Особенности современных повреждений различных анатомических областей, их диагностика, оказание хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации

Однако до середины 80-х годов продолжало господствовать направление Арьева. Так, на пленуме Всероссийского общества хирургов руководитель Всесоюзного ожогового центра (институт им. А.В.Вишневского) д.м.н. В.И.Лиходед стоял за форсированное согревание. В «Указаниях по ВПХ» и учебниках рекомендовался метод активного согревания. В настоящее время в свете современных знаний метод форсированного внешнего согревания тканей, в том виде, как он был предложен С.С.Гирголавом и Т.Я.Арьевым, не только не эффективен, но и вреден (В.П.Котельников,1988).

Действительно, если обратиться к структуре строения тканей, например, пальца, вспомнить сосудистые теории патогенеза отморожений и представить себе, что как основной питающий сосуд, так и капилляры, отходящие от него и идущие к поверхностным слоям, забиты неподвижными сладжами эритроцитов, т.е. кровообращения как такового нет, а в это время проводится массаж и активное согревание поверхностных слоев горячими ваннами. Что же получается? Эти слои снаружи прогреваются, повышается обмен веществ в них, увеличивается потребность в кислороде, а подвоз его не обеспечен, так как сосуды непроходимы. Наступает асфиксия тканей, вот вам и некроз! Следовательно, прежде, чем согревать, необходимо восстановить текучесть крови.

Принципы лечения по А.Я.Голомидову (не столько лечения, сколько оказания помощи):

1. Наложение термоизолирующей повязки на поврежденную конечность из любого подручного материала с плохой теплопроводностью (одеяло, ватник, толстая ватно-марлевая повязка). Повязка должна быть наложена на улице, до внесения пострадавшего в теплое помещение, для того, чтобы предотвратить воздействие внешнего тепла на кожу.

2. Учитывая, что ткани, подвергшиеся действию холода, хрупкие, необходимо применить транспортную шину, т.е. к тканям должно быть щадящее отношение! А.Н.Дубяга в своей статье приводит наблюдение: женщине, находившейся в раздетом виде на улице при Т= -400 С в течение 10 часов, дежурившие в больнице студенты медицинского института накладывали повязку и шину, держа ногу за 1 палец стопы. В дальнейшем наступил некроз IY ст. именно только этого пальца.

3. Внутрь - горячий сладкий чай с малыми дозами алкоголя.

Подкожно - сосудорасширяющие препараты (папаверин).

Внутриартериально - 200 мг ацетилхолина, 5000 ед. гепарина в 20 мл 0,25% раствора новокаина.

Внутривенно - подогретые до 39-400 С растворы: глюкозоновокаиновая смесь (300 мл 0,25% новокаина и 700 мл 5% раствора глюкозы), гемодез, реополиглюкин, солевые растворы, т.е. растворы реологического действия.

Термоизолирующая повязка и шина снимаются после полного восстановления чувствительности. Движения в суставах конечности должно быть начато не раньше снятия повязки, иначе может быть их повреждение!

Соавтор статьи Н.К.Гладун проводил опыты на себе. Находился на улице в течение 4 часов при Т = -400 С с открытыми ушами. Затем на улице ему наложили термоизолирующую повязку на уши, внутри помещения - согревание изнутри, повязку сняли после восстановления чувствительности. Отморожения не было.

Что касается оказания помощи в МП, то метод Голомидова может быть (и должен!) реализован почти полностью, за исключением внутриартериального введения препаратов, да и внутривенно введенные подогретые растворы - это уже много, естественно, термоизолирующая повязка и иммобилизация обязательно должны быть применены.

Что касается хирургического лечения, то оно показано тогда, когда наступает некроз любой степени, и лечение должно проводиться в военное время на этапе специализированной помощи, а в мирное время - в госпитале.

Следует лишь подчеркнуть, что первичная хирургическая обработка заключается в некротомии и некрэктомии, т.е. растянутой во времени.

