Особенности современных повреждений различных анатомических областей, их диагностика, оказание хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации

Строго говоря, нет кровезаменителей, речь идет о плазмозаменителях.

В локальных военных конфликтах количество переливаемых растворов раненым, например, с торакоабдоминальным поражением составило 7-9 л (в том числе 20-25% кристаллоидных растворов).

Как свидетельствуют расчетные данные при наличии оружия массового поражения количество трансфузионной жидкости на одного пораженного по сравнению с Великой Отечественной войной может возрасти в 4,5 раза. Основу при этом составят кровезаменители.

Если во время Отечественной войны соотношение перелитых кровезаменителей и крови составляло 2,5:16, то в современных условиях оно может достигать 5:1 и более.

Опыт последних лет свидетельствует о том, что каждый из пострадавших нуждается в переливании 2,5-3 литров жидкости.

При этом каждый час задержки с введением жидкости требует увеличения обьема инфузии на 15-20%. Для расчета необходимого количества инфузионных средств на этапах медицинской эвакуации можно пользоваться следующими данными. На этапе первой врачебной помощи в переливании кровезаменителей нуждается до 3% раненых. На этапе квалифицированной хирургической помощи 20- 25% раненых.

При этом кровопотеря до 1 л обычно требует инфузионной терапии. При кровопотере до 2,0 л переливается до 1 л крови и 3-4 л кровезаменителей. При кровопотере свыше 2,0 л необходимо столько же крови и 5-6 л кровезаменителей.

Для адекватности инфузионной терапии нужно 170-180% кровезаменителей по отношению к величине кровопотери.

В госпитальной базе фронта в кровезаменителях нуждается 55-60% раненых.

Все современные кровезаменители принято разделять на три группы:

1. Противошоковые:

а) волемического действия (полиглюкин, волекам, полиглюсоль, полифер, плазма, раствор альбумина);

б) реологического действия (реополиглюкин, реоглюман, поликсидин, поливисолин, желатиноль);

2. Дезинтоксикационные (гемодез, неогемодез, гемодез-Н, кристаллоидные растворы, мафусол, лактосол, раствор Гартмана, дисоль, трисоль, физиологичесий раствор, 5-10% раствор глюкозы);

3. Для парентерального питания (полиамин, глюкоза, эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, размороженные эритроциты, гипериммунная тромбоцитарная масса, протеин.

Основным требованием для инфузионого средства, применяющегося на фоне гиповолемии, является его гиповолемический эффект, особенно непосредственный.

Если он оценивается как 0,5, то рассматривается как низкий, т.к.обеспечивает сохранение в сосудистом русле менее 50% вливаемого раствора.

Низким волемическим эффектом обладают кристаллоидные растворы, реополиглюкин, полифер и особенно реоглюман.

Вместе с тем необходимо помнить, что при введении растворов с волемическим коэффициентом более 1,0 происходит быстрое перемещение тканевой мобильной жидкости из интерстициального сектора во внутрисосудистый со значительным приростом плазменного обьема.

Совершенно очевидно, что вливание таких растворов на фоне значительной дегидратации будет усиливать функциональные расстройства, вызванные повреждением и реакцией организма раненого на травму, а потому противопоказано.

В окончательном результате инфузионного лечения гиповолемии имеет значение не только непосредственный, но и отдаленный волемический эффект кровезаменителя, определяющий сохранение навязанной стабилизации плазменного объема крови до момента достижения естественного заполнения сосудистого русла тканевой жидкостью и лимфой.

В этом отношении наиболее эффективны кровезаменители на основе среднемолекулярного декстрана (полиглюкин, реомакродекс), волекам и сывороточный альбумин.

На первом этапе лечения быстрая стабилизация плазменного объема достигается с помощью любого кровезаменителя. Однако, в последующем достигнутый эффект должен быть закреплен инфузией "долго живущего кровезаменителя".

Одновременно с коррекцией волемии, направленной на стабилизацию центральной гемодинамики, необходимо воздействовать на микроциркуляцию, на агрегацию клеток крови, возникающую в результате сладжа, обусловленного дезагрегационным действием кровезаменителей. Это достигается применением кровезаменителей на основе низкомолекулярных дестранов (реополиглюкин, реоглюман). Меньше выражен этот эффект у среднемолекулярных декстранов (полиглюкин), больше у неорондекса, отчетлив у желатиноля, волекама, поливинилпиралидона.

Ряд инфузионных средств непосредственно благоприятно воздействуют на метаболические процессы.

Мафусол, например, обладает свойствами не только сбалансированного кровезаменителя, но и прямым антигипоксическим воздействием за счет фумарата, входящего в его состав и поэтому показан для лечения шока, перитонита, сепсиса и других состояний, протекающих с глубокой гипоксией.

Метаболический эффект кровезаменителей препаратов крови, обеспечивается нормализацией коллоидно-осмотического давления крови, а комплексный препарат поливисалин обеспечивает восстановление функции поврежденных гепатоцитов.

Комбинированный кровезаменитель полифер (среднемолекулярный декстран и коллоидное железо) может использоваться не только как кровезаменитель типа полиглюкина, но и как средство, востанавливающее запасы этого иона в организме при постгеморрагических железодефицитных анемиях.

Значение кровезаменителей при оказании помощи в военно-полевых условиях определяется целым рядом положительных свойств: возможностью транспортировки любым видом транспорта без соблюдения каких-либо условий, значительной устойчивостью к колебаниям температуры, продолжительным сроком хранения, несложной техникой вливания, применением без учета индивидуальных особенностей крови раненого.

Положительные качества кровезаменителй еще и в том, что они по направленности своего действия не только заменяют соответствующие свойства цельной крови, но часто даже их превосходят.

Правильно используя кровезаменители, можно существенно снизить показания к переливанию цельной крови.

Широкое применение кровезаменителей намного повышает эффективность гемотрансфузионной терапии при оказании хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации.

В критических ситуациях можно быстро и эффективно начать инфузионную терапию, а затем более тщательно и без поспешности подготовиться к более ответственной операции - гемотрансфузии. Это особенно важно, если учесть постоянный и значительный недостаток консервированной крови в условиях современной войны.

