Ортодонтия

Суперэластичные дуги типа CuNi-Ti 35°С, пассивные в холодном состоянии, могут развивать достаточную силу при температуре полости рта. Преимуществом их по сравнению с упругой дугой является большая простота фиксации, которая производится при её пассивном состоянии. При самых тяжёлых формах скученности в период сменного прикуса применяется методика последовательного удаления зубов (см. рис. 47). После этого или параллельно должно следовать аппаратурное лечение.

У взрослых наиболее часто удаляют премоляры (рис. 468, 469). Однако даже удаление четырёх премоляров не всегда гарантирует получение стабильных результатов. При скученности в области нижних резцов только частично решаются проблемы локальных паро-донтальньгх расстройств. В качестве метода выбора C.Mossaz предлагает удаление одного или двух нижних резцов в сочетании с удалением зубов на верхней челюсти или без этой операции. Автор отмечает преимущества этого: оздоравливаются опорные альвеолярные ткани, не увеличивается расстояние между клыками, создаются условия для фиксации аппаратуры, быстро закрываются промежутки между зубами. После удаления латеральные резцы замещаются клыками, а последние -- премолярами. В конечной стадии необходимо провести окончательную коррекцию эстетических нормативов, окклюзии и артикуляции, при необходимости сошлифовывание на контактных поверхностях передних зубов. Предлагаемая методика значительно сокращает сроки ортодонтического лечения.

При чрезмерной скученности зубов (вестибулярная супраокклюзия клыков, нёбное положение бокового резца) можно рекомендовать после удаления премоляров примерно следующую последовательность применения ортодонтических дуг:

первичное выравнивание с помощью скрученной дуги диаметром в 0,375 мм на верхний зубной ряд и термоактивируемой дугой Ni-Tl диаметром в 0,40 мм на нижнюю челюсть;

через 1,5--2 мес. для продолжения лечения опять скрученная дуга на верхний зубной ряд и круглая стальная в 0,35 мм -- на нижний;

примерно через 3--4 мес. в зависимости от клинической ситуации возможно применение прямоугольных термоактивируемых дуг Ni-Ti 0,475/0,525 мм на верхнюю и нижнюю челюсти соответственно с периодической сменой лигатур;

затем примерно ещё через 3--4 мес. -- конечные дуги; стальные прямоугольные такого же сечения, которые вводятся в правильно позиционированные брекеты с пазом 0,55 мм.

Возможен и другой план курации при скученности передних и боковых зубов верхней и нижней челюстей с недостатком места для клыков:

после удаления первых премоляров устанавливают кольца с трубками на шестые зубы верхней челюсти, а на зубы нижней челюсти -- брекеты, на верхние же зубы планируется их наложение после прорезывания вторых премоляров;

в брекеты нижнего зубного ряда вводят термоактивируемую дугу Ni-Ti диаметром 0,40 мм;

такую же дугу фиксируют и в брекетах, наложенных на шесть передних верхних зубов после прюрезывания вторых премоляров;

по мере исправления аномалии накладывают на зубные ряды обеих челюстей прямоугольные стальные дуги, можно со слабой эластичной тягой по П классу для закрытия промежутков и в конце лечения несъёмный ретейнер по дуге с включением премоляров (см. рис. 281, 429).

Персистентные молочные зубы. Как свидетельствуют данные литературы, по мере формирования корня постоянного зуба не менее чем на 3/4 его длины он должен сменить своего молочного предшественника. Если к этому времени или позже сохраняется молочный зуб, то он называется персистентным (устойчивым) и подлежит удалению. Если этого не сделать, может нарушиться правильное прорезывание постоянного зуба, и произойдёт, например, язычное прорезывание нижнего резца (см. рис. 45,470), что обусловлено оральным расположением зачатка по отношению к одноимённому молочному зубу. Своевременное удаление последнего быстро приводит к перемещению постоянного зуба в правильную позицию. Ее ли же этого не наступает ко времени полного его прорезывания, то необходимо вмешательство ортодонта.

Может произойти «анкилозирование» молочного зуба, т.е. срастание его с костной стенкой лунки, чаще всего в области шейки. Последствием этого могут быть различные нарушения прорезывания постоянных зубов и формирования зубного ряда.

При сращивании на небольшом участке можно отделить зуб хирургическим путём и сразу же начать ортодонтическое лечение. Такой зуб может сохраняться длительное время, если он не является помехой и причиной различных перемещений в зубном ряду. При развитии инфраокклюзии и невозможности исправления названными выше методами следует позаботиться о профилактике феномена Попова--Годона. Можно восстановить необходимую клиническую высоту коронки протезированием вкладкой или искусственной коронкой. При возникновении воспалительного процесса в области таких зубов -- удаление с последующим протезированием или применением конструкций для сохранения места прорезывающемуся постоянному зубу (см. главу 4, с. 121).

При удовлетворительной окклюзии интактные персистентные молочные зубы могут сохраняться до 20--25-летнего возраста и старше. При их потере необходимо протезирование соответствующими конструкциями, если нет возможности закрыть образовавшиеся промежутки путём перемещения зубов, например, клыка на место бокового резца или первого моляра -- на место непрорезавшегося второго премоляра. Можно подумать о проведении аутотрансплантации при наличии сверхкомплектных зубов или их скученности. С окончанием периода роста в юношеском возрасте и у взрослых методом выбора может быть эндоссальная имплантация с последующим протезированием.

Аномалии размеров и формы зубов (макродентия и микродентия). При обследовании пациента необходимо провести всесторонний сравнительный анализ не только размеров челюстей, их апикальных базисов, зубньис рядов, но и отдельных зубов по единым унифицированным параметрам (см. рис. 439). Макродентия, или гигантские зубы (размеры больше средней величины примерно в 1,5 раза), возникает в результате слияния фолликулов двух зубов или фолликула «комплектного» зуба с «некомплектным» или сверхкомплектным. При диагнозе «сросшиеся зубы» очень трудно определить эмбриональную причину, так как внешне аномалия может быть в виде геминации -- неполностью сросшиеся зубы с одной пульпарной камерой или других форм. Клинические наблюдения B.Peretz по этому вопросу представлены в виде рисунков 471 --473 -- сросшиеся зубы нижней челюсти, и возможен диагноз: геминация 83-го зуба, адентия 82-го и 43-го, слияние 82-го и 83-го. Представленные наблюдения показывают, как трудно отличить выраженную макродентию, полное слияние двух зубов и геминацию с незначительным раздвоением коронки зуба.

