Ортодонтия

Лечение в подобных случаях следует начинать с расширения верхней зубной дуги в боковых отделах и уплощения её в переднем участке. С этой целью применяют пластинки с ортодонтическими винтами или аппарат Дерихсвайлера (см. рис. 418). Подобное расширение, однако, можно провести у подростков, а у взрослых только после предварительной хирургической остеотомии в области срединного сагиттального и латеральных верхнечелюстных швов. Это может быть осуществимо во время оперативных вмешательств при устранении других аномалий в пределах Le Fort I. Расширение осуществляется посредством парасагиттальной остеотомии основания носа или основания синуса с поперечным разрезом в передней части.

Устранение верхней ретрогнатии или микрогнатии для смещения кпереди всей челюсти или её отдельных фрагментов в зависимости от выраженности аномалии применяются различные хирургические методы, которые условно можно разделить на 5 фупп: 1) горизонтальная (низкая или высокая) остеотомия со смещением кпереди только верхней челюсти или с захватом соседних костей, с применением или без применения костных трансплантатов, дистракционного метода; 2) остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка; 3) фрагментарная остеотомия в виде отдельных блоков с компактостеотомией и ортодонтическим лечением; 4) пирамидальная остеотомия в области назомаксиллярно-го комплекса; 5) компактостеотомия с ортодонтическим лечением.

Г.И.Семенченко в 1962 г. предложил метод оперативного устранения верхней микрогнатии при помощи высокой горизонтальной остеотомии. Проводится вертикальный разрез на уровне уздечки губы и горизонтальный -- от грушевидного отверстия, далее под нижнеглазничным краем, обходя скуловую кость, с остеотомией бугра верхней челюсти. Фрагмент верхней челюсти осторожными качающими движениями отламывается от крыловидных отростков основной кости, смещается ютереди до установления нормального прикуса (рис. 515). Фиксация верхней челюсти в новом положении осуществляется при помощи специальной шины с внеротовой точкой опоры. Этот метод операции, совершенствуя и видоизменяя, с успехом используют и другие хирурги.

H.Obwegeser (1969) при «псевдопрогении», т.е. при верхней микрогнатии, проводя остеотомию и отделяя крыловидные отростки от бугров, помещал и фиксировал за ними костные трансплантаты для предотвращения рецидива, заполняя также образовавшееся пространство с переднебоковых поверхностей верхней челюсти (рис. 516, S). Фиксация фрагментов челюсти проводилась при помощи костных швов к нижнему краю орбиты (рис. 516, в).

Методику оперативного лечения верхней микрогнатии или недоразвития костей всей средней зоны лица детально разработал В.М.Безруков. Он внёс в известные оперативные методы ряд модификаций в виде отдельных хирургических приёмов, позволяющих перемещать кости средней зоны лица кпереди одномоментно. Внутриротовым доступом через горизонтальный разрез слизистой оболочки по переходной складке обнажается передняя поверхность верхней челюсти, скуловых костей, отделяются от слизистой оболочки основание перегородки носа, а также латеральные стенки носовой полости на уровне нижних носовых ходов.

Остеотомия проводится по передней поверхности тела верхней челюсти параллельно нижнему краю орбиты, отступив от неё на 5 мм, через скулоальвеолярный гребень до крыловидных отростков основной кости. Отделение крыловидных отростков от бугров верхней челюсти осуществляется при помощи специального изогнутого долота. На боковой стенке носовой полости проводится вертикальный разрез несколько кзади (5--10 мм) от края грушевидного отверстия и далее до крыловидных отростков.

Одной из особенностей метода В.М.Безрукова является пересечение четырёхугольного хряща перегородки носа, что обусловливает его мобильность. Для предотвращения смещения установленной в правильное положение верхней челюсти кзади в образовавшийся дефект за бугром челюсти и на уровне скулоальвеолярного гребня помещался и фиксировался костный алло- или аутотрансплантат (см. рис. 517). Верхняя челюсть фиксировалась костными швами в области скулоальвеолярных гребней и переднего края грушевидного отверстия. Межчелюстная фиксация длилась 6--8 нед.

При хирургическом лечении сочетанных форм аномалий прикуса этот метод может быть составной частью оперативных вмешательств на челюстях. В частности, устраняя верхнюю микрогнатию, сочетающуюся с нижней прогнатией, В.М.Безруков одномоментно или поэтапно проводил остеотомию верхней челюсти со смещением её кпереди и плоскостную остеотомию нижней челюсти со смещением среднего фрагмента кзади, достигая таким образом установления ортогнатического прикуса.

Анализируя оперативные методики одномоментного смещения верхней челюсти или всего скуломаксиллярного комплекса, В.А.Сукачёв отмечает ряд их недостатков. В частности, все они достаточно травматичны, технически трудны и длительны в исполнении, сопровождаются значительной кровопотерей и не лишены вероятности ряда осложнений (остеомиелит, отторжение костных трансплантатов, рецидивы и др.).

Эти обстоятельства вынуждают хирургов искать новые методы лечения верхней ретрогнатии и микрогнатии, менее сложные и травматичные, но дающие хорошие результаты как в эстетическом, так и в функциональном отношении.

Одним из таких щадящих методов лечения является предложенный хирургически-ортопедический способ дистракции костей средней зоны лица кпереди (Таиров У.Т. и соавт., 1980). Сущность метода заключается в следующем (рис. 518). Разрез слизистой оболочки производят от 4-го до 7-го верхнего зуба, освобождая переднюю поверхность верхней челюсти от надкостницы. По линии лобно-носового и скулового контрфорсов проводят остеотомию, не повреждая латеральной стенки носа и пересекая перегородку носовой полости. Между линиями остеотомии проводят прерывистую компактостеотомию в горизонтальном направлении на уровне нижнеглазничного отверстия. Крыловидные отростки основной кости отделяются от бугров верхней челюсти.

