Ортодонтия

Между этими тремя костями образуется резцовый канал (canalis inci-sivus). В толще верхнечелюстной кости находится пазуха (гайморова полость).

У плода верхнечелюстная кость (maxilla) характеризуется отсутствием верхнечелюстного бугра (tuber maxillae) и тем, что альвеолярная часть (pars alveolaris) развита слабо. Сначала альвеолярная часть имеет форму широкого жёлоба с тонкой медиальной стенкой и толстой латеральной. Закрытие жёлоба и превращение его в канал начинается в передней области, а затем в задней части. Межлуночковые перегородки (septa interalveolares), разделяющие луночки зубов (alveoli dentalis), развиваются по мере того, как появляются зубные сосочки. В каждой луночке находится почка молочного зуба (dentes decidui) и соответствующего постоянного (dentes permanenti), а затем почка постоянного образует собственную луночку, расположенную краниальнее и кзади, чем альвеола молочного зуба.

Сосочки постоянных клыков расположены в более высоком положении в толще латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, ниже и медиальнее подглазничной борозды (sulcus infraorbitalis). К моменту рождения в альвеолярной части расположены луночки молочных резцов (dentes incisivi), клыков (dentes canini), моляров (dentes molares) и первого постоянного моляра (рис. 11). Межлуночковая перегородка, разделяющая последние моляры, появляется после рождения. Второй и третий постоянные моляры имеют почки, расположенные в толще верхнечелюстной бугристости краниально и кзади от луночки первого постоянного моляра. Луночка, предназначенная для зуба мудрости (dens serotinus), появляется одновременно с процессом окостенения его почки при достижении ребёнком 6-летнего возраста, но становится постоянной в 18--25 лет.

После рождения альвеолярная часть (отросток) претерпевает изменения, связанные с прорезыванием зубов (рис. 11), т.е. она удлиняется. У новорожденного длина альвеолярной части равна 35 мм, у взрослого -- 58 мм. Все отделы альвеолярной части удлиняются, за исключением участка для будущих премоляров, который уменьшается.

Параметры этих изменений: участок в области резцов и клыков увеличивается от 15,5 мм (новорожденный) до 21 мм у взрослого, в области молочных моляров (будущие премоляры) происходит уменьшение с 15 мм у новорожденного до 12 мм у взрослого, в участке постоянных моляров длина альвеолярного отростка составляет 25 мм против 5 мм у новорожденного. В возрасте 2--2,5 лет на своде твёрдого нёба (palatum durum), кзади от резцов, иногда существует отверстие канала, который доходит до луночки постоянного резца.

Рис. 12. Развитие нижней челюсти (по Кольману).

Рис. 13. Эмбрион человека длиной 39 мм (9-я Рис. 14. Эмбрион человека длиной 49 мм (10-я не неделя), окрашенный ализарином и просвет- деля), окрашенный ализарином и просветлённый ленный (по Шефферу Д.). (по Шефферу Д.).

Особое место среди лицевых костей по характеру роста занимает нижняя челюсть, которая в эмбриональном периоде не контактирует с основанием черепа. Нижняя челюсть развивается в 1-й жаберной дуге, латерально от меккелева хряща (cartilago Meckeli), который регулирует развитие ее скелета (рис. 12). Позднее, к началу 5-го месяца, хрящ рассасывается, за исключением дорзального конца, из которого развиваются молоточек, наковальня и стремечко.

На основании изучения тотально просветлённых эмбрионов (рис. 13--15) установлено, что у 5--6-недельных эмбрионов (теменно-копчиковая длина 14--19 мм) не найдено чётких признаков появления костной ткани. У 7-недельных эмбрионов (теменно-копчиковая длина 20--21 мм) происходит закладка костной ткани нижней челюсти в виде тонкой зернистой или сетчатой массы, иногда без чётких границ, расположенной симметрично в области будущего подбородочного отверстия. Размер этих первичных ядер окостенения, расположенных по одному в каждой половине нижней челюсти, в среднем по центру равен 2,1x2,6 мм.

Первичные центры окостенения нижней челюсти, появившись, быстро увеличиваются в размерах, и у 8-недельного эмбриона костные элементы представлены симметричными пластинками, направленными в сторону будущего симфиза. Эта латеральная пластинка, растущая параллельно с хрящом, утолщается по своему нижнему краю. Из утолщённого края образуется медиальная пластинка, которая размещается между мек-келевым хрящом и п. alveolaris inf. (см. рис. 18). Обе пластинки образуют желобок, открытый сверху для нервов, сосудов и зубных зачатков. У 9-недельных предплодов они становятся больше, и у них чётко вырисовываются утлы и ветви нижней челюсти (рис. 19), а у 12-недельных зародышей наряду с этими элементами нижней челюсти появляется отчётливая дифференциация венечного и мыщелкового отростков (рис. 20).

Аппозиционное костеобразование в нижней челюсти происходит главным образом в зоне нижнечелюстного канала и мест прикрепления мышц. Перестройка костной ткани в этих отделах приводит к постепенному уменьшению нижнечелюстного угла и переднему смещению подбородка. Когда рост нижней челюсти заканчивается, элементы фиброзно-хрящевого слоя замещаются костной тканью и дальнейшая пролиферативная активность сохраняется лишь в субхондральной зоне.

Рис. 19. Левая половина нижней челюсти 9-недельного человеческого зародыша (32 мм теменно-коп-чиковой длины): подготовка препарата, как на рисунке 15, а -- микрофото с препарата, б -- рисунок с препарата.

Рис. 20. Левая половина нижней челюсти 12--12,5-недельного человеческого плода (66--70 мм темен-но-копчиковой длины), подготовка препаратов, как на рисунке 17.

В основе тяжёлых аномалий прикуса могут лежать нарушения нормального неравномерного развития челюстей, наблюдающиеся во внутриутробном периоде (Калвелис Д.А.). К концу 2-го месяца внутриутробного периода развития у эмбриона имеется прогнатическое соотношение челюстей (см. рис. 21, а). Язык в это время занимает высокое положение и своими движениями стимулирует рост верхней челюсти. В дальнейшем в связи с образованием твёрдого нёба (см. рис. 8, а, б) и разделением полости на носовую и ротовую язык опускается на дно последней, перемещается вперёд, стимулируя рост нижней челюсти и в итоге образуется прогеническое соотношение (см. рис. 21,5, 6i). Это соотношение имеет место в период 9--13-недельного возраста плода и переходит в прямое смыкание примерно у 14--15-недельного плода.

