Идея необходимости оперировать раненых в живот проникла в сознание хирургов. Во время боев у оз.Хасан и на реке Халхин-Гол в 1938-1939 году операция таким раненым производилась в 75,0% (М.Н.Ахутин).Высокой хирургической активностью характеризовалась работа хирургов во время войны с Финляндией (1939-1940гг.) С.И. Банайтис по этому поводу писал: «Мы постоянно стремились добиться того, чтобы все раненые с приникающими ранениями живота оперировались в течение первых шести часов. Иногда нам это удавалось, и в таких случаях летальность после лапаротомии не превышала 40,0%,а временами была и ниже».

Накопленный в этой войне опыт с успехом был использован во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Совершенствовались организационные формы этапного лечения раненых в живот с эвакуацией по назначению. Эти раненые в подавляющем большинстве случаев были оперированы в ДМП (70,5) и ХППГ первой линии (22,3%). На протяжении войны количество лапаротомий, произведенных в ДМП, прогрессивно увеличивалось: с 55,6% от общего числа всех сделанных на фронте лапаротомий в первый год войны до 76,2% в течение четвертого года. «Можно констатировать, что массовый охват оперативной помощью раненых в живот, продемонстрированный работой войсковых хирургов Советской Армии на протяжении Великой Отечественной войны, является в количественном и качественном отношениях беспрецендентным в истории военно-полевой хирургии « (С.И. Банайтис). Улучшению качества помощи раненым в живот во время Великой Отечественной войны способствовало совершенствование организации переливания крови, плазмозаменяющих и противошоковых растворов, улучшение методов лечения перитонита, применение сульфаниламидов и антибиотиков, совершенствование методов оперативной техники. Очень интересные наблюдения были сделаны крупным военно-полевым хирургом М.Н.Ахутиным. Он писал «Наблюдая раненых в живот, я убедился, насколько быстро в военной обстановке развиваются у них явления диффузного поражения брюшины. Я знаю много случаев в мирной обстановке, когда несмотря на прободение желудка и кишечника больные в первые часы чувствовали себя настолько хорошо и объективные изменения были малы, что иногда вводили в заблуждения хирургов, которые не находили показаний к операции».

Сегодня всем хорошо известно, что огнестрельный перитонит протекает тяжело и исходы его значительно хуже. Причина его своеобразия прежде всего в механизме повреждения. При этих ранениях действуют все законы раневой баллистики, характерные для других локализаций, и вместе с тем имеется и ряд особенностей, присущих только повреждениям живота. Эти особенности сводятся к следующему:

Временная пульсирующая полость имеет вначале конусовидную форму, затем цилиндрическую и, наконец, элипсовидную. Время существования полости в 200 раз превышает время контакта органа с пулей.

В действии ударной волны ведущим является гидродинамический удар. Все это приводит к разбросу и выбросу через выходное отверстие содержимого полых органов. Если при этом учесть, что брюшина занимает громадную площадь (около 20 тысяч см 2), т.е. примерно площадь кожного покрова, становится очевидным, что речь идет об огнестрельной ране с огромной площадью поражения. К этому следует добавить, что ранение происходит, как правило, у практически здоровых людей и защитные силы организма еще не успевают включиться в работу.

Помимо воздействия ранящего снаряда имеет место токсико-химическое поражение брюшины, обусловленное воздействием высокотоксических продуктов, образующихся в результате распада гемоглобина в брюшной полости.

Таким образом, огнестрельный перитонит не осложнение, а постоянный спутник огнестрельного ранения. Этому способствуют шок и кровопотеря.

Особенности повреждений, возникающих при ранениях пулей калибра 5,56 мм:

Входное отверстие имеет правильную округлую форму и примерно соответствует калибру пули. Выходное отверстие всегда больше входного и нередко имеет неправильную звездчатую форму. В области входного отверстия в коже отмечается кровоизлияние в радиусе 2-3 см и более. Нередко в области прямых мышц живота обнаруживаются большие гематомы. Из выходного отверстия обычно пролабируют разрушенные ткани, петли кишечника, сальник. Вместе с кровью выделяется содержимое разрушенных полых органов или тканей паренхиматозных органов.

В целом особенности огнестрельных повреждений органов живота следующие:

1. Внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара.

2. Не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов, что связано с наличием зоны вторичного некроза.

3. Не редки множественные разрывы полых органов в силу воздействия гидродинамического удара, особенно когда они наполнены жидкостью (мочевой пузырь, желудок)

4. Множественность повреждений, сложность хода раневого канала, связанная с действием ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, а в силу этого сложность интраоперационной диагностики повреждений внутренних органов.

5. Обширные разрушения тканей, нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны обусловливают большое число гнойно-септических осложнений, у 2/3 раненых имеется повреждения 2 и более органов живота.

Ранения полых органов составляют 62%, полых и паренхиматозных - у 14%.У 1/3 раненных серьезные экстраабдоминальные повреждения, чаще всего огнестрельные переломы костей таза, конечностей, позвоночника. В 13% случаев - торакоабдоминальные ранения, огнестрельные ранения желудка - чаще имеется 2 небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты встречаются редко. Нередки кровотечения, обширные гематомы, распространяющиеся в малый сальник и забрюшинное пространство. Необходимо помнить о возможности расположения раны на задней стенке желудка. Для ее обнаружения необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Забрюшинная гематома, особенно если она имеет желто-зеленоватый оттенок, свидетельствует о повреждении забрюшинного отдела 12 перстной кишки.

Тонкая кишка -часто множественные повреждения, небольшие раны маскируются гематомой и обнаруживаются с трудом только после сдавления кишки. Имеют место отрывы брыжейки с нарушением кровообращения.

Толстая кишка - множественные ранения редки. Нередко рана расположена забрюшинно.

Печень - характерны множественные разрывы, располагающиеся по выпуклой и нижней поверхности. Возможно скопление крови подкапсульно с последующей «взрывной травмой печени».

При ранениях сосудов и желчевыводящих путей возникает травматологическая гемобилия (примесь крови и желчи в кале).

