Особенности современных повреждений различных анатомических областей, их диагностика, оказание хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации

Лечение.

Знание закономерностей и динамики развития СДС как непосредственно во время компрессии, так и в посткомпрессионном периоде позволяет обосновать необходимость проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий направленных на:

- устранение или уменьшение воздействия болевого фактора и эмоционального стресса;

- сохранение жизнеспособности ишемизированных тканей и профилактику развития синдрома рециркуляции;

- борьбу с плазмопотерей и гиповолемией;

- устранение или уменьшение эндогенной интоксикации;

- профилактику и лечение синдрома полиорганной недостаточности;

- профилактику развития иммунодепрессии;

- предупреждение развития и лечение инфекционных осложнений.

Средствами экстренной ликвидации болевого синдрома у пострадавших чаще всего являются наркотические анальгетики. При внутривенном введении их эффект проявляется сразу же. Ненаркотические анальгетики уступают наркотическим по силе обезболивающего эффекта, однако не оказывают тормозящего действия на дыхательный центр и не возбуждают рвотный рефлекс. При оказании помощи пострадавшим при завалах для профилактики и торможения неблагоприятных эмоциональных реакций в ответ на экстремальное воздействие травмирующего агента целесообразно использовать транквилизаторы и нейролептики.

Мощным обезболивающим эффектом при повреждении конечностей обладают различные новокаиновые блокады, главным образом проводниковые, произведенные непосредственно на месте сдавления.

К методам обезболивания относятся также и другие не менее важные элементы оказания медицинской помощи: аккуратное освобождение от сдавления, иммобилизация поврежденной конечности, бережное укладывание на носилки и дальнейшее их перекладывание, придание функционально выгодного положения и щадящая транспортировка.

Ответственным моментом в оказании первой помощи пострадавшим при освобождении от сдавления является определение показаний к наложению жгута на поврежденную конечность. Наложение жгута показано только в двух случаях: при явных признаках нежизнеспособности конечности и с целью остановки наружного кровотечения при повреждении магистральной артерии.

Наложение жгута с целью предотвращения поступления токсичных веществ из поврежденных, ишемизированных, но жизнеспособных тканей в общий кровоток следует считать ошибкой.

Во-первых, жгут, как правило, полностью прерывает приток артериальной крови к тканям поврежденной конечности и искусственно создает условия для возникновения или усугубления в ней острых ишемических явлений, что, в свою очередь, несомненно, усиливает образование токсических продуктов нарушенного в условиях гипоксии метаболизма.

Во-вторых, прекращение только венозного оттока от поврежденной конечности ведет к быстрому нарастанию отека, который, сдавливая кровеносные сосуды и нарушая микроциркуляцию, также усиливает явления ишемии.

В-третьих, вследствие расстройства микроциркуляции и нарушения венозного оттока поступление токсичных веществ из ишемизированных тканей в общий кровоток в первые часы посткомпрессионного периода будет значительно замедленно.

В этом отношении важное значение приобретает объективная оценка степени нарушения кровоснабжения поврежденной конечности и ее жизнеспособности. В связи с этим выделяют следующие степени ишемии, которые в свою очередь определяют объем помощи при повреждении конечности у пострадавших с СДС:

- компенсированная ишемия, при которой прекращения кровоснабжения поврежденной конечности не наступает; она характеризуется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности; жгут, наложенный на месте травмы, необходимо снять;

- некомпенсированная ишемия, при которой утрачена тактильная и болевая чувствительность, отсутствуют активные движения, но пассивные еще сохранены; жгут необходимо снять;

- необратимая ишемия, при которой помимо утраты тактильной, болевой чувствительности и активных движений становятся невозможными и пассивные движения, т.е. возникает картина, соответствующая "трупному окоченению" мышц; жгут необходимо оставить или наложить при его отсутствии; показана ампутация.

Одним из обязательных элементов оказания медицинской помощи пострадавшим с СДС является иммобилизация поврежденной конечности, бинтование ее бинтами и по возможности ее охлаждение. Эти мероприятия направлены на предупреждение или ослабление проявлений эндогенной интоксикации, отека, расстройства микроциркуляции, но не только в поврежденных тканях, но и в других органах и тканях и особенно в почках. Эти же мероприятия выполняют и противошоковую функцию.

Среди лечебно-профилактических мероприятий большое значение придают инфузионной терапии, направленной на устранение или уменьшение гиповолемии. Инфузионную терапию необходимо начинать как можно раньше, как только появляются технические возможности ее осуществления. Из инфузионных сред на догоспитальном этапе предпочтение должно быть отдано введению в большом количестве солевых растворов. Многим пострадавшим, еще не освобожденным из-под завала, особенно тем, у кого оказываются сдавленными только конечности и нет явных признаков повреждения органов брюшной полости, при сохраненном сознании можно и нужно вводить жидкость до 2 л через рот в виде обычной воды, щелочно-электролитных растворов, слабоконцентрированных растворов глюкозы.

Инфузионную терапию необходимо проводить всем пострадавшим независимо от степени тяжести сразу же после освобождения от компрессии. Эффективность проведения инфузионной терапии у пострадавших с СДС зависит не только от объема и состава вводимых растворов, но и от их последовательности. Наиболее рациональной последовательностью вливания плазмозамещающих растворов на догоспитальном этапе Н.Н. Шпаченко и соавт. (1990) считают первоначальное введение сбалансированных растворов типа "Трисоль", "Лактосол", "Ацесоль" с последующим введением низко- и среднемолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, реоглюкин, полиглюкин, полифер). Несоблюдение принципа последовательности введения плазмозамещающих растворов у пострадавших с СДС может усугубить тяжесть травмы. Так, при первоначальном введении больших объемов растворов декстрана в раннем периоде СДС чаще развивается ОПН, чем у пострадавших, которым в этот период вливали растворы кристаллоидов и альбинов. Это связано с тем, что растворы декстрана усугубляют гиперосмию, способствуют агрегации эритроцитов, ухудшают реологические свойства крови. Кроме того, первоначальное введение больших доз препаратов декстрана может быть причиной ошибок в определении группы крови. Поэтому перед началом их введения необходимо определить групповую принадлежность крови пострадавшего.