К моменту рождения в связи с усиленным ростом лицевого скелета и одновременно ростом верхней челюсти она вновь начинает выступать вперёд, образуя младенческую ретро-гению (см. рис. 21, в). Это имеет важное физиологическое значение для облегчения прохождения через родовые пути матери и последующего сосания. При нормальном развитии соотношения челюстей выравниваются к моменту прорезывания резцов за счёт усиленного роста нижней челюсти вследствие функциональных раздражений, возникающих при сосании.

При изучении этиологии и патогенеза зубочелюстных аномалий необходимо выяснение соотношений генетических и средовых факторов в конкретных возрастных группах. Несомненно, в этиологии и патогенезе аномалий и деформаций лицевых костей наследственные факторы играют определённую роль.

Рис. 21. Соотношение челюстей (а, б, в) в различные периоды антенатального онтогенеза человека (по A.Schwarz); 6i -- прогени-ческое соотношение челюстей у зародыша 11 нед. (62 мм темен-но-копчиковой длины), микрофотография препарата -- окраска костных структур 0,005% раствором ализаринового красного S и просветлением мягких структур в 1% растворе едкого калия (объяснение в тексте).

а 6 в

Рис. 22. Схематическое отображение положения губ, языка, челюстей и зубных дуг (по R.Franrkel) у лиц с различным прикусом: а -- нормальное положение языка, губ, характерное для ортогнатичес-кого прикуса; б -- язык смещён кзади и несколько книзу, имеет острую верхушку, губы не сомкнуты и нижняя челюсть занимает дистальное положение; в -- губы не сомкнуты, язык расположен каудаль-но, что характерно для мезиального (прогенического) прикуса.

Выделение в связи с этим среди множества других генетически детерминированных нарушений или сочетание их со средовыми факторами в пренатальный период онтогенеза чрезвычайно важно для разработки оптимальных и патогенетически обоснованных способов профилактики и лечения. Иными словами, полнота реализации генетической программы развития на каждом этапе онтогенеза зависит от среды. У индивидов с определённым сочетанием наследственных особенностей аномалия возникает раньше, чаще и при меньшем воздействии средовых факторов.

Факторы нарушения физиологического равновесия мышц челюстно-лицевой области, деформирующее влияние которых выражено в постнатальном периоде, начинают действовать внутриутробно. Многие авторы придают большое значение в возникновении аномалий прикуса положению языка, его движениям, соотношению со свободным пространством полости рта, которое может быть различным (рис. 22). Мускулатура языка, щёк и губ, взаимоуравновешивая друг друга, формирует зубные дуги определённой кривизны. В тех случаях, когда это равновесие нарушено, можно обнаружить частичное или полное смещение зубной дуги орально или вестибулярно. При этом основную роль играет не абсолютная сила мышц, а изменение их дифференциальной координации, направление действия и длительность парафункций.

Изучение топографии языка на распилах головы у трупов плодов различного возраста позволило установить, что это имеет место и в период внутриутробного развития. В нормальном положении при покое язык контактирует с внутренней поверхностью губ и щёк, полностью заполняя полость рта (см. рис. 23). Это связано с тем, что альвеолярный отросток ещё не развит. Язык может занимать каудальное (нижнее) положение (см. рис. 24), при этом губы раздвинуты, нарушены правильные губно-язычные взаимоотношения. Это, по-видимому, усиливает воздействие на нижнюю челюсть, стимулируя её излишне передний рост, особенно если это происходит на фоне генетической обусловленности. У плодов второго и третьего триместра беременности отмечается прокладывание языка между челюстями, что может быть причиной неправильного глотания (см. рис. 25--27). Плод к концу 3-го месяца внутриутробной жизни производит сосательные движения, вследствие чего в полости рта создаётся отрицательное давление, обусловливая аспирацию околоплодных вод, т.е. амниотрофную форму питания (Аршавский В.И.). Следовательно, к нарушению функции и положения языка может вести патология беременности, в частности раннее излитие околоплодных вод.

Челюстные кости от рождения и до окончания созревания жевательного аппарата являются анатомическими образованиями с постоянно изменяющейся внешней формой и внутренней структурой.

Челюстные кости новорожденного характеризуются тем, что имеют только две дуги -- базальную и альвеолярную. Последняя выше и шире челюсти. По данным В.П.Воробьёва, высота альвеолярной части равна 8,5 мм, а высота тела равна 3--4 мм. Таким образом, альвеолярный отросток представляет основную часть нижней челюсти, и это объясняется тем, что прежде всего челюсти приспосабливаются к развитию зубов. Объёмность альвеолярного отростка обусловлена наличием 10 молочных и 8 постоянных зубов, находящихся на фолликулярной стадии развития.

Дно и преддверие полости рта новорожденного неглубоки, переходные складки мало выражены. Гайморова полость у новорожденного только намечается и вместо неё имеется вдавление в боковые стенки носа (см. рис. 39). Верхняя челюсть новорождённого характеризуется тем, что она широкая и короткая (см. рис. 28, а). Твёрдое нёбо плоское и находится несколько выше уровня альвеолярной части. Верхняя челюсть в первые 2 года после рождения растёт весьма интенсивно, и длина её (Sna--Snp, см. рис. 88--89) у новорожденного составляет 79% длины переднего основания черепа (NSe, см. рис. 88--89), а в возрасте 2 лет это соотношение уменьшается до 73% (Давыдов Б.Н.).

Нижняя челюсть новорождённого состоит из двух половин (см. рис. 15, рис. 28, б, в), соединённых посредством волокнистого хряща. Только в конце 1-го года жизни появляются дополнительные точки окостенения в области подбородка и нижняя челюсть срастается в единую кость. Нижнечелюстной канал ещё не искривлён, имеет почти прямолинейную форму и расположен близко к нижнему краю челюсти. Ветвь нижней челюсти почти неразвита, а суставной отросток лишь слегка поднимается над уровнем альвеолярного. Угол нижней челюсти приближается к 140°, но может быть и до 160°.

