Особенности современных повреждений различных анатомических областей, их диагностика, оказание хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации

У раненых с взрывными повреждениями актуальным остается вопрос о показаниях и технике ампутаций, необходимость которых, по сообщению отдельных авторов, колеблется от 82 % до 100 %. Основными показаниями к первичным ампутациям являются отрывы конечностей, массивное разрушение костей и мягких тканей, повреждения магистральных сосудов или вторичная окклюзия их с развитием ишемической гангрены.

В период войны во Вьетнаме при оказании хирургической помощи пострадавшим с МВТ хирургическую обработку при открытых переломах костей выполняли в два этапа. На первом этапе экономно иссекали нежизнеспособные ткани, рыхло тампонировали раны и выполняли иммобилизацию конечности. Спустя 4 - 5 дней (когда уменьшался отек), удалялись участки имеющегося некроза, выполнялась фиксация отломков.

Сроки выполнения ампутаций конечностей при минно-взрывных ранениях имеют свои особенности. Хирургическая тактика при МВР определяется не столько характером повреждения конечностей, сколько общим состоянием раненого и тяжестью сопутствующих травм. При этом прежде выполняются неотложные полостные операции и интенсивная терапия, направленные на устранение жизнеугрожающих состояний и стабилизацию жизненно-важных функций, а затем по показаниям проводятся ампутации конечностей.

Центральным вопросом лечебной тактики, требующим безотлагательного решения при оказании помощи раненым с МВТ на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи, является определение оптимального уровня ампутации при отрывах, разрушениях конечностей и выработка лечебной программы в послеоперационный период.

От правильного решения этих вопросов зависит последующее течение раневой болезни, раневого процесса в ампутационной культе, возникновение местных и общих осложнений, их характер, а в конечном итоге - исход травмы.

Уровень ампутации во многом зависит от опыта хирурга, однако в любом случае ее следует выполнять как можно дистальнее, в пределах здоровых тканей.

Опыт Афганистана показал, что наиболее предпочтительным уровнем ампутации при МВТ является зона, в которой изменения тканей носят обратимый характер. Это III уровень - ушиба тканей сохраняющейся части поврежденного сегмента, либо проксимальные отделы II уровня (отрыва, размозжения и распрепаровки тканей ) - неполного анатомического дефекта при дистальных отрывах голени. Клинически эти уровни дифференцируются способностью к сокращению мышечных волокон, умеренно выраженным травматическим отеком тканей, отсутствием кровоизлияний.

Чрезвычайная сложность топографо-анатомических взаимоотношений тканей взрывной раны диктует необходимость изыскания дополнительных диагностических методов и приемов. Важное место среди них принадлежит рентгенологическому исследованию. Установлено, что достоверные данные о степени и распространенности повреждений могут быть получены при комплексной оценки всего разнообразия рентгенологических проявлений.

Наиболее важные из них:

- дефекты мягких тканей - 75,1%;

- дефекты кости - 66,3%;

- отечность и потеря дифференцировки мягких тканей - 75,1%/

- многооскольчатый характер переломов и растрескивание костей;

- раздробление кости с крошковидными осколками 57,5%;

- выброс костных осколков за пределы мягкотканных лоскутов - 57,5%;

Сочетание 4-5 и более из названных рентгенологических признаков дает основание относить данный участок повреждений к I-II зонам МВТ. Что касается III зоны, то она условно может совпадать с верхней границей отека мягких тканей, который чаще охватывает весь периметр конечности, захватывает кожу, подкожную клетчатку, ведет к потери дифференцировки межмышечных пространств, сухожилий и фасций.

На этапе квалифицированной хирургической помощи с учетом складывающейся боевой и военно-медицинской обстановки усечение конечностей при их минно-взрывных травмах и отрывах целесообразно осуществлять наиболее щадящим способом.

Гильотинный метод ампутации, как полагают некоторые исследователи, должен быть оставлен, предпочтение отдается ампутациям с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны. При возможности рекомендуется сшивать мыщцы над опилом кости. Единодушным является мнение о запрещении зашивания ран культей.

Для предотвращения ретракции кожных лоскутов целесообразно наложение сближающих швов над тампонами.

Восстановление целостности магистральных сосудов относится к мероприятиям неотложной хирургической помощи. Однако вместе с этим необходимо всегда осуществлять ревизию сосудисто - нервных пучков при прохождении раневого канала в зоне их проекции и ослабление пульсации на периферических артериях. В результате обнаружения повреждения интимы на значительном участке артерии выполняется резекция поврежденного участка и замещение дефекта аутовеной (Bavvos Dsa A.A. 1980 г.). При диагностировании ранения бедренных и подколенных сосудов восстанавливают проходимость артерий и одной из вен. Выполнение фасциотомии является обязательным элементом при проведении восстановительных операций на сосудах. Декомпрессия тканей в данном случае объясняется не только отеком тканей, связанным с венозной недостаточностью, но и парезом мышц в результате воздействия ранящего снаряда или ударной волны.

Частота ампутаций при повреждении сосудов колеблется от 5,1 до 19,8 %, летальность - до 4,5 % (Chandler U.G., 1967 г.).

Активное применение у раненных с повреждением магистральных сосудов эпидуральных блокад и симпатэктомии в сочетании с лекарственной терапией является эффективным мероприятием по профилактике необратимых изменений в тканях, которые наблюдаются в 6 - 16 % случаев после закрытых переломов костей нижних конечностей, возникающих вследствие подрывов на минах (Bich N.K., 1973 г.).

Специализированная хирургическая помощь

На этапе специализированной хирургической помощи решаются следующие задачи:

лечение ран различной локализации;

лечение осложнений ранений;

восстановление структуры и функции поврежденных тканей, органов и систем организма;

медицинская реабилитация.

Лечение раненых с МВТ осуществляется в тех специализированных госпиталях, профиль специализации которых соответствует локализации ранения.

