Ортодонтия

При исправлении положения передних зубов верхней челюсти используют лёгкие дуги (рис. 268), что связано с уменьшением расстояния между брекетами, а именно:

0,17-0,17" Си Ni-Ti
0,16-0,22" D-Rect	Через день после удаления отдельных зубов
0,175-0,17" ТМА	накладывают дугу Respond
0,175-0,25" ТМА

В 1998 г. были выпущены преформированные дуги трёх размеров для обеих челюстей, а именно Copper Ni-Ti-35° (подробное их описание дано на с. 175).

Последовательность применения ортодонтических лингвальных дуг при лечении без удаления зубов несколько иная, в частности на верхней челюсти (Хорошилкина Ф.Я.):

Вариант 1	Вариант 2
1-0,175-0,175" Си Ni-Ti	1 --0,175" Respond
2-0,16" ТМА	2-0,175-0,175" ТМА
3-0,16-0,16" SS	3-0,17-0,25" ТМА
4-0,175-0175" ТМА	4-0,16-0,22" SS
	5-0,16-0,22" SS

Укрепление лингвальных дуг в пазах брекетов производят с помощью металлических лигатур, колец эластика, а при показаниях к усилению опоры связывают резцы и клыки непрерывной металлической восьмиобразной лигатурой (рис. 269, /). Для усиления опоры в области премоляров и моляров также накладывают на них непрерывную повязку (рис. 269, 2). Лингвальную дугу можно применять для удлинения зубного ряда, но при этом важно правильно укреплять её конец в брекете при применении полукруглых изгибов (рис. 270, 1-3).

Рис. 269. Усиление опоры для ортодонтической лингвальной дуги путем связывания металлической лигатурой шести передних зубов (1) или трёх боковых зубов (2).

Рис. 270. Лингвальная дуга, применяемая для удлинения зубного ряда (/), полукруглый изгиб (позиция 2) выполнен неправильно, на позиции 3 -- правильное выполнение и закрепление лигатурой в брекете на моляре (объяснение в тексте).

Согласно наблюдениям Ф.Я.Хорошилкиной, при лечении лингвальными ортодонтиче-скими дугами возможны осложнения. В первые месяцы лечения пациенты жалуются на раздражение и травму языка во время разговора, глотания, приёма пищи. Многие испытывают затруднения при произношении отдельных звуков речи, чаще шипящих. Таким пациентам можно посоветовать чтение вслух, запись речи на магнитофон и тренировки при его прослушивании.

После удаления премоляров или первых постоянных моляров иногда возникает травма слизистой оболочки альвеолярного отростка в местах их бывшего расположения. В процессе лечения может быть резорбция корней отдельных зубов, что обусловлено состоянием периодонта или передозировкой силы ортодонтического аппарата. Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением и посещать лечащего врача 1 раз в 2--3 нед. в начале лечения, а затем не реже 1 раза в 40 дней. Для ретенции результатов активной фазы ортодонтического лечения используют несъёмные ретейнеры (подробнее см. главу 5, с. 225-226).

Таким образом, к особенностям применения лингвальной техники относятся: обязательная непрямая фиксация; применение параллелометра; двойная обвязка при наложении лигатур; обязательные изгибы второго порядка в области первых премоляров. К этому следует добавить, что данная система лечения позволяет более быстро по сравнению с вестибулярными брекетами устранять глубокий прикус, так как конструкция брекетов в переднем участке верхней челюсти предусматривает наличие наклонной плоскости. Дистальное перемещение передней группы зубов происходит с большей потерей торка вследствие невозможности использования в этой стадии прямоугольных дуг максимального сечения. Мезиальное перемещение боковых групп зубов верхней челюсти в случаях удаления премоляров менее значительно в сравнении с обычной брекет-системой, по-видимому, это связано со смещением центра вращения моляров в сторону щечных корней.

Лингвальная аппаратура, как и любая брекет-система в классическом варианте, является мощным и надежным ортодонтическим средством, пригодным для лечения практически всех форм зубочелюстных аномалий. Если по роду деятельности взрослых пациентов невозможно использовать ортодонтическую аппаратуру на вестибулярной поверхности зубов, то применение лингвальной системы является единственной возможностью решить эту проблему в полном объеме.

Снятие фиксирующих ортодонтических колец и брекетов. Завершающей процедурой активного ортодонтического лечения дуговыми аппаратами является удаление брекетов. При соблюдении правил и определённой последовательности действий эта процедура является достаточно безопасной и должна проводиться с наименьшими повреждениями эмали зубов. Необходимо помнить, что сила не должна прикладываться к самому зубу.

Нарушения техники удаления брекетов, проведение манипуляций без учёта состояния твёрдых тканей зубов и пародонта могут привести к возникновению осложнений:

* появление трещин или сколов эмали;

грубые царапины на эмали после шлифования и полирования или травматический пульпит вследствие перегревания;

* вывих подвижного или перелом депульпированного зуба;
появление гиперестезии;

возникновение пятен вследствие неполного удаления адгезива;

развитие очаговой деминерализации эмали, причин которой много, и определить заранее риск их возникновения практически невозможно, поэтому до начала лечения следует учесть противопоказания (системные заболевания скелета, беременность и т.д.).

Клиническую процедуру удаления брекетов можно условно разделить на 4 этапа:

непосредственно снятие фиксирующих ортодонтических колец или брекетов;

удаление остатков адгезива; полирование эмали;

проведение реминерализующей терапии.