К введению кровезамещающих растворов нужно относиться, как к весьма ответственной операции и соблюдать при этом ряд общих правил:

1. Нельзя допускать перемешивания различных растворов.

2. Доза вливаемого раствора определяется состоянием больного, но не все могут быть введены в большом количестве.

Например, гемодез в дозе не более 300 мл для взрослого и 100 -150 мл для ребенка. Лактатные растворы не более 500 мл.

3. Необходимо следить за состоянием больного и его реакцией на вливание.

При введении полиглюкина обязательно проведение биологических проб после вливания 5-10 и 25-50 мл раствора с перерывом в 3 минуты.

4. Соблюдать динамику введения: при гиповолемии и гипоксии сначала быстро до подъема АД, а затем капельно. Гемодез, альбумин, гидролизаты только капельно.

5. Надо хорошо изучить инструкцию по применению конкретного препарата.

6. Проверить годность раствора перед вливанием.

7. Строго соблюдать правила асептики.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.

Анализ посттрансфузионных осложнений в военных госпиталях в мирное время показал, что в 20% случаев ошибки допускаются по вине СПК. При этом в 40-50%- это несовместимость по группам; 30-40% - по резус-фактору, 10%- прочие.

Следует различать посттрансфузионные реакции и гемотрансфузионные осложнения.

Правильно подготовленное и проведенное переливанием крови в подавляющем большинстве случаев не сопровождается патологическими реакциями организма.

У некоторых больных вскоре после трансфузии могут развиваться реактивные проявления, которые в отличие от осложнений не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем и не представляют непосредственной опасности для жизни.

Клинические симптомы реакций: общее недомогание, озноб, повышение температуры тела, боли в пояснице, головная боль, тошнота, рвота, аллергическая сыпь, зуд кожи, отек век.

Реакция начинается через 20 - 30 минут после трансфузии (а иногда и во время нее) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

Для профилактики этих реакций необходимо:

1. Строгое выполнение всех условий и требований, предъявляемых к заготовке и обработке систем и аппаратуры для трансфузий.

2. Правильная подготовка и обработка систем и аппаратуры для трансфузий.

3. Учет состояния реципиента до трансфузии, характера его заболевания, индивидуальных особенностей и реактивности организма, выявление повышенной чувствительности к вводимым белкам.

Для лечения применяют сердечно-сосудистые и седативные средства, десенсибилизирующую терапию (новокаин, препараты кальция, димедрол, супрастин, кортикостероиды, кровезаменители и т.д.).

ГЕМАТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Они характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного, нарушениями деятельности жизненно-важных органов и систем.

Основными причинами осложнений при переливании крови являются нарушение установленных требований и правил, в частности:

1. Несовместимость крови донора и реципиента (по групповым признакам и резус-фактору).

2. Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительных сроков хранения, превышающих установленные, нарушения температурного режима хранения).

3. Погрешности в технике трансфузии (воздушная эмболия, сгустками крови).

4. Недоучет состояния организма реципиента перед трансфузией (наличие противопоказаний к переливанию крови, повышенная реактивность, незнание трансфузионного анамнеза).

5. Перенесение возбудителя инфекционных заболеваний с переливаемой кровью (СПИД, вирусный гепатит, малярия, сифилис и др.)

В клиническом течении гемотрансфузионных осложнений, не заканчивающихся смертью реципиента, могут быть выделены следующие основные периоды:

1. Гематрансфузионный шок.

2. Олигоанурия.

3. Восстановление диуреза.

4. Выздоровление.

Гематрансфузионный шок проявляется различно, наступает непосредственно во время трансфузии или после нее, длится от нескольких минут до нескольких часов, в одних случаях клинически выявляется нечетко, в других - протекает с выраженными симптомами.

Клиника: общее беспокойство, возбуждение, боли в пояснице и в области сердца, лихорадка. В дальнейшем общая слабость, бледность, адинамия, безучастность к окружающей обстановке. АД снижается. Учащаются пульс и дыхание.

Наряду с этим обнаруживаются признаки острого внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острое нарушение функции почек.

Различают три степени посттрансфузионного шока:

шок 1 ст. - АД до 90 мм. рт.ст.;

шок II ст. - АД 80-70 мм. рт.ст;.

шок III cт. - АД ниже 70 мм.рт.ст

Острая почечная недостаточность имеет клиническую симптоматику, характеризующуюся нарушениями функций почек и печени, обменных процессов, деятельности желудочно-кишечного тракта, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, дыхания и кроветворения.

Лечение гемотрансфузионных осложнений следует проводить в два этапа:

1 Этап раннее неотложное лечение в периоде шока с применением противошоковых средств и методов профилактики поражений почек - осуществляется на том этапе медицинской эвакуации, где произошло осложнение.

II Этап лечение острой почечной недостаточности - проводится в специализированном отделении (учреждении).

Лечение гемотрансфузионного шока должно начинаться немедленно и быть направлено на борьбу с явлениями декомпенсации кровообращения, на предупреждение и предотвращение циркуляторных расстройств в почках, удаление продуктов распада, вызванного гемолизом, а также на сохранение кисло-щелочного равновесия.

Лечебные мероприятия применяются в следующей последовательности:

1. Инъекции сердечно-сосудистых, симпатолитических и антигистаминных средств (кордиамин - 2 мл, коргликон - 0,06% с 20 мл - 40% раствора глюкозы, дипразин по 50 мг, пипольфен - 25-50 мг, промедол -40 мг (кортикостероидов -внутривенно преднизолон 50-150 мг или гидрокортизон 250 мг), лазикс, фуросемид повторно через 2 часа по 40 мг 2-3 раза;

2. Переливание реополиглюкина 400-800 мл, крови (только одногрупной) или свежезаготовленной плазмы 250-500 мл, а также щелочных растворов (250 мл 5% раствора бикарбоната натрия или 250 мл 10% раствора лактата натрия или лактосола) и 15 % раствора маннитола (сорбитола) 200 - 400 мл.

Эффективность лечения контролируется исследованиями общего состояния, показателей гемодинамики, степени гемолиза.