Дозированная дистракция верхнечелюстного фрагмента при помощи специального аппарата (Сукачев В.А. и соавт.) начинается с 10-го дня после операции при помощи назуб-ной пластмассовой каппы с крючками. Вытяжение верхней челюсти осуществляется в течение 28--70 сут. (сила тяги 2--5 кг). После установки зубов в ортогнатический прикус накладывается межчелюстная фиксация на срок около 2 нед. Остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка показана при верхней ретрогнатии, когда сагиттальное расстояние между верхними и нижними резцами не превышает 5 мм (Сукачёв В.А.). Фрагментарная остеотомия верхней челюсти в сочетании с компактостеотомиеи рассматривается при устранении открытого прикуса. Этот метод применим и для выдвижения кпереди всей недоразвитой верхней челюсти.

Г.В.Кручинский (1968) предложил метод фрагментарной остеотомии с компактостеотомиеи, который может быть применён и при открытом прикусе (рис. 519). После разреза по переходной складке проводится остеотомия переднебоковой поверхности верхней челюсти от нижнего грушевидного отверстия и далее за бугор. Крыловидные отростки пересекаются при помощи долота. Со стороны неба у основания альвеолярных отростков бором перепиливают нёбные пластинки, оставляя небольшой мостик у переднего края. Костные фрагменты надламываются. Ортодонтическое лечение начинается через 10--12 дней после операции.

Устранение нижней макрошатии (истинная прогения). Хирургические вмешательства на нижней челюсти по поводу чрезмерного её развития можно условно разделить на три группы: 1) вмешательства на теле в пределах зубного ряда; 2) вмешательства в области ветвей и углов нижней челюсти; 3) вмешательства на суставных отростках. Все виды остеотомии предполагают два типа оперативного доступа: внутриротовой и внеротовой. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но в процессе оперативного вмешательства перед хирургом встают следующие задачи: обеспечить без ограничения подвижности стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней, предупредить возникновение деформаций, не нарушать мышечного равновесия при новом положении челюстей.

В.Ф.Рудько считает, что хирургическое лечение нижней макрогнатии (истинная прогения) в пределах зубного ряда должно быть ограничено случаями изолированного чрезмерного развития тела нижней челюсти при нормальных размерах ветвей и углов, а также случаями открытого прикуса в результате дугообразного искривления её тела с опущением подбородочного отдела, когда восстановить правильные соотношения зубных рядов без изменения формы окклюзионной поверхности нижнего зубного ряда невозможно.

Существующие методы операций в области ветвей и углов нижней челюсти отличаются большим разнообразием. Основным направлением их развития были поиски таких методов остеотомии, которые обеспечивали бы наибольшую площадь контакта раневых поверхностей костных фрагментов, что способствует ускорению и повышению надёжности консолидации. Относительно большие размеры участка ветви и угла челюсти и отсутствие здесь зубов представляют для этого довольно широкие возможности.

Наиболее перспективным с этой точки зрения является принцип сагиттального расщепления ветвей нижней челюсти в параллельных плоскостях, предложенный швейцарским хирургом H.Obwegeser и развитый впоследствии итальянским хирургом Dal Pont. Операции по методу Obwegeser-- Dal Pont могут применяться как при макрогнатии без вертикальных нарушений прикуса, так и при сочетании её с открытым или глубоким прикусом.

Наиболее удачным и перспективным оказался метод двусторонней косой или сагиттальной ретромолярной остеотомии по Dal Pont. Автор проводил эту операцию внутриро-товым доступом. Сущность метода заключается в следующем. Разрез проходит вдоль наружной косой линии при сохранении сосудисто-нервного пучка и надкостницы с внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

В дальнейшем Dal Pont применял один из двух способов: а) при косой ретромолярной остеотомии кость перепиливается при помощи бора в плоскости, лежащей кнутри от наружной косой линии, далее -- в косом направлении под последними молярами и затем -- в ретромолярной зоне с язычной стороны до sulcus mylohyoides (рис. 520); большой фрагмент после остеотомии может смещаться кзади, кпереди или осуществлять вращательное движение; б) при сагиттальной ретромолярной остеотомии автор использовал тот же доступ, что и при косой остеотомии, распиливая кость в сагиттальном направлении; плоскость распила при этом находится книзу от наружной косой линии в губчатом веществе между компактными пластинками, достигая нижнего края угла нижней челюсти (рис. 521).

При этом методе жевательная мышца (m. masseter) остается на малом фрагменте и несколько изменяется положение медиальной крыловидной мышцы. По внутренней поверхности ветви в горизонтальном направлении вплоть до её заднего края бором проводится остеотомия компактного слоя кости выше язычка у входа сосудисто-нервного пучка. На вестибулярном слое компактного вещества челюсти проводятся остеотомия на уровне второго моляра вплоть до нижнего края челюсти и расчленение компактных пластинок. При нижней прогнатии после того, как завершен «расщеп» челюсти и большой фрагмент установлен в состояние ортогнатического прикуса, излишняя часть его удаляется. Костные фрагменты фиксируются одним проволочным швом в ретромолярной области.

Из-за возможной неточности формирования плоскости остеотомии, непрочного ос-теосинтеза и трудно управляемого гемостаза В.А.Сукачёв предпочитает внеротовой подчелюстной доступ.

