Особенности современных повреждений различных анатомических областей, их диагностика, оказание хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации

При незначительном повреждении вещества мозга, отсутствии повышенного внутричерепного давления и общем удовлетворительном состоянии раненого можно произвести пластику дефекта кости черепа органическим стеклом или быстро твердеющей пластмассой (стикрилом).

Для профилактики инфекционных осложнений вводят эндолюмбально антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, левомицетин) в дозе 50 000 100 000 ЕД сразу после операции. Следует избегать применения концентрированных растворов пенициллина. Препарат разводят так, чтобы в 1 мл содержалось не более 5000 ЕД антибиотиков. Местное применение в мозговую рану антибиотиков противопоказано.

Рекомендованные в свое время и утвердившиеся в нейрохирургической практике эндолюмбальные введения пенициллина и стрептомицина не могут найти в настоящее время широкого применения прежде всего по причине развития большого числа устойчивых к этим антибиотикам штаммов микробов.

Кроме того, при применении этих антибиотиков нередки тяжелые осложнения - токсические реакции и эпилептические припадки. Поэтому целесообразно использовать новые антибиотики широкого спектра действия канамицин, мономицин, полимиксин - М., левомицетин и др.

В дозах от 100 000 ЕД до 250 000 ЕД антибиотики можно вводить интрокаротидно.

Внутривенно можно вливать растворы морфоциклина (150 000 ЕД 2 раза в сутки) или олететрина ( по 200 000 ЕД 2 раза в сутки).

При выпадении или выбухании в рану мозгового вещества необходимо защищать его ватно-марлевым «бубликом». При проведении дегидратационной терапии для борьбы с отеком и набуханием мозга применяют хлористый натрий 10-15% внутривенно до 20 мл, 40% раствор глюкозы до 100 мл, 40% раствор уротропина 10 мл.

Внутримышечно вводят 25% раствор сернокислой магнезии 10 мл. Очень эффективны гипертонические растворы мочевины и маннитола, приводящие к снижению внутричерепного давления через 10-30 мин. после начала введения. Эти препараты вводятся внутривенно в дозе 1 г на 1 кг веса раненого.

Мочевина применяется в 30% растворе (на 10% раствора глюкозы) маннитол - в 15% растворе глюкозы или на физиологическом растворе.

Проводят повторные люмбальные пункции. Голове придают возвышенное положение.

Осложнения. Среди инфекционных осложнений наиболее часто встречаются менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, остеомиелиты костей черепа.

Организация хирургической помощи раненым в череп во время войны существенно влияет на исходы лечения. Так, по данным американских авторов, в начале войны в Корее, когда раненые в череп эвакуировались непосредственно в Японию без оказания им специализированной помощи в американских лечебных учреждениях, частота инфекционных осложнений у них достигала 41, 1%. После того, как была создана двухэшелонная система лечения, и первоначально нейрохирургическая помощь оказывалась в полевых лечебных учреждениях, а затем в тыловом нейрохирургическом центре Токио, число осложнений снизилось до 1%.

Закрытая травма черепа и головного мозга в условиях современных боевых действий с применением ядерного оружия, мощных взрывных устройств, в том числе боеприпасов объемного взрыва, может составить до 40% всех боевых травм.

Закрытые травмы могут быть:

1. Без повреждения костей черепа (сотрясение, ушибы и сдавления головного мозга).

2. С повреждением костей черепа (перелом свода и основания черепа). Сотрясения, ушиб и сдавление мозга нередко сочетаются с переломом свода или основания черепа. С тех пор, как Буарель в 1677 г описал контузию мозга, Литтре в 1705 г. выделил сотрясение мозга как самостоятельную форму, а Пти в 1774 г. определил три основные формы повреждений мозга - сотрясение, ушиб, сдавление, врачи получили достаточно стройную классификацию, которая, несмотря на ряд критических замечаний в ее адрес, выдержала испытания временем.

В. А. Самотокиным была предложена рабочая классификация закрытых травм черепа и головного мозга.

На II Всесоюзном съезде нейрохирургов (1982 г.) была принята следующая классификация закрытых черепно-мозговых травм.

Сотрясение головного мозга.

Ушиб головного мозга легкой степени.

Ушиб головного мозга средней степени.

Ушиб головного мозга тяжелой степени.

Ушиб головного мозга на фоне сдавления.

Сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба.

Закрытая черепно-мозговая травма достаточно полно разбирается и изучается в курсе общей хирургии и невропатологии. В настоящей лекции представляется целесообразным остановиться лишь только кратко на основных клинических признаках каждого из перечисленных выше видов повреждений.

Сотрясение головного мозга характеризируется потерей сознания от нескольких секунд до нескольких минут. Возможны амнезия, рвота.

Неврологическая симптоматика: лабильность, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, возможны размашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы. Ликворное давление обычно нормальное. Ушиб головного мозга легкой степени характеризируется потерей сознания от нескольких минут до нескольких десятков минут. Жалобы пострадавших сходны с жалобами при сотрясении головного мозга.

Ретроградная амнезия, многократная рвота. Витальные функции не страдают. Очаговая неврологическая симптоматика не выражена, регрессирует через 2-3 недели после травмы.

Ушиб головного мозга средней степени. Потеря сознания до 4-6 часов. Продолжительная ретроградная амнезия. Головная боль выраженная и стойкая. Рвота многкратная. Брадикардия (40 -50 в мин.) или тахикардия, повышение АД, тахипноэ.

Отчетливая очаговая симптоматика, зависящая от локализации очагов ушиба мозга, зрачковые и глазодвигательные нарушения, парез конечностей, расстройства чувствительности.

Очаговые симптомы постепенно сглаживаются, но сохраняются долгое время. Ликворное давление повышено. Как правило, обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние различной интенсивности.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. Потеря сознания до нескольких суток и более. Часто выражено двигательное возбуждение, имеется тяжелое нарушение жизненных функций, выраженная гипертермия. Доминирует первично-стволовая симптоматика: плавающие глазные яблоки, парезы взора, нистагм, двустороннее расширение или сужение зрачков. Меняющийся мышечный тонус, угнетение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки. Парезы. Регрессия медленная. Ликворное давление повышенное.