На этапе специализированной хирургической помощи, в зависимости от характера течения раневого процесса, сроков поступления, состояния раненых, выполняются следующие оперативные вмешательства: операции, направленные на закрытие раны культи; отсроченный первичный или вторичный шов раны (при отсутствии участков некроза или нагноения); типичные реампутации с формированием кожно-фасциальных лоскутов, атипичные, щадящие реампутации по типу расширенных некрэктомий и вторичной хирургической обработки раны; дерматомная кожная пластика раневой поверхности торца культи.

Важное значение при оказании хирургической помощи придается проведению тщательной первичной хирургической обработки ран и огнестрельных переломов костей. Поскольку при отрывах конечностей часто повреждается и противоположная конечность, активная хирургическая тактика сокращает период реабилитации, что облегчает протезирование и способствует успешному возвращению пострадавших к социально активной жизни.

С этой целью при наличии огнестрельных переломов на стороне отрыва или на противоположной конечности, хирургическую обработку рекомендуют завершать применением одноплоскостных фиксаторов.

Принципы проведения первичной хирургической обработки заключаются в следующем: осуществляется широкое рассечение ран входных и выходных отверстий, экономное иссечение краев поврежденной кожи, декомпрессия тканей путем фасциотомии при открытых переломах костей. В случаях подрыва бронированной техники и после наложения швов на подкожную артерию при ее повреждениях рекомендуется проводить фасциотомию всех мышечных футляров. Удаляются нежизнеспособные ткани (особенно мышечные), инородные тела, сгустки крови и мелкие костные отломки. Крупные отломки, связанные и не связанные с надкостницей, обрабатывают и оставляют на месте, проводится обильное механическое промывание ран струей жидкости под давлением.

Следует отказаться от погружного остеосинтеза в зоне повреждения от первичного шва периферических нервов и самой раны. На раны рекомендуется накладывать отсроченные первичные или ранние вторичные швы, иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой, рассеченной вдоль.

Хирургическую обработку при открытых переломах костей, особенно при взрывных повреждениях кисти, целесообразно проводить в два этапа. На первом этапе экономично иссекают нежизнеспособные ткани, рыхло тампонируют раны и иммобилизируют поврежденную конечность. Спустя 4-5 дней (после уменьшения отека) удаляют участки некроза, фиксируют костные отломки; на кисти считается возможным восстановление сухожилий и нервов с полным закрытием ран кожей. Такая тактика при лечении ран кистей применялась во Вьетнаме, Афганистане и полностью себя оправдала.

Отдельные авторы считают целесообразным закрывать отломки костей жизнеспособными мышцами после обработки ран.

Приводятся положительные результаты лечения раздробленных переломов костей, достигнутые в отдельных случаях первичной резекцией отломков и применением аппаратов внешней фиксации с укорочением сегмента конечности.

Что касается восстановления периферических нервов, то большинство авторов предлагает откладывать вмешательство с маркированием области повреждения при проведении первичной хирургической обработки.

Лечение при взрывных травмах помимо средств, улучшающих состояние микроциркуляции, должно включать массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия в сочетании со средствами, подавляющими граммотрицательную флору (метронидазол), переливание крови и кровезаменителей, гипербарическую оксигенацию.

Рассматривая указанную проблему с позиций требований военно-полевой хирургии, приходится признать, что в последние годы МВТ становится одной из основных и наиболее сложных задач. В ее решении отдельного внимания заслуживают как организационные вопросы, так и медицинские.

В условиях современной войны принципиальное значение приобретают следующие направления дальнейшего совершенствования организации оказания помощи на этапах медицинской эвакуации:

1. Медицинская сортировка.

2. Транспортная иммобилизация и транспортировка пострадавших.

3. Расширение диагностических возможностей ряда этапов медицинской эвакуации в целях выявления ведущего повреждения.

4. Возрастание практической значимости в диагностике и лечении МВТ таких специалистов, как анестезиологи, терапевты, невропатологи.

5. Критический анализ предусмотренного списка имущества, в том числе медикаментозных средств, пересмотр и оптимизация его перечня.

ЛЕКЦИЯ 17. ЛЕГКОРАНЕНЫЕ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Опыт мировых войн, а также локальных военных конфликтов последнего десятилетия обозначил актуальность проблемы восполнения людских ресурсов воюющих сторон. Анализ статистических данных свидетельствует о безусловном росте безвозвратных потерь. Так, в годы Великой Отечественной войны соотношение безвозвратных и санитарных потерь составило 1:4, а в локальных конфликтах 1960-1990 гг. - 1:3.

Еще в Крымскую войну (1853-1856 гг.) по инициативе Н.И. Пирогова при госпиталях создавали так называемые слабосильные команды. Во время первой мировой войны в июне 1916 года А.А. Брусилов отдал ряд приказов и распоряжений начальникам санитарной службы фронта и армий с требованием принять решительные меры для прекращения эвакуации легкораненых офицеров и нижних чинов, сосредотачивая их в отдельных пунктах армейского района. К началу 1917 г. в районе армий и эвакопунктов фронта были организованы приемники для легкораненых.

В начале Великой Отечественной войны, уже в августе 1941 года, на Западном фронте были развернуты первые госпитали-лагеря для лечения легкораненых (ГЛР), на 1000 мест каждый.

Известно, что основным источником восполнения потерь в действующей армии являются легкораненые. Лечение и реабилитацию таких раненых можно провести в короткие сроки, кроме того, они имеют опыт ведения боевых действий, не утратили профессиональных навыков и могут быть возвращены в строй без промедления.

В структуре санитарных потерь они составляют от 30 до 50%.

Таким образом, к легкораненым (ЛР) можно отнести лиц, получивших легкую механическую, термическую, радиационную или иную травму, временно утративших бое- и трудоспособность, но сохранивших способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, лечение которых должно быть завершено в течение не более 45-60 суток и которые по завершении его заведомо будут годны к строевой службе. ЛР не должны иметь проникающих ранений полостей (включая глазное яблоко и крупные суставы), повреждений магистральных сосудов и нервных стволов, переломов длинных трубчатых костей, ожогов I и II степени более 10% поверхности тела и глубоких термических ожогов.

Раненых с комбинированными радиационными поражениями (КРП) считают ЛР при условии, если механическое или термическое повреждение сочетается с проникающей радиацией в дозе, не превышающей 1,5 гр.

