Особенности современных повреждений различных анатомических областей, их диагностика, оказание хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации

При развитии фибрилляции желудочков сердца в условиях госпиталя возможно проведение химической или, лучше, электрической дефибрилляции.

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных войн показал, что эффективность анестезиологической и реаниматологической помощи зависит не только от успешной подготовки врачей анестезиологов - реаниматологов и анестезистов, но и от умения всех военнослужащих грамотно осуществлять простейшие реанимационные и противошоковые мероприятия. При этом следует особо подчеркнуть значение первой врачебной помощи, проводимой на МП ПогО.

К важнейшим направлениям, которые нуждаются в дальнейшей разработке, следует отнести: создание коктейлей фармакологически совместимых лекарственных препаратов противошокового действия для внутривенного введения; использование для обезболивания при множественной и сочетанной травме лекарственных препаратов общего действия; совершенствование средств транспортной иммобилизации.

Немаловажное значение имеет создание специального оснащения и оборудования для медицинских учреждений войскового и фронтового звена, использование эффективных и доступных методов анестезии и реанимации мирного времени в военно-полевых условиях.

ЛЕКЦИЯ 16. МИННО-ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Анализ опыта, полученного при ведении боевых действий последних трех десятилетий, показывает, что наряду с дальнейшим совершенствованием стрелкового оружия идет интенсивная разработка и внедрение боеприпасов взрывного действия (БВД). К ним относятся противопехотные, противотанковые мины, гранаты, артиллеристские снаряды, бомбы, боевые головки ракет, боеприпасы объемного взрыва. Высокая поражающая способность БВД, выраженный психологический эффект воздействия на личный состав, небольшая масса и габариты побуждают ученых к созданию новых и модернизации имеющихся на вооружении БВД. Разработаны и уже применяются на практике (РТ, Косово, Чечня) способы дистанционной установки противотанковых, противопехотных минных заграждений при помощи авиации и артиллерии. Созданы и применяются взрывчатые веществ (ВВ) повышенной мощности.

ВВ подразделяются на твердые (литые, прессованные), пластичные, порошкообразные, жидкие, шлаковые и газообразные.

Проведенные исследования показали, что новые ВВ превосходят известный тротил на 20 - 60 %, а некоторые на 200 % за счет большей удельной энергии взрыва, скорости и плотности детонации. В зарубежных армиях наибольшее применение получили твердые (ТЭН или пентрит, пентолиты, гексоген, тетрил, октоген) и пластичные ВВ (типа С -2, С - 3, С - 4, гексопласт, пластит). На основе жидкого ракетного топлива разработан новый вид двухкомпонентных ВВ - астролиты. При взрыве астролита образуются воронки в 1,5 - 3 раза больше по объему, чем от взрыва равного по массе заряда тротила.

Широкое применение в настоящее время получили мины второго поколения, у которых в результате конструктивных изменений значительно увеличилась эффективность действия. Это достигается путем применения зарядов направленного действия (при взрыве направленного действия образуется комулятивное ядро с начальной скоростью полета до 2000 м/с). Высокое давление во фронте ударной волны (до 3 - 5 атм.) приводит к возникновению выраженного заброневого эффекта, что приводит к поражению личного состава, защищенного броней. Активно используются в боевых действиях и БВД оскольчатого типа, и фугасные мины.

Основными поражающими элементами современных противопехотных мин (осколочных) являются: стальные шарики, кубики, стальная проволока с насечками (от 500 до 4600 шт.) - такие осколки поражают живую силу в радиусе от 15 до 100 м. Убойное действие осколков при взрыве мины эквивалентно обстрелу стрелковым оружием, который ведут два пехотных взвода в течение 10 - 12 сек. Другой особенностью современных мин является то, что они изготавливаются из пластмассы, не имеют металлических деталей и тем самым заметно осложнено их обнаружение.

В литературе есть данные об испытании мин третьего поколения, способных активно обнаруживать и поражать бронированные цели сверху, а также о минах специального назначения - противодесантных.

Значительно изменились и способы минирования. Нет нужды теперь рыть ямы и устанавливать мины на дорогах, тропах и т.д. Широкое применение получили наземные системы минирования Lems, Miws (ФРГ), «Истриче» (Италия), которые используют противотанковые и противопехотные мины, а также 155 - миллиметровые артиллерийские кассетные снаряды. Один залп из 12 орудий на удалении 17 км создает минное поле 300 х 250 м. Для этих же целей используется реактивная система залпового огня, бомбовые кассетные установки, обеспечивающие минирование площади до 6 - 10 м 2 . Такое широкое применение в современных локальных войнах и конфликтах БВД, индивидуальных и коллективных средств защиты личного состава повлекло за собой глубокие изменения и в структуре санитарных потерь. Так, если соотношение раненых и убитых во второй мировой войне и в период войны в Корее составило 3:1, то во Вьетнаме оно было уже 5:1, в Афганистане - 3,6 :1, в Чечне 5:1.

Среди сочетанных и множественных ранений современной боевой хирургической патологии особой тяжестью выделяется минно-взрывная травма (МВТ), доля которой в структуре санитарных потерь достигает 25%.

Так, если в период Великой Отечественной войны ранения от подрывов на противопехотных минах составили 2,7% от всех повреждений стопы, то в локальных конфликтах последнего времени удельный вес тяжелых травм стопы от подрывов на минах вырос более чем в два раза. Боевые действия в Индокитае сопровождались широкомасштабным применением мин. По данным Riar(1968), только за один 1968 год конфликта было израсходовано 69 437 000 мин, число раненых, пострадавших на минно-взрывных заграждениях составило 12,6% от общего числа санитарных потерь. Число отрывов конечностей, полученных при взрыве противопехотных мин, достигло, по данным некоторых авторов, 79-90%. Отчеты американских медиков показывают, что отрывы бедра в общей статистике травм нижних конечностей войны в Лаосе, Таиланде и Вьетнаме составили 4-8%. Довольно часто встречаются множественные осколочные ранения противоположной конечности и других сегментов тела.