Однако активная инфузионно-трансфузионная терапия даже с применением эфферентных методов детоксикации оказывается малоэффективной при наличии некротизированных тканей. В комплексном лечении пострадавших с СДС значительное место принадлежит хирургическим методам, показания к которым могут возникнуть во всех периодах течения СДС. При этом чаще всего производят фасциотомию с некрэктомией или без нее, ампутацию и хирургическую обработку ран.

У пострадавших с СДС, несмотря на комплексное лечение, нередко быстро нарастает отек конечности или ее сегмента, что в свою очередь приводит к повторному сдавлению мышц и сосудисто-нервного пучка в ригидных фасциальных футлярах, декомпенсации кровообращения, вплоть до его прекращения. В этих случаях чем позднее будет выполнена декомпрессия, тем более выражены некротические изменения. Установлено, что внутритканевая перфузия прекращается при повышении внутрифасциального давления выше 50 мм рт. ст., при этом через 4-8 часов развивается мионекроз, через 12 часов - необратимые изменения. Таким образом, одним из наиболее частых оперативных вмешательств у пострадавших с СДС в раннем и промежуточном периодах клинического течения синдрома является фасциотомия. Показания к ее выполнению следующие:

- выраженный, прогрессирующий отек поврежденной конечности или ее сегмента;

- прогрессирующее нарушение лимфо- и кровообращения;

- гнойная (анаэробная) инфекция.

Одним из наиболее сложных и ответственных моментов в лечении пострадавших с СДС является принятие решения о необходимости выполнения ампутации поврежденной конечности. Показаниями к ампутации являются:

- разрушение (размозжение) конечности;

- тотальный ишемический некроз (гангрена);

- прогрессирующая раневая и общая инфекция при безуспешности других активных методов детоксикации;

- повторное аррозивное кровотечение из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей.

Профилактика развития осложнений и борьба с эндогенной интоксикацией, обусловленной поступлением в кровеносное русло из поврежденных, ишемизированных тканей токсических веществ, является одним из наиболее важных направлений в терапии СДС. Общим принципом детоксикации и коррекции нарушенного гомеостаза у пострадавших с СДС является применение таких методов, которые оказываются наиболее эффективными в отношении детоксикции той или иной жидкостной среды организма - крови, лимфы, мочи, кишечного содержимого. Однако опыт лечения пострадавших с СДС показал, что добиться эффективной детоксикации одним лишь каким-то методом не удается. Только применение целого комплекса как консервативных, так и хирургических методов детоксикации позволяет успешно решить эту задачу.

Оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь. Перед освобождением вводятся наркотические анальгетики (2 мл 2% раствора промедола). После освобождения на раны накладываются асептические повязки, производится тугое бинтование конечности, транспортная иммобилизация и, по возможности, охлаждение конечности.

При оказании доврачебной помощи, если ранее обезболивание не проводилось, внутримышечно вводят наркотические анальгетики, заменяют импровизированные шины на табельные. При отсутствии повреждения внутренних органов дают щелочно-солевое питье (на 1 л воды - 1 чайная ложка поваренной соли и пищевой соды).

Первая врачебная помощь. Все пострадавшие с СДС направляются в перевязочную. После снятия повязок определяется степень ишемии конечности и показания для наложения жгута. При компенсированной и декомпенсированной степени ишемии выполняются проводниковые новокаиновые блокады, тугое бинтование конечности и транспортная иммобилизация. При необратимой - наложение жгута. Внутримышечно вводят наркотические анальгетики (2 мл 2% раствора промедола), антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), антибиотики (1 млн. ЕД пенициллина и 0,5 г стрептомицина), 0,5 мл столбнячного анатоксина, внутривенно - 400 мл полиглюкина, 40 мл 40% раствора глюкозы с 32 ЕД инсулина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При отсутствии повреждения внутренних органов дают щелочно-солевое питье.

Квалифицированная помощь. Пострадавшие с легкой степенью СДС направляются в эвакуационную с последующей эвакуацией на этап специализированной помощи в госпиталь для легкораненых (ВПГЛР).

Пострадавшие с СДС средней и тяжелой степенью тяжести направляются в операционную (перевязочную) для выполнения ампутации или фасциотомии. В противошоковую направляются пострадавшие с выраженными нарушениями гемодинамики и не нуждающиеся в оперативном лечении в данный момент, или если оно уже выполнено. Для проведения эффективной гемодилюции может быть рекомендован следующий состав гемодилютантов:

- 10% раствор альбумина (3 мл/кг);

- белковые препараты (5-6 мл/кг);

- реополиглюкин или неогемодез (6-8 мл/кг);

- растворы кристаллоидов и глюкозы (10-15 мл/кг);

- дезагреганты (гепарин, трентал).

Для компенсации метаболического ацидоза необходимо вводить 400-1200 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Положительный эффект гемодилюции наиболее ярко проявляется при разбавлении крови на 20-30% к величине должного ОЦК, что соответствует уровню гематокрита в пределах 30-35%. На фоне гемодилюции для детоксикации и освобождения крови от циркулирующих в ней токсических веществ проводят форсированный диурез. Стимуляцию диуреза осуществляют путем инфузии 10% и 20% раствора глюкозы, лазикса (до 200-300 мг/сут.). За сутки пострадавшим вводят 2000-2500 мл различных растворов (5% раствор глюкозы, физиологического раствора). Количество растворов, вводимых внутривенно и энтерально, строго контролируют с учетом диуреза, потерь жидкости при рвоте, поносе, перспирации и показателей гидротации (рентгенография легких, ОЦК, ЦВД). При отсутствии реакции на стимуляцию диуреза повторно вводить лазикс не следует.

К эффективным методам, снижающим уровень токсемии и тяжести течения ОПН, которые возможно выполнить на этом этапе медицинской эвакуации, также относятся методы стимуляции викарной деятельности желудочно-кишечного тракта путем: содового промывания, гастроэнтеросорбции, принудительной диареи.

Специализированную помощь пострадавшим с СДС следует оказывать в многопрофильном госпитале, где имеются условия для проведения экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация).

Опыт лечения пострадавших с СДС показал, что добиться эффективной детоксикации лишь одним каким-то методом не удается. Только применение целого комплекса как консервативных, так и хирургических методов детоксикации позволяет успешно решить эту задачу.