Сдавление головного мозга проявляется нарастанием общемозговых симптомов, очаговых и стволовых.

В зависимости от фона, на котором наступает травматическое сдавление, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым или отсутствовать.

Причины сдавления - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы, субдуральные гидромы.

Переломы основания черепа часто локализуются в средней и передней черепных ямках. Если отмечается ликворея из уха, то перелом следует отнести к открытым повреждениям черепа. Переломы передней черепной ямки часто сопровождаются кровотечением из носа, двусторонними или односторонними кровоподтеками в области глаз (темные очки).

Черепно-мозговая травма по степени тяжести разделяется на 3 степени: легкая, средняя и тяжелая.

Легкая - сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, ранения мягких тканей, не требующие ПХО.

Средняя - ушиб головного мозга средней степени, ранения мягких тканей, требующие ПХО, непроникающие ранения черепа.

Тяжелая - ушибы головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга, проникающие ранения черепа.

Этапное лечение.

Первая помощь - главное предупреждение аспирации рвотных масс. Первая врачебная помощь - стимуляция сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Заполнение первичной мед. карточки с оценкой состояния сознания.

Как это сделать?

Существует семь состояний сознания: 1 - ясное, 2 - умеренное оглушение, 3 - глубокое оглушение, 4 - сопор, 5 - умеренная кома, 6 - глубокая кома, 7 -запредельная кома.

1) Если раненые ориентируются во времени и пространстве - он в ясном сознании.

2) Умеренное оглушение характеризуется частичной дезориентацией, умеренной сонливостью. Пострадавший выполняет все команды, но требуется их повтор.

3) При глубоком оглушении имеет место дезориентировка, глубокая сонливость, выполняются лишь простые команды.

4) Для сопора характерно нарушение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз. Команды не выполняются, слабая реакция на боль. Зрачковые корнеальные, глоточный и глубокие рефлексы сохранены.

5) При умеренной коме пострадавший не поддается разбуживанию, глаза в ответ на боль не открывает, производит некоординированные защитные движения, которые исчезают при глубокой коме.

6) Запредельная кома характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, грубым расстройством ритма и частоты дыхания.

Необходимо также отличать кому вследствие глубокого расстройства сознания (ритмичное дыхание и пульс удовлетворительного наполнения) от тяжелого шока (низкое АД, нитевидный пульс, холодный пот) и агонального состояния (пульс не сосчитывается, АД не определяется, выраженные расстройства дыхания).

При подготовке к транспортировке голова укладывается на шинель или подушку. Шины применяются при повреждениях черепа и позвоночника.

Желательно эвакуировать в сопровождении медперсонала. Бессознательное состояние вследствие сдавления мозга не является противопоказанием для эвакуации. Не эвакуируют лишь раненых, находящихся в агональном состоянии.

Квалифицированная хирургическая помощь.

Сортировка производится без смены повязки. Выделяют 3 группы раненых:

1. Требующие неотложной хирургической помощи. Их направляют в операционную.

2. Агонирующие в состоянии шока - в противошоковую.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации - в эвакуационную.

По жизненным показаниям производится неотложная операция при продолжающемся внутричерепном кровотечении (клиника сдавления мозга). При сомнениях в клинической картине можно прибегнуть к пробе с новокаином - 1% р-р 25, 0 -30, 0 мл вводится медленно внутривенно. Новокаин как бы проявляет более отчетливо имеющиеся расстройства (гемипарез, парез отдельных нервов и т. д.).

Определению локализации гематомы помогают следующие признаки: осмотр головы, расширение зрачка на стороне повреждения (кровоизлияния), гемипарез и отсутствие брюшных рефлексов на противоположной стороне.

Иногда делаются пробные отверстия в черепе (трепанация). Сначала справа - в височной и теменной области. При обнаружении гематомы - расширение отверстия, удаление сгустков крови остановка кровотечения.

Если обнаружена напряженная синяя твердая мозговая оболочка - для удаления гематомы оболочку надо крестообразно рассечь. Для дифференциальной диагностики гематомы и отека мозга (и то, и другое сопровождается сходной клинической картиной) следует учитывать, что при отеке мозга не бывает «светлого» периода, а развитие гипертензии происходит мягче, нет нарастания очаговых симптомов, а дегидратационная терапия дает эффект (40% раствор глюкозы, 10% раствор хлористого натрия, меркузал, 25% сернокислая магнезия внутримышечно и т. д.).

Если резко нарушено дыхание - производится трахеостомия.

Эвакуация производится в нейрохирургический госпиталь, неврологический госпиталь, ГЛР.

Нетранспортабельные и перенесшие операцию по поводу внутричерепных гематом остаются на 2-3 дня на данном этапе.

Специализированная помощь в госпитальной базе может быть осуществлена в 3-х видах ВПХГ: нейрохирургическом, неврологическом и ГЛР. Раненых с явлениями сотрясения или контузии головного мозга без признаков внутричерепного кровотечения следует направлять в неврологический госпиталь.

В нейрохирургическом госпитале оперируют неотложно при непрекращающемся кровотечении.

Борьба с гипертензией - дегидратация, люмбальная пункция с введением кислорода, вагосимпатическая блокада; при гипотензии - гидратирующая терапия.

В основе патогенеза сотрясения головного мозга лежат временные функциональные расстройства ЦНС, ее вегетативных центров, что ведет к развитию редуцированного или полного астеновегетативного синдрома.

Это определяет лечебную тактику, направленную на уменьшение дисфункции отдельных групп нейронов и восстановление функционального синергизма.

Лечение:

1. Постельный режим 10-15 дней. 2. Седативная терапия (бром - кофеиновые микстуры; препараты, пролонгирующие сон (радедорм, ноксирон). 3. Глютаминовая кислота 0,5 х 3 р. (единственная аминокислота, окисляющаяся в мозге, способствует окислительному обмену, выделению медиаторов).

4. Аминалон - 0, 25 х 3 р, стабилизирует энергетические процессы, повышает дыхательную активность ткани мозга.

