Особенности современных повреждений различных анатомических областей, их диагностика, оказание хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации

2. По типу закрытого перелома с последующим присоединением инфекции - показано оперативное лечение.

3. Острое течение с развитием в ранние сроки после ранения гнойной инфекции - необходимо оперативное лечение.

Диагностика огнестрельных ранений суставов может быть трудной. При диагностике огнестрельных ранений суставов учитываются:

1. Проекция раневого канала при сквозных ранениях и расположение раны при слепом ранении.

2. Вынужденное положение конечности.

3. Изменение контуров и размеров суставов.

4. Изменение функции конечности.

5. Болезненность при активных и пассивных движениях.

6. Наличие жидкости в суставе.

7. Данные рентгеновского исследования.

Ранения крупных суставов могут сопровождаться кровотечением, шоком, нарушением сердечной и дыхательной деятельности, борьба с которыми осуществляется по общим правилам.

Лечебные мероприятия при огнестрельных повреждениях суставов должны быть направлены на сохранение жизни раненому, сохранение конечности и функции суставов. Для этого прежде всего необходимо предохранить свежие раны от вторичного загрязнения и развития инфекции, что достигается наложением асептической повязки и ранним применением антибиотиков, а также тщательной и возможно ранней иммобилизацией пораженного сустава вместе с двумя смежными.

Транспортная иммобилизация и лечение на этапах медицинской эвакуации при ранениях суставов осуществляется теми же средствами, что и при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей.

Эвакуация должна быть быстрой и наиболее щадящей. При оказании первой помощи вводятся обезболивающие, накладывается жгут (при артериальном кровотечении), асептическая повязка. Осуществляется транспортная иммобилизация. Первая врачебная помощь включает исправление недостатков иммобилизации, введение анатоксина, антибиотиков.

На этапе квалифицированной помощи при проведении медицинской сортировки раненых с повреждением суставов разделяют на 2 группы.

В первую включают раненых, у которых имеются показания к немедленному хирургическому вмешательству (по жизненным показаниям): продолжающееся кровотечение, наложенный кровоостанавливающий жгут, признаки анаэробной инфекции.

Вторую группу составляют раненые, у которых нет показаний к неотложным хирургическим вмешательствам. Они эвакуируются в специализированные госпитали без хирургической обработки. Повреждения тазобедренного и коленного суставов (их принято называть "крупные суставы") имеют некоторые сходные черты с повреждением бедренной кости, обусловленные особенностями анатомического строения этих суставов, а также нередким сочетанием переломов бедра с внутрисуставными повреждениями.

Ранения бедра и ранения крупных суставов в организационном отношении представляют однородную группу раненых. Оказать помощь и лечить таких раненых можно на весьма сходных принципах в специализированном госпитале с использованием одного и того же оборудования и оснащения. Поэтому эта группа раненых направляется в специализированный травматологический госпиталь.

При ранениях других суставов - в общехирургические госпитали. В специализированном госпитале производят хирургическую обработку суставных ранений, основанную на сберегательных принципах лечения.

При ранениях с незначительными повреждениями мягких тканей ("точечные" ранения) хирургическая обработка не показана. В этих случаях следует пунктировать сустав, удалить кровь из его полости, промыть раствором новокаина и ввести туда антибиотики. После наложения иммобилизирующей повязки раненый может быть эвакуирован.

При более обширном повреждении мягких тканей, сопровождающемся незначительным повреждением суставных концов кости, следует произвести хирургическую обработку раны с экономным иссечением поврежденных околосуставных тканей, вскрытием гематом, карманов и слепых ходов. Края раны суставной капсулы освежают, после чего нужно стремиться закрыть дефект в ней глухим швом в сочетании с введением антибиотиков в сустав и в параартикулярные ткани.

При обширных ранениях мягких тканей и значительном разрушении суставных концов костей хирургическая обработка мягких тканей должна отличаться особой тщательностью. Характер ее определяется размерами повреждения. Свободно лежащие осколки суставных концов следует удалить, так же как и обнаруженные инородные тела. Капсула должна быть зашита, после чего в сустав необходимо ввести антибиотики. Обширные внутрисуставные повреждения (разрушение суставных концов) требуют первичной резекции. Показания к ней должны ставиться очень строго. Первичная полная резекция сустава показана только при полном разрушении суставных концов с отделением большей части от мягких тканей.

Первичная ампутация конечности производится при несомненных признаках ее нежизнеспособности, например, при обширных разрушениях суставов с повреждением сосудисто-нервного пучка и значительном дефекте костей.

Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка, совершенная иммобилизация и применение антибиотиков создают возможность для заживления огнестрельных повреждений суставов без осложнений.

Развитие осложнений зависит от многих причин, а именно:

1) от размеров повреждения;

2) характера и степени загрязнения ран;

3) сроков первичной хирургической обработки и состояния реактивности организма.

Формы гнойных осложнений:

1) серозное, серозно-фибринозное воспаление;

2) гнойное воспаление (эмпиема);

3) панартрит (флегмона, капсулы);

4) остеоартрит (остеомиелит эпифиза);

5) гнилостная инфекция (гнилостный панартрит).

Диагностика этих осложнений строится на основе общих реакций организма и учета местных изменений в ране сустава. Общее состояние раненых ухудшается, усиливаются боли в области раны, поднимается температура. Поврежденный сустав увеличивается в объеме, сглаживаются его контуры за счет выпота и отечности кожи, поднимается местная температура, быстро увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфоузлы. С диагностической целью производят пункцию сустава. На основании изучения характера полученного пунктата можно сделать заключение о серозном или гнойном воспалении.

При этом следует помнить, что при капсульной флегмоне происходит резкое увеличение объема сустава, главным образом за счет воспалительной инфильтрации капсулы его и периартикулярных тканей. Полость же сустава содержит малое количество гноя, который при пункции получить не удается. Диагноз устанавливается на основании общих симптомов и реакции со стороны сустава.