Селезенка и почки - серьезные разрушения с кровотечением.

Поджелудочная железа ранения редки, опасность развитие некроза паренхимы. Достижения послевоенного периода в улучшении организации доставки раненых в живот на этапы медицинской эвакуации с возможностью оказания хирургического пособия в ранние сроки, создание анестезиологической и реаниматологической службы на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, использование скоростных видов щадящего транспорта и др. все это воплощение и развитие идей отечественных военно-полевых хирургов в лечении раненых в живот.

Сложная проблема огнестрельных ранений органов брюшной полости остается одной из самых актуальных в военно-полевой хирургии и сегодня.

Основной причиной гибели раненых на поле боя была кровопотеря (62,9%). Основными источниками кровотечений являлись сосуды брыжейки (49,3%) и печени (18,9%) вместе (68,2%). При повреждении живота особенно наглядно выделяется зависимость летальных исходов от сроков выполнения оперативного вмешательства. У раненых в живот с повреждением внутренних органов и оперированных в первые 24 часа после ранения летальность составляла в среднем 75%. Детальный анализ показывает, что кроется за этими средними цифрами. Так, по данным В.А. Долинина, при ранениях в живот выздоравливает 90 % раненых, которым хирургическая помощь была оказана в первые два часа. Если хирургическая помощь оказывается в промежуток от 4 до 12 часов, выздоравливает лишь 20% раненых, а при сроках оказания помощи от 12 до 24 часов выздоравливают единицы. Во Вьетнаме в американской армии летальность составляла всего 8% благодаря тому, что хирургическая операция часто производилась через 2-3 часа после ранения.

Во время Великой Отечественной войны было около 80% проникающих ранений, во Вьетнаме - свыше 98%. Если раньше чаще встречались осколочные ранения (60%, а 40% - пулевых), то теперь в результате применения специальных защитных жилетов из титана стало относительно больше пулевых, т.е. жилет лучше предохраняет от осколков, чем от пуль. Эта категория раненых требует энергичной и интенсивной подготовки операции, т.к. многие из них находятся в состоянии шока (72% при проникающих ранениях).

Само оперативное вмешательство у раненых с проникающим повреждением живота длительное по времени и трудоемкое (лапаротомия в среднем 2 часа ). Кроме того, после операции эти раненые в течение 8 - 10 дней нетранспортабельны и требуют внимательного послеоперационного ухода. Множественные ранения составляли около 30%. Раненые с множественными проникающими ранениями составили наиболее тяжелую группу и давали наибольший процент летальных исходов. В современной ракетно-ядерной войне значительно увеличится количество закрытых травм живота ( в прошлую войну их было всего 3,8%), которые в тяжелых случаях так же, как и огнестрельные ранения, могут осложняться тяжелым внутренним кровотечением, шоком и перитонитом.

Классификация повреждений живота.

А. Закрытые повреждения:

а. Ушибы брюшной стенки

б. С повреждением полых органов

в. С повреждением паренхиматозных органов

г. С повреждением полых и паренхиматозных органов.

д. С повреждением почек мочеточников

Б. Открытые повреждения - ранения касательные, сквозные, слепые.

По характеру повреждений тканей и органов:

1. Непроникающие ранения

а) с повреждением тканей брюшной стенки;

б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, мочеточника, мочевого пузыря.

2. Проникающие ранения:

а) собственно проникающие

С повреждением органов брюшной полости;

С повреждением полых органов;

С повреждением паренхиматозных органов;

С повреждением полых и паренхиматозных органов

б) торакоабдоминальные;

в) сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря;

г) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга

По виду ранящего снаряда:

а) пулевые

б) осколочные

в) в результате действия взрывной волны.

Две основные опасности подстерегают пострадавших при повреждениях живота: внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Распознавание этих грозных осложнений и является основной задачей врача.

В настоящее время не вызывает сомнения справедливость рекомендации срочного хирургического вмешательства при установлении внутрибрюшинных повреждений. Сокращение периода интенсивной предоперационной подготовки следует разумно сочетать с целенаправленным и допустимым обследованием для выявления кровотечения в брюшную полость или скопления в ней содержимого полых органов. Как известно, кровотечение имеет решающее значение в развитии шока, а количество излившейся крови является одним из показателей тяжести травмы. О степени гиповолемии свидетельствует и так называемый шоковый индекс - отношение частоты пульса к величине систолического давления. При шоковом индексе, равном 1, кровопотеря 30% объема циркулирующей крови (1500 мл ), приближение индекса к 1,5 ед. - показатель массивной геморрагии.

Клиническая картина массивного внутрибрюшного кровотечения проявляется развитием коллапса. Если оно не привело к гибели, наступает временная нестойкая компенсация с последующими критическими нарушениями центральной и периферической циркуляции.

Инфицирование брюшной полости происходит , как правило, при нарушении целости желудочно - кишечного тракта (ЖКТ ). Распространение и скорость развития перитонита находится в прямой зависимости от размеров и уровня повреждения ЖКТ. Истечение желчи, панкреатического сока, мочи приводит вначале к развитию химического перитонита, с последующим присоединением инфекционного процесса. Истечение содержимого тонкой кишки приводит к развитию диффузного перитонита. При разрывах толстой кишки перитонит может оставаться локализованным.

Обследование следует начинать с осмотра. Обращает на себя внимание вялость, неподвижность, адинамичность пострадавшего. Боль - самая частая жалоба, важна локализация боли. Боль зависит от локализации раны. Тошнота и рвота весьма характерны. В первые часы рвота носит рефлекторный характер, а затем обусловливается парезом кишечника и нарастающей интоксикацией. Таков же генез задержки стула и газов. Дизурические явления могут иметь рефлекторный характер при образовании забрюшинной гематомы, но чаще они свидетельствуют о повреждении органов мочевыделительной системы.

Объективные признаки повреждения органов живота многочисленны, однако среди них можно выделить:

1. Абсолютные (выпадение сальника и кишечных петель в рану, появление в ране кишечного содержимого, желчи ).