В практике военно-полевой хирургии утвердился такой принцип, как «сортировка без снятия повязок». При этом сам принцип медицинской сортировки исключал возможность оказания легкораненым квалифицированной медицинской помощи, по отношению к которым всегда действовал «остаточный» принцип. Накормить, обогреть, по возможности дать отдохнуть. Результатом такой практики явилось то, что в ГЛР поступали до 10-20% непрофильных раненых. По данным Е.В. Решетникова (1980), свыше 30% легкораненых, не получивших квалифицированную хирургическую помощь в двизионных медицинских пунктах, вследствие этого перешли в категорию средней степени тяжести и даже тяжелораненых.

В армиях США и ряда других стран задачи подготовки военных врачей изменились в том плане, что в первую очередь их обучают методам лечения легких ранений мягких тканей и повреждений конечностей, чтобы ускорить возвращение в строй пострадавших.

Статистические показатели деятельности медицинской службы в ходе военных конфликтов последних десятилетий (Вьетнам, Афганистан, Чечня) показал, что число возвращенных в строй там достигало 78-91%, из них легкораненые составили 2/3 (59-74%).

В Афганистане в структуре легкораненых ранения выявились в 65,2% случаев, травмы - в 31,1%, ожоги - 3,6%.

Частота ранений легкой степени тяжести в Чечне составила около 50%.

В Великую Отечественную войну из общего числа санитарных потерь (21,7 млн.человек) в строй было возвращено почти 17 млн, легкораненые и легкопораженные при этом составили более 11 млн. человек.Таб. 1

Показатели возврата раненых и больных в строй, тыс.человек. (в годы Великой Отечественной войны)

КАТЕГОРИЯ	Количество возвращенных в строй за годы войны	В том числе Ежедневно Ежемесячно
Легкораненые	7400	5,2	157
Легкобольные	4000	2,8	86
Другие категории	5500	4,0	117
Всего	16 900 (11 400)	12,0 (8,0)	360 (243)

Анализ приведенных в таблице данных свидетельствует, что легкораненые являются стратегическим фактором ведения войны и основным резервом восполнения потерь личного состава в ходе локальных конфликтов последних десятилетий. В целях дальнейшего повышения эффективности лечебно-эвакуационых мероприятий требуется поиск новых организационных подходов к решению проблемы легкораненых. Речь идет о необходимости создания стройной системы оказания медицинской помощи и лечение раненых и больных с короткими сроками выздоровления в фронтовом и армейском районах, не допускающий неоправданной эвакуации пострадавших в тыл. В «Руководстве по неотложной военной хирургии НАТО» еще в 1988 году в отношении «медицинских возвратных потерь» отмечается, что «чем дальше в тыл будет эвакуирован раненый, тем длительнее будет лечение и меньше желание военнослужащего вернутся в строй».

Организационные принципы медицинской помощи и лечения легкораненых.

Тактические вопросы лечения легкораненых предусматривают выделение их в отдельный поток с организацией полноценного хирургического лечения, обеспечивающего быстрое возвращение в строй.

Повышение качества оказания медицинской помощи и лечения данной категории раненых и больных в равной степени актуально как для условий «большой войны», так и для локальных войн и вооруженных конфликтов. В основу этапного лечения легкораненых, сложившуюся в период Великой Отечественной войны, были заложены два основных организационных принципа:

1. Выделение легкораненых в самостоятельный эвакуционый поток.

2. Комплексное лечение в армейском и фронтовом районах.

В целом, опыт советской медицины в Великую Отечественную войну подтвердил, что благодаря реализации этих принципов медицинская служба восполняла потери личного состава войск преимущественно за счет данной категории пострадавших. Однако в системе этапного лечения имелись и существенные недостатки. В частности - это многоэтапность, поздние сроки поступления раненых в госпиталь для легкораненых (ГЛР), «остаточный» принцип оказания легкораненым всех видов медицинской помощи в войсковом районе, массовая эвакуация их за пределы фронта.

Отсутствие в штате передовых этапов медицинской эвакуации соответствующих подразделений приводило к позднему оказанию легкораненым хирургической помощи, ухудшению исходов и увеличению сроков лечения.

Так, большинство легкораненых доставлялось в армейский госпиталь для легкораненых (АГЛР) на 10-й, а во фронтовой госпиталь для легкораненых (ФГЛР) - на 21-й день после ранения. Несвоевременное поступление раненых практически исключало применение активных методов хирургического лечения. Оперируемость в ГЛР, в среднем, составила около 10%. Причем 3/4 хирургических вмешательств выполняли по поводу гнойных осложнений ран.

Окончательное оформление система оказания помощи легкораненым получила 25.01.1942 г. в утвержденном начальником ГВСУ Красной Армии Положении о госпиталях легкораненых и больных. С 1942 по 1945 г. количество ГЛР возросло в 27 раз, а их коечная мощность в 1945 г. по отношению к общему коечному фонду составила 36,5%.

Сущность системы этапного лечения легкораненых заключалась в том, что различные категории раненых оставались на все время, необходимое для их полного излечения, на определенных этапах эвакуации. Общее число раненых, прошедших лечение в срок до 60 суток, в Великую Отечественную войну составило 50-56% от общего числа санитарных потерь. Аналогичные цифры получены и в локальных военных конфликтах последних десятилетий, хотя за это время произошли существенные качественные изменения оружия и боевой техники.

Так, в армии США в период войны во Вьетнаме из 303 616 раненых легкие ранения были у 150 316 (49,%). Лечились они преимущественно в армейских госпиталях и в центрах выздоравливающих. Такой же процент легких ранений (50,3%) отмечен и в 40-й армии за период войны в Афганистане. Причем 56% раненых закончили лечение на этапе квалифицированной хирургической помощи (КВХП).

Опыт, приобретенный медицинской службой во время войны в Афганистане, при ликвидации медицинских последствий аварий катастроф, показал, что наиболее рациональной следует признать двух- и, реже - трех- этапную систему лечения легкораненых вблизи районов боевых действий.