Измерение ликворного давления: в 9% повышено, 23%понижено, 68% нормальное.

При гипертензии - вводится лазикс (фуросемид) по 40 мг х 2-3 р.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДЭВАКУАЦИИ.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга разбирались или будут разбираться в курсе травматологии и ортопедии или нейрохирургии. Это обстоятельство делает возможным ограничиться лишь разбором некоторых особенностей оказания медицинской помощи этой категории пострадавших в военное время. Количество закрытых повреждений позвоночника при применении ядерного оружия резко возрастает (до 7% в Хиросиме и Нагасаки). В минувшую войну огнестрельные ранения позвоночника составили до 9, 5%. Огнестрельные ранения позвоночника делятся по виду ранящих снарядов на пулевые, осколочные, шариковые и др. По уровню повреждения - ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.

По характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные. Ранения позвоночника с повреждением спинного мозга и без повреждений спинного мозга, паравертебральные.

Ранения изолированные и сочетанные.

Большое значение имеет выделение проникающих и непроникающих ранений. Проникающие - это такие, при которых нарушены целостность стенки костно - мозгового канала: повреждены дужки, основания поперечных или остистых отростков, задняя поверхность тела позвонков. Необходимо помнить, что помимо полного или частичного анатомического перерыва спинного мозга при огнестрельных ранениях могут быть сотрясение, ушиб или сдавление его.

Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника основывается на сведениях о механизме травмы, на результатах исследований раны и смежных органов, на данных неврологического и рентгенологического исследований. При этом имеется много общего в клинике открытых и закрытых повреждений позвоночника. В момент ранения в спинной мозг пострадавшие ощущают удар в спину или ноги. Затем наступают явления спинального шока: развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга. Большинство раненых на боль не жалуется, вялы, безучастны. Раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением задних корешков спинного мозга с частичными повреждениями элементов конского хвоста испытывают жестокие боли, громко стонут, иногда кричат, требуя помощи.

Более чем в половине случаев наблюдаются нарушения функции тазовых органов, чаще мочеиспускания, реже - дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения спинного мозга отмечается задержка мочи и кала. Задача войскового врача - заподозрить повреждения позвоночника и спинного мозга.

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Первая помощь: наложение асептической повязки, введение обезболивающих, иммобилизация позвоночника и бережная транспортировка. Следует помнить, что вынос раненого на себе не пригоден, так как может произойти вторичное смещение отломков и повреждение спинного мозга. Такие пострадавшие нуждаются в крайне бережном перекладывании минимум двумя санитарами. Носилки требуются с твердой прокладкой или вакуумные.

Первая врачебная помощь.

Особое внимание следует уделять иммобилизации поврежденного сегмента. При нарушении дыхания центрального происхождения накладывается трахеостома. При задержке мочи - производится катетеризация мочевого пузыря. Все раненые должны получить профилактические дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина.

Перед дальнейшей эвакуацией раненых необходимо фиксировать к носилкам их парализованные нижние конечности. В холодное время года раненых надо тепло укутывать. От применения грелок на парализованные отделы тела следует отказаться, так как возможны ожоги.

Квалифицированная медицинская помощь.

При сортировке необходимо выделить группы раненых, нуждающихся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям, и нетранспортабельных по тяжести состояния. Остальных эвакуируют в специализированный госпиталь. Хирургическое вмешательство непосредственно на позвоночнике на данном этапе медэвакуации не производится. Оперируются лишь раненые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, также с опасными для жизни повреждениями органов груди, живота, диагностика которых будет весьма затруднена.

Специализированная медицинская помощь.

Показаниями к операции являются:

1) Все ранения в область позвоночника, за исключением массивных разрушений позвоночного столба.

2) Закрытая травма позвоночника с явлениями сдавления спинного мозга.

3) Безуспешная консервативная репозиция перелома позвоночника.

Остальные раненые после противошоковой терапии эвакуируются в специализированное лечебное учреждение тыла страны.

Оперированные по поводу проникающего ранения позвоночника при гладком послеоперационном течении могут быть эвакуированы в тыловые лечебные учреждения для спинальных больных через две недели после операции.

Таким образом, разобранная на лекции патология военного времени относится к категории тяжелых и требует от медицинских работников не только хороших профессиональных знаний, но и чуткого и внимательного отношения к пострадавшим, ибо любой дефект в оказании необходимого пособия может привести к тяжелым последствиям.

ЛЕКЦИЯ 6. ТРАВМЫ ГРУДИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

«Хирургу, оказывающему неотложную помощь при тяжелой травме груди, приходится особенно остро сознавать, что при этом подвергается суровому испытанию широта его кругозора, общехирургическая подготовка, диапазон технических возможностей. Чтобы быть на высоте положения, он обязан много уметь, понимать и знать». (Е.А. Вагнер, 1981 г)

Частота ранений грудной клетки во время войны колеблется и зависит от конкретной обстановки. В среднем, во время ВОВ частота ранений составляла от 7 до 10 %, во Вьетнаме - до 16 %, по данным А.П. Куприянова (Ленинградский фронт) - до 20% (снайперский огонь), в современных условиях - около 14 %.

Проникающие ранения за все годы ВОВ составили 41%, последний год 44%. В будущем сохранится соотношение проникающих и непроникающих. Вьетнам -88,1% и 11,8%. Однако закрытых травм должно быть больше. Оценивая результаты лечения раненных в грудь во время ВОВ с позиций сегодняшнего дня, следует признать, что результаты оказались мало позитивными.

Так, до 66% всех раненых с проникающим характером повреждений погибали в течение первых 7-ми дней.

Какие же основные причины летальных исходов?

По данным патологоанатомов, оказалось, что у доставленных живыми на этап КвХП причиной смерти были:

1) Кровопотеря и тяжесть повреждений - 12,4% ( из них кровопотеря свыше 2 л оказалась только у 1% погибших).

2) Шок и кровопотеря - 7%.

3) Шок - 8%.

4) Гемопневмоторакс -66% (при этом кровопотеря была невелика и не могла сама по себе вызвать смерть).

Таким образом, 3/4 раненых (включая шок) погибли от функциональных нарушений.