2. Относительные симптомы поражения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций:

а) напряжение мышц брюшной стенки;

б) ограничение ее подвижности при дыхании;

в) симптом Щеткина-Блюмберга;

г) ослабление шумов кишечной перистальтики.

3. Симптомы , характерные для развивающегося перитонита: заторможенность, тахикардия, частая рвота, парез кишечника, скопление свободной жидкости в животе.

Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать при шоке, травме спинного мозга, тяжелой кровопотере. Слабо выраженная ригидность брюшной стенки, как правило, наблюдается при разлитом или при ограниченном перитоните симптом, Щеткина - Блюмберга - самый постоянный признак поражения брюшины.

Обследование должно завершаться катетеризацией мочевого пузыря и пальцевым исследованием прямой кишки. Серьезное диагностическое значение придается рентгенологическому исследованию. Наиболее частым рентгенологическими признаками внутрибрюшной катастрофы является наличие газа и свободной жидкости в брюшной полости или забрюшинном пространстве, деформация и смещение паренхиматозных органов, изменение положения диафрагмы.

В последние годы в нашей стране успешно применяется ультразвук для диагностики внутрибрюшных кровотечений. Используется аппарат «Эхоскоп», позволяющий уловить скопление крови до 250,0 мл.

Значительный прогресс в диагностике, и особенно закрытых повреждений, связан с внедрением лапароцентеза и шарящего катетера. Несмотря на то, что этот метод был предложен Микуличем 100 лет назад, он лишь в последние 10-15 лет пережил свое второе рождение. Применяется также вульнеография с использованием газа.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА.

В Великую Отечественную войну среди всех повреждений живота на долю закрытой травмы приходилось 3,8%. К последнему году частота закрытых повреждений выросла до 5,9% по отношению ко всем травмам.

В условиях применения ядерного оружия, а также боеприпасов объемного взрыва частота закрытых повреждений живота и их тяжесть значительно возрастает. У пострадавших от ударной волны очень часто нет никаких внешних признаков тяжелой травмы, однако на самом деле имеются обширные разрушения печени, почек и селезенки.

Кроме того баротравма сопровождается повреждениями кровеносных сосудов со всеми вытекающими из этого последствиями.

Значительные повреждения органов брюшной полости возникают также в тех случаях, когда на некотором расстоянии от человека, находящегося в воде, происходит взрыв. Повреждения живота взрывной волной равносильны тупой травме живота. Характер повреждений зависит от силы ударной волны: могут отмечаться повреждения внутренних органов от мелких надрывов и субсерозных кровоизлияний до полных их разрывов.

В соответствии с повреждениями проявляются и клинические признаки. Часто возникает диффузное напряжение мышц брюшной стенки, пневмоперитонеум. Пострадавшие отмечают тошноту, непроизвольный стул. Для диагностики закрытых повреждений существует ряд дополнительных методов, при обследовании раненого необходимо обращать внимание на локализацию травмы. Помогают в диагностике:

а) обзорная рентгенография

б) лапароцентез

в) исследования прямой кишки

г) определение температуры в прямой кишке и в подмышечной впадине (лапароцентез радиоизотопный). По своей простоте и доступности лапароцентез, начиная с этапа квалифицированной хирургической помощи, в затруднительных случаях может стать методом выбора. Имеются в виду такие ситуации, когда переломы нижних ребер, тел поясничных позвонков, костей таза симулируют клиническую картину повреждений органов брюшной полости. При получении крови необходимо поставить пробу Рувилуа - Грегуара.

Радионуклидный метод диагностики внутриполостных кровотечений. Сущность: радионуклеид, введенный в кровяное русло, при нарушении целости кровеносных сосудов будет накапливаться в определенных участках. Регистрация его производится с помощью радиометров типа СРП -68-01, ДРГЗ -01 (или 02). В качестве нуклеида используется коллоидный раствор радиоактивного золота Аu 5198.

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ

Признаком, по которому различают проникающее и непроникающее ранение, является целостность париетальной брюшины. Если она цела - ранение непроникающие. Эти ранения характеризуются менее выраженными болями в животе или их отсутствием. Общее состояние раненого удовлетворительное или даже хорошее. Однако существуют такие непроникающие ранения живота, которые имеют выраженную клиническую картину, напоминающую проникающее ранение. Особые диагностические трудности возникают при сочетанных и комбинированных повреждениях, когда дифференциальная диагностика проникающего и непроникающего ранения живота особенно трудна.

Чрезвычайно важно, сколько времени прошло от момента ранения: чем больше времени прошло от момента ранения и чем лучше состояние раненого, тем вероятнее непроникающее ранение. Следует обратить внимание на характер боли и ее динамику. Если после ранения боли были несильными, при транспортировке усилились, а после создания покоя - уменьшились, то это свидетельствует, скорее всего, в пользу непроникающего ранения. Тошнота и рвота являются симптомами при непроникающих ранениях, изредко имеет место расстройство мочеиспускания.

Очень важную информацию можно получить при внимательном обследовании раненого. Если в течение нескольких часов после ранения сохраняется нормальная частота пульса и его хорошее наполнение, то это свидетельствует в пользу непроникающего ранения. Следует помнить, однако, что и при проникающих ранениях в течение первых часов наполнение и частота пульса могут быть удовлетворительными. Грудной тип дыхания характерен и для проникающего и непроникающего ранения. Большое значение следует придавать осмотру раны. Если рана на передней брюшной стенке точечная, отмечается небольшое выделение крови или кровянистой жидкости без признаков инфильтрации краев, то это будет свидетельствовать, скорее, о наличии проникающего ранения. Если же вокруг раны имеется припухлость или видимая на глаз гематома, то это может указывать на непроникающее ранение. При непроникающем ранении перкуссия живота безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет, граница печеночной тупости сохранена.