Необходимо подчеркнуть, что от своевременной и правильной противошоковой и неотложной терапии, проведенной в первые часы гемотрансфузионного осложнения, зависит в дальнейшем тяжесть клинического течения и прогноз.

После окончания Великой Отечественной войны В.Н.Шамов написал большую работу с характеристикой применения переливания крови на различных этапах войны.

В ней были подчеркнуты большие успехи советской службы крови и указаны некоторые недостатки ее.

Он писал, что " имеющиеся достижения не умаляются указанием на отмеченные дефекты, выявившиеся при историческом анализе отчетов и материалов войны. Не надо забывать, что служба переливания крови, как и вся военная медицина в целом, росла и крепла в буре и пламени военных событий при громадном перенапряжении всех материальных и духовных сил народа. Поэтому имевшиеся на этом трудном пути недоделки и дефекты были возможны для участников Отечественной войны, но будущие поколения, учтя уроки истории, должны и смогут избежать их".

ЛЕКЦИЯ 15. ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Стремление снять боль при ранениях во время войн существовало всегда. Вместе с тем снятие боли, применение противоболевых средств носило случайный характер (дурман, сок мандрагоры, опий и т. д.). Н. И. Пирогов писал, что "человек, упившийся вином, не чувствителен к боли". Именно Н. И. Пирогову-основоположнику военно-полевой хирургии, мы обязаны рождением военно-полевой анестезиологии. Применив эфир в полевых условиях, при осаде крепости САЛТЫ (1847 г.), Н. И. Пирогов отмечал, что «отныне эфирование на поле брани, так же как и скальпель будет обязательным при осуществлении оперативных пособий». Во время Крымской кампании (1854-1856 гг.) все операции проводились под хлороформным наркозом.

С начала XX-столетия появляются новые обезболивающие средства: хлорэтил, закись азота, местные анестетики - сначала кокаин, а затем и новокаин. Большую роль в распространении местного обезболивания в войсковом районе сыграл русский военный врач Р. Р. Вреден (1904-1905 гг).

В 1904 г. Н. И. Кравков предлагает новый неингаляционный наркотик - гедонал, который и применяется в клинике профессора С. П. Федорова Военно-медицинской академии, где осуществляется первая в мире операция под внутривенным наркозом -ампутация голени. С тех пор внутривенный наркоз получил название «русского наркоза».

Выдающийся русский военно-полевой хирург В. А. Оппель продолжал развивать идею об обезболивании на войне. Во время I мировой войны он ратовал за применение наркоза не только в госпиталях, но и в перевязочных пунктах. Он, кроме того, вскрыл существенный недостаток спинно - мозговой анестезии кокаином, особенно при свежих ранениях, сопровождавшихся коллапсом и гиповолемией. В тыловых же госпиталях наряду с наркозом спинно - мозговая анестезия находит широкое применение.

В дальнейшем развитие обезболивания в нашей стране и за рубежом пошло разными путями. Методы местного обезболивания, особенно разработанные школой А. В. Вишневского «метод тугого ползучего инфильтрата», находят широкое применение. Было очевидно, что методы обезболивания в военной обстановке должны быть иными, чем в мирное время.

Перед II-й мировой войной проводилась апробация местной анестезии в военно-полевых условиях. Для этого были созданы группы хирургов, которые в войсковом районе проводили операции под местной анестезией (в Монголии у реки Халхин-Гол, у озера Хасан и т. п.). Один из крупнейших военно-полевых хирургов М. Н. Ахутин, давая отзыв о применении местной анестезии, писал, что она очень поможет врачам в полевых условиях, однако общее обезболивание (наркоз) снято быть не может. Аналогичные данные были представлены и другими видными хирургами, работавшими в военно-полевых условиях во время войны с Финляндией. Так, по данным П. А. Куприянова, при обширных размозженных ранах местная анестезия себя не оправдала и иногда была причиной недостаточно радикальной обработки. В анестезиологический набор для общего обезболивания входили эфир, хлороформ. гексенал. На применении хлороформа настоял Н. Н. Бурденко, подчеркивая его преимущество перед эфиром. Гексенал применялся редко, ибо его начали апробировать с 1937-1938 гг., и опыт его использования был мал.

В инструкции по неотложной хирургии, опубликованной в 1940 г., и в «Указаниях по военно-полевой хирургии» (1941 г.) рекомендовалось индивидуализировать выбор обезболивания в зависимости от состояния раненого, характера операции, медико-тактической обстановки, квалификации и степени освоения хирургом или его помощниками того или иного вида анестезии.

Показаниями к обезболиванию были:

1) проникающие ранения живота;

2) хирургическая обработка ран таза;

3) ранения бедра с повреждением костной ткани;

4) ампутации;

5) множественные ранения.

Из-за отсутствия наркозных аппаратов применялись простейшие приспособления - маска Эсмарха, Жирара, Садовенко. Наркоз давали чаще медицинские сестры, санитарные инструкторы. Естественно, что при этом отмечались частые осложнения. При огнестрельных ранениях груди, вплоть до проникающих, применялась только местная анестезия. По этому поводу была даже специальная директива Медико-Санитарного Управления Красной Армии.

В первые годы Великой Отечественной войны в действующей армии 85-90 % всех операций, включая и первичную хирургическую обработку, производилось под местным обезболиванием. В последние годы войны показания к местной анестезии стали суживать, и она использовалась лишь в 50-60 % операций.

Обобщая опыт военно-полевой хирургии после Великой Отечественной войны, можно сделать вывод, что отсутствие анестезиологической службы в армии и обусловило широкое применение местного обезболивания.

В «локальных войнах» (Корея, Вьетнам, Лаос, Ближний Восток и Афганистан, Чечня) применяются самые новейшие виды оружия. Военные действия показали, что современные огнестрельные ранения характеризуются большой тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканей и органов, часто сопровождающихся развитием шока и терминального состояния. Это потребовало подготовки врачей - анестезиологов - реаниматологов и организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи раненым.

В настоящее время во всех армиях мира организована анестезиологическая служба. В буквальном смысле слово «анестезиология» - наука, изучающая способы устранения ощущений.