Остеоартрит характеризуется наличием большого количества гноя в полости сустава, расплавлением хряща и губчатой кости эпифизов.

Для гнилостного панартрита показателен серо-грязный вид раны, обильный и зловонный жидкий гной, тяжелейшая интоксикация.

Хирургическое лечение инфекционных осложнений при ранениях суставов включает: пункцию, артротомию, резекцию суставных концов костей и ампутацию конечности. Проводимые лечебные мероприятия должны строго сообразовываться с характером, тяжестью и особенностями течения ранения.

При серозных и гнойных артритах лечение начинается с пункции сустава и эвакуации гноя или серозного выпота с введением в полость сустава антибиотиков.

При отсутствии успеха производится широкое вскрытие сустава с ревизией и дренированием его. При вовлечении эпифизов в гнойный процесс возникает необходимость в резекции сустава. Если же в течение ближайших 10 - 14 дней не наступит улучшения, приходится ампутировать конечность.

Ампутация конечностей - древнейшая хирургическая операция. Во время войны во все исторические эпохи усиливался интерес медицины к ней. В 1942 г. вышла известная работа бывшего главного хирурга Советской Армии академика Н.Н. Бурденко " Ампутация как нейрохирургическая операция". Она оказала значительное влияние на все дальнейшее развитие учения об ампутациях, так как привлекла внимание к наиболее тяжелому осложнению после операции усечения конечности - болезненной культе.

В последнее десятилетие вопрос об ампутации и последующем протезировании претерпел выраженную эволюцию. Пересмотру подверглись как сама операция - она стала носить выраженные черты реконструктивно-восстановительного вмешательства с четко обозначенной функциональной направленностью, так и система протезирования больных - оно приобрело немедленный (на операции) характер и направлено с самого начала на максимальное развитие компенсаторных механизмов, восстановление стереотипа ходьбы и длительное, на многие годы, сохранение культи как высоко функционального органа. Создалась стройная система реабилитации больных, потерявших одну или обе конечности, значение и пользу которой трудно переоценить. Но это в мирное время. В военное время на первом месте стоит та патология, которая вынуждает ставить показания к этой операции.

Как известно, различают ампутацию по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации конечности являются отрыв ее или значительное повреждение, особенно если оно сочетается с перерывом сосудисто-нервного пучка, а также при облучении ионизирующим излучением.

Вторичными показаниями могут служить:

1) анаэробная инфекция;

2) обширные острые нагноения при переломах трубчатых костей, сопровождающиеся выраженной токсико-резорбтивной лихорадкой, не устраняющиеся консервативным лечением и повторными хирургическими обработками гноящейся раны;

3) омертвение конечности после перевязки главных артериальных стволов.

Ампутации по первичным показаниям могут быть выполнены в перевязочной МП ПогО в том случае, если конечность почти полностью оторвана и соединена с вышележащим сегментом только кожным мостиком. Такие ампутации принято называть " транспортными".

Уже сам перечень первичных и вторичных показаний к ампутации свидетельствует о том, что операция должна быть выполнена быстро и наиболее простым способом.

Например, при острой форме анаэробной инфекции Н.Н. Бурденко требовал, чтобы операция длилась не более 6 - 8 минут и была чрезвычайно простой. «Никаких швов, никакой обработки нервов. Главное - жизнь раненого», - писал Н.Н. Бурденко.

В военное время типичную ампутацию осуществляют двухмоментным (на предплечье и голени) или трехмоментным (на плече и бедре) способом. Не останавливаясь на технике операций, следует подчеркнуть, что в настоящее время протезная техника достигла такого уровня, что стало возможным отказаться от классических схем уровней ампутации, так как протез, возможно изготовить практически на культю любой длины. Поэтому главным должно быть стремление ампутировать в пределах здоровых тканей с сохранением возможно более длинной культи. Старое представление об ампутации как калечащей операции должно быть отвергнуто, как не отвечающее действительному положению вещей. Даже при атипично произведенной ампутации в будущем с помощью реампутации можно улучшить состояние культи, сделать ее пригодной к ношению протеза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ.

Повреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к числу тяжелых и наиболее опасных травм. Повреждения магистральных сосудов встречаются в 0,8 - 5,0% ранений. В I -ю мировую войну - 0,3 - 1,5%, II-ую - 2,4%, во Вьетнаме - 2,5%, Афганистане - 3%. В Афганистане огнестрельные изолированные ранения сосудов были лишь у 24% раненых, у остальных они сопровождались одномоментным повреждением длинных трубчатых костей, вен, нервов. Таким образом, речь идет о преобладании сложных многокомпонентных ранений, среди которых наибольшую опасность представляют повреждения артерий. Число погибших на поле боя в связи с ранением магистральных сосудов и развившимся кровотечением в Великую Отечественную войну составило 50%. При этом в 61% случаев причиной смерти были ранения сосудов грудной и брюшной полостей, в 36,1% - сосудов нижних конечностей.

Частота повреждений различных сосудов во время войны в Афганистане по сравнению со второй мировой войной не изменялась: ранения сонной артерии - 4%, подключичной -3%, подмышечной -3,3%, подвздошной -2%, артерий предплечья -8,9%, подколенной -12,5%, плечевой -18,5%, бедренной -27,8%, т.е. преобладают ранения сосудов конечностей (верхней -33,3%, нижней - 50,3%).

Кровотечение как один из признаков повреждения кровеносных сосудов известно человечеству с незапамятных времен. По свидетельству Парацельса, врачи александрийской эпохи уже перевязывали в ране центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, применяли тампонаду раны, обкалывали и легировали сосуды. В 1874 году Моррель впервые применил матерчатую петлю и закрутку для остановки кровотечения (жгут-закрутка). Только в 1873 г Ф. Эсмарх предложил свой резиновый жгут, получивший его имя. В 1710 г. Анель предложил перевязку сосуда на протяжении.