Гигантскими зубами чаще всего бывают центральные резцы верхней челюсти или прю-моляры, т.е. те же зубы, которые преимущественно встречаются в качестве сверхкомплектных. Макродентия нередко является причиной скученности, ретенции отдельных зубов, протрузии или ретрузии. Гетчинсон описал особую форму центральных резцов с полулунной вырезкой режущего края как признак врождённого сифилиса. Фурнье же отметил, что для врождённого сифилиса характерна не полулунная вырезка, а отвёрткообразная форма, и такой зуб стали называть его именем. Крупные зубы влекут за собой аномалии прорезывания соседних зубов, а микродентия приводит к появлению диастем и трем.

Шипообразные зубы -- это рудиментарные верхние боковые резцы, реже -- центральные. Шипообразной формы часто бывают сверхкомплектные зубы, у больных с расщелиной губы и нёба. При этой аномалии выявляются промежутки между зубами, так как по своей величине уродливые зубы меньшего размера. Они нарушают внешний вид и построение зубньгх рядов, а в отдельных случаях и их взаимоотношение. При частичной адентии, когда процесс закладки и образования зубов нарушен, зубы патологической формы встречаются чаще.

Несоответствие размеров зубов следует учитывать на всех этапах лечения, но особенно на заключительном. Примерно 5% людей имеют разной степени диспропорцию величины зубов (Проффит Р.У.). Следует иметь в виду, что несоответствие менее 1,5 мм редко учитывается. Кроме абсолютных размеров, необходимо принимать во внимание соотношение зубньгх рядов верхней и нижней челюстей.

Крупные зубы могут быть исправлены посредством протезирования, применением ви-ниров или адгезивных облицовок. Последние представляют собой тонкий слой материала, покрывающего вестибулярную поверхность зубов с целью исправления, в данном случае формы зубов. В зарубежной литературе, кроме термина виниры, «veneer» (франц. venir--добавлять, наращивать), иногда встречается слово ламинаты «laminates», скорлупки «shells» или сочетание терминов -- ламинарные виниры. Для достижения при этом эстетической индивидуальности необходимо учитывать гармоничное сочетание параметров передних зубов, исходя из трёх основных геометрических форм вестибулярной поверхности верхних центральных резцов (рис. 474). Резцы прямоугольной формы -- поперечные размеры в области шейки, экватора и у режущего края практически одинаковы (/), треугольной формы -- поперечные размеры увеличиваются в направлении от шейки к режущему краю (2), центральные резцы овальной формы (J), когда наибольший поперечный размер находится в области экватора, а у режущего края и шейки он примерно равен.

Распространённым способом компенсации макродентии является сошлифовывание эмали с межзубных контактных поверхностей (стриппинг), которое может быть проведено в любой стадии лечения, в том числе и при наличии брекетов (см. рис. 460). Лучше это делать в 2--3 сеанса, с последующим лечением препаратами фтора. Анестезию при этом можно не проводить, но предварительно необходимо сделать физиологическую сепарацию (см. рис. 169, 170). Сошлифовывать эмаль можно вручную абразивными штрип-сами или бормашиной с помощью тонких дисков, тонких твердосплавных фиссурных боров (см. рис. 460). Но делать это следует весьма осторожно, оставляя хотя бы минимальный слой эмали. Врач должен представлять себе толщину эмалевого покрова на разных уровнях контактных поверхностей зубов (экватор, шейка). Если ширина каждого резца уменьшится за счёт сошлифовывания на 0,15--0,20 мм с каждой поверхности, то это позволит устранить дефицит места примерно на 1,5--2,0 мм. Возможно, уже только после этой одной процедуры скученность будет устранена.

Что касается микродентии или аномалийной формы, то это относится чаще всего к верхним латеральным резцам. Реставрация может быть достигнута применением композитных материалов, гибридных и микрогибридных типа Filtek Z 250, Спектрум ТРН, Herculite XPV, протезированием. Если же промежутки между зубами небольшие, то можно чуть изменить наклон передних зубов, увеличив его в вестибулярную сторону, а при макродентии, наоборот, придать им более вертикальное положение. Но при этом необходимо исходить из величины первоначального наклона резцов к основанию челюсти (см. рис. 428).

Аномалии положения зубов. Среди аномалий отдельных зубов, пожалуй, чаще всего наблюдаются нарушения в их расположении. Неправильное положение зубов является одной из наиболее распространённых зубочелюстных аномалий, популяционная частота которых, по данным разных авторов, составляет 11--16%. Смещённое положение отдельных зубов редко является изолированной аномалией и чаще встречается в сочетании с другими нарушениями зубочелюстной системы. Они могут быть следствием недоразвития альвеолярного отростка, сужения (чаще верхней челюсти), разрушения или раннего удаления молочных или постоянных зубов, макродентии, наличия диастем и трем.

Рис. 475. Схематическое изображение аномалийного положения отдельных зубов: а -- смещение в горизонтальном направлении, б -- смещение в вертикальном направлении, стрелки указывают направление смещения (Калвелис Д.А.).

Смещение зуба может быть незначительным -- корень располагается посередине альвеолярного отростка, а коронковая часть наклонена вестибулярно или орально, но могут прорезаться зуб или группа зубов вне зубного ряда. Рассматривая смещение отдельных зубов в трёх взаимно перпендикулярных направлениях, можно отметить следующие основные виды отклонений (рис. 475): вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, инфра-окклюзия, супраокклюзия, тортоаномалия, транспозиция.

При неправильном положении передних зубов часто отмечается нарушение смыкания и боковых. Так, например, если клык расположен вестибулярно, то его место в зубном ряду частично или полностью занято первым премоляром, смещённым мезиально. Все остальные зубы, стоящие позади премоляров, также смещаются мезиально, и артикуляция боковых зубов нарушается.