Таб. Сроки и исходы лечения легкораненых во время ВОВ и войны в Афганистане

Наименование показателя	ВОЙНА
	ВОВ	Афганистан
Средний срок лечения (сутки)	63,2	18,6
Возвращено в строй	93,8	97,9
Уволено	5,7	2,0
Умерло	0,5	0,1

Как видно из таблицы, своевременное оказание исчерпывающей хирургической помощи позволило в 3,4 раза сократить сроки лечения легкораненых, увеличить число возвращенных в строй и в 5 раз снизить летальность в многочисленной группе.

По материалам войны в Афганистане, распределение легкораненых по характеру повреждений и срокам лечения представлены в таблице.

Таб. Распределение легкораненых в зависимости от характера повреждений и сроков лечения, %.

Характер травмы	СРОК ЛЕЧЕНИЯ (в сутках)
	До 10	11 - 20	21 - 30	31 - 45	свыше 45
Ранения	41,1	32,0	12,8	8,1	6,0
Закрытые повреждения	31,2	43,6	13,7	7,9	3,6
Ожоги	36,4	42,0	10,3	7,7	3,5%
В среднем:	37,7	36,1	13,1	8,0	5,1

Как видно из таблицы, опыт организации лечения легкораненых 40 армии в Афганистане показал, что около 75% из них завершают лечение в сроки до 20 суток , а остальные - от 20 до 45 суток. Многочисленную группу раненых со сроками лечения более 45 суток (5,1%), как отмечают ряд современных авторов, уже нецелесообразно относить к категории легкораненых.

Сравнительная характеристика повреждений у 15 тысяч легкораненых во время боевых действий в Афганистане (1979 - 1989) свидетельствует о том, что в эту группу входит до 40 различных по типу и локализации травм.

Однако выпадение любого из признаков, характеризующих легкораненого, отсутствие проникающих ранений полостей, повреждений магистральных сосудов и нервных стволов, переломов крупных костей, ожогов I-II степени более 10% поверхности тела, самостоятельного передвижения и самообслуживания и возможности завершения лечения в течение 45 суток - исключает отнесение его к легкой категории.

Объем помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь легкораненым оказывается санитарным инструктором подразделения или в виде само- и взаимопомощи, включает введение 2% раствора промедола из шприц-тюбика, наложение асептической повязки на рану, транспортную иммобилизацию, внутрь дают антибиотики. Ослабить психоэмоциональное напряжение и боль у раненых можно с помощью 40-70 спирта, который дают выпить внутрь.

Доврачебная помощь, оказывается фельдшером подразделения и заключается в наложении и исправлении неправильно наложенных повязок, повторном введении обезболивающих препаратов, улучшении транспортной иммобилизации с использованием табельных и подручных средств, согревании раненых и больных, даче горячего питья.

Легкораненые: организация оказания медицинской помощи на этапе первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.

Важное место в рассмотрении вопроса организации оказания медицинской помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуации имеет разработка полноценной классификации легких ранений и травм в зависимости от их анатомической локализации. В 1993 году в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на Всеармейской научно-практической конференции по проблемам легкораненых была принята классификация легких ранений и травм в зависимости от их анатомической локализации.

К легким ранениям и травмам в основном относятся:

1. Непроникающие ранения любой локализации, обычно ограниченные мягкими тканями.

2. Закрытые переломы и трещины ключицы, костей предплечья, плеча, пальцев и кисти, малоберцовой кости, ребер.

3. Обширные ушибы мягких тканей и растяжение связок.

4. Ожоги I-II степени, не превышающие 10% поверхности тела.

5. Отморожения I-II степени одной стопы или кисти.

6. Вывихи верхних конечностей.

7. Ранения отдельных костных сегментов кисти или стопы.

Система лечения легкораненых предусматривает решение четырех основных проблем:

1. Организацию эвакуации по назначению. Выделение потока легкораненых и организация им помощи, начиная с того этапа медицинской эвакуации, где это возможно обеспечить соответствующими силами и средствами.

2. Проведение медицинской сортировки на всех этапах эвакуации. Осуществление рационального распределения легкораненых по этапам медицинской эвакуации, в соответствии с возможными сроками их возвращения в строй.

3. Организацию своевременного и полноценного лечения в специализированных госпиталях. Оказание легкораненым ранней специализированной хирургической помощи, что обеспечивает наилучшие функциональные результаты лечения.

4. Завершение лечения полноценной реабилитацией. Проведение медицинской и социальной реабилитации с первых дней лечения раненых.

В военное время реализация первой проблемы основывается на принципе дифференцированного подхода к лечению и реабилитации легкораненых как в войсковом звене медицинской службы, так и на последующих этапах медицинской эвакуации.

Этапы медицинской эвакуации ФПС и МО в военное время будут функционировать в тесном взаимодействии, при этом на окружные и групповые госпитали ФПС будут возложены задачи этапа квалифицированной хирургической помощи (КВХП), где лечение и реабилитация легкораненых осуществляется лишь с короткими сроками лечения (до 10 суток). Лечение и реабилитация раненых со сроками лечения от 10 дней до 2 месяцев завершается в лечебных учреждениях госпитальных баз фронта и исключительно в военно-полевом госпитале для легкораненых МО.

Раненые со сроками лечения более 60 суток, а также увольняемые из войск по состоянию здоровья подлежат окончательному лечению и реабилитации в госпиталях тыла страны, в том числе Главном клиническом военный госпитале (ГКВГ) ФПС России.

Дифференцированный подход к легкораненым в современной войне получает отражение в медицинской сортировке и в содержании пособия на этапах медицинской эвакуации. Выделение потока легкораненых происходит самопроизвольно, уже начиная с поля боя, где первая помощь раненым этой категории осуществляется, как правило, в форме само- и взаимопомощи без участия медицинской службы войскового звена. Получив медицинскую помощь, они продолжают выполнять служебно-боевые задачи и лишь после завершения активных боевых действий самостоятельно выдвигаются с поля боя для оказания доврачебной медицинской помощи. На данном этапе легкораненые подразделяются на две первичные группы:

1. Получившие минимальное медицинское пособие и возвращающиеся в свои подразделения.