При этом большое значение имеет своевременность проведения детоксикации еще до наступления под влиянием эндогенной интоксикации выраженных структурных изменений в жизненно важных органах.

Детоксикацию организма пострадавшего необходимо начинать как можно раньше, независимо от состояния, еще до углубленной его оценки, применяя на передовых этапах медицинской эвакуации более простые и доступные методы.

ЛЕКЦИЯ 14. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Крупнейший отечественный хирург С.С.Юдин следующим образом оценил значение переливания крови на войне: "Не будет преувеличением сказать, что если массовое возвращение раненых в строй было одним из главных факторов нашей победы, то трансфузии консервированной крови можно приравнять к ценнейшим видам оружия и боевой техники".

Прежде чем переливание крови было внедрено в клиническую практику и в военно-полевую хирургию, оно прошло трудный путь ошибок и огорчений, путь неудач и успехов, путь, отнюдь не покрытый розами, а скорее шипами от них.

История переливания крови удивительно интересна и поучительна. В ней очень много дерзких поисков и больших успехов, перемежающихся с неудачами и отрицательной оценкой метода.

Родиной первой в мире трансфузии крови является Франция. 15 июня 1667 года в Париже профессор математики и физиологии, а в дальнейшем профессор медицины Жан Батис Денис вместе с хирургом Эммерезом после предварительных опытов на животных и диспутов ученых произвели переливание 9 унций (около 250 мл) крови от ягненка юноше, резко ослабевшему после двадцати "лечебных кровопусканий".

Клинический эффект был положительным, однако вскоре последовал указ Французского парламента о полном запрещении переливания крови человеку под страхом телесного наказания.

И только в 1819 году английский акушер Блендель произвел первое в мире переливание крови от человека к человеку. Было введено 420 мл крови больному, страдавшему раком желудка. Самочувствие больного улучшилось, но на 3-ий день наступила смерть от основного заболевания.

Спустя 13 лет, в 1832 году, петербургский акушер Г.Вольф произвел первое в нашей стране переливание крови от человека к человеку.

Первое упоминание о переливании крови при ранениях принадлежит И.В. Буяльскому (1846 г.). В период сербско-турецкой войны 1876 г. ученик Н.И. Пирогова профессор С.П. Коломнин выполнил на фронте четыре переливания крови раненым. Тот факт, что это было описано Н.И. Пироговым в его труде "Военно-врачебное дело", убедительно показывает положительное отношение великого хирурга к данной операции.

Однако более широкое применение переливания крови сдерживалось частыми неудачами.

В 1901г. венский бактериолог Карл Ландштейнер и в 1907 г. чешский ученый Ян Янский установили деление людей по изосерологическим свойствам их крови на 4 группы. Это позволило при переливании крови производить подбор совместимой крови и предотвратить посттрансфузионные осложнения.

Несмотря на эти основополагающие открытия, переливание крови в первую мировую войну применялось весьма редко. Наиболее плодотворным в развитии проблемы переливания крови явился послевоенный период, который с полным основанием может быть назван советским.

Важно отметить, что у колыбели отечественной трансфузиологии стояли военные врачи.

20 июня 1919 года выдающийся советский хирург ученик С.П. Федорова - В.Н. Шамов впервые в СССР произвел гемотрансфузию больной женщине с учетом изосерологических свойств крови донора и реципиента. Эта историческая трансфузия была произведена в ВМА в клинике факультетской хирургии при непосредственном участии профессора С.П. Федорова.

В конференцзале Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института гематологии и переливания крови экспонируется картина художника В.С. Михайлова "Первое переливание крови в СССР". На этой картине довольно точно воспроизведены все детали исторической трансфузии.

Небезынтересно отметить, что для этой трансфузии было очень трудно подобрать нужную кровь, т.к. в нашей стране тогда еще не было для этого стандартных сывороток.

Подбор осуществлялся достаточно сложными перекрестными пробами. В последующем В.Н. Шамов поставил перед собой задачу изготовить стандартные сыворотки для определения групп крови, и она была успешно решена его молодыми коллегами И.Р. Петровым и Н.Н.Еланским также в стенах Военно-медицинской Академии.

В 1926 году в г.Москве был организован первый в мире государственный институт переливания крови. В рекордно короткий срок (за 3-4 года) была создана основа службы крови, институты, станции заготовки и переливания крови, общее число которых к 1932 году достигло 500.

Для сравнения укажем, что первый банк крови в США организован в 1938 году, а в фашистской Германии государственной службы крови практически не существовало.

В советско-финляндскую войну (1939 -1940 г.г.) был накоплен первый опыт переливания крови в массовых масштабах в военно-полевых условиях.

Военно-медицинская служба получила возможность изучить и отработать организацию переливания крови в условиях боевых действий в Испании с японскими войсками у озера Хасан и реки Халхин-Гол (1938).

Широкое применение переливание крови получило во время Советско-финляндской войны 1939-1940 гг. За 100 ее дней в нашей армии было использовано 8 т консервированной крови, а частота переливания составила 2,6-4,6% к общему числу раненых. Частота переливания крови во время Великой Отечественной войны была ни с чем не сравнима - она достигала 7%, а всего за годы войны было заготовлено и перелито 1700 тонн крови.

В целом служба крови была готова к началу войны. Об этом свидетельствует тот факт, что большинство ее учреждений в первый же день войны приступило к заготовке крови для госпиталей Красной Армии.

В силу тяжелых обстоятельств первого периода войны служба крови столкнулась с большими трудностями. В руках врага оказались институты и станции переливания крови в Риге, Минске, Киеве, Одессе, Харькове и других городах.

Однако все эти трудности были преодолены благодаря большому вниманию к проблемам переливания крови и самоотверженному труду сотрудников учреждений службы крови.

Так, например, производительность Горьковской СПК за годы войны возросла в 125 раз.

В годы войны родилась новая форма организации заготовки крови на передвижных СПК.

Первая передвижная станция была создана в феврале 1942 года на основе Смоленской СПК.

Первая нештатная СПК была организована на Западном фронте (Банайтис С.И.). Основоположником научной организации заготовки и переливания крови был И.С.Колесников - профессор, генерал-майор медицинской службы.