Статистика тыловых учреждений также весьма удручающа: более 70% погибли от инфекционных осложнений (эмпиема и сепсис).

Оставшиеся в живых - целая армия инвалидов с хроническими плевритами, свищами, хронической эмпиемой.

Поэтому, спасая жизнь раненому, не следует забывать слова замечательного хирурга прошлого века И.В. Буяльского и постараться «...чтобы эта сохраненная жизнь, по возможности, была и менее тягостна».

Опыт лечения раненых во время локальных войн последних двух десятилетий показал, что процент осложнений и летальных исходов можно значительно снизить за счет оказания своевременной и качественно выполненной медицинской помощи.

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

При изучении темы «Огнестрельная рана» вопрос касался, главным образом, ранения мягких тканей с зонами раневого канала (раневой канал, зона первичного некроза, зона молекулярного сотрясения). Все эти особенности огнестрельной раны присущи и ранениям грудной клетки. Но здесь на первый план выступают общие нарушения жизненно важных функций организма, вначале функциональные, которые затем быстро ведут к смерти. Сам же субстрат огнестрельной раны имеет второстепенное значение.

Особенности:

1. Грудь - уникальная анатомическая область, где имеется отрицательное давление, без которого ни органы дыхания, ни органы кровообращения не могут функционировать.

2. Кровопотеря - кровотечение, в основном внутреннее, т.е. внутриплевральное, обычно за счет повреждений сосудов грудной клетки (межреберных артерий, внутригрудной артерии, или сосудов средостения).

Ранения легкого, как правило, не сопровождаются большой кровопотерей, т.к. легкое - это мембранозная ткань, которая не содержит крупных сосудов, которая при ранении не оказывает большого сопротивления ранящему снаряду, и, следовательно, ткань как бы «прошивается», а не разрывается. Кроме того, легочная ткань обладает большими возможностями для остановки кровотечения, т.к. содержит много тромбопластина. Однако внешний вид поврежденного легкого обманчивый: легкое пропитывается кровью и создается впечатление о его нежизнеспособности, хотя на самом деле степень повреждения преувеличена. Кроме того, ткань легких обладает большой устойчивостью к развитию инфекции (из 100 ран легкого нагнаивается одна). Следовательно, не следует спешить удалять легкое.

Гемоторакс: малый, средний, большой, тотальный.

Внутриплевральное кровотечение неравноценно кровопотере наружной, т.к. здесь не только уменьшение ОЦК, но и сдавление легкого, вен, предсердия - это ведет к нарушению притока крови к сердцу, уменьшению МОС. Таким образом, 1 л излившейся крови в плевральную полость может привести к смерти, а 1,5 л при наружной кровопотере крайне опасно, но не смертельно.

3. Пневмоторакс - действие аналогичное, т.е. и кровотечение (гемоторакс) и пневмоторакс ведут к сдавлению легкого. При этом в сжатом (коллабированном) легком значительно уменьшена или почти полностью прекращена вентиляция, в то же время кровообращение нарушено незначительно. Таким образом, кровь, поступающая в легкое, не оксигенируется, и в левое сердце возвращается опять же венозная кровь. Вследствие такого шунтирования венозной крови быстро нарастает гипоксия. Такая картина характерна для закрытого пневмоторакса. При открытом пневмотораксе развивается:

«парадоксальное дыхание» - в момент вдоха воздух из легкого на стороне ранения засасывается в здоровое, а при выдохе из здорового легкого воздух частично попадает в поврежденное («перекачивающийся газ» или «маятникообразный воздух»), количество его может достичь 150-250 см3 при каждом вдохе;

флотирование средостения. «Парадоксальное дыхание» и флотирование средостения быстро приводят к развитию «плевро-пульмонального шока» (синдром кардиопульмональных расстройств). Клапанный пневмоторакс (внутренний, наружный) - с каждым вдохом увеличивается количество воздуха в плевральной полости, что ведет к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов, сдавлению трахеи и бронхов. При всех видах пневмоторакса и гемоторакса развивается гипоксия.

Компенсаторной реакцией на гипоксию является форсированное дыхание. В норме на высоте вдоха в альвеолах отрицательное давление достигает 10 мм. вод. ст. За счет этого градиента давления между альвеолярным и капиллярным пространством осуществляется диффузия газов. Однако при форсированном дыхании отрицательное давление увеличивается до 25 мм. Поэтому в альвеолы инфундирует не только газ, но и жидкая часть крови, таким образом, форсированное дыхание ведет к отеку легких..

4. «Засорение» бронхов - происходит в результате действия двух механизмов:

излившейся крови хотя и мало, но в смеси с секретом ее оказывается достаточно, и образуется пробка;

изменившееся давление при форсированном дыхании приводит к парезу механизма, очищающего бронхи. Наступает закупорка бронхов, что ведет к ателектазу легочной ткани, к гипоксии, которая вызывает гиперсекрецию и, в свою очередь, увеличивает «засорение» бронхов (круг Курнана).

5. При закрытых травмах, ведущих к нарушению каркаса грудной клетки (множественные переломы ребер) с образованием реберного клапана, появляются так называемые парадоксальные экскурсии грудной клетки: во время вдоха реберный клапан западает и колотит по легкому, нарушая его работу, а в случае образования грудино-реберного клапана удар приходится по сердцу. В этих случаях каждый вдох приближает пострадавшего к смерти, т.е. гипоксия становится необратимой.

Перелом только одного ребра у пожилого человека может быть опасным вследствие развития дыхательной недостаточности из-за болей и уменьшения вентиляции до 65%. Поэтому повреждение каркаса грудной клетки всегда прогностически неблагоприятно: в первые сутки состояние может оставаться удовлетворительным, а на третьи - уже катастрофическим.

6. Повреждение диафрагмы ведет к нарушению герметизма, смещению органов брюшной полости в плевральную, коллабированию легкого и т.д., что равноценно возникновению пневмоторакса. Диафрагма обеспечивает свыше 60% объема вентиляции. Поэтому само повреждение диафрагмы является показанием к торакотомии.