Чаще всего смерть у раненых с МВТ наступает на 7 - 8 сутки после ранения (60 %). Осложнения у раненых с МВТ развивается в большинстве случаев на 2 - 4 сутки с момента ранения и в 36,3 % случаев являются причиной гибели раненых.

К этим осложнениям относятся:

разлитой перитонит - 30,3 %;

пневмония - 18,2 %;

менингоэнцефалит - 16,6 %;

газовая гангрена - 4,5 %.

Согласно официальной статистике, важный сдвиг в структуре санитарных потерь советских войск в республике Афганистан наступил в 1984 году. Именно на этот период приходится подавляющее большинство ранений от применения мин различного характера (63,4-73,5%). Большая часть травм носила множественный и сочетанный характер (59,4-72,8%). Необходимо отметить, что увеличение доли множественной и сочетанной травмы в 4 раза произошло, главным образом, за счет минно-взрывной травмы, удельный вес которой вырос до 25-30% всех травм.

Понятие о минно-взрывной травме, классификация, патогенез, клинико-морфологическая характеристика повреждений.

Под минно-взрывной травмой понимают огнестрельную сочетанную травму (политравму), возникающую у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов боеприпасов и характеризующуюся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома.

Классификация огнестрельной и минно-взрывной травмы (по Э.А. Нечаеву, А.И. Грицинову, Н.Ф. Фомину, И.П. Миннуллину,1994)

 огнестрельная травма

огнестрельные ранения (пулевые, осколочные и др.) взрывная травма

минно-взрывная травма

минно-взрывные ранения минно-взрывные повреждения

Основными поражающими факторами БВД являются: воздушная ударная волна, струи взрывных газов, осколки, высокая температура пламени и продуктов газодетонации. При подрыве возникают характерные внутриполостные повреждения, которые связаны с действием избыточного давления. Продолжительность взрыва равна 1х10-3 секунды. Формирование ударной волны начинается с импульса повышенного давления, вызванного взрывом. В результате взрыва объект, находящийся на пути ударной волны, подвергается лобовому и касательному ударам. Слой сжатого до нескольких тысяч кПа воздуха распространяется от эпицентра взрыва, в форме быстро расширяющегося шара со скоростью 300 м/с. Возникает боковое давление (под углом 300С к фронту ударной волны) и отраженное, которое играет большое значение при взрыве в помещении. Сочетание различных сил и давлений образует результирующую, направленную вверх и в стороны от центра взрыва, это, в свою очередь, приводит к метательному эффекту взрывной волны, и человек может быть отброшен на несколько десятков метров. В зависимости от расстояния до эпицентра взрыва динамическое давление может быть так высоко, что приводит к полному разрушению тела. По мере удаления от эпицентра взрыва давление уменьшается обратно пропорционально кубу расстояния. В этой зоне могут происходить отрывы конечностей, тяжелые открытые и закрытые повреждения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком. Силовое давление во фронте ударной волны приводит к быстрому сжатию полостей и сосудов. Это сопровождается развитием контузионно-коммоционного синдрома и повреждением тканей легких, реже сердца. Раздражение большого количества экстро- и интерорецепторов вызывает образование многочисленных и стойких очагов возбуждения в ЦНС. Перепад давления перед и за фронтом ударной волны приводит к возникновению баротравмы с повреждением полых и ЛОР - органов. Акутравма оказывает сильное действие на вещество головного мозга и кортиев орган, вызывая в нем дистрофические и атрофические изменения.

Наличие в спектре ударной волны высокочастотных колебаний приводит к тому, что они свободно проникают в организм человека, вызывая на границе раздела тканей с различной плотностью инерционные и расщепляющие повреждения (Spalling effect) в виде фрагментации, отека, кровоизлияний.

Сжатие пузырьков воздуха в крови приводит к нагреванию и расширению их, а это сопровождается возникновением нового фронта ударной волны и дальнейшим повреждением тканей (эффект имплазии).

При воздействии на организм человека при подрыве ударной волны и производных БВД поражаются практически все органы, что дает право говорить о том, что МВТ - это политравма.

С этиопатогенетической и лечебно-тактической точки зрения возникают две разновидности минно-взрывной травмы: минно-взрывные ранения (МВР) и минно-взрывные повреждения (МВП).

МВР - это ранения, полученные в результате прямого взаимодействия человека с поражающим действием всех или основных факторов минного боеприпаса на открытой местности.

При подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с закрытой (преимущественно) черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы. А.И.Грицанов (1988) в своей классификации разделяет минно-взрывные ранения на два вида: типичные и особые.

Таблица Классификация минно-взрывных ранений

МИННО - ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ (МВР)
типичные виды (МВР)	особые виды (МВР)
отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей	отрывы, разрушения, ранения кистей и пальцев рук
множественные осколочные ранения тела с множественными переломами костей	комбинированные повреждения под действием комулятивных снарядов
множественные и единичные осколочные ранения с изолированными переломами костей, множественные осколочные ранения мягких тканей
изолированные единичные ранения мягких тканей
изолированные единичные ранения мягких тканей
изолированные единичные ранения мягких тканей
сочетанные огнестрельные ранения конечностей, туловища с повреждением внутренних органов грудной и брюшной полостей, головного и спинного мозга

В Афганистане минно-взрывные ранения в общей структуре санитарных потерь составили 82,7%.