В нее входят:

- легкораненые с поверхностными касательными ранениями;

- со ссадинами, ушибами или подкожными гематомами, не требующими врачебного контроля и повторных лечебных манипуляций.

2. Остальные составляют вторую группу, направляющуюся на последующие этапы медицинской эвакуации, которая вливается в общий поток медицинской эвакуации и направляется санитарным или попутным общевойсковым транспортом на последующие этапы для оказания первой врачебной и квалифицированной помощи. В дальнейшем оказание медицинской помощи происходит после проведения медицинской сортировки.

Несомненно, важным вопросом рассматриваемой проблемы является сортировка легкораненых, которая начинается на сортировочной площадке медицинского пункта (МП) и продолжается на всех последующих этапах медицинской эвакуации. Введение в 1940 году В.А.Оппелем двухпоточной системы сортировки раненых с разделением их на ходячих и не ходячих, начиная с МП, позволило решить многие вопросы медицинской сортировки.

I. В МП ПогО: исходя из нуждаемости в медицинской помощи, месте и очередности ее оказания, выделяется две группы раненых:

- нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе (помощь будет оказана в перевязочной);

- не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (или медицинская помощь которым будет оказана в приемно-сортировочной). При оказании помощи на данном этапе вводятся ненаркотические анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, накладывают или исправляют повязки, выполняют транспортную иммобилизацию табельными средствами.

В дальнейшем раненые и больные, не нуждающиеся в медицинской помощи в МП ПогО, а также получившие ее, исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, разделяются на:

- подлежащих дальнейшей эвакуации;

- подлежащих возвращению в свои подразделения. При этом раненые, требующие врачебного контроля и повторных лечебных манипуляций, могут быть задержаны на данном этапе первой врачебной помощи для лечения на срок не более 5 суток и могут быть использованы в МП ПогО в качестве регистраторов и санитаров.

Основная задача МП ПогО состоит в подготовке легкораненых к быстрейшей эвакуации на этап квалифицированной хирургической помощи или, при наличии эвакуационно-транспортных средств и показаний, непосредственно в ВПГЛР МО.

II. На этапе квалифицированной хирургической помощи (МП, усиленный группой медицинского усиления (ГМУ) регионального госпиталя) производят выделение легкораненых в самостоятельный поток.

На сортировочном посту санинструктор выделяет группу «ходячих» раненых, которую направляет в сортировочную для легкораненых. Как правило, это половина всех легкораненых. Вторую половину получают из сортировочной для тяжелораненых. В сортировочной палатке методом выборочной сортировки отбирают раненых со жгутами на конечностях, со сбившимися, обильно промокшими кровью повязками, с выраженным болевым синдромом. Их направляют в перевязочную в первую очередь. Намечается очередность поступления (с признаками инфекции, заражения раны или ожоговой поверхности радиоактивными веществами, нуждающиеся в смене повязки или осмотре раны) в перевязочную остальных раненых. При благоприятных условиях в перевязочной производится так называемая хирургическая сортировка, т.е. раненые осматриваются со снятием повязок и последующим оказанием первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.

В ходе «хирургической» сортировки выделяют следующие группы раненых:

1. Непрофильные раненые и пораженные, имеющие повреждения и нуждающиеся в лечении более 60 суток.

Как правило, это «ходячие» раненые, но не относящиеся к категории легкораненых;

- с переломами костей предплечья;

- с признаками повреждения магистральных сосудов и нервов;

- с проникающими ранениями глаз и т.д.

Их направляют в другие функциональные подразделения для тяжелораненых.

2. Легкораненые, нуждающиеся в мероприятиях квалифицированной хирургической помощи в условиях перевязочной для легкораненых

- для выполнения первичной хирургической обработки ран;

- для окончательной остановки наружного кровотечения не из магистральных сосудов;

- для удаление поверхностно расположенных инородных тел;

- для вправление вывихов.

Как правило, эти легкораненые являются основой для выделения всех последующих групп и нуждаются в ранней специализированной и травматологической помощи.

3. Легкораненые, подлежащие долечиванию на данном этапе медицинской эвакуации в команде выздоравливающих.

В команде выздоравливающих оставляют:

- легкораненых со сроками лечения до 10 суток;

- не имеющих КРП и КХ поражения;

- с небольшими ранениями кожи;

- с поверхностными ранениями мелкими осколками, если функция поврежденного органа сохранена;

- с небольшими ушибами мягких тканей, без явно выраженных гематом;

- с дисторзиями связочного аппарата суставов, не препятствующих активным движениям.

- с ограниченными поверхностными ожогами I и II степени туловища и конечностей (до 5% поверхности тела), отморожениями I степени при удовлетворительном общем состоянии, а также озноблением без глубоких расстройств кровообращения.

4. Легкораненые, подлежащие возвращению в свои части (подразделения).

К ним относится:

- раненые с небольшими касательными ранениями кожи конечностей и туловища;

- раненые с ушибами тела и конечностей.

5. Все остальные легкораненые входят в пятую группу, подлежащую дальнейшей эвакуации на этап специализированной медицинской помощи (ГВКГ ФПС РФ, ВПГЛР МО, ГБФ ).

Показателями для направления раненых в данные лечебные учреждения являются:

- ранение мягких тканей без повреждения костей, суставов, сухожилий, крупных нервных стволов и магистральных кровеносных сосудов, не проникающих в полости, с легкими повреждениями глаз (ожог век и глазного яблока I степени, несквозные ранения века и т.п.);

- изолированные переломы одной из костей фаланг пальца или одной из костей кисти без повреждения сухожилий и нервов;

- частичный или полный отрыв одного пальца;

- обширные ушибы мягких тканей конечности и растяжения связочного аппарата с ограничением активных и пассивных движений в суставе;

- вывих верхних конечностей;

- ожоги II степени, площадь которых не превышает 10% поверхности тела, при отсутствии выраженной общей реакции, если пострадавшие способны к самостоятельному обслуживанию;

- закрытые переломы одного - двух ребер без гемоторакса и подкожной эмфиземы;

- ранения с переломами ключицы, одной из костей предплечья, малоберцовой кости, если эти повреждения не сопровождаются обширными дефектами мягких тканей и деформациями поврежденной конечности.