7. Повреждение сердца - может возникнуть как при прямом, так и непрямом воздействии травмирующего агента (за счет бокового удара при прохождении в нескольких сантиметрах от сердца). Ушиб сердца ведет к нарушению работы сердца как насоса, т.е. к снижению МОС и гипоксии.

Таким образом, при повреждениях груди нарушается биомеханика дыхания и кровообращения, ведущая к гипоксии: нарушение внешнего дыхания (гипоксическая гипоксия), кровопотеря (гиповолемическая гипоксия). Весь этот сложный механизм патологических изменений может быть обозначен как травмотропное.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ.

За основу принята классификация П.А. Куприянова.

Повреждения груди делятся на закрытые и открытые (ранения).

Закрытые: с повреждением костей и без повреждения костей. Каждая из этих групп - без повреждения внутренних органов и с повреждением внутренних органов. Кроме того, выделяют сочетанные повреждения: повреждения груди плюс повреждения других анатомических областей. Чаще всего в мирное время: 1) повреждения груди и головы; 2) груди и конечностей; 3) груди и живота. Комбинированные повреждения.

Открытые (ранения):

1) по характеру ранящего снаряда: колото-резаные и огнестрельные (пулевые, осколочные);

2) по характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные;

3) по отношению к плевральной полости: проникающие, непроникающие;

4) с повреждением костей, без повреждения костей;

5) с повреждение внутренних органов, без повреждения внутренних органов;

6) с пневмотораксом;

7) с гемотораксом;

8) с гемопневмотораксом;

9) торакоабдоминальные ранения (10% всех раненных в грудь): с повреждением органов груди; с повреждением органов живота; с повреждением органов забрюшинного пространства; сочетание этих повреждений. (Ранение М.Ю. Лермонтова).

10. Множественные ранения, сочетанные, комбинированные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ГРУДИ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Основные симптомы при переломах ребер: ограничение дыхания на стороне травмы, при ощупывании локальная болезненность, крепитация костных отломков, патологическая подвижность, а при реберном клапане - парадоксальная экскурсия грудной клетки. При нарастании острой дыхательной недостаточности кожные покровы серые, могут быть синюшние, тахикардия, гипертензия (за счет гипоксии).

Объем помощи:

1. При изолированных переломах:

- первая помощь - эвакуация в МП;

- доврачебная (санитарный инструктор, медсестра, фельдшер): дача анальгина и эвакуация в МП;

- первая врачебная помощь - межреберная блокада 0,25-0,5% раствором новокаина по 10 мл в каждое межреберье (если перелом одного ребра, то блокада трех межреберий: на одно ребро выше и ниже места перелома);

- эвакуация в госпиталь, лучше минуя этап КвХП. Лечение консервативное.

2. При множественных створчатых переломах ребер:

- первая помощь (в порядке взаимопомощи) - введение промедола (при наличии шприц-тюбика); обязательно циркулярная давящая повязка с пелотом для вдавления реберного клапана; эвакуация в МП в положении сидя;

- доврачебная - введение промедола из шприц - тюбика, если он не вводился ранее; дача кислорода; применение циркулярной повязки, если она не была наложена ранее; эвакуа- ция санитарным транспортом в положении сидя;

- первая врачебная помощь - паравертебральная новокаиновая блокада (на одно ребро выше и ниже мест переломов); фиксация реберного клапана отдельными шелковыми швами (под- кожно) под местной новокаиновой анестезией к отломку лестничной шины, который должен быть предварительно фиксирован к грудной клетке четырьмя отрезками тесьмы (бинта). Так должно быть осуществлено вытяжение реберного клапана и ликвидирована парадоксальная экскурсия грудной клетки; дача кислорода по показаниям; внутривенное введение сердечных (строфантин 0,05% - 0,25-0,5 мл, корглюкон 0,06% - 0,5-1,0 мл в 20 мл 40% глюкозы) и подкожно сосудистых препаратов (кофеин, мезатон); эвакуация на этап КвХП.

- квалифицированная хирургическая помощь - стабилизация реберного клапана с помощью спиц (стержней) из комплекта КСТ-1, проведенных в направлении, перпендикулярном сломаным ребрам, с упором концов на ключице и реберных дугах.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ.

Наступает при резких сдавлениях грудной клетки, вследствие этого внезапно повышается давление в легких, бронхах, сердце и сосудах. Это ведет к стремительному переполнению венозных сосудов кровью и пропитыванию кровью легких, клетчатки средостения, подкожной жировой клетчатки, слизистых и кожи. Кровоизлияние в ткани вызывает отек тканей, особенно слизистой и подслизистого слоя, что ведет к сужению просвета трахеи изнутри и, следовательно, к асфиксии. Клиническая картина типична: кожа лица, шеи, верхней части груди цианотична, с множественными петехиями, в тяжелых случаях быстро нарастает дыхательная недостаточность, потеря сознания, двигательное возбуждение (за счет гипоксии).

Объем помощи:

- первая помощь: освобождение от завалов, очищение полости рта, ИВЛ, введение промедола из шприц-тюбика (при наличии), быстрая эвакуация;

- доврачебная помощь: если помощь оказывается на месте происшествия, то мероприятия те же. Главное - срочная эвакуация в МП;

- первая врачебная помощь - введение анальгетиков (50% раствор анальгина - 4 мл, промедола 2% - 1 мл), сердечных средств (корглюкон), преднизолона - 60 мг, выполнение шейной ваго - симпатической блокады по А.В. Вишневскому на одной стороне 0,25% раствором новокаина - 30-40 мл (для улучшения трофики, поэтому действие ее проявится не сразу!), ИВЛ, дача кислорода, срочная эвакуация на этап КвХП.

- квалифицированная хирургическая помощь - при нарастании дыхательной недостаточности необходима срочная трахеостомия и проведение противоотечной терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

1. Непроникающие ранения - могут быть с повреждением костей и повреждением внутренних органов (травматический пульмонит, травматический плеврит). Могут сопровождаться значительным кровотечением при повреждении подключичных сосудов.