Ортодонтические кольца снимаются специальными щипцами или разрезанием, при которых разрушается фиксирующая их цементная прослойка. Врач обычно снимает все кольца и брекеты, за исключением колец на первых молярах, так как должно быть принято решение о способе фиксации ретейнера (при помощи колец или композитного материала). Снятие аппарата в одно посещение предпочтительнее, чем поэтапное, в плане проведения ретенционного периода. Пациент об этом должен быть заранее предупреждён и подробно информирован (см. «Ретенция» в главе 5). На верхних боковых зубах лучше снимать кольцо сначала на нёбной поверхности, потом на щёчной, а на нижних зубах -- наоборот. На передних зубах проще манипулировать сначала на губной их поверхности, а затем на оральной. Оставшийся цемент удаляется как обычный зубной камень.

При фиксации брекетов к эмали зубов посредством композитного материала самое прочное сцепление образуется именно между ними и более слабое между основанием бре-кета и адгезивным материалом. Вследствие этого при удалении брекета следует стремиться отделить его от пластмассы, даже с повреждением основания, хотя это и не позволит провести повторное использование замкового устройства. Последнее можно сделать при целостном снятии и после очистки брекета установить его повторно (методика подробно описана в главе 5, с. 195).

В настоящее время существует несколько способов дебондинга (снятия брекета). Наиболее распространённой является техника, при которой применяются специальные щипцы для снятия брекетов. В зависимости от места расположения зуба применяются прямые или боковые щипцы. Перед удалением проволочную дугу, как правило, не снимают для сокращения времени и во избежание аспирации брекета. Острые конусообразные щёчки щипцов устанавливаются под крылья брекета, и в результате мягкого их сжатия происходит его удаление. Недостатком этого наиболее безопасного способа является невозможность повторного использования брекета из-за его деформации.

При другом способе используют отслаивающую вертикальную силу специальных щипцов с опорой одной из щёчек на режущий край или жевательную поверхность зуба, а другой -- на десневой край брекета. Этот более быстрый способ можно применить при ин-тактных зубах и здоровом пародонте. При таком удалении есть возможность использовать брекеты повторно в процессе ортодонтического лечения.

Чаще всего происходит отсоединение основания брекета от поверхности зуба когезив-ного типа, т.е. часть адгезива остаётся также на зубе. Остатки адгезива на клыках, премо-лярах и молярах можно удалить специальными щипцами, при сжатии которых происходит его скалывание. В придесневой части остатки адгезива удаляются аналогично снятию зубного камня.

На фронтальных зубах и при необходимости на боковых для грубого удаления видимых остатков фиксирующего материала можно использовать многогранный твердосплавный бор (рис. 271) при малой скорости вращения. Применяются также мелкозубчатые финиры с угловым наконечником или специальный полировочный камень для композитов. Эти инструменты обладают наименьшей повреждающей эмаль способностью и высокой эффективностью по сравнению с алмазными борами и шлифовальными дисками, оставляющими грубые царапины на эмали. При наличии воспаления или гипертрофии десны вследствие применения ортодонтического аппарата можно отложить удаление остатков адгезива на некоторое время. Однако следует предупредить пациента о необходимости тщательного соблюдения гигиены полости рта, хотя об этом он должен быть информирован в самом начале ортодонтического лечения.

Необходимо уделять самое пристальное внимание полированию поверхности зуба, на которой был адгезив. Остатки последнего, невидимые на увлажнённых зубах, при их высушивании приобретают чёткие очертания в виде пятен, со временем изменяющих цвет, что вызывает жалобы пациента. Применение прорезиненных конусообразных полиров, а затем щёточек, полировочных губок или резиновых чашечек с применением порошка пемзы или другого позволяет так отполировать поверхность зуба, чтобы эмаль была однородной по цвету и блестящей.

Особую проблему представляет удаление керамических брекетов из-за большей опасности повреждения эмали, так как соединение адгезива и брекета происходит не только за счёт механического сцепления, но и более прочного химического. Кроме того, керамика по сравнению с металлом является весьма хрупким материалом. Необходимо иметь или очень острый инструмент, чтобы отделять пластмассу от брекета, а не от эмали, или со-шлифовывать брекет, что представляет весьма длительную процедуру. Есть предложения нагревать композитную прослойку, чтобы её несколько размягчить.

Следует отметить, что даже при самом осторожном проведении дебондинга поверхностный слой эмали может быть частично повреждён, поэтому необходима обработка её фтористыми соединениями.

Ретенция результатов, достигнутых в период активного ортодонтического лечения зубоче-люстных аномалий. Всё ортодонтическое лечение можно разделить на два периода: активное лечение, когда под действием аппаратов происходят тканевые изменения и меняется форма органа; затем должен следовать период ретенции или закрепления достигнутых результатов. Если за активным периодом не следует процесс закрепления достигнутых результатов (период ретенции), т.е. не происходит тканевая перестройка или, иными словами, не выравниваются процессы резорбции и аппозиции (напластования) костной ткани, то развивается рецидив аномалии.

Продолжительность каждого из периодов (активное лечение и ретенция) зависит от целого ряда обстоятельств. Считается, что принципиальная продолжительность периода ретенции должна быть в два раза дольше, чем активная фаза лечения. Продолжительность активного ортодонтического лечения зависит от величины действующей силы. При слабой силе процессы резорбции и образования костной ткани идут синхронно, а поэтому длительность периодов ретенции и активного лечения может быть одинаковой (1:1). При большой силе в активной фазе лечения резорбция костной ткани происходит быстрее, чем образование новой кости, и для того, чтобы уравновесить эти процессы, ретенция должна быть более продолжительной. Merschon считает, что ретенция вообще не нужна, если зуб (зубы) перемещается медленно и в новом положении имеется стойкая окклюзия, т.е. наблюдается естественная ретенция и в ретенционном аппарате нет необходимости.