8. Замерзание

Замерзание - общая патологическая гипотермия человека и животных.

Теплоощущение человека складывается под влиянием 3-х метеорологических факторов: температуры, влажности, скорости ветра. Совокупность их действия получило название «эффективная температура», которая определяет возникновение замерзания, в основе которого лежит нарушение терморегуляции организма.

Гипотермии делятся (И.Р.Петров, Е.В.Гублер,1961) на:

1 - физиологическую (зимняя спячка животных);

2 - искусственную (лечебно-профилактическая);

3 -симптоматическую (при патологических процессах - тяжелых отравлениях, заболеваниях и т.д.);

4 - патологическую (внешнее охлаждение).

Клиника и классификация замерзания.

Начальные симптомы (А.В.Орлов, 1946): ощущение слабости, переходящее в адинамию; сонливость, а затем потеря сознания; головокружение, головная боль, повышенное отделение слюны и пота.

Выделяют 3 стадии (А.В.Орлов):

Адинамическая стадия. Сознание сохранено или помрачено. Слабость, усталость, головокружение, головная боль. Речь членораздельная, внятная, но тихая и медленная. Т прямокишечная = +34-320 градусов.

Ступорозная стадия. На 1 план выступает сонливость, угнетение сознания, нарушение речи, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Т = +32-300. Пульс - 30-50 ударов. АД около 90 мм.рт.ст. Глубоких нарушений дыхания нет.

Судорожная. Наиболее поздняя и тяжелая. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, на открытых частях тела слегка синюшные, на ощупь холодные. Мышцы напряжены, выражен тризм, прикушен язык. Верхние конечности в положении судорожной сгибательной контрактуры. В особенно тяжелых случаях напряжены мышцы живота. Дыхание поверхностное, хрипящее, неправильного ритма. Пульс слабого наполнения, нитевидный, редкий, в отдельных случаях аритмичный. Непроизвольное мочеиспускание или полное недержание мочи. Зрачки сужены, реакция на свет вялая или отсутствует. Глазные яблоки западают (энофтальм). Веки обычно полностью не сомкнуты. Т = +30-280. Оживление возможно.

Осложнения:

расстройства нервной системы;

расстройства сердечно-сосудистой системы, которые особенно опасны при согревании, может развиться острая сердечная недостаточность;

пневмонии;

нарушения функции желудка (у замерзших при вскрытии на слизистой желудка пятна Вишневского);

обострения туберкулеза.

Лечение

Лечение во многом зависит от стадии замерзания.

При адинамической стадии могут быть использованы все средства: самосогревание в условиях комнатной температуры; внутрь- горячий чай, спирт; внутривенно 40-60 мл 40% глюкозы, хлористый кальций 10% - 10 мл.

Однако при более тяжелых формах замерзания применение стимулирующего лечения, введение препаратов, усиливающих обмен веществ (глюкоза, кофеин, строфантин, адреналин), усугубляло состояние и вело к смерти.

Необходимо также помнить о том, что общее переохлаждение, как правило, сопровождается и местными изменениями тканей, в первую очередь на конечностях. Поэтому активное общее согревание должно проводиться по принципу согревания изнутри.

В мирное время общее замерзание встречается гораздо чаще, чем диагностируют:

в медицинских пунктах нет электротермометров, а медицинскими термометрами фиксировать температуру ниже 34 градусов невозможно;

иногда смерть от замерзания расценивали как дистрофию;

легкая степень хорошо поддается лечению.

Особенности охлаждения людей при авариях судов на море.

В мире ежегодно в результате морских катастроф погибает около 200.000 человек, из них 100.000 гибнут вместе с судами и кораблями, 50.000 гибнет непосредственно в воде после кораблекрушения, а 50.000 погибает на спасательных средствах до подхода спасательных судов, причем в условиях, не являющихся действительно смертельными. Причина гибели людей: переохлаждение, неумение плавать, нервно-психический стресс.