Объем помощи:

- Первая помощь - асептическая повязка, при обширных ранах введение промедола из шприц-тюбика (при его наличии), эвакуация в МП;

- Доврачебная помощь - введение анальгина или промедола, если не вводились ранее, эвакуация в МП;

- Первая врачебная помощь - исправление повязки, при наружном кровотечении - остановка кровотечения (наложением лигатуры, зажима, прошиванием сосуда в ране, тампонадой раны), введение анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина (0,5мл подкожно), при отсутствии ранее проведенной активной иммунизации показано дробное введение 3000 АЕ ПСС; эвакуация на этап КвХП.

- Квалифицированная хирургическая помощь - как правило, при легкой и средней степени тяжести раненые не нуждаются в оказании хирургической помощи и должны быть эвакуированы в ГЛР или ВПХГ.

2. Проникающие ранения - нарушается целостность пристеночной плевры. Как правило, сопровождаются появлением подкожной эмфиземы, гемопневмотораксом, при ранении легкого - кровохарканьем.

Гемоторакс - особенностью излившейся в плевральную полость крови является ее свертывание при продолжающемcя кровотечении, а затем (через 6 часов) кровь развертывается (фибринолиз). На этом основана проба Рувилуа-Грегуара: если полученная при пункции плевры кровь свертывается, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

3 Оказание помощи:

- Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки с помощью пакета перевязочного медицинского индивидуального после предварительного смазывания кожи вокруг раны вазелином, введение промедола (шприц-тюбик), транспортировка на поврежденном боку;

- Доврачебная помощь - к вышеперечисленным мероприятиям добавляются: дача кислорода, введение кордиамина, горячее питье, эвакуация в МП;

- Первая врачебная помощь (МП):

а) при закрытом пневмотораксе:

- по показаниям повторное введение промедола (применение морфина нецелесообразно вследствие его угнетающего действия на дыхательный центр!);

- межреберная (паравертебральная) новокаиновая блокада (блокада межреберий, где находится рана, и на одно межреберье выше и ниже раны - по 10 мл 0,25% раствора новокаина);

- окклюзионная повязка;

- внутримышечное введение антибиотика;

- подкожное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

- эвакуация на этап КвХП санитарным транспортом в полусидячем положении, но лучше сразу в госпиталь;

б) при открытом пневмотораксе:

- шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на стороне ранения для купирования кардио-пульмонального шока (0,25% раствор новокаина 40-50 мл), развивающегося вследствие флотации средостения (эффективность блокады определяется по появлению синдрома Горнера: птоз, миоз, энофтальм);

межреберная (паравертебральная) блокада для снятия болей;

окклюзионная повязка;

введение промедола;

введение антибиотика внутримышечно;

введение 1 мл кордиамина подкожно, сердечных гликозидов (корглюкон 0,06 % - 0,5-1,0 мл внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы);

подкожное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

дача кислорода;

эвакуация на этап КвХП санитарным транспортом в полусидячем положении;

в) при клапанном пневмотораксе:

- шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на стороне ранения,

- межреберная (паравертебральная) новокаиновая блокада,

- пункция плевральной полости толстой иглой для удаления воздуха (II межреберье по средне-ключичной линии) с оставлением клапанного дренажа (палец от перчатки на павильоне иглы). При наличии одноразового набора лучше выполнить торакоцентез под местной анестезией с оставлением трубки и подсоединением лепесткового клапана или нарастить трубку с тем, чтобы ее можно было опустить в бутылку с фурацилином (подводный клапан);

- окклюзионная повязка;

- введение промедола;

- введение антибиотика;

- введение сердечных препаратов, кордиамина;

- подкожное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

- дача кислорода;

- эвакуация на этап КвХП санитарным транспортом в полусидячем положении;

г) при гемотораксе:

- межреберная блокада;

- окклюзионная повязка;

- введение промедола;

- введение антибиотика;

- введение сердечных препаратов;

- дача кислорода;

- горячее питье;

- подкожное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

- при тяжелом шоке и массивной кровопотере необходимо струйное введение одного из противошоковых растворов (полиглюкин, физ. раствор, 5% раствор глюкоза) в количестве 500 мл;

- эвакуация санитарным транспортом в положении на раненом боку (при ранении легкого) или полусидя.

На всех поступивших в МП раненых необходимо заполнить первичную медицинскую карточку или написать в медицинской книжке обстоятельства травмы, диагноз и выполненные мероприятия.

- Квалифицированная хирургическая помощь:

При поступлении выделяют потоки:

- с тяжелым повреждением груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

- в состоянии шока I-II степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи; срочная операция у них выполняется после проведения противошоковой терапии;

- в состоянии средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соответствующей помощи направляют на эвакуацию;

- с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии или агонирующие. Им проводится симптоматическое лечение.

Общая принципиальная схема лечения раненых на этом этапе включает:

- раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

- восполнение кровопотери;

- эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

- устранение боли;

- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

- антимикробную и поддерживающую терапию;

- при продолжающемся кровотечении - торакотомию.

Различают неотложные торакотомии, срочные (в течение I суток) и отсроченные (через 3-5 суток) операции.

Показания к торакотомии (по А.П.Колесову).

1. Продолжающееся кровотечение. Сам факт наличия гемоторакса еще не является показанием к торакотомии. При пункции (если нет дренажа) определяется проба Рувилуа-Грегуара (если кровь свертывается, то кровотечение продолжается). Но даже при извлечении 1 л крови то с операцией спешить не следует. Кровь эту следует перелить этому раненому, т.е. осуществить реинфузию и наблюдать.

Если в течение 1-2 часов кровотечение будет продолжаться в объеме 250-300 мл в час (контроль по дренажу), то такого раненого следует оперировать с целью остановки кровотечения. Если кровотечение хотя и продолжается, но меньше, то следует проводить консервативные мероприятия (гемостатическая терапия). Где? Целесообразнее в противошоковом отделении.

2. Обширная травма груди, сопровождающаяся «сосущим» пневмотораксом (открытый пневмоторакс)

3. Непреодолимый клапанный пневмоторакс. Если в дренаже кровь пенится, то подозрение на ранение бронха.

4. Ранение сердца. Перед наркозом необходимо сделать пункцию перикарда, т.к. на вводном наркозе в условиях тампонады сердца может наступить его остановка.