Например, если при активном лечении перекрёстного прикуса достигнуто перекрытие нижних зубов щёчными бугорками верхних, а нёбные бугорки последних смыкаются с продольной межбугорковой бороздкой нижних, то рецидив не разовьётся. Основным требованием после активной фазы лечения является создание стойкой, уравновешенной окклюзии (смыкание моляров по 1 классу Э.Энгля, правильное резцовое перекрытие, величина межрезцового угла должна быть в пределах 130°, правильная форма зубных рядов, множественный плотный фиссурно-бугорковый контакт зубов).

Учитывая вышесказанное, при выборе ретенционных аппаратов следует применять такие конструкции, чтобы они не изменяли достигнутой окклюзии, не разобщали прикус, не препятствовали свободным движениям челюсти. В качестве ретенционных могут использоваться обычные лечебные аппараты, но в инактивном состоянии. Ретенционные аппараты должны отвечать ряду требований: а) они должны быть удобными и стабильными, чтобы пациент мог пользоваться ими длительное время (многие месяцы) без контроля врача, а также при необходимости временного перерыва в лечении, б) быть гигиеничными, и с этой точки зрения более выгодны съёмные аппараты, в) они не должны быть видимыми, не нарушать эстетику.

Очень часто, к сожалению, врачи не уделяют должного внимания периоду ретенции, не подчёркивают его решающего значения в исходе лечения, не предупреждают об этом пациентов. По этой причине многие пациенты после результатов, достигнутых в активной фазе, считают пользование ретенционными аппаратами обременительным и лишним, снимая их, вследствие чего нередко возникают рецидивы.

В клинической практике для стабилизации результатов, полученных в активной фазе лечения, применяются различные конструкции аппаратов, выбор которых зависит от возраста пациента, выраженности аномалии, плана лечения (с удалением или без удаления отдельных зубов).

Наиболее часто применяются пластинки на верхнюю или нижнюю челюсти с минимальным количеством проволочных элементов (кламмер Адамса, вестибулярная дуга). Иногда применяют моноблоковые аппараты (чаще при скелетных формах аномалий); штампованные каппы или позиционеры лучше применять при не полностью законченной по какой-либо причине активной фазе ортодонтического лечения.

Существующие конструкции ретенционных аппаратов, среди которых наиболее частыми являются пластинки на верхнюю или нижнюю челюсти с вестибулярной дугой и клам-мерами Адамса (рис. 272, 273), имеют, по мнению Г.Б.Оспановой и соавт., существенные недостатки: полностью закрывают нёбо, неэстетичны из-за наличия проволочных элементов, которые травмируют эмаль и десневые сосочки.

Более рациональны ретенционные капповые аппараты, изготавливаемые с помощью термоформовочной машины «PRO FORM» производства США (рис. 274). Для изготовления таких аппаратов применяются оттискные массы, пластмассы и гипс. Последний согласно международному стандарту ISO подразделяется на 5 классов: мягкий, обычный (часто обозначается термином «медицинский»), твёрдый, сверхтвёрдый и особо твёрдый. Для изготовления ретенционных аппаратов используется гипс 4-го и 5-го классов (см. рис. 275). Пластмассы выпускаются в виде заготовок-пластин двух форм: круглые (диаметр 120 мм), применяемые в аппаратах «Biostar», «Minister», «Erkodent»; квадратные -- для аппаратов «PRO FORM», «Esix». Каждая пластина имеет строго определённую толщину в зависимости от её назначения (рис. 276).

Изготовление ретенционного аппарата делится на 3 основных этапа: разогревание спирали, пластина-заготовка зажимается в рамку и под действием спирали разогревается до провисания (для каждой пластины своё время), включается вентилятор, и разогретая пластмасса помещается на модель.

Возможности использования таких ретейнеров: 1) как непосредственный ретенцион-ный аппарат (рис. 277), 2) при необходимости можно включить искусственные зубы при адентии боковых резцов или при дефекте зубного ряда (рис. 278), 3) можно в ретейнер включить металлические крючки для фиксации межчелюстной тяги (рис. 279), 4) использование в качестве позиционера на две челюсти в конструктивном прикусе (рис. 280), 5) в каппе можно выпилить участок пластмассы, если идёт прорезывание зубов в сменном прикусе.

Среди несъёмных конструкций наиболее часто используются ретейнеры в виде дуг «Twist Flex» или «Dentaflex». Может применяться проволока «Tripleflex» диаметром 0,175". Стандартные многозвеньевые ретейнеры бывают нескольких типоразмеров и представляют собой стальную проволочную дугу с опорными элементами. Основными показаниями применения несъёмных ретейнеров могут быть: 1) закрепление достигнутых результатов и предупреждение рецидива при исправлении скученности резцов и их орального наклона, 2) при лечении истинной диастемы, 3) для сохранения места при преждевременном или целенаправленном удалении молочных или постоянных зубов, с такой же целью при планировании имплантации. Основным недостатком несъёмных ретейнеров любой конструкции является необходимость соблюдения строгой, очень тщательной гигиены, что возможно только путём протягивания нити специальным устройством.

Ретейнер устанавливается с оральной стороны на уровне 2/3 коронки зуба от режущего края. Предварительную его фиксацию производят лигатурной проволокой, не снимая основного аппарата, но строго контролируя его положение. Окончательную фиксацию проводят по той же схеме, что и приклеивание брекетов, но желательно использование свето-отверждаемого композитного материала. После фиксации ретейнера основной аппарат снимают примерно через час.

В зависимости от начального расположения зубов и нарушений прикуса ретейнеры устанавливают (Хорошилкина Ф.Я.):

от клыка до клыка по дуге, если лечение проводилось без удаления отдельных зубов;

от второго премоляра до одноимённого зуба противоположной стороны по дуге, если по ортодонтическим показаниям удалены первые премоляры;

* от первого постоянного моляра до такого же зуба на другой стороне челюсти, если были удалены вторые премоляры или устранена дизокклюзия в переднем отделе зубного ряда (см. рис. 281).