Вестибулярное положение зубов. Под этой аномалией понимают расположение зуба вне зубного ряда в преддверии полости рта. На верхней челюсти, как правило, несколько выше зубного ряда, и ниже зубного ряда -- на нижней челюсти. Из боковых зубов вестибулярному положению могут быть подвержены первые премоляры, вторые моляры. Эта аномалия может возникнуть из-за неправильного положения их зачатков, при задержке выпадения молочных зубов. Чаще же всего с вестибулярной стороны располагаются клыки, так как до полного прорезывания они проходят длинный путь от нижнего края глазницы, а на нижней челюсти -- от дна полости рта до альвеолярного отростка. Поэтому ко времени их прорезывания место клыков может быть занято другими, ранее прорезавшимися зубами. Из-за частоты этой аномалии она выделяется в отдельную нозологическую форму (см. рис. 476--478).

Если молочный клык неподвижен, а зачаток постоянного не пальпируется у ребёнка 10--11 лет, то необходимо рентгенологическое исследование (дентальная рентгенограмма или другие виды). Дистопическое прорезывание клыка верхней челюсти может повредить корень латерального резца, и поэтому, если на рентгенограмме определяется неправильное положение зачатка постоянного клыка, необходимо срочное удаление его молочного предшественника. Если по рентгенограмме установлено, что коронка постоянного клыка накладывается менее чем на половину корня латерального резца, то можно почти с полной уверенностью прогнозировать нормальный путь прорезывания. При наслоении тени зачатка постоянного клыка на корень бокового резца более чем наполовину вероятность нормального прорезывания меньше, даже при удалении молочного клыка (Lutz).

Признаком наиболее сложного положения клыка является начало резорбции корня постоянного резца. В таких ситуациях недостаточно удаления молочного клыка и требуется хирургическое «обнажение» коронки постоянного клыка с его последующим ортодонти-ческим вытяжением (аналогичное с ретенцией). Оптимальным сроком для такого лечения является период раннего постоянного прикуса.

Учитывая, что неправильное положение клыка обычно связано с недостатком места в зубном ряду, то это и определяет степень тяжести аномалии: 1-я степень -- самая лёгкая, когда для клыка не хватает места от 1/4 до 1/3 ширины зуба и он незначительно выступает вне зубного ряда; 2-я степень -- более тяжёлая, так как для установления клыка требуется место не менее 1/2 ширины зуба и он значительно выстоит, поэтому необходимо расширение зубного ряда или даже удаление какого-то зуба; 3-я степень -- самая тяжёлая и характеризуется полным отсутствием места в зубном ряду (боковой резец находится рядом с премоляром), клык расположен вне зубного ряда и высоко под губой (так называемые высокостоящие клыки); единственной возможностью создания места является удаление премоляра. Боковой резец может быть удалён при его неполноценности (гипоплазия, кариес, периодонтит, аномалийное положение) и в ситуации, когда клык расположен непосредственно над ним. Сам клык удаляется в исключительных случаях, когда он ненормально развит или занимает особенно неправильное положение.

Основными приёмами исправления вестибулярного положения клыков могут быть: дистальное перемещение боковых зубов, мезиальное перемещение резцов, расширение зубных рядов, удаление отдельных зубов (чаще первых премоляров) и смещение клыков в дистальном направлении на освободившееся место. Перемещение клыка в зубной ряд может происходить путём саморегуляции, применения массажа или при помощи ортодонтичес-кой аппаратуры (брекет-системы, пластинок с рукообразными пружинами и т.д.).

Важным моментом является профилактическое удаление зубов. Ещё до прорезывания клыка при видимом отсутствии места для него, но после прорезывания первого премоляра целесообразно удалить последний, и клык прорежется самостоятельно. При ситуации, когда частично не хватает места (1--2-я степень) для клыка, но при наличии первого премоляра целесообразно удалить второй молочный моляр, что создаст определённый резерв места, так как молочный моляр в среднем шире первого премоляра на 2,3 мм. После удаления второго молочного моляра необходимо переместить первый премоляр дистально, и клык установится на место.

Нёбно-язычное, или оральное, положение зубов. Оральным положением зубов называется такое, когда зуб прорезался или с нёбной стороны на верхней челюсти, или с язычной -- на нижней (рис. 479). Эта аномалия может быть самостоятельной или в сочетании с другими нарушениями, например, с вестибулярным положением или поворотом зубов, сужением челюстей и др. По данным Х.А.Каламкарова, эта аномалия составляет 4,8% от всех аномалий молочного прикуса. А в постоянном прикусе (данные Погодиной А.А.) 13--36% от всех аномалий положения отдельных зубов. Нёбное прорезывание верхних передних зубов называют также ложной прогенией (зубоальвеолярная форма).

Чаще всего такому отклонению подвержены верхние боковые резцы, которые тесно связаны с межчелюстной или резцовой костью. Эта кость оссифицируется позже верхнечелюстных, и нередко её развитие и срастание с ними происходит ненормально. В результате возникает отставание роста фронтального участка верхней челюсти и оральное расположение резцов, о чём заблаговременно можно судить по отсутствию физиологических трем и диастемы.

Рис. 480. Создание места для небно-расположенного верхнего бокового резца с помощью спиральной пружины; дуга на соседних зубах во избежание их ротации фиксирована металлическими лигатурами, а для увеличения её длины загнута примерно на 2 мм дистальнее трубок на молярах (МВТ).

Ширина постоянных резцов, как известно, больше ширины молочных в среднем на 5,5 мм, поэтому при отсутствии промежутков в молочном прикусе не хватает места для всех резцов. Резцы при такой ситуации прорезываются преимущественно в нёбном положении, а не вестибулярно, по той причине, что их зачатки также расположены более нёб-но в отличие от клыков. Причиной может быть также перекрытие верхних антагонистов нижними клыками, которые являются ведущими и оказывают давление с губной стороны. Нёбно-расположенные верхние резцы давят на нижние фронтальные зубы, обусловливая чрезмерное развитие переднего участка нижней челюсти. Все эти аномалии встречаются преимущественно в сменном и постоянном прикусах. Нёбное положение резцов нарушает функцию жевания, затрудняет откусывание пищи, мешает боковым движениям нижней челюсти, влияет на внешний вид и подавляет психику пациента. Оно также способствует развитию кариеса и гингивита, может быть причиной нечёткой речи, так как эти зубы являются опорными пунктами для языка и губ при произношении согласных.