В 1936 году он был командирован в Испанию, где сумел организовать заготовку крови в Мадриде. Кровь на ДМП переливалась во время событий на Дальнем Востоке.

По инициативе В.И.Попова на Карельском фронте было произведено переливание крови на ПМП.

Всего на различных фронтах Великой Отечественной войны работало 10 передвижных станций НКЗ.

Первые военные станции переливания крови появились осенью 1942 г. Они развертывались во втором эшелоне армий, на базе госпиталей и успешно работали в период обороны и подготовки к наступлению.

В основном, снабжение фронта кровью было централизованным. Заявки на кровь поступали от главных хирургов фронтов в отдел переливания крови ГВСУ. Вся кровь, заготовленная в Москве и в центральных районах страны, поступала в ЦИПК, где проверялась с точки зрения пригодности переливания (группа крови, стерильность и пр.). Из ЦИПК она доставлялась в отделы переливания крови ГВСУ, а оттуда- фронтовым отделам переливания крови, главным образом, при помощи авиации.

Кроме того, ОПК фронта получал кровь из ближайших ИПК и СПК, а также из передвижных СПК.

В свою очередь, фронтовые СПК контролировали качество доставляемой крови и кровезаменителей и снабжали ими ОПК армий и эвакопунктов. Армейские ОПК снабжали кровью лечебные учреждения.

Несмотря на многоступенчатую систему снабжения кровь доставлялась к месту назначения, в том числе и в МедСБ, на 9-14 день. СПК в сутки заготовляла в среднем 10-20 литров крови. Вследствие постоянного совершенствования службы крови количество трансфузий во время войны, как в абсолютном, так и в относительном значении быстро росло.

Так, в 1943 году переливание крови было сделано 13% всех раненых; в 1944 - 26%; в 1945- 28%.

Наряду с увеличением числа трансфузий следует отметить, что особенно важно, их более широкое использование на передовых этапах медицинской эвакуации. Если в 1944 г. на ПМП проводилось 2,7 всех переливаний крови, то в 1945 г.- 7%, в МедСБ этот процент соответственно возрос с 40% до 70%, а в ГБА, напротив, снизился за этот же срок с 39% до 16%; а в ГБФ с 13 до 6%.

Вместе с тем следует отметить, что кровезаменители применялись неоправданно редко - 1/3 -1/5 всех трансфузий.

Анализ вопросов переливания крови в период Великой Отечественной войны позволил выявить ряд недостатков, среди которых следует назвать следующие:

1. Кровь переливалась малыми дозами 200-250,0 мл и только в 25%-500 мл. Таким образом, с одной стороны, полного восполнения кровопотери не достигалось, а с другой, консервированную кровь не всегда переливали по строгим показаниям.

2. Нередко использовалась кровь с истекшим сроком годности (30 суток и более).

3. Недостаточно точно соблюдалось требование о переливании крови по строго групповой принадлежности, что приводило к изосенсибилизации организма.

4. Ограниченно использовались кровезаменители. Из 30% нуждающихся в переливании кровезаменителей последние были перелиты лишь 2-18%.

5. И, наконец, имела место слабая подготовка медицинского персонала в вопросах переливания крови.

Количество и структура санитарных потерь от современных видов оружия диктует необходимость значительных усилий по заготовке крови и ее компонентов для оказания помощи массовому контингенту пострадавших.

Организация заготовки переливания крови в военной обстановке один из ответственных и трудных участков деятельности медицинской службы. Повсеместное использование переливания крови стало возможным благодаря фундаментальным исследованиям в области трансфузиологии: открытию феномена изогемагглютинации, групп крови и ее факторов.

Именно работы отечественных ученых и прежде всего военных медиков способствовали расширению применения гематрансфузий и сыграли решающую роль в организации переливания крови в военно-полевых условиях (Н.И.Пирогов, Н.Н.Еланский, В.Н.Шамов, И.С.Колесников и др).

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ КРОВИ В УСЛОВИЯХ ВОЙНЫ.

Применение оружия массового поражения резко затруднит проведение в жизнь ранее существовавшей системы снабжения фронта кровью.

В связи с этим претерпели существенные изменения и организационные основы службы крови в направлении децентрализации ее заготовки.

Стремление продвинуть заготовку консервированной крови ближе к районам боевых действий нашло свое осуществление в организации передвижных станций.

В современных условиях заготовка крови будет производиться:

- отрядами по заготовке и переработке крови (фронтовое звено);

- станциями переливания крови ( в ГБ), отделениями заготовки и переливания крови (во всех лечебных учреждениях).

Донорский потенциал составят:

1) личный состав частей и соединений второго эшелона;

2) легкораненые и выздоравливающие больные (30%-50%);

3) рабочие и служащие;

4) местное гражданское население.

В настоящее время процесс заготовки крови в полевых условиях несколько упрощен благодаря внедрению способа двухэтапной заготовки крови.

Двухэтапная заготовка крови

По предложению А.Е.Киселева внедрен в практику двухэтапный метод заготовки крови. Первый этап осуществляется на базе крупных учреждений службы крови (в институтах, на крупных станциях переливания крови или в заводских условиях на базе химико-фармацевтических заводов), где заготавливаются и стерилизуются системы для забора крови и емкости.

На втором этапе производится непосредственно забор крови от доноров.

Для двухэтапной заготовки крови необходимо, чтобы консервант, во-первых, до года и более не терял своих консервирующих свойств и, во- вторых, обеспечивал бы консервацию крови на срок не менее 30 суток.

Двухэтапный метод заготовки позволяет производить забор крови в непосредственной близости к району боевых действий, дает возможность расширить сеть пунктов ее заготовки, максимально их рассредоточить и обеспечить выживаемость службы крови в условиях применения противником оружия массового поражения. Это было подтверждено при ведении боевых действий в Афганистане, где основной формой снабжения была автономная заготовка крови от доноров резерва непосредственно в каждом ОМедБ и госпитале, сочетающаяся с централизованными поставками препаратов крови (сухая плазма, альбумин, протеин) и кровезаменителей. Центральным звеном службы крови в армии являлась станция переливания крови(СПК). Объем заготовки крови силами и средствами СПК составил 1366л в год.