Основные группы МВР

1. Отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей - 47%, среди которых наиболее часто МВР локализовалась:

- на уровне голени - 66,2%;

- на уровне стопы- 20,4%,

- на уровне бедра- 7,3%.

- на различных уровнях верхних конечностей МВР составили 15,9%.

2. Множественные ранения мягких тканей с изолированными огнестрельными переломами костей конечностей составили 13,4%;

3. Множественные огнестрельные переломы костей конечностей -6,6%;

4. Изолированные ранения мягких тканей -26,8%;

Среди раненых с сочетанными МВР у 24% отмечались ранения черепа с повреждением головного мозга, у 21% были ранения живота, у 18% наблюдались ранения груди и у 36% отмечались закрытые повреждения внутренних органов.

МИННО-ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (МВП).

МВП обычно возникают у личного состава, защищенного автомобильной или бронетанковой техникой от прямого воздействия на тело человека поражающих факторов взрыва фугасов, противотанковых и противопехотных мин.

Минно-взрывные повреждения -это боевая сочетанная травма, возникающая у экранированного броней личного состава, находящегося на или внутри боевой техники.

Ведущим поражающим фактором в таких условиях выступает импульс взрывной сейсмической волны, при котором возникают (преимущественно) закрытые, но могут быть и открытые, повреждения опорно-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи), повреждения внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-комоционным синдромом.

Данные об особенностях поражений личного состава при подрывах бронетехники в период второй мировой войны, в ходе медицинского обеспечения боевых действий в Индокитае, Вьетнаме, Афганистане, в период арабо-израильского конфликта позволили сделать

R. F. Belfamy (1988) один достоверный вывод: легких травм при подрывах бронетехники не бывает. Подавляющее число повреждений носит множественный, сочетанный и комбинированный характер.

Тяжесть повреждений при таких подрывах, зависит от нескольких составляющих и прежде всего от:

- мощности боеприпаса, используемого при подрыве;

- конструктивных особенностей боевой техники;

- места расположения личного состава в технике при подрыве и области наибольшего распространения импульса ударных ускорений взрывной волны.

Влияние этих факторов исключительно велико: диапазон взрывных поражений у членов одного экипажа боевой машины может варьировать от несовместимых с жизнью повреждений у одних и до незначительных изолированных ушибов тела с легкими контузионными расстройствами центральной нервной системы и психики у других.

Это и объясняет сформировавшееся у военнослужащих стремление - во время движения боевой техники в колонне находиться преимущественно «на броне».

В патогенезе минно-взрывной травмы, возникающей в результате действия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса, прослеживаются два взаимозависимых и взаимоотягощающих пусковых механизма, одинаково ответственных как за развитие системных нарушений гомеостаза, так и за специфику травматической болезни у раненых (Грицанов А.И. и др.1987).

С одной стороны, это глубокие и обширные разрушения тканевых структур преимущественно нижних конечностей, а с другой - общий контузионно-коммоционый синдром, проявляющийся как картиной черепно-мозговой травмы различной степени выраженности, так и морфо-функциональными расстройствами со стороны других внутренних органов.

Патогенез минно-взрывной травмы.

Общий контузионно-коммоционный синдром даже у группы пораженных с наиболее легкой степенью МВТ характеризуется не только четким набором жалоб и частотой их предъявления, но и типичной неврологической симптоматикой, а также длительной следовой реакцией в виде стойкого астенического синдрома.

В зависимости от клинической картины и течения патологического процесса различают:

* тяжелую форму взрывной травмы (ВТ) головного мозга с молниеносным течением;

* взрывную травму по типу ушиба головного мозга;

* взрывную травму по типу сотрясения головного мозга.

Тяжелая форма ВТ головного мозга с молниеносным течением.

При этой форме коматозные состояния не являются исключительно цереброгенными, это всегда результат поражения многих органов и систем. Раненые в большинстве случаев погибают, не приходя в сознание. Вместе с тем, общий контузионно-коммоционный синдром при МВТ - это не только черепно-мозговая травма различной степени выраженности. Он характеризуется также многообразием функциональных расстройств со стороны внутренних органов, среди которых наиболее часто повреждаются легкие и сердце.

Среди клинических проявлений нарушений функции внутренних органов при МВТ следует дифференцировать первичные нарушения, возникающие в результате общего воздействия на организм поражающих факторов взрыва, и связанные с ними вторичные нарушения. Последние часто представляют наибольшие трудности при лечении раненых с МВТ и нередко определяют ее прогноз. Преимущественное отличие вторичных изменений от первичных заключается в преимущественно воспалительном и дистрофическом характере патологического процесса.

Исследованиями Н.Д. Клыкова (1987 г.) доказано, что в клинической картине раневой болезни в периоде ранних последствий и осложнений преобладают нарушения функций различных органов, которые проявляются сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточностью. Их патогенетической основой служат возникшие в результате травмы повреждения внутренних органов (контузионно - комоциональный механизм МВТ), а также нейроэндокринные, сосудистые и метаболические нарушения, свойственные травматическому шоку и кровопотере. При воздействии на организм поражающих факторов в начале развиваются первичные повреждения внутренних органов (ушибы, сотрясения, разрывы), которые отмечены у 96,4 % пострадавших от МВТ (Косачев И.Д. и др., 1991 г.).

Чаще других внутренних органов при МВТ повреждаются легкие. Повреждения легких отмечены у 20,7 % пострадавших от общего числа санитарных потерь. У 90,2 % из них ушибы связаны с падением или ударом грудной клетки о тупые предметы, у 6,4 % - с ранением груди, у 3,4 % - с непосредственным воздействием ударной волны взрыва. Ушибы легких при МВП встречаются в 3 раза чаще, чем при МВР.