После латеральных верхних резцов по частоте нёбного прорезывания -- вторые премо-ляры верхней челюсти. При этом первые премоляры смещаются вестибулярно, вследствие чего возникает треугольное пространство между первым премоляром, вторым премоляром и первым моляром. Это пространство является местом скопления пищевых остатков, что создает больше возможностей для поражения зубов кариесом.

В зависимости от возраста пациента, формы аномалии необходим тщательный анализ клинических симптомов, которые играют важную роль в выборе метода лечения: 1) наличие места (есть, недостаточно, совсем отсутствует); 2) степень перекрытия нижними зубами верхних (глубокое, среднее, минимальное или совсем отсутствует, т.е. прямое смыкание); 3) положение нижних зубов-антагонистов (плотное или с промежутками, с вестибулярным наклоном).

В молочном и первом периоде сменного прикуса ортодонтическое вмешательство сводится к снятию блокады со стороны нижних зубов и созданию условий беспрепятственного развития верхней челюсти. Это может быть достигнуто путём разобщения прикуса коронками, каппами или съёмным аппаратом. В зависимости от клинических особенностей для исправления нёбного положения могут применяться брекет-система (рис. 480), аппарат Bruckl, направляющие коронки А.Катца (см. рис. 340).

При достаточном обратном резцовом перекрытии и наличии места в зубном ряду можно применить коронку с удлинённым режущим краем (рис. 481). Изготавливается коронка следующим образом: на нёбно-расположенном зубе вестибулярная сторона моделируется таким образом, чтобы получилась наклонная плоскость под углом 45--50°. Эта наклонная плоскость разобщает прикус на 2--3 мм. Дальнейшее изготовление коронки обычное.

При минимальном перекрытии целесообразнее применять съёмные пластинки с про-тракционными пружинами (рис. 482). При изготовлении таких пружин следует иметь в виду правильный выбор диаметра порволоки. Используемый нередко диаметр ортодонтиче-ской проволоки в 0,6 мм не имеет нужной жёсткости, поэтому лучше использовать диаметр в 0,8 мм. Эластичность при этом может быть компенсирована за счёт увеличения длины пружины. Последней по мере необходимости придаётся самая различная конфигурация (спиральная, одиночная, двойная, с дополнительной петлёй), но при этом следует позаботиться, чтобы пружина действовала в нужном направлении и не соскальзывала к ок-клюзионной поверхности. На зубе необходимо укрепить кольцо со стопором или приклеить брекет с кнопкой. При небольшом перемещении одного центрального резца, и особенно при необходимости его наклона, можно применить на верхнюю челюсть пластинку с рычагом Топеля (см. рис. 483).

Мезиальное, дистальное прорезывание зубов. Когда зуб или группа зубов находится соответственно дальше или ближе к средней линии зубного ряда, т.е. латеральнее или мезиаль-нее того места, которое он должен занимать в зубном ряду. Это может быть обусловлено отсутствием некоторых зубов, их ранним удалением, неправильным положением зачатка или аномальным прорезыванием.

По мнению Korkhaus, в молочном прикусе необходимо сохранить так называемую «боковую тройку» (III, IV, V), от которых зависит межальвеолярная высота до прорезывания первого постоянного моляра и установления его в окклюзию. После преждевременного удаления V | V зачатки постоянных моляров наклоняются, смещаются и прорезываются мезиально. Подобное перемещение может произойти и при слишком раннем удалении III и IV зубов.

Рис. 483. Пластинка с рычагом Топеля для верхней челюсти (объяснение в тексте).

Рис. 484. Аппарат А.И.Поздняковой для перемещения клыка в дистально-нёбном направлении.

В результате мезиального смещения боковых зубов зубной ряд укорачивается, место для постоянных клыков и премоляров уменьшается (иногда отсутствует), что является причиной их прорезывания вне дуги или ретенции. Дистальное прорезывание -- это более редкая аномалия, которая может быть при наличии сверхкомплектных зубов, задержавшихся молочных молярах, новообразовании, хроническом воспалительном процессе. Чем раньше удаляются представители «боковой тройки», тем выраженнее образуется впоследствии аномалия. Следует отметить, что сохранение корней молочных зубов не предотвращает мезиодистального перемещения зубов или их наклона в сторону дефекта.

Для исправления мезиально смещённых зубов при наличии места и свободного пути можно использовать пружины и резиновую тягу, в частности аппарат А.И.Поздняковой (рис. 484). А для дистально смещённых зубов используется тот же принцип, но действовать аппарат должен в противоположном направлении. Следует при этом соблюдать групповой (цепной) принцип (см. с. 382). В настоящее время для этих целей применяются с успехом различные брекет-системы.

Транспозиция зубов -- это редкая аномалия, частота которой составляет около 0,6%. Она характеризуется тем, что отдельные зубы меняются местами. Например, клык находится на месте премоляра. Описаны случаи прорезывания клыка между премолярами, а постоянных боковых резцов -- дистальнее молочных клыков, что происходит в результате преждевременной потери молочных моляров. Наиболее часто в процесс транспозиции бывают вовлечены верхние клыки, особенно в сочетании с первыми премолярами (рис. 485--488).

Неправильное прорезывание клыка, приводящее к ретенции, чаще всего обусловлено недостатком места. Но иногда зачаток клыка прорезывается в положении дистопии, что сопровождается транспозицией, даже при наличии свободного места. Преимущественно наблюдается односторонняя транспозиция и чаще с левой стороны. Причины этого явления выяснены недостаточно, но, по-видимому, они связаны с неправильным положением зачатков. Существует ряд причин:

наследственный фактор;

транспозиция зачатков в ходе дентиногенеза;

перемещение зубов во время прорезывания;

анкилоз молочных зубов;

травма.