Нештатные пункты заготовки и переливания крови, организованные во всех МедР и ОмедБ, готовили до 1300л донорской крови, что составило 47,9% от общего ее количества заготавливаемого в армии.

С этой точки зрения наиболее приемлемы цитратные растворы с добавлением к ним глюкозы. Благоприятное влияние глюкозы на консервацию крови, по данным С.Е.Северина и Ф.Г.Гинзбурга (1946 г.), обусловливается сохранением обмена веществ в эритроцитах на определенном уровне. Глюкоза утилизируется эритроцитом как питательное вещество, благодаря чему сохраняется эритроцит.

Кроме того, глюкоза задерживает процесс гемолиза и удлиняет срок хранения крови.

Всем этим требованиям отвечает раствор 1-14 и ЦОЛИПК N76 (цитрат кислый - 2,0; глюкоза - 3,0; левомицетин -0,015; бидистиллированная вода до 100мл).

Разработка новых консервантов продолжается.

В ЦОЛИПК разработан метод заготовки крови путем витрификации быстрого охлаждения без образования кристаллов.

Это достигается применением низкой температуры путем распыления крови в атмосфере жидкого азота при температуре-1950 С.

Эти растворы обладают антигистаминным, антиаллергическим и противошоковым свойствами, а благодаря антицитологическому действию срок хранения консервированной крови удлиняется до 50-60 суток.

Заготовка посуды и растворов имеет очень большое значение для получения доброкачественной консервированной крови.

Для заготовки крови используется стеклянная посуда: ампулы с двумя тубусами на концах (емкость 50-100 и 250 мл) и флаконы 100 -300-500 мл, закрывающиеся резиновыми пробками и металлическими колпачками. Флаконы делаются из нейтрального стекла, которое не изменяется при химической и тепловой обработке. Эти сосуды подвергаются тщательной обработке и стерилизации в заводских условиях.

Имеется еще мягкая тара-мешки из специального пластиката (гемоконтейнеры типа "гемакон"), которые ввиду значительных преимуществ, по-видимому, постепенно полностью заменяют стеклянную посуду.

Пластикатная аппаратура для консервирования крови имеет вид полупрозрачного мешка емкостью 300-500 мл. Готовится она из поливинилхлоридной смолы, а поэтому легка, не бьется. Сам пластикат не обладает ни пирогенным, ни токсическими свойствами. Кровь в пластикатной аппаратуре сохраняет свои свойства более стойко, нежели в стеклянной посуде.

Кроме всего прочего, пластикатная аппаратура дает возможность брать кровь закрытым способом, при котором бактериальное загрязнение крови может произойти только контактным путем (через плохо обработанные руки оператора или с недостаточно обезвреженной кожи локтевого сгиба донора).

Это обстоятельство особенно важно для военно-полевых условий.

ИСТОЧНИКИ ЗАГОТОВКИ КРОВИ

а) Донорство.

Упоминание о первых донорах в Советском Союзе следует отнести к 1919 г., когда В.Н.Шамовым было сделано первое переливание крови.

С тех пор донорство прошло большой путь от единичных первых доноров до массового безвозмездного донорства. Определение «безвозмездный донор» появилось недавно, хотя появление идеи безвозмездного донорства в нашей стране следует отнести к моменту развития активного донорства, т.е. к 1920 году.

Первыми пионерами- донорами в самом начале развития дела переливания крови были медицинские работники. Хорошо известно, что выдающийся советский хирург академик С.И.Спасокукоцкий однажды после произведенной больному операции для его спасения дал ему 500 мл своей крови.

Маршал Советского Союза Жуков Г.К. в своих мемуарах писал: "Хорошо помню встречи с профессором М.Н.Ахутиным. Однажды мне доложили, что профессор Ахутин М.Н., будучи переутомлен многими операциями, буквально еле держась на ногах, приказал взять у него кровь для раненого командира. Я позвонил ему и посоветовал взять кровь у более молодого врача. Профессор М.Н.Ахутин коротко отрезал: "У меня нет времени для розыска подходящей группы". И, попросив его не задерживать, тотчас же дал раненому свою кровь".

Огромнейшая армия доноров-патриотов была во время Великой Отечественной войны. Они отказывались от денежной компенсации, передавая ее в фонд обороны страны.

В первый же день войны на станции и в институты переливания крови по собственной инициативе стали приходить люди и предлагать свою кровь.

В Москве 22 июня 1941 года было зарегистрировано 2,5 тысячи доноров, на Свердловскую СПК в первые дни войны явилось более 10000 доноров. 5,5 миллионов человек в военное время дали 1 млн. 700 тыс. литров крови (500 тонн дали лишь одни москвичи).

В 1944 году Указом Президиума Верховного Совета СССР был учрежден нагрудный знак "Почетный донор СССР", которым награждено свыше 15 000 особо отличившихся доноров, давших кровь не менее 40 раз.

Пропаганда массового донорства среди военнослужащих организуется медицинской службой части при участии командования, политорганов и специалистов станций переливания крови.

Научно-методическое руководство службой крови, в том числе пропагандой донорства в Вооруженных силах РФ, осуществляется научно-исследовательской лабораторией - Центром крови и тканей ВМА.

Донорство среди военнослужащих регламентируется приказом МО №5 1984 года.

При массовой заготовке крови забор ее производится выездными бригадами СПК непосредственно по месту службы доноров. Необходимо исключить при отборе доноров лиц, которые болели или болеют венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом, туберкулезом, малярией и др. инфекционными заболеваниями, а также лиц с некоторыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, с болезнями желудочно-кишечного трата, печени, почек, злокачественными новообразованиями и органическими поражениями нервной системы и психическими заболеваниями.

В последнее время профилактика СПИДа является главной задачей.

Особое внимание уделяется исследованию уже взятой крови в специальных лабораториях, куда доставляется проба крови, взятая для анализов в момент заготовки. В связи с этим и паспортизация заготовляемой крови производится в два этапа.

На первом этапе в операционной на флакон с кровью в присутствии донора наклеивается первичный паспорт, на котором обозначаются все необходимые данные, как и на пробирках с кровью, взятой для определения группы крови и Rh - фактора, постановки серореакций и определения содержания билирубина.

Окончательный паспорт - этикетка (второй этап) наклеивается после получения результатов всех лабораторных исследований и признания крови годной к переливанию .