При закрытой травме груди нередко определяются очаговые ателектазы и участки эмфиземы. Для баротравмы легких характерны очаги эмфиземы и кровоизлияний, а также разрывы легочной ткани. Обширные кровоизлияния и контузии часто сопровождаются травматическим отеком легких.

В ряде случаев даже при адекватном лечении очаги воспаления в легочной ткани увеличиваются, давая клинику очаговой пневмонии.

В структуре вторичных изменений в легких пневмонии при МВТ составляют от 22,6 % (В. Хабиби, 1989 г.) до 23,7 % (Зайцев К.К., 1994 г.). В большинстве случаев (85 %) пневмонии развиваются в первые 15 дней после травмы. Чаще всего пневмонии возникают на 3 - 4 сутки после травмы. Очаговые пневмонии у пострадавших с МВТ имели место в 82 % случаев, сливные - в 14,7 %, крупозные - 2,1 %, инфарктпневмонии - в 1,2 %. У 76,7 % раненых наблюдались односторонние очаговые пневмонии, преимущественно с локализацией в заднебазальных отделах.

Ушибы сердца при МВТ составляют 14,8 %.

Механизм их, как и ушибов легких, чаще всего связан с тупой травмой при отбрасывании тела в момент взрыва и ушибом грудной клетки о тупые и твердые предметы. В сердце, представляющем собой грушевидную камеру с жидким содержимым, гемодинамический удар, возникающий при МВР, распространяется равномерно по всем направлениям (Бисенко Л.Н. и др., 1988 г.). Однако в связи с тем, что в верхушке сердца диаметр камеры меньше, здесь обнаруживается более резкое расширение внешней поверхности миокарда, что приводит к субэпикардиальным кровоизлияниям и перерастяжению миофибрилл. В основании сердца изменения миокарда выражены слабее, но там превалируют грубые повреждения интимы крупных венечных артерий.

Сопоставление морфологических и клинических данных позволяет выделить две основные формы поражения миокарда при МВР- миокардит и миокардиодистрофию. Миокардит при ушибах расценивается как постравматический, а при гнойных осложнениях (гнойнорезарбтивная лихорадка, сепсис) - как токсический. Основным клиническим проявлением этих форм является сердечная недостаточность. Однако ее признаки при политравме, каковой является МВТ, нечетко очерчены.

Повреждение почек встречаются у каждого десятого (10,1 %). При МВТ находят признаки ушиба почек с кровоизлияниями в паранефральную клетчатку, подкапсульные разрывы и кровоизлияния в корковое вещество почек.

Патологические изменения почек при взрывных поражениях сопровождаются шоком и значительной кровопотерей, проявляются острой почечной недостаточностью (ОПН) или постравматической нефропатией. В периоде инфекционных осложнений и токсемии последняя носит название токсической нефропатии.

ОПН при МВТ развивается у 8,3 % раненых.

Важным прогностическим критерием является ответная реакция на введение мочегонных препаратов. Отсутствие существенного увеличения диуреза (до 500 мл мочи) после внутривенного введения 80 мг лазикса - достоверный признак прогрессирования ОПН.

В остром периоде травмы наблюдается картина «шоковой почки»

В период 3 - 6 часов и более после травмы выявляются дистрофические изменения в эпителии извитых канальцев, вплоть до образования участков некроза.

Повреждения и ушибы других внутренних органов грудной полости и забрюшинного пространства при МВТ встречаются значительно реже: кишечник и брызжейка - 8,3 %; печень - 4,7 %; селезенка - 4,7 %; желудок - 2,9 %; поджелудочная железа - 2,5 %; надпочечники - 1,2 %.

Таблиц

Частота дистантных повреждений внутренних органов при МВТ

№ п/п	Органы	Частота повреждений в %
1.	Легкие	20,7
2.	Сердце	14,8
3.	Почки	10,1
4.	Кишечник и его брыжейка	8,3
5.	Печень	4,7
6.	Селезенка	4,7
7.	Желудок	2,9
8.	Поджелудочная железа	2,5
9.	Надпочечники	1,2

Для более полного понимания механизма действия взрывной травмы на организм пострадавшего необходимо определиться, что означают понятия «бризантность» и «фугасность».

Бризантность - способность взрыва дробить окружающую среду за счет действия сверхвысоких давлений взрывных газов.

Фугасность - способность взрыва разрушать окружающую среду ударной волной.

Выделяются две (по другим данным - три: Зайцев К.К., Величко М.А., 1984 г.) качественно отличающиеся между собой зоны, каждая их которых включает два уровня тяжести структурных нарушений.

I зона - бризантного (дробящего) действия, в ней выделяют:

а) уровень полного бризантного дефекта тканей;

б) уровень неполного бризантного повреждения тканей.

II зона - фугасного (ударно - волнового) действия, в ней выделяют:

а) уровень ударно - волновой контузии тканей;

б) уровень ударно - волновых контузионно-коммоционных повреждений органов и тканей.

Независимо от особенностей контактного подрыва на мине в качестве рабочей классификации все взрывные нарушения в конечности условно разделены на три топографо-анатомические уровня (зоны):

1 зона - отрыва, размозжения и отсепаровки тканей.

Сущность изменений в этой зоне сводится к разрушению или полному анатомическому перерыву на разных уровнях кожи, сухожилий, мышц, сосудисто-нервных образований, расслоению и механической отсепаровки наиболее прочных тканей, восходящей пневмотизации «слабых мест» - рыхлых межуточных пространств фасциальных футляров и подкожной клетчатки.

Для этого уровня характерны: значительное загрязнения тканей, сплошные кровоизлияния и необратимая дезинтеграция клеточных структур. Ее протяженность колеблется в пределах от 5-10 до 25-35 см, что определяется: разнообразием боеприпасов, неодинаковым уровнем и углом приложения ударных сил взрыва, различными вариантами положения конечности в момент взрыва боеприпаса.