Перед военно - полевой анестезиологией сегодня стоят три основных задачи: во-первых, изучение и практическое освоение новых, но уже хорошо себя зарекомендовавших средств и методов анестезии, во-вторых, приспособление старых средств и методов анестезии в комбинациях с новыми, и, в- третьих, подготовка кадров, способных умело применять в боевой обстановке и в экстремальных ситуациях все доступные, в том числе и новейшие, средства.

Проблема обезболивания в военно-полевых условиях должна рассматриваться в двух аспектах:

1. Лечение болевого синдрома у пациентов после ранения, т. е. оказание неотложной помощи.

2. Хирургическое обезболивание, применяемое при оперативных вмешательствах. «Реаниматология» - наука об оживлении организма. Многие ученые рассматривают анестезиологию и реаниматологию как единую научную дисциплину.

«С современной точки зрения, анестезиология и реаниматология - это наука о подготовке больного к операции и анестезии (общей или местной), проведение анестезии, управление основными жизненно важными функциями организма во время операции и в послеоперационном периоде, а также реанимации и интенсивной терапии вне связи с операцией» (Т. М. Дарбинян, 1972 г.). Военно-полевая анестезиология и реаниматология призвана, в современном понимании, обеспечивать условия для операции (проведение обезболивания, поддерживающей терапии и т. д.), профилактику и лечение остро развивающихся тяжелых функциональных расстройств, вызванных травмой (ранением), операцией, отравлением и т. д, которые могут привести к возникновению шока, кровопотери, дыхательной недостаточности, а в конечном итоге и к терминальному состоянию.

Под терминальным состоянием подразумевается такое состояние организма, при котором отмечается крайняя степень угнетения его жизненных функций. Терминальное состояние является следствием различных патологических процессов: острой кровопотери, травмы (утопление, аспирация инородных тел, повешение), отравлений, термических воздействий (ожоги, охлаждения) и т. д. Несмотря на различие причин, вызвавших терминальные состояния, их клинические проявления относительно однообразны, что позволяет выделить следующие формы или стадии: предагония, агональное состояние и клиническая смерть.

Предагональное состояние характеризуется заторможенностью, спутанным сознанием, неопределяющимся АД, отсутствием пульса на периферических артериях (пульс только на сонных и бедренных), одышкой, изменением окраски кожных покровов(побледнение, цианоз).

В зависимости от патологических причин продолжительность его от нескольких часов (минут) до нескольких суток.

Агональное состояние характеризуется отсутствием сознания и глазных рефлексов. АД и пульс на периферических артериях не определяются. Пульс на сонных артериях слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Дыхание редкое, судорожное или частое глубокое. Продолжительность его от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть - состояние, характеризующееся прекращением функций центральной нервной системы, дыхания и сердечной деятельности, т. е. отсутствие проявления жизни. Однако основные обменные процессы продолжаются за счет анаэробного гликолиза, хотя и резко снижены. Период клинической смерти продолжается 5-7 минут.

В тканях организма ещё не наступает за это время необратимых изменений, что делает возможным оживление организма.

Вполне понятно, что чем раньше будет осуществляться борьба с возникшими нарушениями, тем благоприятнее исход. Какая бы причина ни лежала в основе возникновения терминального состояния, мероприятия по борьбе с ним должны быть направлены на восстановление сердечной деятельности, функции внешнего дыхания и борьбу с метаболическим ацидозом и нарушениями обмена веществ.

Организация анестезиологической и реаниматологической помощи.

Существенные особенности организации анестезиологической и реаниматологической помощи в военных условиях определили необходимость введения этого вида помощи в специальную область военной медицины. Военная анестезиология и реаниматология призвана решать следующие основные задачи:

а) расширенно использовать современные возможности профилактики и устранения опасных для жизни функциональных расстройств у раненых на догоспитальном этапе;

б) обеспечивать квалифицированное лечение шока и других терминальных состояний в военно-полевых лечебных учреждениях;

в) обеспечивать анестезию и поддерживающую терапию при операциях и перевязках.

Первая помощь.

Оказание помощи на поле боя (на пограничной заставе) по понятным причинам значительно сложнее, чем на месте происшествия при несчастных случаях в мирное время. Из большого перечня средств и методов, которыми располагает анестезиология и реаниматология, на первом этапе в условиях активных боевых действий могут найти применение лишь немногие. Самые простые из них предназначены для использования непосредственно на месте поражения:

- подкожное и в/мышечное введение промедола из шприц - тюбика аптечки (АИ);

- временная остановка кровотечения наложением жгута или давящей повязки;

- иммобилизации подручными средствами;

- восстановление проходимости дыхательных путей посредством механической очистки полости рта и носоглотки, придание раненому фиксированного удобного положения, введение воздуховода (при оказании помощи санинструктором);

- герметизация раны грудной клетки при открытом пневмотораксе при помощи пакета перевязочного медицинского индивидуального;

- искусственная вентиляция легких методом "рот в рот" или "рот в нос" или при помощи воздуховода (санинструктор);

- непрямой массаж сердца.

Доврачебная помощь.

В медицинском пункте пограничной комендатуры возможности для устранения тяжелых функциональных расстройств и профилактики шока немногим лучше, чем на погранзаставе или на поле боя. Но некоторые неотложные элементы помощи в медицинском пункте комендатуры могут быть выполнены более квалифицированно и в несколько лучших условиях. С целью восстановления проходимости дыхательных путей при резко выраженном нарушении дыхания здесь можно с помощью простейшего отсасывающего аппарата удалить слизь и кровь из верхних дыхательных путей, раненым в коматозном состоянии - ввести воздуховод. Наличие на оснащении в медицинском пункте кислородных ингаляторов позволяет в отдельных случаях применить кислород. Включение в фельдшерский комплект шприцев одноразового использования обеспечивает большую возможность в сравнении с тем, что выполнялось в условиях батальонного медицинского пункта в Великую Отечественную войну, а именно- проведение инъекций. При резко выраженном болевом синдроме следует повторно ввести 1-2 мл 2% раствора промедола, (дать морфин - алкогольный коктейль), возможно проведение некоторых видов новокаиновых блокад.