Первая попытка восстановления поврежденного сосуда была осуществлена, по-видимому, 15 июня 1759 г., когда английский врач Хеллоуел наложил шов на рану стенки плечевой артерии.

Крупным шагом в хирургии сосудов были работы русского хирурга П.И. Тихова (1894 г), который в эксперименте убедительно доказал возможность успешного наложения сосудистого шва через все слои стенки артерии. За разработку методики восстановления сосудов Каррель в 1912 году был удостоен Нобелевской премии.

Большим достижением, позволившим значительно облегчить технику сосудистого шва, явилась разработка в 1946 - 1950 г.г. группой отечественных инженеров и врачей механического шва сосудов с помощью сосудосшивающего аппарата (В.Ф. Гудов, Н.И. Капитонов, А.А. Стрекотов, П.И. Андросов, Н.П. Петрова) и создание сосудистых протезов.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ СОСУДОВ.

Открытые и закрытые.

Открытые сочетаются с нарушением целости кожи. К закрытым относятся такие, которые не сопровождаются нарушением целости кожных покровов.

Особым видом закрытых повреждений сосудов являются сотрясение или контузия сосудов, возникающие в ответ на механическую травму, сопровождающуюся выраженным спазмом сосуда. В некоторых случаях может повреждаться только внутренняя оболочка сосуда с ее выворачиванием в просвет и последующим образованием тромба. Этот вид повреждений особенно характерен для ранений снарядами с высокой скоростью полета, причем повреждения сосудов могут располагаться на значительном расстоянии от проекции раневого канала.

По виду поврежденного сосуда различают ранения артерий, вен, артерий и вен одновременно.

По характеру повреждения сосудов различают:

- полные поперечные разрывы;

- неполные поперечные ранения;

- боковые сквозные ранения;

- касательные ранения;

По клиническому характеру различают:

- без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы;

- с первичным кровотечением;

- с образованием пульсирующей гематомы.

Кровотечения бывают: 1) артериальные; 2) венозные; 3) смешанные; 4) паренхиматозные.

Кроме того, выделяют внутритканевые и внутриполостные кровотечения.

Открытые повреждения составляют -95%, закрытые - 5%. Имеется тенденция к росту закрытых повреждений.

Выраженность изменений в стенке кровеносного сосуда зависит от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее время ее существования. Вот почему, если даже пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят контузионные повреждения в виде разрыва внутренней и средней оболочек.

При прямом повреждении сосуда ранящий снаряд не только разрушает его стенку, но и создает значительных размеров зону первичного некроза, которая даже на глаз заметна, на протяжении 5 мм, а морфологически может определяться на расстоянии 2-3 см.

При широких раневых отверстиях кожи и мягких тканей кровотечение бывает более значительнее, чем при узких раневых ходах, когда изливающаяся в мягкие ткани кровь сдавливает сосуды и способствует остановке кровотечения.

При полных перерывах сосуда концы его сокращаются, внутренняя оболочка вворачивается вовнутрь, наступает тромбоз сосуда и спонтанная остановка кровотечения. Этому способствует и наступающий после ранения спазм сосуда.

При неполных разрывах сосуд не может сократиться, и кровотечение продолжается.

Кровотечение могут останавливать: межтканевая гематома, падение кровеносного давления, повышение свертываемости крови. Это важно помнить и учитывать при диагностике, чтобы не пропустить ранение магистрального сосуда.

Внезапная кровопотеря до определенного времени компенсируется организмом путем использования приспособительных реакций и систем. При помощи этих компенсаторных реакций возможно восстановление нарушений гемодинамики и сохранение нормального тонуса жизненных функций при кровопотере до 1000 мл. Кровопотеря в 1,5 л и более является прогностически неблагоприятной.

Клинические признаки повреждений магистральных кровеносных сосудов могут быть совершенно очевидными и обнаруживаемыми при обычном осмотре раненого. Нередко симптомы острой травмы сосуда теряются на фоне клинических проявлений других тяжелых состояний (дыхательная недостаточность, шок, охлаждения и др.) Эти трудности усугубляются еще и тем, что нет ни одного клинического признака, который постоянно бы наблюдался при острой травме артерий.

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ.

Диагноз повреждения магистрального сосуда должен быть поставлен как можно раньше, т.к. от этого зависит в первую очередь успех лечения.

Вместе с тем, ошибки в диагностике этих повреждений на передовых этапах довольно часты.

Так, во время Великой Отечественной войны в медсанбатах эти повреждения не диагностировались у 34 % раненых.

Признаки повреждения магистрального сосуда следующие:

1. Локализация раны и проекция сосуда.

2. Наружное кровотечение.

3. Появление припухлости в области раны.

4. Пульсация в области припухлости.

5. Отсутствие пульса дистальнее раны.

6. Ишемические расстройства (нарушение чувствительности, боли, расстройства движений, деревянистая плотность мышц).

7. Наличие сосудистого шума над гематомой.

8. Бледность кожных покровов и снижение кожной температуры.

Клиническая картина складывается из общих и местных проявлений. Общие симптомы зависят от величины кровопотери, которая нередко сопровождается развитием гиповолемического шока. В Афганистане шок был диагностирован в 83,7% случаев. На фоне шока диагностика повреждения сосудов затруднена, т.к. при гипотонии пульс на периферии не определяется. Поэтому раненый после выведения из шока вновь должен быть подвергнуть осмотру.

Манифестирующим проявлением ранения крупного сосуда является наружное кровотечение. Наблюдаемая нередко самопроизвольная остановка кровотечения может быть кратковременной, и если после движения раненого и подъема артериального давления оно восстанавливается, это является достоверным признаком ранения артерий и диктует необходимость ревизии раны.

Совершенно очевидно, что наибольшие трудности возникают при закрытых повреждениях. Любое подозрение на такую травму требует тщательного обследования. Дополнительными исследованиями являются ангиография и ультразвуковое сканирование.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Правильное и своевременное оказание первой помощи на поле боя приобретает исключительно важное значение при повреждении магистральных сосудов.