Для большей мобильности фрагментов нижней челюсти, что особенно важно при сочетании сагиттальных форм аномалий прикуса с вертикальными, на внутренней компактной пластинке ветви проводят линию остеотомии не в горизонтальном направлении, а в виде овала (рис. 522).

Разрез кожи и клетчатки длиной 4--4,5 см производится, окаймляя угол нижней челюсти, отступя книзу от его нижнего края на 1,5 см. Тупым путём обнажается нижний край челюсти, на уровне которого скальпелем пересекаются сухожилия жевательной мышцы и надкостница. На уровне проекции второго моляра распатором отслаивается жевательная мышца снизу вверх на ширину до 2 см. По внутренней поверхности ветви отслаивается медиальная крыловидная мышца на ширину 1 см от заднего края ветви. Тупым путём обнаруживается ретромолярная область. Рассекается компактная пластинка в вертикальном направлении на уровне второго моляра с таким расчётом, чтобы верхний край разреза не превышал уровня проекции верхушек корней зуба. Бором пересекается компактный слой кости в ретромолярной области в виде овала на внутренней поверхности ветви, а также по нижнему краю челюсти.

Важно помнить о возможности двух осложнений: повреждении сосудисто-нервного пучка и нарушении целостности наружной или внутренней компактных пластинок. Расщепление кости по плоскости окончательно считается завершенным тогда, когда малый фрагмент свободно смещается в переднезаднем направлении. Аналогичная операция проводится на противоположной стороне. Если устраняется нижняя прогнатия в изолированной форме, то после установления ортогнатического прикуса средний фрагмент челюсти смещается кзади. При сочетании этой формы аномалии с открытым или глубоким прикусом фрагменты совершают еще и вращательное движение относительно друг друга.

Избыток кости на малом фрагменте определяется по уровню его наслаивания на край среднего фрагмента. При этом надо помнить, что современный наркоз, как правило, сопровождается применением миорелаксантов, в связи с чем размер избыточного участка компактного слоя на малом фрагменте может оказаться ложным из-за свободного смещения его в переднезаднем направлении. Чтобы избежать этой погрешности, на углах нижней челюсти намечают точки и от них измеряют расстояние кронциркулем до межзубного промежутка 1±1 зубов, т.е. до неподвижной части (см. рис. 523). Затем устанавливают ветвь в положение исходного расстояния между точками и только после этого удаляют избыток кости и осуществляют остеосинтез. Таким образом, достигается, кроме того, привычное для данного больного положение височно-нижнечелюстных суставов.

Довольно распространен метод «межкортикальной» остеотомии ветвей нижней челюсти, предложенный в 1962 г. Г.Г.Митрофановым и В.В.Рудько. Сущность его заключается в сагиттальном расщеплении нижнего отдела ветвей нижней челюсти при устранении нижней прогнатии или ее сочетания с открытым прикусом. После обнажения кости подчелюстным доступом производится остеотомия в виде овала на наружной поверхности ветви, а также разъединение наружной и внутренней компактной пластинки в ретромолярной области и по заднему краю ветви (см. рис. 524).

Внутренняя компактная пластинка пересекается в поперечном направлении при помощи пилы Джигли, отступя от нижнечелюстного отверстия кверху на 1--1,5 мм. После установления челюстей в правильном прикусе фрагменты фиксируются проволочным швом.

Предложено аппаратурно-хирургическое лечение нижней макрогнатии (истинной прогении) методом компрессии, который предполагает двухстороннюю компактостеотомию тела нижней челюсти по косому периметру в области удалённых премоляров (Куцев-ляк Е.И. и соавт.). Поскольку аппарат является одночелюстным, это позволяет сохранить функцию нижней челюсти и возможность нормального приёма пищи. Внутриротовой способ операции позволяет избежать наружных рубцов. Постепенное сокращение тела челюсти путём компрессии создаёт условия для адаптации мягких тканей, функциональной перестройки мышц и височночелюстных суставов, что уменьшает возможность рецидива.

Суть операции состоит в следующем. За 30 дней до оперативного вмешательства удаляются премоляры с двух сторон (по одному или по два с каждой стороны в зависимости от величины, на которую необходимо укоротить тело нижней челюсти). За два дня до операции на зубах нижней челюсти фиксируют компрессионный аппарат. Затем внутриротовым доступом скелетируют нижнюю челюсть с вестибулярной стороны в области удалённых зубов, производят двухстороннюю вертикальную остеотомию тела нижней челюсти кпереди от ментальных отверстий. Активируя аппарат, перемещают остеотомированный фрагмент до полного контакта с боковыми фрагментами. Ежедневно активируя аппарат, постепенно перемещают фрагменты до необходимого укорочения тела нижней челюсти, а затем аппарат оставляют в качестве ретенционного.

Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Этот вид оперативного вмешательства в зависимости от уровня остеотомии делится на две группы: резекция мыщелкового отростка и остеотомия его шейки.

Предложены различные методы резекции и остеотомии в зависимости от положения нижней челюсти, размеров и формы суставных головок (рис. 525). Оперативным методам, применяемым в области мыщелкового отростка, большинство хирургов дают отрицательную оценку из-за больщой травматичности, вероятности осложнений и рецидивов, сложности оперативной техники, нарушения мышечно-суставного равновесия. Поэтому оперативные вмешательства на мыщелковом отростке имеют весьма ограниченное применение и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

Устранение нижней ретрогнатии. Существуют различные методики оперативного устранения нижней ретрогнатии в зависимости от характера оперативного вмешательства, его цели и локализации.