Если транспозиция зубов не вызывает функциональных и эстетических нарушений, то ор-тодонтическое лечение не показано. В других случаях терапия проводится по принципу мезиального или дистального перемещения зубов. При ранней потере молочного клыка закрытие промежутка может произойти за счёт мезиального сдвига боковых зубов, что является причиной скученности передних зубов и неправильного положения премоляров. Одна ко У. Р. Проффит считает, что это происходит, в первую очередь, по причине дистального сдвига резцов за счёт активного сокращения межзубных связок и давления со стороны щёк и губ.

Намного раньше примерно такое же объяснение давал Д.А.Калвелис, говоря о цепном мезиодистальном перемещении зубов. В ортодонтии при удалении отдельных зубов для создания места, например, при скученности, происходит групповое перемещение остальных. Зубы, находящиеся в зубном ряду, соединены межзубными связками и составляют единую систему. Кроме того, имеются так называемые надальвеолярные связки, прикрепляющиеся с одной стороны к зубу, а с другой врастающие в десну. И таким образом, при нагрузке на отдельный зуб вся группа зубов перемещается в мезиодистальном направлении. Благодаря такому цепному перемещению межзубные перегородки утолщаются и зубы располагаются более редко, что имеет значение, например, при скученности. Конструкция ортодонтического аппарата должна быть таковой, чтобы точка опоры была значительно более мощной, чем точка приложения силы, т.е. перемещаемый зуб.

Супраокклюзия и инфраокклюзия (высокое и низкое положение зубов). Это аномалия, которая проявляется смещением зубов в вертикальном направлении (по отношению к горизонтальной или окклюзионной плоскости). Если верхний зуб не достигает уровня этой плоскости, то говорят о высоком положении или супраокклюзии, а если зуб опускается ниже её -- инфраокклюзия (см. рис. 73). На нижней челюсти, наоборот, если зуб не достигает окклюзионной плоскости, то это низкое положение (инфраокклюзия), а если пересекает, то высокое положение (супраокклюзия).

Рис. 489. Мономаксиллярный аппарат с резиновой тягой укреплён на челюсти, в которой задержалось прорезывание зуба (Курляндский В.Ю.).

Эти отклонения обычно не рассматривают как самостоятельные, а чаще в виде симптома вертикальных аномалий прикуса. Большое практическое значение имеет вертикальное перемещение целых групп зубов, чем объясняется механизм образования открытого или глубокого прикуса (см. лечение соответствующей аномалии). Причинами супра- и/или инфраокклюзии отдельных зубов могут быть:

неполное их прорезывание при сужении челюсти;

удаление зубов-антагонистов в раннем возрасте;

нарушение физиологического рассасывания корней молочных зубов, что может привести к замедлению формирования постоянных зубов, которые прорезываются вестибулярно или орально, в инфра- или супраокклюзии;

раннее удаление молочных зубов;

неправильное положение зачатка зуба.

Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов (инфраокклюзия нижних и супраокклюзия верхних) предназначено для «вытяжения» полуретенированных или ретенированных зубов, чаще клыков и резцов. Примером таких аппаратов может быть представленный на рисунке 489, но в настоящее время для этих целей широко применяются брекет-системы (см. рис. 477, 490). Исправление инфраокклюзии верхних зубов и супраокклюзии нижних осуществляется с помощью лечебно-накусочных пластинок, капп. Под влиянием повышенной функциональной нагрузки происходят перестройка костной ткани альвеолярного отростка в области этих зубов и установление их в правильное положение.

Тортоаномалией зуба (от латинского tortus -- кручёный) называется поворот зуба вокруг его продольной оси (см. рис. 48, 49). Чаще всего этому подвержены боковые резцы верхней челюсти. Наиболее частыми причинами аномалии являются:

отсутствие достаточного места в зубном ряду (макродентия, сужение челюсти);

* давление на зуб сверхкомплектных или неправильно прорезывающихся зубов;

атипичная закладка фолликула;

персистенция (устойчивость) молочных зубов;

травма в области передних зубов.

Поворот зуба может быть различной степени -- от нескольких градусов до 90° и даже 180°, когда зуб развёрнут нёбной стороной вестибулярно. Чаще встречается поворот на 45° (рис.491).

Для лечения может применяться съёмная пластинка с ретракционной дутой и протра-гирующими пружинами, но при незначительном повороте (10--20°). Тортоаномалия зуба более чем на 35--40° трудно поддаётся аппаратурному лечению. Для поворота зуба необходимо применять пару сил, т.е. две параллельные, равные по величине, но противоположные по направлению силы. Точки приложения сил должны находиться как можно дальше от оси вращения. Чаще всего их располагают на контактных поверхностях. Иногда даже плечо вращения удлиняют в виде рычага. В качестве действующих сил используются пружины и резиновая тяга.

Можно применить съёмную пластинку (рис. 492) с вестибулярной дугой из проволоки сечением в 0,6--0,8 мм, прилегающую к вестибулярному краю перемещаемого зуба, и П-образными петлями в области клыков. Из такой же проволоки изгибают толкающую пружину, которая упирается в оральный край того же зуба. Базис пластинки доводят до ди-стальной поверхности клыков или до шеек передних зубов, но в последнем случае можно обойтись без пружины. Можно применить дуговые аппараты (рис. 493, 494).

Рис. 493. Поворот зуба при помощи рычага.

Рис. 494. Перемещение 23-го и 25-го зубов в разные стороны, а 24-й вдвигается в промежуток.

Рис. 495. Пружина для фиксации зуба, повёрнутого хирургическим путём при тортоаномалии: а -- общий вид пружины, б-- пружина in situ (Kantorowicz A.).

Рис. 496. Несъёмные ретенционные аппараты.

При повороте зуба по оси происходит натяжение периодонтальных волокон и межзубных связок, стремящихся к сокращению (механизм тканевых изменений изложен в главе 5, рис. 157). В связи с этим требуется продолжительный период ретенции (см. главу 5, с. 224). Некоторые клиницисты предлагают для предупреждения рецидива «повёрнутых зубов» пересечение супраальвеолярных связок. Наиболее оптимальным периодом для исправления тортоаномалии является сменный прикус. При невозможности ортодонтического лечения повёрнутый зуб препарируется и его форма изменяется путём протезирования.