Существуют следующие методы временной остановки кровотечения:

1) прижатие магистрального сосуда на протяжении;

2) максимальное сгибание конечности;

3) наложение давящей повязки;

4) наложение кровоостанавливающего жгута (стандартного или импровизированного).

5) наложение кровоостанавливающей закрутки

При наложении жгута необходимо соблюдать следующие правила:

1) Накладывать жгут на одежду, расправляя ее складки, или на кожу, защищая ее прокладкой из нескольких слоев бинта.

2) Накладывать жгут как можно ближе к ране и затягивать до прекращения кровотечения и исчезновения пульса. Длительность пребывания жгута должна быть не более 2-х часов в летнее время, а в зимнее время - не более 1 часа.

3) Для частичного восстановления кровообращения следует расслабить жгут на несколько минут, прижав пальцем крупную артерию выше места наложения жгута.

4) О времени наложения жгута необходимо делать пометку в сопроводительных документах.

5) Накладывать жгут следует так, чтобы он был заметен.

Имеется методика Герша - Жорова (наложение фанерной шины), позволяющая удлинить время пребывания жгута на конечности. К сожалению, часто жгут спасает жизнь, но не конечность.

6) С помощью подручных или табельных средств осуществить иммобилизацию.

7) В холодное время года утеплить конечность.

Первая врачебная помощь включает:

а) временную остановку кровотечения;

б) возмещение угрожающей кровопотери;

в) проверку правильности наложения жгута и показаний к его применению;

г) профилактику инфекционных осложнений.

При повторном наложении жгута следует пользоваться модификацией Герша - Жорова. При кровотечении из ран ягодичной области, подколенной ямки в условиях МП ПогО можно прибегнуть к тугой тампонаде раны.

В настоящее время для временной остановки кровотечения на этапе оказания первой врачебной помощи рекомендуются следующие способы:

наложение давящей повязки,

тугая тампонада раны со сшиванием при возможности краев кожи над тампоном,

наложение временной лигатуры или кровоостанавливающего зажима на сосуд, видимый в ране,

прошивание всей массы тканей в проекции поврежденного сосуда специальной иглой.

Раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно по возможности эвакуировать, минуя этап квалифицированной помощи, в хирургические госпитали, где можно сразу оказать неотложную специализированную хирургическую помощь.

При сортировке, в случаях массового поступления раненых, в первую очередь выявляются и направляются в перевязочную раненые с продолжающимся кровотечением, с явлениями выраженной острой кровопотери и с наложенным жгутом.

Раненые с внутритканевыми напряженными и пульсирующими гематомами при отсутствии кровотечения и находящиеся в удовлетворительном состоянии назначаются на эвакуацию в первую очередь непосредственно из сортировочной палатки после введения антибиотиков, анатоксина, анальгетиков, осуществления иммобилизации.

Нельзя при этом забывать о возможности повторного кровотечения. Необходимо позаботиться о провизорном жгуте. Последовательность мероприятий в перевязочной определяется общим состоянием раненого. Прежде всего должны быть приняты меры к остановке наружного кровотечения.

Если имеются возможности для ревизии раны, то рационально остановить кровотечение путем наложения лигатуры или кровоостанавливающего зажима. Наложение кровоостанавливающего зажима следует производить только при условии контроля и атравматичности сосуда.

Если не удастся легко обнаружить поврежденный сосуд, дальнейшие попытки должны быть прекращены. Накладывается жгут, а если невозможно, производится тугая тампонада раны.

Разработан и нашел применение метод временного шунтирования обоих концов сосуда эндопротезом из фторолона с резьбой по наружной поверхности.

При тяжелой кровопотере необходимо немедленное струйное введение цельной крови, но начинать надо с устранения артериальной гипотонии введением кровезаменителей.

Если повреждения сосудов сочетаются с переломами или обширным разрушением мягких тканей, необходимо произвести новокаиновую блокаду (проводниковую, футлярную).

Во время оказания первой помощи часто нет возможности быстро установить характер возникшего кровотечения. Об его интенсивности и опасности обычно судят по степени промокания кровью одежды.

По данным С.И.Банайтиса, кровоостанавливающий жгут накладывался во время Великой Отечественной войны при ранениях бедра без нужды к тому в 25-35% случаев. Вместе с тем было отмечено, что у большого числа раненых в результате наложения жгута развилась гангрена конечности. Поэтому при оказании первой врачебной помощи необходимо контролировать и уточнять показания к дальнейшему оставлению жгута. С этой целью у всех раненых, направленных в перевязочную со жгутом, снимается повязка и осматривается рана. Нередко при этом повреждение крупного сосуда может быть исключено путем сопоставления входного и выходного отверстий.

При наличии обширной раны можно легко обнаружить и лигировать сосуд. Может оказаться, что поводом к наложению жгута явилось кровотечение из мелких сосудов или подкожных вен. Тогда бывает достаточно наложить давящую повязку. Если при осмотре раны предполагаемое повреждение крупного сосуда нельзя исключить, целесообразно сделать пальцевое прижатие сосуда на протяжении и осторожно распустить жгут. У раненых с острой кровопотерей перед этим следует струйно перелить кровезаменители, произвести новокаиновую блокаду проксимальнее наложенного жгута.

Если после снятия жгута и прекращения пальцевого прижатия сосуда кровотечение из раны не возникает, следует уточнить характер сосудистой травмы. При этом необходимо иметь в виду, что наличие явлений острой тяжелой кровопотери, которая не может быть объяснена другим сопутствующим ранением, указывает на ранение крупного сосуда даже в тех случаях, когда местные симптомы этого повреждения отсутствуют. В этих случаях раненого необходимо эвакуировать с провизорным жгутом. Провизорный жгут должен быть хорошо виден и легко доступен.