При центральном угнетении дыхания показана инъекция 1 мл лобелина или цититона. Для поддержания сердечной деятельности показано применение кордиамина.

Для искусственной вентиляции легких здесь предусмотрен портативный дыхательный аппарат (ДП-10).

Широкое внедрение в практику мирного времени одноразовых систем для внутривенной инфузии жидкостей создает предпосылки для их применения в медицинских пунктах комендатур. Следует в будущем предусмотреть размещение в МП комендатур гемодинамических растворов (полиглюкин, реополиглюкин) и солевых растворов для внутривенного введения (изотонический раствор натрия хлорида, дисоль, ацессоль и т. п.). В МП комендатур фельдшеру необходимо обеспечить для раненых прием жидкости через рот. Раненым при отсутствии повреждения органов брюшной полости нужно давать пить горячий чай и специальные полиионные растворы, которые особенно важны при обширных ожогах.

Разумеется, ни один из рассмотренных элементов реаниматологической помощи не должен служить основанием для задержки эвакуации раненого в медицинский пункт пограничного отряда или непосредственно в окружной госпиталь.

Первая врачебная помощь.

В медицинских пунктах мотоманевренных групп, разведбатов, авиаполков, береговых баз морских частей пограничных войск, на кораблях I-II ранга и медицинских пунктах пограничных отрядов, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, в целях уменьшения опасности появления тяжелых функциональных расстройств, предусматривается использование различных сил, средств и методов. Основной задачей данного этапа является устранение нарушений дыхания и кровообращения, непосредственно угрожающих жизни пораженного или создающих большую опасность для нее в период эвакуации. Помимо этого должны быть предприняты определенные меры, направленные на устранение других шокогенных факторов (боль, эмоциональное возбуждение, переохлаждение и пр.).

Опасные для жизни нарушения дыхания у пораженных, поступающих на эти пункты, могут быть различной природы. Наиболее часто причинами таких нарушений являются проникающие ранения и закрытые повреждения груди, ранения и ушибы мозга, обширные ранения челюстно-лицевой области, ожог слизистой дыхательных путей и различного рода интоксикации. При этом во многих случаях основным фактором является нарушение проходимости воздухоносных путей. Оно может быть обусловлено западением языка, скоплением слизи и крови, аспирацией желудочного содержимого, сдавлением гематомой, повреждением глотки, гортани, трахеи или главных бронхов.

Задачи восстановления проходимости верхних дыхательных путей здесь решаются более успешно и полно, чем на предыдущих этапах. На оснащении рассматриваемых медицинских пунктов приняты портативные аппараты для отсасывания, ротовые и носовые воздуховоды различных размеров. Помимо трахеостомического набора, в недалеком будущем, на этапе первой врачебной помощи желательно ввести ларингоскопы и интубационные трубки.

Воздуховоды необходимо подбирать с учетом индивидуальных особенностей больного и характера ранения.

В одних случаях предпочтительно применение ротового, в других - носового воздуховода. Надо, чтобы в том и другом случаях дистальный конец его заходил за корень языка и просвет оказывался непосредственно над гортанью. Фиксировать воздуховод тесьмой или липким пластырем следует после проверки правильности его положения, о чем свидетельствует сохранение прохождения дыхательных путей при различном положении головы раненого.

Восстановление проходимости дыхательных путей, если она нарушена на уровне гортани или ниже, требует от врача определенного опыта. В случаях скопления большого количества крови и слизи в трахее и бронхах можно попытаться пройти в глубокие отделы дыхательных путей через нос вслепую катетером и отсосать содержимое. При невозможности или безуспешности этого приёма, а также в случаях, когда непроходимость гортани и трахеи связана с другими нарушениями, либо возникает непосредственная опасность асфиксии, врач вынужден прибегать к трахеостомии или интубации трахеи. Оба эти метода для этапа первой врачебной помощи очень сложны, но интубация, дающая в большинстве случаев такой же эффект, что и трахеостомия, несколько более доступна, к тому же это вмешательство является бескровным и быстровыполнимым.

В условиях развивающейся асфиксии и тем более при коматозных состояниях интубацию можно проводить без анестезии или после предварительного распыления в области корня языка и гортани местного анестетика (лидокаин-2-5%).

Интубация может быть успешной только при наличии у войскового врача некоторых навыков и практического опыта.

Разумеется, это относится и к трахеостомии, которая является далеко не простой операцией, требующей значительного времени и участия в ней не менее двух человек.

После осуществления одного или другого из рассмотренных вмешательств, в зависимости от степени и особенностей патогенеза дыхательных расстройств, осуществляется туалет дыхательных путей, ингаляция кислорода и в отдельных случаях искусственная вентиляция легких.

Необходимость ИВЛ может возникать независимо от показаний к трахеостомии и интубации трахеи в связи с резким ухудшением дыхания при нормальной проходимости глубоких дыхательных путей.

По-видимому, это чаще будет при мозговой коме, а также при крайне тяжелых и умеренных травмах груди.

Однако очень ограниченные штатные возможности медицинского пункта пограничного отряда и сложные условия работы в них при большом потоке раненых не позволяют рассчитывать на осуществление искусственной вентиляции легких в течение сколько-нибудь длительного периода, за крайне редким исключением.

В таких редких случаях может быть использован имеющийся на оснащении портативный аппарат «Пневмат -1», кроме этого, в настоящее время табельное имущество медицинского пункта пограничного отряда предусматривает наличие аппаратов для проведения вентиляции легких - РДА-2, ДП-10, ДП-9-У. Для отсасывания содержимого из верхних дыхательных путей предусмотрен портативный аспиратор (ножной).

Одной из причин типичных нарушений дыхания может быть открытый или закрытый пневмоторакс. Неотложная помощь при открытом пневмотораксе заключается в герметизации раны. Впервые герметизацию раны производят на этапе первой помощи. На этапе первой врачебной помощи нужно удостовериться в эффективности повязки и при необходимости использовать полиэтиленовую или иную пленку, обеспечив полную герметизацию раны. При напряженном пневмотораксе во время Великой Отечественной войны дренирование плевральной полости осуществлялось посредством пункции толстой иглой с оставлением её под рыхлой повязкой на время эвакуации раненого на этап квалифицированной помощи.