При лечении пациентов на фоне заболеваний пародонта можно использовать литой шинирующий ретейнер, который обеспечивает более надёжную фиксацию каждого зуба. Как правило, такой ретейнер изготавливают в пределах шести зубов, но при выраженных формах пародонтита можно продлить по всему зубному ряду.

Адгезивные литые конструкции типа Meriland для ретенции и замещения дефектов зубного ряда могут быть применены при ортодонтическом лечении врожденной адентии боковых резцов. Преимуществом их является отсутствие необходимости препарирования опорных зубов.

Глава 6. САГИТТАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ ЧЕЛЮСТЕЙ И ПРИКУСА

6.1 Верхняя макрогнатия, прогнатия, дметальный прикус

Общая характеристика, понятие и терминология. Данная группа аномалий включает отклонения по отношению к фронтальной (орбитальной, туберальной) плоскости. Обозначенные нарушения лицевого скелета и прикуса относятся к сагиттальным аномалиям и характеризуются несоответствием величины, формы, положения челюстей и зубных рядов в переднезаднем направлении (см. рис. 68). Одни авторы называют эту аномалию прогна-тией в связи с передним выступанием верхней челюсти по отношению к нижней, другие -- дистальным прикусом, постериальным, дистальнои окклюзией, так как нижняя челюсть находится дорзально по отношению к верхней.

Термин «дистальный прикус» ввёл в 1926 г. Lischer, а «прогнатия» -- Sternfeld в 1902 г. Brack], Korkhaus, Reichenbach и др. не пользуются ни термином «прогнатия», ни «дистальный прикус» и обозначают различные клинические формы этой аномалии как сужение челюстей с тесным или веерообразным расположением верхних передних зубов или относят к глубокому блокирующему (перекрывающему) прикусу.

Под дистальным прикусом понимают заднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему, при котором соотношение первых постоянных моляров и всех боковых зубов в переднезаднем направлении нарушено. E.Angel в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнёс такие нарушения ко II классу, т.е. мезиальный щёчный бугорок шестого верхнего зуба находится кпереди от бороздки между мезиальным и дистальным щёчными бугорками одноимённого нижнего (см. рис. 57). При различной степени выраженности аномалии передний щёчный бугорок шестого верхнего зуба может смыкаться с одноимённым нижним или ложиться в промежуток между вторым премоля-ром и первым моляром нижней челюсти.

В зависимости от расположения верхних передних зубов при II классе аномалии Э.Энгль выделил два подкласса (см. рис. 282). Для первого подкласса (Ш) характерно вестибулярное, веерообразное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них, но с наличием сагиттальной щели от нескольких миллиметров до полутора сантиметров и обычно с глубоким резцовым перекрытием. Для второго подкласса (Иг), который часто называют блокирующим глубоким прикусом, характерны ретрузия верхних и нижних передних зубов, укорочение нижней трети лица, отсутствие, как правило, сагиттальной щели.

Описанные Э.Энглем две разновидности аномалии II класса являются основными, типичными, которые действительно часто встречаются в клинике. Однако накоплено достаточное количество фактов, в том числе на основе рентгеноцефалометрических исследований, доказывающих, что в основе дистального прикуса наряду с зубоальвеолярными компонентами нередко лежат скелетные диспропорции. Следует согласиться с мнением Ф.Я.Хо-рошилкиной, что дистальный прикус можно рассматривать как симптом последних.

Иными словами, дистальный прикус обусловлен или нарушениями развития зубоаль-веолярного комплекса челюстей, или скелетными диспропорциями, или их сочетанием (см. рис. 283). Это могут быть:



а б

Рис. 282. Фото и модели зубных рядов в центральной окклюзии при дистальном прикусе (II класс по Э.Энглю): а -- II класс, I подкласс (Hi), б-- II класс, II подкласс (IIj), объяснение в тексте.

Рис. 283. Дистальный прикус при различных скелетных диспропорциях челюстей: на рисунке зеленое поле означает правильное расположение челюстей по отношению к основанию черепа и друг к другу; красные прямоугольники обозначают соответственно верхнюю и нижнюю челюсти -- если расположены по длине, не выходя за пределы зеленого квадрата (это норма), при выходе вперёд (это может быть макрогнатия или прогнатия, соответственно верхняя или нижняя), при расположении кзади от края светлого квадрата (соответственно микрогнатия или ретрогнатия), объяснение в тексте.

верхняя макрогнатия (увеличение всех или большинства размеров челюсти и зубного ряда) при нормальной нижней челюсти (1), при нижней микрогнатии (2) или ретрогнатии (3);

верхняя прогнатия (переднее расположение челюсти) при нормальной нижней челюсти (4), при нижней микрогнатии (5) или ретрогнатии (6);

дистальное смещение (нижняя ретрогнатия, 7);

нижняя микрогнатия (8) при нормальной верхней челюсти (две последние формы известны в литературе ещё под названием «ложная прогнатия»);

прогнатическое соотношение передних зубов за счёт инклинации (наклона) зубных и/или альвеолярных компонентов верхней и/или нижней челюсти при смыкании шестых зубов по I классу Э.Энгля (нейтральное смыкание).

Учитывая, что в практической стоматологии очень прижившимся и популярным является название «прогнатия» (подразумевается выстояние верхней челюсти в соответствии с классификацией Sternfeld), при дальнейшем описании этой аномалии мы станем для удобства пользоваться этим словом и термином «дистальный прикус» как синонимами. При необходимости же, в частности при дифференциальной диагностике зубоальвеолярных и скелетных форм аномалии или планировании лечения, будет даваться подробная интерпретация.