С провизорно наложенным жгутом эвакуируются и те раненые, у которых повреждение сосуда не вызывает сомнения, но не сопровождается продолжающимся кровотечением и не осложнено клинически проявляющейся кровопотерей. Во всех остальных случаях необходимо оставление жгута. Перед затягиванием последнего в течение 10-12 минут производят пальцевое прижатие сосуда на протяжении, чтобы хоть на короткое время восстановить кровоснабжение тканей по коллатералям.

Раненые со жгутом эвакуируются в первую очередь.

Содержание квалифицированной хирургической помощи сводится к окончательной остановке кровотечения, ликвидации острой кровопотери, профилактике ишемической гангрены и инфекционных осложнений.

При сортировке выделяются прежде всего раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи, и те, которым она может быть отсрочена.

С практической точки зрения представляет интерес предложенная В.А. Корниловым классификация ишемии конечности при повреждениях сосудов.

Степень ишемии	Клиника	Прогноз	Лечение
Компенсированная	Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность	Угрозы гангрены нет	Показаний к срочному восстановлению сосудов нет, перевязка безопасна
Не компенсированная	Активные движения, тактильная и болевая чувствительность утрачены	Конечность омертвеет в течение 6-10 часов	Показано экстренное восстановление сосуда
Необратимая	Пассивные движения невозможны (трупное окоченение)	Сохранение конечности невозможно	Показана ампутация

Исходя из изложенного, выделяют при сортировке 2 группы раненых.

К первой группе относятся раненые:

- с продолжающимся кровотечением и с кровотечением, временно остановленным жгутом или давящей повязкой;

- с нарастающими напряженными гематомами, угрожающими прорывом наружу;

- с тяжелой острой кровопотерей и шоком;

- с явлениями острой ишемии, угрожающей омертвением конечности.

Ко второй группе - раненые с повреждениями сосудов, не осложненных кровотечением, острой ишемией и нарастающей гематомой.

При крайне напряженной работе этапа квалифицированной хирургической помощи пособие раненым второй группы может быть ограничено исправлением повязок, транспортной иммобилизацией, введением антибиотиков и последующей эвакуацией их на этап специализированной хирургической помощи.

Главной задачей квалифицированной хирургической помощи при ранениях сосудов является прежде всего спасение жизни раненого и только потом - конечности, проведение медицинских и организационных мероприятий, обеспечивающих быструю эвакуацию раненых и возможность последующего восстановления сосуда на этапе специализированной хирургической помощи. Это означает, что несмотря на успехи и достижения современной сосудистой хирургии, основным методом лечения этих повреждений на этапе квалифицированной помощи будет перевязка сосуда.

При перевязке сосуда в ране надо стремиться лигировать оба его конца. Перевязка только центрального конца артерии и тем более перевязка на протяжении не обеспечивают надежного гемостаза. По опыту ВОВ кровотечения рецидивировали после перевязки только центрального конца артерии в ране у 30%, а после наложения лигатуры на протяжении - у 50% раненых с повреждением сосудов.

В случаях вынужденной перевязки артерии на протяжении, перевязка одноименной вены без ревизии ее в области ранения опасна и является грубой ошибкой, поскольку может вызвать неукротимое кровотечение, если окажется, что имелось одновременное повреждение обоих сосудов. Перевязка артерии на этапе квалифицированной помощи осуществляется щадящим образом.

Раненые 1-ой группы направляются в первую очередь в перевязочную или противошоковую. К операции у обескровленных раненых можно прибегать только после устранения острой кровопотери.

Если имеется кровотечение, которое невозможно остановить без хирургического вмешательства, последнее должно быть начато немедленно и сопровождаться энергичной инфузионной терапией.

При оказании квалифицированной хирургической помощи осуществляется окончательная остановка кровотечения, которая производится одновременно с хирургической обработкой ран.

Если позволяет тактическая и медицинская обстановка, окончательная остановка кровотечения может быть осуществлена путем восстановительной операции. Однако даже при наличии соответствующих условий выполнение восстановительных операций на сосудах на этапе квалифицированной хирургической помощи противопоказано в следующих случаях:

1) при тяжелой кровопотере и шоке, когда общее состояние раненого не позволяет произвести более сложное и длительное оперативное вмешательство, чем перевязка сосудов в ране;

2) при ранении сосуда, сочетающегося с обширным повреждением мягких тканей и костей, вызывающем сомнение в жизнеспособности конечности, даже при восстановлении магистральной артерии;

3) при ранениях сосудов, требующих пластической операции для их восстановления;

4) при наличии признаков инфекционного осложнения;

5) при наличии длительной и глубокой ишемии конечности, проявляющейся в виде контрактуры и утраты чувствительности.

При перевязке артерии, произведенной в качестве окончательной остановки кровотечения или с целью предупреждения острой ишемии, необходимо проведение во время операции и после нее следующих мероприятий:

- резекции поврежденного участка артерии, паравазальной новокаиновой блокады (1% раствор новокаина - 40 -50 мл), введения в периферический конец перевязываемой артерии 200 - 250 мл крови оксигенированной перекисью водорода с добавлением 30 - 40 мл 1% раствора новокаина;

- блокады симпатических ганглиев или сакроспинальной блокады;

- фасциотомии на дистальных отделах конечности;

- введения спазмолитиков (папаверин).

Следует отметить, что все эти меры будут малоэффективными, если не устранена артериальная гипотензия.

Перевязка сосуда противопоказана у раненых с признаками наступившего омертвения конечности. В этих случаях ампутация производится над жгутом.

В других случаях перевязка магистральной артерии на этапе квалифицированной помощи может рассматриваться как метод временной остановки кровотечения в предвидении второго этапа оперативного вмешательства-восстановления сосуда в госпитале. Эвакуация раненых возможна через 12-24 часа.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ.

На этом этапе проводятся все виды восстановительных хирургических вмешательств на кровеносных сосудах, полностью компенсируется кровопотеря, проводится лечение ишемии и ишемического синдрома и других осложнений. Главный принцип специализированной хирургической помощи - максимально раннее хирургическое вмешательство с целью восстановления магистрального сосуда. Выделяют следующие группы раненых:

Раненые,которым осуществлена временная остановка кровотечения с помощью перевязки сосуда или временного шунтирования.