Имеет свои особенности и височно-нижнечелюстной сустав. У новорожденных суставной бугорок практически отсутствует и едва намечается; суставная ямка плоская и имеет округлую форму, с одинаковым сагиттальным и трансверзальным размерами, причём функционирует вся ямка, а не только передняя её часть, как у взрослых; нижнечелюстная головка лежит в глубине ямки и покрыта толстым слоем хряща, наклон шейки головки ещё не выражен; диск не оформлен и представлен тканью, заполняющей ямку в качестве прослойки (функция амортизатора) между головкой и бугорком. В задней части ямки имеется суставной конус, который отделяет барабанную кость от суставной ямки и предохраняет слуховой проход от резких движений головки кзади. Все эти анатомические особенности способствуют лёгкому перемещению нижней челюсти кпереди у младенца во время сосания.

Важную роль в постнатальном онтогенезе челюстей играют хрящевые структуры: капсула носа, передний отдел перегородки носа, которые растягивают, раздвигают формирующиеся кости лицевого скелета, активизируя и направляя рост костей среднего отдела лица. Хрящ перегородки носа растёт вперёд и вниз, оказывая воздействие на межчелюстную кость. В результате верхняя челюсть выдвигается вниз и вперёд, обеспечивая синхронный рост в швах, соединяющих верхнюю челюсть с лицевыми костями и основанием черепа.

Характер этих изменений тесно связан с прорезыванием зубов, морфологией прикуса. С учётом развития ребёнка выделяют следующие периоды постнатального развития зубо-челюстной системы (цит. по Давыдову Б.Н.).

2.3 Период беззубого рта грудного ребёнка

Характерной особенностью первого полугодия жизни ребёнка является наличие резко выраженного сосательного рефлекса, к которому приспособлены все элементы жевательного аппарата (см. рис. 29, 30). К ним относятся губы, имеющие хоботообразную форму и хорошо выраженную круговую мышцу; десневая мембрана, представляющая собой дублированную складку слизистой оболочки с развитой сетью эластических волокон. Она располагается на альвеолярных отростках челюстей и хорошо выражена во фронтальном участке. Десневая мембрана (рис. 31) имеет форму правильного полукруга, и при закрытом рте верхний валик на всём протяжении соприкасается с нижним. Эта форма и взаимоотношение валиков сохраняются вплоть до прорезывания первых зубов.

Рис. 30. Типы соотношения челюстей у новорожденного (Clinch L.): а -- вид спереди, б -- вид сбоку.

Поперечные нёбные складки (rugae palatinae transversae) в количестве 4--5 пар создают шероховатость в переднем отделе твёрдого нёба и способствуют удержанию соска (рис. 32). Жировая прослойка щёк и комочек Биша выполняют роль мягкой прокладки для создания лучшего герметизма в полости рта во время акта сосания.

К категории фактов приспособления полости рта новорожденного к приёму пищи относится также дистальное положение нижней челюсти или так называемая младенческая ретрогения (см. рис. 21, в), отсутствие суставного бугорка и свободное перемещение нижней челюсти в сагиттальном направлении. Как известно, ребёнок для выжимания молока из соска (соски) перемещает нижнюю челюсть кпереди и производит ритмические движения спереди назад, при помощи которых выдавливается молоко. Эта ретрогения к концу младенческого возраста благодаря ритмическим движениям нижней челюсти во время акта сосания превращается в ортогнатию.

Кроме этого, у грудного ребёнка топография гортани иная, чем у взрослого. Взрослый не в состоянии дышать во время глотания, а грудной ребёнок одновременно глотает и дышит. Это можно объяснить тем, что гортань короткая, широкая и расположена на три позвонка выше, чем у взрослого. Она опускается и достигает окончательного положения в 13-летнем возрасте (рис. 33). У грудного ребёнка вход в гортань лежит высоко над нижнезадним краем нёбной занавески и соединён только с полостью носа.

Путь для пищи расположен у ребёнка по бокам от гортани, где имеется сообщение между полостью рта и глоткой. Эти анатомические соотношения в области корня языка и гортани у ребёнка позволяют ему одновременно дышать и проглатывать пищу. Указанная особенность жизненно важна, так как ребёнку не приходится прерывать сосание во время дыхательных движений, что было бы для него весьма утомительно.

2.4 Молочный прикус

Динамику развития челюстей следует рассматривать во взаимосвязи с закладкой фолликулов зубов, их прорезыванием и выпадением. Это легче всего проследить на примере онтогенеза нижней челюсти (рис. 34).

Зачатки молочных зубов образуются уже в первые недели внутриутробного развития. Минеральные соли начинают откладываться в органическую матрицу с 5-го месяца, так что в период рождения коронки молочных зубов имеют различные стадии обызвествления (см. рис. 35, 36). Прорезывание молочных зубов протекает в основном от 6 до 30 мес. в следующем порядке: I, II, III, IV, V. Обычно нижние зубы прорезываются раньше верхних, причём те и другие на обеих сторонах челюсти. Развитие корня заканчивается приблизительно через 2 года после прорезывания, а через 4 года после этого начинается их рассасывание.

При нормальном развитии зубочелюстной системы в возрасте 6--8 мес. начинается процесс прорезывания зубов. В молочном прикусе различают два периода, а именно от 6 мес. до 3 лет и от 3,1 до 6 лет. Первый период характеризуется тесным стоянием зубов, отсутствием их стёртости, ортогнатическим соотношением и расположением верхних и нижних зубных рядов в одной фронтальной (туберальной) плоскости. Иными словами, смыкание зубных рядов молочного прикуса на дистальных поверхностях заканчивается наиболее часто без перекрытия, т.е. без ступеньки (см. рис. 37, 43).

Рис. 35. Сроки минерализации зубов в антенатальном периоде (Виноградова Т.Ф.).

Это объясняется тем, что нижний второй молочный моляр, имеющий три щечных бугорка, настолько же шире второго верхнего молочного моляра, насколько нижний центральный молочный резец уже одноимённого верхнего.