Эта тактика остается приемлемой и для настоящего времени. Однако следует учитывать, что просвет иглы может закрываться незначительным сгустком крови или фибрином. Поэтому в последние годы признается более целесообразным дренирование пластиковой трубкой, введенной через троакар. После удаления троакара трубку прочно фиксируют пластырем и на конце ее монтируют "лепестковый" клапан заводского изготовления или сделанный из пальца резиновой перчатки. Такой дренаж довольно надежно предупреждает напряжение воздуха в плевральной полости.

При продолжающемся внутреннем кровотечении в плевральную полость пункция плевры на МП ПогО не производится и после проведения мероприятий обеспечивающих транспортировку, раненые должны немедленно эвакуироваться на этап квалифицированной или специализированной помощи.

Фармакологическим средствам при преодолении опасных дыхательных расстройств на этапе первой врачебной помощи отводится небольшое место. Широко применявшиеся во время ВОВ дыхательные аналептики (лобелин, цититон и др.) в настоящее время могут быть рекомендованы только в редких случаях, где нарушение дыхания вызвано первичным угнетением функции дыхательного центра.

На этапе первой врачебной помощи тяжелые нарушения кровообращения, как и расстройства дыхания, требуют неотложных мер, если они приобретают опасный характер. Чаще это относится к раненым с большой кровопотерей, но может быть при тяжелых сочетанных ранениях и без большой кровопотери, если повреждены внутренние органы, головной или спинной мозг. Возникающие нарушения чаще всего связаны со значительной кровопотерей или рефлекторными изменениями тонуса сосудов при эмоциональных нарушениях. Гипотонию можно купировать применением вазопрессоров - адреналина, норадреналина, атропина. Но, к сожалению, это возможно лишь в крайних случаях, когда есть угроза остановки сердца, поскольку введение этих препаратов дает лишь кратковременный эффект. Они вводятся внутривенно капельно вместе с жидкостью (5% раствор глюкозы, физиологический раствор), чаще всего применяется норадреналин 0,1%-1, 0. Конечно, непременным условием для успеха проводимых мероприятий является восполнение кровопотери при остановленном кровотечении.

Возможность восполнения объема циркулирующей крови на этапе I-ой врачебной помощи резко ограничены (здесь играет роль и транспортировка, и хранение, и прочие факторы), а порой и невозможны. Поэтому лучшим методом будет внутривенное введение кровезаменителей - полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля и др. Следует помнить, что введение полиглюкина в дозе 800 мл и более может привести к изменению гемагглютинационных свойств крови и дать ошибку в последующем при определении групповой принадлежности. В крайних случаях допускается переливание до 2-х литров полиглюкина, который хорошо восстанавливает ОЦК, коллоидно-осмотическое давление, увеличивает минутный и систолический объем, нормализует артериальное и венозное давление.

Реополиглюкин (низкомолекулярный декстран) - улучшает реологические свойства крови за счет дезагрегации эритроцитов, антитромболитического эффекта и действия на сывороточные липиды, что в свою очередь улучшает микроциркуляцию. При крайне тяжелых степенях шока применение реополиглюкина желательно после некоторой стабилизации гемодинамики - АД свыше 70-90 мм рт. столба. Внутривенное вливание в дозе 500-750 мл способствует устранению стаза крови, улучшению кровотока, редепонированию крови и в результате увеличению ОЦК. В последнее время, по данным литературы, противошоковые мероприятия начинают с введения реополиглюкина, что позволяет с некоторым увеличением ОЦК одновременно улучшить реологию крови, в дальнейшем более эффективно проводить противошоковую терапию. Вполне понятно, что осуществление всех этих мероприятий должно осуществляться достаточно быстро и эффективно при одновременной пункции 2-х, 3-х и даже 4-х вен.

При развитии клинической смерти осуществляется комплекс первичных реанимационных мероприятий - закрытый (непрямой) массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Техника осуществления непрямого массажа сердца заключается в следующем: толчкообразным надавливанием на грудину в нижней ее трети (делай "бабочку", локти не сгибать!) сдавливается грудная клетка. Непременными условиями являются: жесткая поверхность, на которой должен лежать пострадавший, под лопатки - валик, запрокидывание головы, проверка проходимости дыхательных путей и их очищение от слизи, рвотных масс и др. инородных тел. При оказании помощи соотношение между ИВЛ и массажем должно быть 1:5. Соблюдать такое соотношение одному конечно же трудно. Поэтому на каждые 3-4 вдоха осуществляется 12-16 надавливаний. При оказании помощи вдвоем один осуществляет искусственное дыхание, другой - массаж сердца, при соотношении 1:5. А как проверить эффективность массажа? Эффективность непрямого массажа сердца определяется при пальпации сонных артерий. Передача пульсовой волны по артериям говорит об его эффективности.

Эти мероприятия должен уметь осуществлять каждый военнослужащий. Следует отметить, что дыхание по способу «изо рта в нос» более целесообразно, т. к. при этом в желудок меньше попадает воздуха, что уменьшает опасность регургитации.

Одновременно проводятся все мероприятия по устранению нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что показанием к введению кровезаменителей и, в частности, полиглюкина при осуществлении противошоковых и реанимационных мероприятий на МП ПогО является снижение АД ниже 100 мм рт. ст. и учащение пульса более 100 ударов в минуту. Лишь по выведении из терминального состояния возможна дальнейшая эвакуация на этап квалифицированной или специализированной помощи. Когда же эвакуировать раненых? Что говорит об успешности проводимых мероприятий? Прежде всего появление пульса на периферических артериях, повышение АД как минимум до 60 мм рт. ст., восстановление спонтанного дыхания.

Таким образом, оказание анестезиологической и реаниматологической помощи на передовых этапах - с поля боя до МП ПогО - преследует одну цель - обеспечить безопасную транспортировку раненых до оказания им квалифицированной и специализированной помощи. При этом не меньшее значение играет и правильное наложение повязок, временных и стандартных шин, жгутов или давящих повязок и т. д.