В числе взрывных повреждений главную роль играют ударные волны в тканях (сжатие и деформация) и сверхвысокое давление струй газов.

При этом костно-фасциальная архитектоника конечностей, по-видимому, определяет анатомию раны.

II зона - контузии тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности. В основе патоморфологических изменений в этой зоне определяются множественные очаговые микро - разрывы мышц по типу «лестничных разрывов» пучков и отдельных волокон, а также стенок крупных и мелких сосудов, следствием чего является возникновение очаговых кровоизлияний.

Необратимые изменения в тканях носят, как правило, очаговый характер и отмечаются на фоне вторичных циркуляторных расстройств, сегментарного спазма артерий, венозного полнокровия, тромбоза артериальных и венозных сосудов, острой дистрофии мышечной ткани, реактивных изменений со стороны аксонов периферических нервов. Все эти изменения (по глубине и распространенности) уменьшаются по мере удаления от зоны отрыва тканей. Максимальные нарушения наблюдаются, как правило, в области сосудисто-нервных пучков сохранившейся части сегмента конечности. Вместе с тем, на всем протяжении II зоны выявляются участки совершенно не измененных тканей, доля которых увеличивается в проксимальном направлении. В данном направлении они закономерно распространяются до уровня прикрепления поврежденных мышц, т.е. выше суставной щели. Однако контузионные повреждения не захватывают закрытые мышечные футляры проксимального сегмента конечности.

Таким образом, наряду с дефектами костей и скелетированием мышц рентгенологически в пределах I и II уровней определяется локальное взрывное раздробление костных структур с крошковидными осколками, выявляются линиии многооскольчатых переломов с выбросом осколков за пределы лоскутов мягких тканей, продольные трещины диафизов длинных костей.

III зона - коммоции тканей сегмента конечности и восходящих циркуляторных расстройств. Отмечающие здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются отрывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудистого пучка, что и предопределяет нарушение микро и макроциркуляции преимущественно подфасциальных тканей.

Таким образом, ткани конечности, сохранившиеся при взрыве мины, претерпевают существенные, хотя и обратимые, структурные и функциональные изменения. Эти изменения локализуются, главным образом, в области основного сосудисто - нервного пучка.

Уровень взрывного распыления тканей (полного анатомического дефекта) конечности определяется мощностью использованного заряда ВВ, его формой (возможность образования кумулятивной струи), а также расстоянием между взрывным устройством и конечностью.

В конечном итоге площадь «минуса тканей» определяется тем, насколько поражающий радиус заряда перекрывает контурный профиль конечности. Обувь для данного уровня поражающего действия факторов взрыва должна рассматриваться не как экран, а как объект, увеличивающий расстояние между конечностью и миной. Столь важное значение линейных размеров заряда, поражаемой цели и расстояния между ними позволяет объяснить, почему одинаковый боеприпас (100 г ВВ), приведенный в действие одной и той же частью стопы (большой палец), у разных лиц может нанести повреждения различной тяжести. При относительно длинной стопе (29 см) происходит отрыв ее на уровне Шопарова сустава, а при относительно короткой (22 см)- отрыв голени в нижней трети. При взрыве одинаковых мин дефект костей индивидуально короткой голени составляет 40%, а относительно длинной - 25%. При подрывах против оси голени (под каблуком) отломок большеберцовой кости выступает в роли своеобразного рассекателя газопылевой струи, распространяющейся от эпицентра взрыва. К участкам конечности с признаками газопылевой препаровки тканей примыкает зона тяжелых контузионных поражений на всем протяжении вскрытых костно - фасциальных вместилищ (IIа уровень). Проксимальная граница IIа уровня представлена ближайшей к зоне поражения, суставной перелом простирается до уровня прикрепления поврежденных мышц. С уровня сохранившегося сегмента конечности (при отрыве голени с уровня бедра) и в более проксимальных сегментах конечности характер морфофуннкциональных нарушений изменяется (IIб уровень). На бедре отмечаются стойкие нарушения тонуса артериальных магистралей и их ветвей, снижается дренажная функция емкости сосудов. Мозаичные нарушения микроциркуляции и дистрофические изменения мышц в тех же участках конечности дополняют картину обратимых циркулярных расстройств. На протяжении IIб уровня теряется столь характерная для других уровней зависимость тяжести повреждений от расстояния до центра взрыва.

Таким образом, на уровне целостного организма наряду с анатомобиомеханическими особенностями пораженных ударной волной органов и тканей приобретает важное значение физиологическая неравнозначность органов и тканей. Из-за неодинаковой механической прочности различных тканей повреждение их происходят на разных уровнях:

- кожи, костей, сухожилий, магистральных сосудов и нервов - более дистально;

- подкожной жировой клетчатки, мышц, соединительной ткани-проксимально;

Характерна также восходящая пневмотизация подкожной жировой клетчатки и рыхлых соединительно-тканных структур. Отмечаются сильные загрязнения раневой поверхности и глубокая импрегнация тканей продуктами взрыва. Некротические изменения происходят в первую очередь в мышечной ткани. В ближайшие часы после взрыва поврежденные сосуды проходимы, поэтому возможны наружные кровотечения.

Топографо-анатомические уровни повреждения тканей при контактном минно-взрывном отрыве конечности.

В случае подрыва бронеобъекта на противотанковой мине и возникающего при этом метательного эффекта взрыва повреждения оказываются несоизмеримо меньшими, чем повреждения у членов экипажа, находящегося внутри техники.

Повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов при подрывах боевой техники имеют ряд особенностей, которые носят как качественный, так и количественный характер. Принципиально важным этиопатогенетическим моментом, определяющим характер и тяжесть МВП, является степень разрушения броневой защиты при подрыве техники на мине или фугасе.

В случае сохранения броневой защиты на первый план выступает действие мощного заброневого удара и следующих за ним многократных волнообразных колебаний металлических поверхностей.

В результате возникают повреждения костей и внутренних органов, аналогичные «голубым» травмам у моряков при подрывах кораблей на морских минах.

Ведущим компонентом МВП являются множественные и сочетанные переломы костей скелета, преимущественно закрытого и оскольчатого характера.

В первую очередь они возникают в сегментах тела, обращенных к центру взрыва, за счет отбрасывания тела и противоудара о предметы техники с противоположной стороны.

Таблица Локализация переломов при минно-взрывной травме

№ п/п	Локализация переломов	частота в %
1	Нижние конечности	63,6
2	Верхние конечности	20,1
3	Позвоночник	13,5
4	Кости таза	2,8

Переломы костей верхних конечностей обычно возникают у лиц, сбрасываемых с поверхности бронетехники на землю, т.е. в результате метательного эффекта взрывной волны. Преобладание закрытых диафизарных переломов длинных костей отличает МВП на сухопутном театре военных действий от типичных» палубных» переломов у моряков, где основную массу повреждений составляли переломы пяточной и таранной костей, переломы и вывихи стоп, компрессионные переломы позвоночника. Ранения мягких тканей конечностей в случае сохранения бронезащиты имеют место, но не являются типичными.

В пределах поврежденного сегмента конечности со стороны направления главного удара импульса ударной волны в покровных тканях и костно-фасциальных футлярах отмечаются обширные разрушения подкожножировой клетчатки и мышц с гематомами или имбибицией кровью. Мягкие ткани костно-фиброзных вместилищ с противоположной стороны поврежденного сегмента имеют менее тяжелые контузионные повреждения.

Характер и зоны первичных и вторичных контузионных повреждений нижних конечностей при МВП.

Наряду с переломами костей нижних конечностей, в особо тяжелых случаях отмечаются многократные нарушения целостности магистральных сосудов (чаще вен ) с тромбозами и экстравазациями крови. При разрушениях броневой защиты МВП имеют иной характер. К уже указанным закрытым повреждениям костей и мягких тканей, преимущественно более тяжелым и множественным, добавляются ранения сегментов тела первичными и вторичными ранящими снарядами, отрывы и разрушения конечностей с типичной отсепаровкой и пневмотизацией рыхлых тканей взрывными газами, глубокой импрегнацией в ткани горюче-смазочных веществ и окраской их в характерный сине-черный цвет.

Максимальная тяжесть таких повреждений обычно локализуется со стороны центра взрыва, их тяжесть резко падает по мере удаления от места разрушения корпуса технического средства. Этим обстоятельством определяется также частая ассиметрия в степени и характере повреждения противоположных конечностей у одного и того же пострадавшего. В целом это категория раненых по характеру местных и сегментарных патоморфологических нарушений напоминает минно-взрывные ранения, однако несоизмерима с ними по тяжести общего состояния и обширности повреждений в различных анатомических областях.

При МВР отрывы и разрушения, множественные осколочные ранения и открытые переломы отмечаются в 56 % случаев, при МВП - лишь в 18,8 % (преимущественно закрытые и открытые переломы костей, обусловленные метательным эффектом взрыва).

Среди пострадавших с МВР у 24 % были ранения черепа с повреждением головного мозга, у 21 % - ранения живота, у 18 % - ранения груди, у 36 % - закрытые повреждения внутренних органов.

При МВП признаки повреждения внутренних органов той или иной степени выявлены во всех случаях, причем нередко наблюдались повреждения нескольких органов одновременно, за счет импульсного удара заброневого взрыва, передающегося через технику на тело человека, а при прорыве бронезащиты - прямого воздействия ударной волны, струй пламени и раскаленных газов, отбрасывания тела и противоударов внутри боевой техники.

Таким образом, если при МВР ведущими были ранения органов, то для МВП наиболее характерно наличие закрытых повреждений.

Актуальность и военно-медицинская значимость такого рода боевой патологии характеризуются тем, что у 96,4 % пострадавших с МВТ изменения внутренних органов сочетаются с множественными переломами костей, ранениями, ожогами, сотрясением головного мозга.

Особенности диагностики МВТ на ЭМЭ.

Диагностика всей совокупности повреждений скелета, внутренних органов и выявление ведущей патологии является важнейшим звеном системы лечебных мероприятий при МВТ. При этом особого внимания требует диагностика повреждений, связанных с воздействием ударной волны (разрыв барабанной перепонки, повреждение органов грудной и брюшной полостей). Определенные трудности возникают при обследовании пострадавших с загрязненным кожным покровом, сопутствующими инфекционными заболеваниями, со спутанным сознанием, вызванным тяжестью повреждений и действием седативных препаратов. При ожогах лица, полученных в замкнутом пространстве (бронированная машина), следует иметь в виду возможность отравления окисью углерода или термических поражений органов дыхания. Обширные сочетанные повреждения различных органов и систем способствуют развитию сложных патофизиологических изменений, сопровождаюшихся нарушением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитием генерализованной гипоксии, ацидоза и серьезными метаболическими сдвигами.

Оказание помощи раненым с МВТ на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь в локальных конфликтах (Арабо - Израильский 1973 г., Англо - Аргентинский 1982 г.) была оказана 80 % раненых, 85 % раненых были доставлены в лечебные учреждения вертолетами, на которых уже начиналась инфузионная терапия пострадавших. Сокращение сроков эвакуации до одного часа позволило спасти жизнь 97,5 % военнослужащим. Оказание помощи пострадавшим с взрывными поражениями на догоспитальном этапе преследует две цели: спасение жизни, а при возможности - сохранение целостности поврежденных анатомических структур.