Таким образом, из 100 раненых в грудь оперировать следует лишь 25% при огнестрельных ранениях и 12-15% при ножевых. В мирное время лишняя торакотомия - не беда, а в военное время - это 1,5 часа занятости бригады, а в ДРА - 2,5 часа, а потом выхаживание. А кто это будет делать? Поэтому лучше дренировать и очистить верхние дыхательные пути и эвакуировать на следующий этап.

Подчеркиваю, что оперируются не все, но остальным обязательно должна быть налажена постоянная эвакуация крови и воздуха из плевры (т.е. дренаж!). Американцам удалось снизить число эмпием плевры с 16% в Корее до 5% во Вьетнаме исключительно за счет применения толстых дренажных трубок с внутренним диаметром 11-15 мм. В мирное время некоторые авторы (Аскерханов из Махачкалы, Вагнер из Перми) являются сторонниками только оперативного лечения раненных в грудь. Но этой тактики придерживаются далеко не все. В военное время процент торакотомий должен быть снижен.

Существуют различные схемы показаний к торакотомии в зависимости от состояния раненого и локализации входного отверстия (слепые ранения). Вопрос о торакотомии при сквозных ранениях решается проще, по сопоставлению входного и выходного отверстий определяется линия раневого канала.

По А.Н. Беркутову - вертикальное деление 1/2 грудной клетки на 3 зоны: если рана в наружной и средней зоне, то не оперировать (если состояние не очень тяжелое); если рана во внутренней зоне, то, как правило, показана торакотомия.

По А.П. Колесову - горизонтальное деление грудной клетки на 3 зоны: если рана в верхней зоне, то операция, как правило, не нужна. Если в средней и явления шока, то немедленная торакотомия. Если в нижней - то это чаще всего торакоабдоминальные ранения, поэтому операция, как правило, показана. При этом, если рана слева, то начинают с лапоратомии, предварительно дренировав плевральную полость; если справа, то с торакотомии. Но в обоих случаях делают тораколапоратомию. После торакотомии раненые могут быть эвакуированы на 3-4 сутки автомобильным транспортом (до развития гнойных осложнений, т.е. эмпиема плевры), авиатранспортом - к концу 1-2-х суток.

- Специализированная хирургическая помощь

Показания к торакотомии:

1. Крупные инородные тела в плевральной полости.

2. Свернувшийся гемоторакс (фиброторакс), лучше оперировать пораньше, пока нет инфицирования.

3. Стойкий ателектаз.

После операций необходимо обеспечить дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха и жидкости. При ведении послеоперационного периода необходимо проводить борьбу с дыхательной недостаточностью, профилактику пневмонии, борьбу с инфекционными осложнениями ран.

На этом этапе из раненых остаются лишь те, кто сможет через 2-3 месяца лечения вернуться в строй, остальные после стабилизации всех функций и заживления операционных ран должны быть эвакуированы в тыл страны.

СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Высокая летальность при транспортном травматизме связана с тяжестью и сочетанностью травм. На первом месте стоят сочетания повреждений груди и головы, основной причиной смерти у таких пострадавших является дыхательная недостаточность. На втором месте - сочетания повреждений груди и конечностей, причиной смерти чаще всего является дыхательная недостаточность и шок. На третьем месте - повреждения груди и живота, основной причиной смерти в этой группе является дыхательная недостаточность (множественные переломы ребер) и массивное обескровливание в результате повреждений печени и селезенки.

Высокая летальность при сочетаннных травмах связана также с трудностями диагностики (выявление повреждений всех локализаций) и с трудностями в выделении «доминируещего» очага повреждений, определяющего тяжесть состояния пострадавшего.

Принципиально важно следует помнить, что сочетанные и множественные повреждения - это не простая сумма нескольких повреждений. Каждое из них в отдельности может на первый взгляд казаться и не слишком тяжелым и вполне совместим с жизнью, однако в сумме они приводят к критическому расстройству жизненных функций и в ряде случаев могут оказаться смертельными. Если летальность при повреждении одной области (сегмента) составляет 6-7 %, то в случае повреждения двух областей она возрастает до 51%, а в трех - до 59%, в четырех - до 72%, в пяти - до 83 %, повреждение шести областей (сегментов) при современном уровне лечения заведомо смертельно.

Раненые с сочетанными повреждениями груди, как правило, нуждаются в оказании неотложной специализированной помощи, порядок выполнения которой зависит от доминирующего повреждения. При этом операции могут выполняться как одновременно двумя бригадами, так и последовательно, не выводя раненого из наркоза.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ

Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются пневмонии, эмпиема плевры, нагноения ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс. Реже встречаюся перикардит, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого.

Основные ошибки при лечении сочетанных повреждений груди:

1. Не диагностируются повреждения ребер, а следовательно при отсутствии лечения не устраняется острая дыхательная недостаточность.

2. Применение скелетного вытяжения при переломе бедра с переломами ребер.

Так, шофер такси получил травму при прямом столкновении с встречным самосвалом. При поступлении обнаружен центральный вывих левого бедра и перелом седьмого ребра справа, шок 1 ст. После блокады по Школьникову слева наложено скелетное вытяжение под м/а за мыщелки бедра. Через час состояние резко ухудшилось: кожные покровы серые, с синюшным оттенком, частота дыхания 42, пульс свыше 140, АД = 150 /90. Убрана подставка из-под ножного конца койки, выполнена межреберная блокада, придано приподнятое положение для груди и головы. Через 30 мин: ЧД - 24, пульс 90, АД 120/80.

Второй пример: женщина, 60 лет, была сбита поездом, получила тяжелую ж/д травму: множественные переломы ребер справа, закрытый перелом правого бедра и голени, шок 2-й степени. Наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра и пяточную кость. Через 30 мин. состояние катастрофически ухудшилось с падением АД до 60, пульс - свыше 120, аритмичный нитевидный. В/в введение полиглюкина и крови не имели эффекта. Новокаиновые блокады межреберий не проводились, положение «Тренделенбурга» (антифизиологическое) оставалось, через 2 часа больная умерла.