Транспортная иммобилизация играет важнейшую роль, т. к. позволяет создать покой на месте повреждения во время транспортировки. Конечно же, наиболее идеальным было бы обеспечение транспортировки раненых вертолетом в сопровождении медицинского работника, с соответствующими медикаментами и оборудованием на время эвакуации до следующего этапа.

В целях уменьшения или снятия боли на данном этапе возможно повторное введение анальгетиков (в том числе и морфия). Противопоказания для введения морфия - угнетение дыхания и ранения (травма) черепа. Вводить анальгетики лучше внутривенно, нежели подкожно или внутримышечно. И поскольку обезболивание является важнейшим элементом комплексного лечения раненых, то особое значение приобретает местное обезболивание, которое прерывает патологическую импульсацию из очага повреждения и уменьшает неблагоприятную реакцию организма на боль. Вместе с тем, местное обезболивание является одним из наиболее действенных противошоковых мероприятий.

Применяют следующие виды местного обезболивания:

- инфильтрационную анестезию (при отсечении сегмента конечности, висящей на лоскуте; невозможности выполнения футлярной или проводниковой блокад на конечности);

- блокаду места перелома (при закрытых переломах длинных костей);

- футлярную блокаду (на конечностях при открытых переломах; отрывах сегментов конечностей; обширных повреждениях мягких тканей; синдроме сдавления; проведении контроля жгута перед его снятием; ожогах конечностей; отморожениях конечностей);

- блокады бедренного и седалищного нервов (при повреждениях нижних конечностей в случаях отсутствия целости костно-мышечных футляров);

- внутритазовую блокаду (при открытых и закрытых переломах костей таза, в том числе и при повреждении внутренних органов);

- межреберную блокаду (при открытых и закрытых одиночных 2-х сторонних переломах ребер или переломах 1-3-х ребер на одной стороне);

- паравертебральную блокаду (при переломах поперечных отростков и компрессионных переломах тел позвонков без повреждения спинного мозга, множественных одно - и двусторонних переломах ребер);

- шейную вагосимпатическую блокаду (при повреждениях грудной клетки только на стороне ранения. В случае задержки эвакуации свыше 4 часов вагосимпатическую блокаду целесообразно сочетать с межреберной или паравертебральной);

- поясничную паранефральную новокаиновую блокаду (производят в случае задержки эвакуации свыше 4-х часов при открытых повреждениях живота; обширных повреждениях, ожогах, отморожениях нижних конечностей, синдроме длительного сдавления в сочетании с футлярной блокадой).

Для оказания первой врачебной помощи существует значительный арсенал различных средств и способов. При борьбе с болью следует помнить о том, что боль и болевой синдром - это субъективное восприятие с чрезвычайно широким спектром индивидуальной окраски, состоящее из эмоционального, соматического и нейровегетативного компонентов. Поэтому задача обезболивания на данном этапе - подавить или значительно уменьшить психоэмоциональное, соматическое и вегетативное проявление боли. Вместе с тем, применение наркотических анальгетиков в условиях массового поступления раненых довольно рискованно из-за их побочного влияния на дыхание и гемодинамику. Поэтому предпочтительно применение ненаркотических анальгетиков (анальгина с антигистаминными препаратами, реопирина) или современных наркотических препаратов (бупранила, морадола, тальмонала и др) в сочетании с бензодиазепинами и малыми дозами ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин-0,2 мг/кг массы тела). При выраженном болевом синдроме целесообразнее эту смесь вводить внутривенно.

Вторая особенность купирования болевого синдрома - непрерывное обезболивание. Это обязывает к раннему, а в дальнейшем к профилактическому предупреждению боли, пока центральные звенья ее восприятия не пришли в состояние стойкого возбуждения, типа доминанты, когда любой раздражитель усиливает болевые ощущения. Накоплен опыт применения аутоанальгезии (аппарат АП-1) ингланом или трихлортимином для купирования болевого синдрома во время выполнения манипуляций на МП ПогО и в ходе транспортировки. Однако широкое применение этого метода сегодня сдерживается из-за отсутствия препаратов.

Хорошо зарекомендовали себя препараты для сублингвального (энтерального применения). Доказана их хорошая всасываемость через слизистые оболочки. Выраженный анальгетический эффект без угнетения дыхания достигается применением бупренорфина (норфина) в сочетании с седуксеном.

Для купирования боли на МП ПогО может быть применен кетамин в малых дозах (0, 1- 1 мг/кг) в сочетании с седуксеном (10 мг).

Одним из действенных методов обезболивания остаются различные виды новокаиновых (тримекаиновых) блокад.

Все эти способы будут эффективны только в комплексе с противошоковой терапией.

Квалифицированная и специализированная анестезиологическая и реаниматологическая помощь

Группы медицинского усиления, региональные госпитали ПВ РФ, а также в ОмедБ (ОМО) Внутренних войск призваны наряду с квалифицированной хирургической помощью обеспечить и квалифицированную анестезиологическую и реаниматологическую помощь. Для этой цели имеется отделение анестезиологии и реанимации, в котором развертываются две палатки - одна стыкуется с операционной, и туда помещают раненых, находящиеся в травматическом шоке (18-20 коек), а вторая - в госпитальном отделении - палата интенсивной терапии (18-20 коек), предназначенная для обожженных, находящихся в ожоговом шоке или нуждающихся в мероприятиях интенсивной терапии.

В отделении работают 2 врача-анестезиолога (один из них - начальник) и 6 сестер -анестезисток.

Для оказания помощи на оснащении имеются следующие комплекты: АН, Ш-1, Г-13, Б-1, Б-2, Б-4, Б-5, термоизоляционные контейнеры для хранения крови - ТК, кислородные ингаляторы КИ-4, АРД, кислородная станция КИС-2, дыхательные аппараты "ЛАДА", "ПНЕВМАТ", "ФАЗА", дефибриллятор, волюметры.

Задачи, стоящие перед отделением:

1. Подготовка тяжелораненых к операции или эвакуации после выведения из шока.