Перемещение всей нижней челюсти кпереди. При нерезко выраженной нижней ретрогнатии некоторые хирурги прибегали к перемещению всей нижней челюсти кпереди за счет скольжения суставной головки. W.W.Babcock (1937) вскрывал суставную капсулу и помещал кусочек рёберного хряща между задним краем суставной головки и передним краем костного выступа у наружного слухового прохода в области fissura petrotympanica. Несомненно, что интракапсулярное введение трансплантата, хотя и приводит к некоторому смещению нижней челюсти вперёд, всё же не остается безразличным для функции сустава.

Позже R.Trauner (1954), сместив кпереди нижнюю челюсть, располагал рёберный трансплантат, фиксируя его к скуловой дуге проволочным швом также за суставной головкой, но только не вскрывая суставную капсулу (см. рис. 526). Эта операция и подобные ей по смещению нижней челюсти кпереди путём ретрокондилярного введения трансплантатов из-за своей сложности и вероятности нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава в настоящее время имеют ограниченное применение.

Операции по удлинению нижней челюсти. O.Hofer (1942) после двустороннего симметричного удаления одного или обоих премоляров с каждой стороны производил внутриро-товым доступом остеотомию нижней челюсти в вертикальном направлении на уровне удалённых зубов, а затем под прямым углом в горизонтальном направлении кпереди, отступив на 1 -- 1,5 см ниже проекции верхушек зубов (см. рис. 527, а, б). Фрагмент альвеолярного отростка вместе с зубами полностью отделялся от тела челюсти и смещался кпереди. Сосудисто-нервный пучок при этом оставался неповреждённым. H.Kole (1959) видоизменил эту операцию, увеличив доступ к кости косым разрезом слизистой оболочки, а затем проводя остеотомию альвеолярного отростка фронтального отдела нижней челюсти в косом направлении: от уровня удалённых премоляров до ретромолярной области с язычной стороны (рис. 527, в, г).

Операции в области тела нижней челюсти. Из наиболее ранних операций на теле нижней челюсти следует назвать ступенеобразную остеотомию по G.Eiselberg (1906), сущность которой заключается в следующем. На уровне отсутствующего зуба мудрости производится вертикальная остеотомия примерно на половину высоты тела челюсти, затем линия остеотомии идёт горизонтально кпереди, под прямым углом к предыдущей и несколько ниже проекции верхушек корней зубов. От уровня второго премоляра линию вертикальным разрезом опускают книзу. Аналогичная операция производится и на другой стороне.

Передний фрагмент смещается кпереди, и поверхности вертикальных распилов сопоставляются конец в конец. Костные фрагменты фиксируются при помощи проволочного шва (рис. 528). Недостатком данного метода являются нарушение окклюзионного соотношения зубов из-за опущения и деформации тела нижней челюсти, сравнительно небольшая площадь соприкосновения костных фрагментов, что особенно выражено при маленькой челюсти, и это не даёт уверенности в прочном их срастании.

H.Pichler (1936) проводил ступенеобразную остеотомию нижней челюсти, но только в обратном порядке по сравнению с методом, предложенным G.Eiselberg. После удаления по одному премоляру с обеих сторон на уровне лунок проводится вертикальная дырчатая остеотомия до уровня нижнечелюстного канала, затем -- горизонтальная, а на уровне угла нижней челюсти -- опять вертикальная остеотомия книзу, и фрагмент челюсти отделяется со смещением кпереди. Чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, параллельно для него создаётся продольная ниша (рис. 529).

А.АЛимберг (1928), J.M.Converse (1963) проводили L-образные остеотомии, придавая косое направление распилу кпереди (рис. 530) или кзади. Этот вид остеотомии рекомендуют и в настоящее время. Известен способ операции при нижней ретрогнатии по А.А.Лимбергу, при котором поднадкостнично вживляется к нижнему краю челюсти кусочек ауто-ребра. Спустя 2--3 мес. этот костный трансплантат на питающей ножке из окружающих мягких тканей вводят в образовавшийся дефект после вертикальной или ступенеобразной остеотомии тела нижней челюсти и разведения костных фрагментов (см. рис. 531).

Подобным же образом поступал G.Ginestet (1956), назвав свой метод «Schubladenmethode» (метод «выдвижного ящика»). Вначале «подсаживается» под надкостницу тела нижней челюсти с обеих сторон костный трансплантат, из которого формируют выступающую часть подбородка. На втором этапе, спустя 3 мес, производится вертикальная остеотомия между первым моляром и вторым премоляром. Передний фрагмент нижней челюсти вместе со скользящими трансплантатами перемещается кпереди. Фиксация фрагментов челюсти осуществляется при помощи спиц Киршнера и межчелюстной резиновой тяги (рис. 532).

О.А.Свистунов (1963), используя подчелюстной доступ, одновременно со ступенчатой остеотомией в области тела нижней челюсти производил продольное расщепление её фрагментов, сохраняя при этом сосудисто-нервный пучок. При помощи дисковой пилы производится горизонтальный распил наружной компактной пластинки от средней трети тела нижней челюсти несколько ниже проекции нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия до уровня первого премоляра, клыка или второго резца в зависимости от величины требуемого удлинения челюсти.

Таким же образом и на том же горизонтальном уровне рассекается компактная пластинка по нижнему краю челюсти. На внутренней компактной пластинке остеотомия проводится при помощи пилы Джигли в вертикальном направлении от альвеолярного гребня до уровня переднего края наружного распила (рис. 533). Костные фрагменты расщепляются по плоскости, и передний из них смещается кпереди до установления зубов в ортогна-тическом прикусе. Закрепление производится при помощи проволочного шва с межчелюстной фиксацией. Этот оперативный метод О.А.Свистунов предложил для устранения односторонней нижней микрогнатии, т.е. при асимметрии.