Цикл обследования крови продолжается 2-3 суток. Массовая заготовка крови предполагает использование безупречной аппаратуры, позволяющей производить взятие крови закрытым методом.

Забор крови может производиться в специальных боксах (бокс Киселева), составленных из пластмассовых плит, боксах Карташевского (каркасно-брезентовых), специальных автобусах, железнодорожных вагонах, палатках УСБ-56, установленных «тамбур в тамбур» или в приспособленных помещениях из 3-4 комнат.

По приезду к месту забора крови бригада в течение 40-50 минут в предварительно подготовленном помещении развертывает все необходимое имущество.

Бригада, состоящая из врача, 2-х медицинских сестер, 2-х регистраторов и 2-х санитаров ( всего 7-8 человек), работая на 4-х столах, за 8 часов способна пропустить около 300 доноров и заготовить до 70 литров крови. Организация массового безвозмездного донорства и заготовки крови в воинской части является важным политико-воспитательным мероприятием и необходимой составной частью медицинского обеспечения войск и сил флота в мирное и военное время. Она включает в себя: планирование потребности в донорах, агитацию и пропаганду безвозмездного донорства, комплектование безвозмездных доноров, проведение Дня донора, медицинский контроль за состоянием здоровья донора, поощрение и популяризацию активных доноров и организаторов донорского движения, ведение учета и отчетности по донорству. Проведение мероприятий по массовому безвозмездному донорству в воинской части организуют командование, медицинская и продовольственная служба.

На медицинскую службу воинской части возлагается:

1. Активное участие в агитации и пропаганде донорства.

2. Комплектование и медицинское обследование безвозмездных доноров.

3. Выделение сил и средств для развертывания и работы временного пункта взятия крови в части.

4. Медицинский контроль за состоянием здоровья доноров, организацией их питания и предоставлением им положенных льгот и обеспечение военных лечебных учреждений донорами для экстренной заготовки крови.

5. Ведение учетно-отчетной документации по донорству, в том числе участие в мероприятиях по внесению данных о группе и резус-принадлежности крови в документы, удостоверяющие личность донора.

Командование части обязано широко разъяснять личному составу значение безвозмездного донорства, беспрепятственно отпускать желающих стать донорами в военные медицинские учреждения, выделять желающих стать донорами в военные медицинские учреждения, выделять время для взятия крови у безвозмездных доноров, обеспечивать доноров в день сдачи крови дополнительным питанием, предоставлять им непосредственно после каждой сдачи крови дни отдыха с освобождением от службы и нарядов, поощрять, популяризировать безвозмездных доноров.

Разовая доза взятия крови у безвозмездных доноров не должна превышать 400 мл, интервал между кроводачами не менее 2-х месяцев, число кроводач в течение года не более 5.

б) Использование посмертной крови

Заслуга в научной разработке и внедрении в лечебную практику методов заготовки и переливания посмертной крови принадлежит отечественным ученым В.Н.Шамову и С.С.Юдину, которые были удостоены за свои труды Ленинской премии.

Свое предложение В.Н.Шамов сделал в 1929 году и с тех пор был настойчивым пропагандистом метода переливания трупной крови. Однако сам В.Н.Шамов никогда, ни в мирное время, ни в военное время, не производил переливаний трупной крови больным и раненым, ссылаясь при этом на организационные трудности. Он также подчеркивал неудачное название метода.

В одном из своих выступлений он говорил: «Вот вы пришли в ресторан и спрашиваете официанта: «Какие у вас имеются мясные блюда?» Он вам отвечает: «У нас имеются хорошие бифштексы из трупа быка". Конечно, услугами такого ресторана вы никогда не захотите воспользоваться, хотя фактически вам ответили совершенно правильно».

В последующем, по предложению В.Н.Шамова, этот метод стал называться методом переливания фибринолизной крови.

Первое переливание фибринолизной крови больному было произведено С.С. Юдиным 23 марта 1930 года.

Об этом событии очевидцы рассказывают так (цит.по В.В.Кованову): "Дежурный врач института скорой помощи имени Склифисофского попросил Сергея Сергеевича срочно спуститься в приемный покой к умирающему. Все меры по оживлению больного , у которого были перерезаны вены, ничего не дали. И тогда Юдин решился, приказал готовить умирающего к операции. Одновременно в лабораторию принесли труп человека, погибшего при автомобильной катастрофе. Взяв кровь у трупа, он ввел ее умирающему - тот лежал на операционном столе уже без признаков жизни. Прошло несколько томительных напряженных минут. Но вот у больного стал прощупываться пульс, лицо порозовело, покрылось испариной. Вскоре больной "ожил".

Так впервые в мире была доказана возможность трансплантации трупной крови. Значение этого в хирургии поистине невозможно переоценить.

В монографии С.С.Юдина, посвященной переливанию фибринолизной крови, имеется эпиграф, написанный Сергеем Сергеевичем: «Пускай ты умер, и давно

Уж твой развеян прах.

Но кровь из сердца твоего

Живет в других сердцах».

В послевоенное время этот метод получил широкое применение, и количество перелитой фибринолизной крови к настоящему времени достигло многих десятков тонн.

в) Реинфузия крови

В ряде случаев при внутренних кровотечениях (повреждениях паренхиматозных органов и др.) в полости тела изливается большое количество крови. Последнюю с успехом можно использовать для обратного переливания пострадавшему после освобождения ее от сгустков посредством фильтрации через 4-8 слоев марли.

ТРАНСПОРТИРОВКА КРОВИ.

Опыт массового транспортирования крови на дальние расстояния впервые был приобретен врачами республиканской Испании в период войны 1936 года. Кровь транспортировалась из институтов, расположенных в Барселоне и Мадриде, в специальных автомашинах.

Опыт массовой транспортировки консервированной крови в военно-полевых условиях был получен в районе оз. Хасан и реке Халхин-Гол, а затем во время советско-финской войны 1939-1940 гг. и в Великой Отечественной войне.

Для транспортировки следует брать кровь небольших сроков хранения, не более 10 суток. Встряхивание крови в первые дни консервации мало отражается на сроке наступления гемолиза. Для успешной транспортировки сосуд должен быть наполнен почти полностью кровью. Наличие воздуха способствует при тряске перемешиванию крови, что ведет к более быстрым деструктивным изменениям и появлению преждевременного гемолиза.