Этиология и патогенез. Причины возникновения разнообразны. В основе развития прогнатии могут лежать нарушения нормального неравномерного развития челюстей, наблюдающиеся во внутриутробном периоде. Известно, что к концу 2-го месяца антенатального развития у эмбрионов имеется прогнатическое соотношение челюстей, затем прогеническое (подробнее об этом см. главу 2, с. 22, и рис. 21). К моменту рождения опять образуется прогнатическое соотношение челюстей (младенческая ретрогения), что обусловливает максимальные возможности для естественного вскармливания. Это позволяет ребёнку в грудном возрасте при сосательных движениях свободно перемещать нижнюю челюсть вперёд, стимулируя её передний рост. Таким образом, постепенно у ребёнка к моменту прорезывания молочных резцов прогнатическое соотношение челюстей превращается в ортогнатическое.

При искусственном вскармливании, особенно неправильном, ребёнку почти не приходится делать усилий при сосании, а значит, не происходит рост нижней челюсти, что является одной из причин развития дистального прикуса. К ним относят также нейрогуморальные факторы, нарушения координированной работы жевательных мышц, в частности гиперактивность мышц, смещающих нижнюю челюсть дисталъно, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, особенно сосание большого пальца, несвоевременное лечение и удаление молочных зубов при отсутствии протезирования. Следствием преждевременного удаления молочных моляров являются ретенция премо-ляров, дистопия постоянных клыков, феномен Попова-Годона в области зубов, противостоящих дефекту. Всё это создаёт блок и препятствует нормальным артикуляционным движениям нижней челюсти. Эти нарушения необратимы и не поддаются саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной цепи.

Особо важное значение в формировании дистального прикуса имеет нарушение носового дыхания. По данным А.А.Погодиной, зубочелюстные аномалии сочетаются с нарушениями носового дыхания у 34% детей, тогда как у детей с ортогнатическим прикусом носовое дыхание нарушено лишь в 6% случаев. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, аденоиды на задней стенке глотки, увеличенные нёбно-глоточные миндалины и другие хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания.

R.Frankel рассматривает нарушения функции жевания, глотания, дыхания, речи, а также изменения тонуса мышц околоротовой области, затылка и шеи при нарушениях осанки (см. рис. 120) как первопричину возникновения зубочелюстных аномалий. Особенно вредными он считает затруднение носового дыхания и привычку держать рот открытым.

При ротовом дыхании верхний зубной ряд, не имея внутренней опоры языка (он опускается вниз), суживается под действием щёчных мышц, удлиняется и выступает вперёд. Слабость круговой мышцы рта способствует вестибулярному смещению верхних передних зубов. Создающееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого («готического») нёба.

Прогнатическое соотношение зубных рядов (зубоальвеолярная форма) может быть обусловлено несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров. Это можно проверить с помощью индексов H.Gerlach и Тонна (см. главу 3, рис. 72). Причиной аномалии может быть неполное прорезывание моляров, вестибулярный наклон верхних передних зубов и отвесное положение нижних, дистальное смещение нижней челюсти. Высто-яние переднего участка зубного ряда зависит от степени отклонения фронтальных зубов, поэтому при их протрузии дуга удлиняется, при ретрузии -- укорачивается.

Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса Ф.Я.Хо-рошилкина и Е.Н.Жулёв считают недоразвитие нижней челюсти или её дистальное положение в черепе. По их мнению, нередко также встречается удлинение тела верхней челюсти и её смещение вперёд.



Рис. 284. Различные положения губ: / -- нормальное, ортогнатическое положение зубов и губ, 2 -- различное направление верхней губы, 3 -- выступающая верхняя губа, 4 -- выступающая нижняя губа, 5 -- губы не смыкаются (Kantorowicz A.).

Клиника. Дистальный прикус является (после сужения зубных рядов и глубокого резцового перекрытия) самой распространённой аномалией, встречающейся в период молочных, сменных и постоянных зубов. Его популяционная частота, по данным разных авторов, колеблется в пределах 6--23%, составляя более 30% от числа всех зубочелюстных аномалий.

Дистальный прикус характеризуется определёнными лицевыми признаками: выпуклость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа короткая, а нижняя располагается позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у многих детей рот слегка полуоткрыт (см. рис. 291), подбородочная складка резко выражена. Напряжённое выражение лица и сглаженность его контуров наблюдаются при сочетании дистального прикуса с открытым. Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть выступающим (Hi класс аномалии), уплощённым при ретрузии передних зубов (Нг) или их отсутствии.

Высота верхней губы определяется от основания перегородки носа до красной каймы и может быть большой, средней или маленькой (рис. 284). Ямочка на верхней губе (фильтрум) очень вариабельна, зависит от выраженности, формы альвеолярного отростка и может быть плоской, средней или глубокой. Эти признаки имеют особое значение при верхней прогнатии или при прогении (рис. 284). Может быть выступающая верхняя губа (J), выступающая нижняя губа (4) или несмыкающиеся губы (5).

Важное значение поэтому отводят изучению профиля лица. Ф.Я.Хорошилкина совершенно справедливо отмечает, что при планировании ортодонтического лечения врач должен ясно представлять, к какой конфигурации губ нужно стремиться и какой профиль лица возможно получить после лечения. Соотношение губ имеет прогностическое значение. Их расположение можно также определить по отношению к эстетической плоскости Ricketts (линия, проведённая от кончика носа к выступающей части подбородка).

