношению к дуге из нержавеющей стали такого же диаметра), состоит из пяти коаксиально скрученных стальных проволок. Показаниями к применению является инициация начала перемещения зубов, так как при толщине 0,387--0,425 мм (0,0155--0,017 дюйма) дуга практически не может развить чрезмерные силы, даже при выраженной скученности зубов. Проволоку можно применять и в качестве несъёмного ретейнера.

Начальная дуга Respond для верхнего зубного ряда обычно плетёная 0,437 мм (0,017 дюйма), фиксация которой в первое же посещение, т.е. сразу после установки брекетов, вполне безопасна и осуществляется достаточно быстро и легко. Можно эту процедуру отложить до следующего посещения, но это удлиняет время лечения. Названная дуга чрезвычайно гибкая, с крайне незначительным силовым усилием, и уровень дискомфорта для пациента невелик. После установки дуги пациент должен обследоваться через 2 нед., при этом связываются оставшиеся ротации, и когда все они будут устранены (обычно во 2-е и 3-е посещение), устанавливается дуга 0,40 мм (0,016 дюйма) из нержавеющей стали с «омега-петлями» (рис. 198). Последние применяются на многих дугах Van-Simplex мези-ально к последнему моляру. Главное назначение «омега-петли» состоит в возможности прикрепления проволочной дуги к щёчной трубке моляра.

По прошествии месяца можно использовать ещё одну такую же дугу или перейти к никель-титановым дугам. Однако если до лечения имелась выраженная тортоаномалия зубов, следует отдать предпочтение дуге Tripleflex.

Дуга Tripleflex в виде круглых плетёных стальных проволок (рис. 199) широко применялась до появления никель-титановых дуг, которые намного дороже. В настоящее время дуга Tripleflex толщиной 0,437 и 0,525 мм (0,0175 и 0,021 дюйма) наиболее широко используется в качестве несъёмного ретейнера. Проволоку можно изогнуть на модели и затем фиксировать на оральной поверхности зубов.

Решая задачу разработки прямоугольной проволоки с низкой зависимостью силы действия от изгиба для использования на начальных этапах лечения, фирма «ORMCO» в 1976 г. предложила дугу D-Rect (ди-рект). Последняя представляет собой прямоугольную плетёную восьмипрядевую проволоку (рис. 200) из нержавеющей стали с жёсткостью 9%. Дуга D-Rect может быть начальной при умеренной или слабовыраженной скученности зубов, а также конечной при установке окклюзионных контактов.

Выбор начальной дуги на нижней челюсти зависит от того, какие цели преследует врач в отношении установки резцов. При использовании круглой дуги нижние резцы отклонятся вестибулярно. Если это осложнит дальнейшее лечение и/или нет большой скученности, можно начать лечение с прямоугольной дуги, что даёт возможность контролировать торк с самого начала. В данной ситуации может быть также использована прямоугольная плетёная дуга 0,425x0,627 мм (0,017x0,025 дюйма) D-Rect, которая предпочтительнее в плане контроля за торком.

Этой же фирмой была разработана прямоугольная плетёная девятипрядевая проволока Force-9 (рис. 201), похожая на предыдущую, т.е. D-Rect, но более жёсткая (приблизительно на 40%). На начальных этапах лечения возможности Force-9 более ограничены, но в качестве промежуточной и конечной дуги, особенно когда требуется нанесение изгибов, показания для её применения намного шире. Кроме того, преимущество этой дуги состоит в разнообразии вариантов.

В системе Vari-Simplex на основе измерений конечных форм ортодонтических дуг на обеих челюстях путём многочисленных сопоставлений было найдено, что одна форма (V -- образная) подходит фактически для всех верхнечелюстных дуг в пределах небольшого стандартного отклонения. Но для нижней челюсти потребовались две дуги из нержавеющей стали. Одна дуга имеет U-образную форму, а другая (V-образная) с более расходящимися дисталь-ными концами. Дуги \ari-Simplex разработаны для брекетов с пазом в 0,45 мм (0,018 дюйма) и рассчитаны на максимальное его заполнение, что очень важно для любой системы техники прямой дуги. По мнению R.G.Alexander, использование такого паза улучшает комфорт пациента, сокращает время лечения и обеспечивает более лёгкое перемещение зуба. Если дута вставлена в паз неполностью, то параметры, заложенные в брекет, не будут использованы.