Вместе с тем известно, что консервированная кровь совершенно не переносит транспортировки железнодорожным транспортом, а также автомобильным в условиях бездорожья.

Вместе с тем существует и противоположная точка зрения. В Пражском институте переливания крови были проведены эксперименты, суть которых состояла в наблюдении за гемолизом эритроцитов под влиянием механического встряхивания и в перевозке в специальных термобоксах на расстоянии 250-300 км по плохим дорогам.

Выяснилось, что при этом гемолиз увеличивался незначительно, погибло не более 1% эритроцитов. И все-таки наиболее щадящая транспортировка авиационная.

Также мало подвергается изменениям консервированная кровь при сбрасывании ее на парашютах с самолета.

По современным воззрениям, доставка крови в пределах фронтового и армейского тыла должна осуществляться преимущественно санитарными самолетами и вертолетами. Последние будут использоваться и для транспортировки крови в лечебные учреждения, хотя в ОМедБ доставлять ее, по-видимому, чаще будут на автомашинах, на которых эвакуируют раненых.

Отсюда следует целесообразность размещения станций переливания крови вблизи сортировочных госпиталей, располагающихся, как правило, на главных путях эвакуации раненых.

Емкости с кровью транспортируются в специальных изотермических ящиках, контейнерах, имеющих стенки, которые заполняются теплым парафином или льдом в зависимости от температуры окружающей среды.

ТК-1- термоизоляционный контейнер на 10 л крови поддерживает оптимальную температуру в течение 25 часов. ТК-2 - 30 часов.

Кровь, транспортируемую на самолетах, нередко приходится сбрасывать с помощью парашютов. В связи с этим возникает необходимость разработки более надежных способов упаковки. Экспериментальным путем установлено, что более всего для упаковки пластикатных мешков с кровью подходят пенопласт и другие пористые материалы.

ХРАНЕНИЕ КРОВИ.

Оптимальной температурой хранения крови считается +4- +60 C. При невозможности соблюсти нужный температурный режим сроки годности крови сокращаются. Флаконы с кровью следует хранить в вертикальном положении (лучшие условия для оседания форменных элементов).

В хранилищах необходимо иметь четыре отдельных стеллажа:

1. Для отстаивающейся крови.

2. Для отстоявшейся крови.

3. Для сомнительной крови.

4. Для непригодной к переливанию крови.

Нужно помнить, что для отстаивания крови требуется от 18 до 24 часов.

При необходимости в срочном переливании неотстоявшейся крови проверка ее на скрытый гемолиз может быть осуществлена с помощью пробы И.С.Колесникова, для чего в две пробирки наливают 0,9% раствор хлористого натрия. В одну из пробирок закапывают 3 капли исследуемой крови. Другая пробирка контрольная. После оседания эритроцитов сравнивают цвет раствора в пробирках. При наличии гемолиза раствор окрашивается в красный цвет.

Мероприятия по организации переливания крови на войне включают:

1. Подготовку доноров.

2. Заготовку аппаратуры для взятия и переливания крови.

3. Заготовку донорской и фибринолизной крови.

4. Переработку крови и получение из нее различных компонентов и препаратов.

5. Сбор, хранение заготовленной крови и ее распределение.

6. Транспортировку и защиту крови.

7. Снабжение аппаратурой для двухэтапной заготовки крови.

8. Контроль за постановкой дела переливания крови и анализ осложнений и несчастных случаев, связанных с гемотрансфузиями.

Показаниями для переливания крови в военно-полевых условиях являются:

1. Острая кровопотеря свыше 1 л.

2. Травматический шок.

3. Термические ожоги.

4. Гнойная инфекция.

5. Лучевая болезнь.

Разрабатывая тактику гемотрансфузионной терапии на войне, нужно иметь в виду, что эта тактика должна быть приспособлена к обстановке постоянных ограничений. Сейчас уделяется много внимания определению размеров кровопотери, по которым устанавливают дозу необходимой трансфузии. В условиях ограничений нужно, вероятно, определять не размеры кровопотери, а количество оставшейся крови, устанавливая при этом, достаточно ли ее для сохранения жизни. Как правило, в этих целях используется гематокритное число. Если оно равно 33-36%, можно считать, что гемотрансфузия не показана, и объем циркулирующей крови можно восполнить с помощью кровезаменителей.

Если гематокритное число ниже 33%, то переливание крови производится до вывода острой глобулярной анемии на безопасный уровень, т.е. до показания гематокрита, равного не менее 33%.

Следовательно, нужны не большие и не малые дозы крови, а всегда индивидуальные.

Разумеется, сказанное относится только к механическим повреждениям, а не к ожогам и комбинированным лучевым поражениям.

Что касается дозы переливаемой крови, то, как показал опыт, нельзя действовать по принципу "капля за каплей" или "сколько нужно, стойко льем". Во время войны в Корее дозы крови были 5,6 и даже 12 л. Это нередко давало много неприятных и опасных осложнений, таких как бронхорея: дыхательные пути буквально переполнялись слизью. Это приводило к развитию феномена Курнана с тяжелыми расстройствами дыхания, из-за чего перегружался малый круг кровообращения, что еще более нарушало дыхание и нередко заканчивалось асфиксией. Вредное влияние больших доз крови французские хирурги связывали с воздействием большого количества цитрата натрия, к которому очень чувствительны артериальные стенки, происходит спазм легочных сосудов, разрушаются эритроциты, тромбоциты, снижается активность свертывающей системы крови.

Большинство авторов считают достаточным такой объем гемотрансфузии, который спокойно повышает максимальное давление до 90-100 мм. рт.ст., при этом обычно достаточно 500-1500 мл крови за прием.

Что касается стабилизатора, то американские ученые предлагают проводить гепаринизацию крови, у нас предложен метод с использованием ионообменной смолы так называемая катионидная кровь.

Говоря о расчетах потребности в трансфузионных средствах, следует отметить, что существует много способов этих расчетов.