С целью наблюдения за развитием ребёнка клиницист должен знать возрастные признаки правильного формирования зубочелюстной системы и в частности прикуса, становление которого происходит параллельно с ростом и развитием жевательного аппарата. До появления зубов высота нижней трети лица соответствует высоте альвеолярных отростков обеих челюстей и высоте тела нижней челюсти и удерживается на ещё не окончательно сформированном суставном диске. При прорезывании резцов появляются три точки опоры: две в суставах и третья на фронтальных зубах. До прорезывания моляров боковые участки альвеолярных отростков находятся в контакте и высота нижней трети лица ребёнка не соответствует ни верхней, ни средней трети.

К 6 мес. прорезываются два центральных резца на нижней челюсти, которая перемещается несколько кпереди, но функция сосания сохраняется и уменьшается примерно в 8--9 мес, с появлением верхних резцов. К 12 мес. должны прорезаться все резцы, начинает формироваться функция жевания и резко снижается активность роста нижней челюсти в ширину во фронтальном участке, происходит окостенение ткани в местах соединения двух половин нижней челюсти и меняется тип глотания, при котором кончик языка начинает упираться в верхние передние зубы.

Первое физиологическое увеличение межальвеолярной высоты (синоним в старых учебниках -- высота прикуса), а вместе с тем и нижней трети лица, начинается с появлением первых молочных моляров, которые удерживают высоту и обеспечивают переход от сосательной к начальному периоду жевательной функции. Затем происходит дальнейшее прорезывание молочных зубов (клыки, вторые моляры). Признаком нормы при этом считаются: средние сроки прорезывания, парность и последовательность прорезывания.

Молочные зубы отличаются величиной, формой и цветом. Форма у них более выпуклая, резко отграниченная от корня, и выраженность шейки хорошо ощущается зондом. Коронки молочных зубов имеют более голубоватый оттенок, выраженный признак кривизны и меньше по величине одноимённых постоянных. Верхний зубной ряд несколько больше нижнего, и оба они имеют форму полукруга (рис. 38). Форма зубного ряда нижней челюсти меняется в зависимости от формы её тела.

Рис. 37. Молочный прикус 3-летнего ребенка, дистальные поверхности вторых моляров находятся в одной плоскости -- обозначено вертикальной линией (объяснение в тексте).

Возрастные изменения формы тела нижней челюсти характеризуются тремя периодами: до 5--6 мес. внутриутробной жизни форма челюсти треугольная, затем до 2 лет челюстная дуга имеет полукруглую форму и после 3--4 лет тело нижней челюсти приобретает форму параболы (Чайковская И.П.). Эти же стадии, по-видимому, проходит и форма нижней зубной дуги. Следует отметить, что моляры и передние зубы укладываются своими окклюзионными поверхностями в одной плоскости, т.е. не образуют ни сагиттальной, ни трансверзальной кривой.

По вопросу соотношения между зубными рядами, т.е. прикуса, в различных руководствах встречается путаница, а именно некоторые говорят об ортогнатическом (ножницеобразный или псалидодонтный), другие -- о прямом (щипцеобразный, лабиодонтный). Эти разногласия объясняются тем, что разные авторы характеризуют разные периоды молочного прикуса, т.е. в первом периоде смыкание происходит по типу ортогнатического, а во втором -- прямого прикуса.

У ребёнка в возрасте 1,5 лет, уже пережёвывающего пишу, отмечаются характерные особенности сустава. С появлением жевательных зубов функция всех элементов сустава усложняется и становится более совершенной. Так как до этого времени межальвеолярная высота удерживалась на диске, а теперь на молярах, то головка из глубины ямки перемещается ближе к передней стенке. Диск становится более оформленным, а именно его задний отдел утолщается и заполняет суставную ямку, имея выпуклую форму. Средний же отдел диска, прилегая к двум выпуклым поверхностям (суставному бугорку и головке), имеет двояковогнутую форму. Эта часть диска более всего нагружена. Увеличивается суставной бугорок, и атрофируется суставной конус. Уменьшается также слой хряща, покрывающего нижнечелюстную головку и суставную ямку вследствие атрофии, так как исчезает опасность травмирования тканей, лежащих в суставной ямке. Увеличивается передний наклон суставной головки, и она вместе с уже оформленным диском перемещается кпереди.

В соответствии с дальнейшим прорезыванием зубов, становлением речи происходит постепенное обратное развитие специальных анатомо-физиологических приспособлений полости рта. Утолщается базальная часть челюстей, изменяются рельеф и архитектура, ещё больше развивается альвеолярный отросток, начинается искривление нижнечелюстного канала, растёт ветвь и уменьшается величина угла. В длину растут главным образом задние отделы нижней челюсти из-за постоянного раздражения и давления заложенных в этой области моляров. Если измерить расстояние от луночки второго молочного моляра до перпендикуляра, проведенного от угла нижней челюсти, то у новорожденного оно будет 10 мм, а к 2 годам уже 20 мм. Передние отделы челюсти мало увеличиваются, в чём можно убедиться, измерив расстояние между подбородочным выступом и ментальным отверстием, которое почти не изменяется. Рост в толщину также преобладает в боковых отделах, где постепенно образуются наружные и внутренние косые линии.

Примерно аналогичные изменения, но менее выраженные, наблюдаются и на верхней челюсти, которая растёт в основном в участках соединения с костями основания черепа. Большое влияние на этот процесс оказывает гайморова пазуха, от развития которой зависит главным образом рост верхней челюсти в высоту. У новорожденного верхнечелюстная пазуха только намечается, и её развитие способствует прорезыванию всех молочных зубов и постоянного моляра (см. рис. 39). Клыки и моляры лежат под самой глазницей, и по мере развития гайморовой пазухи лунки зубов отдаляются от дна глазницы. Между лунками и областью орбиты возникает губчатая костная ткань, которая в дальнейшем рассасывается и превращается в полость (Zucerkandl). Гайморова пазуха увеличивается главным образом в латеральном направлении (Валькер Ф.И.) и к 2 годам её объём равен 1,5 см3, а к 6 годам -- 2,5 см3. Таким образом, вследствие большего роста в дистальных отделах верхняя и нижняя челюсти смещаются вперёд и вниз по отношению к основанию черепа (Ва-рес Э.Я.).