Раненые с тромбированными после восстановления сосудами, непроходимость которых не привела к омертвению конечности и необратимой ишемии.

Раненые с омертвевшими конечностями, нуждающиеся в ампутации.

Раненые в состоянии шока и с некомпенсированной кровопотерей.

Раненые с успешно проведенными восстановительными операциями на предыдущем этапе.

Восстановительные операции на данном этапе: наложение бокового или циркулярного шва, а также пластика аутовеной или линейным протезом.

Наиболее оптимальные сроки оказания специализированной помощи - 6-8 часов после ранения. Опасность позднего включения конечности в кровоток резко ограничивает показания к восстановительным операциям спустя 8 часов после ранения. В Афганистане циркулярный сосудистый шов использовался в 37% случаев; пластика сосуда - в 41%; перевязка артерии - в 15,9%; вены- в 47%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ.

Повреждения нервных стволов конечностей по опыту двух мировых войн составили 3-4% к общему числу боевых травм. Чаще повреждались (60-65%) нервы верхней конечности. В 45,2% случаев периферические нервы повреждались одновременно с костями и в 5,4% - в сочетании с крупными кровеносными сосудами.

Различают следующие виды повреждений нерва:

1. Сотрясение.

2. Ушиб.

3. Сдавление.

4. Анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный).

В первых трех случаях при своевременном и правильном оказании помощи проводимость нерва удается восстановить.

Анатомический перерыв - это самый тяжелый вид повреждений, сопровождающийся стойким выпадением проводимости нерва.

Полиморфизм повреждений периферических нервов, схожесть клинической картины в первые часы и даже дни после травмы обусловливают значительную трудность диагностики этих повреждений на передовых этапах медицинской эвакуации.

Жалобы раненого обычно связаны не только с повреждением нерва, но и соседних тканей. Врача должен насторожить рассказ раненого о том, что в момент ранения он ощутил жгучие или стреляющие боли. Объективные данные повреждения нервного ствола конечности проявляются чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в зоне его иннервации.

Для ранней топической диагностики характера повреждения различных нервных стволов конечностей можно ориентироваться на главные клинические признаки этих повреждений.

При повреждении лучевого нерва на уровне плеча клиника характерна: кисть и пальцы свисают, отведение I- го пальца и сжатие кулака невозможны.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание кисти и пальцев (особенно I и II), сжатие кисти в кулак, пронация кисти, противопоставление I -го пальца, кисть имеет форму обезьяньей лапы.

При повреждении локтевого нерва отсутствует приведение I-го пальца, сведение и разведение пальцев, разгибание ногтевых фаланг, невозможно поднятие и отведение плеча выше ключицы, сгибание предплечья в локтевом суставе.

При повреждении большеберцового нерва - отсутствует подошвенное сгибание стопы и пальцев, малоберцового - стопа свисает, развернута кнаружи, тыльное сгибание стопы невозможно, седалищного - отсутствуют движения в стопе и в пальцах, для повреждения бедренного нерва характерно отсутствие разгибания голени.

Важно на передовых этапах медицинской эвакуации заподозрить повреждение нерва, а использование специальных методов обследования в специализированных учреждениях позволит в дальнейшем уточнить его характер, определить прогноз и показания к хирургическому лечению.

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая и доврачебная помощь оказывается в соответствии с имеющимся повреждением: остановка кровотечения, наложение асептической повязки, введение аналгетиков, дача таблетированных антибиотиков, осуществление транспортной иммобилизации.

Первая врачебная помощь - здесь важно поставить предварительный диагноз. В порядке оказания первой врачебной помощи необходимо произвести проводниковую или футлярную новокаиновую блокаду поврежденного нервного ствола, иммобилизировать конечность транспортной шиной, ввести наркотический аналгетик - морфин или пантопон, столбнячный анатоксин.

Квалифицированная помощь - на данном этапе можно уточнить характер повреждения нервного ствола конечности во время хирургической обработки раны. Однако наличие клинических признаков повреждения нерва на этапе квалифицированной помощи само по себе не является показанием для хирургического вмешательства. Не следует также специально искать с целью уточнения диагноза поврежденный нерв и лишь в тех случаях, когда по характеру открытой травмы конечности показана первичная хирургическая обработка на данном этапе и когда во время операции в ране обнаруживается конец поврежденного нерва, то необходимо, хорошо обработав рану, наложить первичный шов нерва.

При дефектах нервных стволов, превышающих 4 см, возникает необходимость мобилизации нерва и изменение его позиции.

В условиях этапа квалифицированной помощи такая операция нецелесообразна.

На этапе специализированной помощи в госпитальной базе фронта имеется больше возможности для уточнения характера повреждения и выполнения операции. Тем более, что оптимальным сроком для наложения шва нерва является 3-6 недель после повреждения.

Неотложные операции на нерве допустимы лишь при сдавлении его отломком кости, инородным телом, по причине сильных болей, а также при частичном повреждении, обнаруженном при первичной хирургической обработке.

ЛЕКЦИЯ 11. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Возможность применения противником оружия массового поражения, в частности ядерного и термоядерного, и возникновения в этой связи одномоментно колоссальных (сверхмассовых) санитарных потерь ставит перед военно- медицинской службой новые задачи. Дело, однако, не только в количестве потерь, но и в качественно новой их структуре, когда на долю комбинированных поражений приходится до 87%.

Ядерный взрыв сопровождается образованием ударной волны, световым излучением, проникающей радиацией, а также радиоактивным заражением местности в районе взрыва и по пути движения радиоактивного облака, которые являются поражающими факторами ядерного взрыва.

Масштаб и характер поражений людей ядерным оружием, а также общее количество пораженных определяются:

- мощностью ядерного взрыва;

- видом ядерного взрыва (воздушный, наземный, подводный);

- условиями, в которых находятся люди в момент ядерного нападения;

- подготовленностью к защите.