При массовых санитарных потерях следует принимать во внимание, что у оставшихся в живых пострадавших величина потери циркулирующей крови и межтканевой жидкости, как правило, не превышает 50% нормальных объемов, т.е. каждый такой раненый нуждается во введении как минимум 2,5-3 л жидкости. Если инфузионная терапия задерживается, объем необходимых растворов и их состав меняются.

Так, на каждый час свыше 60 мин. объем инфузий увеличивается на 15- 20 %. При начале инфузии спустя 2-4 часа после травмы в состав терапии включаются коллоидные препараты, соотношение которых с кристаллоидами может составить 1:1.

Для соблюдения принципа адекватности кровезамещающей терапии ее объем должен составлять не менее 170-180 % по отношению к величине массовой кровопотери, а объем введенной эритромассы - 50%.

Такая тактика позволяет поддерживать оптимальный уровень гематокрита (0,32-0,34), при котором не происходит снижения доставки тканям кислорода. Оптимальный состав эритромассы, коллоидных и кристаллоидных растворов 2:1:1.

Диагностика кровопотери.

В военно-полевой хирургии для диагностики величины кровопотери используются три метода.

1. По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.

2. По оценке гемодинамических показателей (индексу шока, уровню систолического артериального давления)

3. По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемаглобин). На передовых этапах можно использовать правило ладони, по которому за единицу измерения объема поврежденных тканей принимается ладонь раненого, что соответствует приблизительно кровопотере в 500 мл.

Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак - для оценки объема поврежденных тканей.

При использовании второго метода в острых ситуациях допускается ошибка в сторону занижения истинной величины кровопотери на 15%.

Концентрационные методы становятся значимыми лишь при полном разведении крови, которое происходит в организме в течении 1-2 суток.

Таблица Определение величины кровопотери по правилу ладони

Размер раны	Величина кровопотери
малые	линия ладони	10% ОЦК
средние	не превышает 2-х ладоней	до 30% ОЦК
большие	не превышает 5-ти ладоней	около 40% ОЦК
очень большие	больше пяти ладоней	около 50% ОЦК

Таблица Определение кровопотери по показателям гемодинамики

Индекс шока	Систолическое АД в мм.рт.ст	О б ь е м к р о в о п о т е р и
		в% ОЦК	в литрах при массе тела
			60 кг	70 кг	80 кг
3,0	0	55	2,3	2,7	3,1
2,5	40	50	2,1	2,5	2,8
2,0	60	40	1,9	2,2	2,5
1,5	75	30	1,6	1,9	2,1
1,0	90	18	0.8	1,0	1,1

Таблица Классификация кровопотери по степени тяжести

Степень	Дефицит ОЦК обьем	Глобулярный	Наличие шока
легкая	10-20%	до 30%	шока нет
средняя	21-30% тель	от 30-45%	шок при дли ной гиповолемии
тяжелая	31-40%	от 46-60%	шок не избежен
крайне тяжелая	свыше 40%	свыше 60%	Терминальное состояние

Определение величины кровопотери по концентрационным показателям крови:

Кп- величина кровопотери

ОЦКg- должный показатель гематокрита для данного раненого (42-45%)

ГТФ- фактический показатель гематокрита.

Расчет потребности в гемотрансфузионых и кровезаменяющих средствах

П = Кр

где П- потребность в средстве;

К- норма расхода средства на 1 раненого;

р- число раненых.

Расчет средств на 1 раненого в мл

Вид помощи	Эритроцитосодержащие среды.	Белковые	Кровезаменители
Первая врачебная	-	-	45
Кваллифицированная	68	55	870
Специализированная	50	60	560

Если всю трансфузионно-инфузионную терапию принять за 100%, то кровь составит 10%, плазма -10%, белковые препараты 40%, кристаллоиды - 40%.

Для организации службы крови и планирования медицинского обеспечения боевой операции необходимо знать не только показания к инфузионно-трансфузионной терапии на каждом этапе медицинской эвакуации, но и ориентировочные данные о величине санитарных потерь. Принято считать, что в переливании крови будет нуждаться на МП - 2-3 % раненых, в ОМедБ - 10%, в специализированном госпитале - 5-8%. При этом за среднюю дозу переливаемой крови берется для МПП 250,0 мл, ОмедБ и госпиталей 500 мл.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ.

Когда окончилась советско-финляндская война (1939 -1940г.г.), на научной конференции в Ленинграде с критическими замечаниями выступил В.Н. Шамов. Он призвал к расширению исследований в области кровезаменителей. Тогда он сказал: "Приходится признать, что в силу естественного увлечения методом переливания крови мы, советские работники, в этой области недостаточно занимались чрезвычайно важным с точки зрения военно-полевой обстановки вопросом о применении кровезамещающих растворов. Надо сказать, что область эта, за немногим исключением, не привлекала к себе должного внимания наших исследователей и в связи с этим оказалась совершенно неорганизованной. Настолько неорганизованной, что производство замещающих растворов остается у нас в Союзе совершенно не налаженным, и Красная Армия на Финляндском фронте оказалась совершенно не обеспеченной этими растворами".

Уже в первый период войны А.Н.Филатов и В.Н.Шамов предложили эквилибрированный солевой раствор, выпускавшийся Ленинградским научно-исследовательским институтом переливания крови под названием «солевой раствор №3». Вскоре появились солевые растворы N28 и 43, а И.Р.Петров предложил вливать солевые растворы в разведении с кровью 1:10. Эта, жидкость, получившая название жидкости И.Р.Петрова, широко применялась на фронтах Великой Отечественной войны.

Однако общее количество применявшихся кровезамещающих жидкостей в нашей армии по сравнению с другими армиями было небольшим. Так, например, в англо-американских армиях кровезаменители применялись в 18 раз чаще, чем переливание крови. В то же время у нас они использовались в 2 раза реже по сравнению с переливанием крови, другими словами, у нас кровезаменители использовались в 36 раз реже, чем в англо-американских армиях. Это, разумеется, зависело и от того, что советская служба, в отличие от таковой у союзников, имела возможность более широко заготавливать кровь и снабжать ею все лечебные учреждения как фронта, так и тыла. И, тем не менее, надо отметить, что обеспечение лечебных учреждений кровезаменителями во время войны было недостаточным, и этот недочет был ликвидирован в послевоенное время. В настоящее время набор кровезаменителей, созданных отечественными специалистами, весьма велик.