Обязательным методом обследования при ранениях живота является исследование прямой кишки. В случае сомнения следует прибегнуть к лапароцентезу. Это необходимо делать еще и потому, что внутренние органы в силу бокового удара могут быть повреждены без нарушения целости брюшины. Обязательно на этапе квалифицированной помощи выполнение рентгенологического обследования (наличие пневмоперитонеума, при разрыве полого органа - высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее дыхательных экскурсий - при разрыве печени и селезенки). О внутреннем кровотечении свидетельствуют нежные лентовидные тени на рентгенограмме, исчезновение пристеночного просветления, увеличение почек при подкапсульном их разрыве.

Хирургическая обработка раны при непроникающем ранении - завершающий диагностический акт. Не подлежат хирургической обработке одиночные или множественные мелкие поверхностные раны, не сопровождающиеся образованием гематомы, существенным разрушением мышечной ткани, а также касательные ранения в виде длинного желоба. Во всех остальных случаях следует произвести хирургическую обработку с достаточно широким раскрытием раны.

Следует остановиться на внебрюшинных ранениях кишечника (восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки и 12-перстной кишки), чаще, в 95%, ободочная, в 5% - 12-перстная кишка. В годы Великой Отечественной войны эти ранения составляли 0,5%. При диагностике следует обращать внимание на расположение входных отверстий - на спине, боковых отделах туловища. Основным симптомом являются боли в животе не всегда в проекции ран, постепенно усиливающиеся. Раненый беспокоен, у него определяются бледность кожи и слизистых. Важным является наличие ассиметрии в поясничной области, сглаженность контуров там, где развивается воспалительный процесс. Если из раны выделяется мутная жидкость с запахом, то это значительно облегчает диагностику. При перкуссии можно установить притупление перкуторного звука в проекции раны. При пальпации обнаруживается напряжение мышц брюшной стенки. В неясных случаях большую помощь может оказать лапароцентез.

Хирургическая тактика зависит от того, сочетается ли забрюшинное ранение кишки с внутрибрюшинным повреждением одного из органов брюшной полости. Если да, то показана лапаротомия, если нет, то обычно производят рассечение и иссечение раны и идут на образование кишечного свища.

Лечение на этапах медицинской эвакуации:

Первая помощь раненым в живот оказывается на поле боя санитаром или санитаром-носильщиком, а также в порядке само - взаимопомощи. Помощь состоит в наложении асептической повязки, введении обезболивающих средств и раннего выноса с поля боя, категорически запрещается поить раненых и вправлять выпавшие наружу внутренние органы. На МП ПогО выделяются 2 группы раненных:

1. Нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе. При проникающих ранениях, особенно в случае угрожающей жизни кровопотери, необходимо введение кровезаменителей и по возможности быстрейшая эвакуация;

2. Агонирующие. На МП ПогО раненых с проникающими ранениями живота не задерживают, а быстро направляют на следующий этап. Задерживается лишь группа раненых в тяжелом состоянии, которые нуждаются в мероприятиях, направленных на улучшение их общего состояния и подготовку к эвакуации. В случае длительной задержки раненых на МП ПогО, в силу сложившейся боевой или медицинской обстановки, этой категории раненых рекомендуется провести комплекс мероприятий: паранефральные блокады, столбнячный анатоксин, обезболивающие, сердечные и дыхательные аналептики, производят согревание, капиллярную пункцию мочевого пузыря при задержке мочи. Вводится зонд в желудок (промывание желудка не проводится!), массивные дозы антибиотиков внутримышечно, парентеральное введение жидкостей и белковых препаратов. Эти мероприятия могут рассматриваться как элементы предоперационной подготовки к операции, которая осуществима лишь на этапе квалифицированной хирургической помощи.

На этапе квалифицированной помощи при медицинской сортировке выделяют:

1. Раненых, с симптомами внутреннего кровотечения - немедленно в операционную в первую очередь.

2.Раненых с проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во вторую очередь.

3. Раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота направляют в операционную во вторую очередь, где им выполняют прогрессивное расширение раны или лапароцентез. В зависимости от результата либо производят лапаротомию по поводу проникающего ранения живота, либо, если необходимо, выполняют хирургическую обработку раны.

4.Агонирующие - их направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. Около 60% раненых в живот поступают на этапы квалифицированной помощи в состоянии шока, значительная часть раненых имеет другое тяжелое осложнение - внутреннее кровотечение. Дифференциальная диагностика этих двух осложнений важна, так как тактика хирурга при них диаметрально противоположна. При трудностях в диагностике этих осложнений принято проводить комплекс энергичных противошоковых мероприятий в течение не более 2 часов. Если в результате этих мероприятий состояние раненого не изменяется или ухудшается, то надо расценивать это как внутреннее кровотечение и безотлагательно оперировать пострадавшего.

Вместе с тем необходимо четко определить противопоказания к проведению операций на органах брюшной полости:

1. Критическое состояние раненого при безуспешности всех попыток стабилизировать показатели гемодинамики;

2. Ограничение воспалительного процесса при длительных сроках, прошедших с момента ранения, при удовлетворительном общем состоянии. Следует подчеркнуть , что у части раненых тяжелое состояние обусловлено внутрибрюшным кровотечением, остановить которое можно только оперативным путем. Остается в силе положение, сформулированное в годы Великой Отечественной войны, о том, что ставить показания к операции следует не сразу после поступления раненого, а после проведения комплекса противошоковых мероприятий.

ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У РАНЕНЫХ В ЖИВОТ.

В настоящее время при обезболивании методом выбора является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Недостаток сил и средств может заставить предпринимать операцию под местной анестезией.

1. Выбор доступа в брюшную полость. Чаще на войне применяют срединную лапаротомию.

2. Поиск источника кровотечения и остановка его.

3. Тщательная ревизия органов брюшной полости и выявление повреждений. Новокаиновые блокады рефлексогенных зон.

4. Устранение обнаруженных повреждений.

5. Туалет брюшной полости и закрытие ее.

Операции, по возможности, самые щадящие:

1.Раны желудка и 12- перстной кишки только зашиваются. Постановка 2-х зондов - один в кишечник, другой - в желудок.

2.Поджелудочная железа: произвести остановку кровотечения, обколоть ее антибиотиками.