Завершение прорезывания всех молочных зубов характеризуется в норме рядом признаков: по 10 зубов на каждой челюсти, верхние передние зубы немного перекрывают нижние, имеется фиссурно-бугорковый контакт моляров, фронтальные зубы могут не иметь трем и диастем (один вариант), а могут располагаться и с первичными (физиологическими) тремами между боковыми резцами и клыками, а на нижней челюсти ещё между клыками и первыми молярами (тремы приматов).

Вместе с развитием зубной системы развивается функция откусывания и пережёвывания пищи, а следовательно, появляются особенности формы и функции жевательных мышц по сравнению с новорожденным. В частности, изменяются площадь поперечного сечения, величина и направление результирующей силы мышц-синергистов. Иными словами, жевательная мускулатура приспосабливается и видоизменяется в зависимости от функции, которая выполняется полостью рта до прорезывания зубов, во время молочного и постоянного прикуса.

Рис. 39. Развитие гайморовой пазухи по Torrigiani (/), горизонтальный разрез черепа через гайморову полость (схема): а -- новорожденный, 6 -- взрослый; ч.п. -- челюстная пазуха.

Знание функциональной зависимости мускулатуры от деятельности зубных рядов весьма важно для ортодонта, ибо при нарушении функции зубных рядов (аномалийный прикус или деформация) необходимо искать одну из причин заболевания в строении и функции мышц.

Второй период молочного прикуса характеризуется значительной стёртостью зубов, появлением трем и диастем, особенно во фронтальном участке (рис. 40). Наличие последних свидетельствует о подготовке альвеолярных отростков к прорезыванию постоянных зубов. Различие в ширине всех передних зубов молочного и постоянного прикуса составляет на верхней челюсти 5 мм, на нижней -- 3,8 мм. Одновременно с появлением диастем и трем позади второго молочного моляра создаётся свободная площадка для прорезывания первого постоянного моляра. Этому периоду соответствуют и морфологические элементы ви-сочно-нижнечелюстного сустава, а именно отсутствие наклона суставной головки, начальная стадия развития суставного бугорка. Всё это объясняет то положение, что в молочном прикусе отсутствуют сагиттальная и поперечная кривые зубных рядов.

2.5 Сменный прикус

Сменный прикус представляет более высокую степень развития и дифференцировки жевательного аппарата, и он характеризуется одновременным наличием в челюстных костях молочных и постоянных зубов (рис. 41,42). Смена зубов представляет собой сложный биодинамический процесс, продолжаясь в среднем от 6 до 12--13 лет. Параллельно с ростом и развитием жевательного аппарата происходит становление прикуса и межальвеолярной высоты.

Когда при прорезывании первых постоянных моляров существует ещё мало изменённое смыкание молочных зубных дуг во фронтальном отделе, первые постоянные моляры смыкаются бугорками (см. рис. 43, б).

Вследствие процессов роста в области суставных головок, стирания жевательной поверхности молочных моляров и отсутствия препятствий со стороны верхних передних зубов, образования вторичного промежутка между передними зубами нижняя челюсть соскальзывает вперёд и происходит фиссурно-бугорковое (нейтральное) смыкание первых постоянных моляров (рис. 43, в). Этому содействует также и то, что смена (или удаление) пятых молочных зубов нижней челюсти совершается раньше, чем на верхней.

В зависимости от индивидуальных особенностей прорезывания могут быть 4 основных типа сагиттального расположения первых постоянных моляров (см. рис. 44).

1. Молочные зубные ряды заканчиваются с наличием ступеньки, т.е. верхний второй молочный моляр располагается несколько дистальнее своего антагониста. Эта ступенька W. Zielinsky появляется в возрасте 5--6 лет в зависимости от сроков прорезывания шестых зубов. Вследствие этого верхний первый постоянный моляр устанавливается так, что его передний щёчный бугорок располагается между щёчными одноимённого нижнего (см. рис. 44, /).

При наличии первичных промежутков в зубных рядах молочного прикуса (рис. 44, II) нижний шестой зуб при своём прорезывании смещает молочный моляр кпереди, создавая ступеньку для образования нейтрального (фиссурно-бугоркового) контакта со своим антагонистом. В норме могут быть первичные диастемы и тремы между резцами и клыками на обеих челюстях, а на нижней челюсти ещё между клыками и первыми молярами, или так называемые промежутки приматов. Этот термин возник, по-видимому, потому, что у обезьян такие промежутки сохраняются всю жизнь и являются резервным местом для мези-ального сдвига нижнего зубного ряда.

При несоразмерно большой челюсти и наличии первичных промежутков в молочном прикусе верхний постоянный первый моляр устанавливается дистально от второго молочного с образованием промежутка (рис. 44, III), и при прорезывании шестого нижнего опять-таки образуется нейтральное смыкание.

При отсутствии дистальной ступеньки и первичных промежутков в молочном прикусе первые постоянные моляры прорезываются, вступая во временный контакт одноимёнными бугорками, имея при этом одного антагониста (рис. 44, IV). Учитывая разную величину нижних молочных моляров и их преемников, т.е. премоляров, которые имеют меньший мезиодистальный размер, при выпадении молочных первые постоянные моляры перемещаются вперёд более резко, чем верхние, и может образоваться правильное (нейтральное) смыкание шестых зубов. Но при этом варианте имеются наибольшие предпосылки для развития аномалии прикуса.

В противоположность тому, что в постоянном прикусе в норме резцы шире, чем молочные, в боковых отделах соотношение неоднозначное. В то время как постоянным клыкам требуется больше места, чем занимают их молочные предшественники, то молочные моляры шире пространства, необходимого для премоляров: на верхней челюсти на 1,5--2,0 мм, на нижней челюсти на 2--3,5 мм (конечно, в отдельных случаях может быть и наоборот). Резерв места используется различным путём, с незначительными индивидуальными колебаниями. Чаще же на верхней челюсти раньше, чем клык, прорезается первый премоляр, а за ним следует второй премоляр. После выпадения первых молочных моляров вторые молочные, а также первые постоянные моляры перемещаются кпереди. Степень их перемещения зависит от расположения и стадии прорезывания клыка. Эта тенденция усиливается после выпадения второго молочного моляра. Перемещение может быть настолько значительным, что клыку не остаётся места и он прорезывается вне зубного ряда. Если идёт синхронное прорезывание как «3--4--5», то при необходимости можно со-шлифовать спереди оба молочных моляра. Если же прорезывание идёт как «4--5--3», т.е. опасность большого передвижения шестых зубов кпереди и развития дистопии.