При массовом поступлении раненых на этап квалифицированной хирургической помощи медицинская сортировка легкораненых вынужденно может проводиться на основании ознакомления с первичной медицинской карточкой, данных оценки общего состояния раненых и осмотра места повреждения и определения функции поврежденной области без снятия повязки. Подобный подход к организации оказания медицинской помощи легкораненым применим для условий «большой войны», где в равной мере функционируют этапы медицинской эвакуации Министерства обороны и Пограничной службы. В условиях повседневной служебно-боевой деятельности органов и войск ФПС окружные и групповые госпитали берут на себя функции оказания медицинской помощи, лечения и реабилитации всех легкораненых со сроками лечения до 60 суток. Этап специализированной помощи (ГКВГ ФПС РФ) в этих условиях используется для лечения и реабилитации раненых, чьи сроки лечения превышают 2 месяца.

Таблица Лечебное учреждение, в которое надлежит эвакуировать легкораненых в зависимости от характера травм и сроков лечения

Лечебное учреждение	Сроки лечения (сутки)	Характер травмы
Медицинский пункт	5	Ушибы мягких тканей, растяжения связочного аппарата
ОмедБ (МОСН, ГМУ, ОВГ РУ)	10 - 15	Ранения мягких тканей с неосложненным течением
ГЛР (ГБФ, ГКВГ)	20 - 30	Ранения мягких тканей, осложненные гнойной инфекцией. Ожоги I-II степени.
Тыловые лечебные учреждения	Свыше 30	Огнестрельные ранения костных сегментов кисти и стопы.

При организации медицинского обеспечения боевых действий важнейшее значение придается быстрейшему поступлению легкораненого на этап эвакуации, где ему может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь (МОСН, ГМУ, ОВГ РУ), которая заключается: в первичной (ранней или отсроченной) хирургической обработке ран; закрытии ран с помощью первично отсроченного, раннего вторичного швов или пластических операций; мероприятиях по предупреждению раневой инфекции; хирургических вмешательствах, направленных на устранение развившихся осложнений.

Оптимальные сроки для выполнения первичной хирургической обработки ран - первые 6-8 часов после ранения. Увеличение этого срока снижает возможность получения хорошего функционального результата, способствует увеличению количества инфекционных осложнений. Эта операция должна сопровождаться активным дренированием и использованием многокомпонентных мазей на водорастворимой основе.

На этапе квалифицированной хирургической помощи оказание медицинского пособия легкораненым осуществляется в условиях сортировочно-эвакуационного отделения с развертыванием сортировочной палатки для легкораненых и перевязочной.

Перевязочная для легкораненых предназначена:

1. Для подготовки раненых к хирургическому вмешательству.

2. Установления окончательного диагноза ранения.

3. Первичной хирургической обработки ран при наличии показаний (при продолжающемся кровотечении не из магистральных сосудов, глубоких ранениях мягких тканей, сопровождающихся травматическим отеком или небольшой гематомой)

4. Оказания первой врачебной помощи (введение столбнячного анатоксина, если это не сделано в МП ПогО, транспортная иммобилизация, введение антибиотиков, замена сбившихся или промокших кровью повязок и т.д.) раненым, состояние которых потребует проведение мероприятий квалифицированной хирургической помощи.

5. Для проведения сортировки раненых.

Обслуживающий персонал перевязочной для легкораненых:

ординатор - 1

ст. операционная сестра - 1

старшая медсестра - 1

регистратор ( из КВ) - 1

санитары (из КВ) - 2

Размещение, оборудование и оснащение перевязочной для легкораненых.

Перевязочная для легкораненых развертывается в составе сортировочно-эвакуационного отделения. В ней оборудуются 1-2 перевязочных стола, столик инструментальный, столы для медикаментов, перевязочных материалов, инструментов, стол регистратора, табуретки для обработки сидячих раненых, тазики и умывальники для мытья рук хирурга, ящик укладочный для шин. В перевязочной для легкораненых используются комплекты: В-1, Б-1, Б-2, Б-3, БГ, части комплектов Г-8, Г-9, Г-10, АН.

Организация работы перевязочной для легкораненых:

В перевязочной для легкораненых производится: оценка степени тяжести ранения у легкораненых. В Афганистане она включала оценку объема и глубины ранения; определение пульсации сосудов на периферии с целью исключения тромбоза, повреждения или сдавления сосудов; измерение окружности конечности, чтобы исключить наличие межмышечной гематомы или воспалительного отека; определение чувствительности кожного покрова при подозрении на контузию или сдавление переферических нервов; определение объема движений конечности; вульнерографию (в основном при слепых и проникающих ранениях); общеклинические методы исследования.

Из общего числа легкораненых оперировано было 50-60%.

Показаниями к операции служили: продолжающееся кровотечение, загрязнение раны землей, ранение высокоскростными снарядами, слепое осколочное или пулевое ранение, диаметр входного и выходного пулевых отверстий более 1,5 см.

Выполнялись следующие манипуляции:

1. Замена повязок, особенно сбившихся и пропитанных кровью.

2. Остановка кровотечения путем перевязки сосуда в ране,

3. Наложение транспортной иммобилизации.

4. Выполнение блокад (преимущественно выполняется проводниковая анестезия).

5. Введение антибиотиков, в том числе вокруг раны.

6. Введение столбнячного анатоксина

7. При наличии показаний - первичная хирургическая обработка ран.

Выбор хирургической тактики зависит от локализации и глубины ран. Обычно типичную хирургическую обработку осуществляют с использованием первично отсроченного шва (при ранениях черепа, плеча, груди, живота, бедер в 75% случаев и в области ягодиц и стоп - в 20-50%). Операции на костях выполняются в два этапа. На первом этапе экономно иссекаются некротизировавшиеся ткани (до здоровых ) и накладываются редкие швы, на втором этапе - через 3-4 суток проводятся реконструктивные операции на мышцах и сухожилиях. В послеоперационном периоде широко применяют активную аспирацию через дренажные системы, что позволяет в 3 раза сократить число послеоперационных осложнений.