3.Печень - ушивание раны с применением сальника и декомпрессий. Помнить о «взрывной травме печени»- это скопление в зашитой ране печени крови с последующим разрывом органа.

4.Селезенка - зашивать только если рана не доходит до ворот.

5.Тонкая кишка - небольшие раны зашивать, при обширных ранениях резекция кишки или выведение тонкой кишки с образованием наружного тонкокишечного свища.

6. Толстая кишка - при внутрибрюшинных ранениях после зашивания осуществляется выведение кишки с образованием толсто-кишечного свища. Очень осторожно с резекцией кишечника, особенно толстого (американцы категорически запрещали резекцию).

7. Декомпрессия тонкого кишечника

8. Туалет брюшной полости и закрытие ее, дренирование брюшной полости.

Показанием к тампонаде брюшной полости являются: неубедительно остановленное кровотечение, операции или ранения печени и желчевыводящих путей, дефекты заднего листка брюшины, ранения поджелудочной железы и вскрытие по ходу операции гнойников, при значительном заражении брюшной полости кишечника содержимым обязательно ставятся микроирригаторы для введения в брюшную полость антибиотиков в растворе новокаина.

Специализированная помощь.

ВПТАГ -военно-полевой торакоабдоминальный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз, где осуществляется долечивание, выявление и лечение поздних осложнений (перитонит, межкишечные абсцессы, свищи и т.д.). Используются специальные методы исследования (урологические). При массовом поступлении возможно поступление раненых прямо в ВПХГ для неотложной операции (даже без оказания первой медицинской помощи).

Состав раненых в военно-полевом торакоабдоминальном госпитале (по В.А. Долинину): 50% -раненых в грудь, 35 -40% - живот, 10 - 15% в таз, 3 - 5% - половые органы.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Ранние послеоперационные осложнения: послеоперационный шок, вторичные кровотечения, перитонит. Для избежания послеоперационного шока необходимо во время операции и в послеоперационном периоде производить переливания крови и кровезаменителей, новокаиновые блокады.

Поздние осложнения: внутрибрюшинные гнойники, свищи полых органов (внутренние - наружные, чаще -толстокишечные), эвентрация, грыжи, пневмонии. Необходимо помнить, что до 7-10 дня раненые нетранспортабельны колесным транспортом. Для авиационного транспорта они транспортабельны с 1-го дня. При эвакуации необходимо туго обертывать живот полотенцем (гипсовые повязки на живот).

Летальность при проникающих ранениях живота в период Великой Отечественной войны достигла 63%, инвалидность - 17,1% После операций по поводу повреждений органов живота раненые умирают от двух «П»: или пневмония, или перитонит. Так, по опыту Великой Отечественной войны, перитонит явился причиной смерти у 56,9% раненых, во Вьетнаме - у 24,4%.

Таким образом, огнестрельные повреждения живота являются тяжелыми ранениями, дающими высокий процент летальных исходов как непосредственно после ранения, так и в послеоперационном периоде от тяжелых осложнений. Судьба раненого с этими видами повреждений решается в войсковом районе. Для увеличения процента выздоравливающих необходимо наладить ранний вынос их с поля боя, раннюю доставку их для неотложных оперативных вмешательств. Также необходимо постоянно совершенствовать диагностику повреждений, особенно при массовом поступлении раненых.

ЛЕКЦИЯ 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Причиной повреждений таза являются уличный и производственный травматизм (автодорожные происшествия, строительство, шахты). Чаще всего переломы костей таза встречаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, у мужчин в два раза чаще. Особую группу составляют пострадавшие с переломами костей таза, осложненными повреждением тазовых органов, частота которых колеблется от 6,8 до 19% (Карпенко Г.С.,1957), при этом чаще встречаются повреждения уретры, несколько реже - мочевого пузыря. Повреждения прямой кишки, матки и влагалища встречаются сравнительно редко при тупой травме и чаще при открытых повреждениях.

Сочетанные травмы таза по отношению ко всем его переломам составляют от 38% (М.В. Таневич,1957) до 75% (Peltier,1965).

По шокогенности травматические повреждения таза занимают III место после повреждений груди и живота. Шок встречался в 41 - 48% всех травм таза. При внутритазовых (кровопотеря при вертикальных переломах может достигать 4.0-4.5 л) повреждениях внутренних органов возникают тяжелые, нередко смертельные осложнения: перитонит, мочевые флегмоны, уросепсис, анаэробная инфекция, т.е, пострадавшие с повреждениями таза представляют собой тяжелый контингент как с точки зрения тяжести травм, трудности в диагностике, так и грозящими осложнениями и длительными сроками лечения.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

Закрытые и открытые повреждения

А. Закрытые повреждения:

1.Ушибы мягких тканей;

2.Переломы костей таза (по Каплану А.В.):

1) Краевые переломы костей, не участвующие в образовании тазового кольца (отрыв крыла, или гребня подвздошной кости, отрыв бугра седалищной кости, перелом копчика);

2) Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности (одно- или двусторонний перелом лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой).

3) Переломы, нарушающие непрерывность тазового кольца:

переломы переднего отдела (одно- и двусторонний перелом обеих ветвей лобковых костей, одно- и двусторонний перелом лобковой и седалищной костей, разрыв симфиза).

переломы заднего отдела (продольный перелом подвздошной кости или крестца - перелом Вуаленье, разрыв крестцово-подвздошного сочленения).

сочетанные переломы переднего и заднего отделов (с одной стороны перелом Мальгеня; передний отдел одной стороны, задний отдел другой - перелом Нидерля).

4) Переломы вертлужной впадины (перелом края, дна, перелом дна с центральным вывихом бедра).

5) Переломы костей таза с повреждениями органов (мочевого пузыря, прямой кишки).

6) Сочетанные повреждения.

7) Комбинированные повреждения.

Б. 2 Открытые повреждения:

по виду ранящего снаряда - огнестрельные и неогнестрельные.

с переломами и без переломов костей.

с повреждениями тазовых органов.

проникающие и непроникающие ранения.

сочетанные повреждения.