Не следует забывать и о хирургическом способе поворота. Это так называемый метод насильственной редрессации (Redressement force), т.е. ротации при помощи щипцов. Он применялся в области передних зубов, главным образом на верхней челюсти. Такой ускоренный поворот зуба может быть осуществлён лишь в тех случаях, когда мезиодистальный диаметр (ширина зуба) не превышает размера имеющегося для него промежутка, а корень его совершенно прямой (рентгенография). Малейшее искривление корня является противопоказанием. Щёчки щипцов, поворачивающих зуб, обтягиваются резиновыми трубками для защиты эмалевого покрова от травмы. Поворачивать зуб следует чрезвычайно медленно, например, поворот на 90° должен продолжаться 10--15 мин. К этому методу, основным недостатком которого является возможный разрыв сосудисто-нервного пучка и некроз пульпы, прибегают только в крайних случаях.

Заранее следует приготовить фиксирующую шину для закрепления нового положения зуба. В историческом плане представляет интерес предложенная в начале XX века пружина для фиксации зуба после хирургического поворота (рис. 495). В качестве ретенционного аппарата используется кольцо с пальцевидными отростками на соседние зубы (рис. 496).

Диастемой (от греческого слова diastema -- промежуток) принято называть наличие при интактном зубном ряде свободного промежутка между центральными резцами (рис. 497--499, 504), который может быть величиной 1--10 мм. Многие авторы относят диастему к аномалиям отдельных зубов, а Д.А. Калвелис -- к аномалиям зубных рядов, хотя и не считает это принципиальным. Распространённость аномалии, поданным литературы, составляет 7--19%, преимущественно на верхней челюсти (8,3%), а на нижней челюсти всего 0,9%.

Диастема нарушает внешний вид, а иногда и речь человека. Она часто сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярного отростка, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или чётко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), и при этом между ними образуется бороздка, в которую вплетается уздечка верхней губы.

На рентгенограмме области центральных резцов обычно выявляется широкий плотный нёбный шов (рис. 499), который иногда расщепляется, и в него проникают волокна соединительной ткани уздечки верхней губы.

Ф.Я.Хорошилкина предложила классификацию диастем* (рис. 500): 1-й вид -- латеральное отклонение коронок резцов при правильном расположении верхушек их корней; 2-й вид -- корпусное латеральное смещение и коронок, и корней резцов; 3-й вид -- мезиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней.

* Авторы считают правильным такое деление при выборе плана лечения, но при диагностике следует учитывать, что диастема и тремы могут быть физиологическими, которые появляются в молочном прикусе в результате роста челюстей, начиная с 3--4 лет, и достигают максимальной величины к моменту смены зубов, обеспечивая правильную расстановку постоянных зубов. Такие диастемы не требуют ортодонтического лечения.

Рис. 501. Родословная, показывающая передачу по наследству диастемы: о* щина (Kantorowicz A.).

Этиология и патогенез. Существуют различные мнения. Одни исследователи считают, что существенной причиной является низкое прикрепление между центральными резцами короткой и мощной уздечки верхней губы. По мнению других -- недостаточное обызвествление нёбного шва, третьи же высказывают точку зрения о чрезмерном развитии верхней челюсти, в результате чего образуется не только диастема, но и тремы. Ряд авторов указывает на неправильное положение зачатков центральных резцов и наличие сверхкомплектных зубов.

Определённый интерес представляет вопрос о роли наследственных факторов в развитии истинной диастемы. Об этом писал ещё в начале XX века А.Канторович, который считал, что в семьях, отягощенных этой аномалией, поражены около 50% родственников (рис. 501). Проведённые нами безвыборочное обследование населения и клинико-генети-ческий анализ показали, что популяционная частота истинной диастемы на верхней челюсти составила 7,7±0,7%. При изучении родословных оказалось, что в 74,0±7,0% случаев диастема была у одного из родителей пробанда, в 5,2±3,7% у обоих родителей. В то же время в 21,0+6,8% родословных родители пробанда не имели диастемы.

Таким образом, частота истинной диастемы среди сибсов (сестры и братья) пробанда составила 20,0+2,5%, что достоверно превышает популяционную. Приведенные цифры наглядно свидетельствуют о генетической обусловленности истинной диастемы и подтверждают необходимость проведения генеалогического анализа для определения групп риска, целенаправленной профилактики и раннего лечения аномалии.

Лечение диастем и трем. Диастема на верхней челюсти может быть временно у многих детей, и необходимость лечения зависит от её вида. Клиницисты часто пользуются термином «ложная адентия» (см. рис. 497), которая возникает в период смены зубов и исчезает сама по себе после прорезывания боковых резцов и клыков. Дело в том, что непрорезав-шиеся постоянные клыки, располагаясь дистально над корнями боковых резцов, вызывают мезиальный наклон корней их и центральных резцов, а коронки в то же время отклоняются дистально (см. рис. 497).

Следует дождаться прорезывания клыков и лишь тогда принимать решение о необходимости исправления диастемы. Могут быть и другие причины ложной диастемы: адентия или ретенция боковых резцов, аномалии формы и величины зубов, сверхкомплектные зубы, персистентные молочные зубы, новообразования, утолщенная межальвеолярная перегородка, расщелина альвеолярного отростка, увеличенный язык, влияние протезов.

Необходимость лечения в сменном прикусе может быть вызвана тем, что центральные резцы в результате их неправильного расположения мешают своевременному прорезыванию боковых резцов или диастема резко нарушает эстетические нормы. В зависимости от вида диастемы можно применять различную аппаратуру. При лечении диастемы необходимо выяснить, оба центральных резца равномерно отклонились от средней линии или один зуб.

Иначе говоря, определить, симметричная или асимметричная диастема. Чтобы проверить это, ребёнка просят сомкнуть зубы в центральной окклюзии и следят за совпадением средней линии. Если дистально смещён один резец, то он и подлежит перемещению.