Основные задачи при оказании первой помощи раненым с МВТ - это: поддержание жизненно важных функций организма, временная остановка наружного кровотечения, наложение на раны асептических повязок, иммобилизация конечностей с использованием табельных и подручных средств иммобилизации, введение наркотических обезболивающих препаратов, раннее начало интенсивной инфузионной терапии и быстрая эвакуация на этап квалифицированной и специализированной помощи..

На МП ПогО раненым с МВТ оказывается врачебная помощь только по неотложным показаниям для обеспечения эвакуации раненого.

При нарушении сердечной деятельности и дыхания вводится кофеин, камфора, коргликон. При рвоте удаляют рвотные массы, вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, внутримышечно 1 мл 2,5 % раствора аминазина. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно 8 - 10 мл 2,5 % раствора сульфата магния, 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора димедрола, внутримышечно или внутривенно 2 - 4 мл 0,5 % раствора седуксена. При задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря.

При признаках сдавления головного мозга - внутримышечно 10 мл 25 % раствора сульфата магния, 2 мл 1 % раствора лазикса - эвакуация в первую очередь в военно-полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНХГ).

При наличии у пострадавших открытого повреждения черепа, тяжелых ушибов, при затянувшемся бессознательном состоянии, после устранения расстройства дыхания и сердечной деятельности они направляются в ВПНХГ.

Все пострадавшие с закрытыми ЧМТ, не нуждающиеся в хирургическом лечении, также направляются в ВПНХГ.

Квалифицированная помощь.

При оказании помощи раненым с МВТ на этапе квалифицированной помощи учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражений. Выделяют три основных положения хирургической помощи.

Первое - необходима посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя и активная диагностика повреждений. Объективно оценивается состояние центральной нервной системы, системы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери.

Основной задачей при диагностике МВТ является выявление ведущего звена патогенетического процесса и определение ведущего поражения. Наряду с посистемной оценкой тяжести состояния, осуществляется методическая активная диагностика повреждений по областям тела. Травматогенез МВТ свидетельствует о необходимости активной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей.

При выявлении нарушений со стороны центральной нервоной системы проводятся специальные диагностические мероприятия: рентгенография черепа, люмбальная пункция.

Наиболее сложной является диагностика причины нарушений в системе кровообращения. Необходимо помнить о том, что артериальная гипотония при МВТ не всегда обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она обусловлена ушибом сердца. Неэффективность гемотрансфузионной терапии при устранении артериальной гипотонии и будет свидетельствовать об ушибе сердца.

Алгоритм диагностики причины нарушений в системе кровообращения следующий: определяется ориентировочная величина кровопотери, определяется источник кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плевральной пункции, рентгенографии костей таза), электрокардиография.

Второе положение - рациональная интенсивная терапия. Она должна быть направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.

При кровопотере - прежде всего необходимо выявить источник кровотечения и принять неотложные меры по остановке кровотечения. Сложнее обстоит дело с диагностикой и остановкой внутриполостных кровотечений. Весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери в данном случае выполняется в ходе оперативного вмешательства, и после него продолжается восполнение ОЦК. Операции на поврежденной конечности выполняются после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.

Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и выработки программы интенсивной терапии.

Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться либо ограниченным объемом (до 3000 мл), либо, при массивной кровопотере, через большой круг кровообращения, т.е. в брюшную аорту путем чрескожной катетеризации бедренной артерии или посредством катетеризации артерии оторванной конечности.

Травматический эндотоксикоз является ведущим звеном патогенеза МВТ в случаях поздней доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таком случае оптимальным является наложение жгута на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей. Предоперационная подготовка при этом заключается в стабилизации гемодинамики и детоксикации. Основу инфузионной терапии должны составить онкотически активные препараты, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. По мере достижения гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышеных доз салуретиков (от 60 до 200 мг лазикса). Важное значение в предоперационной подготовке уделяется полноценной футлярной блокаде поврежденной конечности проксимальнее жгута, которая выполняется противовоспалительной смесью, состоящей из 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, 90-180 мг преднизолона или других глюкокортикоидов, 30-50 тыс.ЕД контрикала или ингибиторов ферментов, антибиотиков широкого спектра действия - аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетаний в двойной разовой дозе.

Третье положение - рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере МВТ.

Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела определяются основными положениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению дыхательной недостаточности и остановке кровотечения).

Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся смертельным исходом. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 часа) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (лапаротомии при повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.д.)

В третью очередь проводят отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений (остеосинтез переломов длинных костей, таза, первичная хирургическая обработка ран и т.п.).

Необходимо помнить, что на этапе квалифицированной помощи у одного раненого при определении рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств операции на различных анатомических областях проводят последовательно: сначала неотложные, а затем срочные, отсроченные. Неотложные и срочные операции выполняются обычно в ходе одного наркоза, отсроченные - на 2-3 сутки травматической болезни.

При поступлении большого числа пострадавших с МВТ на этапе квалифицированной хирургической помощи следует выделить следующие группы:

нуждающиеся в экстренном лечение (выполняются мероприятия направленные на спасение жизни);

раненые, оказание помощи которым может быть отсрочено, по общему состоянию они могут быть эвакуированы;

нуждающиеся в выполнении минимальных вмешательств (в объеме первой врачебной помощи );

нуждающиеся в наблюдении (такая градация имеет место в наставлении по ВПХ стран НАТО).

Всем пострадавшим вводится столбнячный анатоксин и антибиотики в сочетании с сульфаниламидами (при ранении головы) и метронидазолом (при ранении живота).