За 16 часов работы одна бригада может выполнить 40-45 хирургических вмешательств малой сложности. Одновременно с оказанием помощи проводится хирургическая сортировка. Всем легкораненым организуется питание. При массовом поступлении раненых на этапе квалифицированной хирургической помощи первичная хирургическая обработка ран вынужденно может быть отсрочена до прибытия их на следующий этап оказания медицинской помощи.

Раненые, направляемые в команды выздоравливающих (КВ) этапа квалифицированной хирургической помощи, должны обеспечиваться своевременным и полноценным лечением. Размещение легкораненых в КВ казарменное, внутренний порядок устанавливается применительно к распорядку строевых частей, а их лечение должно сочетаться с занятиями по боевой подготовке. Ответственным за лечение раненых, находящихся в КВ, назначается один из хирургов. Для сокращения сроков лечения и получения хороших функциональных результатов наряду с хирургическими методами лечения проводятся простейшие физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика. Для этого в распорядок дня раненых входят ежедневные утренние физические упражнения (зарядка), дозированный индивидуальный физический труд, а в план занятий по боевой подготовке включаются занятия по физической подготовке. Назначение раненых в караульную службу и на хозяйственные работы согласуется с лечащим врачом. На легкораненых, выделенных в отдельное подразделение, могут возлагаться задачи по охране и обороне лечебных учреждений.

III. На этапе специализированной хирургической помощи (военно-полевой госпиталь для легкораненых) медицинская помощь оказывается до полного выздоровления раненых и возвращения их в строй.

Роль специализированной помощи в системе этапного лечения легкораненых повышается и сосредотачивается в ГКВГ ФПС, госпитальной базе фронта в ВПГЛР МО.

Структура, раненых в ВПГЛР следующая:

ограниченные ранения мягких тканей конечностей и туловища;

ранения и закрытая травма носа с повреждением и без повреждения костей; отморожения ЛОР органов I-II степени;

изолированные (касательные, сквозные) ограниченные ранения мягких тканей лица без их истинного дефекта и без повреждения органов; одиночные или множественные слепые ранения лица; при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов; изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности нижней челюсти и не проникающие в верхнечелюстную пазуху;

ожоги туловища и конечностей I, II, IIIА степени на площади до 10% поверхности тела с ограниченными (площадью до 1%) ожогами IIIБ степени, исключая функционально активные области туловища и конечностей;

термохимические повреждения органов зрения; непроникающие ранения глазного яблока; ранения и повреждения век;

ограниченные ранения мягких тканей кисти; изолированные переломы (дырчатые, касательные) одной из фаланг или пястных костей кисти; ограниченные повреждения мягких тканей стопы; переломы ключицы, малоберцовой кости;

закрытые повреждения одного-двух ребер без признаков повреждения органов груди;

вывихи верхней конечности после вправления;

комбинированные радиационные поражения с одним из перечисленных выше механических или термических повреждений с поражением, проникающей радиацией в дозе, не превышающей 1,5 Гр.

Основным принципом оказания медицинской помощи в ВПГЛР является организация и проведение специализированной хирургической помощи легкораненым.

Штатная емкость ВПГЛР составляет 1000 мест, из них 800 - для раненых и 200 - для больных. В составе ВПГЛР имеются 2 хирургических отделения, в которых работают нейрохирург, ЛОР - врач, окулист, комбустиолог и общие хирурги; 2 травматологических отделения, одно из которых специализируется на лечении ранений кисти и стопы; стоматологическое отделение с зуботехнической лабораторией, включающее в штат челюстно-лицевых хирургов и стоматологов-ортопедов; гинекологическое отделение; анестезиологическое отделение; терапевтическое и психоневрологическое отделения.

Лечение легкораненых в ВПГЛР имеет ряд особенностей и должно быть комплексным, с учетом одновременного или последовательного применения хирургического, физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры, боевой, физической и специальной подготовки. Лечебные отделения госпиталя формируются по принципу строевых подразделений, которые комплектуются в соответствии с анатомической локализацией травмы и их характером, а отделения - по периодам заживления ран и по срокам выздоровления раненых. Это создает возможности для одновременного массового применения лечебных и реабилитационных мероприятий и одновременной выписки раненых. В штате госпиталя специально предусмотрены строевые офицеры, заместители начальников лечебных отделений по боевой подготовке.

Госпитальный режим назначается только по медицинским показаниям. Для нуждающихся в госпитальном режиме в каждом лечебном отделении госпиталя создаются палаты-стационары. Все легкораненые, кроме временно нуждающихся в госпитальном режиме, находятся на казарменном положении. Лечение раненых должно сочетаться с занятиями по боевой подготовке. В схеме развертывания ВПГЛР предусматривается создание центрального операционно-перевязочного блока, где проводится внутригоспитальная сортировка раненых.

Хирургическое лечение в ВПГЛ предусматривает первичную хирургическую обработку ран (ожогов) по показаниям, профилактику раневой инфекции, лечение осложнений раневого процесса и мероприятия по ускорению заживления ран. В ВПГЛР широко принимают различные методы закрытия ран: первичный шов, отсроченные швы, стягивание краев лейкопластырными повязками, пересадку кожи и т.д.

При открытых (огнестрельных) переломах фаланг, пястных и плюсневых костей, ключицы и предплечья при необходимости производится репозиция отломков и их фиксация. Операция остеосинтеза показана и при закрытых переломах, если они не поддаются одномоментной репозиции и не удерживаются в правильном положении. Выбор метода репозиции и фиксации костных фрагментов должен быть строго индивидуален.

В комплексном лечении легкораненых большое значение отводится вопросам реабилитации, которая должна начинаться на этапах медицинской эвакуации, начиная с медицинского пункта.