комбинированные повреждения.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА

Вынужденное положение пострадавшего, появление резких болей в тазовом поясе при попытках движений ногами, ротация бедер кнаружи с одновременным разведением ног, согнутых в коленных суставах (симптом И.М.Волковича), ненормальная подвижность и крепитация в области переломов тазовых костей, ассиметрия таза, усиление болей в местах переломов при осторожном сдавлении таза или разведении за крылья подвздошных костей (симптом Ларрея), а также при нагрузке в вертикальном направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной кости (симптом В.О.Маркса,1958).

При двойных вертикальных переломах наблюдается кажущееся укорочение ноги из-за смещения поврежденной половины таза кверху. При этом гребень подвздошной кости и передневерхняя ость на поврежденной стороне стоят выше, подвздошная кость легко отклоняется кнаружи. Небольшие смещения можно определить по расстоянию от края мечевидного отростка грудины до симметричных пунктов таза спереди и от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей (с. Маркса).

При вертикальных переломах крестца - нарушение симметрии ягодичных складок. При разрыве симфиза - ноги согнуты в коленных суставах и приведены. Попытка развести ноги вызывает резкие боли.

При разрыве симфиза и переломах переднего полукольца таза весьма характерным является симптом «прилипшей пятки».

При переломе вертлужной впадины - относительное укорочение ноги на стороне повреждения, ограничение движений в поврежденном суставе и резкая их болезненность, ригидность приводящих мышц бедра, ограничение или полная невозможность отведения бедра, вынужденное положение ноги в состоянии приведения бедра и сгибания в коленном суставе, выстояние головки бедра в полость малого таза (при ректальном и вагинальном исследовании), наличие гематомы в области вертела и болезненность при давлении на вертел, уменьшение расстояния между симфизом и большим вертелом на стороне повреждения, кровоизлияние в области пупартовой связки и в треугольнике Скарпа, болезненность по ходу запирательного нерва и иррадиация боли в область колена.

Следует учесть, что переломы костей таза, особенно заднего полукольца, сопровождаются значительной внутритканевой гематомой. Иногда гематома скапливается в забрюшинном пространстве (до диафрагмы), отслаивая брюшину, и возникает картина «перитонизма». При этом имеются отчетливые общие признаки кровопотери (низкое АД, частый пульс, бледность кожных покровов, головокружение). Поэтому нередко допускают диагностическую ошибку, расценивая, что кроме переломов костей таза, у пострадавшего имеется внутрибрюшное кровотечение. Однако у таких тяжелых больных лапаротомия нередко заканчивается смертью. Для исключения такой ошибки необходимо шире использовать лапароцентез с методом «шарящего» катетера.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

По сборной статистике различных авторов, при тупой травме осложненные разрывы мочевого пузыря составляют 4-5%. При этом внебрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдались в 81,8%, внутрибрюшинные - в 18,2% случаев. Если учитывать соотношение вне- и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря при его повреждениях без переломов костей таза, то удельный вес внутрибрюшинных разрывов окажется значительно выше (31,5 - 76,4%).

При огнестрельных ранениях во время ВОВ ранения таза составили 3,8-4,5%. По данным Фрумкина А.П., ранения мочевого пузыря с огнестрельными переломами костей таза составляли 70%, а с ранениями прямой кишки - 25%. По данным И.Н.Скобелева, внутрибрюшинные ранения 27,2%, внебрюшинные 78,8%.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря

Диагностика в первые часы после травмы может быть затруднена. Могут встретиться три группы симптомов: 1 - обычные симптомы шока и кровопотери; II - симптомы проникающего ранения живота, т.е. перитонит; III - симптомы, характерные для ранения самого пузыря. Общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное, при наличии шока АД снижено, пульс учащен. Жалобы на боли в области травмы (ранения) и в животе. Позывов на мочеиспускание нет, независимо от времени с момента травмы. При осмотре живота - клиника перитонита, хотя течение его более вялое, чем при ранении кишечника. При наличии раны истечения мочи в первые часы после ранения возможно лишь при переполненном мочевом пузыре в момент ранения. Обычно моча через рану начинает выделяться на 2-3 сутки, т.е. этот симптом поздний.

Перкуторно: границы мочевого пузыря не определяются, в отлогих местах живота притупление (жидкость в свободной брюшной полости). При катетеризации мочевого пузыря выделяется большое количество жидкости (800-1000 мл) - моча с перитонеальной жидкостью (симптом Зельдовича). Иногда из катетера отделяемого нет, а после введения 150 - 200 мл фурациллина вдруг начинает выделяться большое количество жидкости. Второй вариант определения симптома Зильдовича крайне опасен с точки зрения прободения. При ректальном исследовании определяется нависание передней стенки (за счет жидкости в брюшной полости). И, наконец, можно использовать рентгенологическое исследование - цистографию - после наполнения и опорожнения мочевого пузыря как дополнительный метод исследования, ибо число ошибок достаточно велико. Пострадавшие с внутрибрюшным разрывом (ранением) мочевого пузыря относятся к I группе по срочности выполнения операций на этапе КвХП.

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря.

Симптомокомплекс: задержка мочи, гематурия, ложная анурия, вытекание мочи из раны, ограниченное напряжение брюшной стенки над лобком.

Жалобы на частые болезненные мочеиспускания малыми порциями с примесью крови, часто имеют место ложные позывы на мочеиспускание.

При осмотре: общее тяжелое состояние (шок), часто вынужденное положение. Живот не напряжен, границы мочевого пузыря не определяются, через 10-12 ч над лобком и в паховой области появляется припухлость мягких тканей (инфильтрация мочой). При катетеризации мочевого пузыря получают кровь с примесью мочи, а иногда и кала (при одновременном повреждении прямой кишки). При зияющей ране может выделяться моча. Общее состояние начинает быстро ухудшаться за счет интоксикации из области мочевых затеков, некроза, флегмоны. В неясных случаях правильный диагноз помогает поставить цистография - снимок после наполнения и опорожнения мочевого пузыря. При массовом потоке раненых на этапе КвХП раненые с внебрюшными повреждениями мочевого пузыря условно могут быть отнесены к II группе по срочности выполнения операции.