3. Экстренные операции на конечностях до стабилизации гемодинамики и дыхания. Главным является устранение острой дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики и затем, часа через 3, операции на костях.

ЛЕКЦИЯ 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Повреждения живота и в мирное, и в военное время представляли и представляют сложную хирургическую и организационную проблему. Связано это с тем, что в брюшной полости располагается большое количество жизненно важных органов, большая часть которых содержит в себе огромное количество патогенной флоры. Во времена Н.И. Пирогова летальность при проникающих ранениях живота составляла 80-92%.

К началу 20-столетия четко определилось три отношения к лечению проникающих огнестрельных ранений живота:

1. Выжидательно-консервативное;

2. Немедленное оперативное вмешательство;

3. То и другое по показаниям.

В руководстве по частной хирургии Тильманса (1914 г.) мы читаем: «…при проникающих ранениях брюшной полости с повреждением желудка, кишок, крупных сосудов брюшной полости и прочих брюшных органов в мирное время чревосечение является наиболее верным средством для достижения излечения: выжидательное лечение, состоящее из назначения опия и полного покоя, должно быть оставлено».

Однако, как показали последние войны, результаты чревосечения при огнестрельных ранениях живота в военное время неблагоприятны. Я советую на войне при ранениях живота без значительного кровотечения назначать раненым морфий и опий в больших дозах, не давать им никакой пищи через рот. Только сильное кровотечение, при огнестрельных ранах служит показанием к немедленной операции». И такое положение было во всех армиях мира.

В декабре 1916 года состоялся Всероссийский съезд хирургов. На нем В.Г. Цеге-Мантейфель горячо отстаивал преимущество консервативного метода лечения повреждений живота перед оперативным. Съезд, однако, признал целесообразность активного вмешательства при ранениях живота. В.А. Оппель дал резкую отповедь В. .Г Цеге - Мантейфелю, начав выступление словами: «Я редко чувствовал себя более счастливым, чем сегодня. Светлый луч хирургических знаний наконец прорезал ту непроглядную тьму, в которой мы находились до сих пор. Этот луч несет спасение многим раненым».

Позднее В.А. Оппель писал: «Еще в период русско-японской войны чревосечения при огнестрельных повреждениях полости живота считались противопоказанными. В начале мировой войны Цеге - Мантейфель продолжал держаться выжидательной точки зрения. На ХIV съезде хирургов он упрекал меня в том, что я якобы заимствовал статистику неблагоприятных исходов выжидательного отношения при ранениях полости из германской литературы. Между тем во время войны я ни одного германского журнала, к сожалению, не видел.

Мною самим была собрана статистика, о которой речь пойдет дальше, и эта статистика для выжидательного, пассивного отношения к огнестрельным ранениям полости живота на самом деле убийственная. Я выдвигал необходимость ранних чревосечений, опираясь как на опыт хирургии мирного времени, которая отказалась от выжидательного пассивного отношения, так и на мой личный опыт на театре военных действий. Со мной шел ряд хирургов. Мировая империалистическая война на всех фронтах доказала, что чревосечение, конечно, раннее, должно считаться основным методом лечения огнестрельных ранений полости живота.»

В России первые попытки лечить раненых в живот хирургическим путем относятся к 1853 - 1856 гг. и связаны они с именем великого русского хирурга Н.И. Пирогова. Однако уровень развития хирургии того времени, позволил Н.И.Пирогову рекомендовать лапаротомию как операцию выбора у раненых в живот. Летальность среди раненых в живот в период событий в Порт-Артуре составляла 75%. В период русско-японской войны также преобладала консервативная тактика. С позиций военно-полевой хирургии определенный интерес представляет история ранения А.С.Пушкина. Это было 27 января 1837 г. на Черной речке в дуэли с Дантесом. В 1983 году вышла книга В.М.Шубина «История одной болезни». В предисловии к ней академик Н.Н.Блохин писал:»...неизменно поднимается вопрос, можно ли было спасти Пушкина». В лечении А.С.Пушкина участвовали В.И.Даль, Карл Задлер, Н.Ф.Арендт, Спасский Иван Тимофеевич, Ефим Иванович Андреевский. Вскрытие производил В.И.Даль. Вот что было им записано: «Пуля благополучно миновала жизненно важные органы, ниже почки и позади петель кишечника, затем, ударившись о крыло правой подвздошной кости с внутренней стороны, скользнула по ее вогнутой поверхности, отщепляя острые мелкие осколки и, раздробив крестец, прочно в нем засела. Имелось воспаление брюшины, источником которого было омертвение стенки тонкой кишки на ограниченном участке (величиною с грош)». Прежде чем ответить на вопрос - можно ли было спасти Пушкина вспомним:

1). Еще долго после гибели Пушкина операции на органах брюшной полости находились под запретом. В книге М.Лахтина «Большие операции в истории хирургии», выпущенной в 1901 году, операции на органах брюшной полости совершенно не нашли отражения.

2). Не было эффективной борьбы с болью. Лишь через 10 лет после смерти А.С.Пушкина появился эфирный наркоз.

3). Не было надежных средств борьбы с раневой инфекцией. Великому английскому хирургу Дж.Листеру, создавшему учение об антисептике, исполнилось в ту пору лишь 10 лет, а Флеминг, открывший пенициллин, еще не родился.

4).Лишь в 1895 году были открыты рентгеновские лучи.

5). В 900-х годах появилось учение о группах крови.

Таким образом, в тот период ранение Пушкина было смертельным при всех обстоятельствах. Об этом прямо было сказано Н.Н. Бурденко на сессии Академии Медицинских наук.

В период первой мировой войны одним из самых последовательных сторонников активной хирургической тактики при ранениях в живот был Н.Н. Петров. В начале 1915 года Н.Н.Бурденко сообщил о 60 оперированных им раненых в живот, летальность среди которых составила 45%. Дальнейшее развитие хирургической тактики при огнестрельных ранениях живота связана с именем В.А. Оппеля, С.С. Гирголава, Г.И. Турнера, С.П. Федорова, М.М. Дитерихса, которые в своих работах настоятельно рекомендовали применять оперативное лечение.