Стандартная никель-титановая дуга (нитинол) является весьма эффективной и может быть использована как начальная. Большое её преимущество состоит в том, что она имеет два различных по величине уровня сил. В начале лечения при сильно выраженных аномалиях положения зубов, которые прикрепляются к этой дуге, величина силового воздействия очень незначительна. По мере выравнивания и устранения ротаций сила возрастает. Имея среднюю, примерно 12% жёсткость от нержавеющей стали, дуги Ni-Ti при малых изгибах приобретают жёсткость около 28%, тогда как при больших -- всего 7%. Кроме того, при изгибе на 90° нитиноловая дуга (Ni-Ti, т.е. Ni -- никель, Ti -- титан, NOL -- Noval ordinance laboratory) может пружинить обратно до 9° от предыдущего состояния, имея самую большую зону эластичности среди имеющихся в свободной продаже проволочных дуг (см. рис. 202, Alexander R.G.).

Выпрямление дуги -- это величина её восстановления после временной деформации, происходящее при снятии нагрузки. Эту величину чаще всего обозначают числом градусов, на которые дуга возвращается после изгибания под определённым углом, т.е. это процент деформации. Например, дуга, изогнутая до угла в 90° (рис. 202) и вновь выпрямившаяся до 45°, имеет 50% восстановление.

Нержавеющая сталь была первым основным материалом в ортодонтии, начиная с 1930-х годов, поэтому её используют в качестве основы для сравнения с другими сплавами и конфигурациями дуг.

Как видно из таблицы, нитиноловая проволока весьма эластична, обладает эффектом запоминания формы, сохраняя без периодической активации постоянную силу, достаточную для ортодонтического перемещения зубов. Всё это и позволяет использовать её в качестве начальной дуги. В клинической ситуации, когда скученность сопровождается глубокой кривой Шпее и язычным наклоном резцов, хорошим выбором является реверсион-ная дуга Ni-Ti (рис. 203). В данном случае проведение первого этапа лечения совмещается с одновременной коррекцией окклюзионной плоскости, что значительно сокращает сроки лечения. При лечении необходимо строго контролировать надёжность фиксации опорных колец и следить за возможным вестибулярным наклоном резцов. Необоснованно долгое применение реверсионной дуги чревато также гиперкоррекцией и мезиальным наклоном корней первых моляров.

Недостатками нитиноловой дуги являются её значительная хрупкость и дороговизна. В нашей стране применяются изготовленные из никель-титана круглые ортодонтические дуги фирмами «Кассис», «Пумпа», «Ортодент-Т». Последняя выпускает и четырёхгранные дуги с величиной поперечного сечения 0,45x0,45 и 0,43x0,64 мм, которые могут применяться уже на начальных этапах в процессе нивелирования зубного ряда с помощью техники прямой дуги, с заданным значением торка в пазе брекета.

Попытка совместить в одной дуге свойства прямоугольной плетёной и никель-титановых дуг удалась при разработке Turbo-wire (жёсткость 8% по отношению к нержавеющей стали, рис. 204). Применяется в качестве начальной дуги при умеренной и выраженной скученности зубов, когда необходим ранний контроль над торком. Дуга практически не способна развить большое усилие и может быть плотно зафиксирована в пазах брекетов уже в самом начале лечения. Обладает всеми положительными свойствами Ni-Ti, а именно суперэластичностью, устойчивостью к деформации при обратном соотношении зависимости силы от величины изгиба.

Термозависимый сплав никеля и титана (COPPER Ni-Ti) применяется для изготовления дуги, которая может работать в значительном диапазоне температур. Если никель-титановую проволоку охладить до минусовой температуры, то она потеряет упругость. При плюсовой температуре свойства никеля и титана проявляются в полном объёме. В связи с тем, что температура в полости рта 36--37°С, термореактивные свойства сплава можно не принимать в расчёт.

Установлено, что если к сплаву Ni-Ti добавить определённое количество меди, то начало активации этой проволочной дуги (CuNi-Ti) можно сместить до приемлемых для ортодон-тии температур. В зависимости от процентного содержания меди в сплаве фирма «ORMCO» выпускает дуги с различным началом активации, а именно при 27, 35, 40°С. До наступления температуры активации дуга не оказывает силового воздействия на зубы.

Проволока CuNi-Ti 27°C применяется по тем же показаниям, что и Ni-Ti, легко вставляется в паз брекета и может быть хорошей промежуточной дутой. Наиболее часто применяемой модификацией этих дут является CuNi-Ti 35°C, так как она развивает меньшую силу и может применяться в начальных стадиях лечения для нивелировки зубных рядов, устранения умеренной скученности зубов и тортоаномалии. Эту дугу можно также применять как промежуточную, т.е. переходную от круглой к жёсткой прямоугольной. Дуга CuNi-Ti 40°С развивает прерывистую силу, становясь активной при 40°С, и может применяться при выраженных аномалиях положения зубов, например, при вестибулярных супраокклюзиях клыков, так как не развивает чрезмерных сил.