Операции при асимметрии нижней челюсти. Практически все человеческие лица асимметричны, но это не портит гармоничного соотношения пропорций лица. Речь идёт об асимметрии, нарушающей эстетические нормы лица. Асимметрия может быть врождённой, в частности из-за повреждений нижнечелюстной головки во время родов, вследствие чего эта сторона отстаёт в росте, в то время как рост других частей лицевого скелета продолжается. Это же может произойти у детей из-за раннего удаления молочных зубов и отсутствия протезирования. Поэтому очень важны своевременная диагностика и принятие адекватных лечебных мер (хирургических, ортодонтических или комбинированных) для устранения причин, препятствующих нормальному росту.

Наиболее же частой причиной асимметрии является ранняя травма височно-нижнече-люстных суставов, вследствие чего происходит отставание в росте челюсти, особенно при длительной иммобилизации сустава и отсутствии функции. Асимметрия может сопровождать недоразвитие нижней челюсти, но чаще встречается в сочетании с нижней макрогна-тией (прогенией) и во многих руководствах фигурирует под термином «латерогения». Как правило, подбородок при этом отклоняется чаще в левую сторону (см. рис. 405, а), т.е. имеет место большее развитие челюсти с правой стороны. Этот вопрос интересно изучить в зависимости от ведущей руки/полушария, т.е. «правша» или «левша».

При неравномерном развитии двух половин нижней челюсти может произойти деформация и верхнего зубного ряда, которую следует рассматривать как компенсаторную из-за оккклюзионного несоответствия. Поэтому часто проводится сочетанное хирургическое лечение, т.е. остеотомия верхней челюсти (чаще по Le Fort I) и сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти с моделированием их длины, которое может быть неодинаковым с двух сторон. Для коррекции асимметрии применяются также различные виды гениопластики (коррекция подбородка).

Операции в области углов нижней челюсти. При нижней ретрогнатии, как и при других формах аномалий прикуса, местом оперативного вмешательства нередко служит угол нижней челюсти. Так, А.АЛимберг приводит схему оперативного метода, предложенного А.М.Никольским в 1912 г., сущность которого составляет L-образная остеотомия в ретро-молярной области с последующим пластическим удлинением челюсти за счет ступенеобразного перемещения костных фрагментов.

Операции в области ветви нижней челюсти. При сравнительно небольшой степени нижней ретрогнатии используются оперативные методы смещения челюсти кпереди после остеотомии различных форм и направлений на ветвях нижней челюсти. Для увеличения площади контакта смещаемых в новое положение костных фрагментов большое распространение получили так называемые плоскостные остеотомии в области углов и ветвей нижней челюсти, во время которых производится расщепление кости в губчатом слое на два фрагмента, имеющих на концах внутреннюю или наружную компактные пластинки.

Подобную операцию, проводя горизонтальные распилы ветвей нижней челюсти на разных вертикальных уровнях и смещая нижнюю челюсть кпереди, предложил H.Obwegeser (1957). При этом контакт фрагментов оставался на сравнительно большой площади их соприкосновения (рис. 534). Dal Pont (1961) для устранения ретрюгнатии нижней челюсти предложил косую и сагиттальную остеотомии в области углов и нижнего отдела ветвей. Площади соприкосновения при этом оперативном методе были ещё больщими, что давало уверенность в прочной консолидации в области остеотомии.

Считая, что оба этих метода показаны лишь при изолированных видах сагиттальных форм аномалий прикуса (нижняя прогнатия или ретрогнатия) Н.П.Грицай, В.А.Сукачев (1977) модифицировали способ. Они предложили устранять нижнюю ретрогнатию в сочетании с глубоким прикусом путём остеотомии на внутренней поверхности ветвей в виде овала (рис. 535). После остеотомии, удерживая ветвь челюсти в прежнем положении при помощи кронциркуля (см. рис. 523), средний фрагмент нижней челюсти смещается кпереди до установления ортогнатического прикуса. Для сохранения целостности сосудисто-нервный пучок высвобождается из костного канала и свободно размещается на поверхности губчатого вещества. Данный оперативный метод, по мнению авторов, может быть показан в случаях необходимого смещения челюсти кпереди не более 20 мм при нормальных размерах ветвей, отсутствии анкилоза височно-нижнечелюстных суставов.

Существуют оперативные методы на ветвях нижней челюсти, при которых костные трансплантаты фиксируются не внакладку, а в образовавшийся костный дефект. Такой оперативный прием осуществляют при верггикальной остеотомии ветвей многие клиницисты (рис. 536).

Устранение глубокого прикуса. Оперативное лечение глубокого прикуса у взрослых применяется сравнительно редко, главным образом при значительно выраженной деформации зубочелюстной системы и резком снижении жевательной эффективности. К хирургическому устранению глубокого прикуса чаще всего прибегают при сочетании его с другими формами аномалий. В.А.Богацкий при сочетании глубокого прикуса с нижней прогна-тией (истинной прогенией) производил трапециевидную остеотомию нижней челюсти в области тела, при которой большее основание трапеции обращено в сторону нижнего края челюсти (см. рис. 537).