Пример: в ОмедБ (Кабул) доставлен раненый через 16 часов после ранения без оказания помощи. Состояние тяжелое, не контактен, бледный, АД=60, пульс за 140, нитевидный. Живот напряжен, как доска. В области тазобедренного сустава справа, кпереди от большого вертела рана до 1 см в диаметре. При катетеризации мочевого пузыря получено несколько мл мочи с примесью крови и кала. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен огромный дефект задней стенки кишки. На рентгенограмме костей таза обнаружена пуля латеральнее большого вертела левого бедра. Диагноз: «Пулевое слепое ранение таза. Внебрюшинное повреждение прямой кишки. Внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря. Огнестрельный перитонит. Терминальное состояние». Начата инфузионная терапия. Под общим обезболиванием срочная лапаротомия. В брюшной полости повреждений не обнаружено. Выполнена сигмостома в виде двуствольного ануса. Брюшина ушита. Внебрюшинно выявлено: полное разрушение мочевого пузыря, разрыв прямой кишки на 2/3 диаметра, отрыв левого мочеточника. Выполнено дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому. Во время операции АД=120/60, но мочи не выделилось, как и в последующие 4 часа. Смерть. При несомненной клинике внутрибрюшинного повреждения полого органа живота таких повреждений не оказалось. Тяжесть состояния объяснялась интоксикацией вследствие тяжелых разрушений мочевого пузыря и прямой кишки.

Этот пример показывает, какие трудности могут быть при диагностике и, следовательно, при распределении раненых по нуждаемости в неотложных или срочных операциях.

ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ.

При закрытых повреждениях таза разрыв уретры часто наблюдается при разрыве симфиза. Повреждается перепончатая часть уретры.

При огнестрельных ранениях изолированные ранения уретры встречаются редко. Они могут почти всегда сочетаться с переломами лобковых и седалищных костей, ранениями мошонки и прямой кишки.

Для диагностики имеют значение следующие данные:

выделение крови из уретры и невозможность помочиться;

перкуторно и пальпаторно определяется переполненный мочевой пузырь;

гематома мошонки или промежности.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК.

Повреждения почек делят на закрытые и открытые.

Закрытые (подкожные) повреждения почек обычно наступают в результате удара при движении мотомеханизированных транспортных средств (танки, орудия, автомобиль, вагон), падения с высоты, удара рукой, ногой, сдавления между двумя телами, резкого напряжения мышц при подъеме тяжестей. Контузия почки происходит при сдавлении ее на большом протяжении между ребрами и позвоночником.

Классификация:

1. Поверхностные повреждения почек и окружающих тканей.

2. Субкапсулярные повреждения почек.

3. Большие повреждения почек (разрывы) с перфорацией лоханки и чашечек.

4. Повреждение почечной ножки (отрыв ее).

Следует также выделять сочетанные повреждения, комбинированные.

При каждом повреждении почки можно выявить наиболее важный и ведущий для данного вида травмы признак, который определяет клиническую картину, прогноз и тактику хирурга.

Симптоматология. Основными симптомами травмы почки являются боль, припухлость почечной области (околопочечная гематома) и гематурия. Хотя эти 3 симптома встречаются не всегда, но одновременное присутствие их делает диагноз повреждения почки несомненным. Кроме основных симптомов, наблюдаются косвенные. Хотя они неспецифичны для клинической картины травмы почки, тем не менее благодаря своей интенсивности выступают на первый план и приковывают к себе внимание, а иногда затрудняют диагностику. К ним относятся: тошнота, рвота и парез кишечника, напоминающий картину кишечной непроходимости. Почти постоянно наблюдается некоторое напряжение мышц брюшной стенки на поврежденной стороне (вследствие раздражения париетальной брюшины забрюшинной гематомой). При тяжелых повреждениях может возникнуть шок. При повреждении брюшины излившаяся в брюшную полость кровь и моча могут явиться причиной перитонита, который может также возникнуть при повреждении внутрибрюшинных органов. Далеко не всегда удается установить, имеется ли в данном случае изолированное повреждение почки или сочетание его с повреждением внутренних органов.

При изолированных повреждениях почки клиническая картина более отчетливая.

Симптомы поверхностных повреждений почки (первая группа): локализованная боль, припухлость поясничной области, слабо выраженная гематурия, общее удовлетворительное состояние.

Симптомы субкапсулярных повреждений почки (вторая группа): локализованная боль, иногда почечная колика, макрогематурия, отсутствие околопочечной гематомы, быстропроходящий шок, удовлетворительное общее состояние.

Симптомы глубоких повреждений почечной паренхимы (третья группа): боль в поясничной области, имеющая тенденцию к распространению книзу в таз; гематурия, которая может отсутствовать или быть резко выраженной; припухлость в поясничной области, распространяющаяся до мошонки; напряжение мышц, шок, анемия; тяжелое общее состояние.

Симптомы при повреждении (отрыве) сосудистой ножки (четвертая группа): тяжелый шок, резкая анемия, отсутствие гематурии; общее состояние угрожающее.

Указанные симптомы служат ориентировочными данными, необходимо специальное урологическое обследование: хромоцистоскопия, обзорная Rg-графия, экскреторная урография.

Опыт показывает, что большинство почечных повреждений не требует срочной операции, и они вообще заканчиваются благополучно при консервативном лечении.

Показанием к срочной (неотложной) операции при повреждении почек является угрожающее жизни кровотечение, а также повреждения внутрибрюшных органов.

Открытые повреждения почек

В военное время они встречаются чаще закрытых повреждений.

Классификация

Ранения огнестрельные и неогнестрельные.