Комбинированные поражения - это поражения, обусловленные действием нескольких разнородных поражающих факторов одного или нескольких видов оружия. Различают радиационные, химические, бактериологические, механотермические комбинированные поражения.

КРП - любой вид поражений, сочетающийся с воздействием ионизирующей радиации (огнестрельное ранение, ожог, закрытое повреждение, плюс ионизирующая радиация).

Основными компонентами комбинированных поражений являются: лучевой, термический, механический и химический.

КРП - это поражения, вызываемые одновременным или последовательным воздействием радиационного и других поражающих факторов ядерного и обычного оружия.

Постепенно происходила эволюция в терминологии: «поражения атомной бомбой», «атомный травматизм», «атомные поражения», «пораженные в ядерной войне». Затем биологическая сущность выходила на первый план: ранения (ожоги) у облученных, повреждения (ожоги) в облучении организма, травмы и болезни на фоне лучевой патологии, комбинированные поражения (А.Н. Беркутов). Затем к этому термину был добавлен радиационный - аббревиатура КРМП, КРТП и др. Смысл - поражение не одним, а несколькими факторами.

Ударная волна наносит механические повреждения. Механизм ее воздействия следующий: в центре взрыва вследствие высокой температуры происходит сильное сжатие воздуха. Волна сжатого воздуха со сверхзвуковой скоростью распространяется в стороны с большой разрушительной силой. При этом на незащищенную поверхность человека, обращенную к взрыву, действует давление скоростного напора и избыточное давление во фронте ударной волны.

Избыточное давление во фронте ударной волны вызывает сдавление различных частей человеческого тела, повреждает в первую очередь барабанные перепонки, вызывает закрытые травмы головного мозга, органов груди и живота.

Ударная волна характеризуется вторичным эффектом вследствие действия на человека скоростного напора движущихся масс воздуха, который его опрокидывает и разбрасывает, т. е. имеет место так называемый метательный эффект.

Клиническими аналогами возникающих при этом механических повреждений являются повреждения при падении с высоты, отбрасывании движущимся транспортом.

И, наконец, ударная волна оказывает действие через вторичные ранящие снаряды, которые наносят открытые и закрытые повреждения.

Отличительной особенностью механических повреждений, возникающих при ядерном взрыве, является преобладание закрытых травм, их множественность и сочетанность, что ведет к большой тяжести повреждений. Практическое значение имеет оценка степени тяжести механического повреждения, что приведено в таблице.

Таблица

Степень тяжести	Характеристика механического повреждения ( травмы )
ЛЕГКАЯ ( I )	Сотрясение головного мозга. Разрывы барабанных перепонок без повреждений внутреннего уха. Легкие ранения и контузии органа зрения. Офтальмия 1 ст. Изолированные переломы малоберцовой кости, одной из костей предплечья, ключицы, одного-двух ребер, мелких костей кисти и стопы. Переломы и трещины отдельных костей без смещения отломков. Ушибы, растяжения связок. Вывихи суставов верхних конечностей
СРЕДНЯЯ ( II )	Ушибы головного мозга легкой и средней степени. Глухонемота, посттравматическая лабиринтопатия, проникающие ранения глазного яблока, разрывы век, легкие травмы обоих глаз. Обширные ранения мягких тканей. Односторонние множественные переломы ребер. Закрытый пневмоторакс, малый гемоторакс, закрытые диафизарные переломы костей, таза без повреждения внутренних органов, открытые повреждения костей кисти, стопы. Вывихи в суставах нижних конечностей. Переломы тел и отростков позвонков без повреждения спинного мозга.
ТЯЖЕЛАЯ ( III )	Ушибы головного мозга тяжелой степени. Травмы груди, живота с повреждением внутренних органов. Обширные ранения мягких тканей с повреждением сосудов и нервов, вскрытием крупных суставов. Открытые и закрытые переломы бедра и костей голени. Множественные переломы костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга. Отрывы, сдавления конечностей.
КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ ( IV )	Множественные и сочетанные травмы черепа, внутренних органов, конечностей, высокие переломы позвоночника с повреждением спинного мозга, обширные сдавления (синдром сдавления), размозжения, отрывы конечностей с глубокими расстройствами жизненных функций (утрата сознания, аритмия дыхания, АД ниже 60/40 мм. рт. ст. с тенденцией к снижению).

Второй поражающий фактор - световое излучение. Наибольшим поражающим действием обладают инфракрасные лучи, способные плавить, обугливать и воспламенять различные материалы и вызывать тяжелые ожоги.

От непосредственного воздействия светового излучения возникают первичные ожоги, отличительной особенностью которых является дистантность и профильность: они возникают на расстоянии от очага и на стороне, обращенной к взрыву. Для этого вида поражений характерны контактные ожоги, полученные в местах плотного прилегания одежды. От пламени пожаров возникают вторичные ожоги.

Следующим поражающим фактором ядерного взрыва является проникающая радиация. Она образуется либо мгновенно из радиоактивных веществ ядерного снаряда в момент взрыва (начальное излучение), либо после взрыва вследствие распада радиоактивных остатков (остаточное излучение) или вследствие наведенной радиоактивности различных элементов почвы, воды и воздуха.

Главными поражающими факторами проникающей радиации являются гамма - лучи и поток нейтронов, обладающие большой проникающей способностью.

Альфа- и бета- частицы могут поражать при попадании радиоактивных веществ на кожу, в рану, пищеварительный тракт, дыхательные пути. Все эти излучения обладают примерно одинаковым действием на живые клетки и ткани, вызывая ионизацию их атомов и молекул, отличаясь друг от друга глубиной проникновения в ткани и степенью вызванного поражения.

Особенности течения комбинированных поражений обусловлены развитием синдрома взаимного отягощения, характеризующегося увеличением частоты и углублением тяжести шока, угнетением защитных сил организма, опасностью вторичного кровотечения вследствие повышенной проницаемости и ломкости капилляров, понижением свертываемости крови.