Между этими основными формами могут быть многочисленные варианты, когда, например, на одной челюсти есть промежутки в молочном прикусе, а на другой нет, и т.д. Прогностически считается более благоприятным, если зубная дуга постоянного прикуса устанавливается несколько вестибулярнее молочной, особенно это касается боковых резцов, которые в противном случае смещаются (см. рис. 45). В процессе дальнейшей смены зубов они выравниваются.

Рис. 46. Сошлифовывание коронки молочных моляров с мезиальной или дистальной сторон для перемещения зубов: а -- сошлифовывание (заштриховано) части коронки молочных моляров при раннем прорезывании клыков, которые оттесняют первые премоляры кзади; б -- сошлифовывание дистальной части коронки второго молочного моляра способствует раннему перемещению вперёд постоянных моляров (Hotz).

Соскальзывание первых постоянных моляров в фиссурно-бугорковое смыкание (нейтральное) может задержаться по различным причинам, и тогда бугорковое смыкание превращается в дистальную окклюзию (дистальный прикус). Такое смыкание в сменном прикусе при первоначально нормальной окклюзии в молочном может произойти по различным причинам, которые по возможности необходимо выяснить и своевременно устранить. К таким причинам можно отнести отсутствие своевременного появления промежутков между передними зубами, недостаточную стёртость бугорков молочных моляров, замедленное, запоздалое выпадение пятых молочных зубов нижней челюсти или, наоборот, преждевременное выпадение одноимённых верхних, чрезмерно большой пятый молочный зуб по сравнению с одноимённым верхним, отчего шестой верхний зуб, по мнению А.Канторовича, легче всего попадает в бугорковое смыкание.

Первой фазой сменного прикуса считается период 6--9 лет, затем наступает период относительно спокойного развития прикуса, что типично для более усиленного роста всего тела. Во второй фазе сменного прикуса (10--12 лет) происходит прорезывание премоляров, клыков и вторых моляров. Признаком нормального течения второго периода сменного прикуса является последовательность и симметричность прорезывания «5--4--3» «3--4--5». Процессом прорезывания, как считает Hotz, можно управлять с помощью сошлифовыва-ния зубов (рис. 46) или их удаления (рис. 47). Практикой доказано, что особенно необходимо это при скученном черепицеобразном расположении зубов или их поворотах (торто-аномалия, рис. 48--50).

Однако следует твёрдо помнить, что всякое удаление молочных зубов раньше, чем за год до их естественного выпадения, а тем более удаление первого постоянного моляра в детском возрасте, ведёт обычно к развитию разнообразных аномалий и деформаций. А.Канторович выделяет 3 периода преждевременного удаления первого постоянного моляра: 6, 9, 12 лет. Удаление в 6 лет приводит к асимметрии зубного ряда, смещению срединной линии в сторону удалённого зуба, задержке роста альвеолярного отростка, блокированию движений нижней челюсти. Удаление шестых до прорезывания седьмого зуба может привести к снижению межальвеолярной высоты. Удаление в 9 лет сопровождается менее выраженной асимметрией. Клиническая картина при одностороннем удалении к 12 годам более выражена. Прорезавшийся седьмой зуб, перемещаясь, заполняет дефект, образовавшийся после удаления шестого. Зубная дуга настолько асимметрична, что средняя линия проходит между центральными и боковыми резцами на стороне сохранившегося первого постоянного моляра.

Рис. 51. Сцепление первого постоянного моляра с дистальной выпуклостью второго молочного моляра (объяснение в тексте).

При прорезывании первых постоянных моляров коронки их могут быть «опрокинуты» по той причине, что стремясь к образованию окклюзионной кривой, постоянный моляр так наклоняется, что своим мезиальным краем сцепляется с выпуклой частью молочного моляра (рис. 51). Причиной этого может быть также отставание в росте костной системы или несоответствие величины зубов и челюсти. Первый период сменного прикуса заканчивается прорезыванием всех шестых зубов и всех постоянных резцов.

Благодаря тому что в сменном прикусе прорезаются сначала первые постоянные моляры, а потом резцы и выпадают молочные зубы, не происходит снижения межальвеолярной высоты. Для того чтобы первые постоянные моляры стали функционально полноценными, т.е. полностью прорезались, имели определённую высоту и правильную взаимную установку (фиссурно-бугорковое смыкание), необходимо время от момента их прорезывания до окончательного формирования примерно в 3--4 года (Калвелис ДА., 1964). До 10 лет межальвеолярная высота фиксируется на молочных молярах, а после 10 лет, т.е. после выпадения молочных моляров, эту функцию выполняют постоянные моляры. Полноценное прорезывание и правильная артикуляционная установка первых постоянных моляров обеспечивают второй физиологический подъём межальвеолярной высоты.

Нарушение процесса становления прикуса в связи с удалением или поражением молочных и первых постоянных моляров является весьма благоприятным фоном для развития патологических форм прикуса. Поэтому внимание клиницистов должно быть направлено на сохранение молочных зубов до их физиологической смены постоянными. Особенно это касается первых постоянных моляров, которые вместе с вертикальным ростом альвеолярных отростков обеспечивают правильную межальвеолярную высоту, динамику формирования зубных рядов, полноценную функцию жевания и симметричное развитие лица.

2.6 Постоянный прикус

Человек принадлежит к гетеродонтам, так как зубы у него дифференцированы по форме и каждая из них имеет своё функциональное назначение. В постоянном прикусе в каждой половине челюсти имеется 4 группы зубов. По общепризнанной формуле Zsigmondi (1861) они обозначаются следующим образом:

87654321112345678 87654321|12345678

Зубы в свою очередь составляют зубные ряды, которые имеют на верхней челюсти форму полуэллипса, на нижней -- параболы (рис. 52). Смыкание зубных рядов в положении центральной окклюзии определяет форму прикуса. Верхняя зубная дуга при ортогнатическом прикусе перекрывает нижнюю своими щёчными бугорками, а во фронтальном участке наблюдается перекрытие нижних резцов и клыков верхними в различной степени при сохранении режуще-бугоркового контакта (рис. 53). В норме принято считать величину этого перекрытия до одной трети высоты коронок. При нормальном развитии жевательного аппарата третий физиологический подъём межальвеолярной высоты связан с вертикальным ростом альвеолярного отростка, полноценным прорезыванием премоляров и вторых моляров.