Таб. Объем реабилитационных мероприятий, оказываемых на этапах медицинской эвакуации

МП ПОгО, МОСН, ГМУ, ОВГ РУ	ПГБ, ТГБ фронта, ГКВГ	ТГ МЗ
Профилактика функциональных нарушений (наложение повязки, иммобилизация, остановка кровотечения и др.) Хирургическое лечение повреждений. Применение отдельных элементов реабилитации (ЛФК, физиотерапия, медикаментозное лечение)	Реабилитационная помощь в полном объеме: Физио - Механо - Бальнео - Трудотерапия, медикаментозное лечение, реконструктивно - восстановительные операции, боевая и строевая подготовка.	Мероприятия социальной реабилитации Выполнение реконструктивно - восстановительных операций по поводу поздних осложнений (остеомиелита, трофических язв и др.).

КРИТЕРИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Полное выздоровление

Выздоровление с наличием остаточных явлений после травмы (неприятные или болевые ощущения в зоне ранения)

Выздоровление с незначительным ограничением функции конечности

Выздоровление с нарушением функции конечности, не позволяющим выполнять служебные обязанности в полном объеме

Исход ранения - инвалидность различной степени выраженности (I, II, III группы инвалидности)

КРИТЕРИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Возвращение к прежним служебным обязанностям (без ограничений)

Возвращение в строй со сменой служебных обязанностей (без ограничения годности к строевой службе)

Возвращение в строй с ограничением годности к нестроевой службе

Полная потеря возможности выполнять служебные обязанности

Таким образом, современная система организации медицинской помощи и хирургического лечения легкораненых строится на следующих положениях:

Выделение самостоятельного потока легкораненых, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи, с последующей эвакуацией по назначению.

Проведение прогностической медицинской сортировки на всех этапах медицинской эвакуации.

Организация своевременного лечения в специализированных госпиталях (ВПГЛР, ГКВГ и т.д.).

Сохранение единого подхода в лечении огнестрельной раны: ранние первичная хирургическая обработка и антибиотикотерапия, закрытие ран преимущественно первичным отсроченным или вторичным швом.

Правильная организация и последовательность в оказании хирургической помощи при сочетанных и множественных ранениях с своевременным привлечением соответствующих специалистов.

Полное осуществление мероприятий реабилитационной помощи.

ЛЕКЦИЯ 18. МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ОЖОГОВ. ОСОБЕННОСТИ ОЖОГОВ ОТ НАПАЛМА И СВЕТОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Проблема ожогов, одной из самых тяжелых и мучительных травм, имеет не только медицинское, но и социальное значение. Термические поражения без преувеличения можно считать травматической эпидемией современных густонаселенных городов и промышленно-развитых территорий. Ежегодно в России получают ожоги 770-800 тысяч человек, из которых 190-200 тысяч госпитализируются.

По данным ВОЗ, ожоги занимают третье, а в некоторых странах второе место по частоте среди прочих травм. Ежегодно от ожогов во всем мире погибает около 60 000 человек.

В Великую Отечественную войну ожоги составляли 0,5-1,5% от общего числа боевых санитарных потерь в сухопутных и береговых частях. На ВМФ ожоги составляли, в среднем, 5,5%, а на отдельных кораблях в морских боях до 19-20%. Предполагается, что в настоящее время, при современном уровне развития военной науки вероятен резкий рост числа возможных санитарных потерь в связи с принятием на вооружение ракетноядерного оружия и зажигательных смесей типа напалма. При применении ядерного оружия количество обожженных может достигнуть 70-85%, а при применении напалма - 10 -15 % к общему числу возможных санитарных потерь.

Достаточно привести некоторые данные о применении ядерного оружия американцами в Японии. При взрыве атомной бомбы в Хиросиме одномоментно ожоги получили 70 000 человек. В общей сложности в Хиросиме и Нагасаки погибло от ожогов 84 000 человек, т.е. ожоги были основным видом поражения у 65% всех пострадавших. В японских госпиталях пострадавшие от тяжелых ожогов составляли 34,3%.

Около половины всех умерших после ядерного взрыва были обожженные.

В результате ядерного взрыва будут иметь место ожоги, полученные от непосредственного действия светового излучения (первичные), а также ожоги от многочисленных пожаров (вторичные). Как те, так и другие могут сочетаться с различными механическими травмами и лучевыми поражениями (комбинированные ожоги). Ряд исследователей считает, что при применении ядерного оружия общее число обожженных, включая и комбинированные поражения, будет составлять 70-85% санитарных потерь.

В Корее США применили 200.000 тонн напалма. За период войны во Вьетнаме на 1 пораженного вьетнамца израсходовано в среднем 1 тонна напалма, 17 тонн бомб и снарядов и 250.000 пуль.

Для военно-полевой хирургии имеют значение следующие особенности ожогов как одной из разновидностей травматических повреждений:

1. Массовость поражения.

2. Комбинированный характер.

3. Высокий процент шока.

4. Длительные сроки лечения.

5. Большой процент нуждающихся в реабилитации.

6. Высокая степень инвалидизации.

Ожогам, полученным в результате воздействия светового излучения ядерного взрыва, и контактным от непосредственного действия открытого пламени или напалма, присущи единые закономерности течения раневого процесса, проявляющиеся по-разному, в зависимости от степени тяжести поражения. В очагах применения напалма и массовых пожаров поражающие факторы, такие как пламя, тепловая радиация, токсические продукты горения, действуют одновременно и приводят к возникновению многофакторных поражений.

Таким образом, изучение вопросов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения термической травмы и ее разновидностей имеет большое значение в процессе становления военно-полевого хирурга.

МЕСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ОЖОГОВ.

1. Этиопатогенез ожогов.

Термические ожоги возникают при воздействии на организм высокой температуры, обусловленной различными источниками тепла, электричества и химических веществ. Непосредственной причиной ожога могут быть: пламя, кипящие и агрессивные жидкости и среды, раскаленные предметы, электрический ток, горячий пар, зажигательные смеси, световое излучение ядерного взрыва, лучистая энергия.

Большое значение имеет время тканевой гипертермии, т.е. сохранение и распространение остаточного тепла в тканях после прекращения действия теплового агента. Работами Н.И. Кочетыгова показано, что период сохранения и распространения вглубь остаточного тепла во много раз превышает время контакта с термическим агентом.

Белок денатурируется при 60-70,50 C, эпидермальные клетки гибнут при 44,50 С в течение 6 часов, а при 70,50 С они гибнут мгновенно.