Синдром взаимного отягощения - это сочетание характерных клинических, иммунологических и морфологических изменений, которые проявляются у пораженного в течении лучевой болезни, протекающей на фоне травмы и ее осложнений. Таким образом, сочетание механических повреждений, ожогов и лучевой болезни не есть простая арифметическая сумма двух - трех видов патологии - это качественно новое заболевание.

Синдром взаимного отягощения по А.Н. Беркутову включает 6 признаков:

1. Сокращается скрытый период.

2. Более глубокая лейкопения.

3. Вторичное самоочищение раны задерживается.

4. Раньше развивается гипохромная анемия.

5. Увеличиваются частота травматического шока и его тяжесть.

6. Нарушается неспецифическая сопротивляемость организма.

К признакам отягощения относятся :

- снижение неспецифической сопротивляемости организма к раневой инфекции;

- укорочение скрытого периода лучевой болезни;

- более тяжелое течение периода разгара;

- ослабление местных репаративных процессов с преобладанием некробиотических процессов над пролиферативными.

Распространенное положение о том, что КРП характеризуются «синдромом взаимного отягощения», в последние годы получило уточнение, в том числе терминологии: выяснилось, что само понятие «СВО» условно, ибо никакого синдрома, т.е. совокупности симптомов, характерных для КРП и отличных от симптомов, составляющих поражение, не существует. Брался показатель летальности, и было принято считать, что при КРП он выше, чем при каждой составляющей. Вместе с тем, в зависимости от конкретного условия эти показатели могут быть «хуже или лучше», чем у составляющих ранения.

Следовательно, речь идет о третьем состоянии, которое не обязательно сопровождается увеличением летальности.

Правильнее говорить о том, что КРП характеризуется взаимным влиянием составляющих компонентов, которое только при достижении их определенной тяжести проявляется в виде СВО.

КРП - комбинация лучевых и нелучевых поражений, возникающих при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения и нелучевых поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием двух или более поражающих воздействий на организм и отличаются по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.

Лучевая болезнь замедляет и ухудшает процессы заживления ран, переломов и других повреждений, снижает защитные иммунобиологические свойства организма. В свою очередь, при одной и той же дозе внешнего облучения тяжесть лучевой болезни у пораженных, имеющих тяжелые ранения, закрытые повреждения и ожоги, увеличивается по сравнению с чисто радиационными поражениями.

Вторичные кровотечения при комбинированных радиационных поражениях обычно поздние, так как раневая инфекция, способствующая появлению их, особенно интенсивно развивается в период разгара лучевой болезни. Иными словами, происходит отягощение как лучевой болезни, так и других составляющих.

При лучевой болезни происходит отягощение неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств, возникают более ранняя, глубокая и длительная анемия, инфекционные осложнения.

При травматической и ожоговой болезни происходят более выраженные нарушения функций жизненно важных органов, увеличение зон некроза, замедление биологического очищения и регенерации ран и ожогов, генерализация раневой инфекции.

В развитии синдрома взаимного отягощения большое значение играет фактор времени, то есть последовательность поражения (предшествовало ли лучевое поражение организма дополнительному повреждению или наоборот) и промежуток времени между лучевым поражением и дополнительной травмой.

В какой степени «фактор времени» может обусловливать летальность, видно из следующего. В эксперименте мыши получали облучение 510 рад, и в различные отрезки времени до или после облучения им на кожу спины наносилась рана, которая сама по себе дает относительно низкую летальность. При нанесении раны до облучения летальность животных, несмотря на комбинированное воздействие, не повышалась.

При обратной последовательности, то есть при нанесении раны после облучения, летальность подопытных животных возрастала до 90%. Итак, в эксперименте на животных только изменением «фактора времени» могут быть получены совершенно различные картины болезни, с разными морфологическими и патофизиологическими результатами, то есть от перестановки слагаемых «сумма» существенно изменяется.

В ФРГ в лаборатории Мессершмидта (по комбинированным травмам) считают, что существует синергетический эффект. Если животному сначала нанести рану, а затем облучить, то развивается легкая лучевая болезнь или ее вовсе нет.

Если сначала дать лучевую нагрузку, а затем нанести рану - развивается тяжелая лучевая болезнь.

Это объясняют тем, что в результате нанесения раны в организме выделяется гистамин, который является радиопротектором.

Патогенез комбинированных радиационных поражений определяется степенью поражений каждым из факторов и взаимным влиянием этих поражений на течение общего патологического процесса. При легкой степени лучевых и нелучевых травм взаимное влияние поражений практически отсутствует. Наблюдается необычное течение ожогов, ран и других повреждений.

Синдром взаимного отягощения начинает проявляться при воздействии поражающего фактора не ниже средней степени тяжести.

История изучения КРП насчитывает чуть более 3-х десятилетий.

На начальном этапе изучались различные феномены:

1. Острая лучевая болезнь

2. Особенности ожогового и травматического шока

3. Особенности регенерации

В 60-70-е годы - изучались радиационные и комбинированные воздействия .

Нынешний этап - выявление структурно функциональной основы синдрома взаимного отягощения, его проявления на органном и системном уровнях.

На сегодня накоплен значительный объем информации, позволяющий расширить и углубить наши представления о сущности, внутреннем содержании и динамике развития патогенетических процессов при КРП.

Организм млекопитающих располагает вполне определенным набором ответных реакций, многие из которых стандартны и выработаны в процессе филогенеза.

Под «спецификой» патогенеза КРП подразумевается выявление последствий развивающихся во времени постлучевых и посттравматических реакций на повреждение, а также определение возможностей реализации компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов восстановления системных нарушений гомеостаза организма.

Первый вариант - травма, вызывающая местные повреждения и генерализованную нейрохирургическую стресс-реакцию с последующей мобилизацией специфических механизмов гомеостаза, с развитием транзиторных типовых матаболических сдвигов.