Рис. 53. Соотношение зубных рядов постоянного прикуса: а -- передних зубов в сагиттальной плоскости; б -- боковых зубов во фронтальной (туберальной) плоскости.

Некоторые авторы выделяют ещё четвёртый период формирования прикуса, связанный с прорезыванием зубов мудрости. Но вряд ли это целесообразно, так как, во-первых, по данным литературы, у 25% людей не происходит даже закладки фолликулов этих зубов. Кроме того, эти зубы иногда вообще не прорезываются или прорезываются к 30 годам, часто с большими осложнениями и неправильным размещением.

С клинической точки зрения возраст 12--18 лет называют периодом функционального оформления или доформировывающегося постоянного прикуса, а возраст 18--24 года -- периодом сформированного постоянного прикуса. Закладка постоянных зубов происходит как в течение антенатального периода (резцы, клыки, первые моляры), так и после рождения (см. рис. 36). Прорезывание постоянных зубов протекает в течение длительного времени, примерно с 5 до 13 лет, в следующем порядке: (6, 1), (2, 4), (3, 5), 7, а зубы мудрости прорезаются после 18 лет (см. рис. 36).

Согласно статистическим данным, в постоянном прикусе нижние зубы также прорезываются раньше верхних, за исключением премоляров. Закрытие верхушки корня происходит спустя 2--3 года после прорезывания, и до тех пор говорят о зубе с незаконченным развитием. Зачатки постоянных резцов обеих челюстей размещаются в челюстях кулисообразно (т.е. друг за другом). Дело в том, что их коронки значительно больше своих предшественников и в маленькой детской челюсти для них бывает недостаточно места. Поэтому в раннем возрасте кулисообразное расположение зачатков представляет собой совершенно нормальное явление, и с дальнейшим прорезыванием дефицит места при правильном развитии исчезает.

При изучении расстановки постоянных зубов следует различать замещающие зубы и дополнительные. Замещающие (резцы, клыки, премоляры) сменяют все молочные зубы и, следовательно, они занимают их место. Общая длина зубного ряда замещающих зубов примерно равна длине зубного ряда молочных. Дополнительные зубы, т.е. постоянные моляры размещаются за счёт роста челюстей.

Альвеолярный отросток с зубами растут очень быстро в раннем детском возрасте, затем скорость их прироста снижается, а челюстей, наоборот, увеличивается, что устраняет временное физиологическое несоответствие между челюстной, альвеолярной и зубной дугами. Устранение такого различия приводит к улучшению формы профиля лица. Что касается роста альвеолярных отростков челюстей в ширину и фронтальной части в длину, то механизм его можно представить следующим образом. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка происходит напластование (аппозиция) костной ткани, а с оральной поверхности кость рассасывается (резорбция). Таким образом альвеолярная дуга увеличивается. Рост верхней челюсти в ширину обусловливается ещё и аппозицей новой кости на краях срединного шва.

Развитие и рост челюстных костей носят прерывистый, скачкообразный характер и совпадают с периодами активного роста всего организма. Необходимо определение соответствия хронологического, соматического, костного и зубного возраста (см. с. 88--86).

Рост нижней челюсти, кроме мыщелковых отростков, происходит ещё и за счёт построения костной ткани на дистальных краях ветви и резорбции её на мезиальных, что в общей сложности превышает рост верхней челюсти в длину. Несоответствие в приросте костной ткани может привести к временному отклонению в соотношении челюстей. Однако нижняя челюсть постоянно приспосабливается к растущей верхней челюсти и скуловой кости. Хорошим компенсирующим резервом при этом являются углы нижней челюсти, которые у новорожденного составляют величину около 140°, а у взрослого 115--120°. Таким образом, нерезко выраженные зубочелюстные аномалии из-за недостатка места на нижней челюсти могут быть скомпенсированы, по подсчётам A.M.Schwarz, на 1 мм длины за счет увеличения угла на Г.

С установлением постоянного прикуса процессы формирования и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается всю жизнь, в частности за счёт стирания контактных пунктов, и укорочение зубного ряда достигает иногда 1 см. Изменяется форма окклюзионной поверхности от плоскостной до сферической, которая наиболее целесообразна и устойчива для восприятия и передачи жевательной нагрузки.

Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов. Нормальной формой зубных рядов принято считать полуэллипс для верхнего и параболу для нижнего. Резцы и клыки составляют переднюю (фронтальную) группу зубов, а премоляры и моляры образуют боковые части зубных рядов. Коронки резцов характеризуются долотообразной формой, имеют режущий край, предназначенный для откусывания пищи. Коронка клыков заканчивается угловым бугром. Премоляры, как правило, имеют жевательную поверхность с двумя бугорками: щёчным и язычным (нёбным). Эти зубы служат для дробления пищи. Моляры имеют бугристую жевательную поверхность, приспособленную для разжевывания пищи. Верхние моляры, как правило, имеют 4 бугорка, нижние -- 5 бугорков, 7-е и 8-е зубы -- часто по 4, так как эти зубы постепенно редуцируются.

Группы зубов составляют зубные ряды -- верхний и нижний. Оба зубных ряда, смыкаясь в положении центральной окклюзии, составляют прикус. Общепринятая морфологическая норма прикуса, определенная А.Я.Катцем и как функциональная норма, характеризуется следующими признаками: в центральной окклюзии каждый зуб, кроме нижних центральных резцов и верхних зубов мудрости, имеет двух антагонистов. При этом каждый верхний артикулирует с одноимённым нижним и позади стоящим, а каждый нижний зуб -- с одноимённым верхним и впереди стоящим.

Верхняя зубная дуга перекрывает нижнюю в области боковых зубов своими щёчными буграми, а верхние передние зубы перекрывают нижние до 1/3 высоты коронок (см. рис. 53).

Рис. 55. Давление, падающее на зуб, по межзубным контактам частично распределяется по зубной дуге (схема).