Особенностью охлаждения в воде является преимущественное действие холода на позвоночник (спинной мозг). Вследствие резкого охлаждения спинальных сосудистых центров последние могут прекращать функцию одновременно с бульбарными центрами или даже раньше их. Ритмические сокращения сердца ослабляются, возникают экстрасистолии и фибрилляция, затем остановка сердца. Деятельность дыхательного центра вначале может усиливаться от гипоксического возбуждения. Затем наступает остановка дыхания.

Гипотермия как степень опасности для жизни часто недооценивается. Температура воды, при которой погруженный в нее человек не теряет тепла, должна быть примерно на 100 С выше, чем воздуха, и достигать 33-340 С. При температуре воды +40 человек теряет сознание через 12 минут, смерть наступает в течение 1 часа. При Т = +180 С смерть наступает через 3 часа. Так, при гибели судна «Лакония» через 3 часа обнаружены 113 человек в спасательных куртках мертвыми.

Плавание способствует увеличению образования тепла в организме, но оно целесообразно только при Т воды выше 25 С. При более низкой Т плавание приводит к увеличению конвенционного тепла. Поэтому в холодной воде следует рекомендовать пострадавшим, находящимся в спасательных жилетах, неподвижность.

Переохлаждение наступает и у людей, находящихся в лодках и баркасах. При Т = +50 и ниже выживает не более 42% пострадавших.

Большое значение имеет психологическое состояние. Западногерманский специалист по аутотренингу Х.Линдеман один на надувной лодке пересек Атлантический океан. Непрерывно сидел 72 суток. На ягодицах должны были бы образоваться язвы, а от морской воды, солнца и ветра - трещины и нарывы на руках и ногах. Но его самовнушение и психологическая подготовка предотвратили это. Более 100 молодых людей после успешного плавания Х.Линдемана пытались повторить эксперимент, но в живых остался только один.

Основными принципами оказания помощи после извлечения из воды и лечения являются:

переодевание в теплое сухое, лучше шерстяное, белье;

внутрь горячий чай с алкоголем;

постельный режим.

Активное согревание в ванне, массаж, применение внутривенно глюкозы, витаминов и других стимуляторов являются дополнительной нагрузкой на сердце, что может привести к его остановке.

В результате аварии атомной подводной лодки «Комсомолец» за бортом оказались 59 моряков: 28 доплыли до плота и влезли на него, 31 человек оставался в воде, часть из них держалась за плот руками. Через 75-80 минут плавбазой «А.Хлобыстов» спасено 30 пострадавших: 23 (из 28) сняли с плота, 7 (из 31) вытащили из воды. Из числа спасенных из воды в тот же день умерло еще 3 человека. У большинства отмечались: заторможенность, адинамия, сонливость, склонность к брадикардии и снижению АД. У некоторых (из находившихся на плоту) наблюдались: некоторое возбуждение, озноб, мышечная дрожь, цианоз губ, бледность кожных покровов, слизистых оболочек, тенденция к тахикардии и повышению АД. Всех устроили в теплых каютах, переодели в теплое сухое белье, укутали одеялами, напоили горячим чаем с 30-40 мл коньяка. Находившихся в наиболее тяжелом состоянии поместили в ванны с теплой водой 38-400 С, им же подкожно ввели кордиамин или кофеин. Трое, почувствовав себя лучше, после первой затяжки папиросы внезапно умерли (неадекватная реакция коронарных сосудов на никотин). Выжили упитанные люди. (В.Т.Ивашкин с соавт.,1989, ВМЖ, N 11).

И в завершение лекции следует обратить ваше внимание на то, что в части не кто-то иной, а именно вы будете заниматься профилактикой как отморожений, так и замерзаний, для чего в переходный с летнего на зимний период вами должен быть подготовлен соответствующий проект приказа.

Размещено на Allbest.ur