Для ортогнатического прикуса наиболее типичное расположение губ представлено на рисунке 285, 1, а для дистального прикуса -- 2--5 этого же рисунка. Выпуклый лицевой профиль свидетельствует о соотношении челюстей по II классу в результате верхней мак-рогнатии, прогнатии или нижней ретрогнатии. Для дифференциальной диагностики можно использовать функциональные пробы по Л.В.Ильиной-Маркосян или Эшлера-Биттнера (см. главу 3, с. 56). Лицевой индекс при этом может дать больше информации, чем абсолютные значения высоты и ширины лица (см. рис. 63 и 64).

Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной апикального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм прогнатии общим признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на одной или обеих челюстях.



Рис. 285. Расположение губ по отношению к эстетической плоскости Ricketts: 1 -- при ортогнатичес-ком прикусе; 2--5 -- при различных видах дистального прикуса (объяснение в тексте).

Как самостоятельная нозологическая форма прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, сужением челюстей, глубоким прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении могут быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или двусторонняя лингво-окклюзия. Основными зубными признаками является отсутствие режуще-бугоркового контакта передних зубов и смыкание боковых зубов по II классу Э.Энгля.

По мнению многих исследователей, первый подкласс дистального прикуса (Hi) имеет по характеру морфологических нарушений лицевого скелета весьма разнородную клиническую картину, так как положение гнатического отдела лицевого скелета очень вариабельно и трудно выделить какой-то наиболее характерный признак. Для этой формы характерны протрузия верхних передних зубов, которая может сочетаться с диастемой, тре-мами, а также их скученностью, сужением зубного ряда верхней челюсти, а иногда и нижней, отвесным или нормальным положением передних зубов нижней челюсти.

При втором подклассе (lb) морфологические изменения более однородны. При внешнем осмотре губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, имеется глубокая подбородочная складка (см. рис. 291), нижнечелюстные углы по величине приближаются к прямому. В отличие от Hi сагиттальная щель, как правило, отсутствует. Для этой формы характерно отвесное или ретрузионное положение верхних передних зубов. Следует отметить, что если в ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно предположить правильное расположение нижней челюсти. Нормальное же положение нижних передних зубов и ретрузионное верхних свидетельствует о дистальном сдвиге нижней челюсти.

Иногда не все передние зубы наклонены в нёбную сторону, а только некоторые из них, например центральные резцы, боковые же отклонены вестибулярно, да ещё и с поворотом по оси. Верхняя челюсть может иметь U-образную или V-образную форму, высокое нёбо (см. рис. 398, 399). Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, но нередко сужен, достаточно развит и апикальный базис. Нижняя челюсть и зубной ряд обычно сужены, зубы стоят тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки нёба, на которой нередко видны отпечатки их режущих краёв*. Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в боковых участках челюсти. Эта форма прогнатии почти всегда сочетается с глубоким прикусом, что неблагоприятно отражается не только на конфигурации лица, но и на жевательной функции.

* Положение передних зубов у взрослых при отсутствии боковых следует оценивать осторожно, так как глубокое резцовое, вертикальное и сагиттальное перекрытие может быть не следствием аномалии, а вторичным проявлением; о первичном же смыкании (до потери зубов) можно судить по фасеткам стирания.

Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении откусывания и размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эффективность из-за уменьшения полезной площади смыкания зубов, преобладают дробящие и размалывающие движения нижней челюсти. Их количество и продолжительность жевательного периода увеличиваются в среднем на 30%. Чем больше выражена аномалия, тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия (рис. 286).

Нарушения речи выражаются в нечётком произношении звуков из-за неправильной артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие неправильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь между ними, а от губ и щёк. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной степени зависит от того, с какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии дефектов зубного ряда, если они появляются.

Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава помогают установить форму его элементов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости сагиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормально, т.е. в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано.

Нижнечелюстные головки могут располагаться дистально, и тогда суставная щель в переднем отделе будет шире, что подтверждает дистальное смещение нижней челюсти. На томограммах правого височно-нижнечелюстного сустава с глубиной среза в 1,5 см, сделанных до и после лечения, видна широкая суставная ямка (21 мм) глубиной 10 мм.



Рис. 288. Профильная ТРГ головы пациентки с дистальным прикусом (1Ь), глубоким резцовым перекрытием и отсутствием части зубов (Щербаков А.С.).

Суставной отросток вытянутый, нижнечелюстная головка наклонена вперёд, суставной бугорок умеренно крутой. Ширина суставной щели в переднем отделе до лечения 2,5 мм, после лечения -- 1,5 мм; в заднем отделе соответственно -- 2,0 и 3,0 мм. Различие этих цифр свидетельствует о том, что имелось дистальное смещение нижней челюсти и в процессе лечения нижнечелюстная головка переместилась мезиально и располагается в глубине суставной ямки (рис. 287). Такое положение наряду с ретрогнатией нередко наблюдается у лиц, потерявших боковые зубы, и в данных случаях показано сагиттальное перемещение нижней челюсти (рис. 288). Может быть и асимметричное расположение нижнечелюстных головок, т.е. с одной стороны нормальное, а с другой -- дистальное. У таких пациентов надо осторожно решать вопрос о возможности переднего перемещения нижней челюсти. Это необходимо соблюдать и при дистальном положении головки в сочетании с крутым суставным бугорком.

Необходимо тщательное проведение анализа окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений и состояния височно-нижнечелюстных суставов на предмет выявления мышеч-но-суставных дисфункций, анализа томо- и зонограмм. Совершенно справедливо В.А.Хва-това отмечает необходимость перед ортодонтическим лечением подробного исследования состояния мышц и «артрогенной» ситуации. По её данным, у 80% пациентов с неблагополучным состоянием суставов найдено дистальное положение нижнечелюстных головок в привычной окклюзии. Автор подчёркивает необходимость определять различие между привычной и задней окклюзией (задняя контактная позиция), которое составляет 0,5--1,2 мм. Если такое различие не определяется, а во время ортодонтического лечения оказывается давление на сустав в дистальном направлении, то суставной мыщелок смещается.