2. Проведение различных видов и методов общего обезболивания и наблюдение за крайне тяжелыми ранеными во время операции, выполняемой под местной анестезией.

3. Лечение раненых с тяжелым травматическим и ожоговым шоком, острой кровопотерей, расстройством дыхания при отеке мозга и травме его, выведение раненых из терминального состояния.

4. Интенсивное наблюдение и лечение тяжелораненых, которые после операции еще будут находиться в состоянии шока.

5. Обеспечение анальгезии при перевязках у обожженных и при сложных диагностических исследованиях, проводимых в госпиталях ГБФ.

Распределение сил и средств отделения по бригадам будет зависеть от конкретных условий и прежде всего от объема работы в операционных, перевязочной для тяжелораненых и противошоковых палатах. Из имеющегося штата анестезиологической службы могут быть созданы две анестезиологические бригады. Каждая из них состоит из одного врача анестезиолога - реаниматолога, 2 сестер (фельдшеров) анестезистов, одного штатного санитара и 2-3 санитаров из команды выздоравливающих.

За сутки одна анестезиологическая бригада способна провести 20-25 общих анестезий. Бригады работают непосредственно в отделении анестезиологии и реанимации - выводят раненых и обожженных из шока и терминальных состояний, готовят их к операции.

В годы Великой Отечественной войны в действующей армии на всех этапах медицинской эвакуации до 95% всех операций производилось под местной анестезией. Показательно, что во время войны во Вьетнаме медицинская служба армии США, укомплектованная весьма квалифицированными анестезиологами и хорошо оснащенная, применяла местную анестезию при хирургической обработке ран в 49,9% случаев, а общую - в 50,1% (при этом эндотрахеальный наркоз составлял 76,3%). При оказании медицинской помощи в Афганистане местная анестезия составляла - 67,4%, регионарная - 6,2%, общая - 24,3%, прочие виды анестезии - 2,1%.

Таким образом, ведущими методами обезболивания в военно - полевой хирургии оставались местная инфильтрационная анестезия и ингаляционный эндотрахеальный наркоз. Еще в 1942 году Г. А. Куприянов писал, что при неумелом применении местного обезболивания рана радикально не обрабатывается, а это ведет к увеличению частоты осложнений. Еще более решительно высказал С. И. Банайтис: "Мы должны здесь совершенно категорически сказать, что местная анестезия при хирургической обработке должна быть ограниченна".

Большой знаток и самый активный сторонник местной анестезии А. А. Вишневский следующим образом сформулировал свою точку зрения: "Там, где это возможно -преимущество за местной анестезией".

Следует учитывать и то обстоятельство, что в структуре санитарных потерь первое место занимают повреждения конечностей, т.е. тех областей, где особенно отчетливо видны преимущества регионарных методов анестезии (РА), которые оказались надежными, простыми, безопасными для пациентов и экономными.

Частота ее в использовании в Афганистане из года в год росла (1987 - 11,7% 1988 - 16,8%), при этом число эндотрахеальных наркозов сократилось с 31,9% до 23%

Кроме того, регионарная анестезия оказалась и мощным противошоковым средством. Массовое поступление пострадавших на этап квалифицированной помощи предопределяет и требования к общей анестезии. Общее обезболивающее средство прежде всего должно обеспечивать быстрое наступление анестезии и столь же быстрое ее прекращение, быть легковыполнимым, малотоксичным, пригодным для любых клинических условий, не требующим использования дорогостоящей аппаратуры, экономически выгодным и работать на воздухе. Большинству этих требований соответствует кеталар.

При выборе обезболивания хирургу нельзя быть на поводу у больного. В наших условиях трудно допустить возможность происшествия, подобного описанному в журнале «Presse medicale» (№ 50, 1967 г.). Житель г. Буэнос-Айреса Н. попросил врача удалить болезненную мозоль на стопе, но только под наркозом. При введении в наркоз у него прекратилась деятельность сердца, для восстановления которой пришлось прибегнуть к торакотомии и прямому массажу сердца. Во время реанимационных мер, как выяснилось, был перфорирован желудок. Это требовало производства лапаротомии. К несчастью для оперированного, при транспортировке в палату на повороте лестницы его уронили с носилок, и он получил перелом бедра и ключицы.

В заметке сказано, что пришедшего в сознание больного особенно огорчило то, что мозоль на стопе осталась при нем.

РЕАНИМАЦИЯ НА ЭТАПАХ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ.

При развитии у раненого терминального состояния на этапе квалифицированной помощи в госпитале проводятся более эффективные реанимационные мероприятия, чем на этапе первой врачебной помощи. Если на МП ПогО при выведении раненого из терминального состояния возможно лишь внутривенное струйное переливание весьма ограниченного количества только 0 (I) группы крови (до 500 мл) и некоторых плазмозаменителей (до 800 мл), на этапе квалифицированной и специализированной помощи инфузионно - трансфузионную терапию можно проводить не только внутривенно, но и внутриартериально.

Здесь есть возможность перелить не только одногрупную кровь, но и большие количества различных плазмозаменителей (до 1500 мл). Кроме того, если на МП ПогО возможна лишь кратковременная ИВЛ, то, начиная с этапа квалифицированной помощи -продолжительная, с применением дыхательных аппаратов ("ЛАДА", "ПНЕВМАТ", "ФАЗА") или наркозных ("НАРКОН - П", "НАРКОН - 2").

При оказании высших видов анестезиологической и реаниматологической помощи раненым, находящимся в терминальном состоянии, имеется возможность коррегировать кислотно-щелочное равновесие, электролитные и гормональные нарушения.

В случае остановки сердца у раненого, реанимация на этапе квалифицированной и специализированной помощи начинается с перевода его на управляемое дыхание (лучше с подачей кислорода, чем атмосферного воздуха), непрямого массажа сердца, внутрисердечного введения адреналина (норадреналина), препаратов кальция внутривенной трансфузионной терапии. Если на протяжении 3-4 минут нет эффекта от вышеперечисленных мероприятий, и сердечная деятельность не восстанавливается, то необходимо прибегнуть к прямому массажу сердца.