Одной из специально разработанных проволочных дут фирмы «ORMCO» для применения на последних стадиях ортодонтического лечения является TITANIUM -- NIOBIUM/FA, что в дословном переводе означает «Титан-ниобий/завершающая дуга». Имея жёсткость 80% от дуги ТМА, титан-ниобий обладает упругостью, равной нержавеющей стали, хорошо сохраняет изгибы и поддаётся действию межчелюстных эластиков.

Переходные или промежуточные дуги: Force-9, Ni-Ti, CuNi-Ti, ТМА, нержавеющая сталь малого сечения, при помощи которых происходит переход от круглых дут к жёстким прямоугольным. Выбор сечения зависит от степени несоответствия инклинации (вестибу-лоорального наклона) соседних зубов. Промежуточной дугой, которая часто используется в клинических ситуациях без удаления зубов, является проволока ТМА (В-фаза сплава титана и молибдена), которая была изобретена корпорацией «ORMCO» в 1980 г. Согласно инструкции применяется эта дута для выполнения нижеследующих задач:

умеренная скученность, сменный прикус;

умеренная скученность и адентия в боковых участках;

лингвальные дуги при отсутствии дуги Ni-Ti требуемого размера; необходимость ранней коррекции окклюзионной плоскости;

необходимость применения межчелюстных эластиков на ранних этапах лечения;

необходимость в компенсирующих изгибах в середине лечения;

отсутствие у пациента возможности посещать ортодонта с обычной периодичностью; необходимость использования более жёсткой дуги, когда применение нержавеющей стали может вызывать болезненные ощущения.

Для выполнения этих и многих других задач ТМА подходит как нельзя лучше. В тех случаях, когда при использовании других проволочных дуг необходима последовательная смена нескольких, ТМА позволяет обойтись одной. Жёсткость дуги ТМА составляет 80% от нержавеющей стали, и она примерно в 2,5 раза жёстче нитиноловой. В то же время она имеет хорошие пружинящие свойства, практически не обладает усталостью.

Круглые дуги ТМА 0,40 и 0,45 мм (0,016 и 0,018 дюйма) можно рекомендовать в качестве замены нитиноловых для исправления умеренной скученности зубов при необходимости нанесения на начальную дугу изгибов и петель. Квадратные и прямоугольные дуги меньшего, чем паз брекета сечения, применяются как переходные от начальных к нержавеющей стали.

Прямоугольные дуги 0,425x0,625; 0,475x0,625; 0,525x0,625 мм (0,017x0,025, 0,019x0,025, 0,021 х0,025 дюймов) показаны на ранних стадиях лечения. Воздействие, оказываемое проволокой ТМА с сечением 0,525x0,625 мм (0,021x0,025 дюйма), равно по силе дугам 0,40x0,55мм (0,016x0,022 дюйма) из нержавеющей стали, однако оно более постоянно и не требует активации в течение длительного периода времени.

Важным преимуществом титан-молибдена, которого нет ни у одной ортодонтической дуги, является отсутствие в её составе никеля. Последний является достаточно сильным аллергеном, и поэтому ТМА оказывается практически единственным сплавом, который можно применять при наличии аллергии.

Дуги ТМА достаточно легко поддаются формированию, но при работе с ними необходимо соблюдать осторожность. В частности, при создании компенсирующих изгибов следует избегать применения инструментов с острыми гранями, так как это может привести к надлому проволоки. Удачным инструментом для формирования изгиба являются клювовидные щипцы, имеющие закруглённые части (рис. 205). Использование преформированных дуг (рис. 206) значительно облегчает работу ортодонта и сокращает сроки лечения, ибо в заводских условиях легче нанести на дугу равномерный и симметричный изгиб, который лучше удерживает заданную форму.

При наличии реверсионной кривой Шпее не требуется активация дуги, а её прямоугольное сечение предохраняет от возможности вестибулярного наклона резцов. Дуга ТМА с реверсионной кривой Шпее и «Т»-петлями может также использоваться для коррекции глубокого прикуса (рис. 206), особенно при необходимости закрытия постэкстракционных промежутков. «Т»-петли достаточно легко активируются, а реверсионная кривая предохраняет от орального наклона резцов.