При дистальном прикусе (Hi) во время откусывания пищи и при разговоре нижняя челюсть выдвигается вперёд, нижнечелюстная головка смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать дисфункцию и перегрузку сустава. При подклассе Иг суставные головки могут располагаться не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной бугорок нередко бывает отвесным или крутым, что затрудняет сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких пациентов превалирует раздавливающий тип жевания.

Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических) данных при дистальном прикусе зависит от его клинической формы, в частности, от сочетания с гнатическими или другими нарушениями лицевого скелета (см. рис. 283). Дистальный прикус на фоне:

-- верхней макрогнатии характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд может быть увеличен за счёт крупных зубов (макродентия) или за счёт трем, т.е. промежутков между зубами при их обычной величине:

положение по отношению к основанию черепа правильное;

значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла (см. рис. 89, 6);

увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

-- верхней прогнатии -- переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа, чаще она сочетается с \\?.

размеры челюсти могут быть не изменены;

увеличение сагиттального межрезцового расстояния при Hi и его уменьшение при 1Ь;

увеличение межрезцового угла при 1Ь;

уменьшение угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости её основания (41--61° при норме 67°);

-- нижней микрогнатии -- уменьшение всех параметров нижней челюсти, характерных для её недоразвития, уменьшение длины зубного ряда и, как правило, скученность передних зубов:

¦ увеличение межапикального угла;

увеличение межрезцового сагиттального расстояния;

уменьшение гениального (нижнечелюстного) угла;

уменьшение межчелюстного (базального) угла (см. рис. 89);

-- нижней ретрогнатии -- заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа и верхней челюсти; в отличие от нижней микрогнатии в этом случае все абсолютные размеры будут в норме, т.е. как при ортогнатическом прикусе:

дистальное положение нижней челюсти;

увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

увеличение межапикального угла;

уменьшение угла выпуклости лица (n--sn--spm, см. рис. 89));

-- взаимоотношение апикальных базисов челюстей (см. рис. 89) определяется по углу Ss--N--Spm (ANB). В норме его значение составляет 2,0±2,3°. Увеличение угла свыше 4° может быть при нижней микрогнатии и ретрогнатии или при верхней макрогнатии и прогнатии, а также при их различных сочетаниях. При этом соотношение первых постоянных моляров, как правило, по II классу Э.Энгля. Для дифференциальной диагностики, детального уточнения, какая именно из названных форм имеет место, необходимо определить длину основания верхней и нижней челюстей. Длина базальной части верхней челюсти (Sna--Snp) составляет 0,7 от длины передней части основания черепа, а длина базиса нижней челюсти (Pg--Go) равна длине передней части основания черепа + 3 мм. Лечение. Терапию дистального прикуса можно проводить следующими методами и способами: 1) ортодонтическое лечение, 2) аппаратурно-хирургическое, 3) хирургическое, 4) протетическое и 5) различные комбинированные, сочетанные методы. При лечении с учётом определённых особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста должны быть решены нижеследующие задачи:

регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата;

сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счёт дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов; при лечении дистального прикуса форму Ш желательно перевести в форму Иг, чего можно добиться применением дуг в традиционной последовательности, т.е. первичная дуга, как правило, многопрядевая, гибкая, позволяющая создавать дополнительные изгибы при скученности зубов, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на них, затем стальная прямоугольная;

дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров); стимуляция роста и переднего перемещения нижней челюсти; расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти; изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee; нормализация функции жевательных и мимических мышц; период ретенции.

Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удаётся далеко не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 4--5 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челю-стно-лицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатичес-ким прикусом.

Для ортогнатического прикуса, по данным Е.Н.Жулёва, характерен нейтральный тип роста (см. рис. 289, а) у 71% людей, реже встречается горизонтальный (15%) и вертикальный (14%). При горизонтальном типе роста наблюдаются несколько вариантов развития лицевого скелета (см. рис. 289, б): увеличение глубины (переднезадний размер) и уменьшение высоты лицевого скелета (7), уменьшение вертикальных размеров при нормально развитой глубине лица (2), увеличение горизонтальных размеров лицевого скелета при нормальном вертикальном развитии (J).

При вертикальном типе роста лицевого скелета также может быть несколько вариантов (см. рис. 289, в): недоразвитие челюстей и других структур в горизонтальной плоскости при нормальном развитии в вертикальном направлении (7), чрезмерное вертикальное развитие при нормальном горизонтальном (2), преобладание вертикальных размеров и недоразвитие горизонтальных (J). Тип роста можно определить на ТРГ по углам: базальный (LB), гениальный (нижнечелюстной), угол между плоскостью нижней челюсти и передней части основания черепа (NS--MP). Если эти углы меньше средних, то направление роста горизонтальное, если больше, то вертикальное. При наличии последнего прогноз менее благоприятен.

При дистальном прикусе уменьшается удельный вес нейтрального типа роста (с 71% при ортогнатическом до 50%) в пользу горизонтального, а именно до 43% против 15% при ортогнатическом. Это говорит о преобладании развития лицевого скелета в переднезад-нем направлении вследствие интенсивного прироста верхней челюсти, особенно в период 7-12 лет и несколько меньше в 12-15 лет. Именно поэтому наиболее оптимальными для модификации роста челюстей являются сменный прикус и самый ранний постоянный (для мужчин 14--15 лет, для женщин 12--13).