Рис. 54. Межзубные контактные пункты и площадки: а -- межзубные контакты (указано стрелками) обеспечивают непрерывность зубных рядов. Щёчная выпуклость зубов больше язычной, поэтому зубы в поперечном разрезе имеют форму трапеции, которая позволяет образовать подобие арки, устойчивой к наружным воздействиям; б -- образование контактных площадок приводит к укорочению зубного ряда (Гаврилов Е.И.).

В ортодонтии приходится заниматься не только разнообразными формами зубных рядов и их взаимоотношениями, но и построением зубного ряда. Как правило, зубные ряды должны представлять собой единое целое в морфологическом и функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом. Значительную роль в устойчивости зубных рядов играет характер расположения зубов, направление их коронок и корней.

Межзубные контактные пункты (рис. 54, а) у передних зубов расположены вблизи режущего края, а у боковых -- жевательной поверхности. Под ними располагается треугольное пространство, обращенное своим основанием к альвеолярному отростку. Последнее заполнено межзубным десневым сосочком, который, таким образом, оказывается защищенным от повреждения пищей. Межзубные контакты обеспечивают морфологическое единство зубных рядов, что очень важно при жевании.

С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки (рис. 54, б). Стирание контактных пунктов является косвенным доказательством физиологической подвижности зубов, совершаемой в трех взаимно перпендикулярных направлениях (вертикальном, трансверзальном и сагиттальном). Стирание контактных пунктов не вызывает нарушения непрерывности зубной дуги. Объясняется это мезиаль-ным сдвигом зубов, вследствие чего имеет место укорочение зубного ряда, достигающее, по некоторым данным, =1 см.

Единство зубного ряда обеспечивается также пародонтом и альвеолярным отростком. Давление, падающее на какой-либо зуб, распространяется не только по его корням на альвеолярный отросток, но и по межзубным контактам на соседние зубы (рис. 55). Важную роль при этом играет межзубная связка маргинального пародонта. Она идет от цемента одного зуба к другому над вершиной межзубной перегородки в виде мощного пучка соединительнотканных волокон. Благодаря этой связке передвижение одного зуба мезиально или дистально вызывает передвижение других рядом стоящих зубов (Калвелис ДА.).

Нижние зубы, кроме того, получают дополнительную устойчивость из-за специфичной выпуклости зубного ряда, наклона и формы коронок зубов. Язычные поверхности коронок нижних зубов уже щёчных, и поэтому контактные пункты (площадки) их не параллельны, а сближаются (конвергируют) по направлению к языку. Зубы нижней челюсти наклонены коронками внутрь, а корнями кнаружи. Щёчная выпуклость зубной дуги, форма и положение зубов нижней челюсти создают, таким образом, для нижнего зубного ряда устойчивость, подобную крепости свода арки, построенной из кирпичей трапециевидной формы (см. рис. 55). Коронки нижних моляров, кроме того, наклонены вперёд, а корни -- назад. Это обстоятельство мешает сдвигу зубного ряда назад.

Рис. 56. Зубные и базальные (апикальные) дуги верхней и нижней челюсти (по Кемени).

Наклон зубов верхней челюсти менее благоприятен для их устойчивости. Зубы верхней челюсти наклонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Горизонтально действующие силы, возникающие при жевании, способны лишь усилить наклон зуба, который по мере его отклонения кнаружи все более лишается поддержки соседних. Эта особенность расположения зубов, делающая верхний зубной ряд менее устойчивым по сравнению с нижним, компенсируется большим количеством корней у верхних жевательных зубов.

Верхний зубной ряд по своей форме напоминает полуэллипс, нижний -- параболу. Форма зубных дуг, расположение в них зубов и характер их наклона являются индивидуальными особенностями. Поэтому наряду с типичной и наиболее распространённой формой зубных дуг наблюдаются отклонения в ту или иную сторону. Это сказывается и на характере смыкания зубных рядов (прикусе), который индивидуально различен.

В ортопедической стоматологии принято различать, кроме зубной, альвеолярную и ба-зальную дуги (рис. 56). Под альвеолярной дугой подразумевают линию, проведённую по гребню альвеолярного отростка. Базальная дуга проходит по верхушкам корней и часто называется апикальным базисом. Поскольку на верхней челюсти коронки наклонены кнаружи, а корни внутрь, её зубная дуга шире альвеолярной, а последняя -- шире базальной. Базальная дуга, таким образом, является местом, где сосредоточивается жевательное давление и где берут свое начало контрфорсы. На нижней челюсти, наоборот, вследствие наклона коронок зубов внутрь, а корней кнаружи зубная дуга уже альвеолярной, а последняя уже базальной.

Зубные ряды подвержены большим вариациям в отношении формы и величины. Изменения формы больше касаются верхнего зубного ряда, в то время как нижний является более стойким. Это объясняется структурой челюстей: верхняя построена из более тонких костных пластинок, нижняя -- из более компактной кости. Этим обстоятельством обусловливаются и возможности преобразования формы зубного ряда в процессе лечения: зубы верхней челюсти легче поддаются перемещению, чем нижние. Небольшие отклонения от принятой нормальной формы и величины зубного ряда практически ещё не являются патологией.

Наряду с развитием челюстей и зубов развиваются и все остальные части зубочелюстной системы -- полость рта со всеми придаточными образованиями (язык, мягкое нёбо, слюнные железы, слизистая оболочка), лицевая часть скелета и т.д. Особое значение имеют височно-нижнечелюстной сустав, мимические и жевательные мышцы, роль которых первостепенна в развитии, функции и существовании жевательного аппарата.

Глава 3. КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОРТОДОНТИИ

3.1 Общая характеристика классификаций

Количество и разнообразие зубочелюстных аномалий очень велико, и поэтому большое значение приобретает их классификация, использование которой даёт возможность в краткой и понятной формулировке выразить сущность имеющейся патологии. Классификация нужна для единообразного учёта отклонений от нормы, их систематизации, выбора плана лечения и международного общения. Отдельные приёмы для исправления неправильно стоящих зубов применялись уже в глубокой древности, но они проводились чисто эмпирически, от случая к случаю. Научный характер любой отрасли знаний определяет наличие систематичности.

Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на самых ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. Насчитывается весьма большое число классификаций аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата и методов их диагностики. В 1728 г. вышел труд П.Фо-шара, в котором он описал этиологию неправильного положения зубов и методы лечения, в основном при помощи металлических дуг.