При конструировании ортодонтических аппаратов целесообразно учитывать степень формирования центральных резцов, их параллельность или наклон, симметричность диа-стемы. Можно применить пластинку (рис. 502), в которой вестибулярная дута изготавливается из проволоки в 0,6 мм с центральной петлёй между резцами, захватами с их дисталь-ной стороны и петлями у клыков. Концы дуги проходят между клыками и первыми премо-лярами на оральную поверхность, где фиксируются в базисной пластинке. При активировании центральной петли сближаются резцы, а при активировании боковых петель передние зубы не только сближаются, но и перемещаются в нёбном направлении.

При незаконченном формировании корней лучше применять совсем слабые силы (например, съёмный пластинчатый аппарат с рукообразными пружинами из тонкой проволоки). Применение большей силы может привести к резорбции кости, что чревато осложнениями со стороны перапикальньгх тканей. Если диастема за счёт наклона центральных резцов, т.е. не требуется их корпусного перемещения, то достаточно съёмного аппарата с рукообразными пружинящими кламмерами (рис. 503), или применения пружины, или эластичной тяги.

Если при диастеме необходимо корпусное перемещение, то наклона может быть недостаточно и необходима несъёмная аппаратура: нитиноловые дуги (0,40 мм) или скрученная стальная (0,44 мм), затем через 1--1,5 мес. -- круглая стальная, вдоль которой зубы перемещаются под действием пружины или резиновой тяги. Лечение симметричной диасте-мы может производиться путём наложения брекетов и резиновой тяги (рис. 504).

При истинной диастеме, особенно если она значительной величины, как правило, уздечка верхней губы вплетена своими волокнами в бороздку альвеолярного отростка. Лечение таких пациентов должно быть комбинированным, т.е. ортодонтической аппаратурой в сочетании с пластикой уздечки. Следует отметить, что аппарат должен накладываться сразу же после хирургического вмешательства или даже предшествовать пластике. Пластическая операция состоит в образовании Z-образным разрезом на уздечке двух треугольников (рис. 505, /). Ортодонтическое лечение ранее заключалось в наложении на центральные резцы колец с рычагами и установлении встречной резиновой тяги (рис. 505, 2, 3). Происходит корпусное перемещение, так как силовая тяга установлена на концы рычагов у верхушек корней, а у режущих краёв она должна быть слабее. Сейчас при наличии различных методов эджуайз-терапии в этих аппаратах нет необходимости.

У некоторых ортодонтов существует точка зрения, что сначала необходимо сделать пластику, а потом через 6--10 дней наложить аппарат. Это не совсем верно, так как образующаяся в процессе заживления рубцовая ткань ещё больше зафиксирует имеющийся промежуток. Если же диастема частично закрыта или хотя бы начато ортодонтическое исправление до операции, то после хирургического вмешательства с удалением волокнистой и костной ткани место прикрепления уздечки переместится и рубцовая ткань будет способствовать стабилизации достигнутого результата.

Причиной диастемы на нижней челюсти может быть высокое прикрепление уздечки языка, что ведёт к ограничению его движений, искажению дикции (рис. 506). Необходимо отсечение уздечки от места прикрепления и ушивание раневой поверхности.

Глава 10, РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ АНОМАЛИЯХ, ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕЛЮСТЕЙ И ПРИКУСА*

Общие замечания. Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых в силу уже сформировавшегося лицевого скелета часто невозможно осуществить только орто-донтическими методами. Те аномалии у детей, которые можно исправить ортодонтическим путём, у взрослых превращаются в сложную хирургическую проблему. Однако хирургическое вмешательство следует рассматривать как составляющую часть полного курса комбинированного лечения в процессе медицинской реабилитации. Ещё несколько десятилетий назад некоторые скелетные аномалии и деформации вообще считались неизлечимыми. Появившиеся новые разработки, технологии и методики хирургического лечения значительно расширили возможности.

Реконструктивные операции на челюстях проводятся хирургами-стоматологами в специализированных стационарах республиканского, областного и, может быть, иногда районного масштаба. Среди пациентов, которым планируется хирургическая коррекция аномалий, 72--80% составляют лица, обратившиеся по эстетическим мотивам, хотя они и не против улучшения функции жевательного аппарата. Необходимо сотрудничество с пациентом, его информация и согласие, особенно в пограничных вопросах («удалять -- не удалять», «хирургическое лечение -- ортодонтическое», «возраст» и т.д.).

Диагностика ситуаций, требующих хирургического вмешательства, должна основываться на особенностях лицевого скелета и эстетики лица, но не на разновидности окклюзии. Хирургическая операция должна быть рекомендована, если положение зубоальвеолярного компонента аномалии и мягких тканей не может быть исправлено ортодонтическим путём. Необходимо учитывать большое психологическое воздействие операции, так как меняются лицо, улыбка и пациент переживает трудный период адаптации к своему новому внешнему виду. Он может слышать от окружающих: «как Вы изменились», «Вы по-другому стали выглядеть» и т.д.

При проведении операций на челюстях необходимо ещё в дооперационном периоде правильно рассчитать объём перемещения мягких тканей, что весьма важно для эстетики. Следует при этом иметь в виду возраст пациента, с увеличением которого радикальность операции по возможности должна уменьшаться, чтобы более старшим больным сократить объём процедур и облегчить послеоперационную адаптацию.

Наиболее важной частью лечения является планирование операции, при котором большое значение имеют современные компьютерные технологии, снабжённые специальными профаммами. Применение компьютерной симуляции позволяет показать пациенту результаты операции ещё на этапе планирования (Шамсудинов А.Х. и соавт.). При использовании этого метода в память компьютера заносятся цифровая фотография пациента и исходные цефалометрические показатели, которые затем изменяются так, как это будет в результате операции. После этого компьютер сам определяет пропорции мягких тканей лица в соответствии с введённой информацией.

Более простым является составление плана операции путём рисования шаблона телерентгенофаммы, который также можно ввести в компьютер. Наиболее достоверным ориентиром при сопоставлении телерентгенограмм путём наложения является «длина передней части основания черепа SN». При сравнении исходной и конструктивной телерент-генофаммы можно получить информацию о длине основания челюстей (SNA--SNP -- для верхней) и (Gn--Go -- для нижней) (см. рис. 88, 89).