Рис. 289. Схема вариантов нейтрального (а), горизонтального (б) и вертикального (в) роста лицевого скелета (по Жулёву Е.Н.), объяснение в тексте.

Рис. 290. Коронка с шипами по А.Я.Катцу (объяснение в тексте).

У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при исправлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основном, съёмная аппаратура функционального или комбинированного действия.

При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендуется лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и передних зубов дистально. Это показано при прогнатии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при прогнатии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.

При тяжёлых формах дистального прикуса с выраженной горизонтальной щелью показано удаление первых премоляров даже в сменном прикусе. После этого при лечении IIi можно применить флекс-дугу, затем нитиноловую, зафиксировав их сначала на зубах верхней челюсти. Одним из показаний к удалению зубов является уменьшение ретромолярно-го пространства, которое способствует усилению мезиального смещения боковых зубов и усугубляет тесное положение передних зубов с недостатком места для клыков верхней и нижней челюсти (Жулёв Е.Н.).

По мнению W.R. Pro flit (1986), показанием к серийной экстракции является несоответствие размера зубов и зубной дуги на 10 мм и больше, a Ringenberg (1964) полагает, что начальная величина должна быть меньшей, а именно 7 мм. Согласно точке зрения В.П.Нор-кунайте, при длине сегмента зубного ряда «от дистальных поверхностей коронок 12-го и 22-го зубов до мезиальных точек шестых зубов», равной 18,5--21,0 мм, и если сумма ме-зиодистальных размеров клыков и премоляров составляет при этом 22,5--24,0 мм, то показано удаление отдельных постоянных зубов. Следует отметить, что ортодонтическое лечение без удаления даже относительно проще, так как нет необходимости перемещать зубы на значительное расстояние, чтобы закрыть постэкстракционный промежуток.

Как крайний вариант применяется удаление второго моляра (иногда одностороннее), и дистализация зубного ряда производится с применением лицевой дуги. Переместить первые моляры дистально более 1,5--2,0 мм даже после удаления вторых моляров весьма сложно, так как дистальное смещение зубов происходит гораздо труднее, чем мезиальное.

Последнее требует более надёжной опоры и стабилизации, о чём писал ещё Э.Энгль (см. рис. 163, 172). Внеротовая тяга при этом не должна быть низкой (рис. 378), так как иначе произойдёт экструзия моляров.

В период сменных зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод А.Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти (рис. 290). Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем вьщвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счёт препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8--10 мес.) приводит к образованию ортогнатического прикуса.

У детей со сменным прикусом и явной тенденцией к формированию дистальной окклюзии McNamara рекомендует производить расширение верхней челюсти с гиперкоррекцией, обычно быстрым нёбным расширителем (rapid тахШа expander). Последующее же применение ретенционной пластинки ведёт к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента вьщвинутую вперёд позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрёстный прикус (см. рис. 69, а) и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G.Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса.

В сменном прикусе при лечении прогнатии применяются съёмные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер (рис. 291, а также 101).

Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов, можно использовать и несъёмные конструкции. Прежде всего это аппарат «2x4», т.е. кольца на первые моляры и бреке-ты на 4 верхних резца (см. рис. 252, 258), или ютилити-дуга.

В качестве примера можно привести курацию пациентки К., 8 лет, диагноз: дистальный прикус, обусловленный верхней прогнатией с протрузией резцов, в сочетании с нижней микрогнатией и ретрогнатией, скученное положение зубов и сужение зубных рядов обеих челюстей, инфантильное глотание.

Внешний осмотр:

рот полуоткрыт, нижняя 1/3 лица увеличена, подбородок не входит в профильное поле, симптом «напёрстка», из анамнеза -- частые простудные заболевания, были аденоиды (в настоящий момент они удалены)

Анализ моделей зубных рядов:

сужение на уровне первых постоянных моляров в/ч 5 мм, на уровне первых пре-моляров -- 4 мм, удлинение зубного ряда в/ч на 1,5 мм, сагиттальное несоответствие -- 12,0 мм (измерения по Коркгаузу) (рис. 292)

Данные ТРГ:

угол ANB равен 11°, имеется отставание в росте нижней челюсти (Gn--Go)=53 мм при норме 64,5 мм, тип роста вертикальный, по правилу McNamara 2-я стадия, т.е. до начала активного роста менее года; межрезцовый угол увеличен (110°), угол наклона нижних резцов равен 96°

План лечения: проведение миогимнастики, фиксация на верхнюю челюсть несъёмного аппарата по концепции R.G.Alexander «2x4», с целью нормализации формы зубного ряда верхней челюсти, сдерживания её роста применена лицевая дуга; губной бампер на нижнюю челюсть для устранения давления подбородочной мышцы на передний отдел зубного ряда и его расширения.

Учитывая, что тип роста вертикальный, основное внимание должно быть уделено стимулированию развития и мезиальному перемещению нижней челюсти с использованием аппаратов двучелюстного действия в сочетании с комплексом миогимнастических упражнений. Через 3 мес. нормализована форма зубного ряда и устранена скученность на верхней челюсти (рис. 293). Были зафиксированы брекеты на молочные клыки, и через 4 мес. получено вертикальное перекрытие. За счёт бампера получено расширение и удлинение нижнего зубного ряда. Произошло сокращение сагиттального несоответствия до 7 мм. Через 8 ме-с. от начала лечения припасован трейнер для брекетов* (рис. 294), который использовался поочерёдно с лицевой дугой через ночь и 2 ч днём. В дальнейшем запланировано удаление лицевой дуги и ежедневное использование треинера и после снятия аппаратуры на время промежуточного периода перед второй фазой лечения в постоянном прикусе.