I - Огнестрельные делятся (Л.И. Дунаевский):

1 - ранения околопочечной клетчатки (кровотечение из раны, околопочечная гематома, отсутствие крови в моче или незначительная гематурия, отсутствие мочевой инфильтрации, удовлетворительное общее состояние);

2 - ранения коркового слоя (микро- или макрогематурия, отсутствие мочевой инфильтрации);

3 - ранения медуллярного слоя и ранения лоханки (резко выраженная гематурия);

4 - ранения крупных сосудов почки (клиника шока и кровотечения, отсутствие гематурии и мочевой инфильтрации).

II - Сочетанные (ранения почек в сочетании с ранениями органов грудной и брюшной полостей).

III - Комбинированные (ранения различными видами оружия или различными поражающими факторами одного вида оружия).

Основные симптомы огнестрельного ранения почки: гематурия, околопочечная гематома и наличие мочи в ране. Чаще всего ранения почек сочетаются с ранениями органов живота, поэтому на первый план выступает клиника перитонита, а типичные для повреждения почки симптомы остаются стертыми.

Нетипичные симптомы: боль, шок, напряжение мышц.

Лечение. Ввиду того, что ранения почек во многих случаях сочетаются с ранением органов грудной и брюшной полостей, то показания к операции ставятся в зависимости от ранения этих органов. Следует считать, что все сочетанные ранения подлежат немедленному оперативному лечению. При изолированных ранениях почки на этапе КвХП подлежат оперативному лечению все раненые с признаками сильного внутреннего кровотечения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

Повреждения женских половых органов в мирное время встречаются нечасто - 0,5% к общему числу стационарных гинекологических больных. Однако эта патология занимает особое место при оказании медицинской помощи в силу ряда особенностей:

1 - Травма половых органов женщины, как правило, сопровождается значительным наружным и внутренним кровотечением, что требует оказания неотложной помощи.

2 - Учитывая специфику женского организма, при операциях на внутренних половых органах необходимо стремиться к производству сберегательных операций с целью сохранения детородной и менструальной функций женщины.

3 - Ранения и сочетанные травмы таза и половых органов сопровождаются повреждением кишечника, мочевого пузыря, что требует выполнения оперативных вмешательств на различных органах таза.

4 - При ранении мочевого пузыря, уретры и передней стенки влагалища или шейки матки могут образоваться пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные и пузырно-шеечные свищи. Одновременное повреждение задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки приводит к образованию прямокишечно-влагалищных свищей. Эти осложнения потребуют выполнения сложных реконструктивно-пластических операций.

Тяжесть повреждения гениталий зависит от характера, обширности и особенностей ранений, величины наружного и внутреннего кровотечения. Легкими травмами являются поверхностные повреждения вульвы, промежности, влагалища. К травмам средней тяжести относятся обширные повреждения наружных половых органов, проникающие ранения внутренних гениталий. Тяжелыми повреждениями являются сочетанные ранения наружных и внутренних гениталий и органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и опорно-двигательного аппарата.

Классификация. Все повреждения разделяют на:

I - закрытые и открытые (ранения);

II - изолированные травмы женских половых органов:

а) наружных;

б) внутренних (60% от общего числа всех травм гениталий);

в) наружных и внутренних (5%);

III - сочетанные ранения гениталий и смежных органов (22%).

Вопросы клиники и диагностики изолированных повреждений женских половых органов относятся к курсу гинекологии. Следует лишь подчеркнуть, что при повреждениях внутренних органов на первый план выходят симптомы внутреннего кровотечения. Клиническую картину сочетанных ранений гениталий и смежных органов определяют, как правило, кровопотеря и симптомы повреждений смежных органов (перитонит мочевой или каловый).

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации ничем не отличается от оказания помощи с другими повреждениями органов таза. Показанием к неотложной операции на этапе КвХП является кровотечение. Во время операции необходимо помнить, что при повреждениях яичника и матки следует выполнять органосохраняющие операции, а при повреждении трубы - ее удаление. Специализированная медицинская помощь осуществляется в мирное время акушерами-гинекологами в гинекологических отделениях госпиталей, в военное время - в торакоабдоминальном военно-полевом хирургическом госпитале для раненных в грудь, живот, таз или в многопрофильном госпитале для раненых с тяжелой сочетанной травмой.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Проктологами предложены сложные, хотя и интересные (и даже абсурдные) классификации, но в определенной степени они заслуживают внимания.

Например, Канделис Б.Л. (1980) предложил видоизмененную схему на основании классификаций А.М.Аминева (1963) и Л.Г.Шапошникова (1966):

I. Повреждения прямой кишки мирного и военного времени

1. Внебрюшинные:

а) непроникающие, б) проникающие, в) осложненные.

2. Внутрибрюшинные:

а) непроникающие, б) проникающие, в)осложненные.

II. Бытовая травма прямой кишки.

1. Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях.

2. Ранения прямой кишки острыми и тупыми предметами.

3. Повреждения при переломах костей таза.

4. Разрывы прямой кишки при половых сношениях.

5. Повреждения при операциях на соседних органах (разве это бытовая травма?)

6. Ожоги прямой кишки (могут быть и по вине мед.работников).

III. Спонтанные разрывы прямой кишки.

Однако, военно-полевые хирурги повреждения прямой кишки делят на внутри- и внебрюшинные.

Клиника внутрибрюшинных повреждений прямой кишки. Общее состояние раненого тяжелое. Яркая клиника разлитого перитонита. Локализация раны может оказаться вдали от тазовой области. При пальцевом исследовании прямой кишки можно определить дефект стенки кишки, на перчатке следы крови и кала.

Слайд - локализация раны в области ягодичной складки.

Пример мирного времени. Молодой человек, 26 лет, поступил в институт Скорой помощи им.И.И.Джанелидзе (1973) с торчащим из заднего прохода отломком спининга. Со слов больного, ручка спининга находится внутри. Клиника разлитого перитонита. Срочная операция. При лапаротомии: обнаружен разрыв ректосигмоидного отдела толстой кишки, через перфорированное отверстие в свободную брюшную полость вышел конец удилища, на который оказался надет презерватив. Инородное тело извлечено через задний проход. Ушивание раны стенки кишки и выведение этого участка внебрюшинно. Наложение anus preter naturalis на сигмовидную кишку.