Так как раненые погибают в первую очередь от шока (по данным Вьетнама -22 %), то к мероприятиям неотложной помощи следует отнести восстановление дыхания, гемодинамического равновесия, остановку кровотечения и проведение противошоковой терапии. При проведении противошоковой терапии у пострадавших с МВТ необходимо помнить о возможности воздушной эмболии артерий мозга и сердца, а также с большой осторожностью прибегать к внутривенным вливаниям кристаллоидных растворов из - за их склонности накапливаться в поврежденных тканях легких и вызывать массивный отек легочной ткани.

Если основной причиной тяжелого состояния раненого является острая кровопотеря, то в экстренном порядке должен быть найден источник кровотечения и выполнен гемостаз. Наружное кровотечение останавливается традиционными способами, а инфузионная терапия в ходе предоперационной подготовки проводится до стабилизации жизненно важных функций . Для остановки внутреннего кровотечения выполняется неотложная операция. Инфузионная терапия в таких случаях осуществляется в процессе оперативного вмешательства и может быть временно приостановлена после пережатия или перевязки сосуда.

Потребность в крови, инфузионно-трансфузионных растворах для лечения подорвавшихся на минах составляет от 3,5 - 4,5 л до 4,5-5,0 л, а при сопутствующих повреждениях магистральных артерий - 5,5 л крови.

При сердечной недостаточности, обусловленной ушибом сердца, предоперационная подготовка может проводиться более длительно, и оперативные вмешательства, относящиеся к категории срочных, у таких раненых целесообразно выполнять не в установленные сроки, а лишь после того, как удастся добиться улучшения сократительной способности миокарда, ликвидации электрической нестабильности сердца и хотя бы после относительной нормализации гемодинамики.

Основу такой терапии составляют сердечные гликозиды, стероидные гормоны, ненаркотические анальгетики.

При взрывной травме, осложненной гемопневмотораксом, открытым или клапанным пневмотораксом, одновременно проводится комплекс мероприятий, включаюших тщательную санацию трахеобронхиального дерева, ГБО, межреберные, паравертебральные новокаиновые блокады, дренирование плевральной области. Интенсивная терапия при дыхательной недостаточности, обусловленной ушибом легких, предусматривает введение сердечных гликозидов, глюкокортикостероидных гормонов, бронхолитиков, диуретиков,онкотически активных препаратов. При прогрессировании острой дыхательной недостаточности необходимо продленная искусственная вентиляция легких.

Целенаправленная предоперационная подготовка должна проводиться и при раннем эндотоксикозе, развивающемся на фоне обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей или прогрессирующего раневого перитонита.

Стабилизации гемодинамики при тяжелых формах эндотоксикоза достичь чрезвычайно сложно, что вызвано рефрактерностью сосудистого русла к инфузионной терапии и выраженной депрессией миокарда. Поэтому и здесь в комплекс интенсивной терапии необходимо включать сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, антибиотики, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированную кровь. После устранения гемодинамических нарушений очень важно добиться адекватного диуреза с помощью мочегонных препаратов.

При тяжелых сопутствующих повреждениях головного мозга предоперационная подготовка, как правило, непродолжительная-1,5-2 часа. Она в основном заключается в проведении дегидрационной терапии.

В госпитале, при нарастающем сдавлении головного мозга выполняется срочная трепанация черепа, перевязка сосудов, удаление гематомы. По показаниям продолжается начатая инфузионная терапия.

При отеке мозга назначают: 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно медленно, 10 - 20 % раствор манитолла или 30 % раствор мочевины для инъекций, из расчета 0,5 - 1,5 г на килограмм массы тела.

При переломах костей черепа (трещинах) назначают кровоостанавливающие средства - внутримышечно и внутривенно 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутримышечно 1 - 2 мл 1 % раствора викасола, витамины С и А.

При открытых повреждениях головного мозга показано повторное введение антибиотиков - 0,5 - 1,0 канамицина сульфата в/м через 12 часов, в том числе 50 000 ед. эндолюмбально, или внутрь левомицетин по 0,5 гр 4 раза в день, олететрин по 0,5 через 6 часов, нистатин одновременно по 250 000 ед 4 раза в день или леворин по 50 000 ед. 3 раза в день.

На этапе КвХП хирургическое лечение пострадавших с взрывной травмой должно проводиться в минимальном объеме и включать максимально простые вмешательства в соответствии с принципами военно-полевой хирургии.

Сроки выполнения оперативных вмешательств определяются как характером, локализацией и количеством повреждений, так и общим состоянием пострадавшего.

В первую очередь выполняются неотложные операции по жизненным показаниям. К ним относятся трахеостомия при асфикции, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечении. Обязательным условием их выполнения является коррегирующая патогенетически направленная интенсивная терапия, проводимая одновременно с оперативным вмешательством.

Во вторую очередь осуществляются срочные операции, которые также направлены на спасение жизни раненого, но в этих ситуациях есть некоторый запас времени для проведения диагностических исследований и предоперационной подготовки. Имеется в виду трепанация черепа при сдавлении мозга, лапаротомия при повреждении полых органов брюшной полости, шунтирование или пластика магистральных сосудов при их ранении, торакотомия при открытом пневмотораксе и т.д.

Отсроченные операции, направленные на предупреждение тяжелых, угрожающих жизни осложнений, выполняются в третью очередь. Эти хирургические вмешательства проводятся после полной и устойчивой стабилизации жизненно-важных функций организма. Примером их являются первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях черепа с повреждением головного мозга, торакотомия при стойком коллапсе легкого и свернувшемся гемотораксе, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных костей и обширных ран мягких тканей.

Все остальные операции, направленные на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохранение поврежденных органов и систем, являются операциями четвертой очереди.