Ведущее значение в развитии аномалий и деформаций лицевого скелета принадлежит верхнечелюстному комплексу, в связи с чем многие операции по поводу сочетанных деформаций челюстей включают в себя остеотомию верхней челюсти. Планируемому перемещению в первую очередь должна подвергаться верхняя челюсть, так как для достижения эстетических нормативов необходима максимально точная фиксация верхнечелюстного комплекса по отнощению к лицевому отделу черепа.

В отечественной и зарубежной литературе щироко представлены способы хирургического лечения больных с чрезмерным развитием или недоразвитием верхней и/или нижней челюстей.

Операции на верхней челюсти. В основу реконструктивных вмешательств на средней зоне лица положен принцип остеотомии верхней челюсти по типу переломов Le Fort I, II, III с последующим одномоментным или дозированным перемещением остеотомированных фрагментов. При выполнении высокой остеотомии верхнечелюстного комплекса на уровне Le Fort II или Le Fort III удаётся устранить западение нижнеглазничных краёв, корня носа, подглазничных и скуловых областей, а также добиться хороших функциональных результатов. Однако такие оперативные вмешательства травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей, нередки рецидивы (Гунько В.И.). Поэтому наибольшее распространение получили различные методики остеотомии верхнечелюстного комплекса на уровне Le Fort I.

Устранение верхней макрогнатии (истинная прогнатия). Данные литературы о хирургическом лечении верхней прогнатии свидетельствуют о том, что основная цель оперативных вмешательств -- устранение аномалий или деформаций средней зоны лица. Перемещение всей верхней челюсти назад, как правило, трудно осуществимо из-за других костных структур, и поэтому чаще прибегают к сегментарной остеотомии, перемещая кзади передний фрагмент, нередко с предварительным удалением отдельных зубов. Следует также учитывать, что чем больший участок и перемещается на большее расстояние, тем больше вероятность рецидива вследствие нарушений в носоглотке.

При выстоянии кпереди фронтального отдела верхней челюсти G.Cunningham в 1894 г производил симметричное удаление первых премоляров, скелетировал и частично удалял на этом уровне альвеолярный отросток, смещая его кзади. В дальнейшем этот метод совершенствовался многими хирургами, главным образом за счет сохранения путей кровоснабжения смещаемого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти. По этой причине остеотомия альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон проводилась под слизистой оболочкой (в тоннелях).

А.А.Лимберг (1933) допускал возможность удаления верхних фронтальных зубов с последующей резекцией переднего края выстоящего альвеолярного отростка и замещением дефекта зубным протезом (рис. 507). В тех случаях, когда верхняя прогнатия сочеталась с глубоким прикусом, K.Schuchardt (I960) после двустороннего удаления первых премоляров и широкого отслоения слизистой оболочки с вестибулярной и нёбной сторон производил остеотомию переднего отдела альвеолярного отростка, удаляя часть костной ткани со стороны носовой перегородки. Костный фрагмент смещался кзади, вверх и фиксировался назубными шинами (рис. 508).

H.Kole (1968) внес некоторые изменения в эту операцию, осуществляя доступ к твердому нёбу через медиальный разрез по его средней линии. Затем в тоннелях шириной до 2 см образовывал бором частые отверстия в твердом нёбе, а участок, ограниченный этими отверстиями, резецировал (см. рис. 509). Метод S.Wunderer (1962) имеет ту особенность, что полностью резецируется носовая перегородка от твердого нёба, в результате чего фронтальный фрагмент может совершенно свободно смещаться, удерживаясь только на слизистой оболочке с вестибулярной стороны (см. рис. 510).

Иногда прибегают к удалению первых премоляров и созданию бороздки в кортикальном слое наружной компактной пластинки, несколько выше верхушек корней зубов (см. рис. 511), и такой же бороздки на нёбных отростках соответственно расположению передних зубов. При этом создаются хорошие условия для дистального наклона фронтального участка челюсти. Более щадящим вмешательством для уменьшения размеров зубного ряда является иссечение лунок с оральной стороны передних зубов и их соответствующий наклон (см. рис. 512).

В настоящее время возросли требования пациентов не только к состоянию зубочелюст-ной системы, но и к изменениям эстетического характера. В.И.Гунько и соавт. считают, что после перемещения фрагментов при низкой остеотомии верхнечелюстного комплекса наибольшие изменения происходят в области кончика и спинки хрящевого отдела носа. Авторы усовершенствовали общепринятую методику низкой остеотомии, производя на одном из последних этапов оперативного вмешательства спиливание носовой ости и расширение грушевидного отверстия за счёт иссечения его нижней и латеральных стенок в пределах нижнего носового хода (рис. 513). Кроме того, общепринятую методику авторы сочетали с дополнительными корригирующими вмешательствами (пересаживание аутохря-ща в зону седловидной деформации носа, контурная пластика индивидуально смоделированным силиконовым имплантатом, рис. 514).

У пациентов с аномалиями челюстей нередко возникает необходимость ринопластики, так как исправление даже зубоальвеолярных компонентов в переднем отделе верхней челюсти может привести к нарушению пропорций лица. При асимметрии челюстей значительно увеличивается вероятность асимметрии носа, которая, по сведениям W.Proffit, составляет 30%. Это следует учитывать при планировании лечения. Хирургу, проводящему реконструктивное вмешательство по поводу аномалий челюстей, следует решать вопрос о необходимости проведения ринопластики одновременно или в иной последовательности в зависимости от клинической ситуации.

Устранение сужения верхней челюсти. При компрессионной форме прогнатии (дистального прикуса) наблюдается значительное нарушение обоих зубных рядов. При этом верхняя зубная дуга резко сужена в области премоляров и первых моляров, а передний отдел её вместе с альвеолярным отростком выступает вперёд. Характер деформации объясняется тем, что костная ткань боковых отделов челюсти под влиянием давления мышц деформируется по законам эластических тел. Суживаясь в трансверзальном направлении, она удлиняется в сагиттальном. Одновременно с деформацией верхней челюсти нарушается также развитие нижней челюсти. Суженная верхняя зубная дуга мешает нижней челюсти занять нормальное, нейтральное положение, и она остаётся в дистальной позиции, одновременно отставая в росте.