При сочетании глубокого прикуса с аномалиями по II классу часто отмечается нижняя ретрогнатия и многие клиницисты рекомендуют в качестве оперативного вмешательства сагиттальную остеотомию, что даёт возможность для ротации нижней челюсти вниз и вперёд. Ортодонтическое же лечение может быть проведено в дооперационном и/или послеоперационном периоде.

Применяют также модификацию ретромолярной остеотомии нижней челюсти со смещением её тела кзади и разворотом подбородочного отдела книзу. J.M.Converse при глубоком прикусе срезал выступающую часть подбородка и перемещал его с передней поверхности на нижнюю, удлиняя тем самым нижнюю треть лица (см. рис. 538). При сочетании глубокого прикуса с верхней прогнатией проводят удаление первых верхних премоляров с остеоэктомией фронтального участка и смещением этого фрагмента кверху и кзади.

Устранение открытого прикуса. Наиболее сложную проблему для ортодонтов и хирургов представляет скелетный открытый прикус. Все оперативные методы лечения открытого прикуса, применяемые на верхней челюсти, как считает В.А.Сукачёв, можно условно объединить в 5 групп: 1) остеотомия или остеоэктомия во фронтальном отделе верхней челюсти; 2) перемещение всей верхней челюсти; 3) фрагментарная остеотомия с компактостеотомией; 4) удаление фупп зубов с частичной альвеолоэктомией и последующим протезированием (показано при сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией); 5) остеоэктомия боковых отделов верхней челюсти. Такое деление, естественно, условное, объясняет целесообразность применения тех или иных типов операций в зависимости от вида и степени нарушений, обусловивших открытый прикус.

К операциям 1-й фуппы относится метод, предложенный G.Conn-Stock (1921), который он применил при сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией. На уровне премоляров производятся вертикальные распилы альвеолярного отростка с двух сторон, которые соединяются горизонтальным разрезом. После этого фронтальный отдел верхней челюсти надламывается и смещается книзу и кзади. В послеоперационном периоде фиксация осуществляется при помощи назубных шин.

Г.И.Семенченко (1962) несколько видоизменил эту методику, выпиливая участки альвеолярного отростка на уровне предварительно удалённых вторых верхних премоляров и далее под углом 90° до нижнего края грушевидного отверстия. Костный фрагмент вмес те с фронтальными зубами смещается кзади (рис. 539) и фиксируется при помощи назуб-ных шин.

Отрицательной стороной данного метода является то, что при полном отслоении костного фрагмента от слизистой оболочки нарушается трофика и не исключены послеоперационные осложнения вплоть до некроза.

Многие вышеперечисленные методы хирургического лечения нижней прогнатии в области ветвей применимы и при её сочетании с открытым прикусом. Они же в ряде случаев могут быть использованы и при устранении открытого прикуса в виде изолированной формы этой аномалии.

R.W.Christensen (1960) для устранения открытого прикуса при сочетании с нижней прогнатией предложил проводить вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти от середины вырезки до утла (рис. 540). После установления нижней челюсти в правильное положение он помещал в образовавшийся дефект аутотрансплантат из гребешка подвздошной кости больного. Несмотря на полученные автором хорошие послеоперационные результаты, этот метод не может быть показан у больных с II и III степенью нижней прогнатии, так как смещение нижней челюсти кзади только за счёт поворота в области височно-нижнече-люстного сустава неизбежно приведет к рецидиву аномалии прикуса (Сукачёв В.А.).

H.Obwegeser (1964) устранял открытый прикус в сочетании с нижней прогнатией, расщепляя в сагиттальной плоскости челюсть в области утла (см. рис. 541). Подчелюстным доступом обнажается нижняя челюсть в области угла, части ветви и тела. С вестибулярной стороны снимается кортикальная пластинка с частью губчатого вещества на уровне границы между вторым премоляром и первым моляром, а на ветви -- на уровне «язычка» (lingu-1а). В области угла челюсти удаляется клиновидный участок, и большой фрагмент после двусторонней остеоэктомии смещается кверху или кзади с временной фиксацией нижней челюсти к верхней. Во время остеоэктомии сосудисто-нервный пучок оставался неповрежденным. Костная пластинка накладывалась на место после соответствующей её коррекции и фиксировалась костным швом.

А.Г.Кац и соавт. (1981) для устранения нижней микрогнатии в сочетании с открытым прикусом применяли плоскостную остеотомию в области углов и ветвей нижней челюсти, назвав её поверхностной межкомпактной остеотомией (рис. 542). В тех случаях, когда нижнюю ретрогаатию невозможно устранить только остеотомией в области ветвей нижней челюсти, лечение дополняют свободной костной пластикой.

Восстановление правильной формы подбородка (гениопластика). При альтернативе хирургического вмешательства по поводу чрезмерного развития или недоразвития нижней челюсти наряду с анализом зубных и челюстных изменений должен быть тщательный предоперационный эстетический анализ, который позволяет прогнозировать результаты. В ряде случаев требуется вмешательство на обеих челюстях, иногда -- применение нескольких оперативных методов, а также добавочных корригирующих манипуляций на подбородке (см. рис. 343, 543).

При восстановлении правильной формы подбородка наиболее часто применяются методы перемещения его нижнего отдела кпереди или в сторону или удаление разросшейся части <рис. 543).

Хирургическое лечение микрогении характеризуется, по мнению В.А.Сукачёва, определенной спецификой, которая зависит от её генеза, симметричности нарушения роста нижней челюсти, а также сочетания с деформациями других отделов лицевого черепа. Рассмотрение этого вопроса представляет собой отдельную сложную проблему.

Резюме

В существующем многообразии реконструктивных операций на челюстях, предложенных разными авторами, прослеживается чёткая закономерность исторического развития челюстно-лицевой хирургии (Сукачёв В.А.). Многие способы устранения аномалий прикуса были предложены в результате поиска простых и в то же время эффективных операций, приводящих к оптимальным эстетическим и функциональным результатам.

В.А.Сукачёв, отмечая факт особой приверженности отдельных школ и направлений к применению тех или иных методов, считает нецелесообразным противопоставлять их между собой. Исследования автора и данные литературы показали, что из оперативных методов, применяемых на верхней челюсти, наиболее результативными оказались те, которые проводятся с помощью дистракции. Процесс консолидации протекает более благоприятно, если линии остеотомии проводятся в «тоннелях», с минимальным нарушением кровообращения в остеотомированных фрагментах.

На нижней челюсти наибольшее предпочтение клиницисты отдают методам H.Obwegeser и Dal Pont. Двусторонняя сагиттальная ретромолярная остеотомия нижней челюсти является в настоящее время одним из основных методов выбора при устранении нижней прогнатии и ретрогнатии, открытого и глубокого прикусов или сочетания названных аномалий.

Методики различных оперативных вмешательств по поводу аномалий челюстей и прикуса могут быть методом выбора, но конечный успех зависит ещё от мастерства хирурга и в значительной степени от комплекса предоперационных и послеоперационных мероприятий, проводимых с участием специалистов различного профиля. Мы не приводим манипуляций, касающихся ведения больных в стационаре, так как оно осуществляется по общепринятым хирургами методам.

Перед ортодонтическим и тем более хирургическим лечением необходима тщательная эндодонтическая и пародонтологическая подготовка, а также проверка навыков пациента по соблюдению гигиены полости рта. Кроме того, если у пациента имеются проблемы в отношении височно-нижнечелюстных суставов (дискомфорт, болевой синдром, дисфункции или др.), то необходимо обсудить этот вопрос. Хирургическое лечение аномалий, как правило, проводится у взрослых, и у них эти проблемы могут быть связаны именно со скелетными диспропорциями жевательного аппарата. Следует предупредить пациента, чтобы он не ждал решения этой проблемы как результат оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо по возможности устранить окклюзионно-артикуляцион-ные несоответствия. Следует загипсовать модели в артикулятор, в котором можно смоделировать ход операции, особенно это необходимо в отношении глубокого и открытого прикуса. Объём ортодонтических и ортопедических предоперационных мероприятий зависит от исходной клинической картины.

Пациенты с целостными зубными рядами, как правило, не нуждаются в специальной ортодонтической и ортопедической подготовке, им необходимо только дооперационное и/или послеоперационное пришлифовывание зубов в положении планируемой конструктивной окклюзии.

Пациентам с зубоальвеолярными аномалиями или сужением челюсти необходимо до операции проводить по показаниям ортодонтическое исправление:

установка в правильное осевое положение вестибулярно наклонённых резцов нижней челюсти при прогении;

устранение ретрузии верхних резцов при П1 классе аномалий; вестибулярное перемещение нижних резцов при их ретрузии и II классе аномалий;

¦ лечение тортоаномалий;

выравнивание зубных рядов по вертикали;

* закрытие промежутков;

выполнение необходимых удалений зубов, если того требует план лечения;

* если необходимо удаление зубов мудрости, то это должно быть сделано за 5--7 мес. до операции.

Все перечисленные манипуляции создают более благоприятные предпосьшки для послеоперационного протетического лечения. В канун операции (максимум за 2--3 дня) проверяется ортодонтическая аппаратура: на брекеты устанавливаются лигатурные крючки или на вестибулярную поверхность зубов приклеиваются кнопки, если применяется лин-гвальная дуга. Это необходимо для последующего наложения фиксирующей проволоки или эластичной тяги.

При сочетании различных форм аномалии с дефектами зубных рядов ортодонтические вмешательства создают условия для последующего рационального протезирования. Конструкция протеза зависит от возраста пациента и клинических особенностей. Необходимость в изготовлении специального ретенционного аппарата в данной ситуации отсутствует, так как протез при определённых конструктивных особенностях является и ретенционным аппаратом. При необходимости в конструкцию протеза можно добавлять ретенционную дугу или другие ортодонтические элементы.

Предоперационная ортодонто-ортопедическая подготовка не преследует цели по созданию абсолютно идеальных окклюзионных соотношений, особенно тех элементов жевательного аппарата, которые могут быть приведены в правильное положение в результате самой операции. Иными словами, степень предоперационной ортодонтической подготовки может быть различной -- от исправления отдельных сегментов или даже зубов до выравнивания всего зубного ряда. После окончания ортодонтической подготовки стабилизирующие дуги должны быть установлены приблизительно за 1,5--2 мес. до операции, но в пассивном состоянии. В качестве стабилизирующих можно использовать стальные дуги диаметром в 0,52x0,62 мм с пазами в брекетах в 0,55 мм или 0,42x0,62 мм.

Всем пациентам после операции не менее 6 мес. должно проводиться ретенционное лечение (подбородочная праща с головной шапочкой, базисная пластинка или временный протез с ретракционной дугой). Пользоваться аппаратами необходимо до создания стабильной окклюзии и постоянного протезирования, если оно не было проведено в предоперационном периоде.

Для стабилизации зубов и челюстей во время операции и после применяется также несъёмная ортодонтическая аппаратура, могут быть зафиксированы прямоугольные дуги и для создания жёсткости использованы любые комбинации элементов эджуайз-техники.

в частности круглые стальные дуги диаметром в 0,40 мм с применением эластичной тяги. Может быть скрученная стальная дуга диаметром в 0,52x0,62 мм для верхнего зубного ряда с целью сохранения торка и круглая -- для нижнего. Поскольку зубы передних сегментов можно полностью не выравнивать в дооперационном периоде, необходимо оценить их позицию в переднезаднем направлении после операции. Положительных результатов на этом этапе можно достичь с помощью прямоугольных дуг, регулирующих торк зубов.

При показаниях к экструзии (зубоальвеолярное удлинение) отдельного зуба или группы зубов можно использовать эластичную тягу от стабилизированного зубного ряда с установленной на нём жёсткой прямоугольной дугой до противоположного зубного ряда, на котором устанавливается лёгкая круглая дуга. Это позволит выровнять зубы, откорректировать окклюзионную кривую и достичь стойкого резцового перекрытия.

По данным литературы, после оперативного вмещательства результаты могут быть более или менее стабильными в зависимости от аномалии и вида операции, но мнение всех клиницистов однозначно в отношении расширения верхней челюсти. Этот вид операции считается самым нестабильным, так как при расширении натягиваются мягкие ткани нёба, что часто ведёт к рецидиву. Поэтому есть рекомендации проводить расширение с небольшой гиперкоррекцией, использовать для ретенции жёсткие дуги и ретейнеры, удлинить сроки ретенции до 1,5--2 лет.

Анализируя данные литературы по вопросу о хирургическом лечении аномалий прикуса, можно отметить, что одним из критериев ценности того или иного метода операции является частота рецидива, которая колеблется, например, по отношению к нижней прогна-тии в пределах 14--44%. Важным элементом стабильности результатов наряду с морфологической и психологической является нейромышечная адаптация, а именно положение языка, миодинамическое равновесие в околоротовой области.

Одной из причин рецидива истинной прогении после хирургического вмешательства является якобы увеличенный язык, для которого уменьшается ложе в результате операционного дистального сдвига нижней челюсти. Поэтому ряд авторов с целью профилактики предлагают параллельно с операцией по поводу прогении проводить частичную резекцию языка. Однако это представляет определённые трудности, прежде всего в психологическом плане.

Более правильная, по-видимому, точка зрения многих клиницистов в том, что выдвинутый вперёд язык, становясь плоским, часто принимается за увеличенный. Это подтверждают клинические наблюдения. За 3--4 мес. до предстоящей запланированной операции следует проводить тренировку языка, заранее имитируя уменьшенное пространство при помощи «внутреннего» дублирующего зубного ряда на нижнюю челюсть, изготовленного на основе расчёта по диагностическим моделям. Зубы такого протеза должны контактировать с антагонистами в новой окклюзии, т.е. в той, которая планируется как результат оперативного вмешательства (см. рис. 347). Такой протез препятствует каудальному (нижнему) расположению языка и одновременно может быть использован для замещения дефектов зубных рядов и как ортодонтический аппарат. Фиксация протеза осуществляется обычными методами. После операции у таких пациентов получаются хорошие результаты в эстетическом и функциональном отношении.

Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаговременному приспособлению к уменьшению пространства, т.е. образованию нового динамического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия функционирования. Вследствие этого в послеоперационном периоде язык оказывает меньшее давление на нижнюю челюсть. А это, в свою очередь, способствует сокращению сроков периода ретенции и в комплексе с другими послеоперационными мероприятиями предупреждению рецидива.

Ортопедическое послеоперационное лечение ретенционно-функционального характера необходимо проводить после каждой операции по любой из методик. Причём это должно строго контролироваться, так как многие из пациентов считают это ненужным и обременительным. Необходимо убеждение и предупреждение о возможности рецидива, даже в поздние сроки после операции (10--16 мес).

В результате операции создаётся новая окклюзия, которая в ряде случаев имеет функциональные и эстетические недостатки вследствие некоторюго несоответствия зубных рядов (частичное отсутствие контакта антагонистов, бугорковый контакт, см. рис. 344). У одних больных при помощи операции удаётся достичь ортогнатического соотношения передних зубов (см. рис. 345), у других только их прямого контакта (см. рис. 346). В зависимости от степени несоответствие устраняется пришлифовыванием (если оно проводилось до операции, то более точная коррекция его), вкладками, литыми коронками, а при наличии дефектов зубных рядов соответствующим несъёмным или съёмным протезами.

В заключение следует отметить необходимость проведения при реконструктивных операциях аномалий челюстей и прикуса поэтапного преемственного комбинированного лечения стоматологами различного профиля с обязательными предоперационными и послеоперационными ортодонто-ортопедическими манипуляциями и диспансерным наблюдением.

Николай Гаврилович Аболмасов, Николай Николаевич Аболмасов

ОРТОДОНТИЯ

Учебное пособие

Главный редактор: В.Ю.Кульбакин

Ответственный редактор: Е.Г. Чернышева

Корректоры: Е.А.Бакаева, Е.В.Мышева

Компьютерный набор и верстка: Э.В.Мухлынов, А.Ю.Кишканов

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 31.10.07. Формат 70x100/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 26,5 п.л.

Гарнитура Тайме. Тираж 2000 экз. Заказ № С-1430.

Издательство «МЕДпресс-информ».

119992, Москва, Комсомольский проспект, д. 42, стр. 3

Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63.

E-mail: office@med-press.ru, www.med-press.ru

Отпечатано в ОАО ПИК «Идел-Пресс» в полном соответствии с качеством

предоставленных материалов.

420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2

e-mail: idelpress@mail.ru

